Apresentação

 

A versão original do livro foi resultado de uma reflexão marcada

pela conjuntura política de fins da década de 80 e início da de 90. A

rapidez das mudanças globais após a primeira metade da década

de 90, porém, requer uma contextualização que permita retomar as

questões e desafios que a reformulação da política de saúde trouxe

ao cenário da democracia brasileira. Os dez anos que nos

encaminharam ao ‘pulo’ do próximo século falam de um mundo em

acelerada e vertiginosa transformação em todos os campos da

realidade e do que fazer humano; esse clima e essa sensação do

fugaz marcam a apresentação da reedição de A Democracia

Inconclusa.

No novo milênio, a democracia está fortemente ameaçada. Nos

países de industrialização avançada, o Welfare State vem

atravessando uma longa crise que já leva quase 20 anos,

alimentada, na década de 90, pelo processo de globalização da

economia: predominância do mercado face ao Estado, profundas

mudanças no mundo do trabalho e fortes tendências à concentração

econômica movida pelo capital financeiro, que se tornou o eixo do

processo de acumulação capitalista (Gerschman & Vianna, 1997).

As políticas sociais dos Estados democráticos, após a Segunda

Guerra, passaram a ser centrais na atividade política e econômica

desses países. A busca de um maior bem-estar e igualdade

constituiu-se em mecanismo central de uma política econômica que

sofreu, nos anos 90, um forte retrocesso. As democracias

avançadas passaram a sacrificar a política econômica que marcou o

Estado keynesiano, restringindo e monetarizando benefícios que

sob o Welfare State eram usufruídos claramente como uma

condição do exercício do direito de cidadania. Cabe ressaltar que

uma parte importante da bibliografia que nos últimos anos vem

discutindo o caráter da crise (Vianna, 1998; King, 1988; Pierson,

1994) destaca que, embora as bases sobre as quais se estabeleceu

o Welfare – uma forte classe operária organizada e demandante –

tenham sido afetadas com o desemprego e a flexibilização dos contratos de trabalho, esse enfraquecimento não foi suficiente para

permitir o desmonte dos Welfare States europeus.

Assim, acredita-se que seja mais adequado se referir à crise

como processo de profundas mudanças nos Estados de bem-estar

europeus através da readequação dos gastos do Estado e de um

maior controle sobre benefícios. Esse processo afetou, com mais

intensidade, os importantes contingentes de imigrantes dos países

pobres que chegaram sem nenhum tipo de proteção social, sem

condições de serem absorvidos por um mercado de trabalho em

franco retrocesso nos países ricos, e, portanto, não incorporados ao

sistema de seguridade social. Mudou, assim, a geografia humana

desses países, tornando as desigualdades sociais um problema que

se acreditava erradicado sob o predomínio do Estado keynesiano,

que aproxima de maneira tortuosa os países ricos dos pobres.

Com o Estado neoliberal, a democracia se tornou tão errática

quanto as restantes produções da era da globalização: as guerras, a

perda dos valores relacionados à existência humana, a degradação

ética, a devastação da natureza no planeta, a falta de comunicação

humana globalizada. No que se refere à democracia, a volatilidade

diz respeito a alguma condição ou conjunto de condições que, de

uma parte, fogem das mãos dos governantes, na medida em que as

políticas econômicas são as mesmas para todos os países e, de

outra, da própria sociedade, já que a capacidade que esta tem de

influenciar os governos eleitos é quase nula (Maier, 1994). Assim,

cada vez mais a democracia é esvaziada de representatividade,

dado o abismo existente entre cidadãos e governo, sendo a

resposta da sociedade o desinteresse e a perda de confiança na

democracia, nos partidos e, mais do que tudo, nos políticos.

Na América Latina e no Brasil, que atravessaram longos períodos

autoritários, o desempenho das democracias, na década de 90, tem

deixado um forte ranço de ineficiência e corrupção no exercício dos

cargos públicos e também profundas desigualdades sociais

relacionadas aos cortes importantes em políticas sociais. Os

comportamentos políticos já mencionados marcaram também as

‘novas democracias’, contribuindo para um sintomático crescimento

dos votos nulos e em branco e, conseqüentemente, para um notável

esvaziamento eleitoral.

Nesses países hoje chamados pobres, ou se poderia dizer,

submersos em processos de busca ‘permanente’ de um

desenvolvimento industrial que não chega de maneira plena, a

década de 80 representou, em particular para o Brasil, uma época

de esperanças. A transição à democracia foi depositária de novas

perspectivas de crescimento econômico com justiça social que

acompanhariam a cena política democrática aproximando,

finalmente, a América Latina das social-democracias européias.

Foi o que ocorreu em relação à política de saúde, em especial,

por ter sido a Reforma Sanitária fundada no direito universal à

saúde e incorporada à Constituição de 1988. Mesmo com o

retrocesso sofrido pelas políticas sociais, essa particular política

social permaneceu na agenda dos governos. O processo foi

extensamente analisado em A Democracia Inconclusa, através do

estudo da transição à democracia no Brasil, das bases sociais de

apoio à Reforma Sanitária, das mudanças organizacionais que se

operaram nas instituições estatais de saúde e do processo de

descentralização, eixo central na implementação das mudanças

políticas do setor.

Assim, os projetos de políticas sociais montados no final dos anos

80, especialmente no setor da saúde, apoiados na noção de direito

universal, tiveram na década de 90 um cenário de implementação

profundamente adverso. A democracia durante esse período sofreu

importantes abalos, também tratados no livro. No que se refere ao

primeiro governo eleito democraticamente, observou-se que o

andamento na implementação da política de saúde atravessou

dilações, empecilhos e alterações dos princípios constitucionais

relativos ao setor.

No início do novo século, com a continuidade das políticas

neoliberais, constatam-se resultados funestos em termos de

aumento da pobreza, da violência urbana, da criminalidade ligada

ao tráfico de drogas, da extensão da repressão às populações

periféricas das cidades e da população presidiária, paralelamente ao

crescimento da corrupção nas forças policiais e nas altas esferas do

governo. A saúde da população viu-se afetada negativamente, mais

fortemente nos estratos de baixa renda, reaparecendo doenças tais

como o dengue, tratada aqui como uma epidemia que assolou o estado do Rio de Janeiro em 1992 e que ressurgiu em 2002,

portanto dez anos depois, na sua forma mais virulenta, a

hemorrágica.

Ainda que com esses traços catastróficos que impregnaram a

democracia como sistema político e as políticas sociais como

alternativa fundante de uma sociedade mais eqüitativa, interessa

localizar como tem evoluído, especificamente, a política de saúde,

de maneira a desenhar a presença ou não de continuidade entre

ambas conjunturas, a que se estende do final dos anos 80 até

metade dos 90, analisada em profundidade no livro, e a que se

estende do final dos 90 à entrada no novo século.

Gostaríamos de ressaltar duas questões em relação ao período

atual. De uma parte, aspectos que falam de uma continuidade em

relação ao período anterior no que se relaciona à definição da

política de saúde. Trata-se, basicamente, do processo de

descentralização e do forte teor político regulatório do Estado em

sua implementação. A outra questão diz respeito à permanência no

cenário político de atores sociais constituintes e constitutivos da

política de saúde na conjuntura tratada no livro.

Os municípios têm registrado, nos últimos anos da década

passada e nos primeiros do novo século, uma alta adesão à

municipalização da política de saúde. Tal fato pode ser constatado a

partir do alto número de municípios no País que têm se candidatado

a se habilitar aos modelos de gestão plena de atenção básica e de

sistemas de saúde e, recentemente, à Norma Operacional de

Assistência à Saúde. Esta última enquadra os municípios em um

processo de integração via territorialização dos mesmos na

assistência à saúde.

Mas essa adesão é marcada por um processo burocrático no qual

o município se candidata à habilitação sem por vezes efetivamente

estar implementando os requisitos exigidos para declará-lo

habilitado no modelo de gestão em questão. Além disso, a

habilitação, de fato, significa o acesso a um financiamento federal

que não seria obtido sem a declaração municipal do cumprimento

de tais requisitos. Ou seja, a adesão está relacionada à captura

municipal de recursos federais.

Ainda que durante os últimos anos não tenha havido

reformulações significativas do SUS, as Normas Operacionais

Básicas, instrumentos de regulação política do setor, ao mesmo

tempo que favoreceram a descentralização do sistema de saúde

trouxeram algumas alterações relacionadas ao modelo de

assistência à saúde. A mudança mais importante incorporada ao

sistema foi a definição de programas de atenção básica como uma

maneira de cobrir assistencialmente os setores da população mais

desassistidos, ou de baixo acesso, que correspondem a altos níveis

de pobreza e/ou border line da pobreza absoluta. Referimo-nos

especialmente ao Programa de Saúde da Família, que passou a ser

o ‘carro chefe’ do Sistema Único de Saúde, com todas as

dificuldades que se observam na promoção de uma medicina

integrada nos níveis diferenciados de complexidade.

De fato, isso gerou uma extensa polêmica no setor, relacionada à

efetivação de políticas focalizadas e serviços simplificados para a

atenção de grupos populacionais extremamente pobres, e a

conseqüente exclusão das classes médias do sistema. Tais

mudanças levariam à perda do caráter universal do sistema de

saúde, ao desinvestimento em recursos humanos, instalações,

equipamentos e preservação do parque hospitalar do País paralelo

ao crescimento do seguro privado entre as classes médias.

Alternativamente, há quem pense que se trataria de políticas

complementares, que, ao contrário de promover a quebra da

cobertura universal à saúde, possibilitariam a complementaridade da

atenção, sem diminuir a qualidade, basicamente por adaptar a

assistência sanitária ao risco de extensão de doenças para

populações extremamente pobres. Dessa maneira, o conflito

universalização/ focalização permanece sem elucidação até os dias

de hoje e continua a ser um divisor de águas nas instâncias

governamentais do sistema e nas organizações da sociedade que

têm participação na deliberação da política de saúde.

Quanto à participação dos atores sociais, podemos dizer que os

Conselhos de Saúde, em que, como foi observado na primeira

edição do livro, têm importante assento, por definição constitucional,

as organizações/agrupamentos da sociedade, já nasceram carentes

para o exercício da função de representação, tão carentes quanto as camadas sociais que lhes dão voz e voto. Dados de pesquisa

recente 1 evidenciam que os Conselhos de Saúde locais são como

que convidados ‘inconvenientes’ ao exercício do processo decisório.

Sua base de representação é frágil e a formação dos conselheiros é

insuficiente para a tomada de decisões em assuntos de caráter

técnico. Cabe lembrar que os Conselhos, originariamente

compostos por organismos comunitários, hoje são mais um espaço

de representação corporativa, em que organismos de representação

de usuários portadores de doenças – deficientes físicos, portadores

de HIV, renais crônicos etc. – atuam junto a representantes dos

profissionais de saúde, do setor filantrópico e dos órgãos

governamentais.

Isso facilita que nas reuniões dos Conselhos se discutam

prioritariamente as questões colocadas pelos representantes das

Secretarias Municipais de Saúde, que, por sua vez, apresentam

pacotes previamente definidos pelas instâncias intergestoras

tripartite e bipartite 2 – e pelo Ministério de Saúde de forma direta.

Uma vez formulados e discutidos, esses programas passam pelo

Conselho Municipal de Saúde, onde os representantes disputam

benefícios específicos, operando-se assim a primeira adaptação dos

programas de atenção básica ao contexto municipal.

Cabe acrescentar que, nessa modalidade, os Conselhos têm um

papel contraditório: juridicamente são órgãos deliberativos, mas, de

fato, dão andamento a políticas adotadas alhures, nos âmbitos

específicos das três instâncias governamentais – federal, estadual e

municipal – processadas nas Comissões Intergestoras. Esse

procedimento atualiza de maneira permanente o conflito latente dos

pesos desiguais entre burocracias políticas, profissionais de saúde e

organismos de representação da sociedade e usuários.

Na atual conjuntura histórica de ajuste permanente e no contexto

latino-americano de restrições à soberania nacional – ocasionadas

por governos que chegam ao poder via partidos social-democratas,

mas que implementam as políticas da ‘nova direita’ que Maier

(1994) denominou de retro-right – a representação política se

esvazia e os direitos sociais universais se tornam um bem social

difuso, ainda que sancionados constitucionalmente como no Brasil.

Na falta de uma experiência histórica sustentada na mobilização e

organização sociopolítica da sociedade, os conselhos locais de

saúde, ainda que possuam uma existência legítima, carecem dos

instrumentos políticos e técnicos capazes de transformar a lei em

princípios executáveis para a viabilização de demandas sociais.

Assim, no embate das forças políticas e/ou grupos de interesse, é

grande o predomínio das burocracias técnico-políticas no processo

decisório.

O processo de descentralização, no fim da década passada e

início deste novo século, revela a abrangência de situações e

processos relacionados a inovações na gestão da saúde municipal.

Os resultados são extremamente contraditórios. Em alguns

municípios, o tipo de inovação gerencial incorporada representa um

claro avanço no processo de descentralização e implementação do

SUS, através de iniciativas da própria gestão municipal, que vão

além das diretrizes federais/estaduais, injetando recursos

orçamentários próprios na implementação da política de saúde. Em

outros, observa-se a implantação de programas e experiências

formuladas exclusivamente no nível federal/estadual – que são

incorporadas pela gestão municipal como uma maneira de receber

recursos externos (principalmente do nível federal) – ou

modalidades de gestão de recursos humanos, como no caso das

cooperativas médicas que, de fato, inovam nas relações de trabalho

mas descomprometem o governo municipal da responsabilidade,

historicamente legitimada pelo Estado, pela existência de relações

trabalhistas sustentadas na estabilidade contratual e em encargos

sociais – aposentadoria, férias, décimo terceiro salário etc. –, a

cargo do empregador.

Para os profissionais de saúde, em sua maioria médicos, o

comprometimento com o SUS e o processo de descentralização é

atrelado a condições de trabalho, oportunidades de formação,

processo de trabalho e remuneração alcançada no setor. Mas pouca

tem sido a preocupação das instâncias de governo local em criar

mecanismos que incorporem os profissionais com base em

pressupostos de responsabilidade social e compromisso político

com o aperfeiçoamento dos serviços enquanto centrais para o bom

desempenho do sistema de saúde municipal.

Os médicos agem sob a pressão do exercício permanente de

atenção médica aos pacientes e isto os libera de quaisquer

responsabilidade de outra natureza. Os gestores do sistema

municipal agem sob a pressão política do governo municipal e,

ainda que na sua maioria sejam profissionais médicos, esquecem

que não há lugar para um sistema de saúde eficaz sem que seus

elementos constitutivos – recursos humanos, equipamentos, infra-

estrutura dos serviços e demandas sociais – estejam

permanentemente no centro das preocupações e do investimento do

governo local, o que, de fato, implica profundas mudanças no

processo decisório no setor da saúde.

O objeto deste trabalho é o estudo dos movimentos sociais em

saúde ligados ao processo de formulação e de implantação das

políticas de saúde no período que se estende de meados da década

de 70 a 1994. O estudo desse período relaciona-se à possibilidade

de pensar as políticas de saúde no Brasil à época da transição à

democracia e da consolidação democrática, sob uma perspectiva

que não se sustenta exclusivamente no Estado como o locus

privilegiado dos processos de formulação e implementação das

políticas sociais.

Na escolha do objeto de investigação, consideramos central a

questão do Movimento Popular em Saúde e do Movimento Médico –

no processo de formulação e implementação das políticas de saúde

na transição à democracia –, por avaliarmos que estes configuram o

Movimento Social em Saúde. Embora tenha sido considerado ao

longo deste trabalho, excluímos o autodenominado Movimento

Sanitário3 – ainda que também integrasse o Movimento em Saúde

–, por se tratar de um grupo restrito e diferenciado de origem

acadêmica e que constitui, em si mesmo, tema de investigação.

Interessávamo-nos examinar mais profundamente o papel

exercido por tais movimentos no processo de transformação da

política de saúde no Brasil – que culminou com a denominada

Reforma Sanitária Brasileira – e as mudanças observadas na

atuação do Movimento Popular em Saúde e do Movimento Médico,

no difícil percurso da implantação do mesmo, a partir de 1986 e em

pleno processo de consolidação da democracia.

O que torna a implementação da política de saúde uma questão

de difícil solução? Como se combinam atores, arenas e

circunstâncias políticas? Qual o papel do Estado? E qual o papel

dos movimentos sociais em saúde nos dois momentos da política de

saúde? Como os usuários se fazem representar perante a política

de saúde? Quais os partidos, as associações e os movimentos que

interagem na implantação, diferentemente da formulação, da política

de saúde? Tais questões nortearam o desenvolvimento deste

estudo.

Nosso argumento central é que os atores sociais interagiram em

um campo não conflitivo no processo de formulação da política,

enquanto a diversidade de interesses do próprio Movimento Social

em Saúde estava diluída na oposição em bloco ao regime

autoritário.

A partir do momento em que a reformulação da política de saúde

foi sancionada na Constituição Nacional, já no processo de

construção democrática, sua implementação passou

necessariamente pela criação de um campo específico de mediação

entre a esfera governamental e a esfera social. Assim, a

recomposição das relações Estado/Sociedade, que haviam sido

parcialmente bloqueadas durante o período autoritário, foram

retomadas.

Pretendemos mostrar que a implantação da política não foi bem-

sucedida, em virtude da complexidade da reformulação do sistema

de saúde no Brasil. Tal questão ultrapassa o campo específico do

setor saúde. Indicamos três pontos problemáticos na viabilização da

mudança do modelo do sistema de saúde: os limites ou extensão

desse processo, as contradições e os apoios para a implementação

da Reforma Sanitária.

A respeito dos limites, procuramos discutir a relação entre

democracia e reformas. São várias as dimensões desta relação:

 

o grau de profundidade das reformas, o timing das mesmas;

a capacidade, ou não, de o estágio atual da democracia

absorvê-las;

a ameaça virtual às forças políticas consolidadas antes do

exercício da democracia;

a existência de um cálculo estratégico que permita a

implantação das mudanças, realizado em prol da Reforma.

 

Acreditamos que a proposta da Reforma Sanitária somente é

viável no contexto da transição à democracia. No entanto, tal

afirmação merece discussão específica já que as diretrizes da

Reforma Sanitária implicam profundas transformações na

concepção dos direitos de cidadania e na atuação política do

governo, de modo a possibilitar o exercício desses direitos. A

democracia per se comporta ou não tais transformações? Parece

que esta não é uma questão simples nem evidente.

As contradições surgiram no âmago da atuação dos próprios

grupos que sustentaram a Reforma Sanitária e que integraram o

Movimento Social em Saúde. Cada um deles apresentava grande

heterogeneidade na composição de seus membros, o que implicava

múltiplos interesses. Porém, essa diversidade não era evidente no

momento da formulação da política, o que é compreensível devido

ao papel de oposição que o Movimento Social em Saúde, como um

todo, sustentou em relação ao regime autoritário e às políticas de

saúde predominantes naquele período.

De fato, as diferenças entre interesses variados estavam diluídas

na atuação em bloco do movimento por ocasião da transição à

democracia, só vindo à luz no momento da consolidação

democrática e, portanto, da implantação da Reforma Sanitária. As

contradições entre os grupos, aliadas à sua maneira complicada de

interação, acrescentaram mais um obstáculo no já difícil percurso da

implementação da política de saúde.

Por último, a respeito dos apoios, o que se pretende discutir não

se refere a grupos específicos, no setor saúde, que favoreceriam a

Reforma, já que nosso interesse se localiza na questão política mais

geral. Um processo desse tipo só pode ser viabilizado com o

incentivo e o sustentáculo do Estado. Neste sentido, torna-se

necessário discutir questões tais como: que Estado é este? Qual a

relação entre Público e Privado? Qual o tipo de democracia

requerida para a implementação de reformas que signifiquem

redistribuição de bens – a saúde neste caso – para populações que,

em condições de carência, não têm acesso à mesma?

Antes de detalharmos os capítulos que compõem o corpo do

trabalho, gostaríamos de incorporar algumas reflexões teórico-

metodológicas que o subsidiaram. A teoria política tem analisado os

processos de transição e ulterior consolidação da democracia após

períodos de autoritarismo político, sob uma perspectiva centrada, de

maneira quase exclusiva, nos procedimentos e na sistemática

política envolvidos na construção de um sistema de governo

democrático.

Análises mais recentes (Schmitter, 1991b) discutem o

estabelecimento de regimes democráticos como condição

necessária para a consolidação da democracia. Entende-se por

regime democrático a capacidade reprodutiva da democracia, ou

seja, a capacidade que o governo e a sociedade possam ter para

gerar comportamentos democráticos, o que significa ir além do

domínio estritamente político na discussão da democracia.

Este caminho conduziu às possíveis relações entre a constituição

da democracia – na medida em que esta é entendida na ótica do

redimensionamento das relações Estado/Sociedade – e o campo

específico da saúde, compreendido como modalidade de política

social que adquire o valor de um bem a ser usufruído por todo e

qualquer cidadão e que o Estado tem a obrigação de prover.

A partir desse enfoque, a reformulação da política de saúde, ou

mais especificamente a Reforma Sanitária, passou a ter papel de

destaque no próprio processo de construção da democracia. Não

somente porque essa última atualizou, no plano específico da

política pública, as dificuldades encontradas na afirmação da

democracia, mas, principalmente, porque a Reforma Sanitária

constituiu-se cenário privilegiado da evolução do próprio processo

democrático, ressaltando a relação entre democracia e Reforma.

O tema, pela complexidade, obrigou-nos a refletir sobre aqueles

aspectos que consideramos relevantes e aos quais daremos

prioridade na análise tanto das relações Estado/Sociedade no

processo de construção de um regime democrático quanto a

respeito do tipo de abordagem.

Embora exista o risco de se incorrer em uma simplificação desse

enfoque, que tem pretensão de iluminar o lado obscuro do prisma,

procuraremos sintetizar a idéia sobre a qual se sustentou a realização deste trabalho, para expor, posteriormente, os principais

conteúdos e procedimentos que o compõem.

A implementação da política de saúde está imbricada, por um

lado, ao processo de democratização do País e às mudanças na

esfera do Estado e das relações Estado/Sociedade; por outro, à

maneira pela qual os diversos interesses que compõem o

Movimento Social em Saúde lidam entre si e se fazem representar

nas instâncias institucionais da política de saúde. Neste sentido,

nenhum desses enunciados pode ser visualizado per se.

Esperamos que a discussão teórico-conceitual, efetuada na

primeira parte do livro, e a análise da dinâmica do comportamento

de nossos protagonistas vinculado a cenários, nos capítulos

subseqüentes, colaborem para desvendar a peça para o leitor.

O trabalho foi dividido em três partes, compostas, em seu total,

por seis capítulos. Na Parte I desenvolvemos uma análise teórica a

respeito da construção da ordem democrática no Brasil, tendo por

base o processo histórico iniciado com a transição à democracia, e

do estabelecimento de alguns parâmetros conceituais que

consideramos substantivos na abordagem de nosso objeto. Este

bloco consta de três capítulos: no primeiro, objetivamos a noção de

democracia; no segundo, a reforma do sistema de saúde; no

terceiro, os movimentos sociais em saúde.

No capítulo 1 discutimos a transição à democracia e o processo

de construção e/ou consolidação da mesma, estendendo a noção

da democracia para além dos procedimentos tidos como

necessários ao estabelecimento da democracia política. A discussão

incluiu cinco pontos: Esfera Pública/Privada, Indivíduo/Sociedade,

Eqüidade/Justiça, Democracia e Reformas. O tratamento dos temas

aproximou-nos da definição de relações teóricas conexas entre

movimentos sociais em saúde, política de saúde e construção

democrática.

No capítulo 2 analisamos a reformulação da política de saúde

como política social, sua origem e desenvolvimento até a

culminância na proposta da Reforma Sanitária. Esta foi

compreendida como um caminho de reconstrução da democracia

por intermédio de reformas parciais ou, dito de outra maneira, de

consecução da democracia pela via do estabelecimento de ‘regimes parciais’ democráticos. A visão das políticas de saúde, sob a

perspectiva das políticas sociais, obrigou-nos a aprofundar o campo

teórico-conceitual envolvido nessa área e sustentou a discussão a

respeito dos processos de formulação e implementação de políticas

sociais, em razão da necessidade de subsidiar teoricamente a

análise do processo de implantação da Reforma Sanitária.

O capítulo 3 introduz o papel dos movimentos sociais em saúde

nesses dois momentos – a formulação e a implantação da política

de saúde –, enfatizando o particular desempenho desses

movimentos à luz das diversas teorias da ação coletiva. A reflexão

crítica a respeito de tais teorias, a partir dos movimentos sociais em

saúde, possibilitou-nos identificar as adequações, proximidades e

distanciamentos entre os diversos enfoques que elas apresentavam

e o desenrolar da atuação política dos atores por nós privilegiados.

Adquirimos, dessa forma, um arcabouço teórico para pensar as

políticas de saúde nos processos de transição e construção da

democracia desde a perspectiva atual dos atores envolvidos e sua

relação com o Estado.

Na Parte II consideramos o desenvolvimento histórico da atuação

dos movimentos sociais em saúde em relação ao processo de

reformulação do sistema de saúde. E isso com base na análise dos

dados de uma pesquisa que coordenamos sobre o papel do

Movimento Popular em Saúde e o Movimento Médico no processo

de formulação e implementação da política de saúde nas duas

últimas décadas. Dividimos esta parte em dois capítulos: um referido

ao Movimento Popular em Saúde, o outro, ao Movimento Médico.

No capítulo 4 estudamos o Movimento Popular em Saúde, no

período que se estende de 1979 a 1990. A composição deste, em

suas origens, relacionou-se às experiências locais de saúde em

algumas regiões do País em torno de associações de moradores,

sociedades de fomento e outras entidades de bairro. O movimento

estadual, e logo nacional, de federações e confederações de

associações de moradores de bairros e de favelas forma-se desde o

início até meados da década de 80. O Movimento Popular em

Saúde, que assim se autodenominou nos encontros de caráter

nacional, foi parte constitutiva dessas federações e confederações.

Por fim, houve uma importante desarticulação do Movimento Popular em Saúde em fins dos anos 80 que se caracterizou por

notáveis diferenças regionais aprofundadas e também pela

descentralização do sistema de saúde e pela formação dos

Conselhos de Saúde, ainda que o movimento tenha continuado a

existir nacionalmente.

No capítulo 5 descrevemos a atuação do Movimento Médico no

período compreendido em 1976 e 1990, com uma perspectiva que

incluiu não só as formas associativas sindicais dos médicos como

categoria profissional, mas o conjunto das associações médicas –

tanto as que regulam o exercício da profissão quanto as de caráter

técnico-científico e as que congregam os profissionais médicos na

discussão de questões específicas da profissão médica. As

entidades analisadas foram: o Conselho Regional de Medicina do

Estado do Rio de Janeiro (Cremerj), a Sociedade Médica (Somerj),

a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Estado do Rio de Janeiro

(SMCERJ) e o Sindicato dos Médicos (Sinmed). O levantamento do

material e as entrevistas realizadas com lideranças das associações

médicas de entidades localizadas no estado do Rio de Janeiro

cobrem o período que se estende de 1983 a 1990.

Na Parte III é investigada a dinâmica da relação entre os atores e

o processo de implementação da Reforma Sanitária nos anos 90.

Também nesta parte são abordados o próprio processo de

implementação da Reforma Sanitária, a descentralização do sistema

de saúde e os Conselhos de Saúde.

No Capítulo 6 exploramos até onde se avançou no

estabelecimento dos procedimentos legais previstos

constitucionalmente para o setor saúde e qual o estado da arte na

implementação de Reforma Sanitária até fins de 1993. Os

obstáculos criados no desenvolvimento da municipalização; um

exame da IX Conferência, dado o caráter significativo dessa

instância decisória da política de saúde; a extinção do Instituto

Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), já

que ele era – desde sua criação em 1977 – órgão centralizador das

decisões recebidas à política de saúde. Especial ênfase é dada ao

processo de descentralização nos estados e municípios, eixo central

na implementação da política de saúde. Consideramos marco de

referência teórica na análise do processo de descentralização as concepções que associam essa noção à democratização do Estado.

Neste sentido, interessou-nos abordar o estágio atual do processo

de municipalização, para sublinhar as diferenças entre algumas das

experiências investigadas no decorrer do capítulo e detectar quais

os motivos que proporcionaram maior sucesso a umas que a outras.

O capítulo trata também da formação e atuação dos Conselhos

como instâncias de caráter deliberativo da política de saúde nas

quais os usuários, suas entidades e os movimentos sociais

deveriam deter 50% da representação nos termos do regulamento

da Lei Orgânica de Saúde.

Na conclusão, indicamos como a visão original com a qual

pretendíamos abordar o objeto de estudo deste trabalho sofreu

deslocamentos. Assim, a partir do tema eleito – ‘os movimentos

sociais em saúde em face das políticas de saúde’ – e do marco

teórico que sustentou essa forma de abordagem – ‘o

redimensionamento das relações Estado/Sociedade num âmbito

específico da política social no curso do processo de transição e

consolidação da democracia’ –, passamos a conformar

metodologicamente o foco de análise em três aspectos: a trajetória

e o papel dos movimentos sociais em saúde; o grau de definição da

política de saúde; o processo político mais amplo de constituição de

um regime democrático. Neste sentido, retomamos nas conclusões,

à luz dos resultados, as questões teóricas desenvolvidas no início

do livro.

Salientamos que a Reforma Sanitária brasileira constituiu-se em

um “regime de democratização parcial” (Schmitter, 1991b),

definimos a maneira pela qual se estabeleceu o percurso da mesma

e, considerando-se as dificuldades para a constituição de um regime

democrático no Brasil, explicitamos quais as possibilidades para a

implementação da política de saúde, dado o estágio alcançado

pelos movimentos sociais em saúde.