6 - Classe social e câncer

 

Neil Pearce

Na maioria dos países industrializados, os estudos têm encontrado reiteradamente forte associação entre classe social e câncer, com risco relativo quase duas vezes maior quando se compara o grupo menos favorecido com o mais favorecido. Entretanto, poucos epidemiologistas do câncer enfocam a classe social como questão de considerável importância em si mesma, não figurando esse aspecto - exceto por breve menção enquanto confounder - nas revisões mais abrangentes e cuidadosas sobre as causas de câncer nos Estados Unidos (Doll & Peto, 1981).

No entanto, a história da Saúde Pública mostra que as mudanças que têm lugar no nível populacional são comumente mais fundamentais e efetivas do que aquelas ocorridas no nível individual, mesmo quando um único fator de risco é responsável pela maioria dos casos da doença. Nesse sentido, determinado fator de risco, tal como fumar, pode ser considerado como sintoma secundário de características mais profundas da estrutura social e econômica da sociedade.

Assim, do mesmo modo que, no nível individual, uma diversidade de efeitos sobre a saúde em vários sistemas orgânicos - por exemplo, vários tipos de câncer - podem ter uma causa comum - por exemplo, fumar tabaco -, no nível populacional, uma variedade de exposições individuais - por exemplo, fumo, dieta - podem ter causas sócio-econômicas comuns. Da mesma maneira que a mortalidade secundária à maioria das doenças infecciosas declinou devido a melhorias gerais em habitação, renda e nutrição - mais do que em função de tratamento ou prevenção relativos a determinados vírus ou bactérias -, é provável que os maiores avanços na prevenção do câncer venham a ocorrer em função de mudanças sociais e econômicas.

"Classe social" é um termo que pode ser empregado convenientemente para resumir vários fatores sócio-econômicos, tais como educação, renda, bens, habitação e ocupação. Por outro lado, também pode denotar divisões mais profundas na sociedade.

Certamente, a maior parte dos epidemiologistas do câncer reconhece a importância da classe social e dos fatores sócio-econômicos. Em sua primeira semana de treinamento em Epidemiologia, esses profissionais recebem informações acerca do trabalho de Virchow, Chadwick, Engels e outros que expuseram as horríveis condições sociais vigentes durante a Revolução Industrial, bem como a respeito do trabalho de Farr (1860) e outros, que desenvolveram métodos de classificação de classe social e revelaram grandes diferenças sócio-econômicas nas taxas de mortalidade no século XIX. Aprendem igualmente acerca do subseqüente declínio dramático das doenças infecciosas ocorrido antes do desenvolvimento da farmacopéia moderna, fato que tem sido atribuído a melhorias na nutrição, saneamento e condições gerais de vida (McKeown, 1979), embora intervenções específicas na saúde pública, em fatores como aglomeração urbana, sem dúvida, tenham desempenhado papel central (Szreter, 1988). Possivelmente, também se tornam cientes de que há atualmente diferenças marcantes de classe social na incidência e mortalidade do câncer e outras doenças crônicas, e que as dessemelhanças quanto à mortalidade nas classes sociais estão aumentando, sendo maiores hoje, em termos relativos, do que no século XIX (Marmot & McDowell, 1986; Pappas et al., 1993). Depois desse aprendizado, em geral eles esquecem da presença dos fatores sócio-econômicos durante o restante de suas carreiras, exceto, talvez, para ocasionalmente 'ajustar', por classe social, as análises multivariadas sobre fatores de risco como o fumo, dieta e outros fatores relativos ao 'estilo de vida'.

Atualmente, os epidemiologistas do câncer desenvolvem tipicamente pesquisas sobre fatores que, por um lado, apresentam riscos relativos pequenos, responsáveis por pequena proporção de casos de câncer, como estudos sobre os novos carcinógenos ocupacionais ou estudos dietéticos sobre baixas quantidades de micro nutrientes, que envolvem, em geral, riscos relativos inferiores a 1,5. Por outro lado, conforme dito acima, as investigaçõess têm encontrado repetidamente forte associação entre classe social e câncer na maioria dos países industrializados (Logan, 1982), com quase o dobro do risco relativo de câncer, quando se compara o grupo menos favorecido com o mais favorecido, embora haja alguns tipos específicos de câncer em que o diferencial opera na direção oposta. Contudo, poucos epidemiologistas do câncer estudam a classe social como questão de maior importância em si mesma e, como já mencionamos, esse aspecto não figura - exceto por breve menção enquanto confounder - nas revisões mais abrangentes e acuradas sobre as causas de câncer nos Estados Unidos (Doll & Peto, 1981).

Mas, por que a classe social aparece com tanta freqüência apenas como 'nota de rodapé' nos estudos epidemiológicos sobre o câncer?

 

Epidemiologistas

Algumas das razões para esta falta de interesse podem estar associadas à situação pessoal e profissional dos epidemiologistas. A maior parte dos estudos epidemiológicos atuais requer recursos substanciais, sendo que, na maioria dos países, as principais fontes desses recursos são governamentais ou de fundações privadas, que têm interesse mínimo, ou mesmo simpatia por estudos sobre fatores sócio-econômicos e saúde. Os epidemiologistas, por escolha ou necessidade, tendem a ir 'aonde o dinheiro está'. Além disso, costumam ter mais interesse em fatores de risco aos quais eles mesmos possam estar relacionados ou mesmo expostos. Com freqüência, esses profissionais estão sob risco com relação a fatores como fumo de tabaco, álcool, dieta, vírus e algumas exposições ocupacionais, mas raramente estão expostos ao risco de serem pobres. Para eles, os pobres podem ser ocasionalmente encontrados em pesquisas (surveys) de base amostrai aleatória ou quando se toma a direção errada na estrada, entretanto, na vida diária são invisíveis.

Questão correlata é a de que o estudo dos fatores sócio-econômicos é comumente visto como 'demasiado político' e não como matéria própria de investigação científica. Esse argumento revela mais sobre seus proponentes do que a respeito da questão. Se a meta da Epidemiologia - e da Saúde Pública em geral - é descobrir as maiores causas de doenças - e, fundamentalmente, agir nesse sentido -, então qualquer fator que represente causa predominante de doença deveria ser estudado; a opção por não estudar fatores sócio-econômicos é em si mesma uma decisão política de enfocar somente o que é 'politicamente aceitável', ao invés de analisar o que é mais importante em termos científicos e de saúde pública.

 

A arte do possível

Argumento relacionado aos anteriores é o de que os fatores sócio-econômicos 'não são facilmente modificáveis'. A Saúde Pública, tal como a política, pode ser vista como a 'arte do possível', e os fatores sócio-econômicos são com freqüência atirados na 'cesta dos temas difíceis demais'. Entretanto, os governos têm repetidas vezes mostrado que diferenças sociais e econômicas não são 'dádivas de Deus', mas, para melhor ou pior, algo sob ingerência direta das políticas de governo, usualmente de forma imprevisível (Black, 1993; Hewlett, 1993). Mesmo quando os governos têm poder limitado no que diz respeito ao Produto Interno Bruto (PIB), podem influenciar na forma como ele é distribuído, alterando a oferta de dinheiro, os níveis da inflação e de emprego, o salário mínimo e a média salarial, a tributação e o nível e disponibilidade dos serviços sociais e benefícios do seguro social.

Há evidências preliminares de que a distribuição desigual do PIB exerceria impacto mais significativo sobre as taxas nacionais de mortalidade do que o nível efetivo do PIB (Wilkinson, 1992, 1994). Por exemplo, em alguns países, o aumento expressivo do PIB tem-se feito acompanhar por benefícios muito pequenos em termos de saúde, ao passo que atualmente países extremamente pobres -como China, Jamaica e Costa Rica - levam a cabo melhorias expressivas no âmbito dos cuidados à saúde e expectativa de vida (Sen, 1980).

Assim, a forma como o PIB é 'repartido' revela-se tão importante quanto seu nível absoluto. Medidas de saúde pública que dizem respeito aos problemas de saúde secundários à pobreza podem, elas mesmas, entrar em conflito com as demais políticas de governo- ou podem mesmo ter como conseqüência política mais relevante a mudança de governo -, mas isto não torna o papel dos fatores sócio-econômicos menos importante ou menos digno de estudo.

 

Fatores de risco isolados

A principal razão da pouca importância atribuída aos fatores sócio-econômicos, na epidemiologia do câncer, talvez seja porque eles não aparentam ser 'causas reais' ou, ao menos, não são tão diretos como o tabaco do cigarro. A moderna Epidemiologia tornou-se largamente reconhecida com a descoberta do tabaco como causa de câncer pulmonar no início dos anos 50 (Doll & Hill, 1952), e as décadas subseqüentes testemunharam descobertas expressivas no que diz respeito a outras causas de câncer, como o papel do asbesto, da radiação ionizante, da hepatite Β e dos fatores relativos à dieta.

No campo da Epidemiologia, esses sucessos levaram, em alguns casos, a intervenções preventivas bem sucedidas sem a necessidade de mudanças políticas ou sociais de maior monta. Por exemplo, carcinógenos ocupacionais como o asbesto podem - com alguma dificuldade - ser controlados através de medidas regulatórias, reduzindo-se a exposição a conhecidos carcinógenos ocupacionais em países industrializados nas últimas décadas. Outro exemplo é o sucesso da campanha da OMS para a eliminação da varíola (Tesh, 1990). Mais recentemente, alguns países aprovaram legislações restringindo a propaganda do cigarro e o fumo em locais públicos, além de adotarem programas de promoção da saúde, visando mudanças no 'estilo de vida'.

Esses sucessos relativos da epidemiologia dos 'fatores de risco' mostramse relevantes e, sem dúvida, previnem muitos casos de câncer. Todavia, nos últimos anos, os epidemiologistas têm lutado para encontrar outros fatores de risco importantes na gênese do câncer, sendo crescente o número de estudos que focalizam exposições raras ou fatores de risco de menor monta. Em conseqüência, os epidemiologistas estão recorrendo cada vez mais à alta tecnologia - incluindo novos marcadores moleculares de exposição -, na tentativa de mensurar os riscos associados a esses fatores de risco fraco (Pearce et al., 1995).

Problema mais fundamental é que o sucesso da epidemiologia dos 'fatores de risco' tem sido mais transitório e limitado do que se esperava (Loomis & Wing, 1991; Wing, 1994). Uma coisa é descobrir que o fumo é a maior causa de câncer pulmonar; outra, inteiramente diversa, é transformar essa situação. Por exemplo, Graham (1989) sugere que fumar pode ser encarado como estratégia que possibilita às mulheres lidar com o estresse, mas que, ao mesmo tempo, enfraquece sua saúde e a de seus filhos (Power et al., 1991). Por que os trabalhadores braçais fumam mais do que os trabalhadores não-braçais -e encontram maior dificuldade para deixar de fumar? Por que muitos médicos, ao saberem da evidência epidemiológica, param de fumar, enquanto as enfermeiras, em grande proporção, continuam a fumar?

Ademais, pode-se argumentar que o principal problema do tabaco está na sua produção e não no seu consumo (Reid & Pouwhare, 1991; Tesh, 1990). Enquanto o tabaco for produzido - e o governo oferecer subsídios e incentivos aos fazendeiros que produzem o fumo -, alguém em algum lugar irá fumá-lo. Em meu país - Nova Zelândia/Aotearoa -, o tabaco era desconhecido antes da chegada dos exploradores europeus no século XVIII (Reid & Pouwhare, 1991). O tabaco foi um dos 'presentes' dados pelos representantes ingleses antes da assinatura do Tratado de Waitangi, que antecedeu o povoamento em larga escala - e a colonização - da Nova Zelândia pelos europeus. Hoje em dia, as mulheres Maori situam-se entre as que apresentam uma das maiores taxas de exposição ao fumo e de câncer pulmonar do mundo. De modo mais abrangente, o êxito -limitado - de medidas legislativas em países industrializados tem levado a indústria do tabaco a realocar suas atividades promocionais nos países em desenvolvimento, de modo que há mais pessoas hoje expostas ao tabaco do que antes (Barry, 1991; Tominaga, 1986).

 

Níveis de causalidade

Assim, o elo entre tabaco e câncer pulmonar é muito mais um problema social, econômico e político do que uma questão de 'estilo de vida'. No contexto deste trabalho, o hábito de fumar e os fatores sócio-econômicos não são explicações alternativas para a doença; na verdade, fumar é um mecanismo por intermédio do qual fatores sócio-econômicos causam doença; fumar é, portanto, fator intermediário na linha causal que vai dos fatores sócio-econômicos à doença.

Nesse sentido, as explicações aparentemente conflitantes acerca da causa da doença - por exemplo, 'fumar tabaco' ou 'fatores sócio-econômicos' - podem ser reconciliadas ao reconhecermos que essas explicações operam em diferentes níveis de causalidade. A ocorrência de câncer -e de outras doenças - no âmbito de uma população pode ser pesquisada em muitos níveis distintos (Susser, 1973), que abrangem desde formas de organização social, Ό indivíduo', um sistema de órgãos em particular e até uma molécula específica. As causas do câncer podem também ser estudadas nesses diferentes níveis, incluindo fatores sócio-econômicos, 'estilos de vida', a carga de exposição de um órgão a um carcinógeno ou os DNA-adducts. Por exemplo, Potter (1992) afirma que:

Uma questão relevante para a etiologia do câncer raramente

perguntada é: o que causa câncer - os genes, as células, o

organismo ou talvez mesmo a população? As respostas

potenciais não são necessariamente exclusivas, mesmo

considerando as tendências reducionistas e a genuína e

justificada excitação em torno das descobertas da biologia

molecular do câncer. Aliás, esses são, de fato, níveis de

explicação que podem ser mais ou menos coerentes neles

mesmos, mas que fornecem ainda mais informações quando

inseridos numa base provida de todos os modelos explicativos.

Certamente há vantagens em compreender a causação da doença em todos os diferentes níveis nos quais esta opera. Embora, por um lado, fatores de risco do câncer como o tabaco pareçam operar no nível individual, a exposição pode ocorrer devido a amplo leque de fatores políticos, econômicos e sociais; por outro lado, o tabaco do cigarro também exerce efeitos no nível celular e molecular, aí incluída a produção de mutações no DNA.

Então, qual o plano mais apropriado para começar a estudar as causas do câncer? A maioria dos pesquisadores responderia imediatamente que sua própria disciplina é a mais correta e que todas as outras estão erradas. Em geral, tal fato é considerado tão óbvio que nenhum argumento a favor se mostra necessário. Os biólogos moleculares focalizarão o processo cancerígeno no nível molecular, acreditando que isso explicará, em última instância, as causas mais relevantes de câncer. Em anos recentes, grande parte da atividade da Saúde Pública - incluindo a pesquisa em Epidemiologia e parte da pesquisa em Ciências Sociais - tem focalizado, por um lado, aspectos do 'estilo de vida' individual -talvez espelhando, nos últimos anos, tendências econômicas e políticas que privilegiam a responsabilidade individual - e objetivando 'fatores de risco' específicos. Por outro lado, alguns cientistas sociais e epidemiologistas enfatizam que as mais relevantes melhorias no nível de saúde provêm de mudanças sociais e econômicas e sua influência em fatores como habitação, renda e nutrição (McKeown, 1979; Szreter, 1988).

 

Os enfoques top-down ('de cima-para-baixo') e

bottom-up ('de baixo-para-cima')

Esses vários caminhos referentes à compreensão dos processos da doença se inserem em duas abordagens principais, que refletem os mais amplos debates científicos nos últimos séculos (Pearce, no prelo). A abordagem 'de baixo-paracima' - cujas variações incluem o reducionismo, o positivismo, ou a abordagem downstream, 'a favor da corrente' (McKinlay, 1993) - focaliza a compreensão dos componentes individuais de um processo, no nível mais baixo possível, utilizando essa informação como 'blocos de montagem' (building blocks) na obtenção de conhecimento sobre níveis mais complexos de organização.

Um exemplo comum é o da epidemiologia molecular, que tenta entender a doença no nível molecular e, em última instância, aplicar esses conhecimentos na Saúde Pública - por exemplo, efetuando a triagem da população quanto à vulnerabilidade a determinados carcinógenos. Tal abordagem deriva da tradição clínica e enfatiza, de modo característico, fatores de risco específicos e o emprego do ensaio clínico duplo-cego como paradigma. Essa estratégia, sem dúvida, fornece informações úteis acerca do nível investigado - por exemplo, o molecular -, mas é discutível se é também efetiva e eficiente, a longo prazo, na obtenção de conhecimento ou no sentido de prevenir doenças ao nível populacional.

Como observa Smith (1985), essa abordagem carece de teoria explícita sobre a ocorrência da doença no nível populacional, e seus resultados podem ser comparados "a um vasto depósito de dados de uma precisão quase cirúrgica, intactos, sob o ponto de vista do pensamento humano" (Anon, 1994). Embora aparente um ar de pureza científica, esse tipo de enfoque raramente é utilizado em outras ciências ou disciplinas correlatas; por exemplo, ninguém tentaria predizer o tempo ou o movimento dos planetas a partir da mensuração de moléculas isoladas. Tal intento não só é impossível na prática - em vista da infinita quantidade de informação exigida -como, a partir dos recentes trabalhos no âmbito da teoria do caos, tem-se revelado inviável teoricamente, uma vez que pequenas imprecisões podem dar origem a efeitos de grandes proporções em sistemas nãolineares (Firth, 1991).

Por outro lado, a abordagem 'de cima-para-baixo' - cujas variações incluem as abordagens: estrutural (Tesh, 1990), dialética (Levins & Lewontin, 1985) e a upstream, 'contra a corrente' (McKinlay, 1993) -inicia-se no nível populacional, a fim de verificar os principais fatores que influenciam a saúde da população. Estudar doenças neste nível requer, em geral, maior ênfase em estudos observacionais -epidemiológicos - do que em estudos experimentais e pode também envolver maior utilização de estudos 'ecológicos' da 'população de doentes' do que estudos epidemiológicos 'analíticos' de 'indivíduos doentes' (Rose, 1992). Portanto, o método 'de cima-para-baixo' deriva das tradições das ciências demográficas/sociais - antes que do paradigma do ensaio clínico. O estudo das diferenças sócio-econômicas no câncer pertence a essa tradição, recentemente reafirmada em editorial da revista The Lancet (1994), que defende "a necessidade de nos afastarmos do quase exclusivo foco sobre a pesquisa do risco individual, direcionando-o para as estruturas e processos sociais no âmbito dos quais têm origem os problemas de saúde, e locus mais sensível a uma eventual modificação" (McKinlay, 1993).

 

Elos entre níveis

Deve-se enfatizar que, mesmo sendo importante iniciar - e retornar -no nível populacional, também é fundamental conduzir estudos em outros níveis, de modo a explicar os mecanismos através dos quais operam esses fatores populacionais. Em particular, é interessante verificar até que ponto os efeitos observados no nível da população podem ser explicados pelos fatores de risco conhecidos. Por exemplo, no estudo Whitehall, Marmot et al. (1984) encontraram importantes diferenças de classe social em doenças coronarianas que eram apenas parcialmente explicadas por riscos coronários conhecidos. Syme & Berkman (1979) e Cassei (1976) propuseram uma explicação de caráter mais geral, na qual os fatores psicossociais (o estresse) influenciam a suscetibilidade a vários fatores de risco.

Mesmo quando as diferenças referentes às classes sociais estão ligadas à preponderância de câncer de um órgão específico e são explicadas pela operação de fatores de risco conhecidos, isto não significa que se devam abandonar os fatores sócio-econômicos. Obviamente, é fundamental obter informações e agir em todos os níveis possíveis, mas a história da Saúde Pública mostra que mudanças no nível populacional são, de modo geral, mais fundamentais e efetivas que mudanças no nível individual, mesmo quando um fator de risco isolado está implicado na maioria dos casos de doença. Nesse sentido, um fator de risco como fumar pode ser visto como sintoma secundário de características mais profundas da estrutura social e econômica da sociedade (Townsend & Davidson, 1982).

Assim, do mesmo modo como ocorre no nível individual, uma variedade de efeitos sobre a saúde em vários sistemas orgânicos -por exemplo, vários tipos de câncer - podem ter uma causa comum -por exemplo, fumar tabaco; também, no nível populacional, uma variedade de exposições individuais - por exemplo, fumo, dieta -podem ter causas sócio-econômicas comuns.

Além disso, as 'populações' que os epidemiologistas estudam não são apenas coleções de indivíduos convenientemente agrupados com propósito de estudo, mas configuram, na verdade, entidades históricas. Toda população tem sua própria história, cultura, organização e divisões sociais e econômicas, as quais influenciam o como e o porquê as pessoas se expõem a certos fatores. Assim, a força, e mesmo a direção, do gradiente sócio-econômico das doenças varia entre as populações e períodos históricos. As doenças coronarianas, por exemplo, eram, há algum tempo, doenças das classes privilegiadas, mas se tornaram doenças de pobre na medida em que os hábitos de fumar e os hábitos alimentares mudaram ao longo do tempo (Wing, 1988). Além disso, embora fatores de risco específicos de câncer desempenhem importante papel em qualquer população, sua contribuição quanto à determinação do risco de doença será modificada em função da linha de base de risco relativa à doença e pela presença de vários co-carci nógenos e indutores do câncer, fazendo com que seja impossível definir uma resposta dose-efeito universal (Wing, 1994). Desse modo, a generalização de achados de pesquisa é muito mais difícil nas ciências populacionais do que nas ciências físicas e biológicas, bem como intervenções apropriadas diferirão substancialmente em populações distintas.

 

Conclusões

Em muitas instâncias há claras evidências de que o câncer está relacionado a fatores sócio-econômicos, mas isso não parece ser plenamente explicado pelos fatores de risco conhecidos. Porém, mais importante do que isso, há poucas evidências sobre quais fatores sócio-econômicos têm maior relevância ou se a responsável pelas diferenças quanto ao risco de câncer é a magnitude do 'pacote' de desigualdade social, o que implica a necessidade urgente de pesquisas epidemiológicas acerca desses temas. Não obstante, da mesma maneira como declinou a mortalidade secundária à maioria das doenças infecciosas devido a melhorias gerais em habitação, renda e nutrição - mais do que em função de tratamento ou prevenção relativos a determinados vírus ou bactérias-, é provável que os maiores avanços na prevenção do câncer venham a ocorrer em função de mudanças sociais e econômicas, as quais afetam, por sua vez, os 'estilos de vida' e a exposição aos fatores de risco específicos.

Este trabalho foi parcialmente financiado por bolsa de estudos

para pesquisadores senior do Conselho de Pesquisa em Saúde

da Nova Zelândia.

 

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* Tradução: Francisco Trindade & Francisco Inácio Bastos