3 - A epidemiologia em busca da eqüidade em saúde

3 - A epidemiologia em busca da

 

eqüidade em saúde

 

Moisés Goldbaum

Para realizar uma exposição sobre "Epidemiologia na busca da Eqüidade em Saúde" é preciso localizar a metodologia epidemiológica como instrumento privilegiado para tal tarefa e identificar, na história desse campo de conhecimento, de que forma a natureza e o objeto de seu trabalho se adaptam a esta propositura.

Tomada como uma das disciplinas centrais que conformam o campo da Saúde Coletiva, a sua origem, para muitos, pode ser assinalada na remota Antiguidade, registrada nos escritos hipocráticos, onde já se proclamava que a falta de saúde originar-se-ia na desarmonia entre o homem e o ambiente. Assim, clima, solo, água, modo de vida e nutrição - desde aquela época - constituíam as bases sobre as quais assentavam as explicações acerca das freqüências das doenças de natureza epidêmicas ou mesmo das de natureza endêmicas - já então denominadas desta forma.

Utilizando Rosen (1994) nesta trajetória histórica, pode-se reconhecer que esses conhecimentos não representavam apenas exercícios de ordem teórica, mas incluíam a perspectiva de orientação para implantação de novas comunidades no processo de colonização da época, quando se fazia sentir a necessidade de garantias para atender as exigências impostas pela estruturas religiosas e militares, ao lado da necessidade de assegurar a saúde das pessoas. A partir desse conhecimento recomendava-se que médicos fossem consultados antes de colonizar um lugar, e submeter o caráter do solo a uma investigação minuciosa. Consideravam-se nocivas as planícies encharcadas e as regiões pantanosas e supunha-se que seria melhor erguer as casas em áreas elevadas, aquecidas pelo sol, para que entrassem em contacto somente com ventos saudáveis.

Estavam aí assentadas, em bases da ciência conhecida e próprias ao momento histórico, os primórdios deste campo de conhecimento em Saúde, EPIDEMIOLOGIA, cuja definição mais corrente contempla a apropriação do processo saúde-doença em populações humanas como seu objeto de estudo, descrevendo sua distribuição em termos de freqüências, procurando entender suas determinações e estabelecendo as orientações para que se possa intervir de modo coerente no quadro de saúde das mesmas, seja na promoção da saúde, seja na prevenção, recuperação e reabilitação.

No decorrer da história, embora se atribua à Idade Média um período de obscurantismo ('Idade das Trevas'), e apesar dos poucos registros sobre essa época, é impossível pensar-se todo o período, de forma homogênea, como não criativo da perspectiva da acumulação de conhecimentos, bem como negar que durante o mesmo se tenha observado avanços no desenvolvimento tecnológico ou na produção de conhecimentos.

Os progressos científicos não se fazem aleatoriamente e mesmo as grandes revoluções tecnológicas ou mudanças de paradigmas se concretizam, ao menos, sobre o acúmulo de conhecimentos existentes. No seio da comunidade 'civilizada' da época, os diversos movimentos gerados pelo conhecimento acumulado, a convivência com as invasões bárbaras, a própria atuação da Igreja, entre outros, promoveram rearranjos que obviamente implicaram, à luz das condições específicas e contemporâneas daquele momento histórico, avanços do conhecimento em geral e sobre a Saúde, em particular, abrangendo mesmo novos conhecimentos sobre os mecanismos de intervenção. Os exemplos são muitos e não cabe aqui enumerá-los, mas o que se impõe destacar são as bases sobre as quais assentaram estes conhecimentos geradores das condições e que propiciaram os elementos para o reforço das teorias miasmáticas das doenças ou, até mesmo, da impureza intelectual como explicação para as mesmas.

Apesar da fluidez ou da falta de contornos mais precisos - entendida assim nos dias atuais -, a forma de caracterização desses elementos causadores de doença naquele tempo permite vislumbrar o paradigma que vai permear o raciocínio epidemiológico e que, de certa forma, mantém-se presente e freqüente.

Das teorias miasmáticas, das impurezas mentais, das implicações mágicas que explicavam os desequilíbrios do organismo humano, vai emergir a Epidemiologia nos novos tempos como disciplina científica moderna, que se consolidará agora assentada nas teorias bacteriológicas - através de agentes animados: microorganismos -ou mesmo calcada nas agressões do meio ambiente - agentes inanimados: físicos e químicos - os quais igualmente provocam, ou melhor, de forma mais concretamente visível, os desequilíbrios no organismo humano. Emerge e se consolida como disciplina científica amparada em paradigma explicativo que se pode balizar em modelos unicausais, tomando-se da matemática as funções lineares simples.

As bases para tal emergência da Epidemiologia, como disciplina científica, remontam ao século passado, como data elegível para sua consolidação. Mas claro está que antes disso já se demonstrava sua existência e já se imprimia, apesar do descrédito diante de outras áreas, a sua ampla justificativa no setor das ciências em Saúde - não vou me deter, apesar da importância, na análise quanto a estar a Epidemiologia no campo das ciências ou das técnicas -sendo que, a partir daí, as conexões para sua consolidação tornaram-se mais evidentes e a legitimaram como prática social.

A humanidade se via às voltas com todo o processo de consolidação e afirmação do capitalismo como modo de produção, e isso representa-se, como é reconhecido tradicionalmente, no processo de industrialização, demarcando a mudança de paradigma de produção econômica, calcado agora na produção de bens com uso intensivo de energia. Este momento histórico é marcado por amplos movimentos em todas as áreas: no mundo cultural, artístico, científico, técnico, enfim, vive-se em todas os âmbitos de atuação humana um período de vitalização intensa e extensa que interage e se interpenetra.

O setor Saúde experimenta também seus reflexos. Em face das inéditas realidades postas pelo desenvolvimento econômico e da constituição de diferentes formas de Estado e/ou Nação - dos liberais aos absolutistas - que operam no interior do processo de industrialização, conformando originais estruturas espaciais da sociedade - as cidades, já com a atual configuração -, novos problemas de saúde começam a apresentar-se como emergentes, passando a exigir uma conseqüente revisão das formas de intervenção ou, pelo menos, exercer atuação de controle mais efetivo sobre os mesmos. Essas questões são recentes em termos de afluência ou importância, porém são antigas enquanto no domínio do conhecimento humano. A nova conjuntura promove a releitura destes problemas, levando-os a ganharem importância antes não percebida ou não considerada como tal.

A ordem constituída passa a exigir a manutenção da integridade de grandes massas populacionais - seja para assegurar a expansão dos territórios através da conquista de outras terras, seja para garantir o acúmulo de riquezas mediante as guerras ou através da produtividade intensiva -e 'retoma' como necessidade posta socialmente aquilo que identifica como a nova onda, o novo espectro que ronda a humanidade, as epidemias. Estas, previamente identificadas no período hipocrático, como já vimos, ganham renovada importância e são descritas como tal em face da realidade que as impõe como problema ou como desafio. As epidemias refletem as precárias condições de vida a que são submetidas as mesmas grandes massas populacionais e que favorecem a disseminação e expansão das doenças de natureza infecciosa. Geram e criam as necessidades para o estabelecimento da contabilização das doenças, bem como dos óbitos, e produzem, em conseqüência, as necessidades para o desenvolvimento de estudos que expliquem os determinantes de sua ocorrência.

À época desenvolvem-se correntes distintas na busca pela explicação e, portanto, no estabelecimento de estratégias de intervenção sobre a saúde coerentes com as necessidades postas socialmente. De um lado, movimentos conduzidos por nomes como Virchow, os quais propugnavam pela explicação social na determinação das doenças engendradas nas bases da Patologia Social, cujo debate mais intenso corporificou-se em alguns países europeus, como a Alemanha. Alguns princípios específicos orientavam estas correntes de pensamento. Um trecho transcrito do mesmo texto de Rosen (1994) nos dá boa idéia dos princípios que as demarcavam:

No primeiro (dos princípios) se considerava a saúde do povo de

interesse social direto; a sociedade tem a obrigação de proteger

e assegurar a saúde de seus membros; no segundo, se

afirmava que as condições sociais e econômicas exercem um

efeito importante sobre a saúde e a doença, e que há

necessidade de submeter essas relações à investigação

científica. Virchow, por exemplo, concebia o alcance da Saúde

Pública o mais amplamente possível e indicava como uma de

suas principais funções o estudo das condições de vida dos

vários grupos sociais e a determinação de seus efeitos sobre a

saúde; com base nesse conhecimento seria possível agir. Por

fim, o princípio conseqüente diz que os passos para promover a

saúde e combater a doença devem ser sociais e médicos.

Constituindo-se nos elementos precursores das concepções da Medicina Social contemporânea, a sua efetiva operacionalização não correspondeu às amplas concepções de ordem teórica que promoveu e daí não se ter feito tão presente quanto o movimento do Sanitarismo, que se expressou na concepção e implementação das ações tradicionalmente conhecidas da Saúde Pública. Pelo contrário, foi por ela 'subjugada' e, de certa forma, inviabilizada de desenvolver-se plenamente.

Ao lado da corrente anterior, o Sanitarismo lança suas bases exclusivamente em torno às grandes conquistas científicas originárias da Bacteriologia que, ao desvendar os 'mistérios' dos microorganismos, isolando-os e visualizando-os - fenômeno antes só imaginado quimericamente, quando não negado por muitos -, proporciona a retomada vigorosa dos paradigmas explicativos, cujas funções lineares simples aplicam-se às perspectivas oriundas das doenças prevalentes e reconhecidas no período. É o momento em que correntes de pensamento propugnavam pela natureza exclusivamente biológica da ocorrência das doenças. Como expressa Barreto (1990):

Com a descoberta do micróbio e definição de que os agentes

etiológicos específicos eram a causa de doenças especificas,

todo o conhecimento epidemiológico até ali acumulado sobre os

fatores relacionados com a ocorrência das doenças e a sua

determinação social sofre um retrocesso. É necessário enfatizar

que este é o momento de afirmação do positivismo, o qual

exerce influência sobre todos os setores da vida social. No

plano científico, os trabalhos de Claude Bernard definem as

bases da investigação experimental nas ciências biológicas,

diminuindo a importância de disciplinas com predomínio

observacional como a Epidemiologia. Neste cenário, consolida-

se o conceito de unicausalidade -para cada doença, um agente

específico. As explicações multicausais não encontram eco e a

determinação social é totalmente rejeitada.

Longe de significar, entretanto, qualquer ausência de articulação com concepções sociais - como pode alguém supor - esses movimentos, sejam quais forem, representam, ao contrário, formas pelas quais a determinação social ou a organização da sociedade, enfim, como as representações humanas são entendidas. Daí derivam e expressam-se as formas conducentes de intervenção sobre os problemas de saúde. Ressalte-se que não se está emitindo juízos de valor sobre a produção de conhecimentos; trata-se, isto sim, de constatar como as correntes de pensamento se organizam, como se relacionam, como favorecem ou impedem o crescimento de outras e como se refletem no conjunto da sociedade. A partir daí, entender quais eram e quais são as tendências de orientação da atividade humana que, queiramos ou não, explicitamente ou não, encontram sua explicação em bases sociais, haja vista a hegemonia do positivismo à época trabalhada.

Esse é então o momento em que se assentam definitivamente as bases da Epidemiologia como disciplina científica, calcada nas concepções orientadas pelas Ciências Biológicas. Ε interessante notar que a consolidação da Epidemiologia se faz de forma articulada e solidária ao nascimento da Clínica, cujas bases se alicerçam na constituição da Fisiologia e da Patologia. Construída sobre concepções que definem as doenças como "normas e transgressão da nomiatividade" encontram, segundo Gonçalves (1990), suas razões fundamentadas "quando a ação humana passou a se legitimar pela capacidade de modificar o curso natural das coisas", e quando "dao-se as condições para a reelaboração da enfermidade."

Nesta perspectiva, a Clínica se conforma e elabora seu objeto de estudo e intervenção, que é definido, por natureza, ao nível do indivíduo. A Epidemiologia apropria-se, para a sua legitimação, do mesmo objeto de trabalho para elaborar os seus procedimentos de explicação e intervenção no nível populacional, sem nenhuma mediação, tornando o caráter social de doença igualmente subordinado àquela concepção. Retomaremos esta questão mais adiante.

Para complementar a apreciação desse período, cumpre destacar que nele se inscrevem distintas descrições sobre a situação de saúde das populações, feitas em diferentes países, obedecendo a diversificadas concepções e visões de mundo, encontrando menor ou maior ressonância social, dependendo de sua inserção. Todos eles têm em comum a exposição das precárias condições em que viviam as populações e a repercussão que isso causava em termos de situação sanitária. Lembro aqui Chadwick e Engels, na Inglaterra, de Shattuck, Griscom, Smith e outros nos Estados Unidos. Ε curioso notar que as expressões - por exemplo, nos textos americanos -permitem relembrar em sua plenitude os referidos escritos hipocráticos, agora adaptados às novas realidades.

Eis algumas situações emblemáticas:

O censo revelou uma mortalidade geral alta e mortalidade

infantil e materna impressionantes. Doenças comunicáveis,

como escarlatina, tifo exantemático e febre tifóide, diferia,

tuberculose, tinham larga vigência. As condições de vida para

os grupos de menor renda eram cruamente insatisfatórias. Não

havia, por fim, qualquer concepção de responsabilidade

comunitária pelos problemas de saúde pública.

ou:

a alta taxa de mortalidade de Nova York (atribui-se) à

superpopulação dos prédios de aluguel, à carência de

conhecimento prático sobre o modo de construir esses prédios,

à deficiência de luz, à ventilação imperfeita, às impurezas na

economia doméstica, aos alimentos e bebidas estragados, ao

esgoto insuficiente, à falta de limpeza das ruas, e dos molhes e

cais... (Rosen, 1994)

Como tradução operacional dessas constatações, boa parte dos esforços dirigiram-se a constituir programas de apoio e circunscrição dos menos favorecidos, como o foi a Lei dos Pobres, na Inglaterra, que, além de prestar alguma assistência aos 'desvalidos', procurava mantê-los sob vigilância, visando conter a disseminação da precariedade, da desagregação e, portanto, da doença.

O desenvolvimento da sociedade - em especial, os avanços alcançados no setor científico e tecnológico - promove alterações substanciais na nova ordem social e econômica, criando situações para a revisão da abordagem do fenômeno saúde-doença, cujo perfil se modifica radicalmente no século XX. Recorrendo à noção de "transição epidemiológica", podemos verificar o que ocorre nesse campo através de suas descrições. Apesar das críticas que se podem fazer às descrições promovidas e ao quadro referencial no qual ela se baseia, ou seja, as concepções de que o trajeto das sociedades será linearmente paralelo àquele observado nos países mais avançados, a transição epidemiológica permite ao menos descrever a situação já vivenciada pelos países centrais. Pode-se demarcar que os primórdios científicos da Epidemiologia ocorrem nos momentos em que seus perfis estavam marcados pelas altas incidência, prevalência e mortalidade por doenças infecciosas, retrato dos padrões de organização da sociedade.

As teorias de transição epidemiológica revelam que nas sociedades modernas operaram-se espetaculares transformações que redundaram, segundo a expressão de Terris, na primeira revolução epidemiológica, com o controle e a diminuição substancial das doenças de natureza infecciosa. Assim, daquele padrão dominado pelas doenças infecciosas, os países centrais passam a experimentar, nos últimos tempos, um novo padrão, no qual as doenças de natureza não-infecciosa ou nãotransmissível, em especial as doenças cardiovasculares e os cânceres, são mais prevalentes e incidentes. Mais recentemente, a estas se juntam aquelas devidas a causas externas, notadamente os acidentes com veículo a motor e os homicídios (Laurenti, 1990). A partir dessa constatação sugere-se que tal tendência deverá ser seguida pelos países em geral.

Observando-se, entretanto, a realidade dos países periféricos, como é o Brasil, constata-se que a regularidade descrita longe está de se configurar. De um lado, observa-se a convivência simultânea de ambas as situações vivenciadas pelos países centrais: altas freqüências de doenças infecciosas, de doenças crônicas e altíssimos índices de ocorrências de causas externas. Poderia isso estar a significar que estamos em pleno processo de transição, em direção aos patamares alcançados pelo primeiro mundo, o que sob certo aspecto não deixa de ser realidade: entre algumas conquistas, erradicamos a varíola e o poliovírus selvagem; algumas doenças se viram bastante atenuadas, como a peste bubônica; os coeficientes de mortalidade infantil vêm decrescendo continuamente, a despeito do registro de aumentos em alguns espaços sociais.

Entretanto, como é próprio de nossas sociedades marcadas por contradições, conflitos e profundas desigualdades, o quadro da Saúde, além da transição descrita, encontra algumas doenças que persistem ou até recrudescem, retornando com toda a sua plenitude. Por exemplo, não obstante os conhecimentos técnicos existentes, a malária, que já apresentou situação mais confortável, experimenta notável aumento na Região Amazônica, produto decorrente das políticas de colonização e expansão das fronteiras agrícolas, o que demonstra pouco terem sido seguidos os ensinamentos hipocráticos, referidos anteriormente e vigentes há séculos.

Da mesma forma, outras doenças ressurgem configurando "velhos fantasmas encenados em novas cadeias" (Carvalheiro, 1992); assim, a dengue ressurge, disseminando-se pelo País, adaptando-se às novas arquiteturas urbanas, sugerindo a 'fragilidade' destas e/ou a renovação da doença e de agente. A cólera, que durante um século esteve ausente do território, depois de apresentar seu cartão de visita nos idos do anos 70, foi aqui recepcionada e, embora, não se tenha manifestado na perspectiva sombria anunciada, encontrou terreno fértil para a sua implantação. São velhos fantasmas que, com nova roupagem e em modernos cenários, apresentam-se como indesejáveis e inoportunos atores.

A realidade vivida pelos nossos países não se aplica imediatamente às noções da regularidade apresentada pelas teorias de transição. A isso se agregam novas doenças, novos desafios, como a AIDS, que se implantam em sua plena dinamicida de em nossa história, à semelhança do que vem ocorrendo em todas as partes do mundo -a demonstrar, definitivamente, que nos tornamos uma aldeia global.

Como teremos ainda oportunidade de analisar no decorrer desta exposição, essa situação de convivência de vários perfis de doença não se distribui, igualmente, por todas as camadas populacionais. Recente publicação brasileira (Minayo, 1995) revela nossos 'muitos Brasis' ao estudar e atualizar com muita oportunidade o quadro das principais causas de morte e doenças, além de demonstrar a complexidade do processo demográfico, social e sanitário que extrapola a imagem dualista indicada na denominada 'Belíndia'. Confirma, ainda, serem os componentes particulares da população -os pobres e/ou excluídos - que pagam o maior tributo em termos de saúde, acumulando a carga da maior freqüência de distribuição de doenças.

Os modelos explicativos experimentam adaptações ou adequações significativas em face da compreensão mais complexa dos problemas trabalhados pela Epidemiologia. O reconhecimento da situação dada pelos problemas novos doenças cardiovasculares, cânceres, causas externas - e emergentes - AIDS - remete à revisão daqueles, fazendo incorporar a noção de que a ocorrência das doenças como fundada exclusivamente no microorganismo, embora necessária, não é suficiente. Outras variáveis são levantadas, entre as quais as de cunho social, transformadas em atributos pessoais pelas atuais concepções dominantes. Calcadas anteriormente em funções lineares simples, as explicações agora encontram respaldo para suas bases em funções lineares complexas (Almeida Filho, 1992) e, embora ofereçam interpretações mais abrangentes, constituindo modelos de multicausalidade, não superam em sua essência as teorias de unicausalidade/unidirecionalidade.

A saúde das populações, como se constata, merece análises e interpretações desde a mais remota história da humanidade. Desde então foram objeto privilegiado de estudo as desigualdades na distribuição das doenças, cuja importância foi sendo incorporada e ampliada pela Epidemiologia em decorrência do seu próprio desenvolvimento técnico-científico, assim como em conseqüência das novas realidades produzidas pelo desenvolvimento sócio-econômico.

Nas últimas décadas, a crescente preocupação com as repercussões das desigualdades na distribuição da doenças, expressão das iniqüidades sociais, vem mais acentuadamente orientando e despertando o interesse dos profissionais dos setores sociais, em especial os da Saúde. Assim é, se verificarmos a análise promovida por um grupo designado pelo governo inglês, a qual revela em detalhe as desigualdades encontradas na Grã-Bretanha, embora o Secretário de Estado não a tenha subscrito. O documento, publicado em 1980 (DHSS, 1980), mostra que:

As diferenças brutas das taxas de mortalidade entre as

diferentes classes sociais são preocupantes. Para tomar um

exemplo extremo, em 1971 a taxa de mortalidade para os

homens adultos na classe social V (trabalhadores sem

habilitação) era aproximadamente o dobro daquela do homem

adulto na classe I (trabalhadores de nível superior), mesmo

quando levado em conta a estrutura etária dos dois grupos.

Vistas do ângulo de taxas de mortalidade de doenças

específicas, as diferenças se acentuam. Por exemplo, para a

tuberculose a taxa de mortalidade na classe social V é dez

vezes maior que na classe social I.

Detectam que a mortalidade neonatal é duas vezes maior entre os filhos de pais da Classe V que na Classe I, enquanto a mortalidade infantil tardia é quatro vezes maior entre as crianças do sexo feminino e cinco vezes no sexo masculino.

Acrescentam que, embora se venha observando queda na mortalidade infantil em todos os grupos, há aumento no gradiente que separa as classes mais baixas daquelas mais altas. Procuram por uma explicação e remetem-na para as condições materiais de vida de cada um deles. Morris analisa este relatório, com seus desdobramentos e acompanhamento, dez anos depois, ou seja, em 1990; reafirma os dados e conclui que "a prospecção mostra que as iniqüidades em mortalidade, com inaceitáveis altas taxas entre os pobres, continuará, e pode-se duvidar que a Inglaterra alcançará os objetivos da WHO (da qual ela é signatária) e reduzir as desigualdades em 25% durante a década de 90" (Morris, 1990).

Na Europa, em 1990, a Organização Mundial da Saúde promoveu uma reunião sobre Iniqüidades em Saúde (Illsey, 1990), procurando subsídios para o estabelecimento de eqüidade em Saúde e acesso igual aos serviços de Saúde, dentro dos propósitos de 'saúde para todos'. O primeiro destaque que se fez, e que os organizadores assinalaram, foi a demonstração de perplexidade dos estudiosos daquele continente, primeiramente, por não estarem afeitos àquele tipo de assunto, ao mesmo tempo em que passaram a demonstrar diferenças na distribuição das doenças nos diferentes países e diferentes grupos sociais. Adotando diversos critérios, puderam ser descritos quadros nos quais se verificavam diferenças na forma de adoecer segundo a composição dos grupos sociais, freqüentemente expressos por:

classe ocupacional (...) As maiores e mais óbvias

desigualdades foram aquelas existentes entre países. A

expectativa de vida variou de 77.1 anos na Islândia e 76.6 anos

na Suécia para 63.0 anos na Turquia. Vários outros países

maiores, Hungria, Romênia e a antiga União Soviética chegam

agora a uma expectativa de vida de 70 anos.

No processo de discussão e condução dos estudos, que compreendeu análises sobre mortalidade e morbidade, identificou-se diferente distribuição de doenças e/ou agravos através da estratificação das populações por diversas categorias de variáveis; assim, nível de salário, desemprego, minorias étnicas, composição familiar, entre outras, permitiram descrever diferenciais importantes nas formas ou quantidades de adoecimento de cada um dos grupos. Identificaram, ainda, que as diferentes composições populacionais poderiam ser construídas a partir de variáveis tais como adesão a seguro social, ou mesmo com base em categorias genéricas, como gasto em Saúde. Concluíram pela exigência de aprimoramento dos sistemas de informação e, em especial, pela necessidade de se trabalhar no aprofundamento de indicadores de situação social, hoje baseados em categorias ocupacionais, e que estão a merecer maior refinamento para explicar as diferenças encontradas na distribuição das doenças.

A necessidade de identificar padrões de saúde - ou, como tem sido mais tradicional, padrões de adoecimento - levou vários grupos, em diversas circunstâncias e locais, a definir indicadores que expressassem a situação de Saúde de populações. Behm-Rosas (1990), por exemplo, procurando estudar a saúde infantil, identificou em algumas variáveis a sua explicação, a saber: ocupação paterna, a participação da mãe em atividades produtivas, a educação materna e paterna, as características étnicas, as condições habitacionais, dividindo as variáveis em determinantes familiares e em determinantes estruturais.

Vários outros autores buscam elementos os mais diversos para explicar as diferenças na ocorrência de situações diversas de saúde. Sem ser exaustivo e recorrendo às próprias revistas médicas tradicionais, podem-se identificar estudos que procuram correlacionar variáveis diversas daquelas classicamente trabalhadas no campo da medicina para a explicação da ocorrência diferencial de doenças. Ε possível assinalar estudos que procuram correlacionar nível educacional com expectativa de vida ou mesmo com a ocorrência de doenças específicas, como câncer; observam-se, nestas análises, reiteradas demonstrações das desvantagens que perseguem aqueles 'menos favorecidos', com exceção, como demonstra um deles, em relação ao câncer de pulmão. Estudos há que mostram, nos Estados Unidos, a 'sobremortalidade' vivenciada por populações de cor negra comparadas às de cor branca (Guralnick et al., 1993; Pappas, 1993).

Da mesma forma, busca-se estabelecer relações entre desemprego e nível de saúde descrito a partir da mortalidade. A literatura internacional registra também a procura de definição de classe social (Navarro, 1990) como elemento explicativo de perfis de Saúde construídos a partir de ocupação, renda e educação. Entre nós, algumas definições neste campo foram buscadas e têm sido utilizadas para explicar os diferenciais de distribuição das doenças.

O recurso a esses autores tem a finalidade de ilustrar a tendência, existente em diferentes partes do mundo, de estudar os diferenciais de adoecimento ou de padrões de saúde nos grupos sociais, bem como o esforço desenvolvido para a definição de indicadores e/ou variáveis que os explicam. A adoção de variáveis sociais tem sido uma constante a demonstrar que a desigualdade na distribuição das doenças é o núcleo central sobre o qual a Epidemiologia encontra sua razão de ser, delas não podendo prescindir no seu labor diário de estudo da distribuição e dos determinantes das doenças.

Mais recentemente, em 1994, Wilkinson (1994) e Marmot (1994) acrescentam informações frente às próprias realidades nacionais, o primeiro analisando a transição epidemiológica; o último, as diferenças sociais em/entre populações. Fazem uma revisão, mostrando que as relações entre riqueza e saúde não guardam linearidade, principalmente entre os países mais ricos, e levantam a possibilidade de os fatores psicossociais explicarem a maior mortalidade entre o que denominam 'privação relativa'. Na procura de respostas para a maior freqüência entre os pobres de doença cardiovascular e câncer, entre outras doenças, identificam, além da dieta e do hábito de fumar, algumas outras variáveis como: consciência menor no controle do trabalho, menor qualificação no trabalho, participação deprimida nas complexas relações de produção e menor capacidade de controle sobre a saúde. Em sua análise, chamam a atenção para as diferenças na situação de saúde e também para o fato de que essas não se referem somente aos extremos de ricos e pobres, mas observam sistematicamente um gradiente entre a posição dos grupos na população, concluindo que o pleno trabalho, uma renda digna e adequada, bem como um ambiente social determinado por boas relações, podem ser vitais na redução das iniqüidades em saúde, embora não eliminem as desigualdades.

Nos últimos anos têm sido publicados alguns trabalhos desenvolvidos por organismos internacionais na tentativa de aprofundar essa questão. Em geral, alguns de caráter menos inovador tentam, mediante a construção de indicadores menos ou mais complexos, reconstruir ou redesenhar as formas de mensurar a noção de pobreza e, a partir deles, explicar a ocorrência dos processos sociais. Outros, norteados pela determinação estrutural, têm procurado encontrar indicadores globais que permitam a caracterização sócio-econômica de regiões para então qualificar as populações residentes, e disso extrair relações explicativas dos padrões de saúde.

Em vários países da América Latina (Lemus, 1992; Nunez, 1994) podem ser encontrados trabalhos que procuram recompor a pobreza em termos de um indicador proposto pelo (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) , denominado Necessidades Básicas Insatisfeitas (NBI). Alguns trabalhos baseados em conceitos trabalhados por Castellanos (1992), demonstraram a relação inversa entre o percentual do NBI -construído a partir de cinco indicadores parciais de carências: densidade intradomiciliar, presença de equipamentos de saneamento, escolaridade e nível de renda - e a qualidade de saúde experimentada pelas respectivas populações. Fizeram-no relacionado à mortalidade infantil, à mortalidade de um a quatro anos, à mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, reafirmando que os níveis de carecimento social determinavam, na medida de sua maior presença, maior freqüência de doenças, implicando, como conclusão, a necessidade de redirecionar o aporte de recursos que contemple mais adequadamente essas carências e busque minimizar suas conseqüências.

Na mesma linha, em trabalho realizado concomitantemente em Accra e São Paulo (Stephens, 1994), construiu-se um indicador baseado em score - determinado por: presença de água de boa qualidade, condições de habitação, nível de renda, nível de escolaridade e destino dos dejetos - e procurou-se relacioná-lo à freqüência de doenças, revelando perfeita relação inversa entre qualidade de vida e valores assumidos pelos scores, como era esperado.

Ainda contemporaneamente registram-se outras propostas de criação de indicadores que expressem as condições gerais de vida ou de saúde e que meçam circunstâncias determinantes do estado de saúde das populações. Dentre essas, podem ser destacadas três: a primeira, refere-se às tentativas do PNUD propondo o índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (Rosenberg, 1994), utilizado para descrever o grau de desenvolvimento de um país; servindo para estabelecer critérios de comparação entre países e, desta forma, orientar a distribuição do volume de cooperação técnica. A composição desse indicador obedece à média aritmética de três componentes: expectativa de vida, níveis educacionais e indicador de riqueza medido pelo PIB per capita ajustado pela paridade do poder aquisitivo.

Outro indicador proposto é aquele derivado de estudos do Banco Mundial, descrito em seu último informe concernente à saúde mundial, representado pelo nome "carga global de morbidade" e que expressa a composição da quantidade de anos perdidos por incapacidade; esse indicador permite discriminar os diferentes países segundo sua intensidade (BIRD, 1993).

O terceiro deles, de caráter global, está sendo proposto pela OPAS e refere-se à mensuração do acesso ao desenvolvimento social, tomando a denominação "Indicador de Acessibilidade ao Desenvolvimento Social Acumulado" (IGADSA) e expressa la accesibilidad acumulada historicamente, antes que los câmbios de caracter coyuntural. Com esse dado propõe-se categorizar e/ou classificar a situação de países ou regiões, relacionando-os com outro indicador, também descrito no mesmo documento, definido como Brechas Redutibles de Mortalidad (BRM) que permite quantificar o excesso de mortalidade vivenciado por diferentes países (OPS, 1994).

Todos esses trabalhos e documentos têm demonstrado os diferenciais de adoecimento e morte que marcam as diversas realidades. Da mesma forma, os documentos de organismos internacionais de Saúde, e mesmo aqueles promovidos por organismos financeiros internacionais, como é o caso do Banco Mundial, revelam com muita constância esses diferenciais. Fazendo-se valer de profissionais da área de Epidemiologia, evidenciam as diferenças na distribuição das doenças infecciosas, cardiovasculares, nutricionais e mentais. A situação de saúde do trabalhador também tem sido contemplada e igualmente apresenta a sua distribuição não eqüitativa. As razões para esses achados e as conseqüentes propostas de intervenção - veja-se, por exemplo, a proposta de Saúde para Todos no ano 2000 - têm variado de acordo com a metodologia utilizada, o que implica diferentes concepções do objeto analisado.

Esse conjunto de trabalhos vem tornando a questão da desigualdade um 'fato comum e corriqueiro'. Todos são unânimes em demonstrá-la. Alguns estudos indicam que essas desigualdades favorecem a constatação de que, na medida das diferenças entre as pessoas, a igualdade absoluta talvez seja algo inatingível - por que não dizer, indesejável? Trata-se, então, de recuperar a idéia de eqüidade, cuja acepção ultrapassa os limites da igualdade e encontra-se com a idéia de justiça social. Cabe verificar as tendências que hoje se observam.

Os avanços científicos e tecnológicos na área da Saúde são comprovadamente de alta eficácia, se bem utilizados. Os meios diagnósticos e terapêuticos, assim como os meios de promoção e proteção, modificaram-se de forma a alterar os procedimentos dos profissionais de Saúde na sua atividade cotidiana de proporcionar melhores condições de saúde e de qualidade de vida às pessoas e às populações. Mecanismos anteriormente mobilizados tornaram-se rapidamente obsoletos, muitos em decorrência da transformação dos paradigmas produtivos. Facilitados que foram pelo desenvolvimento da Informática, os nossos dias estão baseados no paradigma da informação.

Vive-se novamente um período de efervescência no inundo científico e tecnológico - para não dizer dos demais -e a Epidemiologia não se vê apartada dela. Curiosamente, a Epidemiologia se vê presa de um rico debate que, menos do que encerrar questões técnicas propriamente ditas, as toma mais da perspectiva política. Assim, reacende-se a dicotomia entre social e biológico, entre individual e coletivo, que no campo da Epidemiologia passa a dominar o cenário de confrontos políticos, colocando-a em discussões que, por vezes, a impedem de buscar seu desiderato maior e a busca da eqüidade em Saúde.

Nestas épocas recentes, com a evolução tecnológica, a Clínica viu-se envolvida em discussões sobre sua eficácia e, mais do que isto, acerca da sua cien tificidade. Os movimentos oriundos deste debate levaram à busca de tal cientificidade na Epidemiologia e, desta forma, à proposição de que a metodologia epidemiológica passasse a iluminar a produção de conhecimentos em Clínica. Deixemos de lado o fato de considerarmos, acompanhando Holland, uma impropriedade o uso do termo Epidemiologia, pois no caso se trata evidentemente mais da aplicação da metodologia de pesquisa científica, em especial das técnicas estatísticas, na pesquisa em Clínica.

Facilitada pelas modernas técnicas computacionais, que estão provendo condições revolucionárias - lembremos que estamos em pleno processo de mudanças de paradigmas - para o desenvolvimento de Ciência e Tecnologia, a Clínica, reiterando procedimentos técnicos que elegem o indivíduo como objeto de estudo e de intervenção, se vê instada a promover alterações no seu trabalho de investigação, nos seus procedimentos tradicionais, aproximando-se mais do campo da avaliação tecnológica do que ao da Epidemiologia propriamente dita. Entretanto, sob a falsa alegação da inutilidade da Epidemiologia como método válido, legítimo e eficaz para a resolução dos problemas de Saúde, algumas correntes agora não desprezíveis apropriam-se de suas técnicas e da noção de probabilidade - que orientam o desenvolvimento de um dos conceitos centrais em Epidemiologia, o de risco e aplicam-nas à Clínica, sem promover a necessária mediação que esta aplicação de técnicas impõe.

Sem entrar no mérito das repercussões que isto provoca e sem negar o benefício que resulta desta utilização mais sistemática da metodologia científica nas tradicionais e consolidadas áreas da Saúde, como a Clínica, impõe-se uma objetivação dos campos de atuação dessas áreas que, obviamente, não se anulam. Trata-se de identificar que não existe oposição entre a Clínica e a Epidemiologia. Elas avançam, cada qual compondo e recompondo seu objeto. Aquela, aprimorando-se cada vez mais em face das conjunturas, no tratamento de suas finalidades - diagnóstico e terapêutica -, ao seu adequado objeto, o indivíduo com todas as suas individualidades. Esta, a Epidemiologia, através de suas técnicas e aprimoramento dos desenhos de estudo, que ganham maior complexidade e, graças às técnicas computacionais, desenvolvem maior rapidez e agilidade na explicação em saúde, com suas finalidades, que são o estudo da distribuição e dos determinantes do processo saúde-doença, agora em populações entendidas não como a mera agregação de indivíduos.

Posto desta forma, torna-se possível visualizar com mais clareza a especificidade dos diferentes campos técnicos, o que evidentemente implica reconhecer suas intercessões e objetivos comuns: reiterando, a saúde de populações. Isto permite repor a questão do individual e do coletivo nos seus devidos espaços, bem como identificar o caráter mais biológico ou mais social de cada umas das disciplinas.

Se isto é verdade, resta-nos - isto sim, objeto de muita polêmica - as iniqüidades. As diferentes formas em que se conformam e se conformaram as sociedades, têm proporcionado, no decorrer da história, diferentes concepções de iniqüidade, aqui entendida não como desigualdade, que racionalmente é propriedade intrínseca das pessoas, mas entendida como injustiça social, o que implica trabalhar a pobreza, a exclusão e - por que não? - a riqueza também. Agora, as modernas sociedades têm condições de atenuá-la, e a Epidemiologia, coerente com os novos tempos, pode e deve recuperar a sua aplicação de conhecimentos na orientação das atividades de natureza populacional, tal como encontrou as bases adequadas às circunstâncias históricas para promover ações de natureza populacional no começo do século, aplicáveis indistintamente aos diferentes grupos sociais - veja-se saneamento e vacinação.

A sua interlocução com outras disciplinas tem permitido fazê-la caminhar neste sentido. Por exemplo, como já apontou Gonçalves, o salutar desenvolvimento da Ecologia e sua interlocução com a Epidemiologia permite avançar nas concepções de determinação do processo saúde-doença, trazendo para o campo da formulação de explicações a relação entre espécies, superando o modelo linear de causalidade. Outras tantas possibilidades se apresentam com o conjunto de disciplinas que compõem o mundo científico.

Cabe à Epidemiologia reforçar o seu caráter de desnudamento das iniqüidades, ultrapassando a dependência que se procura reforçar em relação a objetos definidos em outras áreas, superando dessa forma a noção de focalização com o seu sucedâneo fatores de risco ou grupos de risco, perfeitamente aplicável a outros campos de intervenção. Para não ficarmos na situação expressa em recente trabalho (Chor, 1995), deve-se demonstrar que, na realidade, um dos efeitos dos programas tradicionais, centrados na mudança individual de hábitos e comportamentos, foi o de aprofundar desigualdades sociais relacionadas à Saúde, uma vez que tais mudanças dependem de vários fatores, culturais e econômicos e não apenas da 'vontade de mudar'.

Isso não significa, concordando com Victora & Barros (1994), que não se deva prover qualquer conhecimento que minore o sofrimento das pessoas. Isso permite a elas, por pouco que seja, melhor qualidade de vida; mas reconheçamos que equacionar parte da vida de algumas pessoas/indivíduos não soluciona o gap, as diferenças que separam cada vez os diferentes conjuntos sociais.

 

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