11. ¿Hay respuesta alternativa al autoritarismo en nombre de la salud pública?

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¿Hay respuesta alternativa

al autoritarismo en nombre

de la salud pública?

 

El día que los casos de COVID-19 superaron los 200 000 en España, el número de denuncias realizadas por parte de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado superó las 667 000. En una especie de carrera entre la enfermedad y la autoridad, parecía claro que la primera no tenía nada que hacer (o sería multada).

El marco es complejo, la sociedad (y, más concretamente, los miembros más vulnerables de esta) necesita que la gente cumpla unas medidas que van en contra de algunos de sus derechos más básicos, como el de la libre circulación; por otro lado, la sociedad también necesita que una situación de excepcionalidad no sea utilizada para establecer un marco autoritario que, vulnerando el principio de proporcionalidad, considere el autoritarismo como la vía principal de conseguir sus objetivos de control epidémico.

 

Paternalismo bueno, ¿oxímoron

u horizonte deseable?

La salud pública tiene el paternalismo inscrito en sus valores y herramientas fundamentales. Sin embargo, no puede confundirse el paternalismo con el uso autoritario de las herramientas de control epidemiológico con el fin de perpetuar un rol del Estado que vulnere las libertades individuales y colectivas.

El paternalismo, entendido como herramienta de limitación de la autonomía individual en beneficio de la propia persona que recibe esa limitación o de una tercera, es una estrategia fundamental de la salud pública, basada no solo en la ganancia de bienestar colectivo derivado de la obligación generalizada de llevar a cabo ciertas conductas y recibir determinadas limitaciones, sino también basada en la certeza de que no todo el mundo tiene la voluntad, capacidad ni determinación para velar por su propia salud.

La obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad, las restricciones al tabaco en espacios públicos o las limitaciones a la venta de alcohol a partir de cierta hora son ejemplos de medidas de salud pública, que se han mostrado efectivas a la hora de lograr su resultado de disminuir hábitos nocivos para la salud, pero que son profundamente paternalistas.

Existen diferentes perspectivas sobre qué clase de acciones paternalistas

han de ser aceptadas por la sociedad[205]:

 

Suave y duro: el paternalismo suave es aquel que considera justificado actuar sobre el individuo contraviniendo su acción si existe un alto grado de involuntariedad o desconocimiento en esta o sus consecuencias; por ejemplo, si una persona va a cruzar un río peligroso pero no nos podemos comunicar con esa persona (habla otro idioma, o no tenemos medios), un paternalismo suave sería impedir que lo cruce hasta saber si lo hace de manera consciente. Por otro lado, el paternalismo duro es el que considera que incluso cuando existe voluntad clara, hay situaciones en las que es aceptable cortar el curso de acción de la persona, como ocurre en los casos de suicidio.

Débil y fuerte: el paternalismo débil afirma que es aceptable interferir con los procedimientos puestos en marcha por alguien para llevar a cabo una acción si es probable que dichos medios cambien los resultados esperados en favor de las voluntades de la persona; este sería el caso de la obligatoriedad de llevar cinturón de seguridad si una persona manifiesta preferir la seguridad al riesgo; el paternalismo fuerte defiende que la gente puede tomar cursos de acción equivocados, confundidos o irracionales y que por ello es legítimo corregirles para que puedan lograr los objetivos que desean.

Puro e impuro: en el paternalismo puro, el grupo de población al que se protege es el mismo sobre el que se actúa, por ejemplo aumentando los impuestos al tabaco; en el paternalismo impuro, se actúa modificando la acción de un grupo de gente más amplio que la gente que se está viendo protegida por la modificación de dicha acción: un ejemplo reciente serían las medidas de confinamiento colectivo para proteger de forma especial a las personas con situaciones clínicas más vulnerables durante la epidemia de COVID-19.

Libertario: el paternalismo libertario es un tipo recientemente en auge que defiende que, dado que la gente tiende a tomar malas decisiones de forma frecuente, es preciso facilitar la adopción de decisiones correctas. A diferencia del resto de paternalismos clásicos, el paternalismo libertario no aboga por la coerción, la prohibición o la obligatoriedad, sino que se basa en tratar de convertir la opción deseable en la opción que sea escogida por defecto. Uno de sus instrumentos fundamentales, especialmente en el ámbito de la salud

pública, son los [206] nudges.

 

Los rechazos tajantes al paternalismo como herramienta de salud pública históricamente se han basado en señalar al paternalismo blando como

innecesario y superfluo[207]. Sin embargo hay autores que han intentado reconocer la pertinencia del paternalismo bajo ciertos criterios; Gostin, por ejemplo, señala que las intervenciones de salud pública de corte paternalista

deben[208]:

 

Ser necesarias para evitar un riesgo significativo, a ojos de los responsables de salud pública pero también desde el punto de vista de un juez.

Estar bien diseñadas para abordar el riesgo existente sin excederse más de lo necesario.

Permitir la auditoría pública de la intervención.

Ser corregibles en el caso de que haya efectos no deseados.

 

Existe cierta analogía entre los criterios propuestos por Gostin y los puntos que señala el jurista Francisco Jurado en un texto sobre la necesidad de mantener el principio de igualdad material en las medidas de

confinamiento[209], proponiendo que dichas medidas se tomen bajo una metodología que contemple:

El diseño de estas medidas debería efectuarse utilizando una metodología que tuviese en cuenta

tres elementos:

1. Comportamientos y precauciones de seguridad que minimicen el riesgo de contagio y

propagación de la epidemia.

2. Situaciones de riesgo o vulnerabilidad de sectores de la población especialmente

sensibles a las medidas de confinamiento y de restricción de sus libertades y derechos.

3. Establecimiento de procedimientos, habilitación de espacios y generación de

concienciación social que permitan la relajación de determinadas medidas, en atención a las citadas situaciones de riesgo y vulnerabilidad.

Básicamente, podríamos afirmar que las medidas paternalistas, en el ámbito de la salud pública, se consideran generalmente aceptables si guardan proporcionalidad entre la medida y el riesgo a evitar, respetan los principios de transparencia y rendición de cuentas y no exponen a la población a riesgos innecesarios. Además de estos criterios, para favorecer que el paternalismo no sea una máscara tras la que se esconda el autoritarismo, es necesario establecer criterios de distribución del poder y de participación en los diseños de las intervenciones. La idea liberal de que la transparencia y la rendición de cuentas nos llevarán, mediante procedimientos justos de acción, a sociedades justas, parece difícil de encuadrar en un marco de relaciones desiguales de poder y cercanía entre los poderes político, tecnocientífico y policial; solo la redistribución del poder y el control previo, y no exclusivamente a posteriori, pueden alejar estas medidas de sus prácticas más autoritarias.

 

Firmar «He leído y acepto

las condiciones de uso»

para poder salir de casa

En su texto «¿Tienen política los artefactos?», Langdon Winner plantea lo siguiente:

Algunos tipos de tecnología requieren que sus medios sociales se estructuren de un modo

determinado, al igual que un coche necesita ruedas para moverse. El artefacto no puede llegar a

existir como tal artefacto operativo a no ser que se cumplan las condiciones sociales y materiales

adecuadas para el mismo [210].

Es decir, de la misma manera que lo que ocurre dentro del sistema sanitario es un reflejo de lo que ocurre fuera, y necesita una estructura social y material adecuada para su funcionamiento, las tecnologías de control y seguimiento puestas al servicio de la salud pública precisan de un contexto social, material y político que las doten de significado.

La utilización de instrumentos tecnocientíficos de control permite sustituir otros elementos de coerción más dura (presencia policial en las calles, multas por desplazamientos no justificados, confinamientos masivos) a cambio de perder privacidad y ceder nuestros datos a la institución total que los maneja. En cierto modo, se dibuja una situación de compromiso entre privacidad y libertad de movimiento, según la cual el mantenimiento de la primera nos condena al confinamiento masivo mientras que la pérdida de la privacidad, la vida retransmitida a la institución de control, permitiría salir del confinamiento para que este se volviera más selectivo. Ese intercambio entre el poder duro y el poder blando se presenta como la manera de no detener gran parte de la actividad económica, de tal modo que la elección social a llevar a cabo no sería entre economía y protección de la salud de los más desfavorecidos, sino entre economía y privacidad.

Esta transición de unas formas de ejercicio de la autoridad más clásicas a unas más modernas, caracterizadas por sustentarse en avances tecnocientíficos, tiene una continuación en el plano de lo económico con el predominio de lo privado en la investigación, gestión, comercialización y explotación de beneficios de estas tecnologías y de su producto principal, la explotación de datos.

Mientras en la epidemia del SARS en 2003 las tecnologías contactless fueron las más impulsadas como forma de favorecer las estrategias de

distanciamiento social en la realización de actividades cotidianas[211], en la reciente epidemia de COVID-19 se ha experimentado un importante auge de las tecnologías de seguimiento digital por medio de las redes móviles. Partiendo de esta realidad, para saber la posibilidad de un uso más o menos autoritario de estas tecnologías deberíamos analizar las condiciones sociales y materiales que se reúnen en torno al desarrollo de estos progresos científicos, siendo uno de los aspectos más importantes conocer la composición pública y privada de la inversión y la titularidad de los avances presentados. No es lo mismo quién te mira y qué interés tiene en esa mirada. En abril de 2020, Apple y Google anunciaban una alianza para facilitar que las aplicaciones móviles de rastreo del coronavirus estuvieran disponibles en todos los

dispositivos móviles[212]. Lejos de ser visto como una apuesta de las grandes empresas tecnológicas por la salud pública, esto muestra que, a falta de un papel central de los Estados en el desarrollo de tecnologías móviles y de herramientas de gestión de datos, toda opción posible pasa, a día de hoy, por entidades con (gran) ánimo de lucro bajo un marco de manejo de datos totalmente mercantilizado.

Más allá de la rama mercantilista del control de los datos y las herramientas de seguimiento, el uso de instrumentos de control por parte de las instituciones se plantea como un elemento generador de

desigualdades[213]. En palabras de Carina Lopes, de Digital Future Society, «la digitalización y automatización de las decisiones está provocando una mayor desigualdad en los servicios públicos: personas que están perdiendo ayudas y terminan en la calle por la espiral de burocracia y

automatización»[214]; las herramientas de control digital y seguimiento pueden extender el brazo administrativo para traspasar las fronteras de lo íntimo en la fiscalización de las acciones de la población, suponiendo un factor de generación de desigualdades cuando se utilizan para monitorizar los comportamientos de las personas perceptoras de ayudas públicas y vincular los datos obtenidos al mantenimiento de dichas ayudas.

Volviendo a Winner, «la pregunta clave es: ¿se deriva este estado de cosas de una respuesta social inevitable a las propiedades de las cosas en sí mismas, o es, por el contrario, un patrón impuesto de manera independiente por un cuerpo de gobernantes, por una clase dominante o por cualquier otra institución social o cultural con el propósito de realizar sus propios intereses?». Es decir, la duda reside en si existe una manera de hacer uso de ciertas tecnologías sin que estas supongan un instrumento de reproducción de las prácticas de control y explotación sociopolíticamente hegemónicas. Es probable que ciertas tecnologías tengan una impronta ideológica y de praxis política difícil de eliminar, pero parece claro que existe un grupo mayoritario de prácticas tecnocientíficas que se fundamentan en la mercantilización y la captura privada de la propiedad de las tecnologías que las posibilitan; abandonar las prácticas institucionales de desprecio a la inversión en la investigación y utilización de estas tecnologías, guiándose por principios de transparencia, bien público, control social y rendición de cuentas parece un primer paso para amortiguar los efectos nocivos de la captura privada de los datos y la agenda digital.

 

Autoritarismo o cuidado mutuo:

donde todo se juega

Cuando la epidemia de COVID-19 comenzaba a causar estragos en EE UU, Yuval Noah Harari publicó un artículo en el Financial Times donde afirmaba:

En este tiempo de crisis, encaramos dos elecciones particularmente importantes. La primera es

entre vigilancia totalitaria y empoderamiento ciudadano. La segunda es entre aislamiento

nacionalista o solidaridad global[215].

Más allá de la sobreutilización de falsos dilemas y conceptos vaciados, queríamos poner énfasis en el uso del concepto «elección» que en ocasiones se utiliza en situaciones de crisis complejas. La idea liberal de los Estados como entes con la capacidad de tomar decisiones guiándose preferentemente por criterios de racionalidad (tan irreal como la idea de los individuos como seres racionales, por otro lado) y la conjugación de estas decisiones en una primera persona del plural que parece dotar de agencia a una ciudadanía que en época de calma la ha perdido en gran medida, no parece un postulado justo con la situación real en momentos de crisis.

Las sociedades con aparatos tecnocientíficos y tecnopolíticos fuertes no encontrarán otra salida a una situación como la actual que abrazar políticas de control autoritario, dado que en situaciones de crisis no se hace otra cosa que exacerbar las dinámicas de funcionamiento previo.

La metáfora bélica, en la cual se tienden a agrupar las respuestas lideradas por el Estado frente al microorganismo que pone en riesgo la vida y la normalidad de las personas que conforman una sociedad, permite forzar la aglutinación de la mayoría de la población y de las diferentes opciones políticas detrás del liderazgo institucional con una menor disidencia y una mayor lealtad institucional; sin embargo, este marco belicista trae consigo el auge de dos dimensiones en conflicto: I) el dominio del autoritarismo y la justificación de la vulneración de libertades y derechos en nombre del bien mayor que es la lucha armada frente al microorganismo, incentivando los comportamientos macro y micropoliciales (desde las identificaciones callejeras a los policías de visillo) y II) el reforzamiento comunitarista, que a su vez podría ser entendido como un repunte de la priorización de lo colectivo por encima de lo individual, junto con un fortalecimiento de las fronteras de la comunidad estableciendo mecanismos de solidaridad colectiva de

intramuros pero acrecentando la brecha con lo que queda fuera[216].

Puede ser que en la parte central de una epidemia que precisa de medidas de confinamiento y control de la movilidad no podamos renunciar a cierta dosis de expansión de las funciones de los cuerpos de seguridad del Estado, pero tampoco hemos de renunciar al control estricto de dichos cuerpos; si no, al igual que ocurre cuando las grandes crisis del empleo aumentan la tasa de desempleo estructural remanente en épocas de bonanza, incrementaremos nuestra tasa de autoritarismo estructural. Lo resume bien César Rendueles en un artículo en El País:

La resaca que dejará la ampliación del poder policial en nuestras instituciones, combinada con la

[217]

normalización del acoso social, puede producir una tormenta perfecta de autoritarismo .

En el año 2010, Micah P Hinson publicó un álbum que abría con un tema llamado «A call to arms»; este título bien podría hacer referencia al dilema en el que se mueve constantemente la salud pública cuando intenta diseñar políticas que impacten sobre las poblaciones mientras actúa sobre los individuos. «A call to arms» puede traducirse como «una llamada a las armas», pero también como «una llamada a los brazos»; puede hacer referencia a la metáfora bélica sobre la que construir un relato de autoritarismo salubrista, pero también a la metáfora comunitarista de colaboración colectiva y empoderamiento comunitario a lomos de la unión y la fuerza de los miembros de la comunidad. En tiempos de epidemia, la respuesta de salud pública reside, básicamente, en elegir armas o brazos, o, mejor dicho, en elegir en qué momento se va a necesitar una cosa o la otra.

Si asumimos que el cumplimiento de las normas en la época de confinamiento se ha debido al miedo a la infección, entonces debemos asumir que el marco autoritario es el mejor para explicar y generar las respuestas colectivas a la epidemia. Sin embargo, si creemos que ha sido la solidaridad el principal catalizador de esa respuesta, entonces hay vida más allá del totalitarismo y podemos pensar en un marco basado en el cuidado del otro como forma de respuesta a los problemas de salud pública. La época de confinamiento vivida en España (y el mundo) en marzo y abril de 2020 trajo consigo un innegable aumento de las iniciativas de solidaridad y apoyo mutuo, evidenciando la existencia de un capital político capaz de ejercer de oposición al relato del autoritarismo como única vía de salida. Hay alternativa, pero hace falta hacer que sea la opción por defecto.