14 - Significado de raça em pesquisas médicas e epidemiológicas

14 - Significado de raça em pesquisas

médicas e epidemiológicas

 

Antonio Alberto Lopes

Embora o termo 'raça' seja freqüentemente usado em pesquisas médicas e epidemiológicas, o seu significado não é muito claro (Cooper, 1984; Jones, 1991). Primeiro, porque não existem características que permitam definir, de forma inquestionável, a raça de uma pessoa. Além disso, diversos aspectos, incluindo políticos, étnicos e sociais, podem desempenhar papel crucial na definição de raça (Dressier, 1991). Várias publicações têm chamado a atenção para a falta de evidência científica de que as diferenças raciais observadas em diversas doenças são determinadas, primariamente, por fatores biológicos (Cooper, 1984; Osborne & Felt, 1992). Alguns pesquisadores defendem a idéia de que raça, da forma como é usada em pesquisa médica e epidemiológica, deve ser vista como variável social, portanto, mais relacionada com fatores ambientais do que genéticos (Cooper, 1984; Osborne & Feit, 1992; Williams, 1992).

Aqui serão abordados três pontos relevantes no que concerne à relação entre raça e doença: classificação racial, relações da raça com classe social e interações entre gene e ambiente. Os artigos revistos enfocam predominante comparações entre negros e brancos. A seleção de artigos foi feita através de: consultas ao MEDLINE, contatos com pesquisadores brasileiros e americanos que estudam a relação entre raça e doença e artigos citados em publicações. A discussão será ilustrada, sempre que possível, com dados de publicações do autor sobre diferenças raciais - negros versus brancos americanos - em hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal terminal - ou seja, doença renal que necessite tratamento dialítico crônico ou transplante renal. Classificação racial

É interessante observar que a classificação racial em pesquisas médicas e epidemiológicas pode sofrer influência marcante do local onde o trabalho é realizado. Nos Estados Unidos, por exemplo, é comum que o próprio indivíduo defina seu grupo racial. Dressier (1991) destaca a freqüência com que indivíduos "fenotipicamente" mais condizentes com uma raça identificam-se como pertencentes a outra. É interessante notar que, nos Estados Unidos, mesmo uma aparente pequena influência de ancestralidade africana pode ser suficiente para que alguém seja classificado como negro.

Por outro lado, aqui no Brasil, o próprio investigador costuma definir a raça do indivíduo baseando-se em características fenotípicas (Azevedo, 1980). Também em contraste com o que ocorre nos Estados Unidos, aqui no País reconhece-se o mulato como tipo racial distinto dos seus ancestrais europeus e africanos.

 

Relações entre raça, classe social e doença

Os negros americanos, quando comparados com os brancos,

apresentam maior risco para diversas doenças crônicas (Tabela 1), incluindo hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal

terminal (Tabela 2), principalmente doença renal terminal causada

por hipertensão arterial e diabetes mellitus (Tabela 1).

Tabela 1 - Estimativas da prevalência de hipertensão arterial e

de diabetes mellitus por um milhão de habitantes, e da

incidência de doença renal terminal por milhão de habitantes e

por ano nos Estados Unidos

 

Fonte: Lopes & Port (1995).

Tabela 2 - Incidência (por 106 e por ano) de doença renal

terminal de acordo com raça e idade. Estados Unidos - 1988

 

* Razão B/N = incidência nos negros incidência nos brancos.

Fonte: Lopes et al. (1993).

É importante observar que essas doenças crônicas (Tyroler, 1990; Cowie, 1993; Lipton, 1993; Young et al., 1994; Lopes, 1995b), que acometem os negros de forma predominante, são mais comuns entre indivíduos de nível sócio-econômico (NSE) mais baixo. Isto tem levado alguns investigadores a tratarem NSE como possível "variável de confusão" (confounder) da associação entre raça e doença (Cooper, 1984).

Quando as diferenças raciais para hipertensão arterial são controladas estatisticamente para o NSE, as discrepâncias entre negros e brancos nem sempre são eliminadas (Tyroler, 1990). Como Dressier (1991) ressalta, alguns investigadores interpretam esses achados como evidência de que fatores genéticos desempenham papel importante nas diferenças entre negros e brancos relativas à hipertensão arterial. No entanto, o controle da associação entre raça e doenças para o NSE através de modelos estatísticos convencionais tem sido questionado (Richard, 1984; Kumanyiaka & Golden, 1991). Segundo Cooper (1984), tratar NSE como "variável de confusão" da associação entre raça e doença não faz sentido, já que raça é um dos fatores que determinam o NSE.

Nos Estados Unidos (Williams et al., 1994), os clássicos indicadores de NSE - educação, salário e ocupação - não são equivalentes entre negros e brancos. Por exemplo, quando comparações são restritas a indivíduos com o mesmo nível educacional, a média de renda é maior entre os brancos. Os negros pagam preços mais altos para uma série de serviços, incluindo alimentação e moradia. Os índices de desemprego são maiores entre os negros; e, dentre aqueles que estão empregados, os negros são mais expostos, no ambiente de trabalho, a substâncias tóxicas, incluindo agentes carcinógenos. Além do mais, os negros têm maiores dificuldades para receber cuidados médicos e, quando conseguem, são de pior qualidade do que os recebidos pelos brancos (Blendon et al., 1989; Williams et al., 1994).

Os dados apresentados estimulam uma reflexão sobre a natureza da relação entre NSE e raça. Um melhor entendimento dessa relação poderá ajudar a compreender as razões para o maior risco de certas doenças entre os negros.

 

Raça, luta por ascensão social e hipertensão

arterial

Dressier (1991) estudou, em amostras de negros e brancos do Brasil e dos Estados Unidos, a relação entre adoção de estilo de vida mais sofisticado e pressão sangüínea. Ε interessante observar que, tanto na amostra brasileira quanto na americana, negros com estilo de vida mais sofisticado foram os que apresentaram níveis expressivamente (p<0,05) mais elevados de pressões sistólica e diastólica e maior prevalência de hipertensão arterial - definida como pressão sistólica maior do que 140 mm Hg ou pressão diastólica maior do que 90 mm Hg. A conclusão de Dressier é de que o maior risco para hipertensão arterial, observado entre os negros com estilo de vida mais sofisticado, poderia ser causado pelo estresse psicológico resultante da luta para alcançar reconhecimento na sociedade, , ou mais especificamente, para desfrutar os privilégios da classe média.

James et al. (1987) criaram uma variável denominada John Henryism, com o objetivo de avaliar: comprometimento do indivíduo com o trabalho, determinação na busca dos objetivos e crença de que é capaz de controlar o estresse psicológico através do trabalho contínuo. Ε interessante observar que, em uma amostra de residentes da Carolina do Norte, James et al. não encontraram associação entre essa variável (John Henryism) e hipertensão arterial entre os brancos. No entanto, entre os negros, um alto nível de John Henryism, quando combinado com NSE baixo, foi significativamente (p,0,05) associado com pressão sistólica elevada. Estes achados de James et al. (1987), conjuntamente com os de Dressier (1991), são consistentes com a idéia de que a luta intensa e contínua para alcançar e/ou manter estilo de vida mais sofisticado pode contribuir para risco maior de hipertensão arterial entre os negros, quando comparado com os brancos.

 

Seriam as diferenças raciais, observadas hoje em

relação a certas doenças, o resultado de um

processo histórico de interação gene versus

ambiente?

A anemia falciforme é o exemplo mais marcante de doença genética que ocorre quase que exclusivamente entre indivíduos da raça negra - a doença existe, porém é muito mais rara entre os brancos (Richie & Kerr, 1979). Até o momento, no entanto, não há nenhuma evidência científica convincente de que possa ser plenamente justificado por fatores genéticos o maior risco entre os negros para diversas outras doenças como: hipertensão arterial (Rostand, 1992; Cooper & Rotimi, 1994), diabetes mellitus tipo II (Cowie, 1993; Lipton, 1993) e doença renal terminal (Rostand, 1992; Lopes, 1993, 1995). Essa idéia do determinismo genético como explicação para as diferenças raciais no que diz respeito à hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal terminal não é facilmente sustentável; visto que essas são doenças multifatoriais.

Em verdade, no que diz respeito à discussão sobre determinismo genético, a anemia falciforme deve ser vista como situação especial; desde que, diferentemente do que ocorre na hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal terminal, uma alteração específica na cadeia do DNA é suficiente para que uma pessoa expresse manifestações clínicas da anemia falciforme. Mesmo assim, não se pode afastar totalmente a possibilidade de que fatores ambientais que vêm operando durante séculos possam ter desempenhado um papel na distribuição geográfica do gene da anemia falciforme (Williams et al., 1994). Tem sido sugerido que a maior prevalência do gene da anemia falciforme entre os negros possa ser resultado da maior resistência dos indivíduos portadores desse gene à malária grave causada pelo Plasmodium falciparum - doença de alta letal idade e hiperendêmica no continente africano por vários milênios (Krogstad, 1995).

Como a malária, a esquistossomose é doença endêmica na África há vários séculos (Freitas, 1935). A sua entrada no solo brasileiro provavelmente ocorreu quando do tráfico de escravos (Freitas, 1935). Ε interessante observar que, aqui no Brasil, o risco de formas mais graves de esquistossomose - ou seja, a hipertensão portal e hipertensão pulmonar -é menor entre negros, quando comparado com brancos (Prata & Schroeder, 1964; Bina et al., 1978; Tavares-Neto, 1987a, 1987b). Uma possível explicação para esse fenômeno é que a exposição secular à esquistossomose na África tenha contribuído para selecionar negros geneticamente mais resistentes às formas graves da doença.

As comparações de prevalências de hipertensão em populações da África e dos Estados Unidos trazem pontos também interessantes para discussão (Cooper et al., 1994, 1995; Kaufman et al., 1995). Por exemplo, a prevalência de hipertensão arterial em negros habitantes da parte oeste da África é menor do que a de negros que vivem nos Estados Unidos. Em diversos grupos africanos, a prevalência de hipertensão arterial é menor do que a observada em brancos americanos (Akinkugbe, 1985). A menor prevalência de hipertensão arterial nos negros africanos, quando comparado aos negros americanos, pode ser causada por fatores ambientais, em especial por diferenças quanto à ingestão de sódio e potássio (Cooper et al., 1995). Existem evidências de que a ingestão relativamente baixa de potássio entre os negros americanos é um dos fatores que contribuem para o maior risco de hipertensão arterial, acidente vascular cerebral e doença renal terminal (Grim et al., 1980; Langford, 1987; Tobian, 1988; Linas, 1991).

Wilson & Grim (1991) levantaram a possibilidade de que o risco aumentado de hipertensão arterial nos negros atualmente vivendo em terras americanas seja o resultado de um processo de seleção genética, que teria ocorrido quando do tráfico de escravos da África para o Novo Mundo. Segundo eles, durante a viagem da África para as Américas, os negros poderiam ter sido vítimas de doenças causadoras de desidratação. Em situações dessa natureza, os indivíduos com maior capacidade de conservação de sódio seriam os menos propensos a falecer. Em contrapartida, estariam entre os sobreviventes os indivíduos com risco maior de hipertensão arterial do tipo sensível ao sódio. Jackson (1991) considera improvável que um único evento possa explicar totalmente a maior susceptibilidade do negro americano para hipertensão arterial. Curtin (1992) também criticou a hipótese de Wilson & Grim pela falta de evidência histórica.

Outras hipóteses têm sido apresentadas para explicar o maior risco do negro de hipertensão arterial sensível ao sódio. Uma delas refere-se à possibilidade de que a exposição crônica ao estresse psicológico possa contribuir para elevação dos níveis pressóricos através de aumento da reabsorção renal de sódio (Light et al., 1983; Dibona, 1991; Henry et al., 1993; Fauvel et al., 1991; Lopes, 1994). Estudos epidemiológicos mostram que adultos, com história de peso baixo ao nascer, apresentam risco maior de hipertensão arterial (Barker, 1992; Law et al., 1993). Tem sido proposto que a susceptibilidade para hipertensão arterial nesses indivíduos pode estar relacionada com transtornos da hemodinâmica intra-renal (Lopes & Port, 1995b; Brenner & Chertow, 1994, Mackenzie, 1995) causados por alterações do desenvolvimento durante a vida intra-uterina (Hinchliffe et al., 1992; Merlet-Benichou, 1994). Lopes & Port (1995b) propuseram que o peso baixo ao nascer, o qual é muito mais freqüente entre os negros do que entre os brancos americanos (Kleinman & Kessel, 1987), possa contribuir para o risco maior de hipertensão arterial no negro. Evidências científicas (Van Assche et al., 1977; De Prins & Van Assche, 1982; Hales et al., 1991; Barker et al., 1993) também dão suporte à hipótese (Lopes & Port, 1995b) de que o peso baixo ao nascer possa contribuir para diferenças raciais

(Figura 1) em diabetes mellitus tipo II e doença renal terminal.

Figura 1 - Uma hipótese sobre a influência do peso baixo ao

nascer no desenvolvimento de hipertensão arterial, diabetes

mellitus tipo Π e doença renal terminal.

 

Não existem dúvidas de que os itens delimitados por molduras

(peso baixo ao nascer, diabetes mellitus tipo II, hipertensão

arterial sensível ao sódio e doença renal terminal) são muito

mais freqüentes entre negros em relação a brancos. Fonte:

Lopes & Port (1995).

É importante observar que diversos fatores que contribuem para o estresse psicológico (ex.: falta de suporte social), a baixa ingestão de potássio (ex.: NSE baixo), e o peso baixo ao nascer (ex.: NSE baixo, falta de cuidados pré-natais) são de natureza psicossocial, sendo portanto passíveis de modificação (Strogatz & James, 1986; Carr-Hill, 1987; Murray & Bernfield, 1988; Geber, 1991; Starfield et al., 1991). Isto abre a perspectiva de que as diferenças entre os negros e brancos em diversas doenças podem ser reduzidas através de medidas preventivas.

 

Conclusões O significado de raça, quando o termo é usado em pesquisas médicas e epidemiológicas, ainda não é claro. A interpretação de que o risco maior dos negros, quando comparados ao brancos, para diversas doenças - como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II e doença renal terminal - deve-se predominantemente a fatores biológicos, carece de suporte científico. Resultados de pesquisas no campo da hipertensão arterial são compatíveis com a idéia de que fatores psicossociais desempenham papel importante na maior susceptibilidade dos negros, comparado com os brancos, para diversas doenças. Embora interações entre fatores genéticos e ambientais possam exercer algum papel nas diferenças raciais relativas a doenças, parece claro que mais atenção deva ser dirigida à identificação e modificação de fatores ambientais, se o objetivo é a prevenção de doenças e a busca da eqüidade em saúde.

 

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