2. O processo de reformulação do setor saúde: os atores, as estratégias e o papel dos organismos estatais

2. O processo de reformulação

 

 

do setor saúde: os atores, as

 

estratégias e o papel dos

 

organismos estatais

 

O processo de transição à democracia trouxe a emergência de

novos atores coletivos. Movimentos sociais proliferaram em todo o

País, juntamente com as novas formas de exercício da política, ao

mesmo tempo em que novos partidos faziam sua entrada na cena

política nacional. Em cada canto do País as demandas por

mudanças de liberalização política e de justiça social tomavam

conta da sociedade.

No conjunto dos partidos de oposição, o ‘resgate da dívida social’

– resultante das políticas econômicas de alta concentração de renda

do regime autoritário – era considerado o leitmotiv da construção da

democracia. Um amplo debate perpassou a sociedade como um

todo, no qual a possibilidade de reverter as enormes desigualdades

sociais e a extrema extensão da pobreza se traduziu em propostas

políticas que se concentraram na redefinição de políticas sociais.

Estas foram vistas pelos partidos políticos de oposição como

iniciadoras de um processo redistributivo de renda, caminho para a

universalização de benefícios sociais para toda a população.

Nesse contexto inscreve-se o processo de reformulação do setor

saúde que culminou com a proposta da Reforma Sanitária brasileira.

Teve início em meados dos anos 70 e trouxe como liderança

intelectual e política o autodenominado Movimento Sanitário.

Tratava-se de um grupo restrito de intelectuais, médicos e

lideranças políticas do setor saúde provenientes em sua maioria do

Partido Comunista Brasileiro (PCB). Este exerceu papel destacado

de oposição ao regime militar, assim como trajetória política própria

na área da saúde.

O grupo influenciou fundamentalmente o âmbito acadêmico e

pode ser considerado o mentor do processo de reformulação do

setor. Recebeu influência do modelo da Reforma Sanitária italiana e

desempenhou, também, importante papel em organismos

internacionais – como a Organização Pan-Americana da Saúde

(OPS) – e em experiências alternativas de saúde implementadas em

alguns municípios brasileiros na década de 70. A partir da abertura

política e no período em que estava bem avançada a transição à

democracia, passou a ocupar importantes espaços nos aparelhos

institucionais de saúde no âmbito do governo federal, assim como

nos governos estaduais e municipais.

A constituição do projeto reformador no âmago do Movimento

Sanitário teve o primeiro impulso na década de 70, com a criação

dos departamentos de medicina preventiva nas faculdades ligadas à

área, a partir dos quais se difundiu o pensamento crítico da saúde.

Vinculado a esse percurso acadêmico, houve também avanços

progressivos na implementação de políticas de saúde alternativas

às impostas pelo regime militar, à medida que a transição à

democracia adquiria um perfil mais nítido. Isso foi feito ou por meio

de programas de extensão universitária, ou a partir das secretarias

municipais de saúde de alguns estados onde se tinha certo controle

político sobre as prefeituras, ou até mesmo por intermédio da

ocupação de cargos técnico-administrativos no Ministério da

Previdência Social.

O projeto reformador sustentou-se sobre uma ampla crítica ao

modelo prevalecente, baseado no crescimento do setor privado à

custa do setor público – o primeiro sendo financiado pelo segundo –,

o que levou à falência, deterioração, ineficiência e crise do sistema

público de saúde (Oliveira & Teixeira, 1986).

Sem pretender refazer a história das propostas reformadoras na

saúde, cabe assinalar alguns de seus principais momentos (Oliveira

& Fleury, 1986). Um deles, o Programa de Ações Integradas de

Saúde, desenvolvido no interior da Previdência Social, propunha

mudanças na relação entre o setor público/ privado, passando a

privilegiar o financiamento do setor público. Pretendia também

alterar o modelo médico-assistencial, promovendo uma relação

integrada interna ao setor público e dando prioridade à assistência ambulatorial, estendendo também a cobertura e melhorando a

qualidade dos serviços.

Ainda que se tratando de experiência parcial, já que seria

implementada apenas em alguns estados e municípios, a assinatura

dos convênios das Ações Integradas de Saúde (AIS), iniciada em

1982, previa de maneira incipiente a existência de instâncias de

participação da população na gestão dos serviços de saúde, o que

se constituiria também numa primeira tentativa de descentralização

do Sistema de Saúde.

A partir de 1983, o Movimento Sanitário ampliou a proposta de

reformulação do sistema de saúde, com a ocupação de espaços nas

instituições estatais de saúde, com objetivo de produzir mudanças

na política de saúde e tendo em vista que o próprio processo de

transição à democracia o permitia. Tal crescimento adquiriu sua

mais acabada expressão com a VIII Conferência Nacional de

Saúde, em 1986, na qual se definiu o projeto da Reforma Sanitária

brasileira, que introduziu mudanças no setor da saúde de forma a

torná-lo democrático, acessível, universal e socialmente eqüitativo.

O projeto da Reforma Sanitária sustentou-se numa

conceitualização da saúde ampliada, relacionada às condições

gerais de vida como moradia, saneamento, alimentação, condições

de trabalho, educação, lazer. A saúde, neste sentido, é definida

como um ‘direito do cidadão’ e, conseqüentemente, um ‘dever do

Estado’. Ou seja, os cuidados à saúde ultrapassam o atendimento à

doença para se estenderem também à prevenção e à melhoria das

condições de vida geradoras de doenças.

Para que isso fosse efetivado, fizeram-se necessárias

transformações nas políticas de saúde, tendo sido encaminhadas

pela proposta os seguintes pontos:

 

criação de um sistema único de saúde com notável predomínio

do setor público;

descentralização do sistema e hierarquização das unidades de

atenção à saúde;

participação e controle da população na reorganização dos

serviços;

readequação financeira do setor.

O notório retrocesso político após o primeiro ano de governo da

Nova República imprimiu considerável estagnação, em âmbito

governamental, no ritmo da implementação do processo de

reformulação do setor, se comparado com os notáveis avanços

conseguidos na definição da reforma do sistema na VIII Conferência

Nacional de Saúde.

 

A comissão nacional da Reforma

 

Sanitária

 

A partir da aprovação, na VIII Conferência, do projeto da Reforma

Sanitária, dar-se-ia então continuidade às resoluções emanadas

desta por meio da formação da Comissão Nacional da Reforma

Sanitária, que teria em suas mãos o processo de implementação do

projeto na esfera do governo. Paralelamente, criou-se a Plenária

Nacional de Entidades de Saúde, cuja finalidade era dar

continuidade à articulação dos organismos da sociedade civil que

participaram da VIII Conferência e elaborar um projeto constitucional

para ser apresentado no processo constituinte.

A Comissão Nacional da Reforma Sanitária – proposta pelo

Ministério da Saúde como desdobramento da VIII Conferência

Nacional de Saúde – previa uma composição paritária de entidades

do governo e da sociedade. No entanto, sua composição não

correspondeu ao peso real das associações da sociedade civil,

ficando estas em minoria em relação aos organismos estatais e

privados do setor saúde.

A Comissão foi aprovada e constituída por 22 representantes, dos

quais somente seis eram representantes de organismos populares:

a Central Única dos Trabalhadores (CUT), a Confederação Nacional

dos Trabalhadores (CGT), a Confederação dos Trabalhadores da

Agricultura (Contag), a Confederação Nacional dos Médicos (FNM)

e a Confederação Nacional de Associações de Moradores (Conam).

Os outros 16 membros pertenciam a organismos governamentais, a

parlamentares, a centrais patronais e a prestadores privados de

serviços de saúde.

A composição da Comissão atualizou, desde o início, a forma de

preservação do Estado perante políticas oriundas das entidades

organizadas da sociedade, além de alternativas ao modelo

hegemônico no setor saúde. A Comissão Nacional da Reforma

Sanitária pode se constituir em um bom exemplo de como o Estado

filtra demandas da sociedade, por meio do exercício da “seletividade

estrutural” (Offe, 1984). Esse mecanismo não se operou pelo veto

de algumas temáticas e a seleção de outras, mas pelo procedimento

utilizado por organismos estatais para compor a Comissão.

A partir da formação da concessão produziu-se um deslocamento

da luta que acontecia no âmbito social e que culminou com uma

proposta de amplo alcance e consenso social para o interior dos

organismos estatais de saúde. A disputa pela implantação da

Reforma Sanitária passou a se dar no terreno dos enfrentamentos

políticos das diversas facções da tecnoburocracia do setor e a

propósito da execução dos avanços operacionais previstos pelo

projeto.

 

Os percalços no processo da Reforma

 

Esses enfrentamentos, ocorridos no Ministério de Saúde e mais

fortemente na Previdência Social, estiveram permeados pelas

próprias lógicas do setor público, portanto, limitados pela relação de

forças no interior dos aparelhos de Estado, afeiçoadas ao

clientelismo político, à política de favores pessoais e às rotinas

burocráticas como uma maneira de impedir a implantação de

políticas inovadoras nas práticas institucionais.

As tentativas de transformação do sistema de saúde mediante a

ocupação de espaços nesses ministérios não conseguiram produzir

avanços continuados na implantação da Reforma. Paulatinamente,

os representantes do Movimento Sanitário foram sendo demitidos

de seus cargos.13

Quanto à efetiva implantação da Reforma, em 1987, aprovou-se o

Decreto pelo qual se criou o Sistema Unificado e Descentralizado de

Saúde (Suds), que contemplava o encurtamento da máquina

previdenciária de nível estadual; a transferência dos serviços de saúde e dos recursos financeiros para os estados e municípios; o

estabelecimento de um gestor único de saúde para cada esfera de

governo e a transferência para os níveis estadual e municipal dos

instrumentos de controle sobre o setor privado (Escorel, 1992). No

entanto, a implementação dos Suds acabou decepada no que tinha

de transformação substantiva do sistema de saúde, tendo ocorrido

apenas algumas mudanças administrativas no setor.

A política de saúde do governo da Nova República acompanhou

os percalços da transição, caracterizando-se por idas e vindas no

processo de descentralização, na integração interinstitucional e no

que diz respeito ao privilegiamento do setor público. Por meio de

mecanismos políticos, contábeis e burocráticos no Inamps e no

Ministério da Saúde, criaram-se obstáculos à implementação dos

SUS, dentre os quais o que mais se notabilizou foi o

desaparecimento dos recursos nos meandros das máquinas

federais, estaduais e municipais. Certamente, as destinatárias finais

do financiamento do setor – as unidades locais de saúde – viveram

em permanente crise por não terem condições de pagar aos

profissionais de saúde, bem como pela falta de instrumental,

manutenção dos equipamentos e dos medicamentos.

Os percalços à implantação da Reforma geraram uma grande

desconfiança na população em relação ao setor público da saúde. A

situação foi muito bem aproveitada pelo setor privado, que cresceu

consideravelmente no período, sobretudo os seguros privados de

saúde. Em 1989, aproximadamente um quarto da população – 32

milhões de pessoas – estava coberto por seguros privados, os quais

movimentavam em torno de 2,5 bilhões de dólares, cerca de 19% do

gasto total com saúde (Revista Conjuntura em Saúde, jul. 1992).

A Plenária Nacional de Entidades de Saúde teve significativos

avanços em termos de articulação de um movimento social de

caráter nacional em torno da questão da saúde, conseguindo

plasmar na Constituição Nacional os princípios da Reforma

Sanitária. A Plenária foi constituída em meados de 1987, alimentada

pelas Plenárias Estaduais criadas imediatamente após a VIII

Conferência Nacional de Saúde. Compunha-se de entidades

representativas das seguintes forças:

Movimento Popular em Saúde – Confederação Nacional de

Associação de Moradores (Conam) e federações estaduais;

movimento sindical – Central Única dos Trabalhadores (CUT),

Confederação Nacional dos Trabalhadores (CGT),

Confederação dos Trabalhadores da Agricultura (Contag);

partidos políticos de esquerda – Partido Comunista Brasileiro

(PCB), Partido Comunista do Brasil (PC do B), Partido dos

Trabalhadores (PT), Partido Socialista Brasileiro (PSB), Partido

Democrático Trabalhista (PDT);

profissionais de saúde, representantes do Movimento Sanitário

e a academia – Centro Brasileiro de Estudos em Saúde

(Cebes), Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva (Abrasco), União Nacional dos Estudantes (UNE) etc.;

entidades estaduais e municipais da saúde favoráveis à

Reforma – Conselho Nacional dos Secretários de Saúde

(Conass), Conselho Nacional dos Secretários Municipais de

Saúde (Conasems).

 

De fato, a articulação e organização das forças populares na

Plenária Nacional possibilitou que o capítulo da saúde na

Constituição contemplasse o direito universal à saúde e a criação de

um sistema único de saúde, descentralizado, acessível e

democrático. Incluiu a complementação das necessidades de saúde

da população com serviços preferencialmente filantrópicos e

estabeleceu com o setor privado, em geral, contratos regidos pelas

normas de direito público. Assim, enquanto a Reforma Sanitária era

incorporada à Constituição no capítulo referente à saúde,

paradoxalmente a implementação do Suds atravessava o momento

de maior retrocesso, que, por sua vez, repercutiu fortemente no

Movimento Popular em Saúde, como veremos adiante.

 

A construção de uma abordagem

 

conceitual

Ao considerarmos a Reforma Sanitária como uma particular

política de saúde, a estamos incluindo dentro do campo mais amplo

das políticas sociais no contexto de democratização. Neste sentido,

o que nos interessa por ora é discutir as diversas formulações

teóricas sobre política social, de maneira que estas contribuam para

desvendar o processo da Reforma Sanitária brasileira,

especificamente no tocante à sua implementação – iniciada em

1987 com a reforma administrativa do sistema de saúde e a criação

do Suds –, que atravessou grandes empecilhos para se efetivar. A

Reforma Sanitária coloca-nos perante questões que remetem ao

campo teórico das relações entre o cidadão e o Estado no

direcionamento e na implantação de políticas sociais em um contexo

de construção/consolidação da democracia.

No interior da ciência política, desde o século XVIII e sob

diferentes perspectivas a política social constituiu um âmbito de

reflexão no sentido de problematizar se o Estado deveria intervir ou

não para suprir ou remediar as carências ocasionadas pela pobreza;

se a pobreza deveria ser atribuída à incapacidade das pessoas ou

se, pelo contrário, o movimento natural da economia e suas

flutuações é que geravam pobreza.

Já no século XIX vários pensadores se preocuparam em discutir o

papel que caberia ao Estado perante o processo de industrialização

capitalista, que destituiu da proteção social os milhares de

trabalhadores que abandonavam as formas feudais agrárias de

produção para se constituírem trabalhadores livres. No liberalismo

clássico ou no liberalismo conservador de nossos dias, entende-se

que o Estado não deve intervir na economia, nem para corrigir

desigualdades sociais, restringindo-se à sua expressão mínima – as

políticas sociais.

Outras correntes de pensamento que se distanciam do

liberalismo, aproximando-se de propostas social-democratas,

defendem a incorporação, por parte do Estado, de políticas

regulatórias em relação ao mercado para contrabalançar os efeitos

nocivos do mesmo, principalmente o desemprego, e prover de

seguridade social as camadas sociais desprotegidas, eliminando as

grandes desigualdades sociais. Expoentes dessa tendência são a

teoria econômica keynesiana e o Plano Beveridge, enquanto proposta política concreta para o Estado fornecer seguridade social

a todos os cidadãos.

Já no caso do marxismo clássico, nega-se que o Estado

capitalista possa prover bem-estar às classes trabalhadoras ou

avaliar os males que ele mesmo cria, pois isso significaria a

existência de valores contrários frontalmente às instituições

capitalistas. No entanto, é de salientar o reconhecimento da

proteção da mão-de-obra por parte do Estado no tratamento que

Marx dá à diminuição da jornada de trabalho na Inglaterra. 14

Este tem sido o ponto de partida para o pensamento das políticas

sociais, embora diferentes teorias ou abordagens teóricas das

ciências políticas tenham tido apreciações próprias a respeito do

domínio da política social.

Para o pluralismo, as políticas sociais são entendidas como

conseqüência da existência de diversos grupos de interesse

presentes na sociedade, que, por atuarem numa determinada arena

política, influenciam a tomada de decisões a respeito das políticas

sociais. Na concepção ‘elitista’, são os administradores (policy

makers) que interagem no interior do Estado e dão substância

concreta tanto às iniciativas como à implantação das políticas

sociais. A Teoria da Convergência, que constitui uma variante do

modelo funcionalista, entende que as políticas sociais são uma

resultante do desenvolvimento econômico e industrial e que em

torno deste a estrutura social como um todo se integra

funcionalmente.

Nas abordagens mais recentes da teoria marxista há, em alguns

casos, uma preocupação expressa pelas políticas sociais que se

sustentam em estudos sobre a complexidade do Estado capitalista

de nosso tempo. Em outros, a preocupação pela política social não

se manifesta explicitamente como no caso de Poulantzas (1980),

que, no entanto, se refere a elas ainda que de maneira não explícita,

ao analisar o papel atual do Estado.

Diante da diversidade de visões e definições da política social,

procuraremos aqui incorporar a riqueza e os diferentes ângulos de

algumas dessas abordagens teóricas, buscando um marco

conceitual que, sem perder de vista a teoria marxista, possa nos

encaminhar a uma visão mais ampla no que diz respeito às políticas sociais e que evite tanto a pura determinação estrutural quanto o

voluntarismo dos atores.

Denominaremos esse marco conceitual, que integra elementos da

teoria marxista e da teoria weberiana das instituições, de ‘enfoque

integrado das políticas sociais’, identificado com a ótica de Offe

(1984), mas complementado por algumas contribuições da

bibliografia latino-americana sobre o tema.

Para Offe (1984), existem dois planos de análise da política

social, um estrutural e um singular, articulados mediante relações

que se estabelecem no plano específico do político. No plano

estrutural, as políticas sociais estão ligadas ao Estado capitalista e

às suas determinações estruturais. No singular, são consideradas

pelas peculiaridades que as distinguem de outras políticas, e sua

singularidade pode ser captada por meio da pesquisa empírica

concentrada em dois eixos básicos: a evolução, modificações e

inovações de uma política social dada; e a relação entre estratégias

de racionalização administrativa e a implementação de inovações

políticas.

No plano estrutural, a política social cria condições

socioestruturais para que o trabalho assalariado funcione como tal.

Por meio da política social, o Estado vai regulamentar quem

participa ou não do mercado de trabalho. Para isso, precisa

organizar e sancionar as formas de existência externas ao mercado:

pessoas que pela idade avançada não estejam mais em condições

de trabalhar passam a ser atendidas pelo sistema previdenciário;

pessoas que não estejam em boas condições de saúde ficam sob a

responsabilidade do sistema de saúde; crianças e jovens são

atendidos pelo sistema de educação. Neste sentido, a política social

responde às reivindicações da classe operária, mas também a

constitui, na medida em que:

 

integra a força de trabalho ao mercado;

as diversas instituições de previdência, saúde, educação e

habitacionais exercem o controle da força de trabalho e

socializam os custos do desgaste da mesma;

regulamenta quantitativamente a relação entre oferta e

demanda no mercado de trabalho.

Como se poderia compreender a evolução, as modificações e

inovações no plano singular do estudo das políticas sociais? Diante

de uma visão marxista de cunho estrutural funcionalista, que explica

as políticas sociais ou porque servem ao processo de acumulação

capitalista, ou porque possibilitam que o Estado se legitime junto às

exigências da classe operária organizada, Offe afirma que as

inovações nessa área obedecem à compatibilização de estratégias

que se dão na esfera do político.

Assim, o Estado reage tanto às ‘exigências’ como às

‘necessidades’, de acordo com as instituições políticas (adequando-

as, modernizando-as etc.) e as relações de força existentes na

sociedade, canalizadas por essas instituições. A política social não

está a serviço das necessidades ou exigências de qualquer classe,

mas reage aos problemas estruturais do aparelho estatal de

dominação e de prestação de serviços. Se a afirmação anterior é

verdadeira, as inovações na política social criam condições de

interações conflitivas entre grupos e classes sociais e seus

resultados são imprevisíveis ou ambivalentes.

 

Os aportes da bibliografia latino-

 

americana na abordagem conceitual

 

da Reforma Sanitária

 

Passamos a destacar algumas contribuições da bibliografia latino-

americana, que, acreditamos, contêm idéias-chave a serem

incorporadas e articuladas nesta análise. Tal incorporação sustenta-

se na necessidade de, em nosso ponto de vista, enfatizar o papel

que a luta política, nas suas diversas formas, e a relação de forças

entre grupos sociais e classes têm nos processos de formulação e

implantação das políticas sociais.

Uma dessas contribuições (Diniz, 1978) destaca na análise das

relações entre Estado e sociedade o papel dos ‘atores sociais’, mas

sem abandonar a perspectiva dos limites dentro dos quais esses

atores agem, as determinações estruturais do Estado capitalista. Aponta o papel predominante que o Estado tem na bibliografia

latino-americana, deixando num lugar subordinado da análise os

fundamentos sociais da política.

Em outras palavras, a primazia atribuída ao Estado no processo

de desenvolvimento capitalista, ainda que esta seja incontestável,

descaracterizou a sociedade civil como geradora também de

processos com dinamismo próprio. Por isso, defende-se a

necessidade de captar essa articulação de interesses, suas

conexões com agências governamentais e técnicos localizados em

pontos estratégicos da burocracia pública. Distingue-se entre uma

fase puramente decisória das políticas e outra de implementação,

chamando atenção para a distância entre a decisão e a aplicação.

É aí precisamente que se faz sentir o peso dos diversos

interesses em jogo. Há medidas que são aprovadas e cuja

execução é bloqueada ou pela burocracia ou pelo poder de veto do

grupo diretamente afetado. Trata-se de “levar em conta a um só

tempo as determinações estruturais e o peso das opções feitas por

atores ou grupos de atores que, ao escolherem uma alternativa ou

outra, atualizam as possibilidades estruturais” (Diniz, 1978:25).

A idéia introduzida por Santos (1979) sobre a complexificação do

social refere-se ao processo de diferenciação social e de

multiplicação organizacional que se operou nas sociedades nas

últimas décadas. Surgem novos grupos com grande

heterogeneidade como resultado de novos papéis, ocupações e

posições sociais, sendo difícil reconhecer nessa diversidade classes

sociais mais homogêneas. Ao mesmo tempo, o processo é

acompanhado também pelo aumento de uma multiplicidade de

organizações que cumprem o papel de mediatizar a ação desses

movimentos e grupos sociais.

Finalmente, Oszlak & O’Donnell (1976) analisam as políticas

sociais a partir de uma perspetiva centrada na recuperação da

‘história dos problemas sociais’ ou demandas políticas e da ‘história

das políticas’. Considerando que as políticas sociais ocorrem no

cerne do Estado, em sua ‘ossatura’ institucional, caberia interrogar

como se retraduzem exigências sociais em problemas e, por sua

vez, estes em resposta do Estado, mediante políticas específicas.

Há uma seletividade das instituições políticas pela qual

determinadas demandas se traduzem em problemas, e

conseqüentemente em políticas, e que opera nos dois planos da

política social. De um lado, a tematização ou exclusão de questões

refere-se ao plano singular da política social; tais procedimentos, de

outro, operam no plano estrutural, não deixando que determinadas

questões possam ameaçar a própria existência do Estado como

Estado capitalista.

Trata-se, para Offe (1984), de uma seletividade estrutural desse

mesmo Estado capitalista. Um sistema de filtros vinculados a

interesses de classes não visíveis faz com que determinadas

questões sejam excluídas pelas instituições do Estado, enquanto

outras são transformadas (de substanciais em menos relevantes), e

algumas outras, ainda, favorecidas.

Hirsch (1977), da mesma forma, trata desse sistema de barreiras

e filtros que opera na órbita do Estado, transformando exigências

políticas em uma agenda viável de problemas e questões.

Acrescenta a esse tratamento quatro modalidades ou formas em

que funciona, na prática, a seletividade:

 

as determinações fundamentais de desenvolvimento social não

são objeto de decisões políticas;

o limite dos recursos materiais do Estado é dado pelo lucro do

capital;

a seletividade do sistema político se coloca na repressão física

e na integração ideológica.

e, de maneira principal, as exigências que penetram nos

aparelhos de Estado são tratadas de maneira funcional por

burocracias que atuam autonomamente e que têm

competências, clientelas e percepções próprias dos problemas.

 

Em relação a como se opera essa seleção, Oszlak & O’Donnell

(1976) chamam a atenção para um estudo não só das

transformações do Estado capitalista e suas modalidades de

relacionamento com a sociedade civil, mas, de maneira mais

específica, também de como o Estado opera para transformar

questões sociais em políticas concretas. No caso, se trataria de recuperar o processo histórico tanto dos problemas como das

políticas.

Articulando agora as contribuições discutidas anteriormente com a

proposta elaborada por Offe, as proposições dos autores discutidos

anteriormente, teremos o seguinte quadro sinóptico para a análise

da Reforma Sanitária brasileira.

 

A complexificação do social, proveniente do enfoque de análise

pluralista, seria articulada no plano de análise estrutural,

possibilitando complexificar a análise marxista de classes sociais,

pois no estágio atual do processo de acumulação capitalista não

podemos localizar com nitidez as duas classes fundamentais e

antagônicas – burguesia e proletariado.

Esse processo de estratificação dificulta tanto a delimitação

objetiva de classe como a própria identidade de classe. Grupos

sociais que se superpõem à estrutura produtiva, assim como

movimentos sociais urbanos que surgem na esfera da reprodução

da força de trabalho, via consumo de bens coletivos proporcionados

pelo Estado por meio de políticas sociais, têm formas organizativas

próprias expressando demandas sociais.

Nessa diversificação social sustentam-se os comportamentos dos

atores políticos, os quais são fundamentais para compreender

inovações políticas. Paralelamente, esses atores podem assumir

interesses diversos – de classe, corporativos, de grupos, individuais

– que podem ou não se exprimir ideologicamente. O procedimento

de adequação de estratégias políticas aos processos de

racionalização administrativa e/ou inovações políticas, assim como o direcionamento das mesmas é gerado pelo desempenho dos atores

políticos.

Por último, incorporar à análise a história das demandas sociais e

das políticas sociais coloca-nos diante da necessidade de realizar

um corte diacrônico (histórico) tanto no plano da análise estrutural

quanto no plano singular das políticas sociais. Isso complementaria

a análise de Offe, na medida em que este autor só fazia referência à

importância de se realizar um corte diacrônico no plano ‘singular’

das políticas sociais que reconstrua a ‘história dos efeitos’ das

políticas sociais.

 

Observações resultantes do enfoque

 

metodológico adotado

 

No marco da discussão teórica, a Reforma Sanitária, como

política social, foi uma proposta surgida de um movimento social

que, no cerne do processo de transição à democracia, teve a

capacidade de se articular.. Ainda que se tenha conseguido uma

proposta acabada de reformulação do sistema de saúde sancionada

na Constituição, há grandes dificuldades para implementá-la.

Diversos interesses presentes tanto na sociedade como no Estado

oferecem resistências, utilizando desde mecanismos de veto à

política até tentativas de modificá-la substancialmente.

Offe (1984) menciona algumas dificuldades, dilemas e possíveis

soluções ao tratar das inovações sociopolíticas e de racionalização

administrativa experimentadas na Alemanha com a crise do Welfare

State, que puderam colaborar para evitar os vetos à Reforma

Sanitária. A Social Democracia alemã não poupou recursos fiscais

destinados a políticas sociais.

No plano das inovações sociopolíticas procurou-se, então,

aumentar a eficiência das políticas sociais; especificamente em

relação à política de saúde, uma das soluções encontradas foi por

intermédio de estratégias preventivas, buscando melhorar as

condições de trabalho e de vida da população.

As dificuldades e resistências assinaladas anteriormente podem

nos servir de referência ao aprofundarmos os problemas concretos

que a implementação da Reforma Sanitária traz no caso do Brasil,

sem significar que seja viável a reprodução das experiências

realizadas nos países com democracias avançadas; estas nos

ajudam a pensar as questões políticas e econômicas relacionadas a

processos de reformas ou inovações sociopolíticas, que passam

então a adquirir importância decisiva na consolidação da

democracia.

Um dos problemas atuais de maior complexidade para o

estabelecimento da democracia é a representação dos interesses

‘subalternos’ nas agendas políticas ou, mais precisamente, a

existência de espaços para que isso aconteça no interior das

políticas sociais. Ainda que, hoje, nos países de capitalismo

avançado, o Estado não possa incorporar demandas sociais como

em décadas anteriores, diversos interesses, de maneira

institucionalizada ou não, se fazem representar.

No meio de uma profunda crise do Welfare State, os sindicatos e

outras organizações sentam-se à mesa de negociações participando

da formulação e implementação de políticas sociais. No Brasil, onde

não houve até recentemente sistema político de corte liberal-

democrata, o reconhecimento de direitos de cidadania e,

especificamente, do direito de usufruir de um mínimo de bem-estar

foi bastante tolido. Tal situação é agravada pela implantação de

políticas econômicas de ajuste à crise, que trouxeram cortes nos

gastos destinados às políticas sociais, intensificando ainda mais o

problema estrutural da miséria. Especificamente no setor saúde, os

mecanismos de ajuste à crise foram: diminuir os recursos do

Tesouro, aumentar as contribuições de empregados e

empregadores e criar novos fundos sociais, que, em lugar de serem

destinados a financiar ações para os setores sociais, se destinaram

a suprir a crise fiscal.

Ao compreender o processo de democratização do setor saúde

como a constituição de um regime de democratização parcial, os

percalços no andamento da Reforma Sanitária remetem a

dificuldades mais gerais, que dizem respeito ao próprio processo de

consolidação da democracia. Desse modo, a Reforma Sanitária tem convivido com uma permanente falta de recursos, o que afetou

profundamente o setor público da saúde, alterando a credibilidade

dos usuários e seus movimentos sociais organizados.