09. La interdependencia como valor de salud pública

09

La interdependencia como

valor de salud pública

 

Nos alimentaremos mutuamente, redistribuiremos la riqueza, haremos

huelga. Comprenderemos nuestra propia importancia desde los lugares

donde debemos permanecer. La comunión va más allá de los muros. Todavía

podemos estar juntos.

BRITNEY SPEARS

 

«Volvamos a trabajar, a vivir, seamos inteligentes. Y los que tenemos más de 70 años, ya nos cuidaremos, pero no sacrifiquéis el país, no lo hagáis, no

sacrifiquéis el gran sueño americano», dijo Dan Patrick[171], vicegobernador de Texas, en relación al dilema entre parar la economía para proteger a las personas más vulnerables a la epidemia de COVID-19 o dejar la economía funcionar y exponerse a la muerte de un número considerable (e indeterminado) de esas personas.

La salud y, sobre todo, las situaciones en las que la salud colectiva se puede encontrar amenazada nos llevan a repensar la interdependencia, el «yo», el «nosotros» y cómo nos comportamos como individuos y como sociedad para proteger y promover la salud. ¿Cómo dependemos unos de los otros para sobrevivir? ¿Qué acciones o sacrificios están dispuestas a asumir las personas individuales para proteger al «otro»? ¿Cómo articulamos respuestas en salud pública que aglutinen un «nosotros» sin discriminación de colectivos diferentes? En definitiva, en las situaciones de epidemia, los lazos de la salud colectiva se hacen más evidentes, pero también generan tensiones entre las percepciones de riesgos individuales y colectivos. Intentaremos discutir algunos de los aspectos más relevantes en las respuestas a las epidemias que ponen en conflicto el uno y el todos.

 

Respuestas en salud pública: no

todo vale en cualquier momento

Respuestas en salud pública: no

todo vale en cualquier momento

El principal objetivo de las respuestas de salud pública en situaciones de epidemia es cortar la transmisión de esta. Sobre este principio pivotan las acciones de control, ya sea en forma de recomendaciones, obligaciones o políticas más coercitivas de distanciamiento físico. La idea es que haya la menor transmisión posible del agente infeccioso.

Qué estrategias son más adecuadas para cortar las cadenas de transmisión en cada momento depende de la situación epidemiológica y de la forma en la que se transmite el agente infeccioso. Por ejemplo, el VIH se transmite principalmente a través de relaciones sexuales, por lo que para cortar las cadenas de transmisión el uso de dispositivos de barrera (como los preservativos) han sido elementos esenciales. Pero el VIH también se transmite a través de jeringuillas, y, por tanto, también se pueden cortar las cadenas de transmisión mejorando las condiciones de vida de las personas y facilitando que las personas que consumen drogas inyectables dejen de hacerlo o lo hagan en condiciones más seguras. En otras enfermedades epidémicas, como la gripe, en la que el mecanismo principal es el contacto directo con secreciones respiratorias, se intenta evitar el contacto directo (métodos de barrera como mascarillas, limpieza de superficie, higiene de manos…).

En relación con el momento de la epidemia, hay que tener en cuenta qué nivel de transmisión tiene el agente infeccioso y cuál es su capacidad de propagación. En las primeras fases de una epidemia, se pueden aislar las cadenas de transmisión, mientras que cuando existe transmisión comunitaria, el objetivo es mitigar la transmisión y reducirla, en la medida de lo posible.

Este esquema se comprende muy bien (por lo vivido de cerca) al observar cómo una gran parte de los países afrontaron la epidemia de COVID-19. En un primer momento, cuando el número de casos era pequeño, se buscaba hacer un diagnóstico temprano de los casos, sobre todo importados de países donde ya la epidemia estaba extendida. Durante esta fase había recomendaciones generales para la población, pero el esfuerzo estaba en aislar todas las cadenas de transmisión que entraban en el territorio. Cuando esta estrategia se vio desbordada porque ya existía transmisión comunitaria, se empezaron a realizar medidas de mitigación; se observa que la transmisión se encuentra de forma comunitaria, y se pone como objetivo evitar el contacto

físico con otras personas para reducirla, disminuyendo el pico de contagios y la carga sobre el sistema sanitario (lo que comúnmente hemos llamado «aplanar la curva»[172]). Cuando esa transmisión disminuyó, se volvió a estrategias para intentar el control de las cadenas de transmisión mediante aislamiento individual.

Entonces, ¿cuándo debemos finalizar nuestras respuestas en salud pública ante una epidemia? De nuevo se trata de una pregunta compleja para la cual no tenemos una respuesta uniforme. Se suele decir que todas las enfermedades epidémicas se comportan con una curva de subida y bajada de casos; una afirmación que, aunque es mayormente cierta, requiere de matices. Por ejemplo, la curva de contagios por VIH se ha extendido durante mucho tiempo, y, aunque el pico se alcanzó hace años, el número de contagios (la incidencia) no siempre sigue una curva descendente, y, por otro lado, el número de personas que conviven con el VIH (la prevalencia) aumenta cada año, porque se cronifica. Otras enfermedades, como la gripe de 1918, tuvieron que generar más de una curva epidémica hasta ser controladas. En definitiva, de forma muy simplificada, una enfermedad infecciosa desaparece cuando deja de haber posibilidad de transmisión; esto puede ser por eliminación (no existe transmisión en seres humanos, o la que existe es muy controlada) o por erradicación (no hay agente infeccioso circulante, ni siquiera en reservorios animales).

Ese camino por el que intentamos llegar al control, y las estrategias para ello, está lleno de diferentes decisiones que, aunque puedan estar basadas en el mejor conocimiento técnico posible, se encuentran (casi) siempre con un grado de incertidumbre alto, y su respuesta está, por tanto, sujeta al contexto ideológico y de decisión política.

 

La configuración del «nosotros»

Como ya hemos comentado anteriormente, durante la pandemia de COVID-19 la estrategia de distanciamiento físico mediante diferentes tipos de confinamiento fue muy extendida. Este tipo de estrategia está diseñada para cortar de raíz muchas cadenas de transmisión y bajar la presión sobre el sistema sanitario, al aislar a las personas y disminuir las posibilidades de contagio.

No obstante, no todos los territorios optaron por la misma estrategia. Por ejemplo, en Suecia, las medidas de distanciamiento físico fueron más débiles, con prohibiciones únicamente de grandes aglomeraciones y recomendaciones de distanciamiento físico. El planteamiento en este caso es doble: por un lado, asumir que la única forma de superar la epidemia es la inmunidad de grupo; por otro, que estos países son capaces de manejar el aumento de la presión asistencial que la concentración de casos en poco tiempo puede provocar. No es nuestra intención hacer un análisis sobre qué estrategia puede reducir más el impacto en mortalidad o generar mejor control por inmunidad de grupo, ya

que la información es escasa y el análisis debe tener en cuenta las características contextuales de cada territorio[173]. Lo que sí queremos resaltar son algunas diferencias en cuanto al planteamiento ideológico y el horizonte al que aspiran los diferentes enfoques. Podemos encontrar diferencias en el planteamiento del «nosotros», en el cómo configuramos la interdependencia en las situaciones de epidemia.

Para ello, podemos usar como ejemplo las estrategias que hemos dicho que se han utilizado para la mitigación de la fase aguda del COVID-19. Por un lado, las estrategias de confinamiento mayoritarias asumen una transferencia de riesgos y responsabilidades. Las personas más jóvenes y

sanas, que tienen menos riesgo de que la enfermedad sea grave, asumen riesgos sociales más altos por el confinamiento[174] (pérdida de empleo por paralización de la economía, pérdida de lazos sociales y cuidados…) a cambio de una protección que se verá reflejada, más que en las personas jóvenes, sobre todo en personas en mayor situación de vulnerabilidad frente al COVID-19. Por tanto, podemos decir que no se asume el sacrificio ni la carga de enfermedad como un ente homogéneo; el «nosotros» no es solamente un conjunto de individuos, es una sociedad interdependiente que reparte las responsabilidades y las cargas.

Por la otra parte, en las respuestas al COVID-19 de países como Reino

Unido (en su inicio), Holanda, Suecia o Brasil, que basaron su estrategia en que la gente se contagiara paulatinamente para generar inmunidad grupal[175], se configura una transferencia de riesgos muy diferente. La interdependencia pasa a ser de un «nosotros» con un «nosotros futuro» que sea inmune. Todas las personas asumen la posibilidad de contagiarse a cambio de que en el futuro la enfermedad no aparezca más. Sin embargo, en realidad se produce una transferencia de riesgos enorme, ya que no todo el mundo tiene el mismo riesgo basal de contraer la infección; se asume el sacrificio de una parte de la población (la más vulnerable) a cambio de un «nosotros» futuro sin infección por la inmunidad de grupo.

 

Las respuestas individuales: quiero

mi derecho a contagiar(me)

Ya hemos dicho antes que la ficción basada en zombis describe muy bien los imaginarios respecto a los idearios comunes respecto a las epidemias. En mitad de las protestas en algunos países contra las medidas de confinamiento impuestas por el COVID-19 leímos en las redes sociales que «resulta que la

parte menos realista de las películas de zombis es la falta de personas protestando por su derecho a ser devoradas»[176]; y es cierto.

Se han producido protestas en diversos países (EE UU, Alemania o España), donde grupos de personas se han movilizado en contra de las

medidas de confinamiento. Se han vinculado muchos de estos movimientos con la movilización de la extrema derecha en estos países[177]; pero más allá de caricaturizar las protestas, cabe preguntarse cómo surgen estas ideas y por qué penetran en algunos grupos.

El primer apunte que hay que hacer es que el confinamiento no sale gratis. La paralización económica, sin unas medidas de protección social adecuada, puede provocar un desastre mayor que la propia epidemia. Esto es especialmente grave en sistemas que otorgan derechos sociales y prestaciones a través de la vinculación laboral, en una situación que lleva a un aumento de la población desempleada.

Sin embargo, cabría preguntarse: ¿son las personas que más arriesgan durante un confinamiento las que más se resisten a él? Desde luego, con la información que tenemos, sería muy aventurado afirmar algo así. No creemos que sea casualidad que las protestas en Madrid surgieran de una de las zonas con mayor renta de toda España, menos afectadas por el COVID-19. Este tipo de protesta forma parte de la respuesta individual a un problema colectivo, es la representación del neoliberalismo del «sálvese quien pueda» en la salud pública. Es la enmienda a la totalidad de esa interdependencia que se produce en los procesos de epidemia, donde tu salud depende de la de la persona que está a tu lado. Ya decíamos en el libro Salubrismo o barbarie:

En el contexto ideológico actual, el individualismo queda enmarcado de forma mayoritaria dentro

de las corrientes liberales; ese liberalismo concibe como perversas las intervenciones por parte del

Estado y convierte al individuo en unidad de análisis de la sociedad y en el mejor conocedor y

garante de su bienestar. Es por ello que podemos suponer que las actividades de salud pública que

se diseñen bajo esta perspectiva plantearán problemas del tipo «¿por qué una persona concreta

incurre en hábitos no saludables?» […] y las actuaciones que se desarrollarán tendrán como

población diana la persona y sus componentes [178].

También tenemos que añadir que las oposiciones a los confinamientos no son solo una oposición al control y a la pérdida de libertades individuales; también lo son a una pérdida de parte de los mecanismos de control y explotación del capital, por lo que no sorprende que surjan en lugares como el barrio de Salamanca en Madrid. Macro D’Eramo lo expresaba de esta forma en un artículo publicado en New Left Review:

El grave daño que amenaza esta epidemia con infligir al capital explica la reticencia de los

políticos a imponer el aislamiento y cuarentena: Boris Johnson (inicialmente) y Trump son los

ejemplos más llamativos: se resistieron a anunciar una cuarentena mientras pudieran y quisieron

levantarla lo antes posible, incluso a costa de cientos de miles de muertos[179].

Sin embargo, las respuestas individuales en las epidemias no se quedan solo aquí. Las vacunas o las estrategias de testeo, por ejemplo, a pesar de ser bienes colectivos de salud pública, son a veces interpretadas como una solución individual, una solución de protección propia frente a una situación en la que se genera una dependencia del otro. El problema no es la vacuna como tal, ya que es una de las herramientas más potentes de las que disponemos; el problema es que esa herramienta no siempre está disponible (o no se sabe cuándo podrá estarlo) y que las aspiraciones sociales de una solución individual que ofrece protección personal, asociadas a una ideología liberal dominante, pueden suponer una amenaza para la aceptación de medidas colectivas, en las que responsabilidades y riesgos se reparten entre la población.

 

La equidad como principio en la respuesta a

las epidemias: aplanar la curva social

Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo, decíamos en el capítulo anterior. Es el mejor resumen de lo que significa la interdependencia en situaciones de epidemia o pandemia. Pero no solo se trata de una interdependencia en los contagios, en una epidemia somos interdependientes en todo el sistema de cuidado, necesitamos cuidarnos y protegernos de manera colectiva. Más cuando esta crisis se encuentra enmarcada en otras dos grandes crisis que se cruzan: la crisis social y la emergencia climática. El apoyo mutuo, a través de iniciativas institucionales y/o comunitarias tienen la oportunidad de ser la salvaguarda de las situaciones de desigualdad que se magnifican durante las epidemias.

Escribía Yayo Herrero en un artículo en CTXT, en relación a la respuesta al COVID-19:

La salida de esta crisis requiere de todo el esfuerzo para afrontar la emergencia sanitaria, pero

también para crear un escenario de salida social y económica de la misma en el que no dejemos a

nadie por el camino. Este virus lo paramos unidos y unidas, nos dice el eslogan del Gobierno. Y

[180]

les recordamos que de esta crisis solo saldremos si lo hacemos en común .

Popularmente esto es lo que se ha conocido como «la curva social», emulando la curva epidémica. ¿Pero esto qué significa? ¿Qué principios debemos seguir para no dejar a nadie atrás y frenar la curva social? La iniciativa «Frenar la curva. Evitar la caída»[181], firmada por más de 5000 personas del ámbito social, académico y activista, propone un decálogo de principios sobre los que se debe sustentar una respuesta solidaria y colectiva en la epidemia del COVID-19, y que a nosotros nos valen como ejemplo de dónde debe estar puesto el foco de la respuesta social:

 

1. Medios y recursos para atender la urgencia sanitaria.

2. Plan de choque (económico, social y sanitario) y presupuesto para

ejecutarlo.

3. Atención específica a personas y colectivos de riesgo.

4. Protección del empleo.

5. Protección de autónomos.

6. Garantía de suministros a familias y hogares.

7. Apoyo a la vivienda.

8. Mantenimiento de los precios y ayudas al acceso a productos básicos.

9. Inversión en investigación.

10. Planificar las medidas posemergencia.

 

Es bajo este esquema sobre el que debemos construir las respuestas ante una crisis epidémica. Si estas crisis lo tocan todo, la respuesta institucional debe poder tocarlo todo. Sin embargo, cuando la institución no llega, en sus límites (o totalmente fuera de ellos) también se pueden encontrar iniciativas para aplanar la curva social.

En esos límites es donde se sitúan diversas estrategias de salud comunitaria[182]. La interdependencia en situaciones de epidemia de la que hablábamos antes ha hecho aflorar diferentes iniciativas vecinales que ponen de manifiesto que existe en una parte de la población un deseo por construir un nosotros más solidario que sirva para hacer frente a las fuertes consecuencias sociales de una epidemia que comienza con una gran magnitud en salud, pero que expande sus efectos a toda la cotidianeidad.

Si tuviéramos que señalar los dos aspectos fundamentales que permean todas y cada una de las facetas de las grandes epidemias, señalaríamos la agudización de la interdependencia y la distribución desigual de las cargas de la epidemia. De este modo, las respuestas que se piensen desde la salud pública y la política no pueden ser en clave individual y sin perspectiva de clase, salvo que pretendan agravar las brechas sociales ya abiertas. Por otro lado, la interdependencia como valor de salud pública no puede ser un spin-off del mantra de «privatizar beneficios y socializar pérdidas», esto es, no podemos aspirar a sociedades interdependientes en las situaciones de crisis y a distopías individualistas en situaciones de calma.