Parte IV - Transição demográfica e epidemiológica

Parte IV - Transição demográfica e

epidemiológica

 

10 - Transição demográfica e seus

efeitos sobre a saúde da população

 

Mário F. Giani Monteiro

O processo de transição demográfica no Brasil inicia-se com a queda da mortalidade na década de 1940, quando algumas causas de óbito mais facilmente evitáveis - em particular, as do grupo de doenças infecciosas e parasitárias - começam a diminuir de modo

acentuado. Vê-se, no Gráfico 1, que este grupo de causas de óbito era responsável, em 1940, por 43,5% da mortalidade nas capitais brasileiras, sendo que este percentual tinha caído, em 1980, para 11,4%.

Gráfico 1 - Estrutura da mortalidade segundo alguns grupos de

causas de óbitos. Capitais Brasileiras - 1930-1980

 

Fonte: Dados coletados pelo Dr. Mário Magalhães, publicados

em RADIS/DADOS. nº 7, ago. 1984.

O processo de transição demográfica no Brasil consolida-se, na década de 1960, com o início da queda de fecundidade: em 1960, a taxa de fecundidade total era de 6,3 filhos por mulher; em 1980, era de 4.0; e chega, em 1990, a menos de três filhos por mulher, como

mostra o Gráfico 2.

Gráfico 2 - Fecundidade total (filhos/mulher). Brasil -1940-1990

 

* estimativa

Fonte: IBGE. Anuários Estatísticos do Brasil - 1992-1993.

O Gráfico 3 mostra a aceleração da queda da mortalidade, a partir de 1940, e da natalidade, após 1960. O aumento da diferença entre natalidade e mortalidade, de 1940 a 1960, provocou rápido crescimento populacional.

Gráfico 3 — Taxas de natalidade e mortalidade (nascimentos e

óbitos/1.000 habitantes). Brasil -1900-1990

 

Fonte: IBGE. Séries Retrospectivas e Anuários Estatísticos do

Brasil

A partir de 1960, com a queda da natalidade, o ritmo de crescimento diminui e acelera o processo de envelhecimento da população, que é mostrado mais adiante. As pirâmides populacionais de 1940 e

1991 (Gráfico 4) mostram que houve estreitamento da base: a pirâmide de 1940 (linha fina) tinha uma base larga e o ápice era bem mais estreito que a pirâmide de 1991 (linha grossa com asteriscos).

Gráfico 4 - Pirâmide populacional. Brasil -1940-1941

 

Fonte: IBGE. Censos Demográficos de 1940 e 1991.

O aumento da população idosa e a diminuição relativa da população

jovem, após 1970, também pode ser vista no Gráfico 5. Em 1991, a população abaixo de vinte anos era menos de 50% e a população com mais de sessenta anos chegava aos 10,7 milhões (Monteiro & Alves, 1995). Este processo, no entanto, ocorre de maneiras diferentes nas Grandes Regiões do Brasil, devido às diferenças regionais das condições sócio-econômicas.

Gráfico 5 - População segundo quatro grupos de idade. Brasil -

Censos de 1940-1991

 

Fonte: IBGE. Anuário Estatístico do Brasil - 1993.

Esta queda tão rápida da fecundidade - que em trinta anos reduziu-se em mais de 50% - foi conseguida pelas mulheres através da utilização de métodos anticoncepcionais, mas também pela 'esterilização' de 17% das mulheres de 1 5 a 49 anos (IBGE, suplemento sobre anticoncepção da ΡNAD) 1986) - muitas vezes realizada de maneira involuntária, sem o conhecimento da mulher -tal como pela prática do 'abortamento', que, segundo estimativas do Instituto Alan Guttmacher, chega a cerca de 1,5 milhões por ano no Brasil (The Alan Guttmacher Institute. 1994).

A queda da mortalidade e da fecundidade está intimamente associada com a saúde da população brasileira, tanto por seu efeito sobre a estrutura etária da população, que 'envelhece', favorecendo a ocorrência de doenças crônicas e degenerativas, quanto pelas repercussões que os métodos utilizados para diminuir o número de filhos têm sobre a saúde da população feminina.

Observa-se também o excepcional aumento relativo de óbitos por doenças do aparelho circulatório e, além disso, a participação crescente dos óbitos por neoplasias e das causas violentas de mortalidade.

Afora a diminuição das doenças infecciosas e parasitárias que contribui, em conseqüência, para aumentar a participação das outras causas na mortalidade, o acréscimo da proporção de óbitos por doenças crônicas e degenerativas pode ser atribuído também ao envelhecimento da população.

 

Diferenças regionais na queda da fecundidade

total

A proporção da população com sessenta anos ou mais cresceu em ritmos diferentes nas grandes regiões do Brasil, aumentando as

diferenças regionais (Gráfico 6), formando nitidamente dois grupos após a década de 1980: as regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentam, por razões diferentes, as maiores proporções de população idosa. No Sudeste e Sul, a redução de fecundidade foi o principal fator, mas no Nordeste a emigração de população em idade reprodutiva também contribuiu significativamente para este

envelhecimento (Gráfico 7).

Gráfico 6 - Proporção da população com sessenta anos ou

mais. Grandes regiões -1960-1991

 

Fonte: IBGE. Censos Demográficos de 1960 a 1991.

Gráfico 7 - Taxa de imigração/taxa de emigração (percentagem

de imigrantes/percentagem de emigrantes). Grandes regiões -

1980

 

Fonte: IBGE. Anuário Estatístico do Brasil - 1987-1988.

Nas regiões Norte e Centro-Oeste, que durante as últimas décadas receberam significativo contingente de adultos jovens - o crescimento da população idosa não ocorreu com ritmo tão intenso, apresentando proporção menor de idosos em 1991.

 

Diferenças regionais na mortalidadeproporcional

por idade

Os Gráficos 8 e 9 apresentam a proporção de óbitos em dois grupos de idade; o resultado é coerente com o processo de envelhecimento da população: de 1980 a 1991 houve redução da percentagem de óbitos entre o grupo de zero a 19 anos e aumento da mortalidade proporcional do grupo com sessenta anos ou mais, mostrando que a estrutura de mortalidade também 'envelheceu'.

Gráfico 8 - Percentagem de óbitos de zero a 19 anos

 

Fonte: IBGE. Estatísticas do Registro Civil - 1980 e 1990.

Gráfico 9 - Percentagem de óbitos de sessenta anos ou mais

 

Fonte: IBGE. Estatísticas do Registro Civil - 1980 e 1990.

No Nordeste, Sudeste e Sul, onde havia maior proporção de idosos, a mortalidade proporcional do grupo de sessenta anos ou mais é maior que nas outras duas regiões. Na região Norte, com menor proporção de idosos, a percentagem de óbitos de menores de vinte anos, em 1991, continua maior que nas outras regiões.

É interessante observar que o padrão da estrutura de mortalidade por idade na região Nordeste - cuja população envelheceu por causa da redução de fecundidade e da emigração - demonstra também alta proporção de óbitos entre crianças e adolescentes (zero a 19 anos).

 

Diferenças regionais na mortalidade proporcional

por causa

O Gráfico 10 mostra que as doenças infecciosas e parasitárias, apesar de serem mais facilmente evitáveis, ainda são responsáveis por cerca de 15% da mortalidade nas regiões Norte e Nordeste, enquanto nas regiões Sul e Sudeste esta proporção é menor que 5%.

Gráfico 10 - Mortalidade proporcional para quatro grupos de

causas de óbito. Grandes regiões - 1990

 

Fonte: Ministério da Saúde-DATASUS. Sistema de Informações

de Mortalidade.

As neoplasias e as doenças circulatórias são as causas de aproximadamente a metade dos óbitos nas regiões Sul e Sudeste.

As causas externas - violências - correspondem a cerca de 2 0% da mortalidade nas regiões Norte e Centro-Oeste, áreas de imigração relativamente recente, e com sérios conflitos sobre a posse de terras. A proporção de óbitos por causas violentas é maior nestas duas regiões que na Sudeste, onde a violência urbana tem aumentado mais recentemente.

Diferenças regionais na queda da fecundidade

total

O Gráfico 11 mostra que a fecundidade reduziu-se em ritmos diferentes e em momentos distintos nas cinco regiões do Brasil, compondo três padrões.

Gráfico 11 - Fecundidade total (filhos/mulher). Grandes regiões

1940-1990

 

Fonte: IBGE. Anuário Estatístico do Brasil - 1984 a 1993.

Um padrão é definido pelo Sudeste e pelo Sul, onde a fecundidade já era mais baixa no período de 1940 a 1960, começando a declinar rapidamente após 1960, principalmente no Sudeste, que é a região mais industrializada. Em ambas as regiões, a fecundidade cai em 1990 para valores mais próximos de dois filhos por mulher.

Outro padrão é determinado pelas regiões Norte e Nordeste, nas quais a fecundidade é mais elevada, mas o declínio da fecundidade começa após 1970 e também é rápido, chegando a 1990 com uma taxa de fecundidade total de quatro filhos por mulher.

Na região Centro-Oeste, a curva de fecundidade se desenvolve com valores intermediários, e sua redução se acelera também apenas depois de 1970. Em 1990, a taxa de fecundidade está próxima a três filhos por mulher.

 

Diferenças regionais na estrutura da

fecundidade por idade

 

A taxa de fecundidade específica por idade mostra que esta é maior, em todos os grupos de idade, nas regiões Norte e Nordeste. Além disso, pode-se observar um pico entre os vinte e 24 anos, declinando após os 25 anos, principalmente na população feminina das regiões Norte e Centro-Oeste. Na região Sudeste, ao contrário, não há grande diferença de fecundidade entre os grupos de vinte a 24 e 25 a 29 anos, sugerindo que, na mesma, talvez por influência das atividades profissionais ou para completar seu ciclo educacional, um número maior de mulheres posterga o início da vida reprodutiva.

A gravidez na adolescência e entre mulheres jovens (grupos de zero a 15 e vinte a 24 anos) é mais elevada nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste; no entanto esta última região mostra rápido declínio da fecundidade após os 24 anos, apresentando os mesmos níveis que as regiões Sul e Sudeste para as mulheres com mais de 25 anos.

Gráfico 12 - Taxas específicas de fecundidade por idade.

Grandes regiões 1990

 

Fonte: IBGE. Anuário Estatístico do Brasil - 1983.

 

Diferenças regionais no controle da

natalidade (1986)

 

Para controlar a natalidade, a população feminina recorreu a três procedimentos básicos: a utilização de métodos anticoncepcionais, a esterilização feminina - muitas vezes involuntária - e, como último recurso, o abortamento (estimado em cerca de 1,5 milhões em 1991, segundo o Instituto Alan Guttmacher), todos com repercussões importantes sobre a saúde da população feminina.

Quando comparamos a anticoncepção com a esterilização (Gráfico

13), observamos diferenças regionais importantes e novamente temos três padrões, formando os mesmos grupos: em 1986, a população feminina em idade reprodutiva das regiões Sul e Sudeste que utilizava métodos anticoncepcionais era maior do que aquela que sofreu esterilização, ao passo que, nas regiões Norte e Nordeste, a proporção para estes dois procedimentos era praticamente igual. Já entre as mulheres de 15 a 49 anos da região Centro-Oeste havia maior proporção de mulheres esterilizadas do que a de mulheres que utilizavam algum método anticoncepcional reversível.

Gráfico 13 - Anticoncepção e esterilização em mulheres de 15 a

49 anos. Grandes regiões -1986

 

Fonte: IBGE. PNAD -1986.

 

Diferenças na atenção pré-natal

Muitas complicações da gravidez, do parto e do puerpério da mãe, assim como doenças do período perinatal do concepto, podem ser evitadas se houver atenção pré-natal adequada. No entanto, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, principalmente para a população de baixa renda - justamente aquela que, por suas condições de vida inadequadas, suporta os maiores riscos -, favorece a ocorrência de danos à saúde, os quais já estão reduzidos nos países desenvolvidos.

O Gráfico 14, obtido mediante resultados da Pesquisa sobre Saúde e Nutrição - realizada pelo IBGE em 1989 -, mostra a deficiência de atenção pré-natal para os grupos de baixa renda.

Gráfico 14 — Percentagem de mulheres que estavam grávidas e

não receberam atenção pré-natal, por renda mensal familiar

 

Fonte: IBGE/DPE/DEISO. Pesquisa Nacional sobre Saúde e

Nutrição - 1989.

Além da diferença por renda na atenção pré-natal, existem dessemelhanças regionais que, de certa maneira, reproduzem essa desigualdade de oportunidade de acesso aos serviços de saúde. Principalmente quando se observa, em todas as regiões, a população das áreas rurais do Brasil, as quais apresentam maiores percentagens de mulheres grávidas que não tinham recebido

atenção pré-natal. Pode-se ver no Gráfico 15 que, enquanto nas áreas urbanas das regiões Sul e Sudeste a proporção de mulheres grávidas sem atenção pré-natal era menor que 20%, nas áreas rurais destas regiões havia mais de 4 0% de grávidas nesta situação, sendo que no Nordeste rural esta proporção estava perto de 80%.

Gráfico 15 - Percentagem de mulheres grávidas sem pré-natal.

Grandes regiões - urbano/rural

 

Fonte: IBGE/DPE/DEISO. Pesquisa Nacional sobre Saúde e

Nutrição - 1989.

 

Conclusões

Através da construção e análise de indicadores demográficos e de saúde, procuramos mostrar a associação entre as transições epidemiológica e demográfica que acontecem no Brasil, descrevendo as transformações na estrutura de mortalidade e fecundidade que ocorrem desde a década de 1940.

Estas transições são, na realidade, muito mais complexas, envolvendo fenômenos sócio-econômicos que não foram abordados aqui. Certamente, não tínhamos a intenção de explicá-las exaustivamente. Ao contrário, procuramos utilizar apenas alguns indicadores, mostrar as associações que nos parecem mais óbvias e reproduzir parte de alguns trabalhos já realizados por nós, mas de maneira que apresentassem alguma lógica do ponto de vista associativo e alguma linearidade para facilitar sua apresentação.

Devemos considerar este estudo como um resumo que pretende destacar pontos relevantes e básicos da associação entre transição demográfica e epidemiológica.

Além dos fatores sócio-econômicos, que praticamente não foram abordados, a transição epidemiológica envolve uma análise do perfil de morbidade, que não foi tratado nesta pesquisa. Poderíamos apenas considerar que a estrutura de mortalidade, segundo a causa básica do óbito, serve como uma proxy da de morbidade.

Mais fácil parece ter sido a tarefa de mostrar as diferenças entre grandes regiões do Brasil, por sua consistente e marcante ocorrência. Poderíamos, então, sugerir que existem diferentes transições epidemiológicas e demográficas no Brasil, cada uma agindo sobre um segmento da população, seja esta dividida regionalmente ou em estratos sócio-econômicos.

Certamente, muitos dos conceitos emitidos e observações realizadas nesta análise podem ser detalhados, aprofundados e analisados com técnicas estatísticas, demográficas e epidemiológicas mais elaboradas. Contudo, se este trabalho servir como sugestão para discutirmos alguns pontos comuns entre a Epidemiologia e a Demografia, seu objetivo foi atingido.

 

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