Apresentação histórica/Historical introduction

Excetuando-se o discurso que proferiria no jantar de encerramento – com certeza, uma das peças mais literárias escritas por Adolpho Lutz –, sua participação no Congresso, a julgar pelo que escolheram publicar seus organizadores, foi surpreendentemente limitada. Lutz não se pronunciou durante a extensa controvérsia sobre os líquens, não obstante houvesse publicado trabalho a esse respeito, mas se manifestou durante os debates concernentes às doenças causadas por tricófitos (Congrès, 1890, p.191-307). Um dermatologista de Paris chamado Butte apresentou os resultados obtidos com certo número de parasiticidas na enfermaria do hospital Saint-Louis dedicada aos portadores da tinha tonsurante. O tratamento dessa tenaz doença consistia, primeiramente, num procedimento doloroso, a depilação, e em seguida, no uso de substâncias capazes de eliminar o fungo reconhecido como seu agente. As loções à base de sublimado corrosivo, o venenoso cloreto mercúrico (HgCl ), e as fricções com pomadas mercuriais ou iodadas não vinham se mostrando muito eficientes. Com freqüência, a cura demorava mais de um ano e, em certos casos, parecia decorrer da eliminação espontânea do parasita. Butte conseguira resultados melhores usando a lanolina como excipiente para parasiticidas menos tóxicos: nitrato de prata e o protocloreto de iodo.

Ernest Besnier, médico, também, do hospital Saint-Louis, polemizou com Butte e, especialmente, com Unna a propósito das substâncias químicas que julgavam capazes de destruir diretamente os parasitas das tinhas. Segundo Besnier, só poderiam ser consideradas parasiticidas se destruíssem efetivamente os "micrófitos", mas suas experiências mostravam que destruíam as células vivas que lhes davam sustento. Portanto, tais substâncias produziam somente uma "irritação eliminatória" que poderia ser obtida, com igual eficácia, por meios mecânicos, sem prejudicar tanto a vitalidade dos tecidos e, neste caso particular, os folículos pilosos (p.218).

Besnier chamou a atenção de seus colegas para o fato de que as tricofitoses tinham sido analisadas principalmente por franceses, o que parecia indicar que eram mais freqüentes em seu país. Hans von Hebra confirmou a observação do colega francês, assegurando que eram muito mais freqüentes na Inglaterra e Itália do que na Alemanha e Áustria.

A intervenção de Lutz nessa sessão realizada na manhã de quarta-feira, 7 de agosto, dizia respeito à profilaxia daquela dermatose, que Besnier abordara de passagem, ao elogiar as medidas do governo francês para evitar o contágio nas escolas:

Desejo fazer uma observação a propósito da propagação da

tricofitose; ela começa muitas vezes pelos cães e com muita

freqüência atinge uma criança que brinca com um desses

animais para, em seguida, propagar-se desta criança às outras

da mesma família. Também é indispensável, nas famílias em

que se encontra uma criança tricofítica, examinar os cães que

vivem na mesma moradia, pois se forem tricofíticos, podem

ainda transmitir a doença a crianças que permaneceram

indenes, ou, por inoculações sucessivas, prolongar a duração

da doença entre aqueles que já tinham sido atingidos.

(Congrès, 1890, p.219) 59

As demais intervenções de Adolpho Lutz ocorreram na sessão de sexta-feira, 9 de agosto, em seguida a uma comunicação de Kalindero sobre a lepra na Romênia. A preocupação deste orador era realçar a contagiosidade da doença e minimizar sua transmissão hereditária. A história epidemiológica da doença naquele país, a história clínica dos casos examinados pelo professor de Bucareste, suas investigações anatomopatológicas, histológicas e bacteriológicas, tudo demonstrava que o bacilo da lepra era facilmente transmissível de pessoa a pessoa, sobretudo por via cutânea. Um dos casos descritos por Kalindero tornar-se-ia paradigmático para os contagionistas: uma portadora de lepra "trofoneurótica" transmitira a doença ao filho, ao amamentá-lo, e as lesões neste tinham aparecido justamente nas faces que haviam estado em contato com os seios da mãe. Os raros casos de Kalindero em que a hereditariedade teria sido plausível ficavam comprometidos pelo achado de bacilos da lepra até nos testículos, no esperma e nos ovários dos portadores da doença.

Um dos que se pronunciou durante os debates foi Zambaco-Pacha, de Constantinopla, fervoroso defensor da transmissão hereditária, que qualificou a lepra como doença urbana associada à miséria. Isso motivou o seguinte comentário de Lutz: "Eu observei a lepra no Rio de Janeiro e em São Paulo, no Brasil, e pude constatar que ela não era uma doença das cidades. A miséria tampouco é a causa sine qua non, e pessoas que vivem bem podem perfeitamente ser

atingidas" (Congrès, 1890, p.613).60

Bruno Chaves debateu o mesmo ponto: a miséria não era obrigatória; o clima parecia ser mais importante, tanto que no sul do Brasil não observara um único caso, ao passo que em outras regiões do país a doença era endêmica.

O tema predominante dos debates foi a terapêutica da lepra, com diversas intervenções relativas aos efeitos promissores do óleo de chalmugra (Leloir, Zambaco, Chaves) e do ácido ginocárdico (Zeferino Falcão, de Lisboa). Tendo assistido à melhora considerável de um paciente em seguida a um surto de erisipela, De Amicis, de Nápoles, indagou se infecções intercorrentes não constituiriam meio útil de lutar contra o bacilo leproso. Leloir informou, então, que esta tática dos "micróbios gendarmes" havia sido testada em Saint-Louis: as inoculações de erisipela para combater a lepra redundaram em acidentes devidos à primeira doença e sem que houvesse melhoria no tocante à segunda. Pondo um grão de dúvida sobre os sinais de recuperação indicados por participantes do debate, observou Lutz: "Quando se vê um tubérculo leproso anulado, é preciso sempre temer a irrupção de outro. Parecem ocorrer verdadeiras embolias leprosas. Devo dizer também que a medicação interna é preferível ao tratamento externo para

impedir que ocorram fatos desta natureza" (Ibidem, p.617). 61

É um comentário bem conciso para quem estava a caminho de uma experiência decisiva em relação à terapêutica da lepra. Alguns dos presentes haviam recorrido à medicação proposta por Unna. Com Falcão, o ictiol dera resultados melhores em casos de lepra anestésica do que em outras formas da doença. De Amicis obtivera grande melhora num caso de lepra maculosa com o tratamento de Unna. Kalindero combinara esse método com o uso de sublimado corrosivo, sem conseguir nenhuma cura completa. No debate ocorrido naquela sexta-feira, último dia do Congresso, Unna declarou-se muito otimista: a lepra não era mais a doença incurável que fora dez anos antes; havia menos desespero, agia-se com maior vigor e perseverança, "e eu espero firmemente que se lograrão os melhores resultados. De minha parte, em Hamburgo, tenho experimentado diversas medicações" (Ibidem, p.614).

O jantar de encerramento realizou-se no sábado, 10 de outubro de 1889, debaixo de uma grande tenda decorada com as cores das nações representadas no Congresso, sob os clarões de uma invenção muito recente, as lâmpadas elétricas incandescentes de Edison.

Adolpho Lutz foi um dos que discursaram, como representante de São Paulo, junto com lideranças médicas francesas e delegados de

várias capitais estrangeiras.62 Por meio de elaboradas metáforas médicas, e com surpreedente humor, o brasileiro entoou loas à fraternidade internacional dos dermatologistas, que via alastrar-se qual uma contagiosa afecção em nada diferente das que haviam sido debatidas naquele conclave.

 

Adolpho Lutz no Havaí e na Califórnia

Em 15 de novembro de 1889, precisamente quando era deposta a monarquia brasileira, Adolpho Lutz desembarcou em Honolulu. A Receiving Station sediada em Kalihi foi o lugar escolhido por ele para os estudos sobre a eficácia da terapêutica proposta por Unna, ao mesmo tempo em que supervisionava o tratamento mais amplo nos cerca de novecentos leprosos confinados na ilha de Molokai. Em abril de 1891, Lutz casar-se-ia com a enfermeira inglesa Amy Marie Gertrude Fowler, irmã leiga da Ordem Terceira de São Domingos (Corrêa, 1992, p.148-9), enviada pela Sociedade Britânica de Assistência aos Leprosos para trabalhar, como voluntária, em Molokai. Em setembro de 1890, ambos se haviam demitido das funções que exerciam, por razões que explicamos no Livro 2 desta coleção. Adolpho Lutz manteve a clínica particular em Honolulu até meados de 1892, quando se transferiu para São Francisco, na Califórnia. Em carta-circular datada de 25 de julho, informava aos médicos e ao público daquela cidade que se fixava lá como clínico geral e especialista em doenças venéreas e cutâneas:

Having made complete studies in Europe, and served a year as

hospital physician, I practised 10 years in Brazil and the

Sandwich Islands, observing and investigating specially

Leprosy, Ankylostomiasis and other diseases of warm countries.

As for Dermatology, I made special studies in Vienna and

Hamburg where I was assistant-physician in Dr. Unna´s Hospital

for skin diseases.63

Lutz fornecia o endereço de sua residência e consultório – 933 Sutter St. – e indicava o horário de atendimento: 13 às 15 horas, depois das 18 às 19:30 e, aos domingos, das 9 às 10 da manhã. Um detalhe interessante: já dispunha de telefone.

No período em que viveu naquela região do Pacífico, continuou a publicar trabalhos sobre as verminoses de humanos e animais no CentralBlatt für Bakteriologie und Parasitenkunde. No Havaí, iniciou as observações entomológicas que embasariam sua atuação posterior como sanitarista. Os biógrafos ressaltam os trabalhos de Lutz sobre a fascíola hepática e seus transmissores, que o levaram a estudar os caramujos existentes nas diferentes partes das ilhas onde havia criação de carneiros.

No expediente do Monatshefte für Praktische Dermatologie, vê-se, em 1892, o nome de Adolpho Lutz como correspondente em São

Francisco.64 Já comentamos o artigo sobre o rinoscleroma publicado em 1890. No ano seguinte, as páginas do Dermatologische Wochenschrift acolheram outro artigo sobre o tratamento dos ateromas, tumores que afetam especialmente o couro cabeludo, formados por matéria sebácea semelhante ao queijo esfarelado (Littré-Gilbert, 1908, p.120). Na época, a extirpação cirúrgica dos ateromas era o procedimento normal. No artigo em questão, Lutz (1891) defendia procedimento mais simples e seguro, que substituía a excisão pela incisão, especialmente para quistos pequenos e de paredes finas.

São Francisco, Califórnia, no início do século XX. Maurois (1969,

p.180).

Carta-circular distribuída por Adolpha Lutz a médicos e ao público

em São Francisco, Califórnia, quando lá se estabeleceu em 1892.

BR.11/N . Fundo Adolphe Lutz, Caixa 255, maço 2.

Suas observações sobre as patologias que encontrou naquela região dos trópicos, especialmente sobre as doenças de pele, saíram sob forma epistolar numa série de artigos publicados entre setembro de 1891 e agosto de 1892 no Monatshefte für Praktische

Dermatologie, com o título "Correspondência de Honolulu".65

Exemplar do Monatshefte für Praktische Dermatologie (v.16, n.3,

1892) em que Adolpho Lutz figura como correspondente do

periódico editado (aí consta, na verdade, "redigido") por Paul

Gerson Unna em Hamburgo.

O clima, um dos predicados "verdadeiramente paradisíacos" do arquipélago, constituía uma das categorias preponderantes da análise feita por Lutz do que era peculiar às doenças e ao modo de vida de seus habitantes. Mas num sentido muito diferente daquele que caracterizava a geografia médica de viés neohipocrático, das constituições epidêmicas impregnadas de miasmas, ainda largamente praticada. "A expressão 'clima' – escreve o médico brasileiro – deve ser limitada ao conjunto dos fatores meteorológicos; por sua vez, a fauna e a flora de agentes patogênicos deveriam constituir o genius loci endemicus et epidemicus" (índole endêmica e epidêmica do lugar). A nutrição, os costumes e o nível econômico, a deficiência de médicos competentes e a inobservância de regras de higiene concorriam, também, para a morbidade e mortalidade prevalentes na região: "Todos esses fatores têm de ser levados em consideração, não havendo erro maior do que o de imputar meramente ao clima o fato de uma colônia comercial ou agrícola não medrar além da segunda ou terceira geração".

Mapa do arquipélago do Havaí, 1:7.500.000.

Disponível em

www.lib.utexas.edu/maps/islands_oceans_poles/hawaiian_islands.jp

g

Para os higienistas do século XIX, as condições climáticas e telúricas dos chamados países quentes eram um grande obstáculo à sua civilização, sobretudo por ocasionarem o aniquilamento dos imigrantes europeus, considerados especialmente vulneráveis ao ambiente malsão dos trópicos, em contraste com os nativos e os "aclimatados".

Na contracorrente desse pensamento, Lutz afirmava que os recém-chegados suportavam o clima melhor do que os imigrantes antigos e os autóctones: "um organismo vigoroso lhe permite resistir eficazmente à atuação passageira de um clima cálido... Como por toda parte, também nas zonas quentes são raras as doenças graves e mortes devidas a condições climáticas em si". Lutz não tinha dúvida de que, melhoradas as condições sanitárias muito precárias, "a morbidade de muitos desses lugares acabaria sendo menor que a das zonas temperadas".

O clima era uma categoria de análise relevante para ele especialmente em razão do efeito que a temperatura e a umidade tinham sobre a proliferação de organismos patogênicos, estimulando-a ou inibindo-a, e sobre a adoção de costumes entre os humanos que contribuíam quer para a cultura desses organismos, quer para o curso singular das patologias que ocasionavam.

A influência do calor sobre as doenças cutâneas, mesmo na Europa onde podia ser intenso em certas épocas do ano, era um assunto injustamente desprezado pelo tratadistas, na opinião de Lutz. No Havaí, o calor mostrava-se particularmente favorável à observação de dermatomicoses. Não encontrara casos de favo nem de herpes tonsurans capilliti, mas outras doenças tinham elevada incidência, sobretudo entre as pessoas que transpiravam muito, ressaltando Lutz a pitiríase versicolor, denominada kane no Havaí, e o erythema marginatum.

A transpiração abundante também favorecia o aparecimento freqüente de brotoejas (miliaria rubra ou prickly heat ou, ainda, líquen tropical). Isso mostrava o absurdo que era o uso de roupa de baixo feita de lã por europeus e europeizados. A temperatura reinante durante a maior parte do ano tornava o vestuário supérfluo e incômodo, e Lutz julgava, mesmo, que a disseminação da indumentária européia havia contribuído para a crescente morbidade e apatia observada entre os nativos.

A atonia do sistema nervoso aliada à falta de outras distrações levavam ao uso abundante de estimulantes: café, álcool e até mesmo ópio, consumido principalmente pelos chineses. Um dos estimulantes preferidos pelos nativos era a ava ou cava-cava (Piper methysticum), cujo uso prolongado ocasionava uma alteração cutânea diferente das dermatoses medicamentosas conhecidas: o quadro era o de uma ictiose acentuada nas extremidades dos membros, com atrofia deles comparável à da pele senil.

Supunha Lutz que a atmosfera quente aliada ao consumo de mangas ricas em terebintina favorecesse o aparecimento de urticárias. Ele então analisava a eficácia de medicamentos antigos e novos, especialmente a antipirina, no tratamento das urticárias comuns e da "urticária gigante", como era por vezes denominada a doença descrita por Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922), médico de Kiel. Descrevia, também, um eczema peculiar que atacava exclusivamente os dedos dos europeus das "classes cultas".

Os fatores ambientais mostravam-se igualmente relevantes para a compreensão dos mecanismos de adaptação à pele humana de parasitas animais que causavam outros tipos de dermatoses: muito disseminados eram os ácaros responsáveis pela escabiose, a pulga comum (Pulex irritans) e o piolho-do-homem (Pediculus capitis); os carrapatos parasitavam somente quadrúpedes, e o bicho-do-pé (Tunga penetrans) era desconhecido no Havaí. Com relação aos mosquitos, registrava Lutz duas espécies, conhecidas localmente como mosquitos do dia e da noite, sendo este, provavelmente, o hospedeiro intermediário da Filaria sanguinis. O verme não fora ainda introduzido no arquipélago, não obstante as plantações de arroz e inhame constituíssem meio muito favorável à reprodução dos mosquitos. Lutz registra, também, o uso do pó de piretro (Pyrethrum cinerariaefolium) produzido por Buhach, na Califórnia, para combater os pernilongos que infestavam Honolulu. Refere-se, ainda, aos animais responsáveis por mordeduras e picadas dolorosas: uma espécie de vespa, um escorpião e uma grande escolopendra.

Outro tema abordado por ele são os tumores da pele: fibromas e lipomas benignos; um xantoma encontrado nas pálpebras; o Molluscum contagiosum alojado na pele abdominal; os cancróides da pele e os carcinomas de órgãos internos.

Com mais ou menos detalhes, Lutz descrevia a sintomatologia e o tratamento dessas doenças, ressaltando sempre as diferenças observadas em relação aos casos descritos na literatura européia. Prestava muita atenção às suas diferentes manifestações ou desigual incidência nas raças, nacionalidades e categorias profissionais que compunham a população havaiana. Pode-se mesmo dizer que classe, profissão, nacionalidade e, especialmente, raça são conceitos operacionais tão importantes para Lutz quanto o clima.

 

Molluscum contagiosum: célula epitelial. Rocha Lima (1913, fig. 2).

Os imigrantes representavam aproximadamente a metade da população das ilhas, formando os asiáticos o contingente principal da classe trabalhadora. Com base em dados de recenseamentos feitos pouco antes no Havaí, Lutz chamava atenção para o impressionante declínio da população nativa, que atribuía principalmente às doenças introduzidas com o intercâmbio entre povos: a varíola, o sarampo e a tuberculose, em primeiro lugar; a difteria revigorada pelo comércio com São Francisco e Austrália; as epidemias de influenza ou gripe e de outras doenças infecciosas esporádicas, como a coqueluche, a pneumonia lombar e a febre remitente.

Lutz ressaltava a significação das doenças venéreas: a sífilis, cujos processos flóridos atingiam cerca de 5% dos canacas, segundo suas estimativas; a gonorréia e o cancro mole, também muito freqüentes.

Doenças não encontradas no Havaí também eram alvo da atenção do médico brasileiro: a malária e o lúpus, por exemplo, que pareciam inexistir ali; ou as afecções escrofulosas dos ossos e articulações, muito mais raras do que na Europa. Suas extensas considerações sobre a lepra, a associação dela com outras doenças e o pânico quase patológico que denominou "leprofobia" foram já comentados na introdução ao Livro 2.

Os biógrafos de Adolpho Lutz, quando se referem a essa série de artigos publicada no Monatshefte für Praktische Dermatologie, destacam unicamente as nodosidades justarticulares que ele descreveu pela primeira vez, e que, dez anos depois, seriam descritas outra vez pelo médico francês Antoine Edouard Jeanselme (1858-1935), "como novidade" (Neiva, 1941, p.iv).

No artigo escrito em Honolulu, em setembro de 1891, Lutz referiu-se a uma afecção que observou muitas vezes em nativos e estrangeiros, alguns deles portadores da lepra e todos suspeitos de terem sífilis. Eram tumores situados sempre perto de um osso, em geral nas vizinhanças de uma articulação, nos cotovelos, próximo a uma costela, no quadril, na palma da mão, no antebraço e nos dedos. Esses tumores diferiam dos condromas e das exostoses pela falta de continuidade com o osso, e regrediam sob a ação do iodeto de potássio.

Em 1904, Jeanselme, sem ter conhecimento do trabalho de Lutz, fez a comunicação ao Congresso Colonial de Paris de casos idênticos que observara em 1899 e 1900, durante prolongada viagem pela Indochina. Em seguida, descreveu as nodosidades justarticulares em seu Précis de pathologie exotique (1909), e daí por diante os autores estrangeiros passaram a associar seu nome ao mal descrito primeiramente por Lutz.

Na realidade, vários outros investigadores o descreveriam mais ou menos à mesma época em que o parasitologista francês. Steiner relatou a ocorrência de "nodosidades múltiplas subcutâneas, duras e fibrosas" na ilha de Java – e uma das expressões ainda hoje usadas para designá-las é síndrome de Steiner. Ela foi estudada por Lustig; por Gross que, em 1907, encontrou uma dezena de casos na Argélia; por Brault que, três anos mais tarde, localizou outros tantos nessa colônia francesa; Neveux, que identificou a doença no Senegal; Leboeuf e Ouzillau, que assinalaram casos nas Antilhas e no Congo Belga, respectivamente; e ainda por Brumpt, que observou as nodosidades justarticulares em povoações situadas às margens do Nilo, na então África Oriental Inglesa.

 

Antoine Edouard Jeanselme (1858-1935). Olpp (1932, S182).

No Brasil, o primeiro a relatar um caso foi Eduardo Rabello, em sessão de 4 de agosto de 1916 da Sociedade Brasileira de Dermatologia, que transcrevemos no final deste volume. Daí por diante, as nodosidades justarticulares de Lutz-Jeanselme, como são denominadas hoje, passaram a ser estudadas por outros médicos

brasileiros.66 Zielberberg foi um deles, e à época em que publicou seu trabalho, a etiologia e patogenia da doença eram ainda muito controvertidas. Poucos eram os autores que acreditavam numa origem mecânica – irritações, atritos repetidos ou pressões em pontos próximos às articulações.

Em Madagascar, Carougeau descobriu nos nódulos dos doentes um cogumelo que batizou de Dyscomyces carougeaui. Lustig descreveu o Nocardia carougeaui como o produtor das nodosidades

justarticulares. 67 A teoria micótica foi abraçada por Steiner, Fontoynont (que observou a doença na Costa da Somália e em Madagascar) e Mac Gregor (que a encontrou na Nova Guiné). Jeanselme acreditava numa etiologia parasitária ainda desconhecida, mas suas pesquisas foram infrutíferas.

Para outros investigadores, os nódulos justarticulares eram apenas gomas tuberculosas esclerosadas e calcificadas. Duas outras teorias relacionavam-nos à sífilis e à bouba, doenças causadas por treponemas tão parecidos, com manifestações tardias também tão semelhantes que alguns autores postularam sua identidade, afirmando que a sífilis dos bárbaros era a bouba, e a bouba dos civilizados, a sífilis (Zilberberg, 1938, p.32).

O primeiro a lançar a hipótese da origem sifilítica das nodosidades (contestada por Jeanselme) foi o próprio Adolpho Lutz, ao observar a ação benéfica do iodeto de potássio e do mercúrio sobre as lesões. Silva Araújo, que estudou sessenta casos, também defendeu essa teoria, partilhada, na França, por Foley, Parot, Gougerot, Brunstig, Gange e Argaud.

Os investigadores que atribuíam as nodosidades de Lutz-Jeanselme à bouba argumentavam que era muito freqüente no Congo Belga, um dos mais importantes focos endêmicos dessa treponamatose, sendo os nativos em sua maioria indenes à sífilis. Em compensação, na década de 1940, para a maior parte dos autores nacionais, um sólido argumento contra essa etiologia era o fato, pouco antes constatado, de que o Nordeste brasileiro era um foco endêmico de bouba, sem que houvesse a coexistência com a doença de Lutz-Jeanselme.

 

Lutz à frente do Instituto Bacteriológico de São

Paulo

Adolpho e Amy Lutz regressaram ao Brasil em janeiro de 1893, e fixaram residência em São Paulo, por haver aí melhores oportunidades profissionais para ele, e clima "mais propício a uma senhora que vinha de regiões temperadas e frias" (Bertha Lutz, Lutziana). Na capital paulista nasceriam os dois filhos do casal, Bertha Maria Júlia (2.ago.1894) e Gualter Adolpho (3.maio.1903), que viriam a ser, respectivamente, naturalista do Museu Nacional e catedrático de medicina legal da Faculdade Nacional de Medicina.

Teve início, então, uma fase na existência de Adolpho Lutz que seu futuro colaborador, Arthur Neiva (1941, p.iv-v), qualificaria como a "mais brilhante ... Encarnando as idéias novas, aparecia para o meio médico em que labutava como um revolucionário ... Nestas pugnas era ajudado por incalculável cultura e auxiliado por uma experiência sem par".

Adolpho Lutz esteve, de fato, na vanguarda dos movimentos de instituição das medicinas pastoriana e tropical que ocorriam, com relativa sincronia mas considerável sinergia, em diversas capitais do Velho e do Novo Mundo (Salomon-Bayet, 1986; Busvine, 1993; Worboys, 1996). Entre os médicos que protagonizavam o movimento no Brasil, Lutz era, sem dúvida, o mais qualificado, tecnicamente, e o que possuía maior bagagem de experiências, trabalhos publicados e relações com a comunidade científica internacional, ainda que direcionadas especialmente para sua parte germanófona.

Na virada do século XIX para o XX, o pequeno grupo de médicos brasileiros ao qual Lutz estava ligado colocou-se no centro de candentes controvérsias com clínicos e outros atores sociais, envolvendo a identificação e, por conseqüência, a profilaxia e o tratamento de doenças em núcleos urbanos e zonas rurais do Brasil, especialmente do Sudeste, convulsionados pela imigração estrangeira, pela mudança de regime político, pela industrialização e pelos desdobramentos socioeconômicos da derrocada do escravismo. Diversas unidades da Federação reaparelhavam-se ou proviam-se de serviços de higiene próprios, que previam laboratórios de análises químicas e bacteriológicas. Na prática, demorou muito tempo até que se tornassem realidade, na maioria dos estados. No eixo Rio de Janeiro-São Paulo, a bacteriologia cumpriu papel decisivo no enfrentamento dos problemas sanitários, graças à atuação daquele segmento ainda restrito de profissionais dotados da proficiência e da ambição necessárias para amplificar a relevância social da disciplina e para se opor às práticas e idéias miasmáticas e ambientalistas que seus adversários sustentavam.

Tais conflitos tornaram ainda mais beligerante a conjuntura de consolidação da República oligárquica, convulsionada pela Revolta da Armada (setembro de 1893 a março de 1894), pela Revolução Federalista (1893-1895), pela Revolta de Canudos (junho de 1896 a outubro de 1897) e pelo assassinato do ministro da Guerra, marechal Carlos Machado Bittencourt (5 de novembro de 1897). Esses eventos mereceram considerável atenção dos jornais e influenciaram não apenas a repercussão como os alinhamentos de forças nas freqüentes crises sanitárias.

Em 18 de março de 1893, Adolpho Lutz foi nomeado subdiretor do Instituto Bacteriológico de São Paulo, uma das repartições do Serviço Sanitário instituído em julho do ano anterior (Telarolli Jr., 1996; Antunes, 1992). Por intermédio do embaixador Gabriel Toledo Piza e Almeida e do cientista francês Henrique Gorceix, que dirigia a Escola de Minas de Ouro Preto, as autoridades paulistas obtiveram de Pasteur a indicação de um nome para dirigir o instituto: Félix Alexandre le Dantec. Ele tomou posse em 15 de dezembro de 1892, porém menos de um ano depois retornou à Europa, "sem mais outro serviço" – observou acidamente o secretário do Interior, Cesário Mota Júnior – "que o de fazer algumas preparações sobre o assunto da febre amarela, preparações que levou consigo ao retirar-se, sendo, ao que parece, este seu único intuito ao vir ao Brasil" (Lemos, 1954, p.14).

Na verdade, a alma, o cérebro e a força de trabalho principal do Instituto Bacteriológico de São Paulo foi Adolpho Lutz. Efetivado no cargo de diretor somente em 18 de setembro de 1895, exerceu-o por 15 anos, até se transferir para o Instituto Oswaldo Cruz, em novembro de 1908. A pequena equipe, formada, a princípio, por três ajudantes e dois serventes, teria de dar cabo de pesadas incumbências:

o estudo da microscopia e bacteriologia em geral e,

especialmente, com relação à etiologia das epidemias,

endemias e epizootias mais freqüentes no estado; o preparo e

acondicionamento dos produtos necessários à vacinação

preventiva e aplicações terapêuticas que se tornarem indicadas;

os exames microscópicos necessários à elucidação do

diagnóstico clínico (Ibidem, p.16, 19)

Junto com seus auxiliares, Lutz realizou investigações de grande alcance sobre as doenças infecciosas que grassavam endêmica ou epidemicamente no estado. Os surtos de cólera, febre tifóide, disenterias, febre amarela e outras doenças revelam a importância que a bacteriologia adquiria na saúde pública. Os diagnósticos de Lutz e de alguns profissionais mais jovens que começavam a se destacar como bacteriologistas no Rio de Janeiro estavam calçados em provas laboratoriais inacessíveis à maioria dos médicos.

Entre os conflitos vivenciados por Lutz com parcela majoritária do campo médico e outros atores sociais, dois foram particularmente rumorosos (Lutz & Lutz, 1943): o do cólera levou-o a estabelecer contato com Dunbar, do Instituto de Higiene de Hamburgo, que atestou a presença do vibrião de Koch lá onde os adversários do bacteriologista brasileiro enxergavam apenas disenterias causadas por fatores telúricos e alimentares locais. A controvérsia sobre a febre tifóide pôs Lutz em relação com Carl Joseph Eberth (1835-1926), o descobridor do "bacilo de Eberth", depois chamado Salmonella typhi Eberth, que exercia, então, o cargo de diretor do Instituto Anatômico da Universidade de Halle. Ele forneceu o seu aval às culturas do diretor do Instituto Bacteriológico, contrariando a suposição da maior parte dos médicos paulistas de que as febres que grassavam na cidade – as chamadas febres paulistas – nada mais eram que uma modalidade nativa ou local de malária.

Entre as questões sanitárias que se impuseram à atenção de Adolpho Lutz sobressai a febre amarela. Em 1880-1881, o médico cubano Carlos Juan Finlay afirmara que a doença era transmitida por um mosquito (Stepan, 1978; Franco, 1969). O tempo decorrido entre a proposição dessa teoria e sua confirmação em 1900, pela equipe médica norte-americana chefiada por Walter Reed, é explicado por François Delaporte (1989) pelas relações de filiação teórica entre o médico cubano e Patrick Manson, e entre Walter Reed e Ronald Ross. Em 1877-1878, Manson desvendara quase todo o ciclo do parasita que causava a filariose, conhecida também como elefantíase-dos-árabes (a dos gregos fora assimilada à lepra), concatenando as partes de um enigma que começara a ser decifrado por Otto Wücherer no Brasil em 1866. Quando Ross demonstrou, em 1898, que o mosquito era o hospedeiro intermediário do parasito da malária, tornou-se inevitável a suposição de que cumprisse idêntico papel na febre amarela, cujo diagnóstico clínico, aliás, confundia-se com freqüência com o da malária.

Se não sepultaram, de imediato, os miasmas, fungos e bacilos associados à febre amarela, as experiências realizadas em Cuba, em 1900, desativaram as controvérsias relacionadas à etiologia da doença e viabilizaram campanhas sanitárias que se revelaram capazes, por algum tempo, de neutralizar as epidemias nos núcleos urbanos litorâneos da América.

O esclarecimento do modo de transmissão da malária ocasionou imediata reorientação dos estudos sobre febre amarela no Instituto Bacteriológico de São Paulo. Em 1898, Vital Brazil levantou as primeiras objeções experimentais ao bacilo icteróide proposto pelo italiano Giuseppe Sanarelli (1897), e Adolpho Lutz começou a estudar a distribuição do Stegomyia fasciata em diversas regiões do país.

A partir de janeiro de 1901, as comissões sanitárias que atuavam em Sorocaba, Santos e Campinas incorporaram em sua rotina a supressão das águas estagnadas com larvas de mosquitos. Em Ribeirão Preto (1903) abandonaram-se as desinfecções, prevalecendo a teoria de Finlay como diretriz soberana, sob a supervisão pessoal de Emilio Ribas, diretor do Serviço Sanitário de São Paulo. No final de 1901, por sugestão de Lutz, ele obteve do presidente do estado, Francisco de Paula Rodrigues Alves, autorização para reproduzir na capital paulista, considerada isenta de febre amarela, as experiências feitas pelos norte-americanos em Cuba. O objetivo era neutralizar as reações à chamada 'teoria havanesa' articuladas por médicos alinhados com o bacilo de Sanarelli e outros micróbios descobertos por concorrentes brasileiros do bacteriologista italiano (Benchimol, 1999).

Em outro volume da Obra Completa de Adolpho Lutz examinaremos, em detalhes, o desenrolar e os desdobramentos dessas experiências coordenadas pelo chefe do Instituto Bacteriológico de São Paulo.

Além de cuidar das estafantes rotinas laboratoriais associadas às doenças epidêmicas que se sucediam na agenda das autoridades sanitárias, e às inúmeras solicitações dos clínicos da cidade e do estado, Lutz prosseguiu as investigações sobre as afecções de pele, por guardarem relação com uma ou outra dessas demandas, ou com a zoologia médica, pela qual o cientista nunca deixou de ter grande interesse pessoal.

Nos relatórios escritos durante os anos em que esteve à frente do Instituto Bacteriológico (ver especialmente Lutz, 1898), e em versões resumidas que foram publicadas na Revista Médica de S. Paulo, Lutz traçou o quadro das dermatoses existentes nas cidades e zonas rurais sob sua jurisdição. Além de prosseguir os estudos sobre os vermes nematódeos do gênero Ascaris, determinou, pela primeira vez, a presença do herpes tonsurante no gato; estudou a biologia de aracnídeos que causavam danos às populações locais, como os ácaros e carrapatos; estudou, também, os argasídeos, insetos hematófagos encontrados nos pombais, e o Dermayssus avium, piolho da galinha; as lesões cutâneas no homem produzidas por parasitos levaram Lutz a se debruçar sobre o Sarcoptes scabiei, agente da sarna, o Phtirius inguinalis, o Pediculus vestimentis, o Pediculus capitis, e, ainda, o Pulex penetrans (hoje classificado como Tunga penetrans), o incômodo bicho que infestava os pés daquela multidão descalça que circulava pelas ruas e campos de São Paulo (Vieira, 1942, p.285-6).

Em agosto de 1899, Adolpho Lutz publicou detalhado estudo sobre um caso de miíase, classificando, pela primeira vez, as espécies de insetos que causavam aqueles danos horríveis aos tecidos e cavidades do corpo humano ao usá-los como ninho para seus ovos e pasto para suas larvas: a Licilia cyanoventris ou Compsomia macelaria, muito semelhante à Sarcophaga carniaria, vulgarmente conhecida como varejeira. Estudou a ação patogênica do parasito no homem e verificou experimentalmente seu ciclo biológico no

cachorro.68

 

A doença de Lutz

Em 1908, Lutz publicou em O Brazil-Medico um trabalho que seria reconhecido como sua principal contribuição à dermatologia brasileira: a descoberta no país, pela primeira vez, de uma doença que se caracterizava por lesões muito graves: úlceras que tomavam conta da boca, destruíam a mucosa da gengiva e o véu palatino, com dolorosa repercussão ganglionar. Lutz qualificou-a como micose pseudococcídica, depois de identificar o fungo que a causava e descrever seu modo característico de reprodução.

A doença viria a ter diversos nomes, circunstância que denuncia quer a dificuldade de estabelecer o diagnóstico diferencial com outras micoses causadas por fungos de espécies próximas, quer as disputas de prioridade e conceitos entre os numerosos investigadores que se dedicaram à decifração dessa complexa síndrome patológica. As semelhanças com micoses descritas pouco tempo antes na Argentina e nos Estados Unidos levaram Lutz a incluir a sua num grupo que batizou de hifoblastomicoses americanas.

"A história desse agrupamento nosológico no continente americano é a história de um grande equívoco", escreveu Eduardo Rabello em 1945 (p.11). Uma década depois, a nomenclatura da afecção continuava "muito mal fixada" (Langeron & Vanbreuseghem, 1952, p.483). Os autores norte-americanos chamavam-na blastomicose sul-americana para diferenciá-la da doença descrita por Gilchrist, a blastomicose norte-americana. Os sul-americanos, quando não usavam a denominação blastomicose brasileira, preferiam doença de Lutz ou de Lutz-Splendore-Almeida, expressão que associava o nome daquele que descrevera os primeiros casos no Brasil aos de Splendore – o primeiro a cultivar o cogumelo patogênico – e de Almeida, autor do primeiro estudo abrangente sobre a doença. Estariam caindo em desuso, na década de 1950, os nomes granuloma ou granulomatose paracoccidióidica, que expressavam o paralelo estabelecido entre a doença de Lutz – ou, ainda, micose de Lutz – e a cocciodioidomicose. Na literatura médica encontravam-se outros sinônimos: paracoccidioidose, linfogranulomatose coccidioidiana maligna; linfogranuloma coccidioidiano; granuloma ganglionar maligno de origem blastomicética e ganulomatose blastomicoidiana neotropical (op. cit. e Lacaz, 1960, p.242).

O trabalho publicado por Adolpho Lutz em 1908 era o produto de minucioso estudo iniciado dois anos e meio antes, quando fora chamado pelo dr. Walter Seng, médico austríaco de renome em São

Paulo,69 para examinar um espanhol de 40 anos de idade, empregado nos armazéns de uma empresa ferroviária, que apresentava uma neoformação "do tamanho de uma moeda de dois francos" entre a base da língua e a arcada dentária, assim como uma infiltração difusa e dura na região submaxilar. Apesar de notarem certa semelhança com um cancro epitelial, nem Seng nem Lutz tinham visto lesões assim na boca de um indivíduo.

De um fragmento de tecido extirpado dessas lesões, Lutz extraiu papilas hipertrofiadas e, ao decepá-las, encontrou, na camada epitelial espessada, corpúsculos císticos e células de granulação que não se pareciam com as de verdadeiros abscessos. Lutz não encontrou células gigantes nesse material, mas, num tumor submaxilar retirado com a ajuda de Seng, viu-as, enormes, contendo às vezes até trezentos núcleos; nessas células estavam incluídos tubérculos repletos de pseudococcídios. Lutz descartou o epitelioma e diagnosticou uma pseudopsorospermose ou coccidiose. Em 1905, apresentou esse caso clínico, juntamente com as culturas do fungo, à Sociedade Científica de São Paulo.

O fato de não ter feito a comunicação à Sociedade de Medicina e Cirurgia mostra o quanto se tinham deteriorado as suas relações com aquela corporação durante as controvérsias sobre o cólera e sobre as febres paulistas (Benchimol, 2003). Lutz foi um dos fundadores da Sociedade Científica, que, enquanto existiu, cumpriu importante papel como foro de debate para profissionais de diferentes formações. Entre os fundadores estavam também Vital Brazil, ex-assistente de Lutz e diretor do Instituto Butantã, e Roberto Hottinger (1875-1942), médico veterinário diplomado pela Universidade de Zurich, que fora assistente do famoso patologista Zschokke e de Treadwell, um dos maiores cultores da química analítica, antes de ser contratado, por intermédio da Legação Brasileira em Berna, para vir lecionar na Escola Politécnica de São

Paulo.70

Lutz encontrou o segundo caso de micose pseudococcídica ainda em 1905 e, de novo, graças a Seng. Tinha pouco mais de 30 anos, estava doente havia quatro e recebera tratamentos anti-sifilíticos, sem proveito algum. Passou a ser tratado pelos raios X e pelo iodureto de sódio, em doses elevadas, que tinham dado resultados positivos no caso diagnosticado anteriormente.

Lutz perdeu de vista o segundo paciente, e o reencontrou, meses depois, num hospital, magro e enfraquecido, com rouquidão, diarréia rebelde e dificuldade de deglutição por causa das lesões que haviam proliferado em sua boca. No tecido da úvula, amputada para que o paciente pudesse respirar e engolir, Lutz encontrou aglomerações de células que lembravam tubérculos, inclusive grande número de células gigantes; nos mesmos pontos, havia, também, massas volumosas que pareciam ser constituídas de cristais malformados. Tinham aspecto tão insólito que chegou a pensar que fossem contaminantes introduzidos na preparação histológica, mas logo verificou serem grupos de pseudococcídios calcificados. Além da degeneração calcária, observou outra que dava ao conteúdo dos corpúsculos a aparência de vacúolos:

O agrupamento dos corpúsculos císticos é bastante

característico. Geralmente há um maior no centro e outros

pequenos em redor, o que sempre me produziu a impressão de

resultar de um processo de gemação, mas este não pode

geralmente ser observado nos tecidos frescos ou

imediatamente fixados. Basta, porém, deixar os tecidos em

meio estéril e na temperatura do ambiente, durante algum

tempo ... para encontrar grande número de grupos em que a

conexão entre a célula-mãe e as células-filhas ainda existe na

forma de pedúnculos cilíndricos.

As formas de tecido não são observadas nas culturas, onde a

própria gemação é diferente ... No tecido, as formas são

sempre esféricas, nas culturas, ovóides ou cilíndrico-ovóides, e

sua membrana ... nunca chega a formar uma cápsula como nos

tecidos. Nas culturas aparecem logo as formas filamentosas ...

mais tarde, talvez em conseqüência de uma nutrição menos

abundante, os filamentos ficam mais estreitos, tornando-se,

finalmente, verdadeiras hifas, com segmentos cilíndricos e

septos distantes. (Lutz, 1908, p.22-3)

No decorrer desses estudos, Lutz começou a reavaliar casos que vira, ou de que ouvira falar no passado e não soubera classificar,

considerando-os, agora, suspeitos da doença que descrevia.71 O exame microscópico de preparações feitas a partir de tecidos lesionados era o único meio de estabelecer o diagnóstico diferencial da "hifoblastomicose pseudococcídica" com doenças que podiam ser confundidas com ela: o escleroma, quando localizado nas mucosas e não no nariz (rinoscleroma); o escorbuto; a bouba, a sífilis e às vezes até a tuberculose.

O termo "blastomiceto" fora cunhado, ao que parece, pelo botânico Nägeli para designar cogumelos que se reproduziam por meio de

brotos.72 Blastomices, por sua vez, fora usado por Constantin Roland para designar um fungo filamentoso. Em trabalhos publicados na década de 1890, Abraham Buschke (1868-1943) definiu como blastomicoses as doenças ocasionadas por cogumelos que apresentavam forma esférica ou quase esférica nos tecidos lesionados, comportando-se aí como células que se multiplicavam por brotos, embora fora desse meio pudessem desprender filamentos (ou não). Em 1901, Paul Vuillemin definiu as blastomicoses como doenças produzidas por fungos semelhantes a leveduras (fungos unicelulares da família das sacaromicetáceas, que inclui vários agentes de fermentação e lêvedos patogênicos). Segundo Fialho (1946, p.12), esse conceito foi criticado pelos micologistas por não se referir a uma parasitose definida, com agente etiológico específico, e sim a um agrupamento heterogêneo de doenças.

Adolpho Lutz procurou enquadrar nesse universo a que ele encontrara no Brasil, modificando um pouco o perfil do grupo de modo a encaixar nele as propriedades singularidades de seu cogumelo. Em 1908, ele escreveria:

Nestes últimos 15 anos a microbiologia patológica reconheceu

a existência de formas patogênicas entre os blastomicetos, ou

cogumelos que se multiplicam por gemação, como os

sacaromicetos, e não por hífens, como a maior parte das

espécies multicelulares, para as quais empregava-se o termo

geral hifomicetos. Esta distinção ... não cobre todo o campo,

visto existirem espécies nas quais se verificam tanto uma como

a outra forma de crescimento, necessitando, assim, novas

categorias.

Àquela época, as blastomicoses abrangiam três grupos de doenças. Um era constituído por esporotricoses ou tricosporioses, observadas no homem e nos ratos, e o próprio Lutz publicara belíssimo trabalho a esse respeito, no ano anterior, em colaboração com Splendore

(Lutz & Splendore, 1907). 73 O outro grupo era formado pelas doenças causadas por organismos que cresciam da mesma forma nos tecidos e na cultura, distinguindo-se dos verdadeiros sacaromicetos apenas pelo fato de não apresentarem formas esporuladas. Os casos clássicos desse grupo, que Fialho chama de "blastomicoses européias", haviam sido descritos na Alemanha e na França por Otto Busse (1867-1922) e Abraham Buschke. Este usou o termo Hautblastomikose num Congresso de Dermatologia em Estrasburgo, em 1898, e em 1902 publicou importante monografia

sobre o assunto. 74

Concomitantemente, Curtis (1895) publicava na França o resultado do estudo feito a partir de material retirado cirurgicamente de um doente que tinha um tumor de aparência mixomatosa no triângulo de Scarpa. Descobriu também corpúsculos de natureza vegetal que classificou como levedura, e em 1896 publicou nos Annales de l ´Institut Pasteur estudo mais completo sobre o parasito que denominou Saccharomyces subcutaneus tumefaciens.

De acordo com Lutz, o terceiro grupo de doenças classificadas como blastomicoses tinha por agentes os hifoblastomicetos, que se pareciam com o fungo do sapinho. As formas encontradas nos tecidos não pareciam cogumelos, porque eram redondas, com membrana exterior tão espessa que lembravam coccídios enquistados ou ovos de entozoários. Lutz reuniu os dois casos que observara no Brasil sob o nome de hifoblastomicose pseudococcídica porque tinha em mente o enigma criado pelo primeiro caso representativo desse grupo, descrito em Buenos Aires por Posadas e Wernicke como psorospermose, nome dado em virtude da ilusão de que o agente era um coccídio.

Alejandro Posadas (1870-1902) era filho de um imigrante espanhol que enriquecera no comércio com índios na fronteira e se tornara estancieiro. Ingressou na Faculdade de Medicina de Buenos Aires em 1888 e, três anos depois, como estudante no Hospital Universitário, encontrou num soldado de cavalaria que servira no Chaco grave lesão úlcero-vegetante diagnosticada como micose fungóide. Interessado na histologia dos tumores, Posadas teve sua atenção despertada para a estrutura singular daqueles neoplasmas cutâneos e ganglionares. Colheu material e observou, ao microscópio, organismos esféricos, de parede espessa, que continham diminutas formações arredondadas. Identificou-as como esporos, parecendo-lhe, então, que o microrganismo fosse um esporozoário. O patologista Robert Johann Wernicke (1854-1922), seu professor, acompanhou com interesse os estudos do aluno que resultaram em duas notas publicadas em 1892: a de Wernicke, "Ueber einen Protozoenbefund bei mycosis fungoides", no Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde (v.12, p.859-61, 1892); e a de Posadas, num periódico argentino, Circulo Médico Argentino (v.15, p.585-97, 1892), sob o título "Un nuevo caso de micosis fungoidea con psorospermia", referindo-se o termo psorospérmios aos organismos conhecidos à época de Lutz como

coccídios. 75

Um caso de esporotricose estudado por Adolpho Lindemberg (1909,

fig. 2) e descrito em trabalho que apresentou ao Quarto Congresso

Médico Latino-Americano.

Posadas graduou-se em 1894, com distinção, e, nesse mesmo ano, apresentou tese intitulada "Psorospermiosis infectante generalizada". Tinha conseguido transmitir a doença a animais de laboratório – sendo a cobaia, na opinião de Lutz, o animal de experiência mais adequado. Neles, Posadas reproduzira os parasitos típicos e lesões múltiplas, com preferência para o baço, o fígado e os pulmões. Não cultivou o parasito, fato que Fialho atribui à sua suposição de que estivesse lidando com um protozoário, que chamaria depois megalosporídio.

Posadas (1897-1898) acompanhou a evolução da doença naquele soldado até 1897, quando ele faleceu, revelando a necropsia de seu cadáver extensas lesões viscerais.

Naquele ano, Adolpho Lutz viajou a Montevidéu para assistir à conferência em que Giuseppe Sanarelli anunciou a descoberta do suposto bacilo da febre amarela. Na volta, passou por Buenos Aires e viu, de perto, tanto as preparações microscópicas que estavam no laboratório de Wernicke como o doente sob os cuidados de Posadas. Tratamento anti-sifilítico misto, enérgico e prolongado, não dera resultado. Uma melhora nos sintomas locais fora obtida por meio de intervenções cirúrgicas repetidas, que também forneciam material para os estudos. Naquela sofrida vítima da Doença de Posadas, também chamada Coccidioidiomicosis, Lutz pôde ver as manchas características que se transformavam em vegetações papilomatosas a estender-se inexoravelmente, assim como os tubérculos subcutâneos e as infiltrações ganglionares, lesões menos constantes e características. "O processo" – escreve Lutz (1908, p.6-7) – "sem ser benigno, não tem a gravidade dos tumores malignos, nem mesmo talvez a da micose fungóide no segundo período, mas aproxima-se mais das tuberculoses locais, com as quais apresenta muitas analogias."

Faltava apenas esclarecer a natureza do microrganismo descrito por Posadas:

A semelhança dos corpúsculos císticos com coccídios redondos

era, à primeira vista, extraordinária, e compreende-se esta

classificação, ainda mais se levarmos em conta que naquele

período havia uma tendência a atribuir os neoplasmas ao

parasitismo de coccídios. Não se conhecia, também, em toda a

parasitologia outra forma parecida, a não ser os ovos de certos

entozoários, os quais neste caso não poderiam entrar em conta.

Assim mesmo, cheguei à conclusão de que ... se deveria tratar

de outros organismos pertencentes a uma categoria totalmente

desconhecida na parasitologia de então e desejei, antes de

tudo, observar e estudar outro caso semelhante. (Lutz, 1908,

p.10-1)

Esse caso, como vimos, demorou a aparecer sob as vistas de Lutz, e, entrementes, diz este (1908, p.10-1), o de Posadas e Wernicke

ficou "isolado, formando uma verdadeira curiosidade patológica".76 Contemporaneamente, os norte-americanos esbarravam em enigma parecido.

Em 1893, na cidade de São Francisco, onde Lutz vivera por quase um ano, o dr. Rixford começou a tratar de um imigrante português hospitalizado por causa de uma lesão ulcerosa cervical do tamanho da palma da mão, formada por granulomas e papilomas. Em seu exsudato, encontrou corpos esféricos, com cápsula muito refringente, que se multiplicavam por endoesporulação. Os cortes histológicos apresentavam lesões semelhantes às da tuberculose. A doença foi transmitida a um cão, inoculando-se o pus do doente na pele escarificada do animal. O caso foi descrito nas páginas do Occidental Medical Times (maio de 1894) e debatido na Academia de Medicina da Califórnia, onde foi correlacionado não apenas com a patologia descrita por Posadas e Wernicke como com o caso muito parecido que Thomas Caspar Gilchrist (1862-1927) apresentara, em junho daquele ano, à American Dermatological Association, em Washington, caso diagnosticado por Dühring como

"escrofuloderma crônico". 77

Em seus cortes histopatológicos, Gilchrist identificou formas semelhantes à levedura, e em 1896 publicou, com Rixford, detalhada descrição dos aspectos clínicos, anatomopatológicos e bacteriológicos do mal que ficaria conhecido como "doença de Gilchrist" ou "moléstia da Califórnia". Ophüls e Moffitt (1900) caracterizaram definitivamente o agente causal dessa modalidade de blastomicose, Coccidioides (similar a Coccidia) immitis (im=não,

mitis=moderada ou suave).78

Entre 1900 e 1915, foram publicados 31 casos na literatura norte-

americana, sendo trinta provenientes da Califórnia. 79

 

Descrições da doença de Lutz no Brasil

A doença descrita por Lutz tornou-se um dos principais objetos de investigação clínica e bacteriológica dos médicos que davam corpo à dermatologia brasileira.

Em 1909, Alfonso Splendore, seu colaborador no Instituto Bacteriológico de São Paulo, descreveu um novo caso e, em comunicação apresentada no ano seguinte ao IV Congresso Médico Latino-Americano, mostrou que todos os que tinham sido observados até então no Brasil – os dois de Lutz, e três examinados por ele próprio –, eram semelhantes e compartilhavam uma característica singular: a localização primitiva da lesão na mucosa da boca:

Os pacientes se queixaram, com freqüência, de dificuldade na

deglutição; alguns tinham enorme secreção salivar; quase todos

acusavam extraordinário cansaço geral, sempre crescente.

Alguns morreram em seguida à extrema caquexia; outros estão

vivos ainda, mas não apresentam melhoras notáveis. Nenhum

remédio local ou geral deu até agora bom resultado. (apud

Lacaz, 1960, p.242-3)

Examinando material colhido pela raspagem das lesões, o parasitologista italiano obteve, em dois casos, cogumelos idênticos ao isolado por Lutz, mas os corpúsculos encontrados no terceiro caso diferiam. Splendore concluiu que a blastomicose, no Brasil, podia ser causada por dois tipos de cogumelos, um do gênero

Oidium e o outro pertencente aos sacaromicetos.80

Em 1912, publicou o trabalho que muitos autores consideram fundamental sobre aquela micose sujeita ainda a tantas incertezas, sobretudo no tocante à identidade com as descritas nos Estados Unidos e na Argentina. Escreve Splendore:

Trata-se de uma doença micótica especial dominante no Brasil,

que pode ser classificada entre as chamadas blastomicoses

generalizadas descritas principalmente na América do Norte,

mas, devido à localização específica de suas lesões na

cavidade da boca, não encontra, até agora, similar na patologia

de outros países. (Splendore, 1912, p.422-3)

Baseando-se em trabalho de Beurmann e Gougerot (1909) sobre as "Exascoses" (nome dado às blastomicoses na França), para as quais propunham o novo gênero Zymonema, Splendore denominou o microrganismo encontrado por ele e Lutz Zymonema brasiliensis.

Langeron e Vanbreuseghem (1952, p.484) chamam atenção para o fato de que o parasitologista italiano

viu perfeitamente a germinação múltipla que caracteriza o

parasita nos tecidos, caráter sobre o qual se baseiam os

autores modernos para formular um diagnóstico específico.

Apesar disso, os 25 anos subseqüentes serão de muita

confusão sobre a matéria, e a doença de Lutz será

regularmente confundida com a cocciodioidomicose. Será

preciso esperar até 1929 para que um estudo comparativo dos

cogumelos responsáveis pelas duas afecções, por Floriano de

Almeida, permita distinguir os dois parasitas.

Nesse intervalo, Carini (1909, 1915), Lindenberg (1909), Gaspar Vianna (1913), Carvalho (1911), Dias da Silva (1912, 1914), Portugal (1914) e Kehl (1915), entre outros, descrevem casos da doença descrita originalmente por Lutz.

Gaspar Vianna, patologista do Instituto Oswaldo Cruz, precocemente falecido em 1914, teve grande interesse por aquela

entidade,81 publicando a esse respeito trabalho em colaboração com Miguel Pereira (1911). A tese que apresentou à Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro para obtenção da livre docência (1913) versava justamente sobre a "Moléstia de Posadas-Wernicke". Splendore assinalara sinais clínicos de localização pulmonar e a presença de formas parasitárias no escarro e na urina dos pacientes. Vianna traçou quadro clínico e anatomopatológico mais completo da doença, mostrando que, após as localizações cutâneo-mucosas iniciais, propagava-se por via linfática para todo o organismo (Fonseca Filho, 1974, p.91; Fialho, 1946, p.41-2).

Tese de doutoramento de Renato Ferraz Kehl sobre Blastomicose

 

(1915). Acima: homem com blastomicose de forma tuberculóide ou

nodular (clichê do professor Rabelo). Abaixo: paciente com

blastomicose mucosa. Kehl (1915, p.67,118).

Gaspar de Oliveira Vianna (1885-1914). Pesquisador do lnstituto

Oswaldo Cruz, faleceu prematuramente, aos 29 anos, por