5. O Movimento Médico: composição e trajetória (1976-1990)

5. O Movimento Médico: composição e

 

trajetória (1976-1990)

 

A denominação Movimento Médico, conferida à atuação do conjunto das entidades

médicas, obedeceu ao leque de atribuições, atividades e aspectos diversos que estas comportavam: a representação sindical, a regulação da profissão médica e a reprodução, informação e difusão da informação técnico-científica. É preciso ressaltar ainda que durante o período estudado – 19761990 – a atuação das entidades médicas foi complementada por formas de atuação política que se constituíram numa modalidade particular de representação dos interesses médicos.

As características das entidades médicas, o importante grau de institucionalização das

associações e as diversas modalidades de sua atuação – cuja trajetória será considerada neste capítulo –, possibilitarão compreender a enorme distância existente entre estas e as entidades que compuseram o Movimento Popular em Saúde, assim como também sua inclusão dentro do que consideramos Movimento Social em Saúde.

Inicialmente, foi possível constatar a existência de uma certa indiferenciação nas

funções desempenhadas pela Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro (SMCRJ) e pela Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro (Somerj), duas entidades de caráter privado, sem vinculação com o estado e com atividades voltadas para o terreno técnico-científico, onde aliás a SMCRJ tem reconhecida tradição. Filiadas à Associação Médica Brasileira (AMB), ambas seguiram linhas políticas similares a esta, tendo, portanto, grande penetração nas correntes médicas ditas neoliberais, notável nos últimos anos da década de 80, constituindo-se, também, em importantes centros de defesa do corporativismo médico.

À Somerj filiavam-se entidades de âmbito municipal, não sendo esta filiação de caráter

compulsório. Quanto à diretoria, era eleita diretamente pelo voto de todos os associados a ela filiadas. Em 1983, por exemplo, foram em número de 20 as entidades que se filiaram, tendo esse total se elevado para 28 em 1989. Essa filiação era feita de forma individual ou através das sociedades filiadas conveniadas, contando com 4.060 filiados em 1983 e com 6.530 em 1989.

Em relação ao Conselho Regional de Medicina (Cremerj) e ao Sindicato dos Médicos

(SinMed), eram entidades vinculadas ao estado através do Ministério do Trabalho. Tinham, portanto, funções definidas por este, e contavam, como se sabe, com uma legislação corporativa. Todavia, ainda que estivessem inseridas na estrutura corporativa estatal, desempenharam importante papel político na defesa do sistema público de saúde voltado ao atendimento das populações necessitadas.

Considerando-se o controle exercido pelo estado sobre o Cremerj e o SinMed, as

funções que estas assumiram em defesa da categoria podem ser consideradas conquistas efetivas, oriundas das diretrizes políticas assumidas a partir do final da década de 70 e durante a década de 80.

As funções de caráter institucional atribuídas ao Cremerj eram dirigidas à regulação e à

supervisão da prática médica. A eleição do Conselho, realizada diretamente por médicos credenciados, com exceção dos que eram militares, ocorria de cinco em cinco anos. A diretoria era indicada anualmente pelo Conselho. Em 1983, o Cremerj contava com 28.889 filiados e em 1989 com 37 mil.

Com relação ao SinMed, qualquer médico diplomado é admitido. Sua diretoria era eleita

a cada dois anos por todos os médicos com pelo menos seis meses de filiação e diplomados há mais de dois anos. Enquanto em 1983, o número de filiados era de 7 mil, em 1989 aumentou para 13.800.

O Cremerj esteve sob intervenção do Conselho Federal de Medicina (CFM) no período

compreendido entre 1978 e 1983,38 após o qual vem elegendo diretorias bastante homogêneas no que tange à sua posição crítica ao sistema de saúde vigente, defendendo as propostas de unificação do sistema de saúde sob responsabilidade do Estado.

No plano específico da categoria médica, essas diretorias eram também bastante

críticas quanto aos interesses de caráter individualista, privatista e corporativista, que se tornaram mais fortes a partir do fim da década de 80. Desse modo, a entidade teve um destacado papel na busca de contato mais estreito com o Movimento Popular em Saúde. É importante ressaltar que essa homogeneidade na condução política da entidade poderia estar relacionada à baixa rotatividade na composição do Conselho, renovada a cada ano.

É provável que o SinMed tenha sido a entidade que mais se manteve fiel às funções de

representação dos interesses profissionais dos médicos estabelecidos legalmente no período estudado, enquanto a SMCRJ, a Somerj, e mesmo o Cremerj estenderam em muito suas funções originais, definidas estatutariamente, chamando para si a tarefa de defesa dos interesses da categoria e da participação na discussão dos destinos da área de saúde no País.

Ainda que sob orientações políticas diversas e em diferentes graus, observamos que o

SinMed priorizou, a partir de 1983, a atuação no terreno estritamente sindical, diferentemente do período compreendido entre 1976 e 1983. Neste, a entidade havia se tornado a liderança política hegemônica da categoria médica, conduzindo a discussão política do setor saúde no estado do Rio de Janeiro.

A mudança na atuação do sindicato deveu-se a uma reorientação de caráter

corporativo nas chapas sindicais, sem que tivesse havido alterações na conformação das diretorias nos anos recentes, já que estas eram compostas praticamente pelas mesmas pessoas que delas faziam parte no período ‘áureo’ do sindicato.

A diversidade de associações que articulavam a categoria médica e a variação da

atuação, tanto política como profissional das mesmas, apontaram algumas reflexões teóricas iniciais a respeito do papel dos médicos e de suas entidades no processo de formulação e implementação das políticas de saúde, a serem exploradas no transcorrer deste capítulo.

A denominação Movimento Médico não parece inteiramente ajustada à maneira

clássica em que têm sido compreendidos os movimentos sociais. As formas de articulação profissional assim como a atuação dos médicos e das instituições de assistência médica em relação às políticas de saúde e ao Estado sofreram importantes variações no período estudado.

Em relação à composição, o Movimento Médico foi multifacetado, incluindo as várias

associações profissionais e uma relação orgânica dos seus membros na defesa de interesses corporativos da classe médica. Assemelha-se bastante às antigas corporações e conta com uma unidade e com um sprit the corp comparável à corporação militar. Formada por diversas entidades dotadas de larga existência, com funções bem diferenciadas nos vários planos em que se desenvolve a vida do profissional médico.

No que concerne à sua atuação, o Movimento Médico demonstrou ser bastante

complexo. Na década de 70, particularmente em seus derradeiros anos, as associações médicas tiveram uma atuação política especialmente intensa, o que justifica amplamente a denominação ‘movimento médico’. Não se pretende afirmar que ela tenha sido exclusiva, muito pelo contrário. O que se quer frisar é que foi predominante, tendo ocupado o segundo plano a atuação de caráter profissional e/ou sindical dos médicos. No entanto, a década de 80 acentuou a face reversa da atuação médica, marcada pela atuação profissional e corporativa dos médicos e expressa também, em graus diversos, pelo conjunto das entidades médicas.

Dois eixos temáticos parecem de importância singular para a análise da atuação da

categoria em relação às políticas de saúde:

 

a corporação médica;

a representação dos interesses médicos ante as políticas de saúde do Estado.

 

A corporação médica é composta por algumas instituições datadas do século passado,

como é o caso da SMCRJ e da Associação Médica Brasileira (AMB). Elas se sustentaram sobre um código de exercício da profissão médica fortemente compartilhado e respeitado pelo conjunto da categoria, envolvendo: sigilo profissional; liberdade de eleição do assistente por parte do paciente; liberdade de prescrição; autonomia do trabalho médico; pagamento direto da consulta médica (Caro, 1969).

Essas questões conformaram o ideário médico em torno do exercício liberal da

medicina. No entanto, o pertencimento à corporação não implicava nem a existência de uma organização hierarquizada, nem a obrigatoriedade no cumprimento de regras de comportamento estabelecidas pela corporação, exceto as que se referiam ao Código de Ética Médica e que regulamentavam o exercício da profissão sem interferirem na relação dos médicos com as associações.

Ainda que esses princípios tenham perdido vigência ou então se adequado às

mudanças no sistema de saúde e conseqüentemente ao processo de trabalho e de exercício da profissão médica, nos últimos 20 anos, outorgavam unidade e identidade à categoria. Neste sentido, diferentemente de qualquer outra profissão liberal, a unidade e identidade de princípios – existência de um código médico – fizeram da categoria médica um tipo singular de ‘corporação’.

A primeira conseqüência ao se considerar a categoria médica como corporação é a de

não aceitação de regras externas à mesma na definição de padrões de intervenção terapêuticos, processos de trabalho e remuneração. Significa que os processos de adaptação às mudanças nas políticas de saúde – basicamente a mercantilização da medicina, a perda da autonomia e o assalariamento médico – acarretaram forte resistência no que diz respeito às tentativas de defesa do ideário da medicina liberal.

Apesar de haver mudado a inserção profissional desde o exercício liberal da medicina

ao assalariamento, o médico continuou a se considerar possuidor do poder que lhe conferiu o saber e que se mantém, ao longo do tempo, resguardado de interferências alheias à relação médico-paciente.

Um dos traços significativos da política de saúde, na década de 70, está relacionado à

privatização e à capitalização do setor, sustentado pelo modelo da medicina previdenciária, o que teria provocado profundas mudanças no tipo de inserção profissional dos médicos. A acumulação capitalista desse setor – número mais elevado de intervenções médicas significou crescimento desmedido dos lucros do setor privado conveniado com a Previdência Social – fez-se acompanhar de profundas mudanças na inserção profissional do médico. Houve massificação do trabalho médico assalariado do setor público/privado, tendo estes mantido simultaneamente formas paralelas de inserção no mercado de trabalho, seja como profissional liberal, autônomo ou proprietário de clínicas ou hospitais (Donangelo, 1984).

Em 1970, por exemplo, o setor de assistência médico-hospitalar empregava 44,8% dos

médicos, enquanto em 1980 já empregava 62% dos que se encontravam em atividade. A porcentagem destes em relação aos que trabalhavam de maneira autônoma se ampliou durante o período: em 1970, foi registrado 65,35% de médicos empregados e 32,05% de autônomos, ao passo que em 1980 esse índice se elevou para 67,33% de empregados e

conseqüentemente caiu para 24,58% de autônomos (Medici, 1987).39 No transcorrer da mesma década, o salário do médico empregado sofreu importante diminuição, tal como ocorreu com as demais categorias profissionais.

De acordo com Medici (1987), essa redução de rendimentos médicos, ou sua

‘proletarização’, pode ter ocorrido em virtude da redução do padrão salarial, e não pela redução da renda real. Isso pode ser explicado pela múltipla inserção desses profissionais. Dito de outro modo, tais mudanças obrigaram os médicos a ter dois ou três empregos, a fim de evitar o empobrecimento. Todavia, essa múltipla inserção resultou na depreciação da atividade – falta de tempo para estudar, diminuição da responsabilidade médica no local de trabalho, crescimento dos erros médicos – e, também, na extensão das lutas salariais da categoria.

Por conta disso, o trabalho médico na área assistencial ou previdenciária inclinou-se à

tendência em se tornar cada vez mais especializado, a relação médico-paciente foi intermediada pela instituição e a utilização da tecnologia médica intensificou-se, assim como a medicalização. De fato, ocorreu uma perda da autonomia dos médicos no processo de trabalho, o que afetou os próprios princípios da medicina liberal, visto que as instituições assistenciais passaram a interferir diretamente no trabalho do médico.

A resistência dos médicos às transformações no processo de trabalho, ao

assalariamento maciço e à proletarização da categoria não se fez esperar. Já na metade da década de 70 a corporação médica, nucleada em torno da chapa Movimento de Renovação Médica (Reme), que vinha conquistando as direções das entidades médicas, começou a ter singular importância no âmago da categoria médica.

Ainda que o Reme tivesse nítida orientação de esquerda, adquiriu penetração nas

instituições médicas e iniciou um movimento de oposição, de caráter político e sindical, ao regime militar. Devido principalmente à atuação política das entidades médicas, com o apoio conjunto da categoria, as instituições médicas sofreram fortes pressões do regime militar que, no caso do Cremerj, designou uma junta interventora do Ministério do Trabalho para destituir as direções eleitas por seus membros em 1978.

A representação de interesses da categoria médica requer discussão adicional. E surge

a interrogação: pelo fato de a categoria médica ter uma estrutura organizacional assemelhada às antigas corporações, poderíamos deduzir que ela defende seus interesses apenas sob uma modalidade corporativa?

A representação de interesses dessa maneira corporativa implicaria necessariamente o

controle de seus membros, por parte das entidades médicas, sobre seus membros e, também, a institucionalização de certos canais formais de relacionamento com o Estado nos processos de formulação de políticas. Diferentemente, a reformulação do sistema de saúde resultou das pressões políticas conjuntas das associações médicas, dos movimentos populares e do Movimento Sanitário, onde um processo de acumulação de forças sociais e de luta no terreno político, com um projeto definido para o setor saúde junto de uma definição estratégica, impôs profundas reformas ao Estado no campo das políticas de saúde.

Poder-se-ia interpretar a forte reação política da corporação médica como provocada

pelos interesses médicos afetados pelas políticas de saúde do regime autoritário. Todavia, não existiu no período nenhum canal institucionalizado, por parte do Estado, para representação dos interesses médicos.

Acreditamos, portanto, não ser conveniente pensar a representação de interesses

médicos na década de 70 como sendo de caráter corporativo (Castro, 1989), nem que o poder e a identidade da corporação médica encontrava ‘suporte material’ na produção de equipamentos, insumos, medicamentos e fármacos (Vianna, 1987). Tal observação seria válida enquanto tendência geral na constituição do poder médico, mas é inadequada ao se referir ao processo que atravessou a categoria médica na mencionada década.

Muito ao contrário, enquanto a identidade da corporação médica se baseou nos

princípios da medicina liberal, as transformações do sistema previdenciário de saúde, na década de 70, mudaram profundamente o processo de trabalho médico, levando a categoria a enfrentar a política de saúde dominante.

De fato, a medicina previdenciária sustentada na assistência hospitalar e no complexo

médico-industrial (tecnologia e fármacos) levou a amplas mudanças na relação médico-paciente, no processo de trabalho e no papel social do médico, tudo isso sob grande resistência dos médicos.

Após essas considerações, caberia distinguir as formas de representação de

interesses, assim como fazer uma nova leitura teórica sobre as modalidades da corporação médica em representar os interesses da categoria, já que estas modalidades mudaram no período aqui analisado.

Poderíamos nos aproximar de uma definição de representação de interesses a partir da

idéia da associação de pessoas que têm uma ou várias características comuns ao conjunto das mesmas e que aspiram a influenciar nos processos de políticas específicas que estejam relacionadas com aquilo que é comum ao grupo de interesse.

De maneira geral a bibliografia sobre o tema – consultar Schmitter (1992) e Offe (1989)

– estabelece uma primeira grande distinção entre a representação plural de interesses e a representação corporativa. Schmitter (1992) afirma que no pluralismo o tipo de determinação de interesses é múltiplo, disperso, não-hierárquico e voluntário, enquanto no caso do corporativismo se trata de uma modalidade de determinação de interesses que é basicamente singular, concentrada, funcionalmente diferenciada, hierárquica e

obrigatória.40

A notável síntese elaborada por Schmitter corresponde a ‘tipos ideais’ de representação

de interesses. De fato, a relação entre intermediação de interesses e modos de formação de políticas adquire especificidade segundo os países e de acordo com processos histórico-políticos singulares, o que necessariamente implica gradações diversas no exercício real da representação de interesses que podem, por vezes, aproximar-se ou distanciar-se desse ‘tipo ideal’.

Offe (1989) acrescenta quatro dimensões do conceito de corporativismo relacionadas

ao status formal dos grupos de interesse:

 

‘status de recursos’ – quando o Estado provê de recursos as organizações de representação de interesses-subsídios, isenções fiscais, filiação compulsória, acesso aos meios de comunicação controlados pelo Estado;

‘status de representação’ – quando o alcance da representação é definida pelo Estado – áreas em que esta pode operar, região, número de filiados, posição;

‘status de procedimento’ – quando são reguladas as relações internas entre membros e direções;

‘status de procedimento’ – quando as organizações são reconhecidas para assumir, junto a um conjunto específico de participantes, um papel na legislação, no sistema judiciário, no planejamento e na implementação de políticas. Isso é definido em contraposição a relações de cooperação informal. Trata-se, portanto, de um status definido por lei ou de regras de procedimento formalmente adotadas.

 

Tanto na compreensão de Schmitter como na de Offe a representação corporativa de

interesses supõe alguma forma de ‘concertação’ na formulação da política. Constitui uma das várias formas de se resolver nas sociedades de democracia avançada o conflito entre uma multiplicidade de interesses e a ameaça freqüente de polarização dos mesmos, que pode conduzir à ingovernabilidade. Trata-se de uma maneira de canalizar os interesses que não leve as forças sociais e os governos a um jogo de soma zero.

Se observarmos a corporação médica sob tal perspectiva, podemos então refletir sobre

a distinção aqui considerada. Por um lado, ela é composta por diversas entidades, das quais unicamente duas têm status público – o Cremerj e o SinMed. São reconhecidas pelo Estado, mas de seu controle – que caracterizara a década de 70 – conseguiram se desvencilhar, a partir dos anos 80, com o avanço do processo de democratização do País, tendo então adquirido forte autonomia,

Por outro lado, as demais entidades – AMB, Somerj, SMCRJ –, de caráter privado,

ainda que institucionalizadas e regulamentadas quanto aos procedimentos internos – composição das diretorias, eleições periódicas, cursos e outras atividades de caráter científico –, não possuem status público. Historicamente, exerceram o papel ideológico de aglutinar os médicos sob aqueles princípios tradicionais da medicina, oferecendo-lhes atualização científica. Também exerceram o papel de representação dos interesses médicos quando ameaçados pela intervenção do Estado ou quando afetados por políticas específicas.

Com relação à representação dos interesses médicos, fizemos referência a dois

momentos bem diferenciados na atuação dos médicos. Um primeiro na década de 70, em que a atuação médica teve um componente precipuamente político de oposição à ditadura militar, às políticas de saúde implementadas naquele período e à intervenção militar nas entidades médicas.

Em conseqüência da oposição a essa intervenção, sobretudo, houve imediata

solidariedade das outras entidades, além de uma atuação conjunta com a característica de ser pluralista, inorgânica e de pressão política sobre o regime militar. Neste sentido, o processo de reformulação do sistema de saúde foi o resultado da imposição das forças sociais em saúde, entre estas o Movimento Médico, que, através de uma representação de interesses de caráter pluralista, colaborou na produção de mudanças concretas no delineamento das políticas de saúde.

Um outro momento, referente à segunda metade dos anos 80, caracterizado pelo

avançado processo de democratização do País, teve como eixo no setor saúde – em 1988 a Reforma Sanitária foi estabelecida na Constituição – a implantação do novo modelo político-sanitário, que embora obtendo o apoio da maioria envolvida com esse setor necessitava ainda passar do papel à realidade.

O projeto não se concretizou até hoje, alternando avanços e retrocessos atribuíveis, por

um lado, às dificuldades do processo e, por outro, ao fato de ser justamente o momento da implementação, quando a diversidade dos interesses médicos, relativos às diversas formas de inserção da categoria médica no mercado de trabalho, incrementou ainda mais as dificuldades no andamento da Reforma Sanitária.

Nesse aspecto, registramos notáveis transformações na atuação do Sindicato Médico

em direção à representação corporativa dos médicos, que não chegou a ser institucionalizada e que, conseqüentemente, não se encaminhou a um modelo de ‘concertação’ de políticas. A atuação do SinMed se aproxima, ainda que não completamente, ao modelo italiano de relações entre Estado e sindicatos em que se estabelecem formas de colaboração pelas quais representantes sindicais participam em organismos públicos ou em ‘juntas de diretores’, mesmo que as consultas na formação da política sejam de caráter informal e constante (Regini, 1992). No caso do SinMed, apenas algumas vezes houve consultas informais entre governo e sindicato, como no concurso público no Hospital da Posse, a ser discutido adiante.

A combinação das tipologias analisadas possibilitará estabelecer relações entre

modalidades de representação de interesses e tipo de organização das entidades médicas no período considerado, visualizadas a seguir:

 

Quadro 5 – Representação de interesses e tipos de organização médica, 19761986

Representação de Interesses Status Público Status Privado

Plural SinMed-Cremerj Somerj-SMCRJ

Corporativa – –

 

Quadro 6 – Representação de interesses e tipos de organização médica, 19861992

Representação de Interesses Status Status

Público Privado

Plural Cremerj –

Corporativa (não-institucional em relação ao SinMed Somerj-

Estado) SMCRJ

 

Se nos Quadros 7 e 8 considerarmos as relações entre representação de interesses,

formação de políticas e tipo de organização médica, observaremos que em nenhum dos períodos examinados houve ‘concertação’ da maneira como esta foi compreendida pela reflexão teórica mais recente sobre o corporativismo, discutida anteriormente.

 

Quadro 7 – Representação de interesses, formação de políticas e tipos de organização

médica, 1976-1986

Representação de Pressão Concertação

Interesses Status Status Status Status

Público Privado Público Privado

Plural Corporativo SinMed Somerj- – –

Cremerj SMCRJ – –

– –

Quadro 8 – Representação de interesses, formação de políticas e tipos de organização

médica, 1986-1992

Representação de Pressão Concertação

Interesses Status Status Status Status

Público Privado Público Privado

Plural Corporativo (não Cremerj – – –

institucional) SinMed Somerj- – –

SMCRJ

 

A tipologia de representação de interesses desenvolvida por Lange & Regini (1987)

relacionou interesses e instituições no processo de formação de políticas, ante a consideração do grau de exclusão/inclusão dos interesses organizados (apud Castro, 1989). No primeiro caso, a exclusão seria uma típica modalidade dos regimes totalitários; a inclusão corresponderia ao máximo grau de ‘concertação’ e resultaria na “delegação de funções públicas a governos privados” (Streek & Schmitter, 1992).

Tal distinção permite considerar gradações ou diferenciações na inclusão/ exclusão dos

interesses médicos na formação de políticas do regime autoritário e no processo de democratização. Isso remete à dificuldade em criar procedimentos políticos mais adequados de representação de interesses médicos no processo de implantação da Reforma Sanitária, dificuldade esta observada hoje no estabelecimento do regime democrático. Trata-se de obstáculo que se inscreve nas instituições estatais de saúde, especialmente na corporação médica.

Diferenciações ou gradações da representação de interesses da corporação médica

estão relacionadas à diversidade de inserções profissionais dos médicos no mercado de trabalho.

Os médicos tanto do serviço público quanto do privado são trabalhadores assalariados,

agrupados pelos sindicatos e em condições ‘relativamente similares’ às das demais categorias. Contudo, quando ocupam cargos técnicos ou de direção nos organismos estatais – sejam estes de aplicação de políticas ou de serviços de saúde –, fazem parte da tecnoburocracia de Estado, com autoridade e poder de decisão sobre a alocação de recursos, gestão e procedimentos do sistema de saúde, e também com interesses profundamente associados aos das instituições e políticas estatais.

Se considerarmos, agora, os médicos proprietários de clínicas e hospitais, notamos que

representam os interesses do setor privado e que tiveram, no período do regime autoritário, influência na tecnoburocracia de Estado, através de mecanismos de pressão e orientação denominados de “anéis burocráticos” por Cardoso (1975).

A entidade que os representa é a Federação Brasileira de Hospitais (FBH), que

congrega empresários da saúde. Todavia, na medida em que uma grande proporção de pequenas clinicas e hospitais são de propriedade de médicos e tendo em vista que a concepção desses proprietários, em termos de prática médica, não se distancia da categoria como um todo, acreditamos que devem ser considerados como uma das formas de inserção profissional dos médicos.

Por fim, a designação de ‘médico liberal’ ou ‘autônomo’ já não significa muito mais que

uma categoria em extinção. Embora possa corresponder ao exercício médico no consultório privado, é uma modalidade quase desaparecida. Atualmente os médicos com consultório particular, em sua grande maioria, são conveniados com o setor privado. Nesse caso, a forma de representação de interesses se sustenta, mais que em qualquer outra forma de inserção profissional, na defesa dos princípios da medicina liberal. Essa modalidade oculta o assalariamento médico (sob a forma do exercício liberal da profissão, reduzida à formalidade conceitual).

Do resultado dessa diferenciação ocupacional dos médicos, poderíamos estabelecer

relações entre as modalidades de inserção profissional e o tipo de representação de interesses.

 

Quadro 9 – Tipo de inserção profissional e representação de interesses, 19761986

Tipo de Inserção Plural Corporativa (‘anéis burocráticos’ ou

Profissional círculos de pressão)

Assalariamento Sim Não

Liberal ou autônoma Sim Não

Tecnoburocracia Não Sim

Proprietário Não Sim

clínica/hospital

 

Quadro 10 – Tipo de inserção profissional e representação de interesses, 1986-1992

Tipo de Inserção Profissional Plural Corporativa (não-institucionalizada)

Assalariamento Não Sim

Liberal ou autônoma Sim Não

Tecnoburocracia Sim Não

Proprietário clínica/hospital Não Sim

 

A formação de políticas de democratização e de construção de uma institucionalidade

democrática tendeu a ser exercida pela via da pressão política. Configurou-se uma situação na qual os atores sociais, cujos interesses haviam sido postergados no regime militar, almejaram a obtenção ou a compensação de benefícios, através da pressão popular, o que poderia inviabilizar a democracia, considerando que inexistia tradição de negociação, tanto no Estado quanto nas forças políticas conflitantes.

As diferenças políticas substantivas não faziam parte do jogo político, uma vez que o

regime autoritário operara pela via da exclusão de interesses, considerados incompatíveis com seus lineamentos políticos e econômicos. A construção da institucionalidade democrática requereu a incorporação de mecanismos de negociação na decisão e na implantação de políticas, mas enfrentou dificuldades.

Por um lado, a ausência de uma prática de negociação política levou a que fossem

considerados os mecanismos de pressão a única maneira de viabilizar interesses sem negociação entre as partes envolvidas. De fato, a possibilidade de incorporação de interesses estava diretamente relacionada à força política e aos recursos do grupo, sem modalidades preexistentes apropriadas à discussão entre as forças conflitantes e o governo. Nessa circunstância, os governos tendiam ‘a dar a uns e a tirar de outros’, conforme a intensidade da pressão e dos compromissos políticos em jogo.

Diríamos que o uso reiterado da pressão política dificulta a constituição de instituições

estáveis, bem como de mecanismos de negociação política compatíveis com um governo democrático. Essa maneira de lidar com interesses conflitantes leva necessariamente à desestabilização política permanente, a não ser que o governo disponha de suporte político necessário para enfrentar o embate entre interesses através do reconhecimento e autoridade suficientes para conduzir, de maneira mais isenta, as negociações. Isso dificilmente poderia ocorrer com as características atuais da sociedade brasileira e do seu sistema político-partidário.

Criou-se, por outro lado, uma modalidade de formação de políticas combinada com

uma maneira particular de exclusão/inclusão de interesses, via regime autoritário, que O’Donnell (1975:143) denominou “corporativismo bifronte e segmentado”, o qual dificilmente pode ser expulso do domínio do Estado. Neste haveria ocupação do Estado por parte de grupos dominantes na sociedade – grande capital e profissionais de alta renda –, sem a preocupação de mediar nem a representação corporativa de interesses nem formas de ‘concertação’ de políticas. Também haveria intervenção ou controle do Estado pela força ou através de legislação impeditiva do desenvolvimento de entidades da sociedade civil representativas de interesses “da classe operária ou de classes subalternas”.

A primeira dessas formas de corporativismo instalou-se nos aparelhos institucionais do

Estado e estabeleceu uma ‘colonização’ inversa àquela que Schmitter atribui ao neocorporativismo, ainda que, às vezes, com resultados semelhantes.

As greves dos médicos como única forma de canalizar os interesses da categoria se

constituíram numa modalidade de competição política extremamente frágil, já que só se podia observar a exacerbação da representação corporativa da categoria à medida que seus interesses eram diretamente afetados pela política. Quando a política não os afetava, o que se observava era a omissão. Essas são questões a serem retomadas adiante.

 

As entidades médicas e a política de saúde

 

O objetivo deste tópico é analisar a atuação do conjunto das entidades médicas – que

denominaremos de Movimento Médico – com relação à formação das políticas de saúde. As entidades médicas – fundamentalmente o SinMed – tiveram atuação política destacada no processo de democratização do País no período de 1976 a 1986, propugnando por uma nova estrutura para o setor saúde, cuja maior expressão foi a VIII Conferência Nacional de Saúde, com a respectiva proposta de reformulação do sistema – a Reforma Sanitária brasileira.

Produziram-se amplas mudanças na atuação e no posicionamento político do

Movimento Médico posteriormente a 1986, na fase de implementação da Reforma Sanitária. O comportamento político de oposição ao regime militar que caracterizou as entidades médicas na transição à democracia, assim como sua inserção no processo de reformulação do sistema de saúde, cedeu lugar a uma atuação dirigida à defesa dos interesses econômicos-corporativos dos médicos, ou seja, à revalorização do exercício liberal da profissão médica e à readequação das agendas e questões das entidades médicas – a seguir analisadas – aos novos rumos da política em anos recentes.

A organização temática desta seção terá como eixo a recuperação das questões

relevantes na articulação política do movimento e de sua atuação no tocante às políticas de saúde. Ainda que o trabalho de pesquisa tenha dado ênfase ao período que se estende de 1976 a 1992, o ordenamento da exposição subdividiu-o em dois – um de 1976 a 1986, outro entre 1986 e 1992 –, para melhor visualização das diferenças na trajetória do movimento, desde seu surgimento até a década de 90.

O período compreendido entre 1976 e 1986 foi marcado pela presença política do

Movimento Médico tanto nas lutas específicas da categoria pelos direitos trabalhistas quanto nas críticas ao Sistema Nacional de Saúde vigente à época, e também pela participação dos médicos no processo de democratização do País.

O movimento começou a tomar corpo com a criação da chapa denominada Movimento

de Renovação Médica (Reme), formada por médicos do Rio de Janeiro e de São Paulo com vistas a concorrer às eleições de todas as associações médicas. Alcançou influência política na categoria a partir de 1977, quando venceu as eleições do sindicato dos médicos no estado do Rio, da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Estado do Rio e da AMB, e se expandiu para a maioria dos estados brasileiros.

Uma vez consolidado, o Movimento Médico levou adiante a luta política pela

democratização em oposição ao regime militar, influenciando intensamente as associações profissionais de classe média que proliferavam nas grandes cidades do País. No que tange à luta sindical dos profissionais de saúde, o Reme liderou as greves dos médicos e residentes, tendo estas se expandido consideravelmente em todo o território nacional a partir de 1978, reivindicando melhores salários, redução da carga horária e melhoria das condições de trabalho.

A intensa mobilização nesse período decorria, na realidade, das modificações

realizadas na área da saúde, as quais haviam acarretado um assalariamento generalizado da categoria médica, fazendo com que esses profissionais, tradicionalmente liberais, acorressem massivamente ao vínculo empregatício no setor público/privado da saúde.

Desse modo, o Reme interpretava as dificuldades da categoria resultantes das novas

formas de inserção profissional, tendo utilizado as greves e o fortalecimento do sindicato como instrumento de luta e de reivindicação das demandas médicas. Apresentou-se como defensor dos médicos assalariados propugnando formas de luta e de atuação típicas destes. Procurou, simultaneamente, transcender as lutas de cunho corporativo ao mobilizar a categoria tanto para a reformulação do Sistema Nacional de Saúde como para a participação nas lutas mais gerais pela democratização do País.

Com essa política, questionava-se o ideário tradicional de ‘autonomia’ do médico de

consultório, vigente na medicina brasileira, ideário este hegemônico nas instituições médicas da época. Essa era a questão mais polêmica que permeava o exercício da prática médica e que outorgava identidade à corporação médica, independentemente das mudanças que se produziram no processo de trabalho médico.

O Reme transformou-se, assim, em vertente do Movimento Sanitário.41 Este era

formado por intelectuais, sanitaristas, médicos e outros profissionais da saúde coletiva, os quais se caracterizavam por práticas políticas, teóricas e ideológicas que enfocavam a questão da saúde como questão mais ampla, relacionada ao âmbito da sociedade e da política (Escorel, 1992).

Seu projeto era sustentado em uma ampla crítica ao modelo prevalente, baseado no

crescimento do setor privado, através do financiamento pelo setor público, o que levou o sistema público de saúde à falência, deterioração, ineficiência e crise (Oliveira & Fleury, 1984). Propunha a reversão do modelo, traçando uma estratégia fundamentada em propostas alternativas para o setor, as quais tiveram uma relativa penetração nos aparelhos estatais de saúde, ao passo que progredia o processo de democratização do País.

Durante esse período o Reme conseguiu notável desenvolvimento em todas as

entidades médicas. Em 1978 venceu as eleições também no Cremerj. Porém, a vitória não foi sancionada pelo Conselho Federal de Medicina, dirigido desde 1957 por um grupo conservador caracterizado pela omissão diante de assuntos ligados à política de saúde, como também pelo caráter autoritário de suas decisões, sempre tomadas sem qualquer consulta ao conjunto dos médicos. De 1978 a 1983 o Conselho foi dirigido por uma junta interventora, o que significou a completa desinformação quanto aos assuntos referidos à Ética Médica, atividade prioritária do Conselho, além de não apresentar condições de julgamento dos médicos por infrações éticas, visto não possuir diretoria eleita.

O quadro modificou-se em 1983, quando o Tribunal Federal do Trabalho reconheceu a

situação de irregularidade quanto ao impedimento da posse da chapa vencedora e decretou a realização de novas eleições. A chapa ligada ao Reme, denominada Renovação e Unidade, obteve 75% dos votos e os resultados tiveram de ser aceitos pelo CFM, que então já não possuía o espaço político anterior devido ao avanço do processo de democratização.

Diversas entidades médicas – a AMB, o CFM, a Somerj, a SMCRJ – também foram

conquistadas pelo Reme, o que possibilitou a unidade na atuação das associações médicas. Mas o SinMed foi sem dúvida a entidade que melhor expressou a ascensão do Movimento Médico no estado, tendo se constituído em uma das principais entidades da sociedade civil de oposição e de luta contra a ditadura militar, junto com a OAB, a ABI e outras.

O Sindicato dos Médicos teve atuação marcante no período. Liderou a categoria em

grandes mobilizações pela democratização do País e pelas condições de exercício da prática médica. Esse papel se explica pela capacidade que teve, na época, de agrupar os médicos, de fazer uma releitura dos interesses da categoria a partir das transformações que tinham lugar no mercado de trabalho e de abrir um espaço político para o surgimento do Reme.

Sua plataforma baseou-se, precisamente, na defesa dos médicos assalariados, na

renovação das linhas políticas das entidades médicas – fortemente premidas pelo regime autoritário –, e na luta por mudanças políticas em prol da democratização do País.

Entre 1977 – ano da primeira diretoria do Reme no Sindicato – e 1983, triplicou-se o

número de associados pelo Sindicato, o que mostra sua decisiva penetração na categoria médica e o fato de ter sabido aproveitar o espaço político que o Cremerj deixou vazio, por estar sob intervenção do Ministério do Trabalho.

Em um dos primeiros números do jornal do SinMed, na gestão do Reme, a diretoria do

Sindicato reivindicou os princípios da “ética hipocrática da medicina”, com relação à dignidade e à honra no exercício da medicina, esquecidos em nome do caráter mercantilista, comercial e privatizante que o setor saúde adquiriu com o desenvolvimento capitalista das últimas décadas. Afirmava-se que “a privatização e o empresariamento da área de saúde, a existência do mercado e o afã de lucro desqualificam o médico como profissional e o paciente enquanto usuário”. É interessante ressaltar que essa questão foi abandonada pelo Sindicato após 1986.

Quanto ao processo político geral pós-83, o Movimento Médico teve, através de suas

entidades, participação direta na campanha pelas Diretas Já e pelo estabelecimento de uma Assembléia Nacional Constituinte. Para tanto, além de instalar uma Comissão de Eleições Diretas que coordenou as atividades da entidade e das demais associações médicas nessa campanha, o Cremerj deu início, também, a um programa de fóruns, abertos à categoria e à sociedade, sobre questões ligadas aos problemas da prática médica. Com isso aumentou, paulatinamente, a consciência da necessidade de modificação no sistema de saúde através de maior participação da categoria.

Os temas considerados nos fóruns exemplificam os eixos da atuação política do

Movimento Médico durante esses anos e tinham como fim repensar a própria prática médica e influenciar nos rumos da política de saúde do País: Controle da Natalidade, Doenças Infecciosas e Parasitárias, Ensino Médico e temas de caráter mais político, tais como: Serviços de Saúde e Reforma Sanitária, Código de Ética Médica e Processo Constituinte.

Das outras entidades médicas, vale destacar a Sociedade de Medicina e Cirurgia do

Estado do Rio de Janeiro, que teve papel fundamental na reorganização da Associação Médica Brasileira, com a qual organizou o I Congresso Brasileiro de Entidades Médicas.

Esse congresso contou com a participação de dois mil médicos e discutiu desde temas

médicos específicos até a Política Nacional de Saúde. Todas as entidades médicas estiveram presentes e, também, representando as cooperativas de trabalho médico a Confederação Nacional das Unimeds, à qual coube as discussões sobre mercado de trabalho.

As cooperativas médicas, na época, foram consideradas uma alternativa à

mercantilização da medicina. Na verdade, tratava-se de uma tendência do Movimento Médico que a SMCRJ vinha defendendo, em todos os documentos da associação, desde 1971. Contudo, tal questão tendeu a desaparecer no transcorrer da década. As cooperativas médicas acabaram se transformando em empresas privadas de seguros de saúde, ao mesmo tempo em que começaram a avultar as concepções neoliberais de exercício da medicina.

Ilustramos, com o quadro a seguir, as principais características do Movimento Médico

nesse período.

Faremos, ato contínuo, uma análise da atuação do Movimento Médico no período de

1986-1992, tendo por base a agenda de questões consideradas pelas diversas entidades selecionadas, a maneira pela qual foram tratadas e as transformações políticas que se produziram internamente nas próprias associações médicas. A ênfase dessa análise recairá nas questões a seguir, incorporadas à agenda das associações: a Ética Médica, a relação com o Estado e o processo constituinte, as greves e o corporativismo médico, os convênios com o setor privado e o exercício liberal da medicina.

Quadro 11 – Caracterização da conjuntura e politização das entidades e das demandas

do movimento, 1976-1986

Características Composição Principais Formas de Movimento Forças e do Período do Bandeiras Atuação Sanitário Instituições

Movimento Oposição

Médico

Transição à AMB Democratização Greves Movimento FBH democracia do País Popular em

Saúde

Desgaste do SinMed Oposição ao Fóruns/seminários Partido Abifarma governo militar sistema de Comunista

saúde Brasileiro

Crise/sucessão SMCRJ Melhoria de Conferências/ Partidos dos Seguros presidencial salários congressos Trabalhadores privados

de saúde

Lei de Anistia Cremerj Condições de Partido dos Partido

trabalho Trabalhadores Democrático

Trabalhista

Morre Somerj Isonomia Encontros Partido Tancredo salarial nacionais Comunista do Neves Brasil

Nova Unimeds Reforma Publicações das Profissionais República Sanitária entidades de saúde

médicas Não-Médicos

Plano Cruzado VIII Conferência

Nacional de

Saúde

VIII Forças e Conferência instituições Nacional de aliadas Saúde

Assalariamento

Crescimento

do setor

privado

 

A ética médica

 

A Ética Médica foi gradualmente adquirindo relevância e se tornou objeto de discussão

e de reflexão. Passou a constituir o eixo político principal na articulação da categoria no final da década de 80.

Foi por intermédio do Conselho Regional de Medicina que a questão da Ética Médica

entrou na agenda do Movimento Médico, estimulando a formação de comissões de ética nas unidades hospitalares e intensificando a discussão acerca do assunto, de modo a elaborar um novo código compatível com a realidade da prática médica no Brasil.

Essa linha de atuação foi encaminhada tanto nos fóruns de debate quanto nas reuniões

das comissões de ética, que forneceram subsídios para a formulação de um projeto de código com a participação da categoria. Paralelamente, o Cremerj reunia-se periodicamente com os Conselhos de outros estados e discutia propostas para um novo código junto ao Conselho Federal de Medicina.

Ao término do ano de 1988 mais de cem comissões de ética haviam sido instaladas em

hospitais municipais, estaduais e da rede do Inamps, bem como em hospitais da rede privada. Aproximadamente dois mil médicos do município do Rio de Janeiro e do interior do estado participaram ativamente dessas comissões, inúmeras vezes entrando em

conflito com diretores de hospitais, empresários do setor e autoridades.42 O Sindicato, pela colaboração que deu ao Conselho na tarefa, acabou também atuando na formação das comissões de ética nas unidades hospitalares.

Foi intensa a atividade desenvolvida pelo Cremerj na elaboração de um novo Código de

Ética Médica, durante o período. As discussões em hospitais, entidades médicas, delegacias regionais e comissões de ética tiveram expressiva participação dos médicos. Demonstrava a preocupação em colocar as questões relativas aos problemas enfrentados no trabalho cotidiano, dentro da complexa e nova realidade da prática profissional, o qual interferiam fatores vários, além da relação médico-paciente. Enfatizaram-se aspectos tais como a relação dos médicos com as instituições de saúde, a desumanização do atendimento, a garantia de exame e a elaboração do prontuário para o paciente, assim como a definição de responsabilidades em caso de remoção.

O anteprojeto do Código de Ética, elaborado na Conferência Estadual de Ética Médica,

acentuava aspectos relacionados às pesquisas em seres humanos, transplantes de órgãos e de tecidos e questões de direitos humanos, a serem respeitadas no exercício profissional. A proposta do Rio contou com a segunda maior bancada de delegados à Conferência Nacional de Ética Médica.

No evento, inédito na história da medicina do País, elaborou-se o novo Código de Ética

Médica, que detalhou e aprofundou as normas éticas, ficando bem mais extenso que o anterior. Ao se considerar que os médicos são preponderantemente assalariados, inovou-se em conceitos como a extensão da responsabilidade pelo ato médico à unidade de saúde e a obrigatoriedade do médico em denunciar ao Conselho as más condições de trabalho.

Igualmente inovador foi o capítulo sobre direitos humanos, no qual a prática da tortura

foi execrada, bem como proibido o envolvimento do médico, direta ou indiretamente, na execução da pena de morte, no caso de ela vir a existir. Tais questões entraram no projeto quando a participação de médicos na prática da tortura se tornou conhecida devido aos processos iniciados por organismos de direitos humanos e por familiares dos presos políticos, durante o regime militar. Outra diretriz inovadora foi a que se referiu à não-mercantilização da medicina.

Conforme as diretrizes da VIII Conferência Nacional de Saúde, o novo código adotou o

conceito ampliado de saúde, entendendo não como ausência de doença, mas como resultante de adequadas condições de alimentação, habitação, saneamento, educação, renda, meio ambiente, emprego, lazer e garantia dos direitos sociais, a serem asseguradas pelo Estado etc.

O novo Código de Ética refletiu as principais aspirações do Movimento Social em

Saúde. Foi o resultado de anos de debates e reflexões sobre as experiências da prática médica e da luta dos profissionais em saúde no novo contexto brasileiro, constituído a partir da década de 70. Refletiu ainda a vitória das concepções ‘trabalhistas’ de medicina sobre o ideário liberal da prática médica. Em seus princípios fundamentais, ligou a atividade dos médicos às condições de saúde e aos padrões dos serviços médicos. Dessa forma, responsabilizou o médico pelo bom funcionamento do sistema de saúde.

O papel aglutinador que desempenhou a implantação de Comissões e a elaboração do

Código de Ética Médica fez com que o Conselho Regional de Medicina se tornasse o principal órgão de expressão política da categoria, lugar anteriormente ocupado pelo Sindicato dos Médicos. No entanto, o estabelecimento da democracia no País impôs problemas e desafios que a categoria não conseguiu assimilar nem responder, nem mesmo através da elaboração de estratégias adequadas àquele novo momento político-econômico.

A questão da Ética Médica não teve força suficiente para, como bandeira de luta

política, se impor ao conjunto da categoria, já que se tratava de uma proposta de caráter marcadamente político na atuação dos médicos. Ainda que aprovada, e portanto, obrigatoriamente respeitada, expressou um descompasso entre o Movimento Médico, que não mudou sua proposta, e a categoria profissional, que defendia propostas de cunho corporativista.

O momento político relacionado ao estabelecimento de um regime democrático difere

substancialmente do período de transição do autoritarismo para a democracia. As questões democráticas durante a transição relacionam-se à ampliação das liberdades políticas, fundamentalmente da liberdade de expressão e de organização da sociedade. Se às restrições políticas do regime autoritário somarmos as mudanças no sistema de saúde que conduziram a uma pauperização dos profissionais médicos, compreende-se que a junção da luta política com a luta por melhores condições salariais e de trabalho dos médicos, empreendida pelas lideranças médicas, tenha encontrado receptividade na categoria.

A estratégia seguida pelo Movimento Médico teve por alvo a queda do regime militar e,

neste sentido, houve adequação entre o objetivo e a estratégia para alcançá-lo, centrada no inconformismo da categoria médica com as transformações no exercício da profissão.

A consolidação da democracia trouxe como questão principal, porém, a construção da

institucionalidade democrática: novos padrões de relacionamento entre Estado e sociedade e mecanismos políticos que garantissem a discussão ordenada das reivindicações de diversos setores sociais, ou seja, as condições para impulsionar o processo de mudança.

Para se estabelecer, esse processo enfrentou, por um lado, a resistência às

transformações por parte das elites políticas no Brasil, essencialmente a renúncia a benefícios conquistados há bastante tempo e aprofundados com o regime militar. Essa resistência evidenciou as dificuldades no Estado brasileiro. Por outro, o Movimento Médico deixou de ter atuação política unificada, como teve durante a oposição e resistência ao regime militar, para expressar as profundas diferenças na categoria médica. Os interesses e demandas dos médicos assalariados do setor público, daqueles inseridos nos seguros privados, dos proprietários de hospitais e dos conveniados diferiam e exigiam modalidades próprias de discussão.

Da perspectiva da sociedade, a representação plural de interesses, sem ter havido um

processo de adequação de formação política das representações pela via institucional, levou ‘todos a quererem tudo’, de modo que as demandas reprimidas durante o regime autoritário e expressas simultaneamente produziram a tão conhecida situação de ingovernabilidade da democracia.

Ao tempo que, ao apelarem os médicos para greves como principal instrumento de

pressão para obter melhores salários e condições de trabalho, enfrentaram a rejeição dos usuários, especialmente do setor público, e por extensão, a crítica da sociedade à categoria.

 

Relação com o Estado e o Processo Constituinte

 

Na década de 70 e na primeira metade dos anos 80 o Movimento Médico caracterizou-

se por uma atuação relevante no setor saúde, no questionamento às políticas de saúde e na elaboração de uma proposta de reformulação do sistema que culminou com a Reforma Sanitária.

A partir da segunda metade da década de 80 houve um deslocamento da discussão

política da Reforma Sanitária para o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds). A Reforma Sanitária era mais ampla que o Suds. Enquanto a primeira era uma proposta de cunho político-filosófico a respeito do setor da saúde, a segunda era um instrumento administrativo do Estado para encaminhá-la.

A implantação do Suds, em 1988, guiou-se pelos princípios da Reforma Sanitária, mas

não conseguiu efetivá-los. Tratou-se de uma reforma administrativa do sistema de saúde na qual o Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) – principal órgão do sistema público de saúde – repassou suas unidades, segundo a localização, às secretarias de saúde de estados e municípios. A partir disso as unidades passaram a ser administradas regionalmente, tanto na gestão quanto no financiamento.

O Suds atravessou enormes dificuldades em razão de diversas causas, dentre as quais

se destacaram o avanço das burocracias locais e a interferência de políticos clientelistas, no nível municipal; o emperramento dos repasses dos recursos para estados e municípios sem que se conseguisse detectar em que lugar estes desapareciam; e os entraves legais e operacionais no funcionamento dos Conselhos de Saúde que obstaculizaram a participação da população na gestão das unidades locais.

Logo no início da implementação da política de saúde observa-se um importante

retrocesso na proposta da Reforma Sanitária, manifesto pela saída dos quadros ligados ao Movimento Sanitário dos cargos de direção do Inamps. Já em pleno processo de implantação, outro aspecto desse retrocesso se refere ao boicote, em 1999, do Governo Collor à Reforma Sanitária e às manifestações contrárias à mesma por parte do setor privado da saúde.

O Suds foi constantemente apontado pela Somerj e por outras entidades como a ‘única

saída’ para a situação caótica do sistema público de saúde, mas as denúncias relacionadas às dificuldades na implementação da Reforma Sanitária, em sua totalidade, eram pouco enfáticas e muito gerais se comparadas às ações desenvolvidas pelo governo no emperramento do Suds.

Para seu efetivo sucesso, a Somerj defendia a criação de um Fundo Único de Saúde

com recursos dos estados, municípios e Inamps, e de uma dotação orçamentária federal para a criação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde e para a isonomia salarial para os médicos, a médio prazo.

Fica evidente, através dessas iniciativas, que as entidades mantiveram um discurso

comprometido com as questões relacionadas à Reforma. No entanto, não houve uma contribuição de vigilância mais concreta da categoria para implementar um sistema único de saúde que controlasse a multiplicidade de inserções profissionais dos médicos e que exigisse destes a dedicação integral e o cumprimento da carga horária. Ou seja, é possível observar o distanciamento entre as proposições gerais da categoria e a transformação da prática médica dentro de uma orientação onde os interesses da corporação fossem compatibilizados com as mudanças no sistema de saúde.

Tal questão fica ainda mais clara ao se analisar o material reunido a respeito da

atuação das entidades médicas na VIII Conferência Nacional de Saúde, onde se percebe que duas questões começaram a merecer destaque no âmbito da Reforma Sanitária. A primeira delas foi o que diz respeito à isonomia salarial para os médicos. Apesar de ter sido sempre considerada uma necessidade, a partir da formulação do Plano das Ações Integradas de Saúde, em 1983, a isonomia passou a ter importância superior aos próprios projetos que a circunscreviam, inclusive à Reforma Sanitária.

A segunda questão era bem mais polêmica, já que se tratava do emprego único, com

salário único e tempo integral de trabalho. As lideranças médicas reconheceram haver grande resistência da categoria a essa proposta e assumiram que muitos deveriam ser conscientizados participantes do novo sistema. No entanto, estabeleceram algumas precondições: “os médicos aceitariam discutir emprego único com tempo integral no caso de adequadas condições de trabalho e se fossem estabelecidos mecanismos institucionais que impedissem, em qualquer hipótese, a redução ou achatamento desses

salários”.43

É preciso ressaltar que essas precondições eram impossíveis de ser encontradas no

fim da década de 80.

Em relação à organização do trabalho médico, destacamos que no VI Encontro

Nacional de Entidades Médicas, em 1987, definia-se o trabalho médico como uma “forma de compromisso social” onde deveria ser sempre “auscultado e respeitado o interesse da sociedade”. Afirmava-se ainda que a “inserção do trabalho médico na produção social constitui um direito de todos os médicos, cuja garantia deve ser assegurada pelo

Estado”.44 Depreende-se disso que a categoria aparentemente assumiu que o compromisso social era inerente à profissão médica e que caberia ao Estado assegurar trabalho para todos os médicos.

Além disso, no Encontro, foi salientada a necessidade de preservar a relação médico-

paciente na prestação dos serviços, procurando os médicos se desobrigarem de quaisquer tipos de controle sobre seu trabalho, como se pode observar na seguinte afirmação do presidente do SinMed: “as instituições que intermediam o trabalho médico não podem interferir com seu compromisso ético e social”. Fica portanto evidente a preocupação da categoria em estabelecer parâmetros que limitassem a interferência do Estado sobre o trabalho médico, certamente no sentido de garantir a prática liberal, mesmo sob condições de assalariamento.

Cabe ressaltar, através da análise dessas questões, o papel prevalente que a categoria

se atribuiu na formação das políticas de saúde. Havia na categoria médica uma posição ambígua observável também na atuação das entidades médicas.

Ainda que o Cremerj tivesse preservado um papel mais político e menos corporativo, a

tônica do conjunto das instituições médicas foi bastante dúbia. As tentativas de manter o exercício liberal da medicina naqueles aspectos que interessavam aos médicos fez-se acompanhar da exigência de intervenção do Estado para favorecer questões que eram do interesse da categoria, tais como a garantia de emprego para todos os médicos, isonomia salarial, não obrigatoriedade de tempo integral, garantia de estabilidade e as 40 horas semanais apontadas pela Reforma Sanitária. Ou seja, ao mesmo tempo em que se defendiam posturas liberais, exigia-se a intervenção do Estado em aspectos nos quais o liberalismo prejudicava o exercício da medicina.

Essa ambigüidade nos remete à discussão do tema autonomia médica, que configura

um dos principais componentes da ideologia médica, à qual é ligada, e do exercício da medicina desde seu começo até os dias atuais, o que merecerá abordagem específica.

Retomando agora o papel das entidades médicas nas políticas nacionais de saúde,

observamos que a discussão em torno da Constituinte foi defendida completamente pelo Cremerj. No acompanhamento dos trabalhos da Assembléia Nacional Constituinte a entidade teve uma de suas mais destacadas atuações em nível nacional.

Com a proximidade da votação da Seção da Saúde pela Plenária da Constituinte, o

Cremerj se transformou no centro mobilizador do movimento nacional em defesa das diretrizes da VIII Conferência Nacional de Saúde e lançou boletins, cartazes e um manifesto em defesa da proposta da Reforma Sanitária, assinado por governadores, secretários de saúde, pelo prefeito do Rio de Janeiro e por centenas de entidades do setor.

Salientamos que posteriormente à aprovação da Constituição Nacional e dentro dos

esforços para se levar a questão da saúde à sociedade, a Plenária Estadual de Saúde, convocada pelo Cremerj em outubro de 1988, reuniu cerca de 60 entidades da sociedade civil para discutir a Constituinte Estadual.

Volta assim a desempenhar o Conselho um importante papel de mobilização política ao

liderar as lutas pela reforma do sistema de saúde. Todavia, nosso ponto de vista é que, da mesma forma que na discussão sobre a Ética Médica, isso acontece sem que se observe uma importante mobilização da categoria na definição da Constituição Estadual.

No entanto, apesar da ausência de uma considerável adesão da categoria – à qual

interessava muito pouco os princípios que conduziram à Reforma Sanitária –, a proposta encaminhada pelas entidades à Constituinte foi essencialmente a mesma da Subcomissão de Saúde da Câmara, na qual tinham assento o Movimento Sanitário e as organizações do Movimento Social em Saúde.

Por fim, já em 1989, durante a Plenária Estadual de Saúde, uma proposta de

anteprojeto referente ao setor, para a Constituinte Estadual, foi elaborada pela Somerj e outras entidades de saúde, sindicatos e associações de moradores.

Em linhas gerais, o anteprojeto defendia a criação do Sistema Estadual de Saúde com

vinculação ao Sistema Único de Saúde, onde se propunha:

 

a municipalização dos recursos;

o financiamento da seguridade social através do orçamento do estado, da União, dos municípios e de outras fontes;

a participação de entidades representativas nos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, de usuários e de profissionais de saúde nas decisões sobre o sistema.

 

De maneira geral, o papel do Movimento Médico no processo constituinte estadual foi

bastante progressista, sem que tenham existido aspectos polêmicos de envergadura no âmbito interno das entidades médicas. O Cremerj tornou-se o porta-voz na articulação do Movimento Social em Saúde, como um todo, no estado do Rio de Janeiro.

De qualquer modo, para não gerar confusões, devemos enfatizar que mesmo que o

projeto tenha sido aprovado pela Constituinte, toda essa atividade política do Conselho teve repercussão relativa no conjunto da categoria médica.

As greves e o corporativismo médico

 

No período pós-85 percebe-se um crescimento desmedido de reivindicações

econômico-corporativas da categoria médica em relação a períodos anteriores. De fato, registrou-se uma mudança na categoria ao término da década: da atuação política de oposição ao regime militar – que acompanhou as greves realizadas na década de 70 – ao início dos anos 80 aumentaram as greves que reivindicavam exclusivamente aumentos de salários e melhores condições de trabalho.

A expectativa inicial com a Nova República não demorou a se desfazer. Com isso, as

reivindicações por melhores salários, condições de trabalho, redução de carga horária, entre outras, começaram a ocupar um lugar principal no âmago da categoria. A greve dos funcionários do Ministério de Saúde no estado do Rio de Janeiro, em 1985, foi pautada pela reivindicação de 80% de reposição salarial, efetivação do pessoal das campanhas nacionais (tuberculose, câncer e saúde mental) e a redução da carga horária de 40 horas para 30 horas semanais.

Em 1986 e 1987 a greve dos médicos previdenciários exigiu aumento de salários e a

elaboração de um Plano de Cargos e Salários. Nesse mesmo período, no interior do Rio de Janeiro, assim como em outros estados do País, sucederam-se movimentos grevistas também.

Dentre as lutas salariais travadas pela categoria, destacou-se a greve de 162 dias dos

funcionários municipais, que gerou crise sem precedentes na assistência à saúde na cidade do Rio de Janeiro. Inicialmente decidida durante o VII Encontro Nacional de Entidades Médicas, o Dia Nacional de Luta (22/09/1988) teve a participação de todos os previdenciários e profissionais de saúde federais, estaduais e municipais.

As reivindicações dos médicos foram a isonomia salarial com o Inamps; implantação

imediata da tabela de honorários médicos da AMB para hospitais conveniados e para o Inamps; elaboração de Plano de Cargos, Carreiras e Salários unificado nacionalmente; mudança da legislação do trabalho médico, com definição de piso salarial.

Dentre todos os participantes, continuaram paralisados apenas os médicos

previdenciários e os profissionais municipais, tendo a greve terminado em março de 1989 em virtude de a Prefeitura ter cancelado o pagamento de todo o funcionalismo municipal.

O Sindicato destacou-se na condução das greves, o que ajudou a redefinir seu papel

no setor, com ênfase no exercício da representação dos interesses trabalhistas da categoria mais do que na representação política, que caracterizara a atuação do SinMed na década anterior.

Durante essa greve, o Cremerj foi a única entidade que se posicionou nitidamente ao

lado da população e contra o movimento. Garantiu um mínimo de assistência e liderou a luta para exigir providências das autoridades.

As greves dos médicos, sem solução de continuidade, foram criando uma situação de

desassistência à população que se arrastou durante meses. Como não existia nenhuma forma de planejamento para o funcionamento dos serviços de atendimento, mesmo de maneira emergencial ou provisória, a população atribuía à categoria médica a culpa pelo abandono em que se encontrava o setor público da saúde.

As entidades médicas, ainda que defendessem a paralisação, apoiaram também as

demandas do Movimento Popular em Saúde e da população em geral, atribuindo os problemas de atendimento ao governo. Por fim, a categoria levou a greve até o esgotamento, acabando por perder efetividade essa forma de resistência à situação de deterioração salarial e das condições de trabalho dos médicos empregados no setor público da saúde.

O posicionamento de responsabilidade civil, assumido pelo Cremerj na greve,

possibilitou nova reunificação entre as entidades médicas e as entidades do Movimento Popular em Saúde, o que ficou evidenciado na participação conjunta na Plenária Estadual de Saúde e na mobilização popular denominada Marcha pela Saúde. Desta participou um grande número de entidades da sociedade, além da Somerj, Confederação Nacional dos Médicos, Federação Nacional dos Médicos e o SinMed do Rio de Janeiro e de Niterói.

Independentemente de as reivindicações serem ou não justas, é necessário assinalar

que essa greve provocou a maior crise de atendimento do setor público antes vista. Foram diversos meses em que filas, mortes por falta de atendimento e a insensibilidade com o sofrimento humano foram a tônica da atuação da categoria médica, noticiada incansavelmente pela imprensa. Como desdobramento da situação, ocorreu um notável desprestígio dos médicos, preocupados muito mais com a defesa de seus interesses do que com as conseqüências advindas das sucessivas paralisações.

Outro fato que bem demonstra o conflito existente entre a categoria e a população, no

período, é a determinação tomada pelo Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social (INPS) de transferir médicos de diferentes unidades hospitalares de bairros residenciais de classe média e alta para o Hospital da Posse em Nova Iguaçu, uma das regiões mais pobres da periferia do Rio de Janeiro.

Isso porque os médicos concursados que deveriam ser encaminhados para exercer sua

atividade no Hospital da Posse ficaram alocados em hospitais melhor situados do município, em razão de influências políticas. Acabou, assim, havendo reação à decisão por parte da categoria e das entidades médicas, principalmente do SinMed, que protegeu os médicos que se recusavam à transferência. As entidades médicas conseguiram influir na decisão do Ministério da Previdência, que acabou concordando em chamar médicos aprovados em outros concursos.

Nesse período também cresceu, aparentemente, a preocupação da categoria com a

desconfiança da população em relação aos médicos, enfatizando-se a necessidade de recuperar a credibilidade perdida. Para a classe, essa desconfiança se devia à culpa sempre creditada aos médicos por erros que na realidade seriam causados pelas deficiências do sistema de saúde. Poucas vezes os médicos aceitaram a

responsabilidade pela situação.45

Acreditamos que isso tenha acontecido porque havia uma compreensão deturpada que

permeava a categoria, sobre a diferença entre condições de trabalho e exercício da medicina. Ou seja, na medida em que não se distinguia o fato de ser assalariado – questão que tem a ver com a inserção laboral –, do exercício da prática médica independente da condição de assalariamento e inerente ao profissional médico – lidar com o ser humano doente –, também não se conseguia isolar as responsabilidades do Estado quanto ao atendimento hospitalar e as do médico.

 

Os convênios com o setor privado

 

Importantes transformações ocorreram no mercado de trabalho médico a partir da

segunda metade da década de 80. A visível deterioração do setor público da saúde em virtude da falta de recursos para a manutenção das instalações e para o pagamento dos profissionais ficou evidenciada na redução de leitos hospitalares: de 4,28 leitos/1.000 habitantes em 1980 caiu para 3,72 em 1989, tendo, no período, havido a expansão de leitos no setor privado (+ 4,68%) e decréscimo no setor público (2,61 %) (Buss, 1994).

De fato, o atendimento no setor público implicou um incremento dos riscos ao se

submeter o paciente a intervenções médicas. Essa situação foi muito bem aproveitada pelos seguros privados, que cresceram significativamente no período. Ou seja, quem tinha disponibilidade adquiria seguro privado de saúde, ficando o atendimento público restrito à parcela da população que não tinha reservas para gastos em saúde, fechando ainda mais o círculo da pobreza.

Com o crescimento dos convênios privados de assistência à saúde – os seguros de

saúde – e a concomitante decadência da assistência pública, o trabalho por credenciamento ganhou importância singular para a categoria, passando a ser até mesmo uma fonte exclusiva de renda de grande parte dela.

O credenciamento médico é uma modalidade específica de contrato entre os médicos e

os seguros privados, hospitais ou outros serviços de saúde. A parte empregadora credencia (habilita) médicos para o atendimento sem se comprometer a lhes encaminhar pacientes e nem efetuar o pagamento de salários, mas inclui o médico na lista dos que integram a empresa. O paciente faz sua escolha nessa listagem e a empresa fornece, para o pagamento da consulta, tíquetes posteriormente trocados por valores pelo médico, segundo tabela de honorários previamente estabelecida pela empresa. Isso explica a atenção dada pelas entidades à questão e também a preocupação em estabelecer critérios que garantissem direitos a essa parcela dos médicos, tendo em vista principalmente a não-exploração do trabalho médico.

As entidades reconheceram, durante o VI Encontro Nacional de Entidades Médicas,

realizado em 1987, que o credenciamento era utilizado muitas vezes como forma de subemprego, sendo aplicado de diferentes maneiras tanto no setor privado quanto no próprio setor público. Assim, procuraram estabelecer critérios que melhorassem essa relação de trabalho para a categoria, tendo a principal proposta sido a de que o credenciamento deveria ser universal. Além disso, determinaram que fosse feito exclusivamente nos consultórios particulares e de nenhuma forma no sistema público, onde o ingresso deveria ser apenas por concurso.

O credenciamento universal, nesse sentido, viria como forma de prestação de serviço

relativamente autônoma, já que os médicos não seriam obrigados a se filiar aos convênios. Poderiam atender pacientes de diferentes convênios, os quais, sem dúvida, os tornavam assalariados e indiretamente os impediam de ‘escolher’ pacientes, além de não lhes exigir nenhum tipo de controle sobre sua formação.

Esse posicionamento representou uma visão estritamente liberal sobre a forma como

deveria ser exercida a prática médica. Ademais, em nosso ponto de vista, é uma situação contraditória com o reconhecimento, pela própria categoria, do baixo nível de formação acadêmica, que, não exigindo concurso, requereria um outro tipo de controle sobre o exercício do profissional.

Manteve-se, nessas discussões, a proposta de que o pagamento aos credenciados

tivesse por base sempre a tabela de honorários médicos da AMB e fosse desvinculado das contas dos hospitais. Como era de se esperar, boa parte das empresas de medicina de grupo ignorou a tabela, o que resultou em greves dos médicos conveniados. O Sindicato procurou então conscientizar os médicos da rede particular sobre seus direitos, promovendo encontros com essa parte da categoria. Essa luta ampliou consideravelmente o alcance do SinMed.

A preocupação das entidades com essa vasta parcela da categoria inserida no setor

privado demonstra, por um lado, a diferença com períodos anteriores, em que não eram consideradas suas reivindicações. Houve mudanças na concepção que privilegiava os assalariados do setor público.

Cabe ressaltar, no entanto, as mudanças ocorridas na prática liberal, onde o mercado

passou a ser cada vez mais dependente dos convênios com empresas. Em verdade, essa mudança seria apenas, de acordo com nossa opinião, parte do processo de aniquilamento da prática liberal, mascarado pela utilização dos convênios, indicando a forma latente com a qual se apresentava a ideologia liberal entre os profissionais médicos.

 

De volta à prática liberal...

 

O Movimento Médico pós-83 mostrou como as entidades médicas voltaram a privilegiar

seus problemas corporativos, solidificando uma nova ideologia a partir da proposta de engajamento num projeto reformador da saúde.

Um desses indicativos foi o visível descenso do Sindicato dos Médicos enquanto

entidade que se fortaleceu com o Reme e dirigiu importantes lutas da categoria ao voltar-se para problemas especificamente corporativos.

A prioridade dada pelo Reme ao processo de democratização do País ao projeto

reformador na saúde e ao assalariamento médico, juntamente com um certo abandono dos problemas específicos urgentes para a categoria médica, pode ter significado a abertura de espaço para o aparecimento de uma nova corrente política no ‘coração’ do Movimento Médico, a corrente neoliberal que privilegiava, ao contrário, as questões específicas da categoria (Campos, 1986).

Esse fenômeno poderia ser explicado pelo fato de não ter havido preocupação mais

específica do Reme com questões que faziam parte do dia-a-dia da prática médica e que mobilizavam a categoria, principalmente a salarial. Realmente essa questão estava embutida nas demandas políticas mais amplas de democratização do País porque se entendia que esta era a via para mudar a situação profissional dos médicos.

Entretanto, a ideologia liberal hoje não é mais a ideologia tradicional que se opõe à

presença do Estado na prestação da assistência à saúde, que nega o assalariamento como forma antiética do exercício profissional e que usa essa ética como forma de relacionamento primordial tanto entre os próprios médicos quanto com a sociedade em geral.

Fruto das transformações ocorridas no setor saúde, principalmente nas décadas de 60

e 70, essa ideologia passou a conviver, cada vez mais, de forma independente de sua vontade, com a heterogeneidade na inserção dos profissionais médicos no mercado de trabalho.

A enorme inserção dos médicos nos serviços de saúde, fossem públicos ou privados,

determinou que os profissionais médicos não mais respondessem a uma conduta decidida entre eles próprios, mas que esta fosse definitivamente intermediada por outra – a da organização hospitalar que o empregava.

Tornava-se necessário, portanto, reavaliar essa conduta no sentido de responder à

heterogeneidade e não perder o que, em nossa opinião, é a base da unidade da profissão, ou seja, a legitimidade imputada pela sociedade ao trabalho do médico no enfrentamento da enfermidade, importância essa que lhe dá prestígio e lugar diferenciado na hierarquia social.

As novas formas de inserção profissional contribuíram para o surgimento de três tipos

diversos de ideologia, na década de 70. Segundo Donangelo (1984), seriam elas a ideologia liberal, a empresarial e a estatizante, que enfrentavam conflitos, em última instância resolvidos no âmbito da ética médica.

No entanto, o acirramento das contradições entre os diferentes interesses desnudava

uma vez mais a fragilidade do pacto firmado sobre a ética – princípio da medicina que guia o exercício da prática médica. As diferenças ficaram evidentes sobretudo a partir da reorganização do Movimento Médico, na segunda metade da década de 70, com a entrada do Reme na cena política.

Ao defender a prestação dos serviços de saúde pelo Estado e condenar a sua

mercantilização, o Reme fez também uma nítida opção pela transformação da assistência à saúde em benefício da maioria da população e assumiu abertamente a defesa dos assalariados médicos. Representava, portanto, uma diferenciação explícita tanto em relação aos liberais tradicionais quanto aos empresários médicos. A proposta empreendida pelo Reme tomou corpo com a conquista de inúmeras entidades brasileiras, no período de 1979 a 1983.

A resposta a esse crescimento não tardou a ser formulada. Ainda em 1980 começou a

se organizar uma terceira corrente política que visava, em nossa opinião, reorganizar a unidade cindida da categoria médica, então baseada na representação quase exclusiva dos médicos assalariados. A divisão da categoria punha em risco a posição da profissão médica, ameaçando-a de vir a ser uma profissão ‘como outra qualquer’.

Essa nova corrente, chamada de neoliberal por Campos (1986), adotou o que o autor

chama de “sincretismo político”, no sentido de aliar interesses tanto dos liberais quanto do Reme. Propunha-se a defender tanto os médicos liberais quanto os assalariados e assumia, por um lado, que a categoria tinha se afastado dos centros de poder e que necessitava se unir à população para exigir do governo uma política de saúde em benefício de todos. Por outro, centrava o foco de suas acusações no governo e no Inamps, cujo planos de saúde visavam, para os neoliberais, apenas administrar escassos recursos e adequar a saúde às disponibilidades financeiras. Para atingir seu objetivo, não titubeava em se aliar aos hospitais privados contratados pela Previdência Social e lhes propor uma aliança com os próprios médicos credenciados.

Dessa forma, os neoliberais visavam a ‘unidade’ dos médicos e realmente se

entendiam enquanto representantes de toda a categoria, ao procurar responder com as propostas de atuação aos anseios dos profissionais nas diferentes formas de inserção no mercado.

No entanto, como afirma Campos, privilegiavam efetivamente a autonomia do trabalho

médico. Ainda segundo o autor (1986), os neoliberais propunham uma terceira via que combinasse propriedade privada, exercício autônomo e intervenção do Estado, baseada, principalmente, na assistência previdenciária – produtora direta de serviços e financiadora, via credenciamento, de médicos particulares – e no cooperativismo médico. Criticavam, contudo, a lucratividade desmedida no setor, procurando com isso uma via que conciliasse a prática liberal às necessidades de atendimento da população necessitada.

Apesar de essa nova corrente ter surgido em São Paulo, em 1980, e contar com apoio

principalmente nesse estado e no Rio Grande do Sul parece também ter influenciado a mudança de qualidade no movimento como um todo. No Rio de Janeiro teve influência expressiva, não obstante o Reme ser hegemônico. Essa mudança de curso se iniciou com as eleições realizadas na AMB, em que o Reme perdeu para a chapa denominada Nova AMB, presidida por Nelson Proença e identificada com a nova corrente.

Em verdade, o que esta ‘nova proposta’ no âmago da corporação assinalava era a

retomada dos valores tradicionais da profissão médica, adequando-os às circunstâncias políticas que atravessavam o setor da saúde e os profissionais médicos nos anos 80.

Neste sentido, não se tratava exatamente de uma proposta política de cunho neoliberal,

tal como era entendida pelas correntes e escolas econômicas do neoliberalismo, uma vez que carecia de definição alternativa à Reforma Sanitária para a organização do setor, além de não assumir a sua defesa. No entanto, colaborou, em grande medida, para a retirada da adesão à Reforma empreendida pela corporação médica em épocas anteriores.

A proposta dos neoliberais tomou impulso e, certamente, onde não conquistou

diretamente as entidades, influenciou suas diretrizes. O ingresso dos neoliberais na AMB em 1983, superando o então hegemônico Reme, resultou no declínio deste último.

Não estamos afirmando que os neoliberais tenham sido os responsáveis diretos por

essa queda. As mudanças conjunturais na cena política nacional e de saúde, juntamente com as transformações operadas no mercado de trabalho médico, com o crescimento dos convênios e seguros privados de saúde e a deterioração do setor público, se refletiram numa desmobilização política do Movimento Médico.

Desse modo, o Reme não conseguiu contrapor-se à proposta neoliberal no que de mais

importante ela oferecia à categoria, ou seja, a recuperação do ideário médico: por um lado, a possibilidade de manutenção do exercício liberal como principal objetivo dos médicos, mesmo que concomitante a outras formas de inserção como o assalariamento, e, por outro, a autonomia do trabalho médico, na medida em que a possibilidade de reversão da doença e promoção da saúde permanecia, em última instância, sob poder do médico. Mesmo que o Reme não se opusesse diretamente à prática liberal da medicina, via o assalariamento médico como definitivo.

O reordenamento da ideologia médica no que chamaríamos de ‘nova ideologia liberal’

era, no entanto, mais extenso do que o que era explicitado na proposta dos neoliberais. Extenso no sentido de que revestia antigos valores com nova roupagem e buscava o apoio do conjunto da categoria, independente de sua inserção no mercado de trabalho.

A preocupação com a autonomia não se restringia exclusivamente a uma questão ética,

para essa determinada corrente, mas implicava também a garantia de que os médicos não estivessem condenados ao assalariamento, podendo procurar outras formas de múltipla inserção no mercado.

Essas formas, na realidade, encobriam o assalariamento, como já vimos, e foram

colocadas em prática pelos médicos nos últimos anos. Ou seja, a autonomia não significaria somente a possibilidade de realização profissional dos médicos em um plano simbólico da prática médica, mas também uma maneira de manutenção da renda ou a possibilidade de incrementá-la.

Contudo, a manutenção do ideário de ‘posse’ sobre a doença ratificava, ao revés, a

manutenção de uma posição predominante nas instituições de saúde junto a um lugar privilegiado na hierarquia social, servindo como aval ao exercício autônomo tanto para manter os ingressos quanto para se desvencilhar de possíveis controles.

Por fim, acredito ter a ideologia liberal penetrado no Movimento Médico não só pelas

questões aqui apontadas, mas por ter sido também constitutiva dos médicos enquanto ideário da corporação.

O nascimento da prática médica está associado ao conhecimento especializado

exercido no começo da carreira de maneira individual, independente das instituições médicas, que só apresentam caráter de congregação e de formador onde a autoridade médica é o próprio médico.

Assim, desde a formalização do ensino médico universitário classifica-se o profissional

médico egresso das faculdades de medicina como profissional liberal. Embora tal denominação seja compartilhada com outras profissões de saber altamente especializado, no caso da medicina o exercício liberal norteia a atividade médica como referência principal.

Ainda que cruciais transformações tenham se produzido no transcorrer de

aproximadamente um século no exercício da prática médica e ainda hoje nos deparemos com um ‘modelo médico hegemônico’ – baseado no trabalho assalariado, sob formas mais ou menos sofisticadas de exploração capitalista de produção e consumo de serviços de saúde –, o imaginário individual e social da categoria remete ao ideário médico do nascimento da medicina. Porém, o ideário médico se recria cotidianamente na relação médico-paciente, com o caráter individual e o intransferível eixo do exercício da prática médica.

Segundo Schraiber (1993:73), a autonomia médica tem razão de ser, na medida em

que tanto o diagnóstico da patologia como o tratamento residem no julgamento do

médico, na capacidade deste em desvelar a doença. 46

Independentemente da adequação ou não dessa ideologia ao exercício da prática

médica concreta, atualmente ela continua vigente na maneira como o próprio médico enxerga a sua prática profissional, atualizando-a em cada ato de intervenção médica, ainda que apenas no plano simbólico.

Assim, o ideário liberal reaflora sob traduções atualizadas que compatibilizam o

imaginário social do médico com as circunstâncias concretas que perpassam pelo exercício da prática médica. Isso, precisamente no momento em que a categoria sente-se ameaçada de perder aquilo que tinha perdido na década de 70 com o trabalho assalariado médico, mas que persiste no imaginário médico: o lugar privilegiado que este ocupava na sociedade.

Para finalizar, o quadro a seguir ilustra a atuação das entidades médicas no final dos

anos 80, evidenciando uma notória despolitização das reivindicações médicas.

Quadro 12 – Caracterização da conjuntura e despolitização das entidades e das

demandas do Movimento Médico, 1986-1992

Principais Composição Principais Formas de Forças e Características do do Bandeiras Atuação Instituições de Período Movimento de Luta Oposição

Médico

Fracasso do Plano SinMed Isonomia Greves do Movimento Cruzado salarial setor Sanitário

público

Crise política da Somerj Diminuição Encontros Movimento Nova República da jornada de Popular em

de trabalho entidades Saúde

médicas

Crescimento da Cremerj Exercício Congressos Partido inflação liberal e Comunista

seminários Brasileiro

Retrocesso SMCRJ Melhores Greves do Partidos dos político reformista condições setor Trabalhadores

de trabalho privado

Collor eleito Unimeds Publicações Partido presidente no de Comunista do marco da entidades Brasil transição médicas democrática

Reedição do Reforma do Partido autoritarismo Código de Democrático político Ética Trabalhista

Médica

Partido Social

Democrático

do Brasil

População

 

A primeira questão a salientar no estudo da atuação histórica das entidades médicas é

a que diz respeito à denominação Movimento Médico. Tendo em vista que nosso interesse está focalizado nas políticas de saúde, especificamente no processo de formulação e implementação da Reforma Sanitária, constatamos o papel singular que as entidades médicas têm desenvolvido em relação às mesmas.

Assim como o Movimento Popular em Saúde, o Movimento Médico tem uma atribuição

política decisiva no setor saúde. Ainda que sejam dois tipos de movimentos diferenciados quanto às bases sociais, formas de inserções na política e interesses – enquanto o primeiro reivindica serviços de saúde, o segundo se relaciona com a reprodução da força de trabalho –, ambos configuram o Movimento Social em Saúde.

A trajetória mostra como a política de saúde tornou-se alvo e objetivo da atuação das

entidades médicas, mediatizada por reivindicações econômico-corporativas que se relacionam ao papel, indiscutivelmente diferenciado, dos médicos no sistema de saúde.

Embora em sua maioria sejam assalariados do setor público/privado da saúde, havendo

alternância com outras formas de inserção no mercado, compõem ao mesmo tempo uma corporação que mantém regras de pertencimento e solidariedade profissional fortemente orgânicas. Trata-se, no entanto, de uma corporação bastante peculiar que tem exercido, ao longo das décadas de 70 e 80, diferentes modalidades de atuação política e de representação de interesses, via de regra referenciadas ao exercício da prática médica e à maneira pela qual determinado contexto político, social e econômico a afeta.

Enquanto o período da transição à democracia, no final dos anos 70, foi marcado pela

oposição política ao regime autoritário, através de uma modalidade eminentemente plural da representação dos interesses da corporação médica, a década de 80 apresenta traços singulares da atuação política da categoria.

No período de construção da institucionalidade democrática houve uma fragmentação

do movimento, na medida em que as diferenças na inserção profissional dos médicos no mercado de trabalho se aprofundaram, em razão do crescimento dos seguro privados de saúde, e a crise do setor público se agravou, além de a revitalização do ideário liberal ter ganho corpo para categoria.

Dessa maneira, a diversidade dos interesses médicos passa a ser expressa segundo a

inserção dos médicos no mercado de trabalho, diferentemente do período anterior, no qual as entidades médicas e principalmente o SinMed representavam a categoria enquanto assalariados.

Podemos observar, em conseqüência disso, a ausência de atuação política unívoca da

corporação, concomitante ao crescimento da modalidade corporativa não-institucionalizada de representação de interesses das entidades médicas. Além disso, também nota-se que a relação entre a inserção profissional e as modalidades de representação de interesses no cerne da categoria reflete, no caso dos assalariados e dos profissionais liberais, uma mudança de representação plural para corporativa, enquanto as outras modalidades de inserção profissional, à medida que passam a se constituir oposição política, adquirem uma forma de representação plural de interesses.

O tratamento das questões referentes à ética médica, às políticas de saúde, às greves

médicas, às transformações no mercado de trabalho e à ideologia neoliberal, consideradas do ponto de vista da trajetória histórica do Movimento Médico na construção da democracia, evidenciam as mudanças operadas na atuação das entidades médicas assim como na categoria como um todo.

Tais mudanças propiciaram cisão nas entidades médicas, tendo o Cremerj assumido

um papel predominantemente político em relação ao processo do setor saúde, enquanto o SinMed passou a atuar exclusivamente como órgão sindical, liderando as greves econômico-corporativas da categoria e abandonando o rol político desempenhado durante a transição à democracia.

Outrossim, em relação à categoria, percebe-se tanto transformações na inserção

profissional dos médicos no mercado de trabalho quanto uma forte penetração da ideologia neoliberal e um distanciamento da mobilização política da década de 70.

Para finalizar essa discussão, caberia incorporar algumas reflexões teóricas sobre os

movimentos sociais. Considerar a atuação desses atores sociais em termos de movimento social, com relação às políticas de saúde no processo de transição e construção da democracia, coloca-nos ante a necessidade de distinguir melhor os conceitos de ator social, de sujeito político e de indivíduo.

Entende-se por atores sociais as categorias sociais com organização própria e com

expressão política. Neste sentido, atores sociais podem ou não ser sujeitos políticos. Constituem-se sujeitos quando adquirem uma identidade política construída com o desenvolvimento de uma prática política e na interrelação com outras forças políticas.

Da maneira como têm sido entendidos no Brasil, os movimentos sociais, mais

referenciados aos movimentos populares das periferias dos grandes centros industriais, se estabelecem em sujeitos políticos na relação com o Estado, na medida em que reivindicam saúde, moradia, educação, melhores condições de vida ante o Estado e por este são interpelados tanto pela presença quanto pela omissão na satisfação das necessidades da população. É precisamente na prática política que os movimentos passam a configurar uma identidade e a se tornarem sujeitos políticos. Não se poderia dizer que esses movimentos são atores sociais, já que sua base social é heterogênea e carece de organização e de expressão política duradoura e institucionalizada.

Considerando-se o Movimento Médico, podemos afirmar que ele é um ator social, na

medida em que é uma categoria social com organização e expressão política. Conforme já mencionado, os atores podem ou não ser sujeitos políticos. Isso tem acontecido com o Movimento Médico em alguns momentos da história das políticas de saúde. Como atores sociais, se guia pelo pertencimento à corporação, mas como sujeito político sua atuação não é dada, pois se conforma no exercício da política.

Assim, na década de 70 os médicos fizeram um movimento que teve atuação política

contra-hegemônica em relação à política de saúde dominante, o que se explica pela própria conformação do setor baseada na privatização, apoiada em complexos hospitalares, no trabalho assalariado, na especialização médica e na maciça incorporação de tecnologia.

Todas essas mudanças no exercício da profissão afetaram profundamente a autonomia

do trabalho médico, levando a categoria e suas entidades a se mobilizar politicamente na oposição ao regime militar. A situação foi alterada por ininterruptas mudanças e com elas também a atuação tanto dos médicos como de suas entidades.

Feita a distinção entre atores sociais e sujeitos políticos, cabe a referência aos

indivíduos. Estes se tornam sujeitos pelo reconhecimento da alteridade, tal como assinalamos no primeiro capítulo, e até poderiam, enquanto sujeitos políticos individuais, exercer a representação de grupos ou classes sociais.

Por vezes, o surgimento de um indivíduo – compreendido enquanto sujeito político

único, com uma proposta política decisiva e em um lugar político decisório – pode ser o catalisador de um profundo processo de mudanças sociais, mas pode também não ser suficiente se não houver na sociedade sujeitos políticos que façam com que as mudanças ocorram.

Em certo sentido é necessário haver um resgate de indivíduos para a política, porque

as sociedades são compostas por cidadãos com necessidades, anseios, desejos, intenções, gostos etc. Esse resgate da individualidade significa recuperar, no âmbito da sociologia e da política, a categoria de indivíduo, e principalmente recuperar o papel dos indivíduos nas atuais democracias. Não no sentido do individualismo possessivo e liberal, como afirmava MacPherson (1979), mas no sentido do homem, do valor essencial à humanidade.