10. El conflicto salud-mercado como base que todo lo explica

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El conflicto salud-mercado como

base que todo lo explica

 

Durante las semanas de confinamiento por la pandemia de COVID-19 circulaba un meme en el que se veía en primer plano a unos dinosaurios señalando a un meteorito que se acercaba imparable hacia la Tierra; ante esa situación, uno de los dinosaurios decía: «Oh, mierda, la economía».

La política contemporánea y los columnistas de medios de comunicación han adoptado desde 1992 la frase «Es la economía, estúpido», con la que Clinton confrontaba con George Bush padre, sin darse cuenta de que desde hacía siglos la frase «Oh, mierda, la economía» era mucho más representativa de la situación real.

Esta situación de centralidad de la economía y su aparente condición de confrontación frente a otras dimensiones sociales y vitales ha sido una constante desde la existencia del comercio. Históricamente, la relación salud-economía se ha dibujado como una dicotomía en la cual era necesario elegir una de las dos, lo que suponía la exclusión (o, al menos, el desprecio) de la otra; sin embargo, esta imagen de decisiones dicotómicas es poco útil a la hora de entender cómo funcionan, en la realidad, las situaciones de aparente confrontación o tensión entre la economía (que se suele asimilar al «mercado» de forma simplificadora) y la salud.

En el libro Hidden arguments. Political ideology and disease prevention policy, Sylvia Noble recoge el siguiente fragmento relativo a la confrontación entre las teorías contagionistas y anticontagionistas sobre la propagación de las enfermedades infecciosas:

Los anticontagionistas enfatizaron este aspecto del problema. Elaboraron disertaciones largas y

detalladas sobre exactamente cuántos millones de libras, francos o dólares se perdieron

anualmente por el error de la teoría contagionista. Chervin (un destacado político francés), que

caracterizó el conjunto de la situación como un problema político, administrativo, moral, médico

y comercial, no rehuía realizar afirmaciones tan reveladoras como «se trata de una cuestión del

más alto interés para la humanidad y el comercio» u «obstaculizar el comercio y consagrar un

error funesto a la humanidad». Gaultier escribió en 1833: «La cuarentena es inútil y el daño que

inflige en las relaciones comerciales y las relaciones marítimas del país es un mal absoluto y no

compensado»[183].

Es obvio, pues, que la confrontación entre economía y salud tiene poco de nuevo, y los argumentos que se manejan en dicho debate apenas se han actualizado desde hace dos siglos. Probablemente, lo mejor que se puede hacer con esta aparente dicotomía sea superarla, trascenderla y dotarla de elementos de discusión y permeabilidad que hagan ver que la relación entre ambas dista mucho de ser una decisión dicotómica. Para ello, consideramos más útil utilizar el concepto de trade-off, complicado de traducir, pero que viene a definir las situaciones en las cuales la priorización de una de las partes del trade-off se hace en perjuicio de la otra parte, y viceversa, no tratándose de elecciones a todo o nada, sino graduales. De este modo, dentro del marco de las epidemias, las confrontaciones entre economía y salud han de resolverse mediante decisiones virtuosas que tengan en cuenta que priorizaciones del valor salud en muchas ocasiones supondrán perjuicios en el ámbito de lo económico-de-mercado, mientras que medidas más proclives al aperturismo de mercado supondrán incrementos de riesgo en el ámbito de la salud, por un aumento de la exposición al microorganismo causante de la epidemia, sin que esto suponga que sean riesgos inasumibles o decisiones erróneas.

 

Entre la salud y la

economía de mercado

¿Cuántas vidas nos cuesta ahora evitar que caiga un punto el PIB? ¿Cuántas vidas nos costará en el futuro una caída de un punto del PIB? La relación entre la economía y la salud, especialmente en sociedades capitalistas, es compleja y bidireccional.

En situaciones de crisis epidémica, donde se pueden plantear limitaciones a la actividad económica para preservar la salud de la población o frenar la expansión de una infección, se suele afirmar que las medidas de restricción de la actividad económica mejoran la salud de la población al no exponerse al contagio, mientras que dejar que la economía se desarrolle con normalidad supone permitir que la epidemia impacte sobre la salud sin ninguna restricción.

Sin embargo, incidir de esta manera en la separación y confrontación entre salud y economía de mercado supone pensarlas como si fueran totalidades independientes, completas la una sin la otra.

Afirma Juan Ponte, sobre la relación entre Estado y mercado:

En suma, Mercado y Estado no son términos antitéticos, sino necesariamente complementarios.

Pero decimos más: no se trata solo de considerar que ambas realidades son dependientes

históricamente, sino de enfatizar que sus componentes estructurales están tan sumamente

involucrados que sus contornos llegan a hacerse borrosos, hasta el punto de confundirse[184].

De estas palabras se pueden sacar algunas analogías para el análisis entre la salud y el mercado. Podríamos afirmar que estos dos conceptos, según los entendemos hoy en día, ejercen una acción entre sí que llega al punto de influir en la definición del otro, tanto desde un punto de vista estático como a la hora de ponderar su interacción a lo largo del tiempo. No existen mercados sin la salud de la gente que participa en su puesta en marcha, en la producción de bienes de consumo, en la producción de servicios; del mismo modo, el mercado también se aprovecha de la pérdida de la salud, de la necesidad de servicios sanitarios en muchos países donde estos dependen del mercado y no del Estado. El mercado necesita de bienes y servicios, lo que, en el modelo de producción capitalista, supone una dinámica de extractivismo del medioambiente que impacta sobre la salud a día de hoy y que además define lo que será la salud (y el mercado) del futuro.

 

Entre el ahora y el mañana

«Si el mundo falla en proteger la economía, el COVID-19 dañará la salud no

solamente ahora, sino también en el futuro»[185]; ese es el título de un artículo de McKee y Stuckler en el que revisan la influencia de las crisis económicas en la salud. En él, colocan como aspecto fundamental para preservar la situación de la economía el priorizar la preservación del mayor número de vidas posibles. Es decir, para salvar la economía del futuro necesitamos salvar a las personas del presente.

La relación entre la salud, la economía y las crisis en el seno del capitalismo tiene en el factor tiempo una de sus características más diferenciales, especialmente cuando la situación que genera la crisis económica es una crisis sanitaria. Es decir, la salud, en este caso, estaría presente como factor potencialmente dañable no solo a largo plazo como efecto de las políticas llevadas a cabo en relación con la crisis económica, sino también al inicio de esta. En esta relación cambiante entre salud y economía en el seno de una epidemia podríamos señalar tres aspectos clave:

 

La relación entre la crisis económica y la mortalidad varía según la duración de la primera, de modo que a cualquier modelo que

planteemos para explicar esta relación hay que añadir un eje temporal que recoja esta evolución. Los efectos tempranos de las crisis económicas parecen ligarse de forma más sólida con disminuciones de la mortalidad; sin embargo, si estas se prolongan sin fuertes elementos políticos de contrapeso, la salud comienza a verse más afectada.

Si asumiéramos (una asunción solo teórica) una mortalidad similar entre la fase aguda de una epidemia y la recesión económica secundaria a esta, habría fuertes motivos para priorizar la evitación de muertes en el momento inicial, encontrando en el intervalo de tiempo posterior modos de disminuir el impacto de la crisis sobre la

mortalidad, en lo que sería una suerte de [186] regla de rescate

salubrista.

Es probable que el perfil de quién corre con los costes mortales en esta relación cambiante entre crisis económica y mortalidad también sea variable a lo largo del tiempo. En un momento agudo, la vulnerabilidad de la epidemia suele centrarse en personas mayores y con patologías, así como en personas especialmente expuestas por su desempeño laboral; por otro lado, las personas cuya salud se ve más afectada a largo plazo por la crisis económica suelen ser las personas socialmente más vulnerables y las personas de mediana edad que afrontan una situación de desempleo durante la crisis económica.

 

Además de estos aspectos, hay uno relacionado con la respuesta de los gobiernos a las crisis económicas. En una entrevista, David Stuckler afirmaba

que «la recesión hace daño, pero es la austeridad la que mata»[187]; es cierto que existe mucha bibliografía sobre esta afirmación, y que es la respuesta austeritaria la protagonista del efecto dañino de las crisis sobre la salud, no la

propia recesión económica[188]. Sin embargo, se suele obviar que el desarrollo de políticas de expansión del gasto público introduce un elemento de justicia intergeneracional que ha de ser tenido en cuenta; planteado de otra forma, el endeudamiento en el presente para mitigar una crisis económica que se puede haber derivado de unas políticas concretas en relación con una crisis epidémica, comportará un incremento de la deuda pública que será pagada (o no, porque nunca será pagada, aunque ejercerá un papel de control sobre los gobiernos) por futuras generaciones que, posiblemente, no están teniendo

capacidad de incidir en las decisiones del presente[189]. Este es otro de los elementos que contribuye a que la relación salud-economía sea variable durante el tiempo.

Entre lo público y lo privado

En la relación entre la economía y la salud, otro de los ejes de tensión que más conflicto suele generar es el de la titularidad pública o privada de diferentes dimensiones de la salud y el conocimiento. Esta tensión se representa, habitualmente, como un trade-off entre bien público y ánimo de lucro, más que entre lo público y lo privado de forma estricta.

Más allá del debate sobre la titularidad pública o privada de los servicios de salud, nos resulta más importante señalar una cuestión menos mencionada: ¿a quién pertenecen los avances tecnológicos —preventivos, diagnósticos y terapéuticos— en una situación de crisis de salud pública? ¿Pueden los derechos monopolísticos de explotación —patentes— de un tratamiento o una vacuna ser una barrera clave en el acceso a estos? ¿Cuál puede ser el papel de las instituciones públicas en estas situaciones?

Es mítica la historia de Jonas Salk, el descubridor de una de las vacunas contra la polio, quien al ser preguntado sobre la propiedad de la patente de la vacuna contestó: «De la gente, pienso yo. ¿Se puede patentar el sol?». El sol no se puede patentar, pero la patentabilidad de muchas tecnologías cuyo uso está vinculado a problemas de salud pública y en cuyo desarrollo se han invertido grandes cantidades de dinero y recursos públicos está a la orden del día.

La historia de la oposición a las patentes como mecanismo regulador de los monopolios farmacéuticos y como una gran barrera al acceso a medicamentos tiene su mayor hito histórico en los primeros años de la lucha contra el sida, una vez se habían desarrollado medicamentos que habían demostrado ser capaces de detener la progresión de la enfermedad y disminuir el número de complicaciones. Países como Brasil, Sudáfrica y, posteriormente, la India plantaron cara a las regulaciones de la Organización Mundial del Comercio (OMC) y, bajo una situación declarada como emergencia de salud pública, lograron fabricar medicamentos genéricos, importarlos o presionar a la industria farmacéutica para bajar los precios hasta lograr que fueran asequibles. Desde entonces, los movimientos de oposición a los modelos de patentes se han caracterizado por un enriquecimiento progresivo en lo relacionado con el planteamiento de alternativas viables, solventes y, sobre todo, más justas.

Recientemente, durante la pandemia de COVID-19, han sido dos los ámbitos donde este debate ha sido más relevante: los nuevos tratamientos y la investigación en vacunas. En relación a lo primero, uno de los medicamentos que más expectativas levantó por sus posibles resultados fue el remdesivir, de la empresa farmacéutica Gilead. Durante las primeras semanas de la epidemia por Europa, Gilead intentó registrar el remdesivir como «medicamento para enfermedades raras», lo cual le otorgaría, entre otras cosas, capacidad para fijar un precio más elevado por él; es decir, en plena situación de emergencia global de salud pública, Gilead trató de utilizar un vericueto del modelo de innovación biomédica para garantizar una desproporcionada ganancia de beneficios, aunque eso supusiera poner en riesgo la vida de miles de personas. Gracias a las críticas levantadas por esa estrategia, Gilead dio marcha atrás en

dicho intento[190]. Ese conflicto entre la salud y el lucro se hizo también evidente en la doble vía adoptada por la empresa farmacéutica para la comunicación de resultados de investigación, simultaneando las revistas

científicas habituales (con datos contradictorios sobre su eficacia[191] [192] , en el momento de escribir estas líneas) con las labores de presión en los ámbitos de decisión para la aprobación y uso del medicamento (gobiernos, entidades

reguladoras, medios de comunicación, médicos…).[193] Esta misma empresa había protagonizado, años antes, lo que calificaremos como una relación complicada entre el precio de sus medicamentos, el valor social de estos y las dificultades de acceso de las personas con hepatitis C al sofosbuvir, un antiviral de acción directa frente a esa enfermedad, en cuyo desarrollo desde la investigación básica hubo una importante participación de fondos

públicos[194].

En relación con el desarrollo de una vacuna, son muchas las voces que desde el inicio de la crisis del COVID-19 reclamaron la necesidad de un

liderazgo público en su investigación y desarrollo[195] que garantizara el acceso de la población mundial a la misma, en el caso de que se lograra desarrollar. Especialmente claras y relevantes son las palabras de Mariana Mazzucato al respecto:

Pero la inversión por sí misma no es suficiente. Para tener éxito, el proceso de la vacuna

innovadora en su conjunto, desde la I+D hasta el acceso a la misma, debe estar gobernado por

reglas claras y transparentes que busquen un compromiso basado en indicadores y objetivos de

interés público. Eso, a su vez, requerirá una clara alineación entre los intereses públicos

nacionales y los globales [196].

Podemos afirmar, entonces, que del mismo modo que las epidemias son un lugar de tensión entre lo individual y lo colectivo, son también, en la esfera económica, un punto de confrontación entre lo común o público y el ánimo de lucro, y que el lugar donde se disputa la hegemonía de estos valores es el de la propiedad industrial e intelectual.

Para tratar de trascender esta confrontación, velando por la innovación pero garantizando la priorización de la salud pública, podemos mirar el documento elaborado por la organización Salud por Derecho en abril de

2020[197], donde se planteaban una serie de medidas urgentes encaminadas a garantizar el suministro asequible de los medicamentos, vacunas y herramientas diagnósticas en el seno de una pandemia; estas eran las siguientes: I) limitar la propiedad intelectual y evitar monopolios, II) aplicar

las flexibilidades de los acuerdos ADPIC[198] mediante licencias obligatorias e importaciones, III) incluir condiciones en la I+D pública (precios justos, licencias abiertas), IV) crear un pool de tecnología que permita compartir el conocimiento, V) asegurar la transparencia y la rendición de cuentas, VI) utilizar recursos públicos para la producción de medicamentos.

Existen alternativas a un modelo que responde a la máxima de «socializar riesgos y pérdidas, privatizar beneficios y certezas». Estas propuestas han sido desarrolladas desde hace tiempo, con un papel clave de los colectivos más vulnerados en muchas epidemias (VIH, tuberculosis…), y tienen, probablemente, la capacidad de impactar en el modelo de innovación biomédica mucho más allá de las situaciones epidémicas.

 

¿Por qué las crisis sanitarias tienen

impactos económicos diferentes?

En cada crisis (o amenaza de ella) vuelve a salir a debate la relación entre las crisis económicas y la mortalidad, pero las crisis económicas desencadenadas por pandemias o epidemias son diferentes. Las disminuciones de la mortalidad al inicio de las crisis económicas, explicadas bajo el paraguas de la disminución de la actividad económica y el parón de la maquinaria

productivista de crecimiento[199], así como por la existencia de cierto colchón económico en un número variable de las personas/familias, pueden no ser válidas para explicar el comportamiento de los efectos sobre la salud de las crisis económicas desencadenadas por crisis originariamente sanitarias.

Las crisis epidémicas, a lo largo de la historia, han tenido un notable impacto en la economía de los países que las sufrían, llegando a jugar un papel clave, en muchas situaciones, a nivel geopolítico. Especialmente reseñable fue la epidemia de peste en el siglo XVII en el norte de Italia, que ha sido señalada como un aspecto crucial en el cambio del panorama geopolítico en Europa, tanto por su impacto demográfico sobre ese país como por la gran

crisis económica que se generó con posterioridad[200]. Históricamente, un factor que se ha ligado al impacto de las epidemias sobre la economía ha sido

su letalidad sobre la población en edad productiva[201].

Las crisis económicas que se desatan a partir de una situación epidémica de gran impacto tienen algunas particularidades que pueden incidir en la relación a medio plazo entre las crisis y la salud:

 

Suelen comenzar con situaciones de exceso de mortalidad, que puede ser mayor en algunos grupos etáreos dependiendo del tipo de epidemia.

Los servicios sanitarios pueden atravesar una situación prolongada de saturación de sus recursos, en un primer momento por la enfermedad relacionada con la epidemia, pero posteriormente por las patologías que no se han podido tratar durante la fase epidémica aguda.

Pueden suponer una merma en la fuerza de trabajo de los sanitarios, tanto en la fase aguda como en la posterior a esta, ya sea por caer enfermos por contagio relacionado con la alta exposición laboral o bien por padecimientos psíquicos o emocionales vinculados al shock de la fase aguda.

Pueden ser mucho más bruscas e impredecibles que las crisis económicas habituales, de modo que puede ocurrir que se asiente sobre un lecho de falta de preparación de la economía y la sociedad.

 

Esta dinámica de solapamiento de una crisis epidémica con una económica, bajo el sustrato de los efectos de una crisis previa, como ocurrió en el caso del COVID-19, es probable que haga que el efecto protector sobre la mortalidad que tienen los primeros años de las crisis económicas no exista, haciéndose esto especialmente evidente en la población que habitualmente suele absorber los efectos nocivos para la salud de las crisis económicas (población de renta baja, en edad activa, con hijos a cargo y que haya perdido recientemente su empleo). Sin embargo, como afirma José A. Tapia, uno de los grandes expertos sobre la relación entre las crisis económicas y la mortalidad, una situación como la vivida tras el COVID-19 tiene pocos antecedentes y nos sitúa ante una situación de incertidumbre en que «estamos en tierras

desconocidas y sin mapa»[202].

 

Poner la salud por delante

«Poner la salud por delante» podría ir de la mano con la expresión «poner la vida en el centro», frases que evocan la necesidad de relegar lo productivo y mercantil a un segundo plano, pero que en ocasiones pueden llevar a simplificaciones que nos conduzcan a callejones sin salida.

En situaciones en las que se necesita conjugar la salud y la economía por medio de acciones que restringen la actividad económica, la visión de «poner la salud por delante de la economía» no significa parar por completo la actividad económica y meternos en casa (donde, por otro lado, se desarrolla mucha actividad económica, aunque eso sea objeto de otro debate más

profundo[203]), sino buscar el punto de actividad económica que logre la mejor combinación entre: I) daño a la salud en el seno de la epidemia, II) daño a la salud derivado de la crisis económica causada por la crisis sanitaria, III) mantenimiento de los niveles de renta de la población, IV) distribución equitativa (entendida como protección de los grupos habitualmente vulnerados, lo cual incluye a la infancia y la vejez) de las cargas derivadas de

esta situación[204].

En definitiva, podríamos decir que en situaciones de crisis epidémicas con importante impacto sobre la economía, la respuesta no es elegir entre salud o mercado, sino entre redistribución o desposesión. No se trata solo de afrontar las contracciones económicas con expansión del gasto público, sino de que ese gasto no vaya a fortalecer un funcionamiento económico y empresarial que hace tiempo que asumió que el distanciamiento social (el de la distancia económica entre las clases, no el de la distancia física entre las personas) era su modelo de sistema, no un fallo del mismo.