Anexo/Annex

Anexo

 

Annex

 

Atas das sessões - sociedade

brasileira de dermatologia

 

Intervenções de Adolpho Lutz

 

Nota introdutória

Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), o Boletim da Sociedade Brasileira de Dermatologia foi oficialmente lançado na sessão inaugural da entidade, em 4 de fevereiro de 1912, estabelecendo-se na ocasião com periodicidade bimestral. Foi publicado de 1912 a 1919, com interrupção nos anos de 1916 e 1917. Embora a sociedade brasileira houvesse tomado como modelo a Société Française de Dermatologie et de Syphiligraphie, que funcionava desde 1889 no Hospital São Luís, somente em 1925, quando Eduardo Rabello substituiu Fernando Terra na presidência da entidade, esta incorporaria a seu nome, e ao nome de seu periódico, o termo alusivo à sífilis. Os Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphillographia conservariam esse título até 1965, quando foi suprimida a conexão com a sífilis. Mais abrangentes que o Boletim, que transcrevia apenas as atas das sessões da Sociedade, os Annaes publicavam também comunicações de outras entidades médicas ligadas à dermatologia e à venerologia.

Adolpho Lutz foi um dos presidentes honorários da Sociedade Brasileira de Dermatologia e integrou a direção científica do periódico até 1940.

Referenciamos a seguir todas as sessões em que o Dr. Lutz esteve presente, e transcrevemos os trechos das atas que registram sua participação nos debates, privilegiando os resumos publicados no Boletim e nos Anais. Para os intervalos de tempo não cobertos por esses periódicos, utilizamos O Brazil-Medico que, por diversos anos, na seção "Associações Científicas", publicou versões um pouco mais condensadas das atas das reuniões da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

No período compreendido entre 1912 e 1915, totalmente coberto no Boletim da Sociedade Brasileira de Dermatologia, Adolpho Lutz participa assiduamente das sessões da SBD. No período subseqüente, observam-se freqüentes lacunas na publicação das atas das sessões, ou constantes ausências de Lutz. Boa parte das sessões ocorridas em 1916 encontram-se registradas em O Brazil-Medico. As intervenções de Lutz nas reuniões da Sociedade em 1918 e 1919 voltam a ser transcritas em seu Boletim, mas com relação ao intervalo entre 1920 e 1925, só encontramos dados a esse respeito em O Brazil-Medico no ano de 1921, e ainda assim com muitas falhas. A partir de 1922, esse periódico deixou de publicar as atas da Sociedade, e de qualquer modo a participação de Lutz em seus debates, a julgar pelos registros publicados nos Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphillographia, tornou-se cada vez mais escassa.

Com relação às sessões de que o Dr. Lutz participou, transcrevemos apenas os trechos que guardam relação com seus comentários, registrando, em nota, informações concernentes aos demais temas apresentados, sobre os quais ele não se manifestou. Suprimimos as referências às figuras feitas pelos participantes das sessões pois não serão repro- duzidas aqui.

 

Sociedade Brasileira de Dermatologia

 

Í

Índice das sessões e comunicações que motivaram comentários de Adolpho Lutz

Sessão de Instalação, em 4 de fevereiro de 1912

Sessão em 1º de março de 1912

Casos de boubas – Dr. Silva Araújo Filho

Um caso de dermatite eritemato-vesicobolhosa ou Moléstia de

Duhring – Dr. F. Terra

Granuloma ulceroso tropical – Dr. E. Rabello

Sessão em 1º de abril de 1912

Dois casos de blastomicose – Dr. F. Terra

Um caso de blastomicose – Dr. E. Rabello

Caso de angioqueratoma simulando o pé-de-madura – Dr. A.

Austregésilo

Leishmaniose da mucosa bucal – Dr. E. Rabello e interno João

Pupo

Sessão em 9 de agosto de 1912

Um caso pró-diagnose: sarcomatose de Kaposi? – Dr. Eduardo

Rabello

Um caso de bouba – Dr. E. Rabello

Sessão em 2 de outubro de 1912

A propósito da leishmaniose – Dr. A. Lutz

Sobre a Lepra – Dr. A. Lutz Sessão em 18 de novembro de 1912

Prurigo de Hebra – Dr. E. Rabello

Angioma do pavilhão da orelha esquerda – Dr. Terra

Dois casos de blastomicose – Dr. E. Rabello

Outro caso de blastomicose – Dr. Gaspar Vianna e interno

Gomes da Cruz

Sessão em 30 de dezembro de 1912

Úlceras cutâneas múltiplas – Dr. Juliano Moreira

Neurofibromatose – Dr. Juliano Moreira

Tratamento do granuloma tropical pelo tártaro emético – Drs.

Gaspar Vianna e H. Aragão

Sessão Solene em 1913

Homenagem ao Dr. Adolpho Lutz

Sessão em 7 de abril de 1913

Blastomicose – Prof. Terra

Sessão em 7 de maio de 1913

Tinha causada pelo Trichophyton violaceum – Dr. Mario Toledo

Caso de esporotricose – Dr. E. Rabello

Sessão em 28 de maio de 1913

Distribuição geográfica no Brasil da leishmaniose – Prof. E.

Rabello

Úlcera fagedênica tropical – Prof. E. Rabello

Sessão em 29 de julho de 1913

Blastomicose – Dr. Werneck Machado

Sessão em 28 de novembro de 1913

Caso pró-diagnose – Dr. E. Rabello

Sessão em 29 de dezembro de 1913

Cancro mole serpiginoso – Dr. E. Rabello

Sifílide ulcerosa generalizada – Dr. Werneck Machado

Sessão em 29 de maio de 1914

Acidentes do 914 – Dr. F. Terra

Úlcera fagedênica tropical – Dr. Silva Araújo Filho

Emprego do galyl – Dr. Werneck Machado

Epitelioma da região umbilical – Dr. D'Utra e Silva

Sessão em 7 de maio de 1915

Epiteliomatose múltipla primitiva – Dr. Rabello

Casos de granuloma ulceroso – Dr. Silva Araújo Filho

Larva migrans – Dr. F. Terra

Sessão em 21 de maio de 1915

Onicomicose rara – Dr. F. Terra

Blastomicose bucal – Dr. F. Terra

Dois casos de botriomicoma humano – Dr. E. Rabello

Sessão em 9 de julho de 1915

Sarcomatose secundária hipodérmica – Dr. Jorge de Gouvea

Leishmaniose e epitelioma – Dr. E. Rabello

Miíase linear – Dr. F. Terra

Sessão em 30 de julho de 1915

Caso pró-diagnose – Dr. Werneck Machado

Mais um caso de bouba – Dr. Silva Araújo Filho

Sessão em 11 de agosto de 1915

Caso pró-diagnose – Dr. F. Terra

Sessão em 24 de setembro de 1915

Tuberculose pápulo-necrótica – Dr. E. Rabello

Sessão em 8 de dezembro de 1915

Caso pró-diagnose – Dr. F. Terra

Leishmaniose mista – Dr. Silva Araújo Filho

Sifílide anular – Dr. Silva Araújo Filho

Psoríases e tuberculose – Dr. Felício Torres

Sessão em 2 de junho de 1916

Larva migrans

Sessão em 7 de julho de 1916

Úlcera tropical

Sessão em 4 de agosto de 1916

Nodosidades justarticulares de Jeanselme

Ceratodermia simétrica das extremidades

Sessão em 1º de setembro de 1916

Nodosidades justarticulares

Sarna – Pediculose

Sessão em 10 de novembro de 1916

Eritema pelagróide

Sessão de junho de 1919

Sifilomas primários extragenitais – Dr. Gilberto M. Costa.

Nodosidades justarticulares – Dr. F. Terra

Bubonulo do sulco balanoprepucial – Dr. F. Terra

Sessão de julho de 1921

Caso pró-diagnose

Sobre o rinoscleroma

Sessão em setembro de 1921

A sífilis e os problemas neurológicos

Sobre um caso de eritema medicamentoso

Sessão em 25 de abril de 1922

Eritema arsenical

Sessão em 31 de agosto de 1926

Casos de lúpus eritematoso – Prof. Felício Torres

Blastomicose – Prof. Rabello

Sessão em agosto de 1927

Acladiose micosa – Eduardo Rabello e Olympio da Fonseca

1930

Adolpho Lutz é indicado membro da comissão que

representaria a Sociedade Brasileira de Dermatologia e

Sifilografia no VIII Congresso Internacional de Dermatologia.

 

1912

Sessão de instalação, em 4 de fevereiro de 1912

Reunidos às 10 horas da manhã no Pavilhão Miguel Couto da Santa Casa de Misericórdia os Drs. Moncorvo Filho, Alfredo Porto, Eduardo de Magalhães, Werneck Machado, Adolpho Lutz, Victor de Teive. Caetano de Menezes, Gaspar Vianna, Leal Júnior, Eduardo Rabello, Silva Araújo Filho, Juliano Moreira, Paulo Horta, Zopiro Goulart, Miguel Salles, Eduardo Jorge, Franco de Carvalho e Fernando Terra, ocupou a mesa a comissão organizadora composta dos Drs. F. Terra, Eduardo Rabello e Werneck Machado. Declarado o fim da reunião, o primeiro convidou para assumir a presidência ao Dr. Juliano Moreira, e servirem como secretários os Drs. Paulo Horta e Silva Araújo Filho, ficando assim constituída a mesa provisória.

O Dr. Terra procede à leitura do projeto de estatutos, que havia já elaborado com fim de abreviar a organização da Sociedade, sendo discutidos todos os artigos, sucessivamente aprovados, e nomeada uma comissão composta dos Drs. Juliano, Terra, Lutz, Werneck Machado e Rabello para dar a redação final de acordo com o vencido.

Ficou resolvido que a eleição da mesa definitiva fosse realizada imediatamente, sendo aceita a indicação do Dr. Moncorvo Filho para que se aclamasse a seguinte diretoria:

Presidente – Dr. Fernando Terra.

Vice-Presidente – Dr. Werneck Machado

Secretário Geral – Dr. Eduardo Rabello

Tesoureiro – Dr. Miguel Sampaio

Bibliotecário – Dr. Alfredo Porto

1ª sessão ordinária, 1º de março de 1912

Presidente – Dr. F. Terra

Secretário Geral – Dr. E. Rabello

Secretário de sessão – Dr. Victor Teive

Sócios presentes – Drs. Werneck Machado, Adolpho Lutz, A.

Austregésilo, Alfredo Porto, Moncorvo Filho, Teixeira Lima,

Linneu Silva, Carlos Villela, Silva Araújo Filho, Caetano de

Menezes, Gaspar Vianna, Paulo Horta, Dias da Silva, Mario

Góes e Miguel Salles.

Casos de boubas, pelo Dr. Silva Araújo Filho1

Os dois casos que vamos descrever oferecem, a meu ver, algum interesse não só por se tratar de uma doença, que vai rareando no Brasil, como por algumas particularidades, que assinalaremos.

Obs. I – Pio G., preto, brasileiro de 48 anos, natural de Minas, lavrador, residente em Itacoara, Estado do Rio, entrou para a Clínica Dermatológica do Prof. F. Terra em 4 de fevereiro de 1912.

Não tem antecedente venéreo, e por muito tempo conviveu com pessoas de sua família atacada da mesma doença. Há quatro anos que ela começou por nódulos no espaço do primeiro com o segundo dedo do pé esquerdo. Antes de surgir o tubérculo teve calafrios, febre e dores articulares.

Durante três anos assim permaneceu o acidente inicial, até que se desvaneceu, deixando uma cicatriz esbranquiçada. Dois meses depois apareceram em vários sítios do corpo outros elementos idênticos ao primeiro, constituídos por tubérculo do tamanho de avelã e coberto de crosta amarela, espessa, pouco aderente. Retirando-se esta, vê-se um papiloma róseo, banhado por líquido pouco abundante ligeiramente amarelado; o todo faz lembrar a superfície de uma framboesa. Essas lesões espalham-se pelos braços e antebraços, em número discreto, e sem ordem, e alternam com algumas manchas hipercrômicas e outras desvanecidas. Nos cotovelos formações papulo- escamosas, ictiosiformes, desprendendo-se facilmente as escamas. Nos membros inferiores existem tubérculos do tamanho de avelã, muriformes, assestados nos joelhos, pernas, regiões glúteas, e na região dorsal dos pés manchas escuras de antigas lesões. Na face externa dos pés lesões epidérmicas, liqueniformes. Na palma das mãos hiperceratose difusa, com exageração das dobras de flexão, e na planta dos pés espessamento da camada córnea, que se acha em certos pontos reduzida, formando depressões irregulares, de aspecto particular. Alguns tubérculos das plantas acham-se ulcerados, determinando dor e dificuldade à marcha. Os pêlos são normais, as unhas dos pés espessadas e estriadas longitudinalmente. Nenhuma alteração existe nas mucosas.

O doente queixa-se de dores articulares, com exacerbações noturnas. Reação de Wassermann negativa, positiva a pesquisa do Treponema pertenue, feita em frottis corado pelo Giemsa. Como houvesse albuminúria deixou-se de dar Salvarsan, e empregou-se a iodona, depois substituída pelo iodureto de potássio em dose quotidiana de 3 g, o que fez desaparecerem os papilomas.

Obs. II – Aristides S., preto, 20 anos, solteiro, brasileiro, residente no Estado do Rio, entrou para o serviço clínico do Prof. Terra em 14 de fevereiro de 1912. Não tem antecedentes venéreos, nem estigmas de heredossífilis. A primeira manifestação da moléstia deu-se há dois anos, com o aparecimento na região masseterina esquerda de um nódulo, que desenvolveu-se lentamente, e seguido de lesões idênticas espalhadas pelo corpo. Em setembro de 1910 recolheu-se a um hospital do Rio, onde lhe administraram o Salvarsan em injeção endovenosa. Apresenta de novo a erupção, constituída por placas vegetantes, de vários tamanhos, cobertas de crosta amarela, espessas, pouco aderentes, que retiradas deixam ver o papiloma típico da bouba.

Assestam-se no lado esquerdo da face, e no lábio superior, invadindo toda a parte cutânea, numerosos tubérculos confluentes, cobertos de crosta, que terminam no rebordo da mucosa, e todavia não a invadem. Na região olecraniana esquerda existe uma placa circular de papilas hipertrofiadas, aconchegadas, banhadas por um líquido seropurulento, superficial, e sem dureza da base. Manchas escuras espalhadas pelos membros indicando antigos papilomas. Como acontece invariavelmente na bouba as mucosas acham-se poupadas. A erupção é pruriginosa.

Reação de Wassermann negativa, e nos frottis, corados pelo Marino, foram vistas numerosas espécies do Treponema pertenue. Submetidas às injeções de Salvarsan, as lesões ao começo tornaram-se mais coradas, e em breve começaram a regredir.

São ambos os casos inegavelmente de bouba, comprovada pela pesquisa do treponema de Castellani, doença que está hoje identificada ao piã, yaws ou framboesia trópica, pela feição clínica, pela parasitologia, experimentação, e histologia patológica.

Nesses dois doentes é clássico o aspecto da bouba, não podendo sobre o diagnóstico pairar dúvida. Oferecem particularidades que merecem ser assinaladas. De um modo geral: lesões primárias extragenitais, assestando-se em um membro inferior, localização bastante freqüente; longa duração do acidente inicial, que em um deles durou três anos; monomorfismo da erupção; mucosas respeitadas; cabelos e barba conservados; propensão à reincidência; afecção pruriginosa; prognóstico benigno. As alterações córneas dos pés e mãos observam-se muitas vezes entre os nossos boubáticos, e perfeitamente idênticas às que foram descritas por J. Baermann na framboesia, e que ele considera como peculiares à doença. (Archiv für Schiffs und Tropenhygiene – Band XV – 1911).

Em ambos os doentes, o Wassermann foi negativo, quando temos sempre observado em outros boubáticos revelar-se positivo. Finalmente é o Salvarsan o medicamento de escolha, e que veio substituir o iodureto de potássio, que também mostra-se, se bem que em menor escala, de eficácia.

O Dr. A. Austregésilo discute o caso, lembrando que sempre se colocou entre os que têm a bouba como moléstia independente da sífilis. Entre outras razões alega o efeito que produz o iodureto de potássio mais enérgico para as lesões boubáticas e a influência quase nula do mercúrio nestas. O Salvarsan revela uma ação muito mais enérgica na bouba que na sífilis. Lembra o que ocorreu em um hospital de boubáticos, que teve de fechar suas portas por falta de doentes, todos curados pelo 606.

O Dr. Werneck Machado aprecia o efeito extraordinário do 606 no desaparecimento das lesões da bouba, e acredita que a reincidência que se deu em um dos doentes correu por conta da insuficiência do tratamento.

Não sendo, nessa ocasião, bem conhecidas as contra-indicações do Salvarsan receiou- se o emprego de doses repetidas, o que motivou a instabilidade da cura.

O Dr. E. Rabello apresenta o último trabalho de Baermann sobre a bouba ou framboesia, no qual procura estabelecer o diagnóstico diferencial entre as lesões ceratósicas, assestadas nas palmas das mãos e plantas, de natureza boubática com as mesmas lesões produzidas pela parasita da tinea albigena. Acredita o orador porém que nesta, ao contrário da bouba, as alterações epidérmicas são mais superficiais e seguidas de acromia.

Para estabelecer o diagnóstico diferencial, seriam imprescindíveis as pesquisas de laboratório. Para o diagnóstico da framboesia, em estado latente, Baermann baseou-se na reação de Wassermann, dando uma porcentagem aliás muito elevada, de 80%, o que não se obtém nem mesmo na sífilis de evidência.

O Dr. A. Austregésilo acentua a dificuldade que muitas vezes tem o clínico de estabelecer a distinção entre a bouba e a sífilis, principalmente quando feita por médicos não habituados com as doenças tropicais, que muitas vezes são levados por informes dos doentes.

O Dr. Adolpho Lutz homologa esse modo de ver, e diz que fora do Brasil tem-se confundido a bouba, ou piã, com outras doenças que também reinam em nosso país, como a blastomicose e a leishmaniose, criando-se até o tipo imaginário da bouba brasileira.

Um caso de dermatite eritemato-vesicobolhosa ou Moléstia de

Duhring, pelo Dr. F. Terra 2

Não conseguiram os autores estabelecer em base sólida a classificação das dermatoses bolhosas essenciais, sobre cujos tipos clínicos ainda se abrem debates, provavelmente pelo desconhecimento das causas etiológicas que presidem a sua formação.

A discussão versa ora sobre a legitimidade da dermatite herpetiforme de Duhring, ora sobre a conveniência de conservar-se intacto o grupo das dermatoses polimorfas dolorosas, assim como sobre a significação que deve ter o capítulo das afecções penfigóides dos alemães, ou finalmente sobre a propriedade do tipo clínico sustentado pela escola francesa do eritema vesicobolhoso.

O nosso caso, considerado pela feição clínica, pode ser enquadrado na forma especial da dermatite herpetiforme de Duhring, levando-se também em consideração que eles têm sido vistos em pontos determinados do interior do nosso país. No nosso doente o diagnóstico ao começo rodeou-se de sérias dificuldades, porque a erupção estava desvirtuada em sua morfologia, e só depois de um tratamento preliminar rigoroso é que se pôde apreciar o início e evolução das eflorescências. Trata-se do doente M. G. D., de cor branca, português de 40 anos, solteiro, lavrador, residente em S. João de Meriti, Estado do Rio, que entrou para a Clínica Dermatológica em 23 de maio de 1911. Datava de 5 meses a sua doença quando ele internou-se em nosso serviço, tendo antes sido tratado, sem resultado, no hospital da Gamboa. A não ser a varíola que teve há oito anos a sua história mórbida carece de importância, sendo negativo o que diz respeito a doenças venéreas. Acha-se o doente profundamente abatido, magro, com o peso de 40 quilos. As pernas conservam-se em flexão forçada, o que acontece com os antebraços, devido isso à retração dos tendões, que se vêem sob o tegumento como cordas tensas; a amiotrofia estende-se por todo o corpo, a pele da face amolda-se às partes ósseas, desfalcada de sua mobilidade. Iniciou-se a doença pelo aparecimento em ponto circunscrito da parte posterior do braço esquerdo de uma infiltração da pele, onde dentro em pouco surgiram bolhas, acusando o paciente de queimadura durante toda a evolução das lesões. Rapidamente foram estas invadindo o tegumento de modo que ao cabo de um mês achavam-se generalizadas, só ficando poupadas as mucosas. A propagação não se fez por continuidade porque segundo informa o doente, foram sucessivamente atacados, depois do membro superior esquerdo, o tronco, membro superior direito, membros inferiores e por último a extremidade cefálica. Durante muito tempo viu-se polimorfismo das lesões porque enquanto em sítios elas regrediam, em outras partes novos surtos se operavam, de modo que existiam ao lado de manchas rubras com vesículas e bolhas, crostas e escamas a que sucediam manchas escuras. Atingida a fase adiantada da dermatose a erupção primordial não pôde ser apreciada porque sobre a pele rubra, em muitos pontos fendilhada, endurecida e sem mobilidade só existiam escamas e crostas dando idéia de herpetide maligna exfoliadora, de Bazin, caput mortuum dos processos crônicos graves de algumas dermatoses.

Aconselharam o uso da pomada de óxido de zinco, que nenhum resultado deu. Durante toda a marcha das lesões sentia o doente intensa dermalgia, que alternava com crises de prurido predominando agora esta sensação. Entrando para a enfermaria no estado que descrevemos não podia levantar-se do leito, onde quase em imobilidade absoluta se conservava, porque ao mudar de posição sentia fortes dores e a pele fendia- se nos pontos em que estava adelgaçada.

Os pêlos, unhas e cabelos achavam-se perfeitamente íntegros, estes aglutinados pela grande porção de escamas gordurosas que aderiam a todo o couro cabeludo. A pele atrofiada conservava as dobras que se lhe faziam. Foi prescrito internamente o sulfato de quinina com ergotina, e localmente pastas de óxido de zinco. Removidas as escamas e crostas, melhorado o estado do tegumento, pôde ser apreciado o modo de formação das lesões pela ocorrência de um outro surto, que se deu sob nossas vistas. Forma-se uma fluxão hiperfêmica em geral circular e logo depois surgem as flictenas, que entretanto não chegam a completar a sua evolução porque a epiderme rompe-se, espalhando-se o líquido.

Muito mais comum é a disposição em círculo, ou arco de círculo, que tomam as pequenas bolhas. A epiderme de revestimento alonga-se porque a cavidade não chega a encher-se do líquido seroso, e rompe-se, dando-se logo depois a formação da crosta. Outras vezes a vesicobolha nem chega a se formar, aborda logo ao surgir de modo que a lâmina córnea se descola em retalho e vê-se então o tegumento rubro e úmido.

Essas placas vão confluindo de modo a ocuparem largas superfícies onde por fim só se vê a pele atrofiada, endurecida, coberta de escamas de diversas dimensões. Em muitos lugares obtém-se facilmente o sinal de Nicholsky, que consta do descolamento da epiderme córnea pela pressão da pele com a polpa do dedo, imprimindo-se um movimento de resvalamento. As funções orgânicas fazem-se com relativa regularidade. Empregamos como ensaio terapêutico em desespero de outro tratamento o 606 em dose mínima e repetida, obtendo com isso melhoras no estado geral, e mesmo a pele modificou-se sensivelmente de modo a permitir que o doente saísse do leito e pudesse caminhar.

A urina emitida em 24 horas foi de 725g, de 1.018 de densidade, reação ácida, cor normal, contendo por litro 0,26 de ácido úrico, 12,45 de uréia, 14,0 de cloreto, e 3,0 de fosfato, sem albumina nem açúcar.

Exame do sangue: contagem global: hemácias 2.400.000; leucócitos 8.700; específicos – leucócitos neutrófilos 42%, basófilos 3,4%, eosinófilos 29,7%, mononucleares 1,9%; hemoglobina (Fleishl-Mies) 35%.

Exames das fezes: óvulos de ancilóstomos, de ascaris lombricóides e tricocefalus díspar.

A eosinofilia é um fenômeno constante nas dermatites bolhosas, principalmente na Moléstia de Duhring, porém a verminose intestinal aqui tira todo o valor como elemento subordinado à dermatose.

O Dr. Adolpho Lutz mostra que não é perfeita a identidade desses casos nossos de dermatite eritemato-bolhosa com a Moléstia de Duhring. Atendendo para o fato de ter sido ela observada em zonas contaminadas pela moléstia de Chagas, ou Schyzotrypanose, e pela ação favorável da tiroidiana, mostrando haver um estado de hipotiroidismo, aventa a possibilidade de defrontar-se com uma forma atípica dessa moléstia. Refere-se a dois casos, que viu em Lassance, zona onde grassa a moléstia de Chagas. Sabe que casos semelhantes têm sido capitulados de Tokelau pelo fato de terem sido encontrados ao exame microscópico alguns fungos nas escamas. Isso não tem importância, por enquanto podem ser cogumelos banais, que vivem nas lesões.

O Dr. Teixeira Lima homologa as idéias emitidas pelo Dr. Lutz e refere-se a dois casos observados na França, num dos quais havia também o bócio.

Alude também à retração muscular do doente, e lembra que em um dos seus casos era esta tão acentuada que impedia a marcha.

Um deles melhorou muito com o tratamento arsenical.

O Dr. Dias da Silva refere-se a casos que observou na zona do Nordeste de São Paulo, diagnosticados como pênfigo foliáceo, quase todos seguidos de morte, tendo apenas um melhorado com o emprego do Salvarsan.

O Dr. Adolpho Lutz tendo em vista o efeito do 606 nesse caso, lembra que isso nos leva à idéia de ser provavelmente o germe da moléstia um protozoário, pois é nestas doenças que por excelência atua esse medicamento. Conclui que em geral o desenlace fatal dá-se à custa de infecções secundárias.

Aconselha a se insistir no 606.

O Dr. F. Terra lembra um caso observado na Clínica Dermatológica, de longa duração, e que terminou por septicemia.

O Dr. Werneck Machado viu já quatro casos idênticos a este, não importando muito a terminologia visto a classificação das afecções bolhosas ser ainda confusa.

Refere o seguinte fato:

E. M., 26 anos, branca, brasileira, casada, deu à luz, há oito anos, uma criança do sexo feminino, que nasceu em estado de morte aparente, e ainda vive, realizando-se o parto sob uma crise terrível de eclâmpsia. Um ano depois engravidou, e seu médico, receando nova crise eclâmptica, submeteu-a durante todo o período de gestação ao regime exclusivamente vegetal e lácteo, que, no dizer da doente, muito a depauperou.

O produto dessa gestação, terminada naturalmente, foi uma criança do sexo masculino que nasceu com uma erupção vesicobolhosa generalizada, segundo contam os pais, e que não poupou as mucosas da boca etc. A criança faleceu com cinco meses de idade, e nessa ocasião começou a moléstia da nossa cliente por uma rubefação dos bicos e aréolas dos seios, da cicatriz umbilical e das axilas, muito pruriginosa e úmida, pontilhada de pequenas vesículas, formando grupos circulares em seu centro ou dispostos na periferia limitando as respectivas bordas, nitidamente circinadas. Aos poucos o pescoço, em volta, o dorso, as partes laterais do tronco, os braços, o ventre, as regiões glúteas e coxas até os joelhos foram se cobrindo das mesmas eflorescências sob forma de vesículas pequenas dispostas sempre ora circularmente, ora serpiginosamente, e emergindo de uma superfície eritematosa simulando placas de herpes circinado. Em certos círculos a confluência e o aconchego das vesículas transformavam-nas em verdadeiras bolhas, que pela ruptura deixavam sair um líquido seroso, abundante. Pruriginosa ao princípio, tornou-se em breve dolorosa, determinando grande sofrimento e impossibilitando a doente de dormir sem o uso de calmantes. Recorreu a vários médicos, conseguindo às vezes melhoras, porém novas poussées se manifestavam. Vimos a doente há três anos durante um surto das manifestações, que se assestavam no pescoço, partes laterais do tronco, axilas, braços, mamilos, ventre, regiões glúteas e coxas, poupados a extremidade cefálica, antebraços e mãos, pernas e pés, e mucosas. A dermatose era constituída por uma superfície vermelha e ligeiramente edematosa, grupos de pequenas pápulas, vesículas, bolhas e pústulas de vários tamanhos, ora em círculos, ora em semicírculos, linhas sinuosas, desenhos caprichosos. As bordas das placas eram limitadas por uma linha de iguais elementos, oferecendo o aspecto serpiginoso do herpes circinado comum. A doente queixa-se de dores constantes, insônia e inapetência, e a não ser o ataque de eclâmpsia e as perturbações da sensibilidade próprias da doença o sistema nervoso jamais deixou de apresentar normal funcionamento. Nada de anormal nos outros órgãos, como ausência de antecedentes sifilíticos, pessoais ou hereditários, como também nulo em relação a seu marido. Todos os tratamentos têm falhado, as melhoras ocasionais são perturbadas por agravações bruscas sem causa aparente. Fatos curiosos, a que assistimos, as dermatoses desapareceram durante a evolução de uma gestação, o que havia ocorrido em outras duas gestações.

Inspirado nesses fatos e conhecido o papel que representam no organismo as secreções das glândulas internas, no caso vertente relações entre a glândula tiróide e os ovários, recorri à ortopedia; por enquanto, reincidindo a moléstia após a terceira gravidez, persiste durante todo o tempo da quarta gestação terminada com felicidade, invadindo até zonas nunca afetadas, como a face, pernas e mucosa bucal. O parto deu-se há um mês estando ainda a doente literalmente coberta da erupção. É um caso típico da dermatite herpetiforme Duhring ou melhor dermatite polimorfa dolorosa crônica com fluxões secundárias, de Brocq.

De todos os tratamentos empregados o que mais beneficiou a pele e o estado geral foi o serum neurotrópico de Orlando Rangel, em injeções hipodérmicas diárias, composto de glicerofosfato de sódio, e cacodilato de estricnina. Além disso tem sido empregado o cacodilato de sódio, metarsinato, licor de Fowler, atoxyl, hectina, piperazina, extratos de glândulas tiróide e ovariana. Topicamente pós-absorventes, pastas e pomadas com estovaína, cocaína e antipirina, linimento óleo calcário. Regime alimentar adequado. Secando os elementos vesicobolhosos, formando-se crostas e escamas, que ao desaparecerem deixam manchas pigmentares, café com leite, que finalmente desaparecem. Atualmente está a doente a braços com um surto eruptivo, tendo aparecido ligeira

albuminúria. Em breve darei o exame hematológico e urológico.3

Granuloma ulceroso tropical, pelo Dr. E. Rabello 4

Damos aqui o resumo da observação de um caso desta dermatose, seguido de algumas considerações sobre a sua etiologia.

B. R. da S., brasileiro, pardo, com 25 anos de idade, solteiro, carpinteiro, morador no Engenho de Dentro, entrou para a enfermaria 19ª da Clínica Dermatológica a 19 de junho de 1911; seus antecedentes hereditários são destituídos de interesse; nunca teve acidentes venéreos e gozou saúde regular até a data da doença atual. Há cerca de um ano notou uma pequena formação papulosa na virilha esquerda, a princípio pruriginosa, e que mais tarde ulcerou-se tornando-se dolorosa à pressão; apesar de tratamento anti-séptico vário e incessante, a lesão progredia em extensão acompanhada de abundante secreção seropurulenta. Passado dois meses verificou que ao lado esquerdo do freio da verga apareceram lesões pequenas e múltiplas perfeitamente idênticas à inicial, que se fundiam na sua fase ulcerosa, lesões essas atribuídas pelo próprio doente a auto-inoculações da secreção que ocorria da primeira, já bem adiantada em extensão.

O doente é um indivíduo de boa compleição, estrutura mediana, sem outra perturbação do seu estado geral de saúde. Apresenta, no nível da parte superior da região inguinal esquerda, uma larga ulceração de forma elíptica com maior diâmetro dirigido no sentido da arcada de Poupart, e medindo cerca de onze centímetros, e o menor com a dimensão de quatro centímetros no ponto mais largo. A lesão é dolorosa ao contato, sendo mesmo dotada de excessiva sensibilidade; as bordas são regulares, mais elevadas que o nível da pele vizinha, e o fundo é róseo, ulcerado, coberto de botões carnosos, que sangram facilmente. À medida que se caminha das bordas para o centro da ulceração, esta mais se acentua, dando à lesão o aspecto de um godet raso. A cor torna-se também avermelhado-escura no centro, com pontilhados hemorrágicos, em alguns pontos forma-se uma película brilhante parecendo feita de serosidade coagulada em leve camada, dando a impressão de uma falsa cicatrização.

No pênis vê-se uma larga ulceração de aspecto idêntico à acima descrita, já tendo destruído o freio, e estendendo-se para diante até o meato urinário, contornando o sulco bálano-prepucial e destruindo uma boa parte do prepúcio.

Dois centímetros abaixo da grande lesão da virilha observam-se uma pequena úlcera elíptica, de maior diâmetro no sentido da dobra inguinal, e logo abaixo uma pequena pápula inicial, semelhante, no dizer do doente, às que deram nascimento a outras ulcerações. Essa pequena pápula, do tamanho de um grão de milho, é ligeiramente hipertrófica. No fim de algum tempo de permanência no serviço, estas duas últimas lesões se fundiram resultando uma só ulceração.

A reação de Wassermann deu resultado negativo.

O iodureto em dose de 2 g por dia, administrado por pouco tempo aliás, em vista de fenômenos intensos de intolerância deu resultados poucos nítidos.

O cloreto de zinco, a tintura de iodo e a fumaça iodada deram resultados comparáveis, fazendo apenas a ulceração menos secretante.

O exame de frottis coloridos pelo azul de Marino revelou a existência de corpúsculos ovalares, às vezes inclusos em grandes células, raramente esparsos, inteiramente iguais aos que foram vistos em um outro doente com lesão clínica análoga, e cuja história foi publicada pelo Prof. Terra em O Brasil Médico de 8.5.1912. Deste doente ocupar-se-á ainda o mesmo professor brevemente.

O interesse do caso sobe de ponto se ponderarmos que o germe só agora obtido em cultura pura desse primeiro caso é, segundo nos parece, inteiramente igual ao que obtivemos com as culturas desse nosso caso atual, e que cremos tratar-se de um sporotrichum. Julgamos pois de máximo interesse algo dizer sobre este assunto.

O granuloma ulceroso tropical descrito por Conyers e Daniels em 1896 na Guiana e até agora tido como de etiologia incerta; o bacilo de Koch (Le Dantec), o sp. refrigens (Mac Lennan) o pallida e o refringens (Wise), um espiroqueta do tipo da pálida (Maitland), um espiroqueta achado em cortes (Cleland), todos esses germes têm sido inculpados como agentes do granuloma. Existe porém um grupo de observadores que tem encontrado germes mais ou menos semelhantes, e o que é mais, para nosso caso muito comparáveis ao que encontramos. Desse grupo o primeiro foi Donovan, que em 1905 descreveu corpúsculos ovais, coráveis pelo Romanoswsky, deixando ver no meio uma massa de cromatina e existindo às vezes em grande número inclusos em macrófagos.

Segue-se em 1910 o trabalho do Prof. Terra já referido, sobre um doente da enfermaria 19ª da Clínica Dermatológica onde foram encontrados corpúsculos semelhantes, e no mesmo ano de 1910 na Laucet um artigo de Carter que supõe tratar-se de um protozoário.

Em 1907, nos Archiv für Schiffs-und Tropenhygiene Siebert encontrou em frottis, e mais raramente em cortes nitratados, corpúsculos que acreditou serem um diplococo encapsulado ao lado de certas formas que lembravam células de lêvedo. Baseando-se nos fatos de serem estes os únicos germes encontrados em casos de granuloma de mais de uma procedência que examinou e de estarem em relação no corte com as zonas de lesão, crê Siebert que seja esse o agente causador do granuloma.

Para o caso a contribuição mais interessante é sem dúvida o trabalho último de Flu. Em cinco, de seis casos, que examinou, encontrou ele esses mesmos corpúsculos ovalares quase sempre inclusos em macrófagos (plasmazellen).

Os germes foram examinados a fresco, corados pelo Giemsa e pela Hematoxilina e em corte após nitratação. Foram obtidas culturas em ascite ágar caldo, mas o meio não parecia próprio, visto que só consentiu em três passagens. Do seu estudo não apresenta Flu uma conclusão definitiva, não só quanto à ação patogênica do germe como quanto à sua classificação. De um lado crê em um germe semelhante aos clamidozoários pelas reações que provoca na célula e pelas relações de grupamento ao redor do núcleo, e de outro, um diplobacilo encapsulado parecendo histologicamente a formação de um plasmoma vizinho do rinoscleroma.

Também nós, encaminhando a questão para um outro lado, obtivemos culturas do nosso caso. Já no 1º caso tínhamos obtido uma cultura, que aproximávamos de um Sporotrichum, ou de um hifoblastomiceto, conforme publicação anterior; tendo no caso atual obtido a mesma cultura podemos ainda concluir por um Sporotrichum. Para o isolamento empregamos o meio glicosado de Sabouraud, onde obtivemos culturas muito poluídas que pudemos, entretanto, isolar. Como vêem, trata-se de colônias que quando novas se apresentam com uma cor branca-suja que mais tarde se tornam amareladas e finalmente cor de café-com-leite carregado. O aspecto é úmido e um tanto lustroso, e a colônia apresenta no centro um ponto mais acuminado de onde podem partir dobras radicais que lhe dão um aspecto muito particular.

No ponto em que confina a cultura vê-se melhor por transparência finas hifas imersas, radiadas. O exame microscópico das culturas novas revela sempre grande quantidade de corpúsculos ovalares que outros não são senão poros apensos a hifas ao jeito dos esporotricos; mais tarde crescem de número essas hifas que se emaranham. Algumas vezes vêem-se formas ovalares ou redondas em gemulação.

Em relação ao papel que tem este germe na moléstia não podemos ainda cientificamente concluir a rigor. Debaixo dessas constatações, todavia secundárias – por isso que não obtivemos a prova biológica –, julgamos poder supô-lo tal aguardando ainda aquela prova:

1. Por estar em analogia com germes por outros encontrados, e

por nós, em dois casos de granuloma tropical.

2. Por apresentar em culturas formas que podem ser

identificadas às encontradas inclusas nos macrófagos.

De fato, dos observadores deste grupo só Flu obteve culturas em meio ascítico que evidentemente não era o próprio ao germe que consentiu em poucas repicagens; não tendo ele procedido à cultura em meio próprio aos cogumelos, iremos nós reproduzir as suas provas culturais com o nosso germe. Siebert falou em aspecto de lêvedo para certas formas, mas não teve material para culturas, e Donovan também delas não cogitou.

Em relação ao que vimos nos cortes não nos achamos ainda autorizados a concluir. Todavia, caso mesmo não sejam encontrados os germes, não é esse na hipótese de esporotricose um argumento contrário, pois é sabido que a maior parte dos experimentadores não tem encontrado o Sporotrichum nos cortes. Vamos contudo nos colocar no mesmo ponto de vista nitrando os cortes e concluindo a prova bacteriológica cujos resultados traremos ao conhecimento da Sociedade.

Seja-nos lícito ainda em abono do diagnóstico de esporotricose lembrar que os autores falam de melhoras com o iodureto de potássio.

O Dr. Adolpho Lutz acha impróprio o termo granuloma, por enquanto nos casos vertentes antes de úlceras do que de lesões papilomatosas. Lembra a possibilidade de serem elas causadas pelo bacilo de Ducrey.

O Dr. Gaspar Vianna pergunta quais as lesões histológicas nesses casos.

O Dr. Eduardo Rabello afirma tratar-se de um plasmoma, como acontece nos casos de Flu; não descortinou nesses casos o bacilo de Ducrey. Considerado o fato pelo lado clínico sabe-se que o granuloma venéreo se apresenta também sob forma ulcerosa. Os corpúsculos ovais nos frottis são semelhantes aos encontrados por Siebert e Flu.

O Dr. Paulo Horta acha que o germe visto em cultura é um Sporotrichum, e acentua a fácil confusão que pode ocorrer entre um protozoário e certos cogumelos, desde que são corados pelo Giemsa.

3ª Sessão Ordinária, 1º de abril de 19125

Presidente – Dr. F. Terra

Secretário Geral – Dr. E. Rabello

Secretário de sessão – Dr. Arthur Moses

Presentes – Drs. Moncorvo Filho, Adolpho Lutz, H. Aragão, A.

Austregésilo, V. Teive e Gaspar Vianna.

Dois casos de blastomicose, pelo Dr. F. Terra6

Embora não sejam entre nós vulgares os casos de blastomicose, têm sido entretanto assinalados alguns nestes últimos tempos. O que particularmente interessa nos dois casos que trazemos ao conhecimento da Sociedade é a localização da lesão, que tem mostrado entre nós preferência para a mucosa bucal, de modo que esta, quando não é sua sede exclusiva, partilha do ataque dirigido primeiro ao tegumento cutâneo. Outro fato que tem sido constante entre nós é o seu desenlace fatal, não me constando que nos casos autentificados pela pesquisa do parasita tenha sido registrada a cura. A doença tem geralmente marcha rápida, os gânglios vizinhos da lesão são em breve invadidos, supuram, e nunca excedendo de um ano, o doente entra em caquexia, que termina pela morte.

Obs. I – A. P., branco, brasileiro, 42 anos, engenheiro, casado, submeteu-se a exame médico em meu consultório em março de 1912. De boa compleição, forte, de estatura regular, moreno, olhos pretos, cabelos e barba grisalhos, gozou sempre saúde, assim como sadios são os seus filhos. Informa ter seu pai sucumbido a neoplasma maligno, e como antecedente mórbido refere ter contraído a sífilis há vinte anos, não se descuidando no tratamento que foi enérgico e prolongado. Ultimamente empreendeu pelo interior do país em zona paludosa uma longa viagem de exploração de estrada de ferro, privando-se de todo o conforto, mal se nutrindo e fatigando-se enormemente. Teve ocasião de deparar numerosos doentes da moléstia de Chagas, achyzotripanose, não contando porém haver nos lugares por onde transitou a leishmaniose. Detalhe importante que não deve ser olvidado, é que tinha ele o hábito generalizado no interior, de mastigar fragmentos de vegetais colhidos no caminho quando em viagem pelas estradas de rodagem.

Data a moléstia de quatro meses, e foi advertido de sua existência pela dificuldade de engolir que começou então a sentir. Tendo contraído o paludismo, de que ainda se repetem os acessos, não ligou importância a essas perturbações até que examinando a boca deu com a presença de alterações da gengiva e mucosa da bochecha. Pensou que essas lesões corressem por conta da sífilis, e procurou combatê-las, seguindo conselho médico, pelo emprego do iodureto de potássio e injeções mercuriais, tratamento que não exerceu sobre elas a mínima influência. Atualmente acha-se bastante depauperado não só pela malária, que continua a minar seu organismo, como pela deficiência de nutrição criada pelo embaraço que lhe causam as lesões bucais à ingestão de alimentos.

Acredita que tenha começado a moléstia pelo fundo da boca, vendo-se atualmente que as suas determinações ocupam uma grande área da mucosa.

Atualmente existe uma placa de formação recente no nível da gengiva do incisivo esquerdo. A gengiva, fungosa, infiltrada, acha-se descolada do dente, sangrando ao menor contato, e está coberta de pequenas granulações aconchegadas, que lhe dão um aspecto finamente granuloso.

Na gengiva, que cobre o bordo alveolar superior à esquerda, desfalcado de dentes, vêem-se lesões em período mais adiantado de evolução, constando de ulceração que caminha pela face externa, propaga-se pelo sulco gengival até a parede da bochecha. É rasa, de bordos regulares, lisos, fundo coberto de finas granulações róseas, confluentes, moles, sangrando facilmente, e a região afetada dá idéia da superfície de um morango. Duas ulcerações existem na mucosa palatina, ao lado da rafe, alongadas, cobertas de um enducto branco opalino, de fundo granulomatoso. No véu do paladar, mais acen-uados no nível da base da úvula, os tecidos são infiltrados, rubros e crivados de pequenas granulações. Essas lesões propagam-se para os lados invadindo os pilares anteriores, vendo-se na face anterior do direito uma úlcera oval, de fundo vegetante, coberto de delgada membrana amarelada.

As secreções glandulares são exageradas, eliminando o doente constantemente uma saliva espessa.

Não acusa dor senão à passagem dos alimentos. O sistema ganglionar da vizinhança acha-se bastante afetado, sendo que um dos gânglios submaxilares, à esquerda, acha-se bastante duro, sem mobilidade, pela aderência aos tecidos contíguos, todos eles dolorosos. O iodureto de potássio, administrado em dose crescente até 6 g diários, não modificou a situação, que faz prever um desenlace fatal.

Histologia patológica – Foram feitas as pesquisas em uma parte da úvula fixada em sublimado álcool de Schaudin e líquido de Boin, e as colorações com a hematoxilina Van Giesson, magenta picro índigo carmim, hematoxilina fucsina diluída.

A pequeno aumento vê-se que o epitélio hipertrofiado invade o córion em formações irregulares, dando a imagem de disposição cavernosa própria do epitelioma. Numerosos microabcessos na zona epitelial. No tecido conjuntivo, além dos pequenos abcessos, notam-se numerosas células gigantes, de núcleos enfileirados na zona marginal, células que de preferência estão situadas nas proximidades da camada epitelial.

Os vasos de nova formação, numerosos, estão dilatados sem que haja em suas paredes infiltração de elementos estranhos.

Rarefeito o tecido conjuntivo. Com aumento maior vê-se no epitélio considerável infiltração leucocitária, principalmente constituída por polinucleares e neutrófilos. As células epiteliais acham-se edematosas, algumas em elevado grau, e em alguns sítios é sensível o edema intersticial. Os pequenos abcessos oferecem à observação duas zonas distintas: a externa, que constitui propriamente a parede, é formada por células alongadas, e achatadas em conseqüência da compressão recíproca, e nos seus interstícios existem células redondas e leucócitos polinucleares.

O centro é formado à custa de numerosos polinucleares, de células gigantes e de células redondas, muitas das quais com o núcleo em picnose.

No meio da infiltração é fácil reconhecerem-se os parasitas, em número variável, uns no interior das células gigantes, outros em maior número, extracelulares. Consegue-se em alguns pontos surpreender a formação dos microabcessos.

A presença do parasita no tecido conduz ao afluxo de células redondas e leucócitos, no começo em número minguado. Para adiante novas células vão se reunindo às primeiras, ficando assim o parasita sitiado por elementos de nova formação.

O acúmulo das células de infiltração força os elementos epiteliais a se afastarem, e então se achatam, constituindo por fim a parede do abcesso. Os parasitas se apresentam sob diversos aspectos, quer se assestem no epitélio quer na camada profunda do tecido. Ora apresentam-se em plena maturação com os seus elementos integrantes, ora em evolução, outras vezes vêem-se corpúsculos vazios de que subexiste apenas a membrana refrigente. São em geral redondos, de tamanho vário, indo de 5 a 15, com protoplasma granuloso e membrana de duplo contorno. No interior das células gigantes é que mais vezes se vêem as formas de involução.

Nas partes profundas a infiltração celular é considerável, com predominância de linfócitos e células redondas, existindo também numerosas células gigantes. A estas, que se multiplicam muito, cede terreno o tecido conjuntivo, cujos elementos tornam-se escassos.

As células gigantes, muitas encerrando o parasita, são de tamanho vário, algumas atingindo proporções consideráveis, e têm o protoplasma homogêneo e núcleos múltiplos enfileirados na periferia.

Obs. II – F. M. S., pardo, brasileiro, 39 anos, solteiro, operário, residente em Alvinópolis, Estado de Minas, entrou para a Clínica Dermatológica em 31 de janeiro de 1912.

Pais e irmãos vivos, sadios. Sempre gozou saúde, tendo há muitos anos tido blenorragia, sarampão e paludismo.

Aos 26 anos foi mordido por cobra, sobrevindo acidentes de tal gravidade que teve de amputar a perna. É de boa compleição, não tem sinais de sífilis, adquirida ou hereditária, sempre gozou saúde, e só ultimamente, com a doença atual, é que começou a emagrecer.

Como fato digno de menção informa que tinha o hábito de colher folhas de plantas no caminho e mastigá-las. Data de um ano a doença começando por uma erosão na gengiva junto ao canino superior direito, seguida de infiltração dos tecidos, que logo se propagou para as imediações do pequeno molar, que, como o canino, mandou extrair.

A úlcera acha-se situada no lábio superior desde a parte média do bordo livre até a comissura direita, e propaga-se pela mucosa da bochecha, indo terminar no sulco gengival do canino superior do mesmo lado.

Da comissura estende-se para o bordo livre do lábio inferior até a parte média, e invade a pele para baixo porém em pequena área. Aqui acha-se coberta de crosta escura, pouco aderente, delgada, retirada a qual vê-se o fundo da úlcera, de cor rósea, crivada de pequenas elevações aconchegadas, pouco excedendo o nível dos bordos, e tomando o todo o aspecto de uma framboesa. Os bordos da úlcera são lisos, e não descolados. Na mucosa bucal a superfície da lesão é granulosa, rósea, e coberta de um enducto esbranquiçado, os tecidos subjacentes são infiltrados, porém não endurecidos, e na vizinhança vêem-se minúsculos pontos amarelos, rodeados de halo róseo. Na região submaxilar vê-se um gânglio bastante aumentado, aderente, duro, sentindo-se no centro um ponto de flutuação. Outros na parte lateral do pescoço acham-se também crescidos e dolorosos, porém em menor escala.

A deformação dos lábios impede a oclusão da boca, e pelas comissuras escoa-se permanentemente saliva espessa; não existe dor espontânea, apenas sensação de ardor. Submeteu-se o emprego do 606 e de injeções mercuriais, que só lhe prejudicaram. A histologia patológica revelou a existência das mesmas lesões do caso anterior, com a presença de células gigantes, encerrando blastomicetos, e numerosos abcessos intra-epiteliais.

O doente foi operado, retirando-se a parte afetada, parecendo que nos primeiros tempos melhorava, porém o gânglio submaxilar a despeito de altas doses de iodureto continuou a aumentar, sendo encontrada prodigiosa quantidade de blastomicetos em várias fases de evolução.

O Dr. Moncorvo Filho pede informação sobre o tratamento, sendo-lhe dito que localmente foi aplicado soluto brando de iodo, e internamente o iodureto de potássio em dose progressivamente crescente.

O Dr. Adolpho Lutz acha que a ablação radical da lesão, no começo, pode evitar a generalização da moléstia. Assim procedeu em um doente de São Paulo, tendo feito também a extirpação do gânglio afetado, o que conferiu ao doente notáveis melhoras. O iodureto de potássio, mesmo em dose alta, nem sempre é eficaz, e serve para diferenciação com a sífilis, cujas lesões cedem mais prontamente, até em doses menores. Não merecem absoluta confiança os meios até hoje empregados, inclusive os raios X.

Propagam-se as lesões para o aparelho respiratório, adquirindo a doença uma feição tuberculóide, com presença de numerosos blastomicetos nos esputos e fezes. O diagnóstico microscópico pode ser feito em preparações a fresco, onde se notam formas características representadas por parasitas em germinação, reunidos em uma espécie de pedúnculo. Pode-se logo dizer que não se trata de células de fermento comum, pois apresentam-se como corpos redondos, e grupam-se ao redor de uma célula em número de quatro ou cinco.

Um caso de blastomicose, pelo Dr. E. Rabello 7

M. S. M., branco de 48 anos, natural do Estado do Rio, viúvo, empregado no comércio. Entrou para a Clínica Dermatológica a 12 de junho de 1911.

Gozou saúde até 12 anos, quando foi acometido da doença denominada por ele fogo bravo, da qual curou-se com depurativo; aos 23 anos teve pleuris esquerdo, e aos 32, paludismo. Nega antecedentes venéreos; é tabagista inveterado, fazendo uso dos cigarros de palha de milho não preparada. Desde criança tem dentes maus, irregularmente implantados. Teve do matrimônio cinco filhos, afora a primeira concepção em que se deu um aborto. Um dos filhos faleceu de varíola, dois outros em tenra idade de debilidade congênita; dois outros de 12 e 14 anos, de constituição débil, sofreram na primeira infância de manifestações ulcerosas, disseminadas pela pele e imputadas à sífilis. O pai do doente tinha, pelo que refere, contraído sífilis pouco antes de casar-se.

O paciente provém da 12ª concepção, que tantas teve sua mãe.

As seis primeiras tiveram em resultado abortos ou nascimentos a termo, mortos uns, apresentando outros distrofias gerais e morrendo em poucos dias presos de convulsões; as quatro gestações que se seguiram correram bem, dando filhos que se criaram, mas na 11ª houve ainda um aborto, sendo a 12ª aquela de que nasceu o doente. Dos quatro irmãos que viveram apuraram-se manifestações cutâneas ou mucosas em três, que se curaram com tratamento anti-sifilítico. O nosso doente e seus quatro irmãos têm uma progênie de 40 filhos dos quais 19 faleceram em tenra idade de estomatite, atrepsia, hidrocefalia, macrocefalia, amigdalites crônicas e tumor localizado na seção dorsal da coluna vertebral. Começou a doença há cerca de dois anos; após a ingestão de um abacaxi sentiu algo anormal na boca e tempos depois a formação de rachas nos lábios que ambos se edemaciaram, o mesmo se dando na língua e garganta, onde notava pequenas escoriações. Fez uso do mercúrio e iodureto, melhorando sensivelmente.

Na ocasião de admissão no serviço o seu estado era o seguinte: indivíduo de aparência doentia, emagrecido, aparentando senilidade avançada, já curvado; este último aspecto aliás já desde moço lhe era peculiar. Os lábios acham-se aumentados de volume difusamente, principalmente o inferior em todos os diâmetros. Neste a coloração é vermelha na parte central e esbranquiçada, como que coberto de placas mucosas nas comissuras. À palpação sente-se uma resistência elástica. O lábio superior, ligeiramente hipertrofiado, reverte para a cavidade bucal, havendo certo grau de sínfise com o plano ósseo adjacente. Em ambos os lábios a infiltração é lisa sem bossas ou saliências, e bem assim ataca a parte mucosa e panmucosa. Na mucosa das bochechas, das gengivas, da abóbada e do véu palatino algumas placas leitosas; no dorso da língua duas ou três lesões gomosas pequenas e já ulceradas, na úvula grande número de pequenos tubérculos. Há infartamento dos gânglios submaxilares. Nada de importante nos outros órgãos e aparelhos. Sangue com 2.500.000 hemácias e 10.000 leucócitos por mm3. Wassermann fracamente positivo.

Após três injeções de 60 cg de Salvarsan no espaço de dois meses conseguiu-se a cicatrização das lesões gomosas do dorso da língua e mesmo a diminuição da hipertrofia dos lábios, principalmente do superior. Queixando-se de tosse, foi feito o exame dos pulmões, que revelou ligeira hepatização do direito no ápice.

Nos últimos meses o doente entra a emagrecer e a enfraquecer-se preso de anorexia, com 38o à tarde e crises de dispnéia por embaraço laríngeo.

A três de outubro (13 dias após a última injeção) falece subitamente em dispnéia. A autópsia revelou de mais importante lesões tuberculóides dos pulmões e a presença de blastomicetos nos cortes histológicos das lesões do lábio.

Neste caso, que só veio esclarecer a autópsia, fomos levados a fazer o diagnóstico de sifiloma hipertrófico difuso não só em razão de sífilis provada do paciente como ainda pelos seus caracteres clínicos. Do exposto se conclui que esse diagnóstico se amparava na presença de sífilis no paciente, baseado na história mórbida própria e na paterna, na reação de Wassermann e finalmente no exame objetivo e melhor no tratamento específico. É interessante ainda comparar a descrição clínica deste caso com a de alguns de sifiloma, e num caso recente de Mibelli em que também se tratava de sífilis hereditária nota-se igualmente uma perfeita analogia de sintomas. Um outro fato interessante é a existência dos fenômenos encontrados em vida pelo exame dos pulmões e que podiam fazer crer numa tuberculose.

Tendo o doente falecido, foi como surpresa de autópsia que encontramos nos cortes do lábio lesões características de blastomicose, como a da formação de microabcessos cheios de germes.

Esses, como se verá nas preparações, têm todos os caracteres dos blastomicetos nos tecidos, corpúsculos redondos, podendo ir até 20 micra de diâmetro e formados de uma massa protoplásmica de estrutura vária conforme a fase da sua evolução, cercada de uma membrana espessa. Em certas condições, como também se vêem nestes cortes, parece tratar-se apenas de cápsulas vazias.

Nos cortes de laringe e pulmão não encontramos esses germes. Esse fato aliás não constitui uma prova em contrário da origem micótica de tais lesões, pois é possível que não tenhamos ainda cortado um ponto parasitado. Qual o ensinamento que devemos tirar dos fatos que relatamos?

Cremos que o seguinte: nenhum caso que apresente lesões mucosas, principalmente com algum sinal que mesmo de longe possa lembrar uma micose, deve como tal deixar de ser pesquisado. No nosso caso tratava-se é certo de uma forma de quilite blastomicética, forma clínica ainda não descrita e que, se pelas analogias que apresentava com o sifiloma hipertrófico fez com que a supuséssemos tal, de outro lado, pelas constatações necrópsicas nos levou a, voltando atrás do nosso diagnóstico, aliás justificado, prevenir para o futuro os que observarem casos iguais.

O Dr. Adolpho Lutz acha que pela estampa podia-se fazer o diagnóstico de sifiloma, encarecendo a necessidade de, em casos análogos, ter-se sempre em vista a possibilidade da blastomicose.