Parte II

 

4. O movimento popular em saúde

 

O fim dos anos 70 e o início dos 80 se constituíram marco para a política brasileira em torno do

processo de democratização do País. Amplo espectro de forças sociais – sindicatos, entidades profissionais, associações de bairro, movimentos contra a carestia, minorias e partidos políticos – empreenderam uma luta política que conseguiu aglutinar diversas formas de associação para exigir do regime militar eleições livres e diretas para a Presidência da República.

A luta em prol da democratização consistiu de uma saída política de oposição à ditadura militar ante

a proposta das Forças Armadas, anunciada pelo então Presidente da República, Ernesto Geisel, de fazer uma abertura “lenta, gradual e segura”. Era um momento em que a sociedade, como um todo, estava mobilizada e direcionada para a consecução de eleições diretas.

Denominaremos ‘movimento social’ o conjunto das novas formas de associação, independentemente

do tipo de reivindicação e de articulação institucional que tenham conseguido alcançar. Essa ampla definição obedece a uma determinada maneira de compreensão do objeto de estudo, assim como também à abertura oferecida pela teoria dos movimentos sociais.

Nos anos da transição à democracia, a efervescência social se expressou na grande quantidade de

organismos da sociedade civil que emergiram e se reproduziram nas grandes metrópoles e em seus bairros periféricos, sob a forma de sociedades de fomento, associações profissionais de classe média, postos de atendimento básico de saúde, escolas comunitárias, creches.

No cerne da constituição da vertente popular dos movimentos sociais estavam, por um lado, as

reivindicações por demandas de habitação, saúde, educação e saneamento decorrentes das necessidades pelas quais atravessa grande parcela da população. Por outro, proliferaram as associações de classe média, registrando-se as primeiras greves de oposição ao regime militar no sindicalismo de classe média e, particularmente, no setor médico.

De fato, o arrocho salarial com o qual se defrontou a sociedade brasileira – como um dos resultados

da política econômica do regime militar – não afetou somente as classes operárias, mas, ainda, importantes setores assalariados da classe média, os quais também sofreram deterioração das

condições de vida.17

Designamos Movimento Médico a atuação do conjunto das entidades médicas no período de

transição à democracia, em razão, fundamentalmente, do papel político que os médicos – organizados em associações de caráter profissional, científico e sindical – tiveram nesse processo, característica que se diluiu à medida que a transição adquiriu perfil mais nítido. Mantivemos, no fim da década de 80, a denominação ‘movimento médico’ para nos referirmos à atuação política do conjunto das entidades de representação da classe, e intitulamos de ‘corporação médica’ a atuação mais especificamente voltada para reivindicações de caráter econômico-corporativos dos médicos.

Analisamos a atuação do Movimento Médico, no período que vai de 1976 a 1990, através das

seguintes entidades: Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj), Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro (Somerj), Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro (SMCRJ) e Sindicato dos Médicos (SinMed). O material e as entrevistas realizadas com as lideranças das associações médicas localizadas no estado do Rio de Janeiro cobre o período que se estende de 1983 a 1990.

O Cremerj corresponde, na esfera nacional, ao Conselho Federal de Medicina (CFM) e o SinMed à

Federação Nacional dos Médicos (FNM), ambas reconhecidas pelo Estado. A primeira regula e supervisiona a prática médica, outorga o registro profissional e atinge, portanto, o conjunto da categoria médica. A segunda representa os interesses profissionais – condições de trabalho e salários – da mesma. Já a Somerj e a SMCRJ são entidades de caráter privado e correspondem, na esfera nacional, à Associação Médica Brasileira (AMB). As duas, como entidades de filiação voluntária, congregam os médicos em defesa de seus interesses profissionais, discutem as políticas de saúde e desenvolvem atividades de caráter técnico-científico.

Ao nos debruçarmos sobre a teoria da ação coletiva enquanto modelo explicativo da atuação política

dos movimentos sociais em saúde, enfatizamos as limitações que tais teorias detêm. Sublinhamos a dificuldade, embutida nessas concepções da ação coletiva, de dar conta de processos de formação de identidades sociais e políticas que dizem respeito não só a um cálculo em relação à participação, mas também à própria noção do ‘coletivo’. Considerar essa questão do ‘coletivo’ e dar-lhe maior precisão nos obriga a penetrar nas questões específicas que a trajetória e a atuação dos movimentos sociais colocam.

A problemática que envolve a análise dos movimentos sociais de extração popular e, neste caso, a

dos movimentos populares em saúde, relaciona-se basicamente a três eixos de questões decisivas em processos de formação, assim como na atuação dos mesmos: a relação com o Estado, sua institucionalização e a autonomia em relação a outras forças políticas.

No âmago da constituição dos movimentos sociais estão as reivindicações por demandas de

habitação, saúde, educação, saneamento etc., decorrentes das necessidades pelas quais grande parcela da população urbana atravessa. Ao considerar que o Movimento Popular em Saúde tem seu eixo de atuação no plano das políticas de saúde – área específica de intervenção do Estado –, constatou-se que a concepção do Estado, assim como a relação com este constitui seu ‘calcanhar de Aquiles’. O movimento deixa de ter uma existência virtual no momento em que se relaciona com o Estado, já que este passa a ser o alvo da ação coletiva e, neste sentido, elemento polar em sua constituição.

Os processos de construção de identidades políticas no Movimento Popular em Saúde e nos

movimentos sociais em geral estão intimamente relacionados ao papel do Estado, na medida em que este ocupa posição de destaque para a consecução de melhores condições de vida, de saúde e de atendimento à saúde. Entretanto, como esse processo é operado simbolicamente – ou seja, mediante as ‘representações’ que o movimento popular tem sobre si mesmo –, não é necessário que o Estado preencha efetivamente esse lugar. Pelo contrário, sua omissão no preenchimento desse papel opera à maneira de interpelação pela qual o movimento popular se constitui para exigir sua presença na esfera da saúde. Trata-se de uma tensão permanente, de uma dinâmica contraditória e constituinte que caracteriza a relação entre Movimento Popular em Saúde e Estado.

Cabe ressaltar que a existência do movimento é indissoluvelmente relacionada à mobilização, já que

é por meio desta que ele deixa de ser virtual e adquire realidade. Se considerarmos ainda que toda ação coletiva nas classes populares é direcionada para reivindicar a presença do Estado para que este efetue a melhoraria das condições de vida das comunidades, fica evidente o papel constitutivo do Estado na dinâmica dessas relações.

É interessante observar que os movimentos sociais, quando provêm da sociedade civil, nascem

desvinculados da ordem política, mas passam a ocupar espaço público ao reivindicarem demandas cuja satisfação requer a intervenção estatal. Desse modo, também se reaviva a discussão do social no âmbito interno do Estado. O movimento social tem, portanto, papel principal no encurtamento da distância entre a esfera privada e a ordem pública. Mas isso só pode acontecer na medida em que a ação política do movimento efetivamente aconteça e a relação com o Estado seja recriada.

A institucionalização dos movimentos populares é um outro eixo problemático no desenvolvimento da

atuação política dos mesmos. Trata-se de preocupação legítima nos movimentos populares em saúde, uma vez que essa atuação está marcada pela heterogeneidade de seus membros, pela presença de diversos partidos políticos, diante do esforço por manter a independência dos mesmos, e pela maleabilidade do próprio movimento, o que dificulta o estabelecimento de regras de funcionamento para a sua organização.

A ação coletiva nesses movimentos tem, freqüentemente, um importante componente de decisão

política não-direcionada institucionalmente. A ausência de estruturas institucionais mais sólidas que contenham as práticas do Movimento Popular em Saúde é característica compartilhada com os movimentos populares em geral.

De fato, observa-se resistência à institucionalização, associada à autopercepção de perda de

autonomia, ao encastelamento das lideranças e à instrumentalização do movimento por políticos locais, os quais se apóiam nas burocracias dos ministérios para a obtenção de favores – para eles é mais fácil negociar com as direções do movimento que em situações de mobilização popular, pois, desse modo podem controlar os termos da negociação. Ainda que essa autopercepção tenha forte viés ideológico, também se sustenta na própria prática do movimento popular, já que mais de uma vez foram trocados ‘votos por bicas’.

É importante destacar que tanto neste ponto quanto no que se refere à autonomia dos movimentos,

importantes ganhos foram obtidos pelo Movimento Popular em Saúde nos momentos em que, pelo próprio crescimento da ação coletiva dos mesmos, houve também uma crescente tendência à institucionalização e a procedimentos de negociação política mais formalizados.

A institucionalização conforma, portanto, outro de seus pontos de estrangulamento ou de tensão.

Quando se pensa no grau de articulação dos movimentos populares, geralmente se faz referência à capacidade dos mesmos para agir coletivamente – reivindicações de melhores condições de vida, de saúde, de atendimento etc. – e não à qualidade de ser institucionalizado. Porém, essa modalidade de articulação, sustentada exclusivamente na ação coletiva, dificulta a percepção, por parte do próprio Movimento Popular em Saúde, de um fio condutor que dê continuidade ou historicidade à sua ação política, o que resulta, também, em impedimento no desenvolvimento de avanços continuados e sustentados que os transformem em definitivos protagonistas das políticas de saúde.

Em relação à autonomia do movimento, esta se coloca perante outras forças políticas tais como

partidos, técnicos, religiosos e também perante o Estado. Mas tal questão é falsa. Na verdade, a tão propalada autonomia não passa de discurso, pois os movimentos, para terem existência própria,

necessitam de articulações políticas.18

Como será visto adiante, ao analisar a trajetória do Movimento Popular em Saúde efetivamente

constatou-se que a influência da Igreja progressista, assim como a dos partidos de esquerda, foi decisiva em sua formação e desenvolvimento. Neste sentido, quando os movimentos populares carecem de articulação com outras forças políticas, dificilmente conseguem incidir nas decisões políticas mais amplas. Ainda que isso possa significar risco de diluição do movimento dentro de outras forças sociais ou políticas mais estruturadas, cabe ao próprio desenvolver mecanismos que garantam a continuidade.

Desse modo, a autonomia em relação ao Estado é uma questão principal para o movimento. De fato,

o que se tem observado freqüentemente é o esvaziamento dessas mobilizações quando cooptadas pelo Estado (Nunes & Jacobi, 1980). A idéia que predominou no Movimento Popular em Saúde desde sua formação foi a de que a política do Estado é cooptá-lo nos canais de participação popular abertos por ele, uma vez que nestes o movimento não tem poder de decisão.

Ao mesmo tempo em que o Estado é constituinte do Movimento Popular em Saúde, sob a

perspectiva deste é percebido como desorganizador da sua ação coletiva. Essa questão se situa no âmbito da atuação do movimento face às políticas de saúde e pode ser bem exemplificada pela discussão interna a respeito da participação ou não nas instâncias institucionais criadas pelo Estado no setor saúde, dado que estas poderiam vir a se constituir em uma via de cooptação e de desmobilização.

O que a experiência demonstra é que por vezes isso tem acontecido, mas nem sempre. O tema da

autonomia nos movimentos sociais nos parece estar associado à sua institucionalização, pelo fato de colocá-lo diante da necessidade de estabelecer mecanismos formais de organização e de funcionamento. Estes, por sua vez, servem de controle sobre a própria atuação do movimento nos Conselhos de Saúde sempre que os movimentos conseguem ter uma atuação decisiva nas políticas estatais de saúde, como vem acontecendo com o processo de descentralização e com a formação dos Conselhos de Saúde.

O dilema que a institucionalização coloca é a quota de burocracia que a acompanha e que constitui

uma importante ameaça de extinção do movimento se considerarmos que este não é um sindicato e nem um partido político – e que, desse modo, as mobilizações sociais radicam na capacidade de atuação coletiva mais do que na organicidade político-institucional.

 

A formação: fase reivindicatória

 

A formação do Movimento Popular em Saúde foi iniciada simultaneamente à discussão no campo da

saúde relacionado à medicina comunitária. Esteve intimamente ligada às experiências das comunidades de base da Igreja no Terceiro Mundo, que se expandiram por todo o País durante a década de 70.

Em suas origens, o movimento estava localizado principalmente nos estados do Rio de Janeiro,

Minas Gerais e São Paulo. Era composto por médicossanitaristas, estudantes, religiosos, militantes católicos, integrantes de partidos políticos e das populações menos favorecidas agrupadas ao redor das sociedades vicinais e de experiências comunitárias católicas em bairros das periferias urbanas e em favelas.

As universidades, por intermédio dos departamentos de medicina preventiva, tiveram também

importante influência, já que nelas ocorria a contestação ao modelo médico hegemônico caracterizado pelo elitismo, pela sofisticação tecnológica com baixo impacto nos níveis de saúde da população e, sobretudo, pelo caráter privado e mercantilista. A partir daí surgiram propostas de modelos alternativos, sendo a medicina comunitária a mais importante.

Desse modo, dezenas de experiências começaram a ser realizadas no País, ligadas às

universidades, à Igreja ou mesmo ao voluntarismo dos agentes da pastoral da saúde, dos militantes dos partidos de esquerda e, ainda, dos profissionais de saúde com prática nas comunidades. Essas experiências introduziram uma nova concepção do exercício da medicina, sustentada na simplificação do ato médico, na valorização do trabalho auxiliar dos leigos e na participação comunitária. A partir disso, começou-se a gestar uma articulação nacional do Movimento Popular em Saúde.

O I Encontro de Experiências de Medicina Comunitária (Enemec) aconteceu em Lins, São Paulo, sob

iniciativa do Instituto Paulista de Promoção Humana (IPPH), do Movimento de Amigos de Bairro de Nova Iguaçu (MAB) e de outras experiências de medicina comunitária em diferentes regiões do País. O IPPH de Lins é uma instituição pertencente à diocese local que, à época, desenvolvia um trabalho de formação de agentes de saúde em algumas regiões do estado de São Paulo e do Triângulo Mineiro. O MAB – ligado à diocese de Nova Iguaçu, no Rio de Janeiro, desde 1975 – desenvolvia um trabalho na área de saúde na região da Baixada Fluminense.

Naquele momento, a medicina comunitária colocava-se como alternativa ao sistema de saúde, na

medida em que o setor público de saúde se deteriorava como resultado da crescente privatização da assistência médica. O setor se caracterizava pelo repasse de verbas para o setor privado, com a conseqüente deterioração dos hospitais públicos, as filas para atendimento, a ausência de assistência que cobrisse as necessidades mais prementes da população carente e, pari passu, com a tecnificação e medicalização da medicina, inacessível à população.

Intensas discussões e a produção crítica do Movimento Sanitário levaram à cristalização de uma

corrente de pensamento, com introdução de políticas alternativas de saúde por meio de experiências comunitárias. Estas tinham como princípio a simplificação dos cuidados de saúde, de maneira que estivessem ao alcance da comunidade através da atenção primária, sem instrumental de alta complexidade e com a participação de agentes de saúde da própria comunidade, além da supervisão e adestramento dos profissionais de saúde nela inseridos.

O Movimento Popular em Saúde contou, em suas origens, com a participação de líderes religiosos,

que se tornaram dirigentes populares e técnicos da saúde. Estes últimos eram em sua maioria médicos, enfermeiras e outros profissionais de nível superior, funcionários de universidades e secretarias estaduais e municipais de saúde atuando localmente organizadas.

Exemplos dessas experiências foram os projetos denominados “Montes Claros”, “Lajes”, “Niterói”,

“Cachoeiras de Macacu” e tantos outros. Tratava-se, também, de profissionais ligados, em sua maioria, a uma militância política no Partido Comunista Brasileiro (PCB) e no Partido dos Trabalhadores (PT). Os técnicos, os religiosos e os dirigentes populares compunham um variado mosaico de ângulos políticos, visões de mundo, contradições, mas com alta identidade de princípios e de posições.

Não é fácil estabelecer a influência que cada um desses componentes exerceu sobre o conjunto do

movimento, mas é inegável o poder de opinião dos técnicos e religiosos no direcionamento político e na atuação do Movimento Popular em Saúde.

O movimento procurou manter uma atuação independente, ainda que seu início tivesse coincidido

com a mobilização no interior da academia e, timidamente, nos aparelhos de Estado, secretarias estaduais e municipais de saúde. Mas, junto a essa postura autônoma, a questão saúde era vista como instrumento de conscientização e politização para o crescimento do Movimento Popular em Saúde, sem que se percebesse que isso, por si só, pudesse vir a se tornar uma área de decisão política sobre a qual o movimento poderia exercer importante influência.

Nesse momento inicial da formação do Movimento Popular em Saúde (Mops), em fins da década de

70, a problemática relacionada à política nacional de saúde não era visualizada como um eixo de atuação do mesmo. Muito pelo contrário, o que predominava era o afastamento das políticas estatais de saúde, entendendo-se que a participação nestas colocaria em perigo a autonomia do movimento. Esse afastamento voluntário levou à postergação, no tempo, da emergência do movimento como ator político na esfera nacional. A postura de ‘independência’ ou autonomia constituiu-se, ao longo da história do Mops, como uma das questões mais paradoxais observadas nesta pesquisa.

Em 1979, registrou-se a primeira proposta de promover a articulação nacional do Mops reunindo as

diversas experiências locais de medicina comunitária que se expandiam por todo o País de maneira espontânea e com o apoio também das dioceses. Consta a participação de 332 representantes de 18 estados e de 1 Território. Os delegados eram, em sua maioria, constituídos por técnicos ligados a universidades ou a secretarias estaduais e municipais de saúde.

A característica marcante desse I Enemec foi valorizar as experiências locais que apontassem para

uma organização popular independente. As experiências institucionais em andamento – “Lajes”, “Montes Claros” etc. – incentivavam a participação da população, mas, quando esta ocorria, não chegava a superar o nível instrumental, dado que essa mesma população era convidada a contribuir com o projeto sem que houvesse uma participação mais decisiva. Isso fazia com que crescesse enormemente a idéia de independência e de afastamento das políticas estatais de saúde por parte do movimento e de suas lideranças. O relatório apresentou a descrição das experiências desenvolvidas e revelava a preocupação dos delegados com a conscientização e politização das camadas populares por meio da saúde.

O processo de organização do Movimento Popular em Saúde, através das práticas de medicina

comunitária, foi gradativamente aumentando e já no II Enemec pudemos observar uma mudança na composição dos delegados, na maioria representantes dos movimentos populares articulados organicamente em federações, associações de moradores, comissões de saúde etc. Representantes de algumas regiões do País propuseram, nesse Encontro, transformar o Enemec em encontros nacionais de movimentos populares em saúde. Entretanto, a proposta só conseguiria vingar mais tarde.

A novidade, naquele momento, foi a preocupação dos movimentos populares em discutir e

acompanhar as propostas institucionais – como, por exemplo, o caso do Prev-Saúde. A assistência médica foi considerada dever do Estado e o sistema de saúde como devendo ser universal, igualitário – referindo-se a um tratamento igual para os trabalhos rurais – e com participação dos trabalhadores, em conjunto, na elaboração da Política Nacional de Saúde. No aspecto organizativo, a comissão organizadora passou a ser composta por um representante de cada estado do País.

O IV Encontro, realizado em 1983, abandonou a medicina comunitária como principal eixo temático-

organizativo do Movimento Popular em Saúde para se constituir, ele próprio, na motivação principal dos encontros, transformados em instância de organização política do movimento em âmbito nacional. A denominação mudou para Encontro do Movimento Popular em Saúde e seu tema geral foi “Saúde, uma Conquista do Povo”.

Podemos observar, tanto em relação aos temas específicos considerados quanto ao tratamento dos

mesmos, que a reunião teve caráter marcadamente ideológico.19 O relatório final incluiu uma série de diretrizes para a atuação do Movimento Popular em Saúde, expressos nos seguintes pontos:

controle dos serviços de saúde pelos trabalhadores;

melhoria e igualdade dos direitos previdenciários e de serviços de saúde no campo e na cidade; ações preventivas para a conquista da saúde, tais como terra para plantar e morar, salário justo, emprego, saneamento.

Assim foi-se configurando a articulação nacional do movimento, bem como a preocupação de se

estabelecer contatos mais estreitos com outros movimentos sociais e sindicais. Essa articulação foi definida como tendo base local. Optou-se, também, pela não-institucionalização, entendida como a obtenção de personalidade jurídica. Foi proposta uma coordenação nacional para a organização do movimento, constituída por dois coordenadores por estado, os quais se encontrariam duas vezes por ano e definiriam rumos. Como estrutura de apoio, os encontros teriam uma secretaria-executiva que funcionaria no próprio estado, que também sediaria o encontro nacional seguinte.

Esse quarto encontro foi um ponto de inflexão na trajetória do Movimento Popular em Saúde em que

já se pode perceber o ingresso em uma nova fase, de caráter marcadamente político não só em relação aos temas considerados, mas também nas tentativas de se desvencilhar das lideranças religiosas e técnicas, tal como pela procura de uma articulação sustentada nas lideranças de extração popular das federações estaduais e federais das associações de moradores de bairros e favelas.

Os encontros nacionais, a partir de então, passaram a se desdobrar em dois grandes momentos de

discussão:

um no qual se convidam assessores especialistas no tema, com eficiência e compromisso junto ao movimento popular. Sua função, no caso, é de formação e informação das lideranças populares. Neste momento a conjuntura política nacional é analisada e a política e os serviços de saúde se tornam objeto de debate.

outro, para a definição da estratégia política do movimento como um todo em relação às políticas de saúde, quando são lançadas as teses, diretrizes e bandeiras de luta.

O V Encontro do Movimento Popular em Saúde refletiu, então, os avanços em todos esses anos, não

só no tocante à organização, mas também à passagem de uma organização centrada na atuação política local/regional que, na realidade, já exercia grande pressão e tinha influência junto aos órgãos municipais e estaduais. A grande mudança observada em torno da temática e das propostas do relatório final do Encontro foi a ênfase na Política Nacional de Saúde como tópico de destaque.

As diretrizes formuladas nesse Encontro foram:

participação do povo na elaboração, execução e organização de conselhos populares de saúde para a fiscalização dos serviços;

mudança e controle da Previdência Social pelos trabalhadores; fim de convênios com empresas particulares e de medicina de grupo; uma Central de Medicamentos controlada pelo povo e com incentivo e financiamento de pesquisas em medicina popular;

formação de profissionais de saúde voltados para a medicina preventiva e para as práticas de medicina popular;

igualdade, nos serviços de saúde, para o homem do campo e o da cidade; serviços públicos gratuitos em todos os níveis de atendimento ambulatorial e hospitalar e prioridade à medicina preventiva.

O debate de maior peso na futura organização do movimento se deu quando da transformação da

mesma em entidade com personalidade jurídica. A discussão foi particularmente difícil pelas implicações que acarretava. O principal argumento em defesa dessa tese repousava na possibilidade de se obter a independência financeira do movimento, que, dessa forma, poderia receber recursos de várias fontes outras que não apenas a de órgãos governamentais, possibilitando assim que se fortalecesse a estrutura centralizada e a tornasse mais ágil.

O status jurídico facilitaria, também, uma direção capaz de decisões mais rápidas e uma equipe de

assessoria para fomentar o trabalho de formação das bases do movimento. A essa idéia se contrapunha o argumento de que aí estava o caminho para o atrelamento do movimento ao Estado e sua conseqüente burocratização e afastamento das bases.

Ainda que a institucionalização e a obtenção de personalidade jurídica não significassem

necessariamente o atrelamento ao Estado, essa visão era predominante no movimento popular e bastante defendida pelos coordenadores. As diferenças em torno dessa questão não foram resolvidas e voltaram à tona nos sucessivos encontros, influindo decisivamente na atuação do Movimento Popular em Saúde.

A composição social dos coordenadores era bastante heterogênea, já que incluía tanto lideranças de

origem popular quanto profissionais de classe média e religiosos. As diferenças políticas entre tais lideranças eram consideráveis, iniciando-se pelo divisor de águas entre a esquerda secular e a esquerda católica e, por sua vez, pelas divergências entre os diferentes partidos políticos de esquerda dentro dessas duas vertentes. Naquele momento de transição do movimento, porém, posições ideológicas de autonomia extrema eram defendidas até como uma forma de preservação do movimento popular. Assim, observou-se essa posição em relação aos partidos políticos, refletida na

reunião de coordenadores realizada em Brasília, em setembro de 1985.20

Até o início da década de 80 a identidade do Movimento Popular em Saúde foi dada principalmente

pela mobilização em torno de demandas pontuais em relação às condições de saúde da população e a respeito das quais o Estado se omitia. Nesse momento inicial do Mops, a Igreja terceiro-mundista e a doutrina da Teologia da Libertação tiveram papel decisivo, através das comunidades eclesiais de base.

A primeira metade dos anos 80 caracterizou-se pela organização regular das associações de

moradores dos diferentes bairros e favelas das diferentes regiões do País. Essas associações estavam dispostas a discutir problemas comuns, fazer sua leitura política a respeito deles e propor uma atuação visando intervir nas decisões estatais do setor saúde. Se organizaram em torno de federações de associações vicinais nacionais e estaduais, as quais se reuniam periodicamente, elegiam suas direções, se uniam em seções ou departamentos de saúde, de terras, de moradia, de educação, dentre outras. Adquiriram, ao longo da década, crescente visibilidade e relevância política.

O aparecimento de outras formas de atuação política, que naquele momento da política nacional

começavam a adquirir expressão saliente, marcou também a década de 80. Partidos políticos e sindicatos deixavam de ter uma atuação limitada para passarem a definir plataformas de governo, políticas e linhas de ação. Nesse contexto de democratização e de liberalização política, a Igreja e as comunidades eclesiais de base perderam a hegemonia política que caracterizara a década anterior em termos de oposição e de articulação da sociedade civil.

Tais transformações foram plenamente acompanhadas pelo Mops, observando-se naquele período,

de um lado, uma evolução das diretrizes que guiaram a sua atuação, deslocadas da problemática local para a nacional. De outro, o abandono da medicina comunitária pela discussão da política nacional de saúde. Neste sentido, as origens do movimento foram marcadas por sua atividade em nível local. O centro da preocupação nos bairros e nas comunidades rurais era o atendimento médico, os remédios caseiros, as parteiras, a formação dos agentes de saúde etc., tudo enfim que fazia parte do cotidiano desses movimentos e que era contemplado pela concepção da ‘medicina comunitária’.

Nenhuma das questões referidas aos modelos assistenciais, ao financiamento do setor, ao

gerenciamento, ao caráter público ou privado do sistema de saúde desperta, à época, interesse nos integrantes do movimento. Ainda que existisse uma preocupação relacionada à política nacional de saúde quando da divulgação do Prev-Saúde em 1983 – política de saúde anterior ao projeto das Ações Integradas de Saúde (AIS) –, tal discussão adquiriu seu ponto de maior inflexão na VIII Conferência Nacional de Saúde.

Pode-se visualizar, no quadro seguinte, os principais aspectos que caracterizaram o Mops no período

analisado:

Quadro 1 – Caracterização da conjuntura política e formação do Movimento Popular em Saúde,

1979-1984

Períodos e Período e Principais Principais Formas de Grupos Aliados Grupos de Principais Principais Atores Bandeiras Atuação Oposição Características Características

do Sistema do Setor

Político Saúde

Brasileiro

Regime Predomínio do Comunidades Democratização Pastoral de Movimento Empresas autoritário em setor privado Eclesiais de do País favelas Sanitário médicas processo de com Base

transição financiamento

do setor

público

Crises militares Fraudes nas Movimento Melhores Pastoral de Departamentos Federação em torno da contas dos Sanitário* condições de saúde de medicina Brasileira de sucessão hospitais do saúde preventiva Hospitais presidencial? setor privado (FBH) Anistia política

Reestruturação Ineficiência Sindicato dos Melhor Formação Organizações Associação do sistema dos setores Médicos atendimento de não- Brasileira da partidário público/ (SinMed) entidades governamentais Indústria

privado populares (ONGs) Farmacêutica

(Abifarma)

Crises Surgimento de Associações Fim das filas Encontros Partido econômicas 79 propostas de nos hospitais nacionais Comunista e 83 – alternativas moradores/ públicos Brasileiro aumento do populações (PCB) preço do carentes

petróleo

Processo Papel dos Centro Contra o setor Secretários Partido dos econômico departamentos Brasileiro de privado de estaduais Trabalhadores inflacionário de medicina Estudos em saúde de saúde (PT)

preventiva das Saúde

universidades (Cebes)

Eleição Experiências Academia Contra a Secretários Partido parlamentar de medicina medicina de municipais Socialista do com avanço da comunitária grupo de saúde Brasil (PSDB) oposição

Proposta de Associação Controle do Secretários Partido reforma do Brasileira de setor público municipais Democrático sistema de Pós- sobre o privado de saúde Trabalhista saúde Graduação (PDT)

em Saúde

Coletiva

(Abrasco)

Crise da Médicos e Reforma do Partido Previdência associações sistema de Comunista do Social médicas saúde Brasil (PC do

B)

* O Movimento Sanitário, na verdade, era constituído, entre outros, pelo Cebes, Abrasco, Academia e

por médicos. Estes últimos aparecem no quadro de maneira diferenciada, em razão do papel de destaque que exerceram como principais organizações da sociedade civil no setor saúde durante esse

período.

 

A ascensão: a politização do movimento

 

Em fevereiro de 1986 realizou-se o VI Encontro Nacional do Mops, tendo este sido um dos últimos

encontros de caráter nacional, pouco antes da VIII Conferência Nacional de Saúde. Ainda que o tema geral tenha sido “Saúde e Constituinte” e os temas específicos similares aos dos outros encontros, algo de novo e de importante surgiu para o movimento: a inclusão do Mops como delegado na conferência.

A VIII Conferência Nacional de Saúde, convocada pelo Ministério da Saúde através do Decreto Lei

no 91466 de 23/7/85, convidou as organizações da sociedade civil a participar através de delegados que as representassem, diferentemente de conferências anteriores. Assim, o evento contou com representantes de várias entidades da sociedade civil – da CGT, da CUT, da Contag – de associações de profissionais de saúde e também do Movimento Popular em Saúde, chegando a somar mil representantes de organismos societários.

Tal fato colocou os participantes do Encontro diante da necessidade de explicitar as teses do

movimento, em função dos temas da Conferência: Saúde, Dever do Estado Direito do Cidadão, Reformulação do Sistema Nacional de Saúde e Financiamento do Setor. Após a discussão desenvolvida nesse VI Encontro, foi elaborado e aprovado um amplo documento com duas partes: uma referida à Conferência e outra encaminhada à discussão pela Assembléia Nacional Constituinte.

A preparação desse documento resultou em transformações tanto na concepção do movimento –

pelo fato de participar de uma instância de decisão nacional da política de saúde – quanto pelo exercício de explicitação das propostas e estratégias do movimento popular em relação à questão da saúde.

A primeira parte do documento incluiu temas previstos na Conferência enfatizando a saúde de forma

ampla, sendo o atendimento médico apenas um aspecto da mesma. Assim, defendiam:

a estatização dos serviços de saúde e o controle dos mesmos pela população; a autonomia dos movimentos populares em relação ao Estado; leis que assegurassem a participação dos trabalhadores no planejamento, na execução e no controle dos serviços de saúde;

a criação de conselhos populares de saúde ligados às prefeituras; a unificação e a descentralização das decisões e do planejamento; o aumento das verbas para a saúde e a definição dos recursos, em âmbito nacional, estadual e municipal, através da criação de um Fundo Único de Saúde. Neste ponto foi ainda incluído um item referido na Constituição, recomendando a suspensão do pagamento da dívida externa, o direito de greve, a reforma agrária, a proibição de propaganda de medicamentos, a política de saúde de acordo com interesses populares e a reformulação da Lei no 6179/74, que instituía amparo previdenciário para as pessoas com mais de 70 anos.

A segunda parte do documento – que se refere ao direito à saúde e a como ele deveria ser

assegurado pela Constituição – propugnava que o fosse por meio do tratamento das aposentadorias, da assistência médica da Previdência Social, da diminuição do poder das empresas multinacionais de tecnologia médica e, sobretudo, da indústria farmacêutica no setor da saúde e da implantação de medicinas alternativas. A última questão incluída no documento foi a divulgação dessas propostas na esfera estadual e nacional. O marco da trajetória do Mops na última metade dos anos 80 foi dado pela VIII Conferência Nacional de Saúde.

Para compreender a particular importância dessa Conferência, em especial, cabe determo-nos na

história desse órgão de definição da política de saúde.

As Conferências foram instituídas como instância decisória da política de saúde pela Lei no 378 de

13/1/1937, devendo sua convocação sobrevir com intervalo máximo de dois anos. Mas a I Conferência aconteceu somente em 1942, três anos após o previsto por lei, tendo as seguintes sido convocadas em intervalos irregulares.

Em relação a conteúdos, a III Conferência, convocada pelo Ministro da Saúde Wilson Fadul –

ardente defensor das teses de municipalização (Labra, 1988) –, registrou proposições inovadoras que anteciparam a reformulação do sistema de saúde. Mas foi a VIII Conferência que congregou a presença de organismos da sociedade civil e, particularmente, dos movimentos sociais em saúde, pela primeira vez na história das políticas de saúde.

As conclusões espelhavam o amplo consenso em torno da necessidade de introduzir mudanças no

setor de forma a torná-lo democrático, acessível, universal e eqüitativo. As propostas convergentes à formulação da Reforma Sanitária brasileira se sustentavam numa conceituação da saúde que, como direito, extravasava os limites da assistência médica, implicando uma série de direitos correlatos – educação, moradia, lazer, participação e liberdade, organização e expressão –, direitos dos cidadãos a serem efetivados pelo Estado.

A partir da VIII Conferência, o Mops se estabeleceu como força política no cenário da política

nacional de saúde, tendo seu projeto inserido na proposta mais ampla de mudança nesse setor no País. Esta foi apresentada por outras forças políticas no nível da academia e de instituições da sociedade civil, como o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o movimento sindical e os partidos de esquerda.

Ainda que as discussões evidenciassem diferenças entre os representantes dos diversos setores da

sociedade civil, estas não chegaram a prejudicar os resultados da Conferência. Os delegados do Movimento Popular em Saúde apresentaram uma proposta de estatização do setor, sem participação nenhuma do setor privado, a qual não contou com a aprovação da maioria das entidades representadas, dentre elas o Cebes, a Abrasco e as centrais sindicais.

As teses levadas para a VIII Conferência pelo Mops também foram propostas para a Constituinte.21

Durante a campanha para a eleição dos candidatos à Constituinte, o movimento popular apresentou-lhes as teses, procurando identificar os que com elas se comprometiam. Uma vez eleita a Assembléia Constituinte, o Mops passou a formar parte da Plenária Nacional de Saúde na Constituinte, levou suas teses à discussão pelas forças políticas aliadas que integravam a Plenária e encaminhou, posteriormente, emenda popular para a área da saúde.

O VII e último encontro nacional do Mops foi em fevereiro de 1987. Ainda que o movimento

continuasse existindo na esfera nacional, os encontros seriam posteriormente interrompidos. Desde a VIII Conferência Nacional de Saúde, a trajetória do movimento popular adquiriu outras características, em razão da avançada proposta da Reforma para as questões principais da reformulação do sistema de saúde: a existência de um sistema único e descentralizado de saúde nos estados e municípios.

O movimento passou, então, a ter feição estadual e municipal no processo de implementação da

Reforma, tendo os encontros sido substituídos pela Plenária Nacional de Saúde como âmbito de articulação nacional. Assim, as federações estaduais e os organismos municipais de bairros e favelas – dioceses profissionais de saúde das secretarias estaduais e municipais de saúde, militantes, deputados estaduais e vereadores dos partidos progressistas – passaram a ter papel preponderante no encaminhamento da proposta da Reforma Sanitária.

Esse VII Encontro do Mops na cidade de Cachoeira do Campo em Minas Gerais foi organizado pelos

movimentos da região metropolitana e do Vale de Mucuri22 que aderiram à articulação nacional no

encontro anterior e contou com a participação de 138 delegados de 18 estados.23

A articulação nacional, que fora a tônica pela qual se estruturara e crescera o Movimento Popular em

saúde, deslocou-se para as instâncias estadual e municipal devido ao grande impulso e vitalidade que se deu às mesmas como espaço de participação popular. Isso estava relacionado ao próprio processo da Reforma Sanitária, que recomendou como eixo central da reformulação da política de saúde a descentralização, exigindo do Movimento Popular em Saúde uma atuação reforçada nos níveis locais para dinamizar os Conselhos de Saúde, já que neles é que a população passaria a ter assento e papel decisório na implantação da Reforma.

Houve deslocamento também na temática do Mops. Enquanto as origens foram marcadas pela

medicina comunitária como modo de dar conta das carências de saúde das populações pobres das grandes cidades e do interior, nesse segundo momento, ligado à realização da VIII Conferência, passou-se a enfatizar a política de saúde.

As experiências estaduais e municipais do Mops variaram de lugar para lugar e dependeram, em boa

medida, do desenvolvimento que os movimentos já tinham conseguido antes da realização da VIII Conferência.

A escolha do estado do Rio de Janeiro para avaliar a atuação do Mops no final dos anos 80 e na

primeira metade dos anos 90 se fundamentou na feição estadual do movimento e no desenvolvimento que este até então havia adquirido no estado, onde congregava na Baixada Fluminense, desde 1975, o Movimento de Amigos de Bairro de Nova Iguaçu (MAB). Neste estavam agrupadas todas as associações de moradores locais, tendo se tornado federação em 1981 e posteriormente a maior federação de associações de bairro do País – a Federação de Moradores do Estado do Rio de Janeiro (Famerj) –, formada em 1978 (Mainwaring, 1988). Assim, a pesquisa que deu sustento ao livro estudou o Movimento Popular em Saúde neste estado.

 

O Mops no estado do Rio de Janeiro

 

Nova Iguaçu era a maior cidade-dormitório do estado. Tinha, em 1980, segundo dados do último

censo, 1.522.400 habitantes. Era exclusivamente de moradia ou de alojamento, isolada do local de trabalho. Por ser cidade-dormitório, sua população tinha características socioeconômicas que a distinguiam da do município do Rio de Janeiro e da do resto do estado. Era, na maioria, uma população constituída de jovens em geral, migrantes do Nordeste, sem qualificação profissional, inserida no mercado informal de trabalho com localização laboral no município do Rio e moradora, de maneira precária, em assentamentos sem infra-estrutura urbana.

Essas características fizeram com que o MAB, ao se tornar federação, agrupasse uma população

homogênea que tinha como eixo exclusivo de atenção o local de moradia, sem que se considerassem outras questões tais como trabalho etc. Ficou constatada, assim, uma grande proximidade entre as entidades representativas do movimento popular e as bases comunitárias do mesmo, alicerçadas na solidariedade espontânea entre os moradores e no trabalho desenvolvido pelo próprio MAB.

As associações de moradores que integravam o MAB apresentavam composição bem mais

homogênea que a Famerj. Enquanto o MAB agrupava o conjunto das associações de moradores de bairros pobres da população de Nova Iguaçu, na Famerj estavam representadas, também, as associações de moradores de bairros de classes média e alta. No total, a Famerj contava, em 1989,

com aproximadamente 1.200 entidades filiadas.24 Destas, 82% pertenciam a associações de moradores de bairros de classe baixa e 18% a associações de moradores de classes média e alta (ver

quadro a seguir).

Quadro 2 – Etapa de ascensão do Movimento Popular em Saúde, 1984-1987

Entidades do Principais Grupos Organizações de Formas de Movimento Popular Bandeiras Aliados Oposição à Política Atuação em Saúde de Saúde Federação Estadual Reforma Partidos: Federação Encontros de Associações de Sanitária PCB, PT, Brasileira de estaduais Moradores (Famerj) PDT, PC do Hospitais (FBH)

B, PSDB

Federação de Sistema Movimento Associação Preparação Moradores de Nova Único de Sanitário Brasileira da da VIII Iguaçu (MAB) Saúde Indústria Conferência

Farmacêutica

(Abifarma)

Cobertura SinMed Seguros privados VIII universal de saúde Conferência Estatização Cremerj Processo do sistema constituinte de saúde

Saúde – Sindicatos Problemas direito do não-médicos locais de cidadão saúde Acabar Problemas de com o epidemias setor locais privado (dengue)

 

A luta pela saúde foi central à Constituição do Movimento de Amigos de Bairro de Nova Iguaçu. Em

1975, através de Caritas Diocesana, foi implantado um programa de saúde composto por quatro médicos. Dois deles, desde 1974, vinham desempenhando um trabalho com a população carente, de atenção à saúde e de formação, através de cursos sobre as condições de vida e necessidade de organização dessas comunidades (Mainwaring, 1988). Origem semelhante teve a Famerj, criada em 1977, sendo os problemas de saúde do estado também centrais na sua formação. “A luta pela saúde

ajudou a nascer a Famerj”.25

A Famerj e o MAB se propunham a coordenar a luta pela saúde no estado do Rio de Janeiro, a

executar as decisões das plenárias de saúde, mobilizar as associações nas diversas regiões e representar o movimento junto aos órgãos públicos.

Realizado, em 1980, na Cidade de Deus, uma das maiores favelas da periferia do município do Rio,

o Encontro contou com a participação de três mil pessoas representando federações e associações de moradores de bairros e favelas, a Igreja, profissionais de saúde e entidades do movimento operário e sindical do estado.

Também no estado existia uma instância informal de discussão e articulação do Movimento Social

em Saúde, como um todo – a Plenária de Saúde ou Fórum Popular –, reunindo os movimentos populares de maneira não-orgânica desde fins da década de 70.

Pode-se observar, desde o Encontro até 1986, o paulatino crescimento das entidades, a formulação

de um estatuto de funcionamento, a definição da estrutura organizacional, eleições periódicas a cada dois anos e a obtenção de personalidade jurídica. Todos esses procedimentos levaram as organizações do Mops à institucionalização, apesar das resistências explícitas das lideranças com orientação ‘radical de esquerda’, fortemente autonomista e inclinada à não-participação nas políticas de saúde.

Ao longo de 1986/1987 as principais tarefas enfrentadas pelo Mops no estado do Rio foram de

articulação Plenária ou Fórum Popular pela Saúde. Designada Plenária Estadual de Saúde após a realização da VIII Conferência, começou a se desenvolver em fins de 1986, enquanto a realização do II Encontro Popular de Saúde do Estado do Rio de Janeiro foi projetada para fins de 1987.

O Fórum Popular pela Saúde foi um permanente espaço de debates, de divulgação de informações e

de mobilização em torno de denúncias e de propostas globais para exercer pressão articulada por conquistas de saúde. Nele agrupava-se grande número de entidades da sociedade civil, entre as quais CUT, Instituto Brasileiro de Análises Sociais e Econômicas (Ibase), SinMed, Cremerj, Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), Associação Médica do Estado do Rio de Janeiro (Amerj), Famerj, MAB etc. Também os partidos políticos tiveram importante papel, através dos representantes ligados ao setor

saúde. Dentre eles se destacaram o PCB, o PT, o PC do B, o PDT e o PSDB.26

A criação do Fórum tinha por objetivo a ampla articulação do movimento social pela saúde com as

lutas concretas que aconteciam no estado. Sua principal finalidade era, por sua vez, enfrentar a epidemia de dengue, assim como também preparar a participação no processo político que começava a se deslanchar na Assembléia Nacional Constituinte.

Tendo adquirido proporções alarmantes no estado do Rio, onde afetou com maior intensidade a

população da região da Baixada Fluminense, a epidemia de dengue evidenciou a ruína do sistema de saúde – “trouxe à tona a falência de tudo, esse problema da falência dos serviços de saúde ficou

exposto”27 –, expressa na desorientação municipal, estadual e federal ante a crise, que exigia resposta pronta e efetiva. O Mops, por sua vez, assistiu perplexo à briga ocorrida entre as diferentes esferas de governo para saber de quem era a responsabilidade no combate ao mosquito.

“Não podíamos esperar resolverem de quem era o mosquito”, se explicaram os líderes do Mops com

relação à necessidade de reação. Dada a gravidade e a extensão da epidemia e o caráter das ações do Mops, organizaram-se várias manifestações populares com ampla difusão na mídia. Houve, inclusive, um protesto popular bloqueando a rodovia Presidente Dutra, que liga os estados do Rio e de São Paulo; o protesto teve a participação de moradores dos bairros mais atingidos, das entidades agrupadas pela saúde e até de representantes do Ministério da Previdência e da Secretaria Estadual de Saúde.

O bloqueio dessa importante rodovia foi possibilitado pela resposta das organizações instaladas na

Baixada Fluminense, como o MAB, a Federação de Favelas do Estado do Rio de Janeiro e também a Famerj. Cada uma dessas organizações congregava, por sua vez, subestruturas que lhes davam

condições de acesso e de ação junto à população.28

Os resultados da ação coletiva empreendida pelo Mops foram efetivos tanto para sua unificação e

subseqüente atuação como em relação às medidas implementadas pelo governo do estado para o combate à dengue, erradicada por meio da intensiva aplicação de produto eficaz na extinção do mosquito e das larvas.

O que acabou por se tornar óbvia foi a relação entre esse momento – o de maior ascensão do Mops

no período – e a crise sanitária provocada por essa epidemia. Neste sentido, a atuação do Mops teve caráter eminentemente político e não meramente reivindicativo, evidenciando a ausência inicial de intervenção do estado no combate à epidemia, intervenção mobilizada pela exigência de ação efetiva com a complementação de políticas alternativas de saúde através de agentes comunitários de saúde, vigilância sanitária nos bairros etc.

A própria atuação e pressão do Mops, ao mesmo em tempo que revelou a inoperância prévia do

Estado, obrigou o governo estadual a adotar medidas mais permanentes para enfrentar os problemas.

Vale frisar que, nesse caso, não estamos nos referindo ao estado como totalidade teórica ou sob

uma perspectiva conceitual, mas como estado no sentido de ser o complexo de decisões, de planejamento, de instituições e organizações que o tornam ativo.

Ainda que mais adiante retomemos o assunto da relação contraditória do Mops com o Estado, por

ora é preciso assinalar as dificuldades governamentais na implementação de políticas de saúde adequadas. Com o crescimento da pobreza também cresceram assustadoramente a carência de infra-estrutura urbana e as doenças como meningite, dengue, Aids, hanseníase, esquistossomose e cólera.

 

O declínio: acesso às formas orgânicas da política

 

Finalizada a VIII Conferência Nacional de Saúde, no ano de 1986, com uma proposta que obteve

apoio das entidades representativas da sociedade, o passo posterior se deu com a articulação do movimento no intuito de implantar a Reforma Sanitária. Esse pode ser considerado o momento de maior complexidade na trajetória dos movimentos sociais em saúde.

O encaminhamento, em nível governamental, das resoluções emanadas da VIII Conferência por

intermédio dos Ministérios da Previdência e Assistência Social, do Trabalho e da Educação estabeleceu uma instância de discussão denominada Comissão Nacional da Reforma Sanitária, cuja composição previa representantes de entidades da sociedade civil. No entanto, do ponto de vista formal, essa composição não correspondia ao peso real que as associações da sociedade civil deveriam ter, ficando estas em minoria com relação aos organismos estatais e privados da saúde.

A Comissão tinha apenas seis representantes dos organismos populares – CGT, CUT, Contag,

Conam, FNM – e 16 representantes de organismos governamentais e privados – Ministérios da Previdência, da Saúde, do Trabalho, da Educação, Legislativo, centrais patronais e prestadores privados de serviços de saúde.

Neste sentido, a ação do Estado, através da Comissão, teve conseqüências não só no que se refere

à lentidão no andamento do processo de implantação da Reforma Sanitária, mas, ainda mais grave, na atualização da divisão interna do Movimento Sanitário do Mops, entre posições favoráveis a uma política de caráter institucional/estatal versus os que defendiam a necessidade de uma política própria e independente do movimento. Conforme visto anteriormente, era preocupação de parte do movimento do Mops a independência diante de políticas governamentais, isto significava a não participação nos Conselhos de Saúde e em outras instâncias, vistas como formas de controle social.

As diferenças internas existentes no Movimento Popular em Saúde se tornaram evidentes com a

formação da Comissão: enquanto parte do movimento começou a se referir à Reforma Sanitária como ‘uma proposta de cunho estatal’ com finalidade surgida pela necessidade de o Estado operar modificações nas políticas de saúde, sem implementação de mudanças substantivas no sistema de saúde, a outra defendia a Reforma mesmo com as dificuldades que a implementação desse processo comportava.

A partir da formação da Comissão Nacional pela Reforma Sanitária o que se deu foi um

deslocamento do embate que vinha ocorrendo no âmbito da sociedade – que culminara com uma proposta de amplo alcance e consenso social – para o âmbito interno dos organismos estatais de saúde.

Essa luta passou então a ser travada no terreno dos enfrentamentos políticos das diversas facções

da tecnoburocracia do setor, na consecução dos avanços operacionais previstos pela Reforma Sanitária: a unificação do sistema de saúde, a descentralização da administração, a gestão de recursos, a hierarquização dos serviços e a formação dos distritos sanitários como via de acesso ao sistema.

A mudança no terreno da luta política se explica: o Movimento Sanitário, vanguarda do processo de

transformação das políticas de saúde, tinha como estratégia penetrar nos aparelhos de Estado com o objetivo de tentar implementar suas táticas para mudar a direção da política e, assim, privilegiar o setor público (Escorel, 1992).

Era uma questão problemática e a respeito da qual não existia consenso entre as forças sociais que

compunham o setor saúde. Desse modo, a participação nos organismos estatais acabou sendo uma decisão unilateral do Movimento Sanitário, o que dificultou sua relação com o Mops no transcorrer da década de 80.

Nas origens do Movimento Popular em Saúde, os intelectuais e profissionais de saúde que

organizaram o Movimento Sanitário se assumiam intelectuais orgânicos do movimento popular. De fato, tiveram importante papel na formação deste. À medida que ocorreu o crescimento do movimento e que se desenvolveu a discussão a respeito da sua autonomia perante o Estado e os profissionais de saúde, intelectuais e técnicos passaram a ter uma dimensão sui generis, diferenciando-se e divergindo política e ideologicamente do Movimento Sanitário.

A nomeação de quadros do Movimento Sanitário para cargos técnico-políticos na direção do Inamps

e Ministério da Saúde colidiu com a burocracia e com as rotinas estabelecidas nestes órgãos. Os enfrentamentos ocorridos a partir de 1986 no Ministério da Saúde, e mais fortemente ainda na Previdência Social, estavam permeados pelas lógicas de poder presentes nos organismos estatais; portanto, limitados pela própria relação de forças no interior dos aparelhos de Estado.

As tentativas políticas de transformação do sistema de saúde por parte do Movimento Sanitário, com

a ocupação dos espaços por esses ministérios, produziram importantes avanços em prol da Reforma Sanitária. Essas tentativas foram, todavia, difíceis de serem mantidas no terreno da luta estatal e/ou burocrática, o que levou, de fato, à relativização dos resultados, aprofundando-se as desavenças entre

o Movimento Sanitário e o Mops,29 ao mesmo tempo em que neste se produziam divisões internas.

Em fins de 1986, pouco tempo antes da formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, o

Movimento Popular, por intermédio de suas entidades, e o Movimento Sanitário atuavam, ainda, de forma conjunta na instância por vezes denominada Fórum Popular da Saúde, por outras, Plenária Estadual de Saúde, a qual foi também reproduzida pelo Mops em outros estados.

O objetivo dessas plenárias era garantir a participação do Movimento Social em Saúde no processo

constituinte e, ainda, dar prosseguimento institucional ao processo da Reforma Sanitária pela via da incorporação das conclusões a que se tinha chegado, na VIII Conferência Nacional de Saúde, na Constituição.

No processo constituinte, a Plenária Estadual de Saúde do Rio de Janeiro trabalhou a favor da

Emenda Popular de Saúde apresentada à Assembléia Nacional Constituinte, discutindo-a e recolhendo assinaturas para sua inclusão. A emenda definia a saúde como direito de cidadania e dever do Estado, e propunha – tal como definido na VIII Conferência – a criação de um sistema único de saúde com comando e controle estatal, hierarquizado e descentralizado, nos estados e municípios brasileiros. Este poderia ser complementado pelo setor privado, por contrato de direito público.

O trabalho se constituiu um ato político importantíssimo para o movimento, na medida em que

efetivou sua participação orgânica e institucional no processo constituinte, ao mesmo tempo em que fortaleceu o crescimento geral da luta política do setor saúde.

Inicialmente, a Emenda Popular pela Saúde se situava no âmbito estadual, cujo eixo era a

estatização do sistema de saúde. Realizou-se, porém, uma Plenária Nacional de Saúde em maio de 1987, em que se propôs trabalhar, em nível nacional, a favor de um sistema único de saúde. A Plenária Estadual decidiu apoiar o documento da Plenária Nacional, abandonando sua proposta inicial. Entretanto, tal posicionamento não foi consensual. Os pontos que marcaram diferenças iriam se tornar um divisor de águas do Movimento Sanitário e do Movimento Popular em Saúde a partir daquele momento.

Cabe neste ponto mencionar a composição política do Mops. Identificamos a presença de duas

grandes facções políticas que conviviam no movimento e poderiam ser caracterizadas da seguinte forma:

uma facção mais crítica e radical na sua visão do Estado, concebendo-o como espaço exclusivo das classes dominantes. Possuía discurso anti-Estado e considerava que se houvesse medidas favoráveis às classes mais pobres, estas teriam por objetivo o controle social. Assumia, portanto, uma postura autonomista, de distanciamento da máquina estatal; a outra facção, ainda que apresentasse uma caracterização semelhante em relação ao Estado como domínio da burguesia, não acreditava que ele fosse monolítico, sem fraturas internas, através das quais seria possível pressionar, negociar e construir alianças que possibilitassem as conquistas sociais em saúde.

A associação dessas facções com os partidos não era tão-somente linear. Os partidos de esquerda

tinham diferenças internas que não poucas vezes se distribuíam entre as duas facções, como também havia freqüentes mudanças dentro das próprias facções e, também dentro das próprias facções do Mops.

Enquanto, no primeiro caso, se tratava de uma composição partidária das alas mais radicais do PT,

do PDT e do PC do B, a segunda facção se identificava mais com o Movimento Sanitário, composto por uma ampla gama de posições políticas hegemonizadas pelo PCB. De fato, o Movimento dos Amigos de Bairro (MAB) teve uma política mais próxima dessa segunda facção, embora também reivindicasse independência e autonomia em relação ao Estado.

Parece pertinente mostrar de que maneira essas questões se apresentavam na dinâmica da atuação

política do MAB na Baixada Fluminense. Os projetos que chegaram a ter um encaminhamento 30 resultaram de “uma sólida aliança nas estruturas institucionais oficias”, de acordo com depoimento de

liderança do MAB.31 A mencionada aliança articulou o Mops às instituições estatais de saúde – Inamps, AIS, Cims – e também à academia – Ensp, IMS etc. –, em uma conjuntura nacional de democratização em todos os níveis. Isso permitiu a existência, na estrutura do Estado, de profissionais e de políticos dotados de compromisso ético-político com suas funções de governo e de solidariedade social.

O Programa Especial de Saúde na Baixada (Pesb) fez parte de uma iniciativa que contou com forte

investimento da sociedade civil e mostrou sua marca não-estatal, embora necessitasse da colaboração vinda da parceria existente entre o MAB e a Secretaria Estadual de Saúde.

Esse projeto, em especial, foi elaborado e discutido por representantes da comunidade-MAB, do

Conselho Comunitário de Saúde e da Famerj com a Secretaria Estadual de Saúde e o Inamps. Teve como proposta a implantação de minipostos, de unidades mistas englobando urgências, de ambulatório e de três hospitais gerais para a Baixada Fluminense. Implantadas mesmo foram apenas as 12 unidades mistas previstas pelo programa, que tiveram sua construção viabilizada pelo Inamps, fornecedor também de parte do equipamento necessário ao seu funcionamento e da verba necessária

à manutenção do projeto.32

A participação da comunidade na gerência das unidades estava prevista para ser efetivada através

de um representante no conselho diretor das mesmas e de uma reunião semanal entre os representantes das associações de moradores e a coordenação do Programa. Em relação aos profissionais de saúde, valorizou-se o salário do pessoal contratado por se entender que era um programa diferenciado e com uma nova proposta de assistência em saúde. Isso incentivou os concursados a assumirem seus cargos.

O Pesb visava:

garantir atendimento digno, humano e personalizado, por meio de efetivo controle social que assegurasse a cada cidadão e às comunidades o direito de exigir que os profissionais de saúde cumprissem as obrigações contratuais;

assegurar atenção contínua e integral aos pacientes dos postos comunitários de saúde e a suas famílias, o que implicaria o acompanhamento da evolução dos pacientes atendidos. realizar a detecção precoce de subgrupos de risco, assim como atividades de educação para saúde.

estabelecer mecanismos de referência para exames, consultas, atendimento de urgência e internações em outros serviços de saúde do município, assim como contra-referência para o posto comunitário de origem do paciente.

priorizar ações voltadas para a redução da morbi-mortalidade, por meio da prevenção, acompanhamento e controle de doenças tais como hipertensão, diabetes, infecções respiratórias, diarréias, imunização, crescimento e desenvolvimento, pré-natal, prevenção de câncer na mulher e aleitamento materno.

O programa não foi gerenciado pelo poder público, mas por uma instituição pertencente à Igreja

católica com profundas raízes na pastoral popular, a Caritas, convidada a se inserir no processo a partir dos fortes laços que mantinha com o MAB e com o Conselho Comunitário de Saúde, e também porque apta a gerenciar com eficácia o programa, dada a sua trajetória na Baixada desde 1966. Além disso, porque se trata de instituição sem fins lucrativos. Depois de três anos ficaram comprovadas a eficiência e a qualidade da assistência à população, possibilitada pela intervenção da Caritas e pela participação do MAB.

Os postos, no entanto, começaram a atravessar dificuldades a partir de 1990, devido a atrasos no

repasse das verbas, que, além disso, não eram reajustadas de acordo com a inflação. Ademais, os funcionários foram estadualizados nesse ano e o Pesb passou a ser de responsabilidade do estado do Rio, o que acarretou a supressão do caráter de projeto independente.

Quanto aos profissionais de saúde, sofreram perda salarial de 800% ao fim de três anos. Em 1987,

ano de iniciação do projeto, os salários dos médicos equivaliam a US$ 800 e em 1990 chegaram a valer US$ 100. Os recursos repassados ao Projeto pelo estado eram insuficientes para a manutenção das instalações dos postos de saúde e para reposição do material e instrumental necessário ao atendimento. A deterioração salarial, as precárias condições de trabalho e a falta de segurança no desenvolvimento do mesmo levaram os profissionais a se recusarem a trabalhar. Por tudo isso, tornou-se inviável o funcionamento.

A questão só pode ser compreendida sob a perspectiva da política nacional de financiamento da

área social e, em especial, da saúde, a qual ocupa um lugar subalterno nas prioridades governamentais. Se ainda acrescentarmos à escassez dos recursos as modalidades do repasse dos mesmos, desde a federação até os estados e municípios, tem-se que o que ocorreu com o financiamento do setor saúde é quase incompreensível e nada transparente.

Constatamos, ao observar os valores repassados pela União ao setor público – estadual e municipal

– e ao setor privado contratado da área de saúde, que houve um aumento a partir do início dos anos 90, ainda que este tenha sido insuficiente. Enquanto em 1989 o orçamento para o setor correspondeu a

1,85% do PIB, em 1990 passou a 2,36% e em 1991 a 2,66%.33

A distribuição, porém, dependeu de uma tabela de procedimentos estabelecidos pelo Ministério da

Saúde e Inamps, de caráter nacional e referente a valores diferenciados per capita por grupo de estados, cuja aplicação levou os estados que produziam serviços de maior complexidade, quantidade e qualidade a não conseguirem cobrir os custos dos serviços prestados com os recursos a eles atribuídos (Carvalho et al., 1993). Essa distribuição também não obedeceu aos preceitos estabelecidos na Constituição – os mecanismos não eram transparentes, os valores eram retidos sem explicação, o cálculo do orçamento não correspondia à previsão realizada e assim por diante.

Retomando as divergências internas do Movimento Popular em Saúde, questões mais polêmicas e

confIitivas referiam-se à proposta de estatização do setor saúde em contrapartida à proposta de um sistema único de saúde com a presença do setor privado, desde que não subvencionado pelo Estado. A partir de 1987 a trajetória do Mops apresentou-se assinalada por momentos de divisão do movimento – com paralisação na atuação do mesmo – e momentos de unificação e atuação relevante na política de saúde.

Esses percalços do movimento também estavam relacionados à sua institucionalização.

Considerando que o Mops foi um dos protagonistas da VIII Conferência Nacional de Saúde, exercendo destacado papel na definição da política de saúde, viu-se, de um lado, diante da necessidade de adquirir formas organizativas mais institucionalizadas que possibilitassem participação na implementação das políticas. De outro lado, viu-se diante da urgência em definir de que maneira participaria das instâncias institucionais criadas pelo Estado para o assentamento da comunidade no novo sistema de saúde.

Esses momentos diversos na atuação e organização do movimento podem ser assim visualizados:

 

Quadro 3 – Os impasses na atuação e organização interna do Mops

Divisão do Tentativa de Nova Divisão (ago. Unificação do Nova Movimento Unificação (jul. 1988) Movimento Unificação (nov. 1987) 1988) Social de (fev. 1989)

Saúde (dez.

1988)

Estatização Em torno da crise Participação ou não Articulação Crise da total versus do sistema de das instâncias do conjunto saúde no alguma saúde do RJ Ação institucionais de do estado e Lei participação coletiva do saúde criadas pelo Movimento Orgânica de setorial/privada movimento Estado Social Saúde Discussão Discussão política Convocatória Ação política interna interna e paralisia Cremerj para coletiva do e paralisia da da ação coletiva Constituição Mops ação coletiva estadual

 

As diferenças não superadas configuraram uma primeira divisão do Movimento Popular em Saúde, o

que rompeu uma unificação mantida desde 1986, mais especificamente desde a VIII Conferência Nacional de Saúde. O rompimento concretizou-se no trabalho em prol da Emenda Popular pela Saúde. Ou seja, a facção do Mops defensora da estatização total e imediata considerou que o texto único da Plenária Nacional de Saúde não postulava uma estatização efetiva, de modo que não assumiu esse compromisso em âmbito nacional.

No ano de 1986 houve eleições para a renovação das diretorias – em maio, na Famerj, e em

dezembro no MAB. As eleitas na Famerj se identificavam com a proposta de estatização total do setor saúde, ao passo que as do MAB não tinham postura tão radical. A partir do segundo semestre de 1987, a Famerj deixou de trabalhar a favor da Emenda Popular pela Saúde e se voltou para a organização do

II Encontro Popular de Saúde do Estado do Rio de Janeiro,34 visando reivindicar a autonomia do movimento ante o Estado.

De maneira geral, pode-se afirmar que nesse encontro houve uma radicalização por parte do Mops,

no que se relaciona às reuniões da Plenária. Isso pode ser explicado, em parte, pela identificação da diretoria da Famerj com a facção mais radical do movimento popular, e de outra parte pelas dificuldades de implantação da Reforma Sanitária, além da frustração das expectativas da população com o governo da Nova República.

A radicalização do movimento e a divisão interna produziram um esvaziamento das propostas e da

atuação do Mops, o que ficou evidente no evento, mas que já podia ser observado meses atrás nas reuniões das Plenárias ou fórum. O II Encontro teve escassa mobilização popular. Quanto às conclusões dele extraídas, tiveram caráter marcadamente autonomista e anti-Estado.

Em meados de 1988 o Mops, no Rio de Janeiro, buscou a reunificação, fomentada basicamente por

dois fatores: o primeiro relacionou-se com as conseqüências do II Encontro, onde o próprio Mops, em face de seu esvaziamento, percebeu a necessidade de retomar o processo de luta unificadamente.

A questão fundamental, porém, foi a crise do sistema de saúde do Rio de Janeiro, já com nítidos

sinais de desgaste devido à crise financeira e política da prefeitura da cidade, responsável pelas principais unidades hospitalares de emergência. O eixo de luta do movimento foi, de fato, a reivindicação de soluções para essa crise. De certa forma, verificou-se uma ‘mudança de rota’ na estratégia da Plenária, na medida em que se voltou para lutas mais pontuais, principalmente em relação às unidades de atendimento.

A reunificação, no entanto, se rompeu novamente em fins de 1988. Convocada uma Plenária

Estadual de Saúde, abandonou-se a denominação Fórum e passou-se a utilizar a denominação única de Plenária, mas as divergências, agora, diziam respeito à participação dos movimentos populares nos aparelhos de Estado. A facção radical defendeu a criação de um Conselho Popular de Saúde ao invés de um Conselho Estadual de Saúde, este aprovado na VIII Conferência e inserido na proposta da Reforma Sanitária. A facção favorável à criação do Conselho Estadual de Saúde entendia este como um instrumento de controle popular da política de saúde.

Já para a facção que defendeu a criação do Conselho Popular de Saúde, o Conselho Estadual de

Saúde significava a institucionalização e a burocratização do movimento popular, ou seja, mais um canal de participação aberto pelo Estado – como os Grupos Executivos Locais, Conselhos Governo Comunidade etc. – visando à cooptação do movimento. Portanto, conclui-se que deveria ter sido construída uma instância genuinamente popular, sem a participação do Estado: um Conselho Popular de Saúde em lugar de um Conselho Estadual de Saúde.

As diferenças internas e a maneira como estas se processaram internamente no movimento

autorizam a incorporar algumas reflexões teóricas mais substantivas em relação às modalidades de atuação desses atores políticos. Os momentos de maior unidade do Mops coincidiram com as crises no setor da saúde e se refletiram no crescimento da ação política, o que, por sua vez, produziu uma unificação ainda maior, dando novo ímpeto ao processo de construção de identidades políticas ao setor.

Assim, as diferenças entre o Movimento Sanitário, o Movimento Médico e o Movimento Popular em

Saúde perdiam sentido perante a dimensão societal que adquiriram as crises de saúde no País. Contrariamente, o desmembramento esteve profundamente ligado a períodos de inatividade política do Mops, em que a ‘ação para fora’, que caracterizara o movimento, se transformou em ‘ação para dentro’.

Queremos dizer com isso que na existência de períodos em que a atividade estava direcionada à

discussão política interna do Mops, as duas facções do Movimento tentaram impor sua própria linha político-ideológica, acabando por produzir uma discussão de cunho ideológico que, em verdade, operou como ‘camisa-de-força’, paralisando assim o movimento. As questões centrais dessa discussão passaram pela autonomia, por uma política anti-Estado e pela estatização dos serviços de saúde.

A posição política do Mops era anti-Estado mas, curiosamente, defendia a estatização absoluta dos

serviços de saúde. Um dos temas mais debatidos nas reuniões do Fórum Popular pela Saúde e no II Encontro, de 1987, foi a atuação do movimento nas instâncias institucionais criadas pelo governo para dar andamento à política de saúde.

Além das divergências ideológicas quanto à participação ou não do movimento nos Conselhos,

houve também heterogeneidade na composição dos mesmos em termos da representação popular e maior ou menor abertura à participação da comunidade. Ou seja, na prática, havia Conselhos em alguns municípios do estado do Rio que tinham apenas papel burocrático, sem efetiva representação popular, enquanto outros favoreciam e/ou conquistavam vitórias para a população.

Essa questão também não era desvinculada do peso político e da organização do Movimento

Popular em Saúde nas diferentes regiões do estado, mas não era percebida com clareza pelos quadros do movimento, embora a existência de um tal movimento forte e articulado tivesse incidência na definição política e na atuação dos Conselhos.

Outra polêmica intimamente conexa a essa relacionava-se à criação das instâncias de participação e

à sua forma institucional. Havia no interior do Mops quem entendesse que por terem sido criadas de ‘cima para baixo’ essas instâncias careciam de participação popular. No entanto, no caso do Conselho Comunitário de Saúde de Nova Iguaçu, este consignou importantes vitórias, na medida em que cresceu e se fortaleceu com as lutas populares pela saúde desde a sua formação, anterior às diretrizes constitucionais. A institucionalização do Conselho não significou a perda do espaço político conquistado nem a ausência da participação popular.

A institucionalização do movimento foi por parte deste associada à ala mais radical, à burocratização

interna e à perda de autonomia em relação aos aparelhos estatais do setor. De fato, o início de um processo de discussão e negociação com secretarias estaduais e municipais de saúde conduziria, necessariamente, a uma reorganização do movimento sobre outras bases. A articulação sustentada exclusivamente na mobilização popular, na qual a identidade política é resultante do enfrentamento com o Estado, se torna insuficiente nesta etapa do processo de implementação da Reforma do Sistema de Saúde.

Com relação à proposta de criação do Conselho Estadual de Saúde, ainda que esta instância não

existisse até o segundo semestre de 1993, já tinha sido aprovada em outubro de 1989 pela Constituição estadual. O atraso na sua implantação deveu-se à ausência de decisão política do governo e da Secretaria Estadual de Saúde, sendo efetivada após julho de 1993, quando o Conselho Nacional de Saúde aprovou resolução dispondo sobre a obrigatoriedade de formar Conselhos em todos os estados do País, tarefa delegada aos governos estaduais.

Neste ponto, necessário se faz salientar que as diferenças do próprio movimento popular também

contribuíram para que o governo do estado adiasse a decisão. O posicionamento novamente não foi consensual: enquanto uma das facções demonstrou ser favorável, por se tratar de uma instância que favoreceria o controle popular da política de saúde, a outra entendeu que o Conselho Estadual de Saúde geraria um ‘impasse de decisão’, o que justificava, portanto, a contraproposta de criação de um Conselho Popular de Saúde totalmente autônomo.

Por fim, aprovado pela Constituição do estado, o Conselho Estadual de Saúde não teria o poder

desejado por aqueles que o defenderam, tendo em vista que o texto final promulgado não era a íntegra do Anteprojeto da Subcomissão da Ordem Social, como esperado, tendo sofrido uma série de cortes. Incluiu-se, dentre estes, a redução do poder do Conselho na política de saúde do estado, embora sua composição fosse paritária entre o Estado e a sociedade civil organizada e detivesse também poder deliberativo.

Ainda que não existisse uma estratégia única do Mops em relação a essas instâncias institucionais,

observa-se certa amplitude e maleabilidade desses movimentos, evidenciada em sua atuação conjunta quando os problemas a enfrentar afetavam vitalmente as já precárias condições de vida das populações. Saliente-se que essa discussão se reproduziu naqueles estados do País que já tinham um movimento forte e atuante.

Cabe frisar que o movimento sempre ficou dividido em torno de questões centrais de sua atuação, o

que, no entanto, não o impediu de atuar coletivamente. Essa ação coletiva ficou interditada sob as condições de agudização da luta ideológica interna, ou seja, no momento em que esta adquiriu uma dimensão exacerbada perdeu-se de vista o objetivo principal: a ação coletiva como forma de viabilizar reivindicações populares.

Cada vez que o movimento procurou uma homogeneização ideológica, esta funcionou como ‘camisa-

de-força’, o que impediu a atuação do Mops. O espaço conquistado na Plenária Estadual de Saúde foi ocupado pelo Conselho Regional de Medicina (Cremerj), única entidade médica que durante esse período manteve a luta política na categoria médica.

Em fins de 1988, o Cremerj assumiu o papel de entidade articuladora do movimento social pela

saúde no Rio de Janeiro, tanto na convocação da Plenária Estadual de Saúde quanto na forma de reunificação do Movimento Social em Saúde como um todo.

O papel político do Cremerj será analisado no início do próximo capítulo, mas assinalamos desde já

que à medida que o movimento popular se dilacerava em torno de sua institucionalização, uma outra entidade do movimento social em saúde que tinha legitimidade e competência técnica específica no campo da saúde tornou-se liderança do Movimento Social em suas diversas vertentes.

A Plenária Estadual de Saúde realizou-se na Assembléia Legislativa do Rio de Janeiro em dezembro

de 1988 e teve a participação de 200 pessoas. Nela se discutiu a formulação da nova Constituição estadual mediante a participação da sociedade civil organizada, segundo os princípios básicos da VIII Conferência Nacional de Saúde. A idéia era desenvolver em nível estadual o processo de formulação da Constituição federal, ou seja, objetivava-se que a Plenária Estadual de Saúde tivesse como modelo a Plenária Nacional de Saúde.

O Cremerj convocou novamente a Plenária Estadual de Saúde em janeiro de 1989, tendo esta sido

constituída por três sessões.35 Quando da organização desse ciclo de reuniões, o Mops discutiu sua participação, havendo manifestações favoráveis e contrárias. Por fim, decidiu-se pela participação por considerar que a Plenária era um espaço representativo, com capacidade de articulação e mobilização onde se deveria estar presente. O ciclo de debates objetivou preparar um anteprojeto para a Constituição estadual. Porém, a crise do sistema de saúde do Rio de Janeiro fez com que essa questão passasse a ser, de fato, a finalidade principal da Plenária, agregando-se ao objetivo de influenciar a Constituição estadual.

A crise atingira um ponto de calamidade pública após três meses de greve dos médicos e servidores

públicos municipais, com a ameaça de fechamento total de várias unidades de atendimento, especialmente as emergências dos três maiores hospitais do município: Salgado Filho, Souza Aguiar e Miguel Couto. Além disso, havia a ameaça da proximidade do carnaval, quando o número de atendimentos de emergência aumentava substancialmente.

Após o ciclo de debates da Plenária estadual, as lideranças do Movimento Popular em Saúde

retomaram o processo de unificação que vinham construindo. Ainda que a elaboração da Constituição estadual permanecesse como prioridade na agenda da Plenária, a situação do setor saúde era tão grave no estado que se transformou no eixo principal das discussões.

Evidenciam esse fato a aprovação de um anteprojeto único para a Constituição em apenas dois

meses de sessões, assim como a presença maciça de pessoas e entidades nas reuniões. O movimento, de maneira unificada, encaminhou esforços para o enfrentamento da situação da saúde do município e para a aprovação do projeto.

Cabe ressaltar que a crise no setor possibilitou novamente a postergação das diferenças internas no

encaminhamento conjunto dos movimentos sociais em saúde e na retomada da relação entre o Movimento Popular e o Movimento Médico. O descaso do governo do Rio de Janeiro diante da ‘nova crise de saúde’ trouxe à tona a contradição entre o Mops e o estado. A omissão deste último deixou as populações carentes praticamente sem atendimento, o que levou o movimento a se articular novamente e reivindicar o direito de a população ser atendida.

Era uma dinâmica contraditória a que caracterizava a relação dos movimentos com o estado, na

medida em que a omissão deste interpelava esses movimentos ao mesmo tempo em que a ação coletiva era o instrumento através do qual o movimento exercia pressão sobre ele para intervir.

Dessa forma, o movimento voltou a estar presente na cena política, exigindo a intervenção do estado

através de medidas regulatórias que aliviassem a situação calamitosa dos hospitais do município e da Previdência Social.

Em 13 de fevereiro de 1989, a Plenária Estadual de Saúde entregou o seu anteprojeto de

Constituição estadual para a área da saúde. Nele constava um Conselho Estadual de Saúde paritário – entre a sociedade e o estado – e deliberativo a respeito da política estadual de saúde. A reunificação do movimento possibilitou que dentre as várias entidades que o assinaram figurasse também um Conselho Popular de Saúde, instância interna do Mops sem nenhum status jurídico e que havia se manifestado contrário à criação do Conselho Estadual de Saúde, tal como já mencionado.

Em junho de 1989 a Famerj realizou o seu V Congresso, quando foi eleita uma nova diretoria, mais

heterogênea que a anterior e com posições políticas mais próximas do movimento sanitário. Assim, a entidade tentou retomar a luta pela saúde no estado, junto ao MAB e às entidades médicas, de maneira unificada. Em outubro de 1989 realizou-se um seminário para discutir as Leis Orgânicas Municipais, organizado conjuntamente pela Famerj, Cremerj, MAB e outras entidades.

O seminário foi uma proposta da Plenária Nacional de Saúde, que se rearticulou em 1989 para

discutir, influenciar e garantir na Lei Orgânica da Saúde – que regulamenta os princípios constitucionais – as propostas do Movimento Social em Saúde. Nele foi distribuída uma proposta de Lei Orgânica Municipal, a qual continha as idéias do movimento sanitário para ser discutida junto aos movimentos sociais pela saúde nos diversos municípios.

É interessante mencionar a adesão e o encaminhamento dessa proposta pelo Mops, que se colocou

favorável à criação dos Conselhos Municipais de Saúde de forma bastante semelhante ao Conselho Estadual de Saúde desde o início do debate acerca das Leis Orgânicas Municipais.

Dessa forma, verifica-se que inicialmente o Mops foi contra a criação do Conselho Estadual de

Saúde – durante o decorrer do processo constituinte –, mas que num momento seguinte, já aprovada a Constituição Estadual, se posicionou favorável à proposta dos Conselhos Municipais de Saúde desde o começo dos debates. Essa mudança se explica pela perda de hegemonia da facção radical do movimento, o que se refletiu na composição das lideranças das novas diretorias da Famerj e do MAB, respectivamente.

O que transparece da experiência do Mops, apesar das enormes dificuldades que se depreendem da

sua trajetória, é a capacidade de agir de maneira fluida na cena política com um considerável componente de democracia interna. Tal condição foi facilitadora para que a facção mais radical não chegasse a se cristalizar na condução do movimento, pois existiu uma alternância nas direções políticas e nas práticas do Mops.

Pode-se observar, ao longo desses anos, um paulatino desgaste dos serviços públicos de saúde,

mais notável em alguns estados – caso do Rio de Janeiro –, com o conseqüente descrédito da população diante da falta de eficiência, de instrumental hospitalar, da desativação de leitos, das filas para atendimento e de outras mazelas que assolaram o setor. Essa situação que o setor público atravessou poderia ser chamada de ‘contra-reforma’. Caracterizou-se por uma coordenação de esforços dos setores que se sentiram afetados pela proposta da Reforma Sanitária.

Denominamos contra-reforma porque existiu a intenção explícita de boicote ao SUS e ao processo

de descentralização:

Primeiramente, o próprio governo federal fez freqüentes pronunciamentos, desde seu estabelecimento em 1990, sobre a ineficiência dos hospitais públicos, ao mesmo tempo em que repassava as unidades para estados e municípios sem o correspondente repasse de recursos. A falência do setor público da saúde, produzida pelo governo federal, levou ao crescimento, nesse período, dos seguros privados, em detrimento da Reforma Sanitária. Em segundo lugar, o setor privado de atendimento hospitalar foi favorecido com a afluência de usuários de classe média, que começaram a recorrer ao setor privado diante do descaso em que se encontrava o setor público.

Em terceiro lugar, predominaram os interesses políticos clientelistas na área, através do favorecimento pessoal, nomeando pessoas sem idoneidade profissional para a direção de hospitais públicos e de outros órgãos de saúde.

Por último, o boicote surdo da burocracia estatal contra as mudanças nas rotinas institucionais resultantes do processo de implementação da Reforma levou a uma perda de autoridade e de poder decisório por parte da burocracia e dos políticos clientelistas incrustados nas instituições estatais do setor. Assim, foram enormemente dificultados os repasses financeiros, o processo de descentralização e a participação da comunidade na gestão do sistema.

As crises no sistema de saúde no estado do Rio de Janeiro não só refletiram o que acontecia no

restante do País, mas também os percalços no processo de implantação da Reforma Sanitária, cujos problemas, de maneira geral, eram os mesmos em todos os estados, apesar das peculiaridades. Foi alarmante o desgaste da rede pública, devido à dificuldade no repasse dos recursos da esfera federal para a esfera local, a qual, por sua vez, os transferia às unidades hospitalares.

A implementação de uma progressiva unificação e descentralização do sistema de saúde teve

também seu funcionamento obstaculizado em razão dos conflitos interburocráticos em torno do controle político, administrativo e financeiro entre o Inamps e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

Um nítido exemplo de tais procedimentos pode ser percebido na divergência entre o Hospital da

Lagoa36 e o Escritório Regional do Inamps. Houve, nesse caso, um conflito de poderes entre a direção do Inamps, que queria nomear o diretor do Hospital, e os novos procedimentos democráticos implantados com a eleição do diretor daquele hospital pelo próprios trabalhadores e pacientes. Tal procedimento foi sustentado como resultado das propostas de transformação do sistema de saúde. Neste sentido, o movimento batizado de SOS Lagoa teve grande repercussão e acabou por ser o eixo de luta do movimento social em saúde em fins de 1989.

Deflagrado com a exoneração do diretor do hospital pelo Escritório Regional do Inamps, O SOS

Lagoa tomou grande proporção. Foi articulado por profissionais de saúde, pela população das comunidades locais, associações e federações de moradores – como a Famerj, o Conselho Popular de Saúde, o MAB –, por partidos políticos, sindicatos, deputados, vereadores, artistas e outros, solidários na luta pela manutenção do diretor eleito.

Havia identificação, por parte da população, entre essa luta e a luta pela democracia, bem como era

defendida a manutenção do tipo de administração implementada pela direção eleita, alvo então dos conflitos com o Escritório Regional. Essa voltou-se prioritariamente para as comunidades mais necessitadas da área, particularmente as residentes nas favelas do Vidigal, Rocinha e Dona Marta, tendo assumido uma nova postura diante delas bem como tendo elevado de fato o número de atendimentos.

Desse modo, foram criadas as bases pelas quais a comunidade local, o Mops e os profissionais de

saúde não poderiam aceitar passivamente o desmantelamento pretendido pelo Escritório Regional. Maior significado nisso tudo foi a unificação não apenas do Mops, mas do movimento social em saúde em seu conjunto, numa luta de caráter local, porém com forte conteúdo político, qual seja, a luta pela democratização da saúde e em defesa de um atendimento voltado para a população mais carente.

Vale assinalar que no que se refere às reivindicações do movimento o conteúdo político das mesmas

se traduziu na luta pela efetiva implementação do SUS. Os novos procedimentos democráticos: a eleição direta das autoridades, a participação da comunidade usuária mobilizada nas portas e no interior dos hospitais e o papel pró-ativo dos profissionais de saúde do Hospital nas decisões político-técnico e administrativa, apoiados pelas entidades médicas. O sindicato dos médicos e o Cremerj não foram aprovados pelo Escritório Regional do Inamps, que acabou por exonerar o diretor do hospital. Embora o Escritório Regional do Inamps tenha imposto sua política e o SOS Lagoa não tenha conseguido reverter essa exoneração, a atuação e a mobilização do movimento possibilitaram uma nova reunificação.

Algumas considerações teóricas merecem ser feitas, com o intuito de se compreender quais efeitos e

que alcances teve a ação coletiva na trajetória do Mops. A atuação coletiva, inclusive do movimento social em saúde, constituída pela mobilização e ativação dos seus membros, foi alavanca para unificação e deu novo ímpeto ao processo de construção de identidades coletivas no setor. As diferenças no interior do Movimento Sanitário, do Movimento Médico e do Mops, assim como as diferenças entre eles perderam visibilidade, se esvaeceram perante a dimensão que para o movimento adquiriram, como um todo, as crises da saúde no estado do Rio de Janeiro.

O Mops se viu refletido num espelho que não lhe devolveu uma imagem fragmentada, na medida em

que conseguiu alcançar presença marcante e repercussão na esfera pública numa conjuntura política específica, a crise na democratização na gestão do Hospital da Lagoa.

Não se pretende afirmar, a partir dessas reflexões, que momentos de unificação e de estruturação

venham a significar transformações ou avanços permanentes na construção da identidade política do movimento. Muito pelo contrário, a trajetória histórica do Mops mostrou que em diversos momentos e segundo a conjuntura política, o que viabilizou ou não a efetividade na implementação de suas propostas foi o próprio encaminhamento político dado pelo movimento a sua atuação. Podemos afirmar que os processos de construção de identidades políticas se desenvolveram na própria prática social e na relação com diversas forças políticas (Landi, 1981).

Em se tratando de construções históricas, estas estão sujeitas tanto a mutações e a transformações

da sociedade como da própria esfera da cultura e da política, assim como a ação dos movimentos populares também se sujeita a variações e aos impactos e respostas da esfera pública. A continuidade desses movimentos no tempo não é dada nem pela existência de uma estrutura formal e/ou hierárquica nem pela institucionalização, mas pelos momentos de atuação política nos quais a associação entre os membros é marcada pela gestão do coletivo, que consegue penetrar na esfera pública. Como Touraine

afirma, há potencialidade nesses movimentos para se estabelecer e incidir na política.37

Estamos nos referindo, também, às condições constitutivas do Mops, nas quais a situação de

carência e necessidade a que foram atiradas as populações paupérrimas teve papel de destaque. Precisamente por isso o aspecto reivindicatório foi detonador da mobilização popular para a obtenção de bens como saúde. Mas isso é apenas um momento em sua trajetória, no qual o próprio movimento não fez ainda uma leitura mais abrangente no sentido de uma visão política da sua práxis que justifique a sua existência.

Um outro patamar foi alcançado quando o Mops conseguiu identificar como alvo de sua competência

não apenas a falta de assistência médico-hospitalar, de vacinas, a existência de epidemias não controladas pelas autoridades, mas, principalmente, a política de saúde. Ou seja, acreditamos ter havido um substantivo avanço na conformação da identidade política desses movimentos a partir do momento em que as mazelas da saúde foram vistas como o resultado das políticas para o setor e também quando o Mops se enfrentou com a política vigente e colocou alternativas próprias a sua formulação, já que a ação coletiva não remetia exclusivamente a demandas pontuais, mas à política de saúde como geradora das desigualdades na distribuição da saúde.

No entanto, ao observarmos a trajetória histórica do movimento, foi possível constatar uma fraca

articulação social, com ausência de expressão política própria. O fato de esses movimentos serem formados por moradores das periferias pobres das grandes cidades situou as diferenças – a origem dos moradores, a inserção no mercado de trabalho – à frente das semelhanças.

Por um lado, foi exatamente isso que lhes instituiu a força e a riqueza dos movimentos, gerando

pluralidade, solidariedade e democracia interna. Por outro, deu-lhes também a debilidade, a incapacidade de se estruturar mais solidamente e, conseqüentemente, de ter uma influência mais decisiva e permanente nos processos de definição de políticas.

Neste sentido, o Mops encontrava-se em estágio intermediário, tendo em vista que sua atuação não

se restringia apenas às demandas específicas de saúde. Entretanto, ainda não expressava uma categoria social com articulação e expressão política autônomas.

A seguir, ilustramos a caracterização e as principais questões que ocuparam o Mops no período

considerado.

Quadro 4 – Atuação, composição e declínio do Movimento Popular em Saúde, 1987-1992 Principais Composição Principais Formas de Grupos Grupos de Atores Mops Bandeiras Atuação Aliados Oposição Famerj/ Federação Implantação do Plenárias Movimento Seguros Faperj de SUS Nacionais de Sanitário privados

Associação Saúde de

Moradores

MAB Associações Unificação Plenárias Cremerj Federação

de Estaduais de Brasileira de moradores Saúde Local – Hospitais

problemas (FBH) epidemiológicos

Conselhos Militantes de Descentralização Constituição Profissionais Associação de Saúde partidos e Estadual não- Brasileira da

de médicos Indústria sindicatos Farmacêutica

(Abifarma)

Associações Profissionais Universalização Partidos Partidos de de saúde políticos nos políticos moradores Conselhos de locais Saúde Associações Controle da Sindicatos médicas população dos

serviços de

saúde

Movimento Fim das greves Sanitário médicas

Cebes Formação dos

Conselhos

IX Congresso

Nacional de

Saúde

 

O Mops teve, desde o período de seu surgimento e no contexto da Reforma Sanitária brasileira, uma

atuação intensa e complexa que dificultou a tarefa de avaliar resultados. Mas a incidência do movimento na definição da política de saúde esteve estreitamente relacionada aos seguintes pontos:

capacidade de viabilizar demandas através da ação coletiva;

desenvolvimento de articulações políticas com outras forças que integravam o movimento social, partidos políticos, sindicatos etc.;

capacidade de reação e articulação diante das crises do setor saúde, que evidenciavam a omissão do Estado ante os graves problemas epidemiológicos e de funcionamento dos serviços de saúde.

Sua atuação foi irregular, alternando momentos de importante presença no cenário das políticas de

saúde e outros mais voltados à discussão interna do movimento, que dificultavam a atuação do Mops e o distanciavam dos centros de decisão na implementação da Reforma Sanitária.

As origens do movimento foram marcadas pelo propósito de conseguir uma articulação nacional.

Entretanto, o surgimento, a evolução, os momentos de crescimento, assim como os períodos de desmobilização – forma como se estruturou e como levou adiante as propostas políticas –, especialmente a partir da VIII Conferência Nacional de Saúde e após a aprovação da Reforma Sanitária na Constituição, incentivaram a atuação do movimento nos níveis estadual e municipal, adquirindo este uma feição de cunho estadual. Neste sentido, optamos, no estágio de implementação do SUS, por estudar o Mops no estado do Rio de Janeiro.

A questão da saúde sempre esteve presente nos movimentos populares, seja entendida como

assistência médica ou como condições de vida, saneamento básico incluindo água tratada, esgoto, etc. Seu aparecimento como elemento central de uma forma de organização popular tem início somente a partir de fins da década de 70.

O surgimento do Mops coincidiu com dois grandes fatos. Primeiro, a revitalização do movimento

popular como um todo, que se deu em meados dos anos 70 sob os primeiros sinais de desgaste da ditadura militar. Essa revitalização trouxe à cena política brasileira movimentos diversos com um eixo comum: a postergação econômica, social e política de crescentes contingentes sociais.

Outro fator que colaborou para a mobilização popular foi a crise do sistema de saúde, tendo como

conseqüência as intermináveis filas para atendimento da população pelo setor público, assim como o surgimento de uma proposta de política de saúde alternativa expressa em experiências como Montes Claros, Lajes, Niterói e outras. Procurava-se, via secretarias de saúde estaduais e municipais de oposição ao regime militar, fazer com que o Estado passasse a investir em cuidados de saúde das populações carentes.

Nas universidades teve início a crítica ao modelo médico hegemônico, sobretudo por seu caráter

privado e mercantilista. Dessas contestações foram propostos modelos alternativos, sendo a medicina comunitária a de maior relevância, quando dezenas de experiências desse tipo começaram a se estender por todo o País. Apesar de seu início coincidir com a movimentação no interior da academia e ainda, timidamente, nos aparelhos de Estado, o Mops procurou seguir uma rota independente.

Essa postura pela organização popular independente, como instrumento de conscientização e

politização, explica o afastamento entre o movimento e as políticas de saúde implementadas pelo Estado em torno da formação dos Conselhos de Saúde. O que foi refletido pela trajetória e experiência do Mops foi uma atuação não-homogênea neste sentido.

Desse modo, o MAB seguiu uma linha política tipicamente aliancista em relação às instituições

estatais de saúde, ainda que mantivesse um discurso de independência e autonomia em relação ao Estado. De fato, sua ação pesou amplamente na implementação das políticas de saúde na Baixada Fluminense. O programa inicialmente chamado SOS Baixada, depois denominado Projeto Especial de Saúde na Baixada (Pesb), foi resultado da mobilização popular e do peso da mesma no processo de implantação da Reforma Sanitária. Porém, esses projetos tiveram vida curta. Paulatinamente deixou-se de repassar as verbas necessárias ao seu funcionamento e finalmente, no ano de 1990, o Pesb foi extinto e diluído no aparato da Secretaria Estadual de Saúde.

Tais fatos tiveram correspondência com o retrocesso político que gerou a modalidade de atuação

governamental sustentada no arbítrio do Executivo, sem discussão com a sociedade ou com suas entidades representativas. De fato, a reedição do tradicional autoritarismo que permeou a política brasileira se expressou nos procedimentos de governo utilizados, os quais ignoraram a existência do Parlamento e se valeram de decretos do Poder Executivo. Essa situação reforçou ainda mais as dificuldades existentes nas instituições democráticas, além da impossibilidade de gerar uma dinâmica democrática sustentada em instituições confiáveis.

Paralelamente, os antigos aliados do Mops nas instituições estatais foram deslocados, ocorrendo

graves mudanças na condução das políticas de saúde. Essas mudanças sinalizaram um desinvestimento na estrutura e no funcionamento dos serviços, que começaram a decair, com a falta de equipamentos, medicamentos e leitos. Também os médicos e funcionários se afastaram das unidades de saúde, devido à deterioração de seus salários.

Em tal conjuntura, observamos que o MAB, por um caminho diverso do da Famerj, entrou também

em fase de desmobilização, o que o levou a se distanciar da cena política. Naturalmente, o MAB tinha uma expectativa importante a respeito do financiamento estatal do Pesb, mas o abandono do projeto, em lugar de estimular a resistência política, deixou a entidade inerte.

Nessa situação, as diferenças políticas no interior do movimento popular voltaram novamente à tona,

e as discussões de caráter político-ideológico passaram a ser o eixo do Mops. Assim, a falta de atuação e de mobilização em defesa da efetiva implementação da Reforma Sanitária foi suplantada pela ação ‘para dentro’ e esta levou progressivamente a um esvaziamento do mesmo.

Uma nova crise no setor, porém, possibilitou uma vez mais a postergação das diferenças internas no

encaminhamento conjunto do Mops. Houve, fundamentalmente, um ponto de encontro importante entre o movimento popular e o movimento médico, particularmente pela atuação do Cremerj, que fez uma convocação, no fim de 1989, para a luta conjunta em defesa da política reformadora de saúde.

Desse modo o Mops voltou a estar presente na cena política, exigindo a intervenção do Estado

através de medidas regulatórias que aliviassem a situação de pane em que tinham se envolvido os hospitais do município e da Previdência Social no estado do Rio de Janeiro.

As crises no setor saúde foram desencadeadoras da organização e da atuação do Mops, fossem

elas alimentadas pela inoperância e pela ineficiência do sistema de saúde, fossem pelas graves epidemias que afetavam reiteradamente a população, especialmente as camadas mais pobres.

Consideramos que tais crises se situavam no campo das necessidades sociais básicas. Elas foram

um mecanismo de disparo em múltiplas direções, devido à ameaça que representavam à estabilidade relativa dos sistemas produtivos e à ordem social mínima que os mesmos requeriam para se reproduzirem, ou, ainda, devido à epidemia ou à impossibilidade de o sistema de saúde conseguir prestar assistência aos doentes. Tratava-se, em ambos os casos, da ‘doença sofrida de maneira coletiva’, ou, dito de outra forma, de uma situação na qual a população se via obrigada a usufruir de um ‘mal público’.

Por fim, a trajetória do Mops mostrou que sua atuação foi profundamente marcada pela presença

insuficiente do Estado ou por sua ausência de intervenção na situação de saúde da população. No entanto, ainda que o Estado tivesse falhado estrategicamente na consecução desse objetivo, havia uma dinâmica constitutiva e constituinte na relação dos movimentos populares com ele.

No caso, os movimentos reagiram a sua omissão se articulando e desencadeando a ação coletiva

que lhes proporcionou existência concreta, o que por sua vez obrigou então o Estado a tomar algum tipo de iniciativa intervencionista.

Em conseqüência, observamos que no momento em que o Movimento Popular em Saúde tentou

resolver a contradição com o Estado, desconhecendo a existência deste – isto é, eliminando um dos termos da contradição –, sobreveio a paralisia política.

A eliminação do Estado não passou de discurso da ‘facção radical do movimento’. De fato, não só o

Estado continuou existindo, mas o ‘feitiço virou contra o feiticeiro’. A resultante desse procedimento foi a exclusão de seus interlocutores políticos: os organismos estatais da saúde, o movimento sanitário qualificado como dos ‘tecnocratas da saúde’ e, por último, aquela parte que conservava uma posição política diversa.

Pode-se afirmar então que o Mops teve papel principal no encurtamento da distância entre a esfera

privada – social – e a esfera pública – ordem política –, incidindo marcadamente na formulação das políticas de saúde. Contudo, apesar das diferenças internas do movimento em relação à Reforma Sanitária, os avanços que esta alcançou se devem em grande parte ao papel que a mobilização popular e as lideranças exerceram, pressionando o Estado a atuar em tudo o que se relaciona às condições de saúde da população.

Acreditamos, assim, que, no difícil percurso da democracia brasileira, o papel que o Mops possa vir a

desenvolver seja determinante na implementação da Reforma Sanitária.