8. Os Conselhos de Saúde

10. Os Conselhos de Saúde

 

Uma vez que o sistema de saúde foi objeto de profundas

reformas, importa detectar em que grau os entraves a essa política

foram, em parte, conseqüência da ação e/ou comportamento do

movimento social organizado. A análise da trajetória do Movimento

Popular em Saúde – formação, ascensão e declínio – permitiu

algumas inferências relativas ao papel e projeção que os

movimentos populares em saúde se reservaram diante das políticas

de saúde.

Um dos pontos aparentemente cruciais é o próprio modo de

atuação desses movimentos, a partir da busca da ‘autonomia’ tanto

na mobilização popular quanto no distanciamento das instâncias

estatais de saúde, não obstante estas previssem a participação

popular. A rejeição à participação do movimento popular nos

Conselhos de Saúde fez com que se perdesse a capacidade de

influenciar a política de maneira efetiva.

Observa-se que, ao mesmo tempo em que a mobilização é

estruturante no momento em que acontece, fragiliza o movimento

porque depende de fatores externos, como graves crises do setor

saúde, sejam de cunho epidemiológico ou de atendimento rotineiro.

Tal tipo de atuação, sustentada na autonomia e evitando a relação

com o Estado, acaba eximindo-o de atuar nos Conselhos e acentua

a rejeição existente nesses movimentos à estruturação e articulação

de modalidades da atividade política, a não ser as oriundas

exclusivamente da mobilização. A tendência a certa

institucionalização e o reconhecimento de formas alternativas à

mobilização poderiam gerar nos movimentos um investimento de

inovação política, estruturas próprias e autônomas de incidência

mais decidida nos rumos da política.

Com efeito, o tipo de atuação desses movimentos no período de

consolidação da democracia e da implementação da política de

saúde, obstaculizou a co-responsabilidade no processo de

efetivação da mesma. Mais, impediu-os de neutralizar o surgimento

de tendências altamente corporativas no Movimento Médico, acabando estas por ocupar o espaço abandonado pelos

movimentos populares nos Conselhos de Saúde. A mobilização

acabou por converter-se em empecilho, pois não houve

readequação da estratégia na luta política do Movimento Popular

em Saúde.

Isso é causa suficiente para rever a atuação dos Movimentos

Populares em Saúde no âmbito específico dos Conselhos de Saúde,

instância esta de caráter deliberativo da política de saúde, na qual

os usuários e suas entidades e movimentos representativos

contavam com 50% da composição dos Conselhos, por

regulamentação da Lei Orgânica da Saúde.

 

Formação e funcionamento dos

 

Conselhos de Saúde

 

Os Conselhos de Saúde são, como regulamenta a Constituição

Nacional, o principal órgão de participação da sociedade na

definição do sistema e dos serviços de saúde nas esferas nacional,

estadual e municipal. Sua ingerência prevê a formulação do Plano

de Saúde adequado à operacionalização do SUS, a definição e

aplicação orçamentária do setor, a reorganização administrativa, o

gerenciamento da rede, a alocação e remuneração dos profissionais

de saúde e o próprio modelo assistencial.

De um total de 27 unidades federadas do País, os Conselhos

foram legalmente constituídos em 14. 66 Juridicamente, sem

funcionarem, existiam em 11 estados, e sem definição jurídica em

apenas dois. Sua formação não foi impulsionada nem exigida pela

sociedade ou por entidades organizadas na maioria dos estados

brasileiros. Originaram-se via de regra por iniciativa dos técnicos

das secretarias estaduais de saúde, alinhados às forças reformistas.

Em geral, sua origem é localizável nas diversas instâncias da esfera

governamental. Assim, por exemplo, no Rio de Janeiro a iniciativa

foi do Legislativo.

Em apenas oito estados houve participação considerável de

setores da sociedade na formação dos Conselhos e, em dois, essa participação foi decisiva. Dependendo também do estado, naqueles

em que se deu a participação popular verificaram-se diferenças e/ou

conflitos entre as representações populares e/ou usuários

propriamente ditos.

Apesar de a lei determinar o caráter deliberativo dos Conselhos,

estes acabaram tendo papel meramente consultivo. Os avanços

para se tornar um canal de denúncias da sociedade que facilitasse o

pleno acesso da população às informações de saúde, à participação

dos conselhos nas unidades de serviço e à articulação destes com o

Conselho Nacional de Saúde e com os Conselhos Municipais de

Saúde variaram de estado para estado, dependendo do interesse

dos governadores em impulsionar ou não a formação dos mesmos.

Poucos estados ampliaram as atribuições e funções dos

Conselhos de Saúde. A composição dos Conselhos Estaduais não

foi paritária, como previsto pela Lei Orgânica da Saúde (8.080/90) e

pela Resolução 33/93, Os dados de conjunto do País indicam uma

bancada maior de representantes de prestadores (350) que de

usuários (312). Os dados correspondem à análise dos 24 Conselhos

estaduais – Maranhão e Santa Catarina não os instalaram

legalmente, e Sergipe não foi abrangido pela mencionada pesquisa.

Entre os prestadores foram incluídos os representantes do Poder

Executivo – federal, estadual, municipal – do Legislativo, os

profissionais de saúde, os prestadores stricto sensu e a comunidade

acadêmica. No total dos estados, os representantes dos três níveis

de governo somavam 161 membros, com o executivo estadual

tendo o maior número de membros (97). Os representantes do

poder Legislativo eram em número de oito; os dos profissionais de

saúde, de 106; os dos prestadores do setor público e privado

somavam 56 e os de intelectuais e acadêmicos do setor, 19.

A bancada dos usuários abarcava movimentos sociais e

comunitários com representação de 123 membros que se

apresentavam de forma bastante diversificada, com inúmeros

segmentos, sendo a de maior presença a das associações de

moradores, seguida do Movimento Popular em Saúde (10). Os

trabalhadores e centrais sindicais somavam 96 representantes; os

empresários de todos os setores da economia estavam

representados por 36 membros; os portadores de doenças contavam com 40 representantes e os organismos religiosos com

17.

As bancadas de trabalhadores e profissionais de saúde, somadas,

constituíam a maioria dos membros dos Conselhos Estaduais de

Saúde. A representação dos prestadores era composta por 56

membros, dos quais 37 representantes do setor privado filantrópico

e lucrativo.

Acerca de tais dados, merece ser mencionado que a composição

dos Conselhos parece indicar tendência à representação de caráter

corporativo, antes de mais nada. Outro aspecto refere-se ao peso

dos prestadores privados em relação aos públicos, embora estes

últimos pudessem estar representados também no Executivo e no

Legislativo, vários deles eram proprietários de clínicas e hospitais.

Não ficou claro se havia representantes de prestadores públicos –

diretores de hospitais públicos – e, se assim fosse, em que

proporção tinham assento no Executivo e no Legislativo.

O mandato dos Conselhos variava conforme os estados. Em 50%

deles a duração era de dois anos, enquanto nos demais de um a

quatro anos. Em Goiás, Amazonas, Mato Grosso do Sul e Paraná,

havia coincidência do mandato dos representantes do Conselho

com os do governo. Quanto às reuniões ordinárias, eram realizadas

uma vez ao mês, e as extraordinárias convocadas pelo presidente

ou por 50% dos membros. Somente em alguns estados a pauta de

reunião era distribuída com antecedência. As decisões eram

tomadas por votação nominal e a deliberação por maioria simples.67

Poucos estados dispunham de dotação orçamentária para o

funcionamento dos Conselhos. O fato é indicativo de um papel

menor na decisão das políticas, já que nenhum órgão de governo

carece de dotação. Ainda que os Conselhos fossem órgãos criados

pela política de saúde para que a sociedade. Desse modo, seus

membros não tiveram remuneração. O que de fato aconteceu,

principalmente na esfera municipal, foi que os representantes de

movimentos e de usuários nos Conselhos não tinham, às vezes,

condições de comparecer às reuniões por não poder custear seu

próprio transporte.68 Trata-se de aspecto extremamente

problemático pois a carência dos meios pecuniários, somada à não-

difusão dos resultados das deliberações dessa instância política, além da não-divulgação das informações necessárias sobre o

sistema de atendimento, tornou inócua a sua atuação.

A representatividade foi bastante desigual. Predominou a iniciativa

do Estado sobre a da sociedade, com algumas variações nos

estados em que as entidades da sociedade participaram da criação

dos conselhos. A indicação dos conselheiros, em quase todos os

Estados, foi decidida pelas suas respectivas entidades, sendo

nomeados pelo governador.

Em dois estados o Poder Legislativo foi inserido na bancada dos

usuários – Pernambuco e Amazonas –, enquanto nos demais ele

integrou a bancada do Poder Executivo. A inclusão dos

representantes do Poder Legislativo na bancada dos usuários

significa uma completa inversão da idéia original dos Conselhos,

que visava o controle social da população na implementação da

política.

De fato, a solução mais razoável é incluí-la na bancada do Poder

Executivo, independentemente de que partidos tivessem maior peso

no Legislativo. Cabe evidenciarmos isso, já que tem sido questão

constante das agendas das secretarias municipais e estaduais de

saúde.

Faz-se necessário inclusive acrescentar que em estados onde

não há movimento social organizado e onde os representantes do

Legislativo têm posições próximas à Reforma Sanitária, representar

os movimentos e usuários expressa um comportamento de cunho

paternalista em relação à população e pouco condizente com os

procedimentos democráticos.

Observa-se que a maioria dos Conselhos não operam nem como

um espaço institucional de canalização das demandas da população

por melhores condições de atendimento e cuidados de saúde no

município, nem como um espaço de denúncia dos problemas de

saúde local. Tampouco há visibilidade, para a população, sobre a

existência e a finalidade dos conselhos, nem ações planejadas

destes para a ocupação de espaços nos meios de comunicação de

massa que sirvam à difusão, existência e alcance dos conselhos de

saúde.

A falta de orçamento próprio inviabiliza o encaminhamento de

desdobramentos imprescindíveis ao desenvolvimento da ação dos conselhos. A articulação dos conselhos estaduais com o conselho

nacional e com os conselhos municipais é, outrossim, mais ou

menos intensa, dependendo do estado. Em alguns destes, há ainda

uma articulação com universidades e organizações não-

governamentais através de consultas, capacitação de recursos

humanos, elaboração de planos de saúde e nas conferências

estaduais.

Quanto às condições administrativas, financeiras e técnicas de

funcionamento e decisão, ficou evidenciada a relação de

dependência dos Conselhos com as Secretarias Estaduais.

A respeito dessas constatações ressaltamos que, ainda que os

usuários participem pouco dos Conselhos, a existência destes gera

um impacto político devido ao conhecimento que a população tem

da existência dos mesmos e à influência que estes podem ter no

sistema de saúde, visando obter melhor atendimento para a

população.

Neste sentido, a existência dos Conselhos é um espaço difusor de

práticas políticas alternativas, colaborando para que alguns autores

no campo da ciência política denominam contextual effects

(Schmitter, 1985). No caso, seriam resultados inesperados não a um

nível agregado, mas quanto a uma mudança na percepção que os

indivíduos ou a população possa adquirir em relação a uma

determinada política. Dito de outra forma, o ‘acesso’ à política de

saúde torna-se algo próximo dos usuários, na medida em que

existem órgãos deliberativos da política sobre os quais estes têm

ingerência direta.

A definição de prioridades em saúde não foi, na prática, assumida

pelos Conselhos enquanto a formalização da incorporação de

reclamações e sugestões dos usuários para a elaboração do Plano

Estadual não foi implantada.

Dos municípios existentes no País, apenas 68% foram

cadastrados pela pesquisa.69 Destes municípios, 62% constituíram

legalmente o Conselho Municipal de Saúde a partir de 1991. Nos

pequenos municípios, a existência dos Conselhos é menos

freqüente e quando estes existem funcionam de maneira regular

apenas na metade dos municípios.

Nos municípios capitais dos 26 estados da federação, as

secretarias municipais de saúde representaram os principais

agentes para a criação dos mesmos, entre os anos 1990-1991.

 

Os Conselhos de Saúde nas capitais e

 

municípios

 

A composição dos Conselhos Municipais das capitais foi formada

por parte dos usuários, sobretudo por representantes dos

movimentos sociais, num total de 168 membros. Nesse grupo, os

representantes do Movimento Popular em Saúde (27) e, em

segundo lugar, as associações de moradores (15). Além dos

movimentos comunitários havia a bancada das entidades de

trabalhadores (66), nas quais predominavam membros das centrais

sindicais e entidades de trabalhadores em saúde.

Por parte dos prestadores, os representantes do Poder Executivo

eram 126, sendo 81 da esfera municipal, 23 da federal e 18 da

estadual. Os profissionais de saúde contavam com 102

representantes das áreas médicas, de enfermagem, de entidades

de trabalhadores de saúde, estando os demais distribuídos por

outras categorias.

Ainda da parte dos prestadores, além dos representantes do

Poder Executivo e dos profissionais de saúde, havia os prestadores

stricto sensu, que somavam 49, sendo 11 da área pública, 11 dos

filantrópicos e 15 dos privados. Por fim, a comunidade acadêmica

possuía 17 cadeiras nos Conselhos. Novamente o Poder Legislativo

tomava assento como Estado e como usuário em Macapá, Manaus

e Boa Vista.

Os conselheiros eram indicados pelas entidades e nomeados pelo

prefeito. O tempo de duração do mandato era também, em alguns

municípios, atrelado à gestão municipal. A dotação orçamentária,

preconizada pela legislação federal, só era atendido por dois

municípios, o do Rio de Janeiro e o de Palmas.

A organização interna dos conselhos era composto de Plenária,

de Secretaria Executiva e de presidente. O do município de São Paulo apresentou peculiaridades, visto que substituiu a Plenária por

Colegiado Pleno e constituiu Comissões Interdisciplinares

permanentes para discussão de assuntos setoriais da saúde, além

de uma Comissão Executiva para a apreciação de denúncias e de

demandas com caráter deliberativo.

Os municípios de Goiânia, Recife e Belo Horizonte constituíram

Mesas Diretoras, enquanto Rio de Janeiro e Porto Alegre tinham

núcleos de coordenação. De modo geral as reuniões realizavam-se

mensalmente e a tomada de decisões, na maioria dos casos, ocorria

nas Plenárias e Colegiados, através de votação nominal aberta, e

quando necessário, secreta.

Os resultados explicitados ajudam a complementar a análise do

processo de municipalização, ao mesmo tempo que a interpretar

seu caráter. Da mesma forma que na análise do processo de

municipalização, no caso dos Conselhos pode-se constatar que a

descentralização da política de saúde tem acontecido de maneira

incompleta. O processo avançou no nível municipal da política, mas

a profundidade e o alcance da municipalízação do setor saúde

diferem entre os municípios. No nível estadual têm sido imensas as

dificuldades para que se assuma o processo de descentralização e

a formação dos Conselhos de Saúde.

Pode-se afirmar que existiram grandes empecilhos por parte das

Secretarias Estaduais de Saúde para a efetivação do SUS. Isso diz

respeito à falta de entrosamento dos governos estaduais com a

Reforma Sanitária e ao despreparo e inadequação gerencial,

administrativa e orçamentária das secretarias estaduais para

assumir a descentralização.

A situação é mais bem contornada no nível local/municipal, devido

ao fato de a estrutura do sistema de saúde – a rede de serviços –

possuir menor complexidade, à exceção dos municípios que

constituem as grandes cidades-capitais do País, onde a rede

municipal convive com as redes federal e estadual. De modo geral,

a efetividade dos Conselhos relaciona-se à pressão exercida pelos

usuários, pelos movimentos sociais organizados e profissionais de

saúde e à maior proximidade da população com as autoridades

locais.

Seja como for, o processo de municipalização, ainda que tenha

tido enorme difusão política, uma vez que a questão da

municipalização passou a ter papel principal na implementação da

política pública, não teve o efeito almejado em relação às

transferências de poder para os níveis locais e particularmente para

a população.

Essa situação se explica pelo fato de a política se localizar

exclusivamente no nível municipal, sem uma definição de

atribuições e obrigações das esferas federal e estadual e sem o

repasse correspondente dos recursos. Porém, principalmente,

devido ao fato de os Conselhos não terem sido criados “de baixo

para cima”, o que fez com que ficassem depreciados e

dependessem da vontade política dos governadores e prefeitos para

incentivá-los ou não.

Ao se comparar os Conselhos municipais com os Conselhos

estaduais, verifica-se que os primeiros têm sido bem mais atuantes,

tendo a população exercido algum controle em termos de

financiamento, administração e gestão das unidades de saúde. Essa

atuação difere bastante de município para município, mas tem

ocorrido de forma continuada, ainda que o início da década de 90

corresponda a um momento político caracterizado pelo declínio na

ação dos movimentos sociais em saúde e, especialmente, do

movimento popular e associações de moradores.

 

Os Conselhos de Saúde e a

 

participação cidadã

 

A problemática em jogo é a passagem de uma postura de

oposição para a de participante ativo, situação que o alinha às

forças governamentais e o coloca como co-responsável das

decisões a serem implementadas. Mas para a continuidade da luta

das forças populares, isso tem sido muito mais um fator de

enfraquecimento e desunião que propriamente um estímulo.

Há uma observação que se repete em todo documento impresso

dos movimentos populares “as coisas só acontecem quando a gente começa a lutar”. No entanto, a impressão ao fim de um

levantamento, e pela observação da atuação desses movimentos, é

de que não se acredita e se desconhece ‘do que’ e ‘de quanto’ é

possível mudar através da participação e do controle social.

Revisando panfletos e publicações fidedignas do movimento

popular, constata-se que existe difusão a respeito dos Conselhos e

sua finalidade, ou seja: “através destes a população exerceria o

direito de controlar, fiscalizar, formular e participar do planejamento

e execução das políticas de saúde”.70

Trata-se de um processo que se encontra em um momento inicial

e que sofre fortes resistências das diversas instâncias do Executivo,

prestadores privados etc., expressas em obstáculos à viabilização

de um funcionamento mais fluido dos Conselhos, não os

considerando órgãos deliberativos ou não lhes atribuindo dotação

orçamentária. É uma situação dúbia: o Poder Executivo não lhes

reconhece o caráter decisório e o Movimento Social em Saúde e os

usuários lhe retiram o crédito, dificultando que os Conselhos

alcancem uma posição de destaque na transformação da política de

saúde.

O discurso do próprio movimento, aliás, parece cair num vazio. O

usufruto da saúde e o atendimento à doença, como algo resultante

ou relacionado à participação e à conseqüente atividade nos

Conselhos, parece não ser entendida como questão decisiva para

melhorar o atendimento.

Assim, a importante bancada de representantes de movimentos e

usuários não tem revertido num papel mais operativo e resolutivo

dos conselhos de saúde, situação notória nos conselhos estaduais:

de uma parte, estes não se constituíram em elemento dinamizador

da mobilização popular, como foi à época o processo constituinte.

De outra, o período transcorrido na década de 90 caracterizou-se

pela fragmentação dos movimentos sociais em geral, com a

conseqüente paralisação da ação coletiva dos movimentos

populares em saúde.

No âmago do Movimento Popular em Saúde produziu-se um

impasse, com uma divisão ideológica que neutralizou a política no

âmbito de sua implementação. Isso ocorreu a partir do

esvaziamento do potencial de participação das entidades autônomas, que, ao estarem divididas e fragmentadas, criaram uma

armadilha para a não-participação.

Se participar leva à cooptação, não participar ou se abster de

fazê-lo a evitaria, mas inviabilizaria a política. A não-participação

colaboraria com dois tipos de conseqüências: abrir brecha para o

corporativismo médico e facilitar a cooptação de agrupamentos ou

da própria população não-articulada no Movimento Popular em

Saúde.

A alternativa participação/não-participação, na qual o Movimento

Popular em Saúde se colocou, o submete a uma lógica que lhe é

alheia, conduzindo-o ao dilema do prisioneiro, expressa como

paralisia decisória (Elster, 1989).

Definitivamente o desafio é a criação de formas inovadoras de

atuação política capazes de inaugurar uma outra lógica que abra as

comportas a idéias não tão polarizadas e inibidoras, tais como

Estado/não-Estado, participar/ não-participar, ser cooptado/não ser

cooptado etc. Polarizações ideológicas às quais o movimento se

prende e que estão profundamente relacionadas a uma visão de

Estado que o impede de se perceber ‘fora de’, ainda que o discurso

seja o da autonomia do movimento em relação ao Estado.

O espaço que os movimentos e usuários não preenchem nos

Conselhos de Saúde passa a ser ocupado pelas entidades médicas

novamente atuantes no plano político, reivindicando a

implementação do SUS e, no plano corporativo, exigindo isonomia

salarial, plano de cargos e salários e melhores condições de

trabalho e de atendimento no setor público e privado.

O que se deduz da prática do movimento popular durante o

período início da década de 90 é a inexistência de sinais de

recuperação no processo de declínio observado desde o fim dos

anos 80. O engajamento político do movimento, que

excepcionalmente reapareceu na oportunidade da IX Conferência,

voltou a se esvair ante as dificuldades de implementação da política

de saúde nas suas instâncias – agora descentralizadas –, assim

como os Conselhos de Saúde – órgão de participação social na

política de saúde.

O próprio Estado contribuiu para que sua importância fosse

minimizada, ao não reconhecê-los. Em nossa maneira de ver, trata-se de um direcionamento não deliberado, de um acontecer que vai

ocupando o espaço que o movimento deixa vago e que se expressa

através de formas individuais e solidárias de resistência à dor e até

à própria morte, enquanto estratégias para superar a sofrida

experiência de empobrecer e adoecer dessas populações carentes,

crescente nos últimos anos.

Às vezes ocorrem expressões ou manifestações de caráter mais

coletivo, tais como formação de hortas comunitárias ou de grupos

de acompanhamento de doentes. Entretanto, mais freqüentemente

acontecem de maneira individual, quando os próprios moradores

procuram se capacitar como agentes de saúde comunitários ou

doam tempo à colaboração em atividades revertidas para a saúde

da comunidade – como a desinfecção de valas etc. –, orientadas por

impulsos solidários e relacionadas de maneira imediata a situações

de sobrevivência.

Muitas dessas experiências retomam práticas anteriores das

comunidades eclesiais de base da década de 60, recuperando

ideais religiosos de comunhão vicinal. Esse tipo de prática remete à

discussão do papel dos sujeitos na política, na medida em que

reivindica e valoriza os procedimentos com os quais a cultura e a

experiência popular contam para enfrentar a vida. Revela o

reconhecimento, extremamente valioso, de um acervo pessoal do

qual os indivíduos lançam mão, como alternativa não-médica para

enfrentar a doença e o sofrimento.

Com tudo isso, evidencia-se a perda dos espaços criados pela

Reforma Sanitária para a efetivação da política de saúde, pois

embora o movimento participe dos Conselhos não os tem como

próprios e decisórios para alcançar o sistema de saúde almejado

pelas populações carentes.

Contudo, torna-se evidente que existe também um retrocesso do

próprio movimento em sua articulação e institucionalização. De fato,

a institucionalização torna-se imprescindível para que se constituam

interlocutores políticos legítimos e reconhecidos pelo Poder

Executivo e pela sociedade organizada – sindicatos, partidos

políticos, entidades médicas, organizações religiosas e outras.

A não-institucionalização do movimento leva à não-maioridade do

mesmo, sendo continuamente desconsiderado, tutelado ou protegido por forças mais solidamente constituídas. Se essas

políticas acabam acontecendo como resultado do curso natural – a

procura da sobrevivência –, como a saída possível em face do

descaso do Estado, são, também, limitadoras ao não acarretarem a

capacidade de interferir no sistema de saúde.

Os condicionamentos políticos, sociais e econômicos a que essas

populações necessitadas estão submetidas parecem remeter a

certas condições de maturidade organizativa e, portanto, a políticas

que não conseguem se cristalizar internamente no movimento e que

são reiteradamente alternadas com a desinstitucionalização do

mesmo. Simultaneamente, na mesma medida em que o movimento

abandona o espaço de interferência na política de saúde, reproduz a

perpetuação das condições de existência dessas populações.

Em suma, se o movimento não ocupa os possíveis espaços

políticos abertos, acaba reproduzindo o lugar político que lhe foi

atribuído. Ao mesmo tempo, outras forças organizadas se apropriam

– no caso analisado, as entidades médicas – desses canais de

interferência nas decisões políticas. De fato, no momento em que as

entidades médicas retomaram a atuação política, passaram a

exercer uma função tutelar em relação ao usuário do sistema

público de saúde, através do papel destacado nos Conselhos de

Saúde e nas políticas de saúde dirigidas às camadas pobres da

população.