7. A descentralização do Sistema de Saúde

A descentralização do Sistema de

 

 

Saúde

 

A descentralização do sistema de saúde em estados e municípios foi o eixo

central da implementação da Reforma Sanitária. Esta passou a ter uma base local municipal de considerável importância, já que, com a regulamentação do SUS na Constituição e as Leis Orgânicas, ocorreram transferências dos serviços de saúde para estados e municípios, embora o processo permanecesse incompleto.

Isso porque, de um lado, em virtude dos empecilhos que o Inamps e o

governo central impuseram ao processo, a transferência de recursos tornou-se difícil e demorada, sobretudo no que diz respeito ao financiamento, que continuou definido no nível central tanto em seu montante quanto em seu repasse. De outro, a continuidade e o aprofundamento do processo de municipalização, em grande medida, ficou ao arbítrio político de governadores e prefeitos, ao que se somou a própria heterogeneidade econômica, populacional e de infraestrutura dos serviços de saúde dos municípios brasileiros.

Uma grande quantidade e diversidade de trabalhos relacionados à

descentralização foram desenvolvidos no Brasil nos últimos anos. O processo de democratização do País tem atualizado uma discussão que em si mesma não é recente. A ambigüidade do termo (Jacobi, 1989) e as diferentes conotações atribuídas à descentralização adquirem um interesse específico no processo de democratização (Teixeira, 1989; Campos, 1990) que o País atravessa.

Descentralização, desconcentração de funções e/ou deslocamento de

poder formam os diversos aspectos do processo de descentralização política frisados pelos autores. Havendo leituras tão diversas sobre a descentralização, polarizar o debate em termos ideológicos induziria a uma simplificação da temática (Jacobi, 1989; Muller, 1992), sendo mais proveitoso situar a tensão centralização-descentralização nos diversos grupos sociais e nas concepções políticas envolvidas na implementação da política de saúde, além de considerar marco de referência desse tipo de análise a concepção de descentralização que associa essa noção à democratização do Estado.

Interessa aqui examinar o atual estágio do processo de municipalização,

tentando sublinhar as diferenças entre algumas experiências municipais, discutidas mais adiante, e os motivos que explicariam o motivo pelo qual

umas foram mais bem-sucedidas que outras.54

Antes da abordagem dos municípios escolhidos, nos deteremos nas

restrições e condicionamentos colocados em nível central e estadual pela implementação da política de saúde.

Uma das primeiras questões, a relação entre Reforma e Democracia, foi

discutida teoricamente no primeiro capítulo deste livro. Embora acreditando na compatibilidade entre ambas, ou seja, que a democracia comporta qualquer reforma, a efetivação desse princípio teórico requer mudanças institucionais nos aparelhos de Estado – a própria Reforma do Estado. Dentre elas, viabilizar a descentralização da política de saúde, de maneira a alterar a distribuição de poder político entre federação, estados e municípios, com o intuito de alcançar uma redistribuição mais eqüitativa do cuidado à saúde da população no contexto municipal.

O que a implementação da política de saúde evidenciou de forma precisa

foi a íntima relação entre saúde e política, tendo em vista que prover melhores condições de saúde às populações necessitadas é questão que não pode ser resolvida sem que o Estado priorize inovações nas políticas sociais em geral, de maneira a enfrentar, por meio destas, os problemas da miséria e da morbidade.

O setor da saúde, pelo grau de desenvolvimento do projeto da Reforma

Sanitária e das forças sociais em prol da mesma, constitui o ponto de fratura ou de condensação das contradições do sistema político. Ou seja, considerando o estágio em que se encontra a implementação da Reforma Sanitária e por esta envolver a participação social em sua efetivação, configuram-se pontos de fratura, enfrentamentos e contradições entre essas áreas de política e o próprio sistema político, quando se exige deste maior transparência e accountability nos procedimentos.

Tornam-se assim flagrantes que os impedimentos na implementação da

Reforma Sanitária não podem ser desvinculados da modalidade de exercício da política do governo federal, a qual não somente compromete a consolidação da democracia, mas também revela a inadequação do Estado ao processo de descentralização em curso.

O diagnóstico do esgotamento do Estado e do pacto de dominação em que

este se sustentou, assim como o estabelecimento de um novo pacto, com a conseqüente reestruturação do Estado, mereceram tratamento excelente no

trabalho apresentado por Fiori (1992) na IX Conferência Nacional de Saúde.55

Ainda que uma profunda reforma do Estado devesse passar

necessariamente pela constituição de um novo pacto, caberia às forças reformistas no setor saúde um relevante papel nesse processo, proporcionando maior adequação ao processo de implantação da Reforma e de negociações políticas com aquelas forças do setor saúde não comprometidas com a Reforma, tais como as associações que representam o setor privado da saúde.

É preciso ressaltar, neste momento, um ponto de crucial significação.

Apesar do enorme poder convocatório e de mobilização social do Movimento Sanitário e do Movimento Social em Saúde, evidenciado na IX Conferência, não houve liderança política com projeção nacional nas forças reformistas, nem autoridade política que a habilitasse a negociar. Não houve um plano nacional de saúde cuja operacionalização e implementação exigisse a reforma do próprio Estado, nem uma explicitação das mudanças consideradas prioritárias no âmbito do Estado para a implementação da Reforma Sanitária.

Faz-se necessário, ainda, assinalar o papel que atribuímos ao Estado e em

que direção deveria ser exercido. Não temos dúvida a respeito do papel central que o Estado deve manter com relação ao mercado e ao setor privado, na sua intervenção como promotor do desenvolvimento econômico e de justiça social.

Essas funções dão-lhe novas atribuições e exigências, de modo que a

democracia venha a se confundir cada vez mais com a eqüidade social e as mudanças implementadas se tornem objeto de reflexão, discussão e contínua avaliação dos resultados e da efetividade conseguida através das mudanças implementadas, tais como:

 

o desmonte e o redimensionamento dos nichos de ineficiência da máquina estatal e a criação de centros nervosos de decisão da política em que tenham assento e representação os diversos interesses sociais em jogo na sociedade, diante de políticas específicas; a incorporação de uma burocracia concursada de alto nível técnico e bem remunerada, a demissão do excesso de funcionários mal remunerados e sem formação adequada e a negociação com o setor privado e/ou a criação de empregos para a alocação desses funcionários dentro de um prazo razoável;

por último, a aproximação, por parte do Estado, das experiências locais de gestão, fundamentalmente nas áreas de política social, estendendo o processo de descentralização do setor saúde às áreas de política social restantes.

 

Neste sentido, quando mencionamos Reforma do Estado não estamos nos

referindo a uma reforma exclusivamente administrativa, o que seria impraticável. Nenhuma reforma administrativa per se garantiria o encaminhamento da Reforma Sanitária tal como consagrada na Constituição.

Sua implementação requereria, também, uma recomposição das alianças

políticas e de relações de forças entre interesses e grupos – as burocracias e os médicos empregados no setor público/privado, os representantes do setor privado, profissionais de saúde, movimentos sociais, usuários, sindicatos etc. Trata-se, portanto, de questão a ser pensada pelas forças reformistas.

Se nos detivermos agora nas restrições que em nível central se colocaram

para a operacionalização do SUS, a primeira a se destacar é o orçamento nacional destinado à saúde. Escassos 3% do PIB inviabilizam totalmente um sistema universal e público de saúde – o SUS –, enquanto os dados sobre gastos destinados à saúde nos países desenvolvidos registravam em torno de 10% do PIB.

Desse modo, não poderia ser aceita uma depreciação do orçamento da

saúde dessa magnitude, pois o patamar de 10% do PIB é exigência para a implementação da política. Não existe margem de discussão a esse respeito, já que se trata de exigência inelutável para a implementação da política. Posta essa questão como de caráter inegociável entre as forças reformistas e o governo, obriga-se este a redefinir uma política orçamentária nacional, o que aciona um mecanismo em múltiplas direções por ser o orçamento da saúde vinculado à definição da política econômica nacional.

Conseqüentemente, decisões desse tipo envolvem a orientação da

produção nacional, as prioridades de investimento, as dívidas externa e interna, as políticas fiscal e bancária, a própria estrutura do Estado e todos aqueles fatores que definem um projeto nacional de desenvolvimento conceitualmente sustentado na redistribuição de renda e na transferência de poderes para os níveis locais do exercício da política.

Já no plano mais específico dos recursos financeiros destinados ao setor,

ainda se faz necessário abolir o repasse dos recursos para estados e municípios na forma de pagamento pela produção de serviços (Unidade de Cobertura Ambulatorial/UCA e Autorização de Internação Hospitalar/AIH). Esse talvez seja o ponto no qual vão assentar-se a reprodução do sistema de saúde e a produção de serviços de saúde.

Ao se levar em conta que o sistema de saúde deve ser sustentado num

modelo de produção de serviços médicos e que a produção de qualquer bem na sociedade capitalista é regido pelas leis do mercado, ou seja, que aquele que dele quiser usufruir terá de pagar por isso, fica evidente que cada ato de intervenção médica terá seu correspondente pagamento, seja no consultório particular ou no serviço público.

Assim, quanto maior o número de intervenções médicas, maior a

quantidade de ordens de pagamento, ainda que o paciente não pague de seu próprio bolso, ou seja, que o Estado é quem cumpra essa função.

Enquanto o sistema de saúde estiver condicionado à produção de serviços,

a saúde continuará a ser compreendida não como direito de cidadania, mas como bem a ser possuído e, portanto, condicionado à aquisição privada ou pública. Essa é a lógica que se estende da relação médico/paciente ao sistema de saúde, decomposto nos seus fundamentos.

Por essa ótica, assim como a saúde não é um direito do cidadão e um

dever do Estado, ainda que contemplada pela Constituição, a atribuição dos recursos para o setor não consegue se desprender do modelo liberal de atenção à saúde (Campos, 1992). Na questão do financiamento e na modalidade do repasse dos recursos reside um dos pontos-chaves para a

mudança do sistema de saúde.56

Embora a definição dos critérios a serem aplicados para o repasse de

recursos tenha dependido da regulamentação do Artigo 35 da Lei no 8.080, até os dias atuais, o documento elaborado pelo Conasems para a IX Conferência reafirmou o estipulado pelo Artigo 3 da Lei no 8.142. Este estabeleceu que deveria ser respeitado o critério populacional até a regulamentação da Lei no 8.080, e agregou a manutenção da rede hospitalar e ambulatorial, além dos investimentos das ações de saúde coletiva e os novos serviços executados diretamente pelos municípios, mas sem incorporar o critério epidemiológico, o perfil demográfico da população e a capacidade instalada.

O montante dos recursos a serem repassados a cada um dos estados e

municípios deveria ser, portanto, uma resultante de análise e reflexão, por parte das autoridades nacionais e do Conselho Nacional de Saúde, e ser incorporada na elaboração de um Plano Nacional de Saúde.

Outra questão diz respeito às atribuições correspondentes a cada uma das

instâncias de governo implicadas no processo de descentralização. Se bem que essa remeta a uma discussão conceitual relacionada à própria noção de descentralização, a perspectiva que nos interessa aqui destacar relaciona-se à presença ou à omissão dos órgãos centrais na política, assim como aos incentivos utilizados pelos órgãos federais para estimular a autonomia político-administrativa das instâncias descentralizadas no processo em curso.

Em nível federal, o que se observou até recentemente foi o esvaziamento

da política, que se manifestou na ausência do papel regulador do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde no processo de municipalização. Assim, a falta de um Plano Nacional de Saúde que contivesse as diretrizes básicas que guiariam a implementação do SUS levou a uma descentralização administrativa do sistema de saúde em que faltaram incentivos para uma efetiva autonomia política e administrativa dos municípios.

Essa omissão, por parte do Estado, em relação a seu papel regulador

central, também facilitou medidas de caráter casuístico resultantes das negociações políticas entre os tradicionais parceiros da saúde – políticos clientelistas, setor privado.

Se nos reportarmos ao ano de 1992, dois fatos ilustram adequadamente a

afirmação anterior: a ausência de uma política orçamentária nacional e de saúde levou o Ministro da Previdência a resolver, repentinamente, não repassar mais recursos para estados e municípios, logo após a decretação do estado de falência do seu ministério. Simultaneamente, a inexistência de um Plano Nacional de Saúde possibilitou ao Ministro da Saúde fazer uso, sem consulta, do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) para pagar aos prestadores vinculados ao setor privado.

As relações dinâmicas de poder entre atores envolvidos, consolidadas

diferenciadamente na história das instituições de saúde, voltam a inclinar a balança da maneira habitual. Estados e municípios ficaram prejudicados pela disponibilização e utilização dos recursos financeiros definidos exclusivamente pelo governo federal (Previdência e Saúde), situação favorecida pela ausência de diretrizes orçamentárias contidas num plano nacional de saúde de extensão nacional.

As restrições da política em nível estadual, em razão da ausência de

instrumento político dos estados no processo reformador, atualizaram e agravaram os problemas do nível central. Mendes (1992) suscita alguns pontos que parecem de importância no nível estadual de descentralização.

Em primeiro lugar, a retirada das secretarias estaduais da operação da rede

de serviços de saúde obrigaria a uma reorientação político-administrativa que as readequasse às novas funções e atividades necessárias ao processo de descentralização. Neste contexto, o papel das secretarias passaria a ser de caráter político-estratégico na condução das políticas de saúde e na definição das diretrizes municipais.

As secretarias estaduais deveriam, de acordo com as atribuições a elas

conferidas pela Constituição, ter a seu encargo as relações com o setor privado, através de instrumentos de direito público. Deveriam também assumir a execução direta de serviços que, pelo nível de cumplicidade, não poderiam ser assumidos pelos municípios e de programas de insumos críticos para o conjunto do Estado.

O controle epidemiológico e sanitário deveria ser realizado também pelos

estados, assim como o exercício de funções normativas e de avaliação e o controle das ações descentralizadas, não mais em termos contábeis e financeiros ou em atos médicos finais, mas sobre bases epidemiológicas e sanitárias, o que colaboraria para mudar o modelo de atenção à saúde. Por fim, caberia da mesma forma aos estados desempenhar um papel redistributivo de recursos em relação aos municípios, como parte do processo de avaliação.

A efetivação dessas políticas exigiria a não-interferência do nível central e a

definição da autonomia administrativa que fizesse das secretarias estaduais gestores efetivos e únicos do SUS nos estados.

A descentralização real das decisões políticas não é factível sem a

autonomia dos níveis inferiores, aos quais corresponde decidir e implementar a política e ampliar a participação dos atores sociais envolvidos na mesma. Ao pensarmos o processo de descentralização nessa direção, não nos propomos afirmar que necessariamente a descentralização implique uma democratização da política.

O que se quer destacar é que, ainda que a descentralização não garantisse

per se a ampliação da participação dos cidadãos na tomada de decisões por haver uma efetivação político-administrativa do processo de descentralização contemplado pelo SUS, esta favoreceria indiscutivelmente a democratização da política de saúde, na medida em que criaria condições para viabilizar instâncias locais de participação geradas pela própria população e/ou suas entidades representativas.

Tornam-se sumamente complexas a análise e a avaliação do processo de

municipalização se considerarmos que, no total, 4.973 municípios extremamente heterogêneos conformam o território nacional. Assim, foi necessário um recorte que viabilizasse o tratamento da questão, de maneira a facultar parâmetros iniciais de avaliação a respeito da implementação da política de saúde em nível municipal.

Trataremos, a seguir, de um restrito estudo de casos sobre o atual estágio

da política de saúde em alguns municípios brasileiros, visando estabelecer certas comparações entre eles conducentes a aproximações que, ainda que não possam ser consideradas conclusivas ou significativas em termos do conjunto dos municípios, evidenciam indícios que contribuem para um enfoque metodológico disponível em futuras análises da implementação da política nos municípios brasileiros.

A primeira classificação estabelecida pelos estudos sobre municipalização

baseia-se no tamanho da população, diferenciando municípios de grande porte, médios e pequenos. Não há consenso na bibliografia especializada nem entre os pesquisadores especialistas no tema – nacionais e internacionais – a respeito de uma classificação única do tamanho dos municípios.

O Instituto Brasileiro de Administração Municipal (Ibam) tem por critério

considerar como pequenos municípios os que têm até 10 mil habitantes, médios entre 10 mil e 50 mil habitantes e grandes os que contam mais de 50 mil habitantes. Sendo esse critério não prescritivo, vale o que for definido pelo pesquisador.

Tentando compatibilizar o número de habitantes e o fator desenvolvimento,

vamos considerar que nos municípios de grande porte se agrupam as cidades capitais dos estados e outras grandes cidades do País que normalmente coincidem com os municípios de maior importância e desenvolvimento econômico-social regional. Os municípios de porte médio correspondem a níveis intermediários de população, atividades produtivas e desenvolvimento. Os de pequeno porte são municípios agrícolas de escasso ou nenhum desenvolvimento.

De qualquer forma, persistem ainda grandes diferenças internas nesses

agrupamentos, difíceis de serem classificadas e reagrupadas e que se relacionam com a história do município, o tipo de população, as migrações, o tipo de atividade produtiva, ingressos, educação, tradição cultural etc.

Partindo desses critérios de classificação, escolhemos de maneira

aleatória, para a análise, alguns dos municípios com registros/informações das experiências de municipalização implementadas, sobre os quais existe

consenso nas publicações especializadas 57 sobre os avanços conquistados no que diz respeito ao processo de descentralização.

Dentre os grandes municípios serão analisados São Paulo (SP) e Rio de

Janeiro (RJ). Dos municípios de médio porte discutiremos Santos (SP) e Manaus (AM) e finalmente, entre os pequenos, escolhemos Manhuaçu (MG) e Icapuí (CE). São experiências as mais diversas quanto às variáveis selecionadas, mas procuramos agrupar os valores encontrados de maneira tal que nos forneçam base comparativa para a análise.

Em relação aos municípios escolhidos, poderíamos afirmar, de um lado,

que apresentam a mesma heterogeneidade que caracteriza os municípios brasileiros. De outro, que nosso interesse focalizou os municípios onde houve certo avanço na política de municipalização, segundo o critério adotado. De modo geral, podemos assegurar que quanto maior o município, maior a complexidade das questões envolvidas e conseqüentemente as dificuldades na implementação da política.

Se nessa divisão interna entre municípios há variações no ritmo, na

profundidade e nos resultados, existe, todavia, certo consenso a respeito da importância da orientação político-partidária das prefeituras no andamento da política nos trabalhos que tematizaram o processo de municipalização da política de saúde no Brasil. Uma outra questão considerada como positiva é a existência dos Conselhos de Saúde e o grau de mobilização da sociedade em torno da proposta.

De fato, seriam essas as condições prioritárias para o desenvolvimento do

processo de municipalização. No entanto, permanecem as diferenças em relação aos pontos mencionados quando observamos a não-existência de certos requisitos de natureza política, mas que exigem procedimentos técnicos, dentre os quais destacamos o incremento de recursos orçamentários no setor saúde, o diagnóstico do quadro sanitário da população do município e o plano de saúde correspondente à abordagem da implementação da política, com particular ênfase no enfrentamento dos problemas de saúde detectados.

Constituirão pontos a elucidar os resultados alcançados na

operacionalização da rede de serviços e de atendimento dos usuários e em que medida as reformas administrativas empreendidas pelos municípios, no setor saúde, possibilitaram maior participação dos usuários no sistema de saúde municipal.

A avaliação dessas questões requereria dois planos de análise em contígua

interação, e portanto, um esforço redobrado para distinguir quais os elementos essenciais que conduziriam à compreensão do processo de municipalização da política de saúde. Por um lado, poderíamos lidar com indicadores e/ou resultados estatísticos que nos informassem a respeito da melhoria ou não na qualidade dos serviços e do atendimento à saúde, ou seja, o seu impacto sobre a população, vertente de análise que não vamos considerar aqui. Por outro lado, veremos o processo de municipalização como um processo político que envolve a própria democratização não só da saúde, mas do Estado e da sociedade.

Na realidade, o desenho político-institucional construído na última década e

meia da história da política de saúde, que se convencionou chamar de Reforma Sanitária, teve por princípio orientador a ampliação da participação social e a constituição da cidadania na construção da democracia. Em que medida a municipalização da política de saúde na implementação do SUS viabilizou ou não tais princípios constituirá o eixo da discussão dos casos.

 

Município de São Paulo

 

O município de São Paulo é o maior do País, com aproximadamente oito

milhões de habitantes. No período que se estende de 1989 a 1992 a Prefeitura esteve a cargo do Partido dos Trabalhadores (PT), tendo promovido uma ampla reforma administrativa na Secretaria de Saúde com a

finalidade de implementar o SUS.58

Foram então criadas dez Administrações Regionais de Saúde (ARS),

subdivididas em 44 distritos, dos quais 32 estavam em funcionamento. Por sua vez, nas ARS e Distritos Sanitários (DS), criaram-se Conselhos Técnico-Administrativos compostos por integrantes de todos os níveis, incluídas as próprias unidades de saúde.

As ARS contavam com Direções Regionais que funcionavam como

Secretarias de Saúde Regionais. Os DS concentravam a atividade de planejamento, coordenando e gerenciando os programas e as unidades sob sua jurisdição.

Os Conselhos de Saúde foram estabelecidos no nível municipal, regional,

distrital e nas Comissões de Gestão dos Serviços. Nos Conselhos de Saúde, a representação dos usuários correspondeu a 50% do total de membros. A representação paritária dos usuários em relação aos trabalhadores de saúde e administradores do sistema foi estipulada na I Conferência Municipal de Saúde, realizada em 1990.

Essas reformas recompuseram a estrutura administrativa da Secretaria

Municipal em quatro níveis: central, regional, distrital e local. O que se constata, a partir dessas informações, é que no município de São Paulo houve uma efetiva descentralização administrativa do setor saúde, junto a um processo de ampliação da participação popular na gestão municipal.

É necessário destacar que os grandes municípios, dentre eles São Paulo,

tinham uma rede de serviços muito extensa, correspondente ao estado e às vezes à federação. Sua municipalização, em geral, não se operou completamente e, mesmo quando aconteceu, não foi acompanhada do repasse dos recursos do estado e/ou da federação para o município.

A Prefeitura de São Paulo destinou 13% do orçamento municipal para a

saúde, porém não conseguiu integrar ao sistema as unidades de emergência, que, pela legislação, corresponderiam ao município, nem as unidades do estado.

Segundo levantamento feito pelo Sindicato dos Trabalhadores na Área de

Saúde em 17 hospitais da Grande São Paulo, existiam 2.557 leitos desativados e havia também um déficit de 50% de médicos, 73% de enfermeiros e 41% de pessoal de enfermagem.

Ainda em relação à rede estadual, agregou-se à falta de recursos o

esquema político do governador do estado, que obedeceu aos moldes tradicionais-clientelistas do PMDB, pelo qual as direções dos hospitais eram submetidas a interesses político-partidários segundo negociações e arranjos convenientes à condução do partido do governo estadual.

Neste sentido, e para exemplificar a afirmação anterior, constatamos que o

Hospital de Heliópolis, construído pela Previdência Social, estadualizado em 1988 e um dos maiores do estado – possuía 440 leitos e era considerado de referência em cirurgia –, reduziu o número de atendimentos nos últimos meses por falta de material e de pessoal. Esse fato foi significativamente

registrado após a mudança da direção do hospital, 59 feita pela Secretaria Estadual para atender a interesses de vereador do PMDB. Na verdade, trata-se de regra e não exceção nos estados brasileiros.

De qualquer modo, em relação ao município há indicadores de melhoria na

gestão da rede própria: os recursos humanos da saúde aumentaram em 74% nos quatro anos de gestão do PT, o número de leitos dobrou e incrementou-se a operação dos mesmos, alcançando taxas de ocupação de 86% e reduzindo a mortalidade hospitalar de 7,4% para 5,0% em 1992. Os salários dos profissionais de saúde tiveram reajustes constantes, o que significou importantes mudanças na qualidade de atendimento e na dedicação dos médicos à função.

Em pesquisa realizada no Centro de Estudos de Cultura Contemporânea

(Cedec) por Cohn, Elias & Jacobi (1993), foram ressaltados, a partir de entrevistas realizadas com administradores do sistema e com usuários, os pontos de estrangulamento após os primeiros dois anos da implementação do SUS. Os resultados da investigação são os seguintes:

 

os diretores de região e de distrito apontaram para a falta de uma compreensão mais clara sobre o papel dos Conselhos de Saúde e de como concretizar a proposta de participação popular; indicaram a necessidade de definir prioridades na programação das atividades das unidades;

declararam as dificuldades na gestão dos recursos humanos devido às resistências para modificar a prática tradicional junto aos recursos corporativos, utilizados pelos funcionários para se proteger das mudanças;

explicitaram que em algumas regiões também ocorreram dificuldades para implementar os Conselhos de Saúde, em conseqüência das tensões entre funcionários e população.

 

Um aspecto que enfatizaram como dos mais complexos foi a expectativa

interna de alguns movimentos face à sua institucionalização pela experiência da participação na gestão pública. Essa questão foi analisada no capítulo relacionado aos movimentos sociais em saúde, mas a retomaremos mais adiante, já que não deixa de ser um paradoxo que, precisamente em uma administração progressista e de caráter popular, não tenham sido aliviadas as dificuldades para lidar com usuários e com movimentos populares em saúde, permanecendo o dilema da institucionalização do movimento como um impedimento de uma inserção mais incisiva desses movimentos na política.

Os investigadores concluíram, a partir das entrevistas com os

representantes dos usuários, que as direções das unidades encontraram com quem dialogar na formação dos Conselhos onde havia um movimento popular organizado. Porém, onde este não existia, as dificuldades ampliaram-se devido à falta de uma política clara de representação, bem como de uma agenda para a sua formação. Havia pouca institucionalização da experiência, e a relação dos representantes com os representados ocorria de maneira informal: o ‘boca a boca’, a vizinhança etc.

O funcionamento regular dos Conselhos se ressentiu, também, da falta de

definições mais nítidas, sendo “a boa vontade ou não dos diretores em explicar as coisas com clareza” um dos critérios mais utilizados para o julgamento que os usuários fizeram sobre o papel da direção.

Algumas observações merecem ser destacadas, dentre as quais

consideramos que se deve dar especial atenção à relação entre a necessidade de um conhecimento técnico-político mais apurado do setor saúde e os problemas derivados da falta de experiência política na gestão de governo, por parte do PT, numa prefeitura que é das mais complexas do País.

Outro ponto a enfatizar refere-se ao próprio exercício da democracia,

quando se trata de atores políticos – os partidos – e de atores sociais – usuários e movimentos sociais – que nunca vivenciaram uma experiência democrática de gestão política. Portanto, não há um conhecimento político acumulado nem clareza quanto à implantação de inovações políticas que aproximem os serviços de saúde aos usuários. Exemplificam a nossa afirmação as observações sobre a falta de adequação entre a proposta e sua concretização, a necessidade de definir prioridades, a falta de entendimento dos trabalhadores de saúde e as diferenças entre usuários e administradores.

Questionamos sobre qual a melhor forma de gerir as unidades de saúde e

até onde inovar, quais os benefícios recebidos por se implantar formas de cogestão e, nesse caso, de que tipos e de que maneira; as vantagens da maleabilidade na administração segundo o tipo de unidades de saúde; as questões de saúde prioritárias e com que instrumentos abordá-las; por onde começar e como prosseguir; como lidar com recursos escassos e com um governo estadual que responde aos velhos cânones partidários e que, conseqüentemente, dificulta inovações democráticas.

Uma das questões que, em nossa opinião, é de extrema delicadeza e de

singular importância diz respeito ao financiamento dos sistemas locais de saúde, na medida em que a obtenção de recursos possa ser condicionada, pelas autoridades locais, ao grau de mobilização da população. Através de uma gestão democrática impõem-se novas formas de atuação dos movimentos populares em relação à implementação da política, mas também modalidades de gestão e, conseqüentemente, de aplicação de recursos que obedeçam a lógicas redistributivas não atreladas a formas clientelistas. Esse perigo pode ser assim exemplificado:

 

Existe um forte consenso entre os que participam desses processos de que quanto mais

sólida a organização e mais intensa a mobilização maior a eficiência dos serviços e mais

prontamente um serviço vê suas reivindicações atendidas. Ora, como se trabalha em um

quadro de grande precariedade e sobrecarga dos serviços de saúde do Município de São

Paulo, apesar da expressiva participação da Secretaria de Saúde no orçamento

municipal (de 10 a 15% no período), as várias regiões (e, em cada uma delas, as

unidades de saúde) acabam por ter de competir entre si pelos recursos. E isso acaba

sendo uma realidade difícil de ser enfrentada, sobretudo para os movimentos populares,

que entendem e pensam os interesses da população como sendo semelhantes e

portanto comum a todos. (Cohn, Elias & Jacobi, 1993)

 

No exercício da democracia, a participação popular adquire um significado

diverso daquele de ‘mobilização popular’. Esta, como única alternativa política para a obtenção de demandas, correspondeu a um estágio do exercício da política ligado à formação desses movimentos sociais no regime autoritário. Com uma gestão partidária, que busca representar os interesses dos trabalhadores e das populações carentes, torna-se prioritária a formação de ossaturas institucionais inovadoras para o exercício das funções políticas, na esfera de governo, que contemplem a dinâmica das relações entre o próprio partido governista e os movimentos na sua relação com as instâncias governamentais.

Já não cabem as mobilizações na porta das prefeituras como única

maneira de esses movimentos se expressarem politicamente. Não que elas deixem de existir, mas não poderiam vir a ser o modo principal de exercício da política na democracia. De qualquer modo, os resíduos de um momento político anterior e a modalidade tradicional de exercício da política são ainda mais fortes que a tendência às inovações políticas democráticas. Um bom exemplo disso foi o manejo do PT sobre os recursos para as unidades de saúde, citado antes, onde os mesmos eram negociados com os movimentos populares em troca de mobilização, estabelecendo-se a regra sobre a qual quanto maior a mobilização popular, maior a quantidade de recursos.

O problema dos recursos – um dos mais sérios na implementação do SUS,

por ser objeto de desvio político, tema ao qual já nos referimos – não poderia ou deveria continuar acontecendo, ainda que sob outras formas, com uma administração popular. Os movimentos populares não podem ser arte e parte. Na verdade, trata-se de um procedimento que descaracteriza a participação popular na medida em que a participação torna-se pouco determinante na implementação da política. No momento em que isso acontece, o movimento popular passa a ser instrumento de negociação política entre facções do partido ou de autoridades e a mobilização popular torna-se provedora de recursos.

Se efetivamente os Conselhos de Saúde fossem deliberativos em relação à

política, seriam instâncias que, nos diferentes níveis da implementação da política (municipal, regional, distrital, unidades), teriam uma função redistributiva em relação aos recursos e para cujo desempenho os movimentos populares precisariam se habilitar. Mas, por não ser assim, cabe indagarmos sobre esse contrasenso, ou seja, o movimento popular precisar negociar consigo próprio os recursos a serem aplicados nas unidades.

O processo iniciado pela Prefeitura de São Paulo teve uma duração

extremamente curta – somente quatro anos – e os resultados alcançados não foram significativos em relação à melhoria da rede de serviços e às condições de saúde da população. Os hospitais municipais, os que pertenciam ao município antes da municipalização, foram mais bem reequipados e receberam maior número de leitos. Houve, também, melhoria na gestão dos recursos humanos do sistema, o que redundou em melhoria da qualidade no atendimento médico e na diminuição das greves no setor.

Os programas implantados não tiveram um desenvolvimento notável, nem

se verificaram mudanças significativas nos indicadores de saúde da população nesses anos. Sob a perspectiva política em geral, o processo ampliou a participação dos usuários e dos movimentos populares na implementação do SUS e trouxe à tona, principalmente, as dificuldades intrínsecas à democratização, como as diferenças presentes (de organização, cultura, linguagens) entre os diversos atores envolvidos, a pluralidade de interesses e a carência de procedimentos institucionais que facilitassem a tomada de decisões.

A política deixou de ser arbitrada externamente para passar a ser uma

condição a ser desenvolvida pelos próprios atores entre si e na relação com os outros. Neste sentido, há um processo de mudança social e ‘subjetiva’ – no sentido do sujeito – que não tem unicidade nem previsibilidade, mas que promove rearranjos nos comportamentos políticos dos diversos atores.

A experiência de participação popular nos Conselhos de Saúde tem sido,

para esses atores, desencadeadora de transformações na concepção do que seja a gestão política e sua complexidade, assim como na consciência da necessidade de possuir conhecimentos que os habilitem a desempenhá-la melhor (Cohn, Elias & Jacobi, 1993).

Considerados assim, os processos de democratização têm um valor em si

mesmos, ainda que resultados imediatos não possam ser alcançados em termos de nova ordenação social e política.

A gestão do PT na prefeitura acabou em fins de 1992, após as eleições

municipais. Como resultado destas, produziu-se uma mudança total de orientação, já que o PMDB venceu as eleições, tendo então assumido o governo do estado Paulo Maluf, antigo político de moldes clientelistas, conhecido pelas denúncias de corrupção no manejo da ‘coisa pública’ durante o regime militar. Os resultados dessa mudança política logo se tornaram visíveis, tendo a situação da rede municipal voltado a se assemelhar à da estadual.

O Sindicato dos Médicos de São Paulo realizou uma pesquisa em março de

1993, cujos resultados indicaram que, dos 21 mil leitos existentes nos hospitais do estado, 8.610 encontravam-se desativados, o que correspondia a cerca de 41%, constatando-se também um déficit considerável de médicos, enfermeiros e pessoal de enfermagem.

Ficou constatado também que havia 500 leitos desativados – cerca de 20%

– dentre os 2.557 existentes na rede municipal, ao passo que a rede básica só funcionava três vezes na semana por falta de equipamento e pessoal. Os grandes complexos hospitalares – Hospital das Clínicas e Mandaqui – passaram a atender apenas a emergências. Em outras unidades hospitalares houve reincidência de greves de médicos e de funcionários, e a própria Secretaria Municipal de Saúde manifestou-se, através da imprensa, para afirmar que esses acontecimentos eram resultado dos baixos salários e da conseqüente perda de médicos.

A política salarial de reajustes constantes da gestão anterior foi

interrompida pelo novo prefeito logo após ter assumido o cargo. Assim, enquanto em 1990 o salário dos médicos alcançava o equivalente a US$ 1.000, em abril de 1993 não chegava a US$ 340. No município, enquanto 900 médicos pediram demissão naquele ano, houve falta de quatro mil médicos no estado, segundo dados do SinMed. Ameaçando a sobrevivência do setor público da saúde, a situação acentuou-se quando a greve completou um mês em toda a rede estadual.

Quando as crises no setor saúde chegam a esse extremo, produz-se uma

reação em cadeia em todos os níveis do sistema. Se a rede estadual deixa de funcionar, não só os pacientes deixam de ser atendidos, como também os hospitais ficam abandonados, sem a manutenção necessária do instrumental e da aparelhagem, o cuidado com as instalações e a limpeza. Dessa forma, os doentes antes atendidos pela rede estadual passam a freqüentar a rede municipal, sobrecarregando e impossibilitando também o atendimento nesta, a qual também sobrevive com dificuldades, sucateada de profissionais e de equipamentos. As conseqüências quase evidentes são o desmonte dos serviços públicos, justificado pelo enorme descrédito da população em relação aos mesmos e à propagação de um certo consenso a respeito da inviabilidade do setor público da saúde, espaço que é rapidamente aproveitado pelo setor privado

 

A continuada falência do setor público é sinônimo de mais mercado a ser ocupado. Só

que dessa vez (...) esses atores em conjunto apresentam uma proposta de um sistema

nacional ‘alternativo’ de saúde (...) a conformação de um sistema que sozinho poderia

congregar em torno de 80% da capacidade instalada no país gerida fora do aparelho

governamental (...) para um sistema que oferece cobertura a 30 milhões de pessoas, não

seria difícil alcançar algo em torno do dobro dessa população, desde que ampliem-se as

alianças, o que significaria próximo dos 50% da população brasileira... O resto viveria de

assistencialismo mesmo. (Conjuntura em Saúde, maio de 1993)

 

A crítica situação do estado e do município não teve solução e o prefeito

acabou por adotar uma medida caracteristicamente aleatória, tendo então demitido o Secretário Estadual e o Secretário Municipal quando foram constatados, pela Comissão de Direitos Humanos da OAB, a precariedade no funcionamento de um dos maiores hospitais do estado e o tratamento desumano oferecido aos pacientes.

Assim, os avanços atingidos pelo processo de municipalização foram

profundamente abalados no município de São Paulo, como resultado da regressividade das mudanças políticas inauguradas pela gestão de Paulo Maluf na prefeitura.

 

Município do Rio de Janeiro

O Rio de Janeiro é o segundo maior município do País, com uma

população em torno de 5 milhões de habitantes e a maior rede hospitalar federal e estadual. A extensão desta, sem o conseqüente repasse de recursos para manutenção, resultou no descaso em relação às unidades hospitalares. Em virtude disso, em 1992, os Secretários de Saúde dos municípios ameaçaram devolver as unidades descentralizadas ao Inamps e à Secretaria Estadual de Saúde (SES), visto que os municípios não tinham condições de geri-las. Essa informação, veiculada pela imprensa, não refletiu exatamente o que vinha acontecendo com a descentralização do sistema de saúde, uma vez que, devolvida ou não, de fato a rede estadual e a federal não chegaram a ser incorporadas ao Sistema Municipal de Saúde.

O SUS, na verdade, não foi implantado no Rio de Janeiro, pois no espaço

do município foi realizada apenas uma sobreposição das redes municipal, estadual e federal perfeitamente diferenciadas entre si. As unidades, embora repassadas, não receberam o financiamento para suprir as necessidades decorrentes e nem foi implantada uma política salarial para os trabalhadores de saúde. Tanto no caso do governo federal como no do estadual não houve investimento direto para a manutenção da rede, tendo a política estadual de saúde se caracterizado pelo desinteresse das autoridades governamentais.

Cabe fazer uma referência à situação política particular que o estado do Rio

vem atravessando desde 1990, que incidiu de maneira determinante na implantação de qualquer processo de cunho reformador. A crise generalizada do tecido social e a formação de um governo paralelo vinculado ao narcotráfico no espaço da cidade configuraram um novo tipo de situação de guerra das máfias com ramificações nos altos escalões do governo do estado, Assembléia Legislativa, Judiciário e Polícia Federal.

De um lado, a imposição do terror às populações faveladas, a corrupção e

os homicídios dificultaram sobremaneira qualquer forma de organização e participação política da população. De outro, não houve no espaço do estado, enquanto poder público, a capacidade de regular políticas. Essa incapacidade no setor da saúde é expressada na não-intervenção ante situações em que hospitais foram invadidos por narcotraficantes, em que os médicos sofreram ameaças para atender delinqüentes, às quais se soma a corrupção no gerenciamento dos hospitais públicos e a já habitual falta de recursos para a implementação da Reforma Sanitária.

Embora não haja dados oficiais sobre o estado da rede das unidades

estaduais, detectam-se informações através das denúncias que se sucederam dia após dia com relação à desativação de leitos, à falta de instrumental e de medicamentos, à precariedade das instalações, assim como à inexistência de condições de atendimento por causa da ausência de médicos, enfermeiros e pessoal auxiliar suficiente.

O Cremerj exerceu importante papel na denúncia e interdição das unidades

que não contavam com as mínimas condições de operar. O papel desempenhado por esse órgão será retomado mais adiante. O que importa frisar agora é o caráter inovador ocupado por entidades da sociedade civil em processos político-decisórios – o processo de descentralização democrática da política de saúde –, impondo uma interferência reguladora ao Estado em espaços em que este detinha o monopólio da intervenção. A reação do governador ao desempenho do Cremerj foi afirmar, perante a imprensa, que não permitiria mais a vistoria e a interdição de hospitais por parte do órgão.

A democratização da política, da mesma forma que amplia a arena

decisória ao incorporar múltiplos atores e interesses, evidencia e desestabiliza os velhos mecanismos de clientelismo político e de corrupção dominantes na atuação dos políticos ou caudilhos de velho estilo.

De fato, a atuação do Cremerj, através das Comissões de Ética, deixou em

evidência a maneira pela qual a Secretaria Estadual de Saúde (não) operava o sistema. A intervenção nos hospitais que se encontravam com sérios problemas de funcionamento possibilitou a comprovação da malversação dos recursos públicos em um dos maiores hospitais do estado – o Iaserj –, e também no Instituto Nacional do Câncer (Inca), no Instituto Ary Frauzino e em outros. Por sua vez, as irregularidades nos hospitais não eram um fato isolado, já que correspondiam ao modelo de gestão pública do Secretário Estadual do Governo Brizola.

Dentre as providências tomadas pelas entidades da sociedade é de se

ressaltar a ação popular impetrada na Justiça contra o Secretário Estadual de Saúde, por iniciativa do Cremerj, do SinMed e de deputados do PSB e do PT. A apuração na Justiça sustentou-se no superfaturamento das compras de material hospitalar, depois de se comprovar com as notas dos fornecedores uma enorme disparidade de preços, assim como a sangria de recursos utilizada para pagamento de apoio político, favorecimento de empresários da área de saúde e em benefício próprio.

O conhecimento, por parte das entidades da sociedade, da existência de

jurisprudência adequada e a utilização de procedimentos judiciais em cada caso comprovado de irregularidade na gestão pública, ao mesmo tempo que colocam uma ameaça virtual para o uso privado de bens públicos, vão gestando uma ‘cultura política democrática’ no âmago da sociedade. Na medida em que se recorre à via jurídica, abre-se espaço para a prestação de contas por parte das autoridades no exercício do governo e fecha-se o ciclo do livre arbítrio das mesmas e o da ignorância da população.

A reprodução destas experiências vai criando novas modalidades do

exercício da democracia política, as quais contribuem para a legitimação e institucionalização de procedimentos democráticos oriundos da ação dos cidadãos. A política se torna, desse modo, próxima da experiência individual, havendo uma reapropriação do político no espaço societário – desde o mais próximo até o mais distante.

Em nossa opinião, tende-se a criar enclaves democráticos, ou, como foi

discutido no primeiro capítulo, regimes de democracia parcial nos quais começa a existir uma vivência democrática, a formação de cidadãos junto à institucionalização de procedimentos e práticas no seio da sociedade, mas também do Estado, ainda que em entornos limitados e, talvez, sem condições de adquirir dimensão nacional em um prazo previsível.

A atuação do Ministério da Saúde, a cargo de Jamil Haddad, se fez

presente através da formação de uma comissão de emergência para propor soluções à situação crítica das unidades estaduais e federais e dos municípios da Baixada Fluminense.

A Comissão foi presidida pelo secretário-executivo do Ministério da Saúde

e ex-presidente do Sindicato dos Médicos. Quanto à secretaria-executiva, esta coube à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e contou também com a participação do Cremerj, SinMed, de parlamentares, secretarias estadual e municipal, dirigentes das federações de moradores do estado. As prioridades ficaram centradas na reativação das unidades desativadas, no Programa de

Saúde da Baixada (Pesb) 60 e na constituição do Conselho Estadual de Saúde.

Exceto a formação do Conselho, de caráter estritamente político, as

resoluções emanadas da comissão requeriam a decisão política de serem implementadas e uma injeção considerável de recursos para reabrir as unidades fechadas, contratar o pessoal que assegurasse o seu funcionamento e que permitisse mantê-las posteriormente.

Se considerarmos que nesse ínterim houve importantes mudanças políticas

no Ministério da Saúde, como a renúncia do Ministro, novamente nos depararemos com o fato de que o processo de municipalização pode ser gravemente ameaçado de não adquirir a profundidade suficiente que a política de Reforma Sanitária requer para a sua efetivação.

De fato, as condições de operacionalização da política de saúde foram

fortemente obstaculizadas pelos retrocessos políticos ocorridos no governo durante o período em análise, mas o processo não foi paralisado em alguns estados e municípios, ainda que em condições adversas, pelo fato de existir neles uma base local-municipal e haver uma decisão política explícita de implementar a Reforma Sanitária.

Em relação ao município do Rio, os serviços de saúde foram mantidos e as

instalações recuperadas, oferecendo melhor atendimento à população até 1993. Isso foi feito em 1992 nos maiores hospitais do município, tendo em vista a realização da Conferência Mundial de Ecologia (ECO-92). Os investimentos necessários para recuperar a rede municipal eram recursos federais, já que os hospitais municipais passaram a ser hospitais de referência para atendimento à Conferência. Couberam à Prefeitura o cuidado e a manutenção da rede no cerne do processo de municipalização.

Uma das principais medidas implementadas pela secretaria, tal como em

São Paulo, foi o aumento dos salários dos profissionais de saúde, o que possibilitou a existência de equipes completas de clínicos e de especialistas nos hospitais durante 24 horas.

No caso do município do Rio não houve uma reforma administrativa

profunda da Secretaria Municipal de Saúde, ao tempo em que esta se recusou a receber as unidades federais e estaduais. Entretanto, desenvolveu-se uma experiência inovadora, encaminhada pela Secretaria, na gestão de alguns hospitais federais que deveriam ser municipalizados. Consistiu no implemento da cogestão entre o Inamps e o município para a administração dos mesmos. Em termos de resultados, o hospital que manteve por maior tempo a proposta apresentou melhores condições de operação que os outros, o que poderia indicar um caminho a ser seguido na transferência das unidades ao município.

No Rio de Janeiro, embora tenha havido mudança da Prefeitura após as

eleições de 1992, com a transferência de poder do PDT para o PMDB, não ocorreram importantes alterações no processo de municipalização da saúde porque o novo prefeito manteve o antigo Secretário Municipal de Saúde no cargo.

As prioridades anunciadas pelo Secretário de Saúde logo após reassumir o

cargo foram em relação à prevenção e ao atendimento da saúde da população, assim como aos profissionais de saúde. Quanto à saúde da população, foram criados programas dirigidos à mulher, à gestante e à criança e mantidos os já existentes, de combate ao cólera e à Aids. Com referência aos profissionais de saúde, aumentou-se o número do pessoal de enfermagem e o de seus auxiliares, e os salários dos médicos, embora já se encontrassem no nível de mercado, foram melhorados.

O orçamento municipal destinado à saúde foi mantido no piso da gestão

anterior, 11%, assim como foi sustentado o esforço para captar recursos extraordinários através de empréstimos internacionais, para execução de obras e aquisição de equipamentos, o que já havia dado bons resultados em anos anteriores.

Em relação à participação da população nos Conselhos de Saúde e à

reformulação do sistema, não houve um tratamento privilegiado por parte do PDT, partido que administrou desde então a gestão estadual e municipal. Diferentemente do município de São Paulo, o Conselho Municipal de Saúde acabou tendo muito mais uma existência formal do que decisória em relação à política de saúde. Como agravante dessa situação, houve o fato de não ter sido efetivada uma reforma administrativa e, conseqüentemente, de não existirem Conselhos formalmente reconhecidos nas antigas regiões de saúde nem nas unidades do município.

As avaliações são de difícil realização quanto aos resultados do processo

de municipalização, na medida em que o repasse pelas unidades federais foi efetivado sem que a Prefeitura as assumisse sob sua responsabilidade. Considerando o peso substancial da rede estadual e federal no município, não poderíamos afirmar que o processo de municipalização tenha significado uma melhor operacionalização destas.

Ainda que a gestão e a atribuição de recursos da rede municipal de modo

geral tenham melhorado, com o decorrer do tempo a sobrecarga desses serviços chegou à saturação pela grande afluência de atendimento à população do Grande Rio – Baixada e Zona Oeste. Como conseqüência da crise dos serviços federais e estaduais no município e estado, as melhorias constatadas na rede municipal não conseguiram ser mantidas, e em 1994 delineou-se novamente uma grande crise de atendimento nos hospitais municipais.

No município do Rio não houve grandes inovações político-administrativas.

Assim, por exemplo, o Secretário de Saúde declarou “a impossibilidade de contratação de enfermeiras e auxiliares de enfermagem por ter gasto todas as

vagas adjudicadas ao município.”61 Ao mesmo tempo, recorreu à negociação político-partidária com as instâncias centrais para abrir novas vagas, o que atualizou a modalidade de atuação clientelista, ou ‘prefeiturização’ da política.

A mesma insuficiência de autonomia na gestão municipal das prefeituras do

Rio de Janeiro e de São Paulo se tornam evidentes ao considerarmos questões tais como a contratação dos profissionais necessários para o funcionamento da rede municipal, a indecisão para exonerar o pessoal que não cumpria suas funções e a incapacidade para gerar recursos financeiros próprios que facilitassem o processo de municipalização.

O que essas duas experiências de municipalização revelaram foi uma

grande diversidade de alternativas e de modalidades na implementação do processo de descentralização, diversidade essa que se relaciona com a heterogeneidade dos municípios, com a abordagem política e com os encaminhamentos técnicos viabilizados pelas próprias autoridades municipais.

No caso do município do Rio é de se ressaltar, também, uma certa

desarticulação do Movimento Popular em Saúde que se foi tornando visível nos últimos anos e que, acreditamos, incidiu fortemente na ausência de uma participação social mais incisiva no processo de municipalização.

 

Município de Santos

Santos pode ser considerada uma cidade de médio porte, pois possui 480

mil habitantes. A maioria da população dispõe de água encanada e esgoto. A principal atividade produtiva é o porto, o maior centro de escoamento da produção nacional. Sua população operária é muito elevada e adscrita principalmente às atividades portuárias.

Conta com o maior número de casos de Aids do País, alcançando a cifra de

2.004 notificações entre 1985 e 1990. A mortalidade infantil vem aumentando também, chegando em 1990 a 32 por cada mil nascidos vivos. Tal como nas outras metrópoles do País, houve nas últimas décadas um importante crescimento das doenças ligadas às condições de empobrecimento da população, às quais se agregam as doenças características do desenvolvimento. Neste sentido, os problemas de saúde da população são consideráveis e de solução complexa.

O município alocava 13,5% do seu orçamento à saúde até novembro de

1992. A partir dessa data, o Secretário Municipal de Saúde foi eleito Prefeito da cidade – devido à gestão desenvolvida anteriormente como Secretário de Saúde – e o gasto dessa área foi elevado para 16% do orçamento municipal. O governo federal participava somente com 20% do gasto total em saúde no município, não tendo o governo do estado de São Paulo feito nenhum repasse de recursos entre 1989 e 1994.

A constituição do Conselho Municipal de Saúde, com participação paritária

dos usuários e de suas representações, foi uma das primeiras medidas tomadas pelo Secretário Municipal de Saúde, Davi Capistrano, ao assumir o cargo em 1989. Desde sua constituição, todas as atividades da Secretaria passaram a ser submetidas ao Conselho.

A rede pública era composta por 23 policlínicas hierarquizadas e

distribuídas em cinco distritos sanitários, que atendiam a uma média de três consultas médicas por habitante a cada ano. Isso fez com que a assistência ambulatorial no município se tornasse compatível com a demanda. Também o número de profissionais foi incrementado, assim como os salários pagos aos mesmos.

A assistência hospitalar passou por momentos de estrangulamento em

1991, já que esta era coberta pela Santa Casa de Santos, que dispunha de 850 leitos e era o único hospital conveniado com o SUS. Na época, o Hospital dos Estivadores, que possuía 320 leitos, sendo 21 de UTI, foi fechado por não conseguir pagar as dívidas com funcionários e fornecedores, calculadas em Cr$ 200 milhões. A justiça acatou uma ação do Ministério Público, que, baseado no direito constitucional de a população poder ter acesso aos serviços de saúde, propunha a reabertura do hospital de forma que sua gestão passasse para o SUS. Os estivadores conseguiram uma liminar suspendendo a decisão judicial, enquanto o Conselho Municipal de Saúde enfrentou esse sindicato para tentar reabrir o hospital e integrá-lo ao SUS.

Os programas de combate à Aids e de Saúde Mental foram considerados

prioridade municipal, com base no Plano de Saúde Municipal. A efetividade desses concentrou, desde então, a atenção de autoridades governamentais, tanto nacionais como internacionais. Foram criados, também, programas especiais, além de um centro de referência em saúde do trabalhador.

O Programa de Combate à Aids consumia 10% dos recursos em saúde e

desenvolveu-se com excelentes resultados. Tanto que passou a ser referência para os programas de controle da Aids em esfera nacional, sendo reproduzido em outras cidades do País e no estrangeiro.

O Programa de Atenção à Saúde Mental realizou-se junto à implementação

dos critérios contemplados na Reforma Psiquiátrica, ou seja, os da construção de alternativas assistenciais ao manicômio. O atendimento psiquiátrico foi basicamente desenvolvido em Núcleos de Assistência Psicossocial e complementado por um Programa de Internação Domiciliar. Depois de uma intervenção feita em um hospital psiquiátrico em 1989, onde havia mais de 500 internos, produziu-se uma verdadeira revolução nos critérios de atendimento aos doentes mentais. Com isso, em 1994 o número de internos desse hospital foi reduzido para 80.

Dentre os programas especiais, cabe ressaltar o Centro da Gestante e

Adolescente, o Programa de Atendimento e Internação Domiciliar e o Programa de Atendimento Odontológico. O município contou com um serviço de Vigilância do Recém-Nascido de Risco, inexistente no restante do País, através do qual foram acompanhadas 3.612 crianças no período que vai de 1991 a julho de 1993.

A Secretária Municipal de Saúde eleita em 1992, Aparecida Linhares,

manteve inalterada a política implementada na gestão anterior. Sua avaliação sobre o andamento do processo de municipalização do País como um todo, realizada na IX Conferência, revela a concepção política com a qual foi abordado o processo de municipalização em Santos:

 

a implantação do SUS não pode descuidar a questão da necessidade de conferir aos

municípios um Modelo Assistencial que seja sobriamente compatível com a realidade

local (...) um dos preceitos constitucionais trata justamente da Organização Política

Administrativa estabelecendo autonomia aos Municípios, Estados e Distrito Federal e,

mesmo assim, poucas instâncias tomaram para si esta responsabilidade. (...) É

necessária a realização de um movimento político para que o município invista na saúde

com recursos próprios. (...) O sucesso de propostas como esta, de municipalização,

depende muito da participação intensa das comunidades nas discussões.62

 

A experiência de Santos mostrou, diferentemente de São Paulo e do Rio, o

principal papel do município quanto ao incremento da alocação de recursos para o setor e de um diagnóstico apurado, por parte da Secretaria Municipal de Saúde, relativo a problemas de saúde da população a serem priorizados e à maneira de abordá-los. Revelou a necessidade de elaboração de um Plano Reitor de Saúde para o município que compatibilizasse e reorganizasse a infraestrutura de serviços existentes com os objetivos a serem alcançados pelo plano de saúde. Por último, mas destacadamente, enfatizou a necessidade de existência de um Conselho Municipal de Saúde ativo e operante para garantir o controle, por parte da população usuária e de suas representações, de toda e de cada uma das decisões emanadas da Secretaria de Saúde.

A experiência de Santos sugere uma questão interessante, que se refere a

como se lidar nessas experiências de municipalização com a multiplicação de atores e de interesses que necessariamente se originam nesses processos de descentralização da política e que apresentam uma dupla face.

Por um lado, a instauração de procedimentos democráticos para lidar com

uma pluralidade de interesses promove a criação de vias institucionais de negociação política e, portanto, a institucionalização da política como uma maneira inovadora de resolver conflitos, adjudicar competências e redistribuir poder, como foi o caso do processo de implementação da política de saúde nesse município. Por outro lado, a mesma situação de multiplicação de grupos e interesses pode encaminhar ao uso indiscriminado da negociação política.

Essa modalidade de exercício da política – dentro do âmbito político-

partidário – conduz à diluição das questões conflitivas nas relações entre as forças internas que no partido exercem a autoridade de governo, ou ao desgaste ocasionado por um permanente processo de enfrentamento e de acordos posteriores entre o partido governante e a oposição.

Quando à falta de um nível central de condução da política se soma a

ausência de diretrizes operacionais em nível local que orientem sua implementação, um diagnóstico claro dos problemas a serem enfrentados e um Plano de Saúde, evidencia-se a recorrência ao fato de a política não conseguir ser resolutiva. Além disso, corre-se o perigo maior de se tornar o seu próprio objeto, na medida em que as preocupações se voltam para a negociação entre as forças conflitantes mais do que para questões específicas relativas à saúde. Acreditamos ser esse um dos dilemas de algumas das prefeituras progressistas que comprometeram consideravelmente a implementação do SUS.

 

Município de Manaus

 

Manaus é um município com 1.300.000 habitantes, dos quais 98% reside

na zona urbana. É uma população basicamente de origem rural, inserida atualmente na indústria eletrônica, no setor de serviços e no setor de extração da madeira.

De maneira mais acentuada que no eixo centro-sul do País, os níveis de

pobreza e de inserção no mercado informal de trabalho de sua população tem crescido enormemente com a queda do ciclo econômico da borracha e a baixa utilização de mão-de-obra no setor industrial eletrônico.

Um dos indicadores recentemente considerado para avaliar os níveis de

pobreza é o abastecimento de água e de saneamento básico. No caso específico, pode-se usá-lo para ressaltar esses níveis, pois mesmo em se tratando de cidade capital do estado, somente 10% da população tem esgoto e 80% da população urbana tem água pelo sistema formal. Os problemas de saúde da população, correspondentes às suas condições socioeconômicas, são de grande magnitude e extensão. Doenças como tuberculose, raiva humana, hanseníase, pólio, sarampo, leptospirose, febre tifóide, hepatite e, nos últimos anos, o cólera constituem o quadro dramático do município.

A preocupação inicial da Secretaria Municipal de Saúde no período

compreendido entre 1989 e 1992 foi a de efetuar um levantamento das condições de saúde da população, as quais, uma vez identificadas, serviram para elaborar o Plano de Saúde e definir as prioridades do município. O saneamento básico municipal recebeu lugar de destaque e foram construídos mais de 370 quilômetros de rede sanitária até o fim da gestão.

Essa mesma administração promoveu uma ampla reforma administrativa

na Secretaria Municipal de Saúde, com a finalidade de efetivar o processo de municipalização. Em Manaus houve uma identidade política das instâncias estadual e municipal com a Reforma Sanitária e com a implementação do processo de descentralização, diferentemente dos casos anteriormente discutidos:

 

Há integração perfeita entre a Secretaria Estadual, as secretarias municipais, em

especial de Manaus, Universidade de Amazonas, Governo Estadual, Governos

Municipais e até, como no nosso caso é peculiar, com a zona de fronteira, envolvendo

inclusive as instituições vinculadas às Forças Armadas numa discussão global sobre o

SUS.63

 

A iniciativa viabilizou-se, de um lado, devido à gravidade da situação de

saúde do estado e à ausência de um projeto de saúde alternativo à Reforma Sanitária que permitisse resolver com efetividade a situação de saúde da população. De outro, pela decisão política das autoridades estaduais e municipais e pela articulação das forças sociais capazes de encaminhar e de dar continuidade ao processo por elas iniciado.

A primeira medida encarada pelo Secretário Municipal de Saúde, Evandro

Melo, foi a implantação do Conselho de Saúde e do Fundo Municipal de Saúde para o depósito dos recursos da saúde, ambos sob controle da comunidade. O Conselho Municipal foi composto por 24 membros, sendo 12 deles representantes de usuários eleitos direta e democraticamente nas comunidades. Esses membros decidiam todas as questões relacionadas à área da saúde. Pela mesma lei foram criados o Conselho e o Fundo, sendo Manaus a primeira capital brasileira com Fundo implantado e com todos os recursos da saúde, da Prefeitura, do Estado e do governo federal depositados numa mesma conta.

Para que a Secretaria realizasse uma ampla reforma no setor, a cidade foi

dividida em seis distritos sanitários. Por sua vez, a Prefeitura dividiu o território do município em núcleos habitacionais formados por 50 mil pessoas, cada um deles contando com uma unidade de saúde com três consultórios médicos e três odontológicos. Cada unidade seria equipada conforme a necessidade da população a ser atendida nos bairros que integravam os núcleos habitacionais. Organizou-se, para cada unidade, um Conselho de Saúde composto por quatro membros, dois representantes de usuários, o diretor e um representante dos funcionários.

O Distrito Sanitário possibilitava qualquer tipo de atendimento médico, pois

cada uma dessas zonas tinha um posto e um centro de saúde. Os Conselhos eram compostos por diretores das unidades do distrito e tinham a mesma quantidade tanto de usuários como de diretores. A existência desses distritos permitiu definir as portas de entrada para o sistema de saúde, assim como responsabilizar cada uma das unidades de saúde por uma determinada população, que teria participação ativa através dos seus representantes eleitos nos Conselhos.

A população passou a identificar a unidade de saúde como a unidade que

lhe garantiria atenção quando necessitasse. As unidades de saúde, chamadas de portas de entrada, tinham, além dos consultórios médicos e odontológicos, atendimento de emergência 24 horas e encaminhavam os pacientes para níveis de maior complexidade de atendimento.

Toda a rede básica de Manaus contou com 75 unidades na área urbana e

de 16 na rural. O aumento do número de unidades de saúde foi de 21, quando a atual gestão da Prefeitura tomou posse, em 1989, para 54 até agosto de 1992. Agentes de saúde eleitos pela própria comunidade administravam as unidades da zona rural. A Secretaria Municipal visitava os postos uma vez por mês, com equipes formadas por 20 profissionais que desenvolviam desde consultas médicas até palestras sobre prevenção do cólera e outras epidemias e endemias, além de orientações na área social para mais de mil famílias. A rede de serviços de saúde, até meados de 1992, foi ampliada em 86% e, no fim de 1992, chegou a 100% em relação ao que havia anteriormente.

Os recursos alocados pela Secretaria Municipal até 1992, correspondentes

a 11% do orçamento municipal, nesse ano passaram para 14%, cifra que superou o previsto pela Lei Orgânica Municipal. Já o orçamento previsto para 1993 foi de 15%. Os salários dos profissionais de saúde foram elevados pela implementação no município e no estado de um Plano de Carreira, Cargos e Salários para o SUS, que contemplava não só a carreira, mas os pisos mínimos e a capacitação constante do pessoal, implementando-se a formação de pós-graduação para os profissionais da rede e diversos cursos de especialização, em convênio com a Fiocruz e com a Fundação Getúlio Vargas.

Os programas de saúde empreendidos tiveram excelentes resultados e o

cólera foi controlado, pois nos últimos cinco meses de 1992 não houve nenhum caso. Para isso foi elaborado um plano de combate ao cólera e o estabelecimento de quais eram as áreas de risco no município e no estado.

As ações envolveram educação em saúde, informação sobre os riscos da

doença, cuidados com a higiene, controle da água e cuidados com alimentos. Foram utilizados agentes de saúde que visitavam casa por casa; distribuiu-se hipoclorito e estabeleceu-se um sistema de vigilância sanitária ao longo de todo o rio. Ao mesmo tempo foram monitoradas todas as diarréias, e, além disso, todas as pessoas com cólera eram identificadas antes de chegarem a Manaus. A cidade foi mapeada e em cada bairro havia um núcleo de pessoas envolvidas nas ações de vigilância sanitária junto aos técnicos e agentes de saúde.

Em relação ao quadro sanitário da população, observa-se que doenças

como coqueluche, difteria, pólio e sarampo, que se manifestam nos primeiros anos de vida, tiveram uma queda muito acentuada nesse período. A incidência da pólio foi zerada e reduziram-se também os casos de tuberculose entre 1990 e 1992.

 

O município de Manhuaçu

 

Trata-se de um município localizado em Minas Gerais, quase divisa com o

Espírito Santo, com uma população de 75 mil habitantes, estando 40 mil na área urbana e 35 mil no campo. As principais atividades produtivas são a agricultura do café e a pecuária, nas quais se inscreve a maioria da população recebendo baixa remuneração, o que faz com que a pobreza seja bastante grande, assim como na maioria dos municípios rurais.

Há sérios problemas de saneamento básico, devido ao fato de o esgoto

sanitário ser lançado diretamente no Rio Manhuaçu. Essa situação, somada à pobreza, incide fortemente nas condições de saúde da população e, principalmente, na mortalidade infantil.

As principais causas de mortalidade infantil na região são atribuídas às

doenças infecciosas e parasitárias, pneumonias e deficiências nutricionais, sendo o coeficiente de mortalidade de 52 para cada mil nascidos vivos. Os problemas de saúde da população adulta são bem diversos: hanseníase, tuberculose, hepatite, parasitárias e deficiências nutricionais. Atropelamentos são também muito freqüentes, em vista de as rodovias federais margearem o município, o que explica que 60% dos atendimentos em prontos-socorros sejam nos serviços de traumato-ortopedia.

O processo de municipalização iniciado em 1989 e aprofundado pela atual

gestão municipal acarretou uma reforma administrativa que dividiu a extensão territorial do município em duas regiões sanitárias, subdivididas em quatro zonas sanitárias urbanas e quatro rurais. O município contava com uma unidade do Inamps e um posto de saúde do estado, mas ambos foram repassados à Prefeitura, que comprou também um hospital da rede privada.

Como parte do processo de municipalização, foram construídos a

Policlínica e o Pronto-Socorro Municipal, que contam com 23 leitos e 51 médicos e prestam cerca de 100 atendimentos diários nas mais diversas especialidades. Também foram implantados 13 postos de saúde, alguns em fase de conclusão – nove deles na área rural e o restante na área urbana – e mais quatro centros de saúde em grandes distritos da área rural.

A maior parte do atendimento e das intervenções de maior complexidade

eram feitas no hospital filantrópico, que dispunha de 210 leitos, com o qual a Secretaria Municipal mantinha convênio, administrando e controlando o repasse dos recursos. O sistema dispunha de um hemocentro que registrava, aproximadamente, 200 doações mensais de sangue e um serviço de hemodiálise com 63 pacientes inscritos. O número de profissionais adscritos à rede ampliada foi incrementado consideravelmente. Organizou-se também o Fundo Municipal de Saúde, para o repasse dos recursos federais e estaduais.

O Conselho Municipal de Saúde foi composto por 26 membros, metade

deles representando os usuários e a outra metade a Prefeitura, prestadores de serviços e trabalhadores da saúde. Desde a sua formação, apresentou caráter permanente e deliberativo, tendo se constituído na instância máxima para a avaliação e o controle da política de saúde, assim como no tocante à decisão de alocação de recursos.

À atuação do Conselho Municipal somavam-se os Conselhos Zonais e

Locais, que desenvolveram um papel central na política de saúde municipal. Assim, por exemplo, o Conselho Local de um dos distritos do município envolvido na preocupação com a proliferação do cólera solicitou uma estação de tratamento de esgotos, já que a rodoviária local recebia diariamente mais de dez mil passageiros de todo o País, tendo sido a mesma construída em oito meses e com um investimento de Cr$ 1 bilhão.

Através de entrevistas realizadas com representantes dos usuários no

Conselho,64 constata-se que a mobilização popular e o próprio movimento popular estava organizado e preexistia à implementação do processo de municipalização.

Paralelamente, vários programas foram efetivados – Atenção aos

Desnutridos e Grupos de Acompanhamento de Diabéticos, Gestantes, Tuberculose e Hanseníase – e a possibilidade de sua realização ocorreu devido à implantação do sistema de informatização e estatísticas do SUS de Manhuaçu para a localização dos doentes. O Programa de Vacinação obteve uma cobertura de 98 a 100% e todas as crianças atendidas foram cadastradas, o que fez diminuir o número de casos de doenças imunizáveis.

O Departamento de Vigilância Sanitária da Secretaria utilizou

procedimentos inovadores e encaminhou à Câmara Municipal um novo Código Sanitário que garantia ao município um efetivo poder fiscalizador e de educação da comunidade. Nessa mesma direção, o atual Secretário de Saúde e Vice-Prefeito, Fernando Bittencourt, enviou um projeto à Câmara estabelecendo gratificações de estímulo aos médicos que aceitassem trabalhar na zona rural, com percentuais variáveis de 30% a 80%, já que fixar médicos em tais áreas era uma das grandes dificuldades do município.

 

Município de Icapuí

 

Trata-se de um município rural distante 200 quilômetros de Fortaleza, com

uma população estimada, pelo IBGE, em 1989, em 15 mil habitantes. A principal atividade econômica é a pesca, além do artesanato e da agricultura. O abastecimento de água realiza-se, em 93% dos casos, através de poço e 66% da água consumida não recebe tratamento. Somente 7% do lixo tem coleta pública, ficando a céu aberto 38% e sendo queimados 38%. O nível de analfabetismo da população é de quase 50%, e da outra metade, apenas 43% cursam ou concluíram o ensino fundamental.

Em 1991 a Prefeitura iniciou uma campanha de estímulo ao uso de filtros e

criou o Sistema Autônomo de Água e Esgoto, que passou a abastecer 20% da cidade, aumentando também a coleta de lixo. Quanto ao quadro sanitário, as doenças mais comuns eram infecções diarréicas agudas, infecções parasitárias e doenças dermatológicas. O índice de mortalidade infantil foi diminuído para 49,5 por cada 1.000 nascidos vivos, o menor índice de todo o estado, a partir de uma campanha permanente de conscientização da população de como evitar as mortes infantis.

Destinou-se 23% do orçamento municipal à saúde sem que existisse

transferência de recursos do estado para o município. Também foi elaborado um plano municipal de saúde que a Secretaria Municipal de Saúde implementou. Cadastraram-se todas as famílias do município, o que proporcionou um diagnóstico de saúde e de condições de vida que serviu de base para a elaboração de programas específicos.

O cadastramento, realizado durante dois meses, envolveu a visita a cada

residência por agentes de saúde e por pessoas da comunidade treinadas e supervisionadas por funcionários da Prefeitura. Com base nesse cadastramento, o Plano de Saúde priorizou as ações básicas, o monitoramento das causas de doença e de morte. A partir disso, foram instalados dois centros de saúde que dispunham de consultórios médicos e odontológicos, farmácia, sala para reidratação oral e quatro postos de saúde nas seis áreas ou distritos sanitários em que foi dividido o município.

A pedido dos pacientes foram utilizadas redes em lugar de camas nas salas

de observação dos centros de saúde. Em todas as unidades implantou-se um prontuário familiar, o que permitiu vincular as famílias aos distritos sanitários, assim como o acompanhamento das mesmas. Há a pretensão de se construir, ainda, um hospital com horário integral no município.

O Conselho Municipal de Saúde foi composto por cinco representantes das

instituições prestadoras, cinco profissionais de saúde e 25 representantes das comunidades e de outras categorias profissionais. Constituiu-se outro importante fórum de decisões, as reuniões mensais de funcionários da Secretaria de Saúde. Os profissionais de saúde, que vinham tendo seus salários reajustados mensalmente, receberam isonomia e novas formas de reajustes a partir da elaboração do Plano de Cargos e Salários, desde 1991.

Destacamos, para a análise comparativa, algumas das variáveis

contempladas na abordagem dos municípios selecionados, tais como: o tamanho dos municípios, o encaminhamento de reformas administrativas e/ou reorganização dos serviços, os recursos financeiros aplicados pelas secretarias municipais, a implantação ou não dos Conselhos, o grau de autonomia municipal, a elaboração do quadro sanitário da população e do Plano de Saúde Municipal, a existência/extensão da rede estadual e federal, aumento do número de leitos, incorporação de melhorias salariais dos

profissionais de saúde. Os quadros a seguir apresentam uma síntese analítica das variáveis contempladas nos municípios selecionados.

Quadro 13 (Parte I) – Análise comparativa dos municípios estudados

Municípios Tamanho Reforma Recursos Implantação

Administrativa/ Financeiros(*) dos Reorgarnização Conselhos dos Serviços

São Paulo grande sim + sim

Rio de grande não + não Janeiro

Santos médio sim +++ sim

Manaus médio sim +++ sim

Manhuaçu pequeno sim +++ sim

Icapuí pequeno sim +++ sim

(*) Classificamos a variável Recursos Financeiros em termos de

porcentagem do orçamento municipal destinado à saúde:

(+) até 10%

(++) 10% -14%

(+++) mais de 14%

Quadro 13 (Parte II) – Análise comparativa dos municípios estudados

Municípios Grau de Quadro Existência/ Aumento Melhorias Resultados

Autonomia Sanitário/ Extensão do Salariais (***) Municipal(*) Plano de de Rede Número Profissionais

Saúde Estadual e de de Saúde Municipal Federal Leitos

(**)

São Paulo + não + não sim +

R. Janeiro + não +++ não sim +

Santos +++ sim + sim sim +++

Manaus + sim - sim sim +++

Manhuaçu +++ sim - sim sim +++

Icapuí +++ sim - sim sim +++

(*) A variável Autonomia Municipal foi considerada em termos da

capacidade do município incorporar inovações de caráter político-

administrativo e a estratificamos com base na seguinte escala de valores:

(-) nenhuma

(+) pouca

(++) mediana

(+++) considerável

(**) A variável Existência/Extensão da Rede Estadual e Federal foi

classificada pelos seguintes valores:

(-) não tem

(+) escassa

(++) mediana

(+++) grande

(***) A variável Resultados foi classificada de acordo com os avanços

político-administrativos do processo de municipalização e lhe atribuímos os

seguintes valores:

(+) escassos

(++) medianos

(+++) importantes

 

O quadro evidencia a relação inversa entre o tamanho dos municípios e os

resultados alcançados. A dimensão dos mesmos constitui, efetivamente, dificuldade na implementação da municipalização, associada à extensão das redes estadual e federal sem que exista uma legislação terminada sobre a matéria nem condução política do poder central.

Muito embora os obstáculos à municipalização sejam conexos às

dificuldades no nível central do sistema, também se conectam com as realidades locais, a que se somam a falta, às vezes, de clareza e de definição quanto ao projeto sanitário e/ou ausência de um plano de saúde a ser operacionalizado pelas prefeituras locais.

No caso dos municípios do Rio e São Paulo, há resultados próximos,

apesar dos projetos políticos serem completamente diferentes. Acreditamos ser as situações encontradas nos dois municípios adversas à municipalização, por várias razões: pela incidência local muito grande do poder central – Inamps; pela deterioração em que se encontravam as unidades de saúde; pela própria relação de forças desfavorável à implementação da Reforma, dada a concentração do setor privado hospitalar nesses municípios e pelo estado de desmobilização política que atravessava o Movimento Social em Saúde, especialmente no Rio de Janeiro. A outra questão foi o grau de improvisação política e técnica das prefeituras.

Em Santos e Manaus, o panorama inicial em termos do projeto político – a

decisão de implementar a Reforma Sanitária – é semelhante, diferindo os resultados dos alcançados pelo Rio e por São Paulo. Isso por serem municípios menores, com reduzida incidência do nível federal no setor saúde – hospitais e postos do Inamps – e onde, pelos motivos expostos, se faz necessário aumentar o número de leitos do setor público. Nestes casos foram incorporados, ao plano de saúde municipal, um diagnóstico preciso e apurado das condições de saúde da população, a definição das prioridades e sua operacionalização.

Nos municípios de pequeno porte, se observam menores condicionamentos

políticos, técnicos e de infra-estrutura de serviços na implementação do processo de municipalização nos casos de prefeituras e secretarias afinadas com o projeto da Reforma Sanitária. O fato de não contar com rede federal e/ou estadual, e às vezes nem municipal de serviços de saúde, exige do município destinar parcela considerável do orçamento municipal à saúde, mas facilita a incorporação de procedimentos inovadores na gestão do sistema.

A formação de uma rede própria, nesses pequenos municípios, não implica

serviços de alta complexidade e tecnologia. Como foi visto, quando preexistem no município, ainda que pertencentes ao setor filantrópico ou privado, o número de serviços não excede o de um hospital de nível terciário, como no caso de Manhuaçu. De fato, administrar e controlar um número exíguo de convênios com os serviços credenciados ou gerir um hospital do nível federal ou estadual simplifica enormemente a administração do sistema.

Devido à menor complexidade com que se apresentam as questões nesses

municípios, é necessariamente menor o nível de imbricamento político, técnico e administrativo, se bem que o diagnóstico da situação de saúde da população, assim como o plano a ser implementado, constituam requisitos básicos.

A capacidade de inovação política por parte dos governos locais nos

municípios pequenos fica menos subordinada à relação das forças sociais e políticas atuantes no espaço local do que no caso dos municípios médios e grandes, dado o caráter quase familiar das relações sociais em pequenas localidades rurais. O que pode haver é a potencialização de projetos, conforme o grau de enfrentamento das forças políticas locais.

O incremento dos salários dos profissionais de saúde e a elevação do

número de profissionais adscritos à rede parece ser condição prioritária do processo de municipalização. Ainda que com gradações e modos diversos de atender à questão, esses são pontos nodais sem os quais dificilmente existe Reforma, também representando um empecilho afeto à própria prática médica.

Os Conselhos de Saúde, ainda que essenciais à efetivação da política,

merecem discussão em separado, retomada na seção deste capítulo referente aos movimentos sociais em saúde. De qualquer maneira, os Conselhos de Saúde tendem a ter uma atuação mais homogênea e harmônica nos diversos níveis de implementação, quando há no município um movimento popular organizado e certo grau de mobilização social em torno das condições de vida e de saúde da população e o incentivo à participação social na gestão municipal, por parte das autoridades.

Finalmente, cabe destacar o grau em que a autonomia da gestão municipal

e os recursos financeiros aplicados pelo município no setor saúde se relacionam diretamente com os resultados do processo de municipalização, mesmo quando, caso do Rio de Janeiro, a relação é alterada por variáveis intervenientes, como observado no quadro anterior.

Quanto maior o grau de autonomia e aplicação de recursos ao sistema,

melhores resultados. Ainda no que concerne aos recursos, o repasse automático federal e estadual a uma única conta foi facilitado nos municípios que possuíam o Fundo Municipal de Saúde. Dos casos selecionados, ocorreu em Santos, Manaus e Manhuaçu, mas na maioria dos municípios brasileiros os Fundos de Saúde não foram criados.

Um dos pontos relevantes do processo de municipalização é a própria

atribuição local da autonomia da gestão municipal. Estamos nos referindo à atribuição própria, porque ainda que a autonomia dos municípios seja contemplada pela Constituição de 1988, falta ainda, como a outros tópicos da

Constituição,65 a regulamentação através de leis ordinárias das atribuições dos diferentes poderes. Nessa situação, cabe às instâncias descentralizadas criar jurisprudência sempre que colabore para viabilizar a implementação do SUS.

A autonomia municipal constitui peça-chave para a efetivação dos

princípios da Reforma Sanitária, requerendo, então, maior ortodoxia no cumprimento da Constituição e na formação de uma institucionalidade democrática em nível local. A inovação de procedimentos político-administrativos, diferenciando as experiências locais, origina também conseqüências não desejadas, a fragmentação da política de saúde em grande diversidade de experiências isoladas, sem margem a uma homogeneização da política de saúde no conjunto do País.

A fragmentação poderia ser resultado da autonomia municipal, mas, na

verdade, a ausência de um nível de condução central da política e de um processo de descentralização que considere o nível estadual contribui como fator de atomização das experiências de municipalização.

Qualquer que seja a razão, parece claro – a posteriori da análise dos

municípios aqui considerados – que o processo de descentralização poderia ser uma ‘condição de possibilidade’ para o exercício da cidadania, colaborando para o rompimento de barreiras entre cidadãos e Estado no exercício da democracia, ao deslocar o poder de decisão da órbita exclusiva do Estado.

Tal condição contribuiria para aproximar a democracia política de uma

maior eqüidade na distribuição de benefícios de saúde entre as camadas menos favorecidas da população, mas não só isso. Constitui-se, principalmente, em processo educativo, na medida em que as transferências de cotas de poder nos níveis locais do exercício da política exigem do cidadão maior conhecimento e informação que o habilitem a ter um papel decisório nos Conselhos Locais de Saúde.