Conclusão

 

A escolha teórica dos movimentos sociais em saúde no processo

de reformulação e de implementação das políticas de saúde teve a

pretensão de deslocar o foco de análise da política de saúde,

enquanto política social, da esfera do Estado como lugar privilegiado

para se pensar a política pública.

Situados nessa perspectiva, penetramos na formação, nos

comportamentos políticos e na atuação desses movimentos no

transcurso de um momento da história política do País em que as

tensões e contradições sociais e políticas exacerbadas pelo regime

autoritário, no que se refere às relações Estado/sociedade,

buscaram vazão através da transição à democracia. Foi

precisamente nessa passagem e na redefinição de áreas de política

social, como a da saúde, que se localizaram os novos atores sociais

e os protagonistas da cena democrática, confundindo-se com o

próprio processo de instauração da democracia.

Tal decisão levou a que se trabalhasse com três focos de análise

simultaneamente e a deslocar ou priorizar temporariamente um

sobre os outros: os movimentos sociais em saúde, a construção da

democracia e a política de saúde.

Num enquadramento estritamente teórico do nosso múltiplo

objeto, nos parece necessário estabelecer algumas considerações.

Os movimentos sociais em saúde fazem parte de movimentos

sociais e com eles compartilham as novas formas de associativismo

relacionadas à formação de identidades coletivas. Estas são

sustentadas em laços de solidariedade originados das condições de

vida de populações carentes – seja em moradia, transporte, saúde,

infraestrutura urbana, educação etc. – ou em situações que afetam

as condições e as modalidades de vida da classe média – meio

ambiente, violência urbana, discriminação de minorias,

pauperização de setores profissionais etc.

Neste sentido, os movimentos sociais em saúde, embora não

constituindo fenômeno restrito ou específico do setor da saúde, têm

elemento distintivo que os caracteriza, que é o fato de se originarem numa área específica de política social, situação que não se

verificou com a mesma especificidade e alcance em nenhum outro

setor da política pública.

A área de atuação desses movimentos restringiu-se às questões

relativas à saúde da população e às políticas de saúde. No entanto,

a discussão política ultrapassou essa esfera, questionando as

relações entre Estado e movimento, a política governamental e a

autonomia e a institucionalização dos mesmos.

Constata-se que os movimentos sociais em saúde contribuíram

para a ampliação do exercício da política, levando ao interior do

Estado uma problemática que dele estava ausente, ao mesmo

tempo que aproximou das decisões relativas à política de saúde

tradicionalmente reservadas ao Estado os destinatários da mesma.

Dessa forma, o movimento social exerceu papel protagonista no

encurtamento da distância entre a esfera privada e a ordem pública.

O enfoque teórico pelo qual nos aproximamos da compreensão

do Movimento Social em Saúde incorporou as diversas concepções

relativas à ação coletiva e à formação de identidades políticas que

ajudaram a explicar as motivações que levaram atores coletivos e

individuais a se disporem ou não a agir coletivamente na

reformulação das políticas de saúde, dentro do contexto maior da

transição à democracia.

A idéia defendida em relação ao conceito de movimento social

implica uma novidade talvez sutil, mas nem por isso menos

importante, na medida em que envolve a noção de comportamento

coletivo. Dito de outra maneira, essa categoria refere-se, por um

lado, a uma modalidade particular de associação caracterizada pela

fluidez organizativa, pela falta de institucionalização e,

conseqüentemente, pela ausência de regras formais que definam

hierarquias e vínculos entre os seus membros.

Por outro lado, diz respeito ao modo como viabiliza demandas de

teor político-reivindicativo, através da mobilização ou da ação

coletiva, na qual a disposição para a ação é fortemente marcada

pela presença do ‘coletivo’. Isso complementa o conceito, visto que

ajuda a identificar os movimentos sociais pelo comportamento

político que os agrupamentos sociais desenvolvem.

Enfoques teóricos diversos recebem articulação plena, se olhados

da perspectiva da definição do nosso objeto de pesquisa. Analisar

as políticas sociais da perspectiva dos atores sociais envolvidos nas

decisões políticas e como destinatários das mesmas levaram a

reconstruir um campo teórico que se expandisse para além das

teorias do Estado e do papel das políticas sociais nessa esfera. Ao

mesmo tempo que não podíamos deixar de incluir este campo de

pensamento, éramos obrigados a deslocar o eixo de reflexão da

política social para o âmbito das sociedades.

Recriar uma perspectiva teórica na relação entre atores e política

no contexto histórico delimitado pelo nosso objeto de pesquisa,

tornou figura principal o que era pano de fundo, fazendo com que o

processo de estabelecimento de regime democrático na abordagem

da transição à democracia ganhasse papel fundamental na análise

da relação entre os movimentos sociais em saúde e as políticas de

saúde.

Assim, discutimos a democracia nos seus aspectos constitutivos e

em suas transformações impreteríveis nos pares de relações esfera

pública/privada, indivíduo/sociedade, eqüidade/justiça social, como

condição necessária para o estabelecimento de regime democrático

capaz de assentar as bases de novo padrão das relações

Estado/sociedade, no qual as políticas sociais e em especial as de

saúde – por lidar com a vida e a morte –, em sociedades

profundamente desiguais, exercem papel fundamental para a

constituição da ordem democrática.

A idéia de democracia assinalada ao longo deste livro sustenta-se

na de constituição de sujeitos democráticos capazes de reproduzir

comportamentos e ações políticas que levem em conta a existência

do ‘outro’. Trata-se da promoção de democracias com extensiva

participação social.

Por outro lado, em situações de imensas desigualdades

socioeconômicas, das quais o Brasil é um exemplo, num mundo que

se aproxima cada vez mais da privação e da injustiça social,

verifica-se ilusório ignorar o papel que o Estado tem a desempenhar

na fundação de novo modelo de democracia que vá além da

instalação de um sistema político democrático.

Neste sentido, as políticas sociais, e dentre essas,

particularmente, a Reforma Sanitária, constituem elementos centrais

na democratização do Estado, tendo em vista que veiculam a

participação social em área tradicionalmente restrita – ou seja, a da

implementação de políticas – e promovem a alocação e

redistribuição progressiva de benefícios que contribuem para o

estabelecimento da justiça social progressiva.

De fato, ao discutirmos a Reforma Sanitária na moldura do

processo de formação e implementação de políticas sociais, ao

mesmo tempo que sinalizávamos os constraints estruturais

relacionados ao próprio processo de acumulação no Estado

capitalista, enfatizávamos a presença de ‘nível singular’ de análise

das políticas sociais, onde aspectos de inovação política ampliaram

o espaço social e a luta política na arena estatal, tanto nos

procedimentos burocrático-administrativos como nas relações de

força societária que a implementação da política foi capaz de

desencadear.

No entanto, a questão de importância fundamental, em nossa

opinião, é o papel singular que adquirem as políticas sociais devido

a este ser, precisamente, campo propício à incorporação de

inovações políticas e que, no período estudado, mostrou-se

ameaçado pelas políticas de ajuste econômico das décadas

recentes, o que retraiu as políticas sociais a sua manifestação

mínima.

O papel regulatório do Estado na relação com o mercado e o

setor privado, assim como sua intervenção enquanto promotor do

desenvolvimento econômico e da justiça social, requer Estado forte

– contrariamente à idéia neoliberal do Estado mínimo – e lhe impõe

novas atribuições e exigências. Dentre estas, o desmonte e o

redimensionamento da máquina estatal e a criação de centros de

decisão política em que tenham assento e representação os

diversos interesses sociais em jogo, na sociedade, relacionados a

políticas específicas. E implica, fundamentalmente, sensibilizar o

Estado para experiências locais de gestão, especialmente nas áreas

de política social, de modo que a democracia se confunda cada vez

mais com a eqüidade social e que as mudanças se configurem em

objeto de reflexão, discussão e avaliação contínuas, principalmente no que concerne a resultados e à efetividade obtidos através das

mudanças implementadas.

O conceito de cidadania é central à perspectiva que nos interessa

no processo de constituição de um regime democrático, quando os

processos de reformas abrangentes das políticas sociais constituem

a condição de possibilidade para o estabelecimento de sociedade

mais justa e eqüitativa. Razão pela qual, ao discutir a cidadania,

procuramos denotar o sentido e a compreensão embutidos na

concepção teórica que lhe deu origem e apontar as contradições

que o conceito denunciou a partir do desenvolvimento histórico, já

não do conceito, mas da cidadania no mundo moderno.

Concluímos, assim, que a eqüidade – resultante do percurso

histórico da consecução de direitos de cidadania, como conquista da

sociedade ou mais especificamente da classe operária nas sociais-

democracias dos países de capitalismo avançado – está

estreitamente relacionada à idéia de justiça social enquanto valor

ético-moral impreterível ao estabelecimento da democracia. A

construção da democracia refere-se à construção do que se tem

chamado de “democracia radical” (Mouffe, 1992:238):

 

A distinção privado (liberdade individual)/público (res publica) tal como a

separação indivíduo/cidadão não correspondem a esferas separadas. Não é

possível dizer onde termina minha obrigação como cidadão e onde começa a

minha liberdade como indivíduo. Estas duas identidades existem em

permanente tensão e não podem ser reconciliadas. Mas esta é precisamente

a tensão entre liberdade e igualdade que caracteriza a democracia moderna.

A essência deste regime e de quaisquer tentativas de trazer a harmonia

completa, ou seja, compreendê-la como democracia ‘verdadeira’ só levaria a

sua destruição. Esta é a razão pela qual o projeto de democracia radical e

plural reconhece a impossibilidade da compreensão de democracia plena e a

realização última da comunidade política. Seu objetivo é usar recursos

simbólicos da tradição democrática liberal para lutar pelo aprofundamento da

revolução democrática, sabendo que este é processo sem fim. Minha tese é

que a cidadania ideal poderia contribuir enormemente para a extensão dos

princípios de liberdade e igualdade. Unindo os direitos ideais e o pluralismo

com as idéias do espírito público e o engajamento político-ético, uma nova

concepção democrática moderna da cidadania poderia restaurar a dignidade

da política e prover o veículo para a construção de uma hegemonia

democrática radical.

A concepção de democracia passa, assim, a denotar um processo

no qual o sentido não é dado pela adscrição e pela procura de

modelo acabado, seja doutrina econômica a implantar ou proposta

de sociedade. Trata-se de condição necessária ou, dito de outra

maneira, da amplitude com que a democracia é capaz de viabilizar

valores ético-morais, isto é: eqüidade e justiça social, enquanto

bastiões da dignidade humana; respeito à pluralidade cultural,

étnica, religiosa, preferências sexuais, de gênero etc. e a liberdade

em todas as manifestações do-que-fazer humano. Porém, os

obstáculos a uma democracia que incorpore tais valores e

comportamentos políticos decorrentes dos mesmos – um regime

democrático societário – afiguram-se intransponíveis.

O conceito de “regimes de democratização parcial” (Schmitter,

1991a) foi de grande importância para pensarmos – considerando

as dificuldades expostas anteriormente – a constituição da

democracia como estabelecimento de estruturas e comportamentos

democráticos em áreas restritas de políticas, nas quais uma

particular configuração sociopolítica as faz portadoras de

maleabilidade que as habilita a veicular transformações num

conjunto de instituições mais sensíveis à participação e à discussão

societária.

Neste sentido, a constituição da democracia é compreendida

como um processo político de partes em movimento, um mix de

regimes parciais de democratização (Schmitter, 1991a) que

atualizam interiormente as dificuldades de mudanças mais

homogêneas e unívocas, e conseqüentemente a democracia como

processo político, porque incompleto, em permanente

transformação.

A formação de regimes de democratização parcial sinaliza,

portanto, um caminho de aproximações sucessivas em que recortes

não completamente estruturados compõem um mosaico inacabado

e em permanente movimento. Definitivamente, por trás da idéia da

formação de ‘regimes de democratização parcial’, o que se tem é

uma abordagem metodológica que renuncia à idéia de totalidade

para ancorar na indeterminação, resgatando uma direcionalidade

progressiva.

O setor da saúde, particularmente a Reforma Sanitária brasileira,

tem se constituído num regime de democratização parcial

caracterizado pelo ressurgimento da sociedade civil e pelo

nascimento dos movimentos sociais em saúde que desempenharam

papel inestimável na política de saúde, até então praticamente

confinada ao espaço exclusivo do Estado.

A análise do Movimento Social em Saúde na sua relação com a

política nacional de saúde mostrou a origem dos movimentos sociais

relacionada à acepção de ‘cidadania’ que os processos de

democratização trouxeram para o centro da cena política. Já a

trajetória desses movimentos religou-se às alternativas que os

protagonistas sociais imprimiram ao processo de transformação da

política de saúde nas diversas esferas implicadas.

O Movimento Social em Saúde, nas duas vertentes analisadas e

na relação com o processo de formulação da política de saúde,

atravessou fases extremamente diversas. A ação coletiva foi, num

crescendo, marcada pela identidade coletiva alcançada pelo

movimento, mas também caracterizou-se por momentos de clara

estagnação, nos quais as dificuldades se evidenciaram,

principalmente ao ter que optar diante de modalidades mais

institucionalizadas no exercício da política.

O período da transição à democracia, marcado pela oposição ao

regime militar com amplos setores da sociedade engajados, foi

propício à formação do Movimento Popular em Saúde. De fato, se

originou sob o calor da discussão crítica das condições de saúde

das populações marginais nas grandes metrópoles. Esse período de

formação iniciado em finais da década de 70 foi influenciado pelas

comunidades eclesiais de base – experiências de organização

popular desenvolvidas pela Igreja com as populações carentes – e

pelas experiências de medicina comunitária, como política de saúde

alternativa ao sistema de saúde do regime autoritário. Teve como

difusores intelectuais e profissionais de saúde engajados numa

prática político-partidária.

Ainda que as políticas de saúde tenham se erigido no eixo que

marcou a atuação do movimento, a relação deste com as políticas

de saúde foi caracterizada pela dinâmica interna do próprio

movimento. Questões relativas à proposta político-organizativa – a autonomia diante do Estado, a institucionalização do movimento e a

relação com os partidos políticos – foram adquirindo significado

decisivo, o que se depreende da trajetória desses movimentos ante

as políticas de saúde.

O que diferenciou o momento de estruturação do movimento

foram as tentativas para conseguir articulação nacional e a oposição

às políticas de saúde do regime militar, que excluíram as

populações carentes do atendimento e dos demais cuidados de

saúde, ao favorecerem o setor privado às custas do setor público. A

proposta alternativa articulada pelo movimento foi a da medicina

comunitária, a ponto de os encontros nacionais do Movimento

Popular em Saúde, nos primeiros anos, denominarem-se ‘encontros

de medicina comunitária’.

A fase de ascensão do movimento coincidiria com mudanças

substantivas no processo político de democratização, quando a

ênfase recaiu na definição de propostas políticas que,

diferentemente da época autoritária, estimulassem os setores da

sociedade excluídos no regime precedente à participação social e

econômica.

Sob esse aspecto, a proposta da Reforma Sanitária foi tomando

forma até alcançar o ponto de maior definição na VIII Conferência

Nacional de Saúde. O Movimento Popular em Saúde amadureceu

neste contexto tanto no que se refere à proposta – localizada na

medicina comunitária para abranger o Sistema Nacional de Saúde –

quanto na articulação política do movimento, com a criação de

federações estaduais e confederações nacionais de bairros e

favelas.

Foi um segundo momento em que o processo definitório da

reformulação do sistema de saúde se confundia com a existência

mesma do Movimento Popular em Saúde. As interferências relativas

à problemática interna do movimento, mencionadas antes, eram

menos notórias, embora já se evidenciassem diferenças a respeito

da estatização do sistema de saúde e da autonomia do movimento

em relação àquela.

Por último, a fase de declínio que se caracterizou mais pelo

agravamento da discussão política interna que por definições claras

do movimento em relação à implementação da Reforma Sanitária. Esta fase pode ser definida como a das resistências e dificuldades

que o movimento enfrentava diante de um processo de

institucionalização que lhe permitisse, talvez, atuação mais decisória

na política de saúde, através de Conselhos Municipais, Estaduais e

Nacional.

Algumas reflexões ou inquietações retomam o enfoque teórico –

‘pela mão’ da trajetória do movimento – agora no que concerne à

dinâmica da relação entre atores e políticas. Quando se constituem

os atores em sujeito e quando deixam de sê-lo? Como consegue, ou

não, esse tipo de movimento transcender suas limitações para se

situar no plano da definição da política?

A dificuldade que o Movimento Popular em Saúde exprime em

sua trajetória é a de se assumir como ‘sujeito autoconstruído’ em

lugar de ‘em oposição a’. Essa passagem é, afinal, evolução em

relação ao Estado. Ao longo do tempo, o lugar ocupado

reiteradamente pelo Estado acaba se configurando em limite estreito

e constrangedor na percepção de ‘si mesmo’, e conseqüentemente,

na sua operacionalidade política.

Isso significa que, não estando resolvido o dilema a respeito de ‘si

mesmo’, este impede a projeção no âmbito político, em atuação

duradoura, ainda que chegue a ser sujeito político ou sujeito na

política diante de situações de crise, de maneira, quando muito,

apenas esporádica.

Esse auto-limitar-se da atuação faz com que o processo a

encaminhe à perda progressiva na capacidade de decisão

estratégica, ao mesmo tempo em que desemboca no objetivo

rejeitado. Seu contorno está configurado de ‘fora para dentro’, não à

maneira da autonomia tal como compreendida pelo movimento, mas

segundo a dimensão com que o Estado vai avultando na atuação do

movimento e nas distorções do discurso ideológico.

Assim, o discurso torna-se realidade enquanto impossibilidade de

construção de espaço próprio. Em tal sentido, não é o Estado que

coopta o movimento, mas é o temor à cooptação que acaba

impondo ao movimento, enquanto este pretende se definir como

organização independente, a disjuntiva entre ser organização sob a

luz do Estado ou desaparecer definitivamente.

De alguma maneira a ‘profecia auto-cumprida’ presente no

imaginário desses movimentos é intrinsecamente estabelecida pela

própria dinâmica constitutiva dos mesmos, até adquirir um peso

decisivo no fiel da balança: a ameaça de cooptação deixa de ser

virtual e se torna fantasmagórica realidade ou simplesmente

realidade.

Já o Movimento Médico e sua atuação face às políticas de saúde

apresentaram uma problemática interna e questões bem diversas

das detectadas no movimento popular. Em primeiro lugar, a

denominação ‘movimento’ esbarra na particular modalidade de

articulação e organização que, no Brasil, os profissionais médicos

têm se dado, na prática, desde a regulamentação da medicina como

profissão. Com efeito, o Movimento Médico é formado por diversas

entidades. Várias delas, originadas no início do século XX,

caracterizam-se por alto grau de institucionalização e presença nos

vários níveis em que se desenvolve a vida do profissional médico.

A mobilização por reivindicações laborais e a oposição às

políticas de saúde dominantes no regime militar levaram os

médicos, do final da década de 70 até meados dos anos 80, a agir

coletivamente sem que a atuação da categoria estivesse atrelada às

instituições médicas. Criou-se um Movimento Médico que, sem

desconhecer a existência das entidades médicas, não as reconhecia

como condutoras efetivas da classe. A categoria agia supra-

instituições médicas, muitas destas tendo passado até mesmo por

intervenções militares. A liderança efetiva da categoria foi assumida

pelo Movimento de Renovação Médica, originado de uma chapa

eleitoral formada para disputar as eleições no Sindicato dos

Médicos.

A condição de possibilidade para que os médicos agissem e se

constituíssem em movimento com identidade coletiva relacionava-se

às peculiaridades da corporação médica, sustentadas mais do que

numa estrutura hierárquica, na força que o ideário da profissão

médica tem para com seus praticantes (Caro, 1969).

Desse modo, a atuação do Movimento Médico caracterizou-se por

forte resistência às políticas de saúde do regime militar e pela

disputa de um papel principal na elaboração, junto a outros

integrantes do Movimento Social em Saúde, de uma proposta de reformulação do sistema, o que culminou na proposta nacional de

Reforma Sanitária por ocasião da VIII Conferência Nacional de

Saúde.

A constituição do Movimento Médico, característica principal da

atuação da categoria na década, mudou substantivamente no final

dos anos 80. Em pleno processo de democratização do País – sem

a oposição aos militares como traço de união do movimento e uma

vez regulamentada a Reforma Sanitária na Constituição Nacional de

1988 –, os médicos passaram a ser representados pelas instituições

médicas. Dentre estas, adquiriu papel central o Sindicato dos

Médicos – em defesa dos interesses econômico-corporativos dos

mesmos – e o Conselho de Medicina – que tentava preservar o

papel político dos médicos na defesa dos princípios da Reforma

Sanitária.

É necessário salientar as diferenças que permearam a categoria

médica relacionadas às transformações no mercado de trabalho, as

quais se refletiram numa atuação política focalizada nas múltiplas

formas de representação dos interesses médicos, segundo a

particular inserção destes no mercado de trabalho. Nessa

contingência, o movimento social se fraturou e a defesa da

implementação da Reforma Sanitária e dos princípios que lhe deram

origem cedeu lugar às diferenças evidenciadas internamente na

categoria e expressas na representação dos interesses da

corporação médica.

No que diz respeito à categoria médica, em face das políticas de

saúde houve o gradual abandono dos princípios da Reforma

Sanitária e os médicos manifestaram, por meio de sucessivas e

intermináveis greves, o inconformismo com a situação salarial e com

as condições de trabalho, eixos principais da atuação da corporação

na década de 90.

A articulação do Movimento Popular em Saúde foi difusa de modo

geral, o que se explica pela especificidade desse tipo de movimento.

Dispõe de uma organização flexível, pouco formalizada

institucionalmente. A mobilização por demandas de saúde ante o

Estado é que desempenha papel principal em sua constituição e

permanência no cenário. Contudo, o Movimento Popular em Saúde e o Movimento Médico chegaram a ter uma dinâmica de atuação

bem articulada em tomo das grandes questões do setor.

Por algum tempo – na primeira fase e até meados da segunda –,

o processo de reformulação do setor, que culminaria com a Reforma

Sanitária na VIII Conferência Nacional de Saúde, assim como com a

formação da Plenária Nacional de Entidades de Saúde para

influenciar o processo constituinte e a regulamentação da

Constituição Nacional, contou com o trabalho conjunto do

movimento popular e do Movimento Médico no apoio à incorporação

da Reforma Sanitária na Constituição.

As dificuldades entre ambos os movimentos se evidenciaram

menos com relação à política que em relação a interesses

divergentes entre usuários e médicos centrados, de um lado, nas

necessidades de atendimento da população e, de outro, nas greves

médicas por melhores salários e condições de trabalho, que desde

1989, de maneira ininterrupta, levaram a uma pronunciada crise de

atendimento do setor público (situação mais notável, aliás, nos

estados com grande rede federal e estadual e os que ofereciam as

piores condições de remuneração e de infra-estrutura hospitalar).

As greves no setor público, já bastante depreciado pelo descaso

dos governos federal e estadual, reforçariam o desmonte deste, o

que afetaria profundamente os usuários do sistema – populações de

baixa renda em geral e que não dispunha de nenhuma outra opção

de atendimento. A situação gerou enfrentamentos, tendo a

população manifestado-se contra os médicos em diversas

oportunidades.71

A atuação dos médicos foi de encontro aos interesses dos

usuários. Mas a resistência do Movimento Popular em Saúde em se

institucionalizar e a ter papel mais decisivo na política deixaram

desprotegidos os usuários, abrindo caminho para o corporativismo

médico.

Cabem aqui algumas reflexões a respeito do peso ou incidência

de cada uma das seguintes questões na atuação do Movimento

Social em Saúde, em face da implementação da Reforma Sanitária:

a articulação política entre os movimentos, a modalidade de atuação

e de organização interna e a própria política de saúde, tal como

implementada na esfera do governo.

Em primeiro lugar, os fatores externos ao movimento – a particular

modalidade governamental na implementação da Reforma Sanitária,

explicável pelas diferenças político-ideológicas do governo com a

Reforma – tiveram grande peso no retrocesso político do Movimento

Social em Saúde. Em segundo lugar, o que se depreende do

tratamento da questão é que os mesmos fatores externos não foram

determinantes no comportamento que esses movimentos

desenvolveram, comportamento este que respondeu à própria

dinâmica interna dos mesmos.

O modo como os movimentos reagiram aos empecilhos opostos

pelo governo à Reforma Sanitária obedeceram, no caso do

movimento popular, à particular modalidade de atuação e às

resistências do movimento a ter participação mais incisiva na

política de saúde através dos Conselhos de Saúde, o que facilitou a

rendição à atuação corporativa dos médicos.

Fatores externos e internos ao movimento interagiram num campo

extremamente conflituoso – o das políticas de saúde –, com forte

conteúdo de reforma, num contexto de democratização do País

extremamente frágil, no que se referia às transformações

substanciais necessárias à concretização do estabelecimento de um

regime democrático.

As dificuldades vieram após o processo de implementação da

Reforma, marcada pelo retrocesso político do Movimento Social em

Saúde, que se caracterizou – caso do movimento popular – pelas

divergências políticas internas que paralisaram sua atuação, pelas

mudanças que afetaram a categoria médica e pela ausência do

papel de liderança política que desempenhara o Movimento

Sanitário nos anos 80.

Enquanto o movimento popular se debatia no dilema de participar

e ser cooptado pelo Estado ou abster-se e evitar a cooptação, o

papel potencial que entidades autônomas poderiam exercer para

forçar a participação social nos Conselhos de Saúde foi inviabilizado

pelos próprios movimentos. A situação, ao contribuir para neutralizar

a questão embutida na concepção da Reforma Sanitária, é que,

paradoxalmente, favoreceu o corporativismo médico e facilitou,

efetivamente, o caminho para a cooptação de representantes de

usuários nos Conselhos de Saúde.

No que se refere ao papel que o Estado deveria preservar para

dar prosseguimento à política, os empecilhos colocados pelo

governo foram decisivos para impedir avanços substantivos do

processo reformador no setor saúde. Os avanços que a Constituição

de 1988 incorporou à própria noção de saúde e ao sistema que viria

a possibilitar a distribuição mais eqüitativa da saúde passou por

tentativas diversas, marcadas pelo desconhecimento da legislação

constitucional e pela modificação das leis, substituídas por decretos

do Executivo que contradiziam a letra, o escrito e o espírito da

Constituição.

Foi o tratamento que recebeu inicialmente a Lei Orgânica da

Saúde, ao ser vetada pelo Presidente da República expressamente

nos tópicos referentes às Conferências Nacionais e aos Conselhos,

à formulação de Plano de Carreiras e Salários, à transferência

automática dos recursos e à restruturação do Ministério de Saúde,

com a extinção e descentralização do Inamps, Sucam e FSESP.

De qualquer maneira, se o governo cedeu nesse ponto específico,

na operacionalização das medidas constitucionais, conseguiu

sistematicamente desrespeitar o estabelecido por lei, como

observado na questão do repasse dos recursos a estados e

municípios, que continuaram com as mesmas dificuldades.

Deduzimos do exame do processo que este tem avançado nas

linhas de menor resistência política – o repasse dos serviços –

enquanto o ‘núcleo duro’ da Reforma correspondente ao

financiamento do sistema de saúde não sofreu as alterações

necessárias para a implementação da política a ser efetivada, com o

que se obteve o estabelecimento apenas de mudanças de caráter

administrativo ou reorganizativo dos serviços no SUS.

Embora o processo de descentralização, com a atuação do

Inamps e de outros órgãos centralizadores da política, tenha

acontecido mais pelo incentivo do Movimento Social em Saúde,

particularmente a partir da realização da IX Conferência Nacional,

consistiu sempre de medidas circunstanciais sobre o desgaste do

governo, pela força ocasional alcançada nesses momentos pelo

Movimento Social em Saúde, sem que as medidas revertessem em

duradouras melhorias quer do funcionamento do sistema quer da administração, de maior bem-estar relativo à saúde para a

população mais necessitada.

Seja como for, o que o processo de descentralização evidenciou

nos municípios analisados foi que a existência de algumas

precondições – governo municipal consubstanciado com a proposta,

a existência de um projeto de saúde municipal elaborado a partir do

quadro sanitário da população, o aumento dos recursos destinados

ao setor, o aumento dos salários dos profissionais de saúde –

facilitarou indiscutivelmente a implementação da Reforma Sanitária

no nível local.

Neste sentido, importantes transformações foram operadas no

setor saúde, ainda que localizadas mais no plano político que em

resultados concretos, considerados estes como melhoras palpáveis

nas condições de saúde da população. Mas o setor tem-se tornado,

como se pode observar em algumas das experiências de

municipalização da política, mais sensível à participação da

população, mais transparente na gestão do sistema e mais plural na

atuação dos diversos atores que o compõem, ainda que seja difícil

esperar transformações mais substanciais no setor.

A Reforma Sanitária, resultado de um movimento originariamente

societário de oposição ao regime militar, cujas lideranças provinham

de partidos políticos da esquerda, foi uma proposta que extrapolou o

setor saúde. É indiscutível que a Reforma Sanitária brasileira

constituiu-se num paradigma político da noção de Reforma no

campo das políticas sociais e, conseqüentemente, num laboratório

privilegiado para a análise da viabilidade na implementação de

transformações nas instituições estatais e a relação entre reforma(s)

e democracia.

Dado o atual estágio e as dificuldades na consolidação do regime

democrático, os impulsos reformadores no setor saúde e a

capacidade de viabilizá-los colaboram para a constituição de um

regime de democratização parcial num setor de políticas específico

e em um determinado momento, fazendo, reitere-se, aportes

relevantes para o (re)estabelecimento de um regime democrático no

Brasil.

A afirmação remete à idéia de a consolidação da democracia

considerar-se mais que um regime, um mix de regimes parciais articulando e governando um conjunto de instituições cuja

consolidação não acontece simultaneamente. No marco do

processo de consolidação da democracia, a Reforma Sanitária

constituiu-se um regime de democratização parcial, apesar das

limitações antepostas pelo governo a sua implementação.

A análise do processo de implementação da política reformadora

é extremamente esclarecedora a respeito das questões teóricas

discutidas no capítulo inicial. Se observarmos até onde houve

avanços no processo de implementação da Reforma, veremos

sustentar-se de maneira conclusiva a idéia de que os limites de

política de reformas substantivas no setor não foram dados por

limitações intrínsecas à democracia, mas pelo caráter que a

democracia adquire em determinados processos nacionais e de

acordo com circunstâncias históricas, sociais e políticas.

Neste sentido, o governo vitorioso primeiras eleições livres para

Presidente da República, após o longo regime autoritário, não teve

por meta dar substância social à democracia política nascente.

Manteve-se, isso sim, muito longe de promover o estabelecimento

de um regime de embasamento democrático.

Cabe reiterar que a relevância da afirmação anterior se apóia no

significado dado à concepção do que seja o estabelecimento de

regime democrático relacionado à reprodução da própria

democracia enquanto maneira de envolver o conjunto atuante das

relações sociais e políticas e capaz de atualizar as diferenças, além

de definir saídas à base de consenso construído em processo

discursivo (Habermas, 1984), ou, dito de outra forma, pela aceitação

da existência do ‘outro’ social e/ou político no campo relacional

específico.

O conceito em que ‘alavancamos’ a compreensão da Reforma

Sanitária – o da formação de ‘regimes de democratização parcial’ –

remete ao estabelecimento de regras e comportamentos

democráticos num campo determinado de políticas e instituições. A

capacidade de expandir a reprodução da democracia por

aproximações sucessivas, com o intuito de conquistar um regime

democrático tanto na sociedade quanto na ordem política, ajudou a

pensar a formulação e a implementação das políticas de saúde

como processo em permanente transformação. A partir disso constatamos o quão profundas foram as mudanças, sobretudo na

formulação e na definição da política alcançada, na medida em que

problemas da mesma intensidade e alcance, em nível

governamental e dos movimentos, dificultaram o andamento

progressivo da Reforma Sanitária.

Assim, a análise da participação social, através da atuação,

organização e articulação dos movimentos sociais em saúde nos

sucessivos momentos diferenciados da trajetória da Reforma

Sanitária, evidencia que ‘regimes de democratização parcial’ são

viáveis quando se leva em consideração o estágio em que os atores

sociais, com inserções diversas na política, se constituem a ‘partir

de’ e se expressam ‘para’ viabilizar ou dificultar o andamento de

dada política.

Por fim, o grau e o alcance da participação social na política, seja

através de sujeitos, indivíduos, movimentos ou atores sociais, define

o direcionamento e a profundidade no estabelecimento de regimes

de democratização parcial.