Parte III

 

6. O processo de

 

implementação da Reforma

 

Sanitária

 

Retoma este capítulo, como questão central, as políticas de saúde

no processo de construção da democracia, mas em plano de análise

diverso do adotado na primeira parte do livro. A discussão então

empreendida possibilitou delimitar teoricamente o campo da

democracia e, dentro deste, a capacidade de os sistemas políticos

democráticos assimilarem processos de reformas políticas. Assim,

foi posta no centro da atenção a Reforma Sanitária brasileira.

Da ênfase teórica dada ao tratamento da mesma, passamos

agora a nos ocupar de sua dinâmica, com aqueles ‘aspectos

obscuros’ que se evidenciam nos percalços do processo da

implementação das políticas de saúde, procurando demonstrar que,

para a efetivação da Reforma Sanitária, seriam necessários a

continuidade e o aprofundamento do processo democrático.

Regimes de exclusão social e de cunho autoritário dificilmente

poderiam assimilar um processo de reformas dessa natureza.

Neste sentido, a incorporação de direitos sociais levou à

incorporação de reformas estruturais no âmbito da economia e do

Estado nas modernas democracias políticas. Sob esse ponto de

vista, poderíamos afirmar que tem havido uma continuada luta entre

o governo e as forças políticas e sociais, que entendem a Reforma

Sanitária como o possível caminho para a democratização da saúde

e seu usufruto pelo conjunto da sociedade, especialmente pelas

camadas mais pobres e necessitadas da população.

Procuraremos inicialmente delimitar até onde se avançou no

estabelecimento dos procedimentos legais previstos constitucionalmente para o setor saúde e qual o estado da arte até o

final de 1993.

O avanço na implementação do novo sistema de saúde tem sido

difícil a partir da regulamentação do arcabouço jurídico-institucional

da Reforma Sanitária, estabelecido na Constituição Nacional em

1988, até os dias atuais.

O último ano e meio do Governo Sarney caracterizou-se por

grande deterioração política e por notável retrocesso na área da

saúde, ilustrado pela saída dos quadros políticos reformistas da

Previdência Social.

Em 1988, o desenvolvimento do Suds se viu seriamente

ameaçado por ocasião da demissão do presidente do Inamps e de

sua equipe – quadros do Movimento Sanitário –, pela resistência

oferecida por políticos fisiologistas, pela burocracia do Inamps e do

Ministério da Saúde, assim como pela oposição do setor privado.

Embora a articulação desses interesses contrários à proposta não

tenha conseguido se impor no processo constituinte, teve um papel

decisivo na paralisação do processo de implementação das medidas

reformadoras estabelecidas na Constituição.

O Governo Collor, empossado em janeiro de 1990, não demorou

a evidenciar os dois aspectos marcantes da sua política: as

tentativas neoliberais para desmontar políticas sociais – dentre elas,

particularmente, a mais estruturada, ou seja, a Reforma Sanitária –

e os escândalos relacionados à corrupção generalizada em todos os

escalões de governo.

Poderíamos afirmar que, à revelia da lei inscrita na Constituição,

os avatares políticos do Governo Collor e do seu Ministro da Saúde

marcaram fortemente o setor, afetando o andamento político-

sanitário sem deixar nenhuma dúvida quanto à existência da

profunda relação entre Reforma Sanitária e democracia.

Entendemos que o avanço na implementação da Reforma poderia

necessariamente requerer o afiançamento do processo político-

democrático, considerando que ela previa um espaço considerável

de participação social na gestão do sistema de saúde e,

particularmente, no processo de descentralização do sistema, o qual

constituiu a coluna vertebral desse processo.

Por sua vez, dado o caráter profundamente democrático da

Reforma, poderiam ser estabelecidas as bases de um importante

aprendizado político para o exercício da democracia no percurso de

sua execução.

Contudo, o governo, eleito como resultado do processo de

democratização do País, não tinha a intenção de percorrer esse

caminho. Mais: teve uma atuação de cunho autocrático, valendo-se

dos artifícios disponíveis – tais como decretos do poder executivo,

normas operacionais etc. –, que emperrou o andamento da Reforma

Sanitária.

Com isso conseguiu tolhê-la, uma vez que exercia o poder de

veto ante os projetos apresentados pela articulação das forças

democráticas. Cabe assinalar que alguns aspectos foram cumpridos

até porque era impossível para um governo constitucional governar

à revelia da Constituição.

Por um lado, a orientação neoliberal da política de governo foi de

encontro a uma proposta de caráter reformista como a que tinha

chegado a ser contemplada na Constituição. Por outro, o exercício

da política do Governo Collor reeditou o velho autoritarismo da

política brasileira, marcada pelo clientelismo político e pela

corrupção, devidamente incrementada em nível nacional, ao

tradicional estilo dos políticos do Nordeste. Com isso, o Governo

Sarney foi amplamente superado, chegando a corrupção a

constituir-se uma praxe da prática de governo da qual nenhuma

área política foi poupada.

Voltando à política de saúde, regulamentou-se primeiro a Reforma

Sanitária na Constituição Nacional, em 1988. Posteriormente, as

Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais

estabeleceram os princípios que norteariam o modelo de atenção e

de organização dos serviços de saúde locais, segundo as diretrizes

da Constituição. O sistema descentralizado de saúde visava, de

fato, integrar um sistema único de saúde com cobertura universal,

integralidade das ações, com a participação da comunidade, através

dos conselhos locais de saúde.

Conforme já mencionado, o processo de legislação do setor não

foi acompanhado pela efetivação da política, criando-se uma

situação sui generis como a de se ter apenas conseguido contemplar na Constituição o modelo de saúde a ser aplicado no

País, sem as condições políticas necessárias para efetivá-lo. Desse

modo, a Reforma Sanitária foi definida no plano legal sem que isso

revertesse em melhor atendimento, prevenção ou condições de

saúde da população.

No ano e meio transcorrido da aprovação da Constituição até o

Governo Collor tomar posse, deu-se prosseguimento, com enormes

dificuldades, à descentralização política de saúde. Esta se

caracterizou pelo repasse aos estados e municípios da prestação

dos serviços de saúde, tal como previsto na proposta da Reforma

Sanitária aprovada na VIII Conferência Nacional de Saúde, que teve

prosseguimento com o Decreto que criou o Suds, em 1987,

posteriormente legislado na Constituição Nacional sob o nome de

Sistema Único de Saúde (SUS).

De maneira geral, as unidades eram transferidas sem haver nos

estados e municípios as condições gerenciais e/ou financeiras para

sustentá-las. Os recursos eram repassados da esfera federal para

as instâncias descentralizadas por meio de transferências

negociadas por convênio. Isso favorecia aqueles estados e

municípios que, pelo tamanho e/ou poder de negociação política,

tinham melhores condições de barganha com o governo federal.

Foram perceptíveis os avanços conquistados na implementação em

instâncias descentralizadas nas quais existiu por parte de

governadores e prefeitos um compromisso político com a proposta.

A maior dificuldade experimentada pelo processo de

municipalização em todos esses anos, nos dois sucessivos

governos, foi o repasse dos recursos do Suds e, posteriormente, do

SUS.

Santos (1992) constatou que, sendo o orçamento público

destinado à saúde proveniente em grande parte do orçamento da

seguridade social, este sempre se encontra restringido, visto que os

recursos não são recolhidos ou são desviados de maneira ilegal e

através de artifícios diversos:

 

em 1991 não foi recolhido o montante de 40% das contribuições

das empresas por sonegação ou inadimplência;

no mesmo ano também não foi recolhida a contribuição de mais

de 20 milhões de trabalhadores sem carteira de trabalho que

emigraram da economia formal para a informal, devido à

recessão;

foram cobertas as despesas do orçamento fiscal com recursos

da Seguridade Social;

em 1990, 22,1% do orçamento foram desviados para os

Ministérios do Exército, da Economia, da Educação e até para o

Governo do Distrito Federal;

em 1991, o Ministério da Economia reteve 75% da arrecadação

do Fundo de Investimento Social (Finsocial) e das taxações

sobre o lucro, componentes do orçamento da Seguridade Social

para cobrir outros gastos da União;

a inclusão, pelo Governo, de gastos que correspondiam ao

orçamento de outros Ministérios nos 30% do orçamento da

Seguridade destinados à saúde.

 

Se a isso acrescentarmos a diminuição geral dos recursos para o

setor, não é difícil imaginar as penúrias da Reforma Sanitária.

Enquanto em 1988 o gasto em saúde correspondeu a 2,32% do

PIB, em 1991 representava 1,51% do PIB.47

O processo de implementação da política de saúde é de grande

complexidade. Seus desdobramentos, avanços e retrocessos nos

diversos planos – legislativo, institucional, orçamentário e gerencial

do sistema de saúde – obedeceram ao papel de oposição e

enfrentamento ao Governo Collor, desempenhado pelas forças

reformistas, assim como também às relações de força resultantes

do embate de um conjunto de forças políticas. Dentre estas

encontram-se os movimentos sociais em saúde, sindicatos, partidos

políticos progressistas, intelectuais e acadêmicos da saúde,

entidades médicas, técnicos pró-governamentais, setor hospitalar

privado, seguros de saúde.

No terreno constitucional, a aprovação da Lei Orgânica da Saúde

– Lei Federal 8.080 de 19/9/90 – tornou-se possível graças à

articulação das forças políticas em prol da Reforma Sanitária,

nucleadas na Plenária das Entidades de Saúde. Analisados em outra parte deste livro, tiveram papel capital na aprovação do

capítulo da saúde na Constituição do País.

Essa lei regulamentou o SUS e deu destaque à participação

social através das Conferências e Conselhos Nacionais de Saúde.

Logo depois de sua aprovação foi vetada pelo Presidente da

República, precisamente nos tópicos referentes à participação social

(Conferência e Conselhos), à formulação de um Plano de Carreira,

Cargos e Salários para o pessoal do SUS, à transferência

automática dos recursos da saúde para os estados e municípios e,

por último, nos artigos relacionados à reestruturação do Ministério

da Saúde no que se refere à extinção e descentralização do Inamps,

Superintendência de Campanhas (Sucam) e Fundação de Serviço

Especial de Saúde Pública (FSESP).

Diante do veto presidencial fez-se presente uma vez mais a

pressão e a articulação da Plenária, conseguindo do Congresso a

apresentação de um novo projeto de lei, aprovado em 28 de

dezembro de 1990. A nova Lei, número 8.142, sancionada na data

de aprovação do projeto, dispôs sobre a realização das

Conferências e Conselhos de Saúde e sobre as transferências

automáticas para estados e municípios, tornando obrigatórios:

 

a criação dos Conselhos Estaduais/Municipais de Saúde e os

Fundos de Saúde;

a programação e a orçamentação;

o relatório da gestão local;

a contrapartida orçamentária de 10%;

a formação de uma comissão para a elaboração de planos de

carreira, cargos e salários.

 

A resposta do governo não demorou. Em janeiro de 1991,

estabeleceu-se a Norma Operacional Básica no 1, do Ministério da

Saúde, equivalente a um decreto de Poder Executivo, definindo os

critérios de repasse para estados e municípios.

Ao contrário do que pregava a Constituição, criou-se um

complexo sistema de financiamento com base na produção dos

serviços e com igualdade dos pagamentos para diferentes

prestadores. A Norma reeditou antigos procedimentos

favorecedores da corrupção do setor, especificamente no Inamps, 48

que continuava a ser o principal gestor dos recursos, mantendo-se a

modalidade tradicional de pagamento dos mesmos, ou seja, por

serviços.

Em artigo recente, Carvalho et al. (1993) afirmaram que essa

norma representou um verdadeiro retrocesso. Ao restabelecer a

centralização e o controle dos fluxos financeiros, converteu as

transferências financeiras intragovernamentais em pagamentos de

faturas por serviços produzidos e colocou em igualdade de

condições as empresas privadas, contratadas e conveniadas.

Finalmente, a segunda e última Norma Operacional do governo,

datada de 7 de fevereiro de 1992, acrescentou à anterior a adoção

do critério populacional para o repasse dos recursos e agregou o

repasse automático dos mesmos aos municípios que tivessem

cumprido as exigências constitucionais.

O recuo do governo que se depreende do conteúdo da segunda

Norma Operacional é explicado por sua importante deterioração, o

que o impediu de acrescentar ainda mais obstáculos ao andamento

do SUS. O que evidenciou tal deterioração foi o caráter público que

adquiriram as irregularidades administrativas no Ministério da

Saúde, já tendo estas atingido a figura do Ministro Alceni Guerra.

Além disso, as denúncias de corrupção estavam sendo veiculadas

pela mídia.

Nesse contexto, o Ministro não tinha autoridade para impor a

política de governo. Ainda assim, o repasse dos recursos aos

estados e municípios continuou a sofrer o mesmo tipo de

dificuldades.

Na realidade, se considerarmos a capacidade de contar com

recursos, única maneira de operacionalizar o sistema,

evidentemente que o esforço empreendido pelas forças em prol da

Reforma Sanitária se localizou mais no terreno da formulação e da

definição constitucional-legal, no qual as forças reformistas

concentraram sua luta.

Entretanto, houve certo descaso em termos da factibilidade de

implementação, considerando-se as restrições orçamentárias

impostas pela crise econômica – inflação, crescimento de economia

marginal, desemprego, dívida externa etc. –, à qual se somou a falta de investimento do governo na área social. Os indiscutíveis avanços

no plano jurídico não foram acompanhados por um esforço de

avaliação e de intervenção diante das dificuldades de financiamento

do sistema que foram se apresentando com a implementação da

Reforma em um governo que se mostrou hostil ao projeto.

É preciso salientar o caráter sui generis dos avanços alcançados

na definição da política de saúde, que, diferentemente de outras

experiências nacionais na América Latina, foram conseguidos

devido à existência de um movimento político de oposição à política

de saúde vigente sob o autoritarismo e pela reformulação desse

sistema, que conseguiu acumular forças e travar, também, uma luta

política capaz de operar por linhas internas ao Estado.

Em outros países da América Latina – Argentina, Colômbia,

Venezuela, México – também surgiram propostas de transformação

do sistema de saúde, mas não conseguiram extrapolar o setor

específico da saúde, estabelecer alianças e convocar outras forças

políticas, nem relacionar as propostas de mudanças no setor às

transformações político-democráticas.

Conseqüentemente, dada a dimensão alcançada pela proposta da

Reforma Sanitária, a implementação da política de saúde

recentemente praticada no Brasil não pode ser analisada

independentemente da atuação das forças de oposição ao governo

no setor saúde, em razão da capacidade de pressão dessas.

Tal atuação é bem exemplificada pelos obstáculos colocados para

o governo pelas forças reformistas, em relação à privatização e ao

desmonte da política de seguridade social e saúde.49 Em

compensação, os entraves colocados pelo governo e pela iniciativa

privada na área da saúde obrigaram as forças de oposição do setor

a operar sob constantes deslocamentos e redefinições das arenas

da luta onde se realizam o enfrentamento e a definição política.

Assim, os cenários municipais se tornaram um espaço de luta

privilegiado das forças reformistas, assim que o andamento ficou

emperrado no nível central.

Isso nos leva a concluir que a oposição demonstrou indiscutível

efetividade no terreno da luta político-ideológica, considerando que

os princípios da Reforma Sanitária ficaram consagrados na Carta

Magna do País.

Tendo em vista as dificuldades para que a luta política

acontecesse no terreno da transformação efetiva do sistema de

saúde, no nível do governo central, e após o término da etapa de

definição constitucional da Reforma, houve dois eixos de atuação

política nos quais se concentrou a oposição: o convocatório e a

realização da IX Conferência Nacional de Saúde, já prevista na Lei

8.142, e o processo de descentralização da política de saúde. Aliás,

a descentralização da política foi estreitamente associada à

municipalização e esta última definida como o tema central da

Conferência: Municipalização é o Caminho.50

A idéia aqui defendida é a de reacomodação da estratégia política

do Movimento Social em Saúde nas duas direções explicitadas. De

um lado, a IX Conferência possibilitaria, como aconteceu, a

mobilização da sociedade para pressionar a implementação dos

princípios da Reforma através do aprofundamento do processo de

municipalização da política de saúde. De outro, tornaria a Reforma

menos vulnerável no nível central de decisão da política.

A partir do reconhecimento da dificuldade de se avançar nesse

terreno, deu-se início ao incentivo aos níveis locais na

implementação da política, questão que se sustentou na concepção

política que compreendeu a municipalização como deslocamento de

poderes e atribuições do nível central para o local, além de

processos de democratização da política através da participação

social na gestão local.

Cabe a interrogação se essa foi uma estratégia adequada quanto

à convergência entre os objetivos e a implementação da Reforma.

Ou seja, as restrições sofridas pela descentralização da política no

processo de municipalização, por não ter havido uma definição do

governo federal que incorporasse as questões contempladas pela

Reforma Sanitária – assim como por não terem sido definidas

atribuições para os níveis federal e estadual no processo de

descentralização –, não conduziram, de fato, a uma fragmentação

da política. Em que medida essa fragmentação não contribuiria para

diferenciar ainda mais as condições de saúde das comunidades

mais necessitadas, acentuando as presentes desigualdades sociais

e contribuindo para a reprodução da pobreza?

De fato, o processo de municipalização tal como vem sendo

implementado contribuiu para a fragmentação ou a atomização da

política de saúde, na medida em que o sistema passou a depender

inteiramente da definição política dos prefeitos em relação à

Reforma Sanitária e também da disponibilidade de recursos das

prefeituras a serem aplicados no sistema local de saúde. Neste

sentido, mais adiante poderá ser constatado como essas questões

se equacionaram, a partir do estudo da situação em alguns

municípios.

 

A IX Conferência Nacional de Saúde

 

A IX Conferência foi realizada em 9 de agosto de 1992, após

sucessivos adiamentos, dos quais o primeiro ocorreu ainda ao

Governo Sarney (Escorel, 1992). A realização da IX Conferência

significou consideráveis esforços políticos das forças reformistas e

uma definição política a respeito da importância decisiva que a

mesma teria na vida política nacional e no setor da saúde

particularmente.

A VIII Conferência deixara assentadas as bases do papel que o

Movimento Sanitário e o Movimento Social em Saúde alcançaram

na determinação de qual seria o sistema de saúde mais adequado

para o atendimento às necessidades do conjunto da população e,

especialmente, das camadas mais pobres.

Porém, na memória das forças de oposição, esse havia sido um

espaço conquistado como resultante da luta política do setor, ao

qual se chegou devido à existência de um projeto proveniente da

sociedade, tendo para isso contado com o apoio de consideráveis

forças sociais – Movimento Social em Saúde, profissionais de

saúde, usuários –, capaz de se impor ao governo.

Em tal sentido, o espaço da participação social alcançado na VIII

Conferência Nacional de Saúde foi preservado, tendo a IX

Conferência sido realizada com ampla participação das entidades

ligadas ao setor, apesar das dificuldades e prorrogações por parte

do governo. Foram inicialmente realizadas as Conferências Estaduais e Municipais – processo que regimentalmente precede a

Nacional – e escolhidos os delegados e participantes credenciados.

A etapa preparatória trouxe de volta à cena política o clima de

mobilização social alcançado pela VIII Conferência, justamente num

momento de paralisação e de perplexidade política que afetou o

País e a sociedade como um todo, diante das transgressões éticas

e morais do Presidente da República. A título de exemplo da

capacidade de mobilização conseguido pelas forças sociais em prol

da Reforma Sanitária: na capital de um paupérrimo estado do

nordeste brasileiro (São Luís do Maranhão), reuniram-se 500

delegados regionais para a Conferência Estadual de Saúde,51

representantes dos Conselhos de Saúde, movimentos populares,

profissionais de saúde etc.

No espaço de tempo entre a preparação e a realização, o Ministro

da Saúde, Alceni Guerra, foi substituído, ou melhor, obrigado a

renunciar, porque denúncias de corrupção o implicavam

diretamente, o que foi objeto dos primeiros escândalos da

administração Collor. O governo, em franco retrocesso, nomeou

para o cargo o Dr. Adib Jatene, que se comprometeu com a

realização da IX Conferência.

O temário da Conferência incluiria os seguintes pontos:

sociedade, governo e saúde; implantação do SUS; municipalização;

financiamento; gerenciamento do sistema de saúde e política de

recursos humanos e controle social. A Comissão Organizadora

contou, entre os componentes, com o Conselho Nacional dos

Secretários Municipais de Saúde (Conasems), que conformaram a

presidência do Comitê Executivo e cujo documento será discutido à

parte, por constituir um dos aportes mais concisos e objetivos em

termos de diagnóstico das dificuldades por que passava a

implementação da política de saúde.

Dentre os documentos a que tivemos acesso, é interessante fazer

referência ao conteúdo dos mesmos, já que se aproximou de um

diagnóstico e de propostas para efetivar o SUS.

Os documentos da Plenária Nacional de Entidades de Saúde, do

Conselho Federal de Medicina (CFM) e dos Secretários Municipais

de Saúde, de maneira geral, são documentos aqui e ali coincidentes em seus aspectos fundamentais, com diferenças no grau de

precisão dos diagnósticos e propostas.

Em relação ao financiamento, destaca-se que eram destinados

somente 3% do PIB para o setor saúde, com a proposta de dispor

de 8% a 10% do PIB a ser investido na saúde, além da

recomendação de que fossem destinados de 10% a 15% da receita

própria de cada esfera de governo à área da saúde, junto com a

viabilização imediata dos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde.

O documento do Conasems considerou que não se devia permitir

a dedução do imposto de renda das despesas com assistência

médica privada, devendo-se em contrapartida destinar ao SUS os

recursos do seguro obrigatório de automóvel. Esses recursos

deveriam ser centralizados no Fundo Nacional de Saúde e

transferidos de forma regular e automática aos fundos estaduais e

municipais. O Conselho Nacional de Saúde teria que definir os

percentuais repassados a cada instância. Contra a forma de

pagamento em vigor por serviços, os critérios adotados seriam

populacional e epidemiológico, e de acordo com a capacidade e a

complexidade dos serviços de saúde instalados.

Quanto aos Conselhos de Saúde, propôs sua implantação

imediata, com caráter deliberativo e composição paritária, conforme

o previsto na Lei no 8.142, tendo o CFM acrescentado que os

Conselhos fossem articulados com as redes prestadoras de serviço.

O documento do Conasems enfatizou o próprio processo de

municipalização, afirmando que a municipalização plena

compreendia, além dos recursos financeiros, a gestão efetiva do

SUS e o controle social plenamente exercido, salientando não se

poder limitar a municipalização a determinada forma operacional –

consórcio, distrito sanitário ou outra –, cabendo aos próprios

municípios a resolução sobre a forma mais conveniente.

Finalmente, no âmbito dos recursos humanos, defendeu a

implementação imediata de um Plano de Cargos, Carreiras e

Salários, a formação de recursos humanos em todos os níveis, a

valorização da dedicação exclusiva e a integração de recursos

humano de diversas instituições. O CFM agregou, em relação ao

setor público, isonomia salarial, estímulo ao tempo integral,

ascensão funcional. Em relação ao setor privado, foi defendida a garantia de remuneração condigna dos honorários médicos,

desvinculando-os das contas hospitalares.

Dentre as propostas e trabalhos apresentados destacou-se, pela

maior objetividade e precisão, o documento do Conasems.

Coincidentemente, foi o grupo de maior estruturação e articulação

política da IX Conferência, o que não foi casual, uma vez que a

implementação do SUS, pela própria definição política e tático-

operacional do Movimento Sanitário e do Movimento Social em

Saúde, ficou nas mãos dos Secretários Municipais de Saúde,

levando a municipalização a tornar-se o tema central da IX

Conferência.

Genericamente, os documentos restantes foram pouco objetivos:

alguns tiveram caráter excessivamente teórico e outros um cunho

mais político-ideológico – como o documento da CUT –, não

conseguindo exprimir de maneira mais afinada quais deveriam ser

os desdobramentos do temário em termos de diagnóstico apurado

da situação e os possíveis encaminhamentos ou diretrizes para

operacionalizar o SUS. O que esses documentos deixam

transparecer são as diferenças nos encaminhamentos e

posicionamentos dos diversos grupos que sustentavam o projeto da

Reforma Sanitária.

Acreditamos ser esse um fato de suma importância, ou seja, a

multiplicidade de grupos com interesses específicos em jogo no

setor saúde. Tal constatação suscita a questão de como lidar com a

diversidade de interesses, já que os favorecimentos da realização

de uma determinada ação deixam de ser virtuais para favorecer a

uns e prejudicar a outros. Trata-se de questão intrínseca ao

exercício da própria democracia e que se atualiza no processo de

implementação da política de saúde.

O que interessa ressaltar, no entanto, é que os próprios grupos

motores da Reforma, no momento da sua implementação,

interagem de maneira particularmente estreita, na medida em que

os conflitos internos cobram vulto desproporcional, acirrando ainda

mais as divergências entre os interesses dos usuários e os dos

médicos.

Necessário se faz, a propósito, destacar a ausência de condução

política, pela Reforma, nas forças sociais, o que levou, por exemplo, à adoção de diferentes posições por parte de um mesmo partido

político, conforme sua capacidade de expressar os interesses dos

profissionais de saúde ou os dos usuários.

Referimo-nos à defesa feita pela CUT com relação aos

profissionais de saúde, no que dizia respeito à dedicação de 30

horas semanais no serviço público e à posição contrária dos

usuários organizados, representados majoritariamente pelo PT, que

defendiam 40 horas semanais de trabalho médico no setor público.

Outro obstáculo de importância é o viés ideológico adotado no

tratamento dos Conselhos de Saúde a respeito da relação dos

movimentos populares com o Estado, que dificulta discussões mais

objetivas e precisas sobre as questões relativas à implementação da

política nas discussões levantadas durante a IX Conferência.

A disparidade de interesses entre usuários e profissionais de

saúde deve ser considerada chave para as dificuldades na

implementação da Reforma, especificamente no que se refere aos

médicos. No entanto, colocar na atuação destes o maior empecilho

para a implementação da política de saúde não deixa de ser uma

simplificação da questão (Escorel, 1992).

Em primeiro lugar, significa atribuir aos médicos, no sistema de

saúde brasileiro, um papel que eles não têm. Embora tenham uma

responsabilidade ética no atendimento aos pacientes e nos últimos

anos tenham mostrado maior preocupação com seus interesses

corporativos do que com os valores essenciais do exercício da

medicina, eles não deixam de ser apenas uma peça na engrenagem

que sustenta a reprodução do Estado no setor específico da saúde.

Inexistem condições satisfatórias de atendimento no sistema

público de saúde, salvo meritórias exceções: instrumental, higiene,

medicamentos, pessoal auxiliar, manutenção das instalações etc. Se

às condições de trabalho agregarmos os salários enormemente

deteriorados, a falta de formação adequada como resultado dos

currículos das faculdades de medicina, o ingresso precoce no

mercado de trabalho e as múltiplas inserções profissionais para

contornar o empobrecimento, fica evidente o papel secundário que

os médicos representam no sistema de saúde.

Quando se compara o papel social e político dos médicos no

Brasil, em relação a outros países, podem-se observar as diferenças aviltantes do poder político e a valorização social dos médicos em

países desenvolvidos (Gerschman, 1992b). No Brasil, os médicos

não deixam de ser mais do que profissionais emergentes de um

sistema de saúde obsoleto que resiste a sair de cena.

Em termos de resultados, na IX Conferência:

 

conseguiu-se garantir a continuidade do processo de

municipalização da política de saúde, de acordo com os

princípios constitucionais;

não houve avanços significativos em relação à

operacionalização da Reforma, ou seja, sobre a definição de

que lugar caberia aos estados e à federação na implementação

da política. Em suma, os resultados da IX teriam ficado aquém

dos resultados alcançados pela VIII.

 

Faltou um diagnóstico/avaliação objetivo do momento atual de

implementação do SUS que possibilitasse dar um passo à frente em

relação a diretrizes concretas da operacionalização do SUS nos

municípios, definindo modalidades mais pragmáticas de intervenção

e incidência no montante do orçamento, a forma de pagamento e o

repasse ágil dos recursos para estados e municípios. Ou seja, como

enfrentar operacionalmente, no geral, o velho sistema de saúde

desde as gestões estadual e municipal.

A IX Conferência significou, tal como a VIII, um grande esforço de

luta e de mobilização política com a reunião de amplas forças

sociais para discutir democraticamente os problemas do setor

saúde. Porém, evidenciou um certo esgotamento de um

determinado modo de exercício da política apoiado em princípios

e/ou questões substantivas. Ainda que estes sejam necessários à

formulação da política, são insuficientes para a implementação das

reformas, as quais requerem a negociação e a construção de

acordos entre parceiros e oposição de maneira a viabilizar as

transformações propostas.

As dificuldades observadas resultam também da heterogeneidade

na composição das funções e do posicionamento destas no interior

do Movimento Social em Saúde, à qual se agregou a fragilidade do

Movimento Sanitário – numa fase de declínio, após ter conseguido, durante mais de dez anos, exercer a condução do movimento social

em saúde – e a ausência de uma direção política aceita e

reconhecida, como tal, pelo conjunto das facções do movimento

social em saúde.

De fato, isso a diferencia também da VIII Conferência, onde o

projeto da Reforma Sanitária foi abraçado e reconhecido como

legítimo pelo Movimento Social em Saúde, apesar das diferenças

internas do Movimento Social como, por exemplo, com referência ao

papel exercido pelo Estado, visto anteriormente na Parte II.

 

A redefinição da Política de Saúde e a

 

extinção do Inamps

 

Algumas considerações devem ser apontadas a respeito do

período político que se iniciou no final de 1992, no Governo de

Itamar Franco, sem que pretendamos aprofundar essa linha de

discussão, mas apenas destacar algumas questões gerais que

podem subsidiar o debate acerca da política de saúde.

O período inicial da gestão de Itamar Franco caracterizou-se pela

ausência de definições articuladas em uma proposta de governo e

de políticas que viabilizassem o aprofundamento do processo

democrático sob a perspectiva da institucionalidade democrática, da

redistribuição de renda e da administração da justiça social.

A tônica de governo foi a de evitar enfrentamentos entre

interesses conflitantes sem uma direcionalidade política evidente. A

composição dos ministérios evidenciou projetos, assim como

posições diferenciadas entre os membros do gabinete, sem o

estabelecimento de articulações mais amplas, embora o pessoal

contemplado com as nomeações não estivesse contaminado pela

corrupção.

No caso do setor saúde, ainda que o governo não tenha tido um

direcionamento político explícito para a implementação da Reforma,

a escolha de um ministro da saúde afinado com a mesma resultou

numa gestão caracterizada pela intenção e pela vontade política de

aprofundar o processo de municipalização.

Em período extremamente curto – menos de um ano na pasta –, o

Ministro da Saúde Jamil Haddad trouxe à discussão o papel e a

definição das atribuições que caberiam ao nível central de condução

da política para que o SUS pudesse ser efetivado.

No marco da Constituição do País, além dos decretos que

reorganizavam o Fundo Nacional de Saúde e a estrutura transitória

do Inamps, constituíram propostas radicais para a implementação

do SUS o projeto de lei propondo a extinção do Inamps, em abril do

mesmo ano, e o documento publicado em março de 1993 – A

Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei.

Nesse documento tratava-se dos encaminhamentos no nível

central para a implementação do SUS. Retomaram-se, também, as

questões que conformavam o SUS segundo a Constituição, as

medidas a serem efetivadas e as atribuições a serem

desempenhadas por cada uma das instâncias do sistema de saúde.

Priorizou-se o financiamento, considerando-o um desafio de

natureza política que exigiria o compromisso de 10% a 15% das

receitas de cada uma das três esferas de governo – federal,

estadual e municipal – para o setor da saúde. A maneira de dispor

do montante de recursos foi discutida, no citado documento, em três

pontos-chave: como ampliar a receita num quadro recessivo, como

racionalizar o custo da assistência e como erradicar o desperdício.

A respeito do primeiro ponto, não há referência aos lineamentos

da política econômica que deveriam ser incorporados para o

financiamento do setor. A ausência de definições mais incisivas que

revertessem na ampliação dos recursos públicos para a área social,

e em especial da saúde, se contrapôs ao empenho das forças

políticas conservadoras em mantê-los nos patamares existentes. Ao

mesmo tempo, expressa a impossibilidade de recompor um novo

pacto político e o impedimento de se avançar no processo de

construção da democracia, uma vez que as relações permaneciam

pouco transparentes e pouco plurais no setor da saúde. As medidas

propostas passavam pelo cumprimento do previsto em lei, como,

por exemplo, a garantia de que não existisse sonegação nas

arrecadações, cobranças etc.

Transformações mais profundas no financiamento da saúde

levariam o setor empresarial de assistência, de medicamentos e de tecnologia médica a perder espaço ou consideráveis cotas de poder.

Mesmo que o Presidente Itamar Franco tenha chamado figuras da

esquerda política para ocupar cargos governamentais, isso não

redundou numa recomposição social e política, ou seja, não se

tornou um processo de governo coordenado que expressasse um

projeto nacional.

No segundo ponto – como racionalizar os custos da assistência –,

embora se considere esta uma questão técnica, não houve uma

definição mais clara de qual seria a imagem-objetivo do modelo

assistencial – fora o de torná-lo mais eficiente – e de como se

poderia alterá-lo. Para erradicar o desperdício, apontou-se a

necessidade de reverter a lógica da prática gerencial vigente,

responsabilizando as instâncias pelo controle dos recursos do

sistema. Em termos operacionais e atribuições, concluiu-se que:

 

à esfera federal corresponderia formular a política nacional de

saúde, o desenvolvimento científico e tecnológico, o

desenvolvimento de recursos humanos, a regulação do SUS e

da atividade privada;

à esfera estadual, a formulação da política estadual, a

coordenação e o planejamento da rede, a supervisão e a

cooperação técnica e financeira aos municípios e,

supletivamente, a execução de alguns serviços;

à esfera municipal, a formulação da política de âmbito local, o

planejamento e controle das ações e serviços de saúde

dirigidas ao indivíduo, ao coletivo ou ao ambiente, incluindo os

processos de produção e de consumo dos produtos de

interesse para a saúde.

 

Ainda em termos operacionais, propôs-se a criação de um Grupo

Especial para a Descentralização, no Ministério da Saúde, que

elaborasse diretrizes voltadas para a viabilização do processo em

todas as suas áreas.

A redefinição da esfera federal, conseqüentemente, levou à

revisão da organização administrativa do Ministério, para a qual se

propôs a criação de grupos-tarefa de profissionais lotados em seus

diversos órgãos, funcionando como equipes perenes na condução do plano técnico-administrativo do processo de descentralização e

das transformações indispensáveis ao desempenho do novo papel.

Propôs-se, ainda, que esses grupos se constituíssem nas

seguintes áreas: financiamento, desenvolvimento científico e

tecnológico, recursos humanos, planejamento e orçamento,

vigilância epidemiológica, qualidade de assistência à saúde,

qualidade de processos e produtos, qualidade do ambiente,

incentivo à participação e controle social.

O documento foi aprovado pelas entidades da sociedade, pelo

Movimento Social em Saúde e pelos municípios, através do

Conasems, que ressalvas em relação a algumas questões, tais

como:

 

a ênfase quase exclusiva na assistência médica;

o uso da municipalização como sinônimo de descentralização;

a falta de uma nítida definição do papel das secretarias

estaduais;

a necessidade de alianças com segmentos do governo e do

Legislativo para concretização das propostas;

a necessidade de se especificar melhor a relação com os

municípios.

 

A Confederação Nacional da Indústria (CNI), a Associação

Brasileira de Fármacos (Abifarma), o Sindicato de Fármacos

(Sindifarma) e outras entidades empresariais opuseram-se ao

documento, criticando e principalmente sugerindo que não se

estruturasse uma municipalização pura e simplesmente, mas sim

uma regionalização ordenada e preestabelecida, em função dos

fluxos naturais dos usuários existentes na época.

Também propuseram que os orçamentos da União, dos estados e

municípios fossem definidos de acordo com os valores alocados,

por pessoa, em um ano para o financiamento do serviços. Entre

outras questões similares, foi proposto, ainda, que a rede de alta

complexidade fosse definida antes de ser ampliado o processo de

municipalização. De modo geral, os pronunciamentos dessas

entidades visavam especialmente preservar o setor hospitalar

privado.

Outra medida ligada à decisão de completar a municipalização foi

o envio ao Congresso de um projeto de lei extinguindo o Inamps,

que foi aprovado através da Lei no 8.685, em 29/7/93, pelo Senado

Federal. Sua criação ocorrera em 1977, pela Lei no 6.439. Tinha a

seu cargo a assistência médica prestada por todos os órgãos

previdenciários, a centralização e o posterior repasse e controle dos

recursos para os serviços de saúde da Previdência e do setor

privado conveniado. Representava, assim, um instrumento

remanescente e tardio da política de saúde concebida no período

autoritário e, portanto distante dos princípios do SUS.

No início de 1990, um dos últimos atos do Governo Sarney foi a

assinatura de decreto transferindo o Inamps para o Ministério da

Saúde. Mas sua estrutura, organização e competências somente

foram definidas em 1991.

As funções que o Ministério de Saúde atribuíra ao Inamps tinham

sido o controle, avaliação e auditoria da rede assistencial, a

cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal,

além do repasse e do controle de recursos financeiros para a

assistência médica. Em suma, o Ministério da Saúde não efetivara

alterações substantivas dentro do Inamps, mantendo-o como um

órgão superdimensionado e de caráter centralizador da política de

saúde, tal como desde a sua criação.

Enquanto isso, a Lei Orgânica da Saúde, regulamentada em

1990, previa o repasse automático e o controle dos recursos

financeiros pelo Fundo Nacional de Saúde, em franca oposição à

manutenção das funções do Inamps, as quais foram reforçadas com

a transferência para o Ministério da Saúde.

Um dos problemas históricos do Inamps tem sido o uso indevido

dos recursos. Desde a sua criação, a corrupção foi facilitada através

da nomeação de cargos de confiança nas direções regionais e nos

hospitais, pelo superfaturamento de compras e licitações de material

e instrumental hospitalar e, ainda, pelo financiamento dos serviços

de saúde – este, ao se sustentar sobre uma forma de pagamento

por ato de intervenção médica, acabou por favorecer o excesso de

intervenções –, assim como pelo superfaturamento por ações não

realizadas.

Para se ter idéia do superdimensionamento do Inamps, no

momento de sua extinção, quando o processo de municipalização já

havia avançado, o órgão ainda geria 6.500 hospitais contratados,

40.000 credenciados, 9 hospitais próprios, 3 maternidades e 7

postos de atendimento ambulatorial. Dele dependiam 96.913

servidores, distribuídos em coordenadorias regionais, hospitais e

postos de saúde, próprios ou cedidos à rede pública conveniada ao

SUS, além do que apresentava 65.104 aposentados incluídos na

folha de pagamento. 52

O Decreto no 808, de 24/4/93, estabeleceu a estrutura provisória

até ser aprovada a sua extinção pelo Congresso. Aboliu 550 cargos

de confiança do órgão, delegou amplos poderes ao Ministério da

Saúde para sua descentralização e adequação ao SUS e ainda lhe

atribuiu funções de apoio técnico-administrativo, com relação a esse

Ministério, na descentralização das ações de saúde e na

administração dos recursos orçamentário-financeiros, patrimoniais e

humanos alocados ao SUS.

A extinção do Inamps foi alvo de manifestações que expressavam

posicionamentos diversos, salientando uma desorientação muito

grande com relação à medida governamental. Os representantes

políticos dos partidos conservadores, de hospitais privados e os

coordenadores estaduais do órgão não estavam, de modo geral, de

acordo com a medida.

As forças políticas que participaram da luta pela Reforma

Sanitária não chegaram a uma posição consensual nem a acordos

em relação à sua implementação. Parte das fileiras pró-reforma

apoiaram a determinação adotada pelo Ministro, propondo que o

processo de descentralização deveria aprofundar a transferência de

poderes para o nível local – situação favorecida, mas não

necessariamente garantida pela extinção do Inamps –, alegando

que não se podia confundir descentralização com municipalização.

Houve também nas fileiras pró-reforma a suspeita de que se

tratava de mais um engodo da política neoliberal, encaminhada pelo

governo para ocultar a insuficiência dos gastos públicos destinados

à saúde e ao enxugamento da máquina estatal, apenas transferindo

a corrupção e o clientelismo para outras instituições do Estado.53

A ausência de acordos em torno da extinção do Inamps atualizou

as diferenças internas existentes no Movimento Social em Saúde.

Neste, cada facção vislumbrava o processo sob a ótica de

interesses específicos que ali se dirimiam, sem fixar acordos

político-técnicos sobre questões que reforçassem a unidade do

movimento, de maneira a enfrentar a oposição à Reforma.