3. Os movimentos sociais em saúde: questões teórico-metodológicas para sua abordagem

3. Os movimentos sociais em

 

saúde: questões teórico-

 

metodológicas para sua

 

abordagem

 

O Movimento Social em Saúde é formado pelo Movimento

Popular em Saúde e pelo Movimento Médico. Ainda que se

caracterizem pelas profundas diferenças na composição,

institucionalização, grau de articulação, problematização das

questões e eixos de atuação, existem importantes elos entre ambos.

O final da década de 70 foi um momento sui generis na política

brasileira no que se relaciona ao papel da sociedade civil, com o

surgimento de diversas entidades em diversos setores da vida

social. Um movimento febril de agitação e oposição política

atravessou toda a sociedade, promovendo um amplo debate e

mobilização social em prol do fim do regime autoritário e da

democratização do País.

A ditadura militar, em processo singular, acompanhou as

propostas de abertura política. De uma parte, as Forças Armadas

assumiram a obrigação de tutelar um processo que, se fosse além

do ‘razoável’, poderia colocar em xeque o próprio papel e a

relevância das mesmas no contexto político brasileiro, assim como

os parâmetros de sociedade e Estado, cuja sobrevivência justificara

a intervenção militar na década de 60.

A abertura ‘lenta, gradual e segura’ foi a estratégia escolhida

pelas direções militares, que viam no endurecimento e na repressão

– posição representada por uma parte dos altos comandos das

mesmas – o caminho mais curto para a radicalização da sociedade,

com a conseqüente ameaça aos objetivos estratégicos das Forças

Armadas.

Enquanto isso, em reuniões e apreciações das cúpulas militares,

era medido e ponderado o descontentamento da sociedade

brasileira, que ia crescendo proporcionalmente à dimensão da crise

econômica pós-milagre e às dificuldades de expressão política. À

medida que as contradições começavam a se colocar no interior das

Forças Armadas, a sociedade ganhava espaço e força nas

reivindicações por mudanças políticas. Nesse contexto, o

Movimento Social em Saúde se originou e teve presença marcante

em duas vertentes: o Movimento Popular em Saúde e o Movimento

Médico.

 

O movimento popular em saúde

 

Os movimentos populares em saúde se originaram nos bairros

pobres das periferias das grandes cidades e/ou nas favelas

localizadas nos grandes centro urbano-industriais.15 Tratou-se de

uma primeira fase no surgimento desses movimentos, que

começaram a proliferar na década de 70, que aqui será denominada

‘fase reivindicativa’. Os moradores desses bairros se agruparam ao

redor de associações comunitárias buscando alguma forma de

organização primária em torno de reivindicações por melhores

condições de vida, saneamento, postos de saúde, água, esgotos,

moradia, transportes etc.

Essas formas de associação possibilitaram criar laços de

solidariedade e de organização. Isso levou à eleição de

representantes para a condução das associações de moradores,

que exerceram papel principal no encaminhamento das demandas

ao Estado.

O Movimento Popular em Saúde teve uma marcante presença de

médicos, profissionais e agentes de saúde. Esses profissionais

exercitaram um certo paternalismo, ao mesmo tempo que políticos

‘fisiologistas’ estabeleciam bases para a obtenção de vetos em troca

de algumas melhorias, como a instalação de bicas ou de luz em

algumas favelas.

Cabe assinalar que nenhuma relação existia entre esses

profissionais de saúde, que na década de 70 desenvolveram militância política por meio da prática profissional nos bairros

carentes das grandes metrópoles. Sua intenção era colaborar para a

organização política das mesmas, enquanto os políticos fisiologistas

operavam por meio de máquinas político-partidárias – caso do

chaguismo, no Rio de Janeiro –, com finalidade exclusivamente

eleitoral.

Tratou-se de um momento inicial na constituição do Movimento

Popular em Saúde em torno de reivindicações ‘pontuais’, nas quais

atribuía-se ao Estado a responsabilidade pela falta de assistência

médica, postos de saúde e hospitais e conseqüentemente pela não-

resolução de tais problemas. Esse momento está intimamente

ligado à agitação política presente na sociedade e à atividade

desenvolvida na busca de liberdades políticas e de arrocho dos

problemas de carência social resultante do arrocho salarial do

regime autoritário.

Essa efervescência política se estendeu até a década de 80, com

a campanha pelas eleições diretas para Presidente da República.

Identificamos este momento com uma segunda fase na existência

dos movimentos populares, na qual se mantiveram os mesmos

eixos reivindicativos, as associações de moradores dos diferentes

bairros conseguiram se articular para a discussão dos problemas

comuns, fazer uma leitura política dos mesmos e propor uma

atuação destinada a interferir nas soluções que o Estado viesse

prover. A esta fase denominaremos ‘politização do Movimento

Popular em Saúde’. As associações organizaram-se em torno de

federações de associações de moradores nacionais e estaduais,

reunindo-se periodicamente, elegendo suas direções e se

organizando em seções ou departamentos de saúde, terras e

moradia, educação etc.

Os momentos mais notáveis na organização e mobilização do

Movimento Popular em Saúde conduzido pelas federações estão

associados às situações nas quais o quadro sanitário da população

tornou-se crítico, como aconteceu com a epidemia de dengue. Ainda

que tenham existido outros momentos críticos, como a epidemia de

meningite, no início da década de 70, o movimento não alcançara

uma expressão própria que lhe permitisse irromper na cena

nacional.

A luta política para erradicar a epidemia de dengue foi uma

conquista que marcou o Movimento Popular em Saúde. Diversas

manifestações populares tiveram ampla difusão nos meios de

comunicação, em razão da gravidade e extensão da epidemia e do

caráter das associações do movimento popular, que conseguiram

fechar as estradas que interligam os estados mais importantes do

País. Os resultados da ação empreendida tiveram amplo alcance,

seja no interior do movimento popular seja no tocante às medidas

implementadas pelo Estado para combater a epidemia.

Podemos depreender que a segunda fase, entrelaçada à primeira,

se caracterizou por um continuum no crescimento da ação coletiva

do movimento e atravessou os primeiros dois anos da Nova

República, até 1986, quando as expectativas políticas

desapareceram e a conjuntura adquiriu um nítido caráter de

estagnação. Nenhum dos grandes males políticos que assolavam o

País – a corrupção, o clientelismo, a política de favores pessoais, a

impunidade, a pobreza calamitosa de mais da metade da população

– foi enfrentado ou combatido pelo então governo. A retomada da

inflação, os quadros políticos (civis) da ditadura militar ocupando

mais espaços-chave no governo, tudo acobertado por um discurso

de cunho transformador, produziram um enorme descrédito não

somente quanto às possibilidades de mudança, mas o que é pior,

quanto à convicção da população de que a ação e a mobilização

políticas eram suficientes para alterar o quadro.

Finalmente, a terceira fase do Movimento Popular em Saúde pode

ser caracterizada como de ‘acesso a formas orgânicas da política’

ou de ‘institucionalização’. Está relacionada à formação da Plenária

Nacional de Saúde, movimento que teve importância central na

formação das Plenárias Estaduais e Nacionais, que, por sua vez,

tiveram papel decisivo na elaboração da Constituição de 1988.

Precisamente no momento em que o Movimento Popular em

Saúde esteve mais próximo das decisões políticas substantivas, a

ausência de maturidade para absorver a institucionalização como

uma exigência do processo político no setor se traduziu em cisão

interna. Isso se deu como resultado das diferenças políticas no

interior do movimento, que trouxe como conseqüência o descenso

na atuação do mesmo.

Neste sentido, identificamos a presença de duas grandes facções.

Uma delas é mais crítica e radical em sua visão de Estado,

referindo-se a ele como um espaço exclusivo das classes

dominantes. Tem um discurso anti-Estado, rejeita qualquer ação

estatal e considera que se houver medidas que favoreçam as

classes mais pobres, terão por objetivo o controle social; assume,

conseqüentemente, uma postura mais ‘autonomista’ e de

distanciamento da máquina estatal. A outra facção, ainda que

caracterize o Estado como domínio da burguesia, não acredita que

este seja tão monolítico a ponto de não haver em seu interior

fraturas pelas quais seja possível pressionar e negociar a obtenção

de conquistas sociais em saúde.

No processo mais amplo em torno da discussão da Constituição

apareceram as diferenças políticas entre as duas facções. A luta

ideológica interna do movimento teve conseqüências singulares em

relação à ação política coletiva. A atuação política ‘para fora’, que

havia caracterizado o movimento na fase anterior, transformou-se

em uma ação encaminhada ‘para dentro’ do movimento.

Sobrevieram infinitas discussões de caráter político-ideológico que

levaram progressivamente a um esvaziamento do Movimento

Popular em Saúde, cuja paralisação política foi notável no fim dos

anos 80 e início dos 90 e será mais detidamente abordada no

capítulo seguinte.

 

O movimento médico

 

No que se refere ao Movimento Médico, outro componente do

Movimento Social em Saúde, optamos por estudá-lo por meio da

atuação das entidades médicas – as associações de caráter

sindical, as que regulam o exercício da profissão médica, as de

caráter técnico-científico e as que congregam os profissionais com a

finalidade de discutir questões próprias da profissão médica.

Ainda que se trate de um movimento de profissionais, o

Movimento Médico é mais que uma associação profissional ou uma

modalidade de articulação sindical na defesa de interesses da

classe médica. É composto de diversas entidades, caracterizadas por um alto grau de institucionalização – diferentemente do

Movimento Popular em Saúde –, e presença nos diversos planos

em que se desenvolve a vida profissional do médico. Há certa

homogeneidade de classe na composição do mesmo, à diferença,

também, do movimento popular.

Na década de 70 e início da de 80, o Movimento Médico liderou

seu questionamento às políticas de saúde e à elaboração da

proposta de reformulação do sistema, que culminou na Reforma

Sanitária. A partir da primeira metade da década de 80 deslocou-se

a discussão política da Reforma Sanitária para o Sistema Unificado

Descentralizado de Saúde (Suds), observando-se um abandono dos

princípios, questão principal da década anterior, por orientações

mais pragmáticas na categoria a respeito dos problemas da

implantação da política de saúde.

Para o Movimento Médico, a relação com o Estado não constituiu

preocupação central à prática do mesmo, como no caso do

Movimento Popular. Pelo contrário, os aspectos críticos

considerados em relação ao Suds apontam para a ‘prefeiturização’ e

a ‘partidarização’ dos recursos, mas não a respeito da inviabilidade

do Estado para implementar a Reforma Sanitária, considerando-se o

Suds como a única saída para a caótica situação do sistema público

de saúde.

Desse modo, as entidades buscaram engajar-se nas questões

atinentes à política de saúde e entenderam que o Suds era a

estratégia para alcançar o Sistema Único de Saúde (SUS). No

entanto, percebe-se uma grande distância entre as proposições

gerais da categoria e a transformação de sua prática, dentro de uma

orientação na qual interesses de caráter corporativo ficassem em

segundo plano. Tal afirmação se fundamenta na não-aceitação, pela

categoria, dos princípios embutidos na implementação do Suds em

relação ao exercício da profissão médica: emprego único, tempo

integral e cumprimento de horários.

É possível perceber, também, que outra questão merecedora de

destaque no âmbito da Reforma Sanitária foi a da isonomia salarial.

Apesar de apontada como necessária desde a formulação do Plano

das Ações Integradas de Saúde, sem a qual esta ou qualquer outra

inicial mudança na assistência ficaria comprometida, a isonomia passou, em nosso ponto de vista, a ter importância superior ao

próprio projeto da Reforma Sanitária, para a categoria.

Em relação à organização do trabalho médico, a preocupação da

classe tem sido a de estabelecer parâmetros que limitem qualquer

interferência sobre determinado trabalho, certamente no sentido de

garantir a prática liberal mesmo sob condições de assalariamento.

Cabe destacar o papel proeminente que a categoria atribui a si nas

políticas de saúde. Ao mesmo tempo que não é aceita a renúncia

aos privilégios que comporta o exercício liberal da medicina, obriga-

se o Estado a cobrir os riscos do mercado. Paralelamente, tenta-se

manter uma parte importante do poder médico nas mãos dos

próprios médicos, a fim de impedir que o Estado interfira sobre o

trabalho dos mesmos.

A diferenciação entre o exercício da prática médica e o Estado, no

sentido deste não interferir, mas garantir condições para o exercício

da mesma através das políticas de saúde, relaciona-se também à

natureza liberal das instituições médicas, que se originaram no

começo do século como confrarias de profissionais independentes.

A atuação da categoria é institucionalizada e diferenciada. As

questões que se referem à atuação profissional dos médicos são

canalizadas por diversas instituições médicas, as quais possuem,

por sua vez, orientações político-profissionais diversas. A

denominação de Movimento Médico obedece a essa atuação

diferenciada do conjunto das entidades ou instituições médicas.

Neste sentido, o sindicato dos médicos teve um papel

essencialmente trabalhista, defendendo os interesses econômico-

corporativo dos médicos, utilizando, como procedimento principal

para o encaminhamento das reivindicações da classe, as greves no

setor público da saúde. Enquanto isso, os Conselhos Regionais e

Federal de Medicina tiveram um papel sobretudo político,

especialmente no que se refere à reformulação do Código de Ética

Médica e à atuação dentro da Plenária Nacional de Saúde, para a

elaboração do capítulo da saúde na Constituição de 1988.

As greves médicas no setor público da saúde contribuíram para o

processo de desmonte na implantação da Reforma Sanitária.

Independentemente de as reivindicações serem ou não justas, elas

conduziram à maior crise de atendimento dos hospitais e postos de atenção médica. Durante meses as filas, as mortes por falta de

atendimento, a insensibilidade com o sofrimento humano foram a

tônica da atuação da categoria médica. À proporção que

aumentavam enormemente o desprestígio e a ineficiência do setor

público da saúde – somado à falta de repasse dos recursos do Suds

às unidades locais, o que ocasionou falta de instrumental,

medicamentos e manutenção das instalações –, cresciam as

seguradoras privadas de saúde e sua procura pela população.

Paralelamente, a discussão em torno do processo constituinte foi

plenamente assumida pelos Conselhos de Medicina, transformando-

se estes em centros de mobilização política em torno da proposta da

Reforma Sanitária. Posteriormente, já no processo de

implementação da política de saúde, logo após sancionada a

Constituição de 1988, foi elaborado pelo Conselho Regional local o

anteprojeto para a Constituição do Estado do Rio de Janeiro – onde

particularmente analisei a atuação das entidades médicas. Nele se

defendiam:

 

a criação do Sistema Estadual de Saúde, vinculado ao Sistema

Único de Saúde;

a municipalização dos recursos;

o financiamento, através do orçamento da União da seguridade

social, dos municípios e de outras fontes;

a participação de entidades representativas de usuários e

profissionais de saúde nas decisões sobre o sistema, por meio

dos conselhos estaduais e municipais de saúde.

 

Voltou à tona o importante papel de mobilização política que

desempenharam os Conselhos, liderando as lutas com conteúdos

mais transformadores no campo da saúde. Não obstante, nossa

impressão é de que, da mesma forma que na discussão sobre a

Ética Médica, não se conseguiu adesão substantiva da categoria em

seu conjunto a esses processos transformadores. Tais questões

serão melhor desenvolvidas no quinto capítulo, sobre a trajetória do

Movimento Médico.

A teoria de ação coletiva: gênese e

 

trajetória da atuação política dos

 

movimentos sociais

 

Neste ponto, a finalidade é introduzir a análise da trajetória do

Movimento Social em Saúde à luz das teorias da ação coletiva,

testar seu alcance explicativo e nos prover de instrumentos que

possibilitem prever acontecimentos futuros.

Vamos partir da concepção de Olson (1965) sobre a ação

coletiva. Enquanto ação orientada por grupos em estado ‘latente’ ou

por grandes grupos, a ação coletiva é resultado de um cálculo

racional de custos e benefícios guiado pelos interesses dos

indivíduos. Supondo-se que os indivíduos são racionais, a estratégia

dominante será aquela que melhor satisfazer as necessidades de

cada indivíduo.

Na base da teoria da ação coletiva está a motivação egoísta dos

indivíduos, que implica um comportamento em que a racionalidade

reside em deixar que outros ajam. Tal situação configura o assim

chamado Dilema do Prisioneiro: o mais racional é não atuar e

esperar que outros o façam; os outros também não atuam com base

no mesmo princípio, e as conseqüências são que a racionalidade

individual leva ao desastre coletivo.

Outra motivação possível para Olson é o altruísmo incondicional,

só que se trata de um imperativo categórico e, neste sentido, ele o

rejeita como sendo “expressão de desejos”, sem base no

comportamento dos indivíduos. Ainda que considere a existência de

“incentivos seletivos”, estes não operam indiscriminadamente, como

ocorre no caso dos bens coletivos, sobre o conjunto do grupo, mas

seletivamente através dos indivíduos que o compõem. Um indivíduo

mobilizado positivamente pode contribuir para a ação coletiva,

porém é mais provável que isso aconteça em pequenos grupos do

que nos grandes.

Se observarmos o que aconteceu com os movimentos sociais nas

duas conjunturas escolhidas, veremos que, no caso do Movimento

Popular em Saúde no período que culmina com a Nova República, há um crescimento da ação coletiva, seguida de uma fase de

esvaziamento no momento de criação e consolidação da

institucionalidade democrática.

O que ocorreu na conjuntura da transição? Por que foi um período

extremamente marcado pela ascensão das mobilizações populares?

As motivações egoístas não foram o princípio da ação? Os custos

da ação coletiva eram menores que os benefícios?

Se entendemos por custos as possíveis retaliações que o poder

político autoritário poderia desenvolver como resposta à ação

coletiva do Movimento Popular em Saúde, corre-se um alto risco

logo de início. Entretanto, ninguém garante que o custo – esforço

gasto em mobilização – vai significar a provisão de um bem público.

Assim, os custos são palpáveis, enquanto os benefícios são

prováveis; no entanto, a ação coletiva aconteceu.

O problema nessa teoria é que a noção de ‘coletivo’ não é

discutida, mas simplesmente vista como a produção de uma ‘ação

agregada’ pelo conjunto de indivíduos essencialmente egoístas.

Porém, se isso é o coletivo, como poderia haver ação coletiva, já

que significa o mesmo que ação cooperativa? Ou seja, por que ou

como um coletivo se cria, se todos seguem seus interesses

egoístas?

Voltemos a indagar: por que a paralisação da ação coletiva foi o

sinal que marcou a atuação do Movimento Popular em Saúde no

final da Nova República e durante o período do Governo Collor? Já

na formulação da pergunta se observa a dificuldade explicativa da

teoria. Se houve um momento anterior de aumento da mobilização

da gestão do coletivo, como esta poderia existir se são as

motivações egoístas, por excelência, que caracterizam o

comportamento humano? Se também não se pode explicá-la pela

relação entre custos e benefícios, como explicar então a ação

coletiva? Não explicada a ação antecedente, como explicar a inação

conseqüente?

Essa última questão remete a outra limitação da teoria – a de não

dar conta da ‘dinâmica’ da ação coletiva. Os momentos de mudança

da ação para a inação conseguem ser capturados pela teoria, na

medida em que se estabelecem relações lógicas, exclusivamente, e

portanto absolutas entre variáveis não-absolutas. Entende-se por variáveis não-absolutas, aqui, as particularidades do próprio

movimento na gestão do coletivo, a noção mesma de coletivo e a

complexidade da conjuntura política que medeia e atravessa os

diversos atores que dela participam.

Neste sentido, nossa opinião é de que o ‘coletivo’ opera

simbolicamente no interior do Movimento Popular em Saúde.

Significa que a ação se recompõe (o coletivo), enquanto as

expectativas dos membros do movimento conduzem a uma

identidade em prol de um objetivo, independentemente da certeza

de obter o bem público. Isso não significa que não exista um cálculo

por parte dos membros do movimento a respeito de participar ou

não da ação coletiva, mas a expectativa leva à configuração de um

‘si mesmo’ e do ‘outro’, o que tornará o cálculo favorável à

participação ou não. Quando não me percebo como ‘formando parte

de’, também não percebo que os outros possam ser partes

integrantes de um ‘coletivo’ que passe a atuar de maneira conjunta

em dada situação. Assim, não percebo a cooperação como

comportamento possível. A cooperação, ao mesmo tempo que um

comportamento induzido por mim, é também induzido pelos outros

em mim.

Para outra vertente de reflexão teórica – Laclau, Touraine, Landi

–, esses são processos de constituição de identidades coletivas.

Tais construções não são dadas, portanto, estão sujeitas a

transformações permanentes que têm a ver com o próprio

movimento, sua formação, organização, atuação política,

composição de seus membros etc. Cabe assinalar também que as

conjunturas políticas mais gerais, a existência de crises e o caráter

destas marcam os próprios processos de formação, avanço e

estagnação dos movimentos populares em saúde.

Observando agora a atuação do Movimento Médico, constatamos

que em nenhuma das duas conjunturas existiu uma paralisação da

ação coletiva do movimento, pelo contrário, em ambos os momentos

sua atuação foi intensa. No entanto, o que mudou foram os eixos

sobre os quais a atuação aconteceu. Enquanto de fins da década de

70 até a culminação da Nova República, o Movimento Médico teve

uma atuação fundamentalmente política e também reivindicativo-

trabalhista – na qual o sistema de saúde, seu caráter de reprodutor das desigualdades, a relação perversa entre setor público/privado,

os problemas derivados do assalariamento médico maciço foram as

principais questões levantadas –, mudanças significativas

registraram-se no fim da década de 80.

O Movimento Médico desenvolveu uma ação coletiva

profundamente corporativa, com penetração importante nas

entidades médicas do ideário neoliberal e cuja atuação teve como

característica marcante sucessivas e inúmeras greves que afetaram

profundamente o setor saúde. O que aqui observamos é

praticamente um contra-senso da teoria olsoniana da ação coletiva,

já que esta se produz precisamente a partir de ‘motivações

egoístas’, se assim pudéssemos qualificar os interesses

corporativos.

A esta altura, cabe fazer algumas referências que melhor

caracterizem o Movimento Médico. Em primeiro lugar, é ele

profundamente articulado em torno da profissão médica. Trata-se de

uma categoria de índole diversa da de outras categorias

profissionais ou de trabalhadores. É formada por diversas entidades

médicas altamente institucionalizadas, com longa data de atuação,

já que surgiram no princípio do século e subsistem até hoje, com

uma considerável solidariedade orgânica resultante da existência de

um Código de Ética Médica e da própria modalidade de exercício

liberal da profissão. Isso torna necessário compreender a ação

coletiva do movimento, no sentido antes mencionado da ‘gestão do

coletivo’ na sua especificidade.

O considerável avanço registrado nas correntes teóricas do

individualismo metodológico em relação à teoria olsoniana da ação

coletiva foi a sensibilidade para capturar a dinâmica desse tipo de

ação. Neste sentido, ainda que não haja discussão acerca daquilo

que seja o ‘coletivo’ e das motivações que induzem os homens a

atuarem coletivamente, o fato de considerar a teoria dos jogos como

instrumento metodológico principal para “qualquer análise do

processo histórico, centrado na exploração, conflito, alianças e

revolução” (Elster, 1989) possibilita maior aproximação explicativa a

situações nas quais a ação se produz ante aquelas nas quais esta

não acontece. Ou seja, se diante de uma situação X um conjunto de

atores tem de decidir uma ação de conjunto Y, sendo o comportamento racional de cada um deles e o do conjunto a melhor

garantia para o êxito da ação, é plausível inferir que o

comportamento não será definido a priori, mas a interação com os

outros permitirá escolhê-lo.

A noção de ‘coletivo’ é substituída, na teoria dos jogos, pela de

‘cooperação’. Neste sentido, a teoria dá conta da dinâmica da ação

coletiva do Movimento Popular em Saúde. Restaria saber porque o

Movimento Popular em Saúde agiu cooperativamente na Conjuntura

1 e não do mesmo modo na Conjuntura 2. Isso requer análise do

contexto do Movimento Popular em Saúde em ambas as

conjunturas, combinada à própria caracterização delas.

No que diz respeito ao Movimento Médico, as coisas tendem a se

complicar ao trabalhar com o enfoque do individualismo

metodológico. Mas Elster (1989) faz uma distinção entre a

cooperação como modalidade da teoria dos jogos que se dá na

classe operária e diz que o problema da solidariedade da classe

capitalista requer outros instrumentos de análise. 16 A tarefa dos

dirigentes empresariais será a de convencer os empresários

individuais a agir de maneira tal que, embora do ponto de vista de

cada um deles sua ação não traga nem ganhos nem benefícios,

trará sim benefícios coletivos caso seja adotada por todos. A

liderança, portanto, consiste em utilizar a ‘zona de indiferença’ dos

indivíduos.

No caso, essa distinção estabelecida por Elster não se adequaria

aos comportamentos observados nesse ‘particular’ movimento

social. As questões relativas à profissão médica provêm de uma

identidade forte e de uma ideologia médica que marca os

comportamentos individuais e coletivos dos membros da

corporação. Esta possui características singulares e diversas formas

de expressão social composta por entidades que operam em um

amplo espectro de atribuições e que se exprimem tanto no âmbito

privado (social) quanto na esfera pública (Estado).

Apenas a título de destacar semelhanças e sem entrar numa

discussão específica sobre o assunto, acreditamos que a

corporação médica se assemelha à corporação militar no papel que

esta desempenha. Quando os interesses médicos são afetados ou

existe uma ameaça a vida da corporação, ou seja, o espaço privado da corporação é invadido pelo Estado, o Movimento Médico tem

reagido de maneira forte e imediata. Isso ocorreu na década de 70,

quando as entidades médicas sofreram intervenção, e a

consolidação do sistema de saúde levou a mudanças no processo

de trabalho médico, tendo com isso submetido esses assalariados

ao mercado e às condições de arrocho salarial de qualquer outro

trabalhador.

A corporação passou, então, a fazer parte de outros movimentos

de oposição. Sua atuação foi marcada pela ação cooperativa, tendo

um papel quase de liderança das outras forças sociais – as

primeiras greves que aconteceram no País naquele período foram

as dos médicos. Acreditamos que à cooperação universal’, da

maneira que foi formulada pelo individualismo metodológico, falta

precisão para ser aplicada à ação coletiva do Movimento Médico.

Em outras palavras, minha disposição em atuar, embora dada

pela disposição dos outros e vice-versa, não é suficiente para

explicar a ação coletiva do Movimento Médico, regulada em grande

medida pelo fato de pertencer à corporação. Não atuar pode

significar não ser reconhecido por mim e pelos outros como ‘fazendo

parte de’ e nisso há punições morais, de auto-estima etc. Assim, a

corporação médica, na conformação de sua atuação política, tem

um eixo ou uma medula pela qual o termômetro desta é dado pelo

grau em que são afetados pelo Estado os parâmetros estabelecidos

para a categoria e definidos pela própria corporação.

A conjuntura pós-transição, marcada pelo Governo Collor,

mostrou que os médicos voltaram a se predispor a atuar

coletivamente, colocando em risco a sobrevivência do setor público

da saúde na consecução de melhorias salariais e de autonomia no

processo de trabalho médico, sem interferência do Estado. A

categoria não se submeteu a outras lógicas que não as da

corporação, embora isso significasse o abandono da própria

proposta da Reforma Sanitária, que tinha sido o eixo de atuação

política do Movimento Médico até o fim da Nova República.

Tratava-se de um subtipo de cooperação que chamaríamos de

‘cooperação corporativa’, na qual não haveria só um cálculo que me

levasse a participar se os outros participassem, mas também um

jogo simultâneo em que todos participam porque a participação é mediada pela corporação. Na cooperação corporativa todos usariam

de um tipo particular de solidariedade restrita à corporação. Neste

caso, a cooperação tal como formulada por Elster poderia ser

‘qualificada’, ao acrescentar o tipo de cooperação à qual estamos

nos referindo.

A lógica dual da ação coletiva, teoria concebida e assim

denominada por Santos (1989), se sustenta sobre o modelo

olsoniano da ação coletiva, mas precisamente por isso, ao mesmo

tempo em que resolve uma das questões principais embutidas na

teoria clássica da ação coletiva – o início da produção de um bem

público –, fica presa a esse modelo explicativo e a suas limitações.

A idéia é que a ação coletiva acontece para a provisão de um bem

público e o fato de não atuar não significa somente que me privarei

de consumir um bem público potencial que aconteceria se todos

participassem da ação coletiva , mas que serei obrigado a usufruir

de um mal público.

Parte-se da idéia olsoniana de que participar ou não da ação

implica um cálculo de custos e benefícios, sendo a premissa básica

do comportamento humano a de evitar o sofrimento. Tal premissa

não deixa de ser, também, um imperativo categórico, ainda que

mais inclusivo que o egoísmo. Se participar da ação coletiva tem

custos, isso não significa que não participar não implique custos.

Pelo contrário, a idéia é que os custos da não participação, para

mim, podem ser maiores que os custos da participação, se pelo fato

de não fazê-lo me vejo obrigado necessariamente a consumir um

mal público. Ou seja:

 

Cnp > Cp

 

sendo que Cnp = custo de não-produção ou participação

 

Cp = custo de produção

 

Essa condição formal ocorre quando a consecução de objetivos

privados depende da produção de bens públicos – trata-se,

possivelmente, de um tipo de interação social que corresponde ao

dilema da vontade geral rousseauniana, onde bp (bem privado) = bp

(bem público). Acontece independentemente da existência de ‘caronas’, ainda que às vezes seja necessário eliminá-los para

diminuir o custo da produção de um bem.

A relação estabelecida pela teoria entre o custo de produzir um

bem privado e a eliminação dos ‘caronas’ não acrescenta nada à

explicação original, formalizando simplesmente a afirmação de que,

sendo mais econômico eliminá-los, reduz-se o custo de produzir um

bem privado, o que é uma verdade óbvia. A teoria não diz nada a

respeito do significado de eliminar ou não os ‘caronas’ dentro das

hipóteses por ela estabelecidos:

 

C2bp = C1bp (C’bp Cefr), onde C2bp é menor que o original C1bp

Quando C’bp Cefr (custo de eliminar os ‘caronas’) = 0 (se for econômico,

fazê-lo)

C2b < C1bp alcançará seu valor máximo

 

Observando-se os movimentos sociais em saúde à luz dessas

idéias, estas poderiam explicar porque o Movimento Popular em

Saúde teve um desenvolvimento marcante na Conjuntura 1. Atuar

significaria – no ‘plano simbólico’, ainda que isso não seja dito pela

teoria – a obtenção de um bem coletivo, no caso, medidas

governamentais para acabar com a epidemia de dengue. Não atuar

significaria – no ‘plano real’ – que ninguém estaria eximido de

usufruir de um mal público (a epidemia da dengue). Ou seja, o

momento inicial da ação coletiva consegue ser capturado pela

teoria, mas por ser estática não consegue explicar porque a ação

tem continuidade e, no caso, menos ainda a paralisia da ação

coletiva no momento posterior da Conjuntura 2.

A teoria não explicita qual é o custo de não produzir um bem

público, já que tanto atuar quanto não atuar vão levar ao mesmo

resultado – à obtenção de um mal público. No plano simbólico,

perderam-se as expectativas a respeito da ação coletiva e, no plano

real, sucessivas políticas governamentais de consumo de males

públicos foram impostas. A teoria não inclui a dinâmica da ação nem

a temporalidade da mesma, mas o fato de definir o resultado da

não-atuação dos agentes – como a obtenção de alguma coisa que

não é boa para ninguém e não apenas a perda da obtenção de um

bem – possibilita, no caso do Movimento Popular em Saúde, explicar a atuação deste como necessária para evitar ser alvo da

epidemia de dengue.

No caso do Movimento Médico, a teoria também não nos

permitiria discriminar por que tanto na Conjuntura 1 quanto na 2 há

ação coletiva. Ela não consegue dar conta do caráter diverso da

ação coletiva dos médicos nesses dois momentos.

Por último, cabe a referência, também, à capacidade explicativa

da teoria de Offe (1984) sobre a existência de duas lógicas da ação

coletiva. Divergindo de Olson, Offe mostra como não há uma lógica

unitária e utilitária da ação coletiva que cubra todas as associações

e como, além disso, as diferenças de poder conduzem a diferenças

no tipo de ação coletiva – trabalha aqui com as classes

trabalhadoras e capitalistas. Essas diferenças tendem também a ser

obscurecidas pelo paradigma de ‘grupo de interesse’. Os interesses

da classe trabalhadora e os da classe capitalista estão sujeitos, sob

o capitalismo, a graus distintos de distorção. Por isso, um processo

‘dialógico’ – um entendimento e um acordo compartilhado – de

definição de interesses é necessário para aqueles que se encontram

em uma posição de poder inferior e que dependem, por isso

mesmo, de um conceito comum e coletivo do seu interesse.

Offe acha que há um conflito de classe dentro das formas

políticas e também um conflito de classe referido às formas

políticas. O primeiro ocorre dentro das formas processuais dadas,

enquanto o segundo é latente, escondido por uma pretensão de

‘neutralidade’. A teoria de Olson só considera a existência desse

primeiro nível do conflito, onde os parâmetros se tornam variáveis e

a ação coletiva se preocupa com o que quer dizer ‘custos’ e

‘benefícios’.

Caberia salientar que esses dois tipos de conflito nas classes

dominadas nunca se dão de maneira separada. Quando o conflito

começa por demandas pontuais, como no caso do Movimento

Popular em Saúde, não se mantém estanque, assumindo

rapidamente formas político-organizativas que conduzem à

redefinição de interesses e à constituição de uma identidade

coletiva.

As organizações empresariais representam uma forma política de

racionalidade individualista, chamada pelo autor de lógica ‘monológica’. As organizações sindicais operárias constituem um

‘caso misto’ contendo elementos das duas lógicas, já que nelas há

uma contradição sempre presente entre burocracia e democracia

interna, agregação de interesses individuais e formação de

identidade coletiva. Trata-se de uma condição sempre presente não

só nas organizações sindicais, mas também inerente a todo o

processo de institucionalização no interior dos movimentos sociais.

A partir daqui o que interessa sublinhar em Offe é o aspecto

dinâmico no tratamento da ação coletiva – a interação entre os

membros da organização e os contextos políticos mais amplos –,

que, ao mesmo tempo em que permite incluir as diferenças no

caráter do conflito na definição de interesses e, conseqüentemente,

o tipo de ação coletiva, permite também formular um modelo

dinâmico baseado em estágios da ação coletiva nas organizações

operárias.

Tal construção conduz a uma teoria – que Offe denomina de

sociológica, e portanto não-valorativa – do oportunismo. Esta é

compreendida pelo autor como a maneira de resolver o conflito que

se apresenta nos estágios posteriores à formação de qualquer

organização social. Enquanto as organizações surgem como

resultado da mobilização social, num momento posterior esta é

substituída pelo crescimento das burocracias e da legitimação das

rotinas burocráticas.

A sobrevivência da organização deixa de ser assegurada pela

disposição em atuar de seus membros e passa a ser garantida por

mecanismos de negociação política, pautados por procedimentos

institucionalizados. Trata-se, para Offe, de uma “escolha

oportunista”, na medida em que esta cresce burocraticamente sem

arriscar sua existência. O ‘oportunismo’, na acepção que o autor lhe

dá, tem o status de uma formulação teórica, neste aspecto, e

nenhuma conotação valorativa.

Os estágios mencionados podem ser classificados da seguinte

forma:

 

Estágio 1 – corresponde ao momento de formação das

entidades; o padrão da ação é dialógico.

Estágio 2 – a organização fortaleceu-se e acumulou poder real

derivado de seu reconhecido potencial. Recruta, mobiliza e

ativa os membros para atualizar seu poder, mas, ao mesmo

tempo, deve precaver-se para que os membros não se

disponham a agir prematuramente. Não havendo solução

segura e permanente para esse dilema, pode-se retornar ao

estágio inicial, sendo isso possível acontecer apenas em caso

de alto grau de politização da luta de classes; na ausência de

condições favoráveis, poder-se-ia passar ao próximo estágio.

Estágio 3 – a única transformação que não ameaça nem a

sobrevivência da organização nem interfere em suas

perspectivas de êxito é a resolução ‘oportunista’. As garantias

de sobrevivência interna são substituídas pelas externas; a

organização passa a se sustentar sobre posições de

negociação, enquanto antes tinha exclusivamente a disposição

para agir de seus membros. Tais práticas institucionalizam-se

por meio de estatutos legais. Porém, a solução do dilema se

constitui num dilema em si mesmo.

Estágio 4 – a organização não é mais capaz de resistir às

tentativas de retirada do suporte externo, bem como dos

estatutos institucionais e legais que lhe são proporcionados a

partir do exterior. Neste sentido, terá de se ver obrigada a

manter as garantias, sendo o resultado então a burocratização,

com a qual os custos em longo prazo do ‘oportunismo’ se

tornam manifestos.

Estágio 5 – nova fase de mobilização e ativação dos membros

torna-se necessária para defender os termos do dilema, a

sobrevivência e as probabilidades de êxito da organização.

 

Observando a trajetória do Movimento Popular em Saúde,

constatamos que sua formação respondeu a uma lógica dialógica,

com resistência muito grande a ingressar no Estágio 2. Ingressar

significaria, por um lado, a institucionalização e o reconhecimento,

por parte do Estado, dos movimentos como interlocutores no campo

da negociação política. Por outro, haveria perda de autonomia das

entidades populares em relação ao Estado. O problema com o

Movimento Popular em Saúde foi que isso suscitou forte polarização de posições ante uma ideologização da discussão que conduziu

também à paralisação na ação e à ameaça de não-sobrevivência ou

esvaziamento das entidades do movimento.

Para Offe, a questão do oportunismo pode ser defendida como a

única solução racional e realista para aquelas tensões, dilemas e

tradições internas manifestas como conseqüência do Estágio 2. Se

uma organização proteger tanto sua existência quanto suas

realizações potenciais, parece não haver caminho senão o sacrifício

parcial de sua autonomia.

Os estágios explicitados no desenvolvimento das organizações

das classes dominadas, se aplicados ao Movimento Popular em

Saúde, se tornam profundamente contraditórios. Ao mesmo tempo

que o ‘oportunismo’ constitua talvez o caminho mais curto para

acabar com eles, em razão das intrínsecas características e da

formação e organização desses movimentos, a opção pela não-

institucionalização produziu uma paralisia na ação coletiva. Mas,

simultaneamente, sua fluidez colaborou para sua própria

reestruturação ante situações que o afetavam diretamente, como a

crise dos hospitais do setor público e a falta de atendimento médico-

hospitalar para essas populações.

No caso do movimento médico, o modelo de ação aplicado para

as organizações da classe operária ajusta-se perfeitamente ao

sindicato médico. Em relação às outras entidades médicas não se

aplica nem a lógica dialógica, nem a monológica, de forma estrita,

ainda que se possa encontrar elementos das duas. Nosso ponto de

vista, já aqui assinalado, é de que os médicos constituem uma

corporação de características singulares e, neste sentido, a

‘ideologia médica’ da corporação merece ênfase particular.

 

Algumas observações teórico-

 

metodológicas

 

A discussão primordial a respeito da transição à democracia e o

seu processo de construção e/ou consolidação teve como propósito

estender a noção de democracia para além da consideração dos procedimentos restritos à implementação da democracia política. A

consolidação da democracia é indissoluvelmente ligada à

conformação de estruturas democráticas nos diversos níveis da

sociedade para os quais o estabelecimento de condições relativas

Estado/sociedade afiguram-se fundamentais.

Discutiu-se a questão da cidadania como uma categoria central à

democracia, distinguindo o conceito clássico da cidadania do

exercício histórico da mesma. Essa distinção e o percurso escolhido

para desenvolvê-la levaram à conclusão de que a eqüidade está

embutida na cidadania não como ‘princípio’, mas como resultado

das lutas sociais que transformaram a ‘idéia de cidadania’,

configurando nela a obtenção de direitos concretos usufruídos pela

população, enquanto a justiça social redunda na regulamentação da

eqüidade como valor ético-moral.

Esses direitos de cidadania, consagrados juridicamente, se

concretizaram mediante forte intervenção do Estado na economia,

restringindo o papel do mercado e introduzindo importantes

reformas no capitalismo, com a implantação de políticas sociais e os

conseqüentes benefícios sociais para as classes trabalhadoras, via

Welfare State. Enfrentar tais questões possibilita, sem que isso

constitua um modelo a ser reproduzido, estabelecer bases para a

discussão da construção de um regime democrático.

A visão das políticas de saúde, sob a perspectiva das políticas

sociais, obrigou a um mergulho no campo teórico-conceitual

envolvido nessa área de conhecimento. As dificuldades que

acompanharam o processo de implementação da política de saúde

exemplificam de maneira bastante aproximada as difíceis relações

Estado/sociedade no momento de consolidação do processo

democrático, sendo a Reforma Sanitária um caminho de

reconstrução da democracia por meio de reformas parciais, ou, dito

de outra forma, de consecução da democracia pela via do

estabelecimento de ‘regimes parciais’ democráticos.

A necessidade de criar o processo de implantação da Reforma

Sanitária levou à discussão teórica a respeito dos processos de

formulação e implementação de políticas sociais. As dificuldades de

regimes de democratização parcial prosperarem e se instalarem estão estreitamente vinculadas ao encaminhamento das inovações

políticas no campo das políticas sociais.

Também fizemos referência ao papel dos movimentos sociais em

saúde nesses dois momentos, a formulação e a implantação da

política de saúde, com ênfase na particular atuação dos movimentos

à luz das diversas teorias da ação coletiva. A reflexão crítica

relacionada às teorias da ação coletiva possibilitou identificar, a

partir das trajetórias dos movimentos sociais em saúde, as

adequações, proximidades e distanciamentos entre os diversos

enfoques teóricos e também o desenvolvimento da atuação política

dos atores nela privilegiados.

Acreditamos ter alcançado um arcabouço teórico que nos

aproximou da idéia de pensar as políticas de saúde da perspectiva

dos atores em relação ao Estado, nos processos de transição e

construção da democracia. A política de saúde foi vista, assim, sob

uma perspectiva societária, ainda que, pela própria natureza desta,

seja na arena do Estado que ela adquire concretude. A própria

complexidade do processo da Reforma Sanitária exigiu o exercício

teórico-metodológico e obrigou a expandir o ângulo de visão em

múltiplas direções.