8 - Epidemiologia e superação das iniqüidades em saúde

8 - Epidemiologia e superação das

iniqüidades em saúde

 

Marilisa Berti de Azevedo Burros

Para a superação de iniqüidades em saúde parece relevante tentar identificar diferentes naturezas de contribuições, que poderiam advir das diversas formas do pensar e fazer em Epidemiologia, tendo em vista a ampla diversidade de abordagens e conteúdos temáticos que se desenvolvem dentro do campo de trabalho e investigação da Epidemiologia e, mesmo, das discussões que cercam a delimitação do próprio objeto desta ciência/disciplina (Almeida Filho, 1990; Ayres, 1995; Barata, 1990; Breilh, 1992; Goldberg, 1990; Miettinem, 1985).

Neste sentido, serão feitas considerações sobre três tópicos:

natureza da investigação epidemiológica em geral e sua relação com o tema da iniqüidade;

apreciação do desenvolvimento de um campo temático no interior da Epidemiologia/Saúde Coletiva, voltado especificamente à análise das diferenças sociais em saúde; papel da Epidemiologia, no embate com as iniqüidades, ao subsidiar atividades de planejamento e avaliação dos serviços de saúde. Este item é ilustrado com um projeto que vem sendo desenvolvido no município de Campinas (SP).

 

Epidemiologia na essência-, diferenças,

desigualdades e iniqüidades

Assumindo-se que a Epidemiologia tem por objeto "a ocorrência dos eventos de saúde em coletividades humanas e dos determinantes do padrão de ocorrência verificado", é possível subdividir o campo da investigação epidemiológica na descrição e análise tanto de padrões de distribuição de eventos relacionados à saúde quanto das 'relações' entre 'fatores' de risco e eventos de saúde-doença, como vem sendo feito (Hennekens,1987; Lilienfeld & Stolley, 1994; MacMahon & Pugh, 1970).

Observa-se que a Epidemiologia 'descritiva' fica praticamente excluída em vários livros mais recentes, sendo que, na última edição do livro de Lilienfeld & Stolley (1994), os estudos descritivos são incluídos sob rótulo de "demográficos" (Kelsey, Thompson & Evans, 1986; Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982; Miettinem, 1985; Rothman, 1986).

Toda a tarefa de investigação da chamada 'Epidemiologia descritiva'- descrição e análise de padrões de distribuição de eventos de saúde e, mesmo, de fatores de risco em diferentes segmentos de populações, em espaços diversificados, acompanhamento de tendências temporais e estabelecimento de projeções - se faz visando a identificação de 'diferenças' observáveis entre incidências e prevalências de doenças ou taxas de mortalidade, apreendidas em subcategorias derivadas das dimensões referidas de 'pessoa, tempo e lugar'. É o achado de 'diferenças' que alimenta o desenvolvimento de hipóteses, especulações e análises epidemiológicas.

Por sua vez, a tarefa da 'Epidemiologia Etiológica' se faz com base na identificação das diferenças de riscos de doenças entre subgrupos populacionais, que possam ser 'explicadas' pela ocorrência de níveis diversificados de exposição a 'fatores de risco'. Verifica-se, então, que esta área do saber científico encontra sua própria possibilidade de ser na existência de desigualdades quanto à distribuição populacional de 'riscos' e de 'exposições'.

Essencialmente, para a Epidemiologia são consideradas indesejáveis as desigualdades de riscos 'explicadas' pelas diferenças nos níveis de exposição a dado fator - depois de descartadas as atuações do 'acaso', do 'bias' e do 'confundimento' introduzidas por outras variáveis. Pois, se existe diferença em exposição que explica o aumento do risco de uma doença, a própria exposição ou seu excesso devem ser, se possível, anulados. É o argumento que dá suporte à proposição dos 'riscos atribuíveis', da concepção de risco excessivo.

O projeto subjacente da Epidemiologia é a redução dos riscos aos menores possíveis, é a diminuição máxima das exposições maléficas à saúde. Seu projeto é restringir as desigualdades de exposição, buscando convergir os estratos de maior exposição para os de menor, o que é, se concebível e viável, o 'não exposto'.

No limite, busca-se a semelhança dos estratos, tendo como meta igualar suas experiências de exposição, tomando por referência o estrato de mais baixa exposição. Em conseqüência, o olhar de intervenção se volta da doença para a busca de estratégias de redução das prevalências dos fatores de risco. A Epidemiologia força a direção do olhar para a promoção do que é saudável e prevenção da doença.

Contudo, se o projeto da Epidemiologia é o da restrição das exposições a fatores de risco - portanto de redução das diferenças de exposição - é este, na essência, um projeto de superação de iniqüidades? A questão remete para a 'natureza' dos fatores de risco sobre os quais a Epidemiologia se debruça de preferência. As diferenças de prevalências de fatores de risco, se indesejáveis, podem ser alteradas? São elas socialmente determinadas? No caso de serem passíveis de redução e socialmente determinadas, são iníquas no sentido de "perversas, malévolas, extremamente injustas", como define o 'Aurélio' (Ferreira, 1975)?

 

O social que, não por 'acaso', introduz 'bias' e

'confundimento' nas análises epidemiológicas

Como a Epidemiologia não estuda populações em abstrato, mas seres humanos integrados em sociedades reguladas por leis que demarcam, também, as possibilidades de realização das potencialidades biológicas individuais, o seu objeto está fortemente penetrado pela dimensão do social.

As distribuições epidemiológicas dos fatores de risco, mesmo muitos de natureza física, química e biológica, terão seus espaços de expressão delimitados pela organização social de referência. No entanto, há uma 'vocação' da Epidemiologia, em decorrência do método que utiliza de forma preferencial, no sentido de se voltar mais seletivamente para o estudo de fatores de risco - ou de proteção - de natureza física, química ou biológica (Lilienfeld & Stolley, 1994).

Desse modo, as distribuições das doenças e as dos fatores de risco, articulando-se dialeticamente e subsumidas aos ditames da ordem social, fazem com que a Epidemiologia, mesmo a etiológica e a aplicada à investigação clínica, se veja diante da necessidade de dimensionar, selecionar indicadores e medir 'variáveis sócio-econômicas', ainda que seja para controlar seu papel enquanto confundidores ou enquanto modificadores de um efeito sob estudo. Esta necessidade de identificar indicadores de estratos sociais nos estudos epidemiológicos e as dificuldades e limitações inerentes a esta empreitada têm sido apontadas por vários autores (Jones & Cameron, 1984).

Quero defender, com estas considerações, a tese de que a Epidemiologia, ao identificar diferenças e 'causas' das diferenças por ser inerente ao seu campo de saber, de um lado, carrega um potencial de contribuição para a superação de desigualdades e iniqüidades em saúde - isto por adotarmos como pressuposto que o saber, o reconhecer científico, representa um elemento na dinâmica de superação de circunstâncias socialmente indesejáveis. E, por outro lado, em uma sociedade de iniqüidades sociais extremas como a nossa, o campo de investigação epidemiológico não consegue ficar alheio à força do social que se manifesta no seu objeto de conhecimento, ainda que pudesse pretendê-lo. As diferenças em exposições biológicas, químicas ou físicas estão, em geral, relacionadas às diferenças sociais.

Estas observações são válidas no caso de não passarem a prevalecer as propostas de redução da Epidemiologia a um conjunto de métodos e técnicas sem campo específico, que descartariam os vínculos contextuais, sociais e históricos da área, ao colocar como objeto 'funções de ocorrência' (Miettinem, 1985) desencarnadas não só dos processos saúde-doença e do campo da saúde, mas até do campo do humano.

 

Contribuindo para entender e intervir sobre as

iniqüidades prevalentes - correntes latino-

americanas

A Epidemiologia, entretanto, tem empreendido mais na questão das desigualdades em saúde do que o apenas exigido para 'controle de confundimentos'.

Correntes de pensamento e linhas de investigação na Epidemiologia e nos campos correlates da Medicina Social e da Saúde Pública têm-se dedicado ao estudo da desigualdade social na saúde, da dimensão do social da produção e distribuição de eventos de saúde em coletividades humanas. As desigualdades sociais manifestam-se tão intensas e marcam tanto a qualidade de vida e de saúde dos indivíduos, que as relações entre a saúde e a sociedade tornaram-se um notável campo de interesse de investigação, bem como do potencial de intervenção e mudanças sociais.

Abalada pelas desigualdades sociais mais extremas e suas claras e ímpias repercussões na possibilidade e qualidade de vida dos cidadãos, a América Latina tem testemunhado o surgimento de correntes de pensamento e propostas teórico-conceituais, também no interior da Epidemiologia, que se propõem a dar conta e resposta às disparidades sociais e problemas presentes na saúde (Barreto, 1990; Breilh, 1991; Laurell & Noriega, 1989). Orientados especialmente por um referencial marxista, esses movimentos levaram ao desenvolvimento da Saúde Coletiva e da Epidemiologia Social ou Crítica. As novas propostas buscaram, principalmente, trazer para a análise as relações entre a dinâmica e características das sociedades capitalistas e as questões da saúde.

Destas contribuições resultaram avanços teóricos, conceituais, operativos e de propostas de intervenção. A partir do estudo das relações entre saúde e trabalho, por exemplo, passou-se a ter um reconhecimento mais integrado do complexo de dimensões que produzem a saúde e a doença daqueles que produzem a riqueza das nações (Laurell & Noriega, 1989).

Procurando analisar as desigualdades em saúde, com base em recortes que superassem os critérios de estratificação arbitrariamente escolhidos pelos autores, vários estudos voltaram-se à análise dos diferenciais de saúde segundo classes sociais (Barros, 1983; Bronfman & Tuirán, 1984; Lombardi et al., 1988), então conceituadas sob perspectiva marxista. Os trabalhos realizados nessa abordagem mostravam intensas desigualdades de saúde entre os diferentes segmentos de classe social, modulados por diversos aspectos das condições de vida desses grupos (Barros, 1983).

Como ilustração dessa produção, a Figura 1 apresenta a distribuição das mortes por faixa etária, segundo classes sociais, em estudo realizado em Campinas (Nunes & Barros, 1991). Estas pesquisas tornaram mais clara a necessidade de ampliar os referenciais no sentido de melhor apreender as complexas dimensões ligadas às desigualdades em saúde; abordagens que pudessem levar mais em conta os processos de mediação e modulação das expressões na saúde das distintas formas de inserção social. A compreensão de níveis hierarquizados de determinação conduzem também a propostas de novos modelos de análises quantitativas (Victora et al., 1990).

FIGURA 1 - Curvas de mortalidade proporcional segundo classe

social. Campinas -1991

 

Índice de Guedes.

Excluídas pessoas fora da torça de trabalho.

Fonte: Nunes. E. D. & Barros. Μ. B. A. Mortalidade e Classe

Social: um estudo no município de Campinas. Relatório final.

FINEP. 199l.

O tema das desigualdades em saúde se mantém com a maior atualidade. Análises das tendências dos diferenciais de saúde são realizadas em algumas áreas ou mesmo para o país como um todo, como feito na Inglaterra (Towsend & Davidson, 1992). Dado o modelo de desenvolvimento econômico na década de 90, que avança acompanhado de política social contida, tímida e recuada, gerando um segmento maior de desempregados, de nunca empregados, de menores de ruas, de sem teto, enfim, de uma massa de excluídos, tende a persistir a questão da desigualdade social em saúde como tema não descartável dos movimentos progressistas da sociedade (Bobbio, 1995). No Brasil, corroborando essa situação, os dados revelam a extraordinária concentração da renda e os grandes diferenciais de saúde que são mantidos (Brasil, 1995; Wood & Carvalho, 1994).

 

Espaço sócio-geográfico referenciando análises

de condições de saúde

Uma vertente que vem sendo desenvolvida na América Latina é a da análise das condições de saúde de populações referenciadas territorialmente. Embora tão antiga quanto a Epidemiologia, a abordagem do espaço passa agora a ser empreendida numa concepção não só da dimensão ecológica, natural ou administrativa, mas do espaço social e historicamente constituído (Silva, 1985), como expressão de transformações sociais e de formas sociais específicas de ocupação.

Retomar o espaço geográfico nessa acepção trouxe novas possibilidades de análise para o campo da Epidemiologia e da Saúde Coletiva. Estudos que analisam diferenciais intra-urbanos foram realizados já no século passado em países europeus. Entre nós, na década de 70, foram desenvolvidos estudos voltados à análise dos diferenciais de mortalidade entre áreas do município de São Paulo (Leser, 1974; Yunes, 1983) que já dispunha de dados desagregados por distritos. Estudos abordando diferenciais de saúde em populações espacialmente demarcadas vêm sendo desenvolvidos em vários países (Barros & Araújo, 1992; Breilh, 1983; Breilh et al., 1990; Castellanos, 1991; Nunez, 1994; Paim et al., 1987) e têm trazido aprofundamentos conceituais e metodológicos para esta linha de investigação e intervenção.

SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE NO EMBATE DAS INIQÜIDADES

Portanto, com a perspectiva de que a identificação da desigualdade em saúde pudesse gerar maior potencial de superação se referida a um espaço sócio-geográfico definido onde as intervenções do Estado e a atuação dos cidadãos pudessem ter lugar, vários projetos foram sendo desenvolvidos, buscando analisar os níveis e diferenciais de saúde de populações espacialmente referenciadas (Breilh, 1983; Breilh et al.. 1990; Castellanos, 1991; Nunez, 1994; Paim et al., 1987).

Entendendo que os serviços de saúde exercem papel privilegiado de intervenção para a promoção e proteção específica da saúde e para o diagnóstico, controle, cura e reabilitação de doentes, com impactos historicamente comprovados sobre os eventos de saúde -sem desconsiderar toda a configuração de determinantes que extrapolam este setor - uma estratégia oportuna para a análise das condições de saúde de segmentos populacionais poderia ser constituída pelas áreas geográficas delimitadas segundo o modelo de organização de um sistema, de saúde hierarquizado, regionalizado e descentralizado (Barros et al., 1990; Barros & Araújo, 1992; Kadt & Tasca, 1993; Mendes, 1993).

É reconhecida a tendência dos serviços de saúde em se distribuírem diferencialmente, reproduzindo e reforçando, na saúde, as desigualdades sociais inerentes à dinâmica das sociedades capitalistas. Entretanto, na medida em que os serviços de saúde e suas unidades básicas assumirem a incumbência das ações relativas a populações social e territorialmente definidas, a lógica concentradora do sistema tenderia a alterar-se e reverter.

 

Mortalidade e áreas de cobertura de unidades

básicas de saúde: o projeto de Campinas Uma proposta dentro da perspectiva de análise das condições de saúde segundo áreas de cobertura das unidades básicas dos serviços de saúde está sendo desenvolvida no município de Campinas (SP). Acreditando que possa trazer alguns pontos para reflexão sobre a temática em pauta, utilizo alguns dados deste estudo como ilustração das desigualdades apreensíveis no nível intra-urbano e suas possíveis implicações para os serviços de saúde e superação das iniqüidades.

Campinas é um dos municípios de maior desenvolvimento econômico-industrial do estado de São Paulo, com população de 846.238 habitantes contados no Censo Demográfico de 1991. Apresentou intenso aumento populacional, principalmente migratório, nas décadas de 60 e 70, com taxas de crescimento da ordem de 5,86% ao ano, no período de 1970 a 1980. Esta taxa caiu a 2,22% na década de 80, período em que a população de favelados cresceu mais que a população em geral (Prefeitura Municipal de Campinas, 1995). Os problemas existentes no município são semelhantes aos encontrados em outras grandes cidades do Brasil.

Em 1989, implantou-se um banco de dados de óbitos na Secretaria Municipal de Saúde de Campinas - em projeto conjunto com o Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP - com o objetivo de gerar e tornar rapidamente disponíveis informações desagregadas para as áreas do município, sob a perspectiva de subsidiar os setores de planejamento e gestão nos diversos níveis do sistema municipal de saúde (Barros et al., 1990), semelhante ao que foi proposto em outras localidades (Escrivão & Lira, 1990). O espaço urbano da cidade foi subdividido segundo as áreas de cobertura das unidades básicas de saúde. A definição dos limites das áreas implicou intensa discussão com as equipes das unidades de saúde e estão ajustados atualmente a limites dos setores censitários do IBGE.

Na Figura 2 tem-se a apresentação das áreas de cobertura das unidades básicas e a delimitação espacial de quatro conglomerados, definidos segundo o nível dos indicadores de saúde das populações moradoras. A análise de indicadores segundo os conglomerados tem o objetivo de ilustrar, de forma sintética, os níveis de diferenciação intra-urbana passíveis de apreensão com a delimitação de apenas quatro conjuntos de áreas de cobertura 'relativamente' homogêneas.

FIGURA 2 - Divisão do município de Campinas segundo áreas de

cobertura dos serviços de saúde e conglomerados

Fonte: LAPE/DMPS/UNICAMP.

SMS - Banco de ciados de óbitos de Campinas.

Como exemplo, a proporção de mães de recém-nascidos com nível colegial ou superior de escolaridade é de 12,2% no conglomerado oeste, que apresenta o pior nível social e de saúde; e de 49,6% no

conglomerado centro-norte, que é o de melhor nível. 1 Amplas diferenças podem ser observadas entre os conglomerados quanto a

índices de mortalidade proporcional por idade (Figura 3) e a taxas

de mortalidade por causas básicas (Figura 4). As diferenças se expressam não só nas doenças infecto-parasitárias e em violências, mas também nas doenças crônicas. Entre as neoplasias, a mortalidade proporcional por câncer de colo de útero revela-se maior no conglomerado oeste e menor no centro-norte, com gradiente oposto ao da proporção de mortes por câncer de mama

(Figura 5).

FIGURA 3 - Mortalidade proporcional por grupos etários

segundo conglomerado de residência. Campinas -1990-1994

FIGURA 4 - Coeficientes de mortalidade por grupos de causas

segundo o conglomerado. Campinas -1990-1994

 

Fonte: Banco de dados de óbitos de Campinas, Fundação

SEADE.

FIGURA 5 - Proporção de mortes por câncer de colo de útero* e

de mama, segundo e conglomerado de residência. Campinas

-1990

 

* Em relação ao total de óbitos femininos por câncer. Inclui

códigos 179 e 180 (CID 9ª revisão).

Fonte: Banco de dados de óbitos de Campinas.

Não obstante, o interesse maior do projeto é poder analisar os indicadores por área de cobertura das Unidades Básicas dos Serviços de Saúde (UBSS). Estas apresentam diferenciações mais

extremas que as observadas entre conglomerados. Na Figura 6 observa-se que a proporção de óbitos pós-neonatais varia entre 12 e mais de 60% nas diversas áreas de cobertura, o que aponta para necessidades específicas de ações de saúde em diferentes áreas.

FIGURA 6 - Proporção de óbitos pós-neonatais segundo área

de cobertura dos serviços de saúde. Campinas -1990-1994

Fonte: Banco de dados de óbitos de Campinas.

As informações sobre as mortes ocorridas são repassadas mensalmente para as equipes das unidades de saúde, de modo que possam ser desenvolvidas monitorização e ações de vigilância de óbitos precoces ou evitáveis. Boletins trimestrais têm sido publicados em atividade conjunta Universidade/Secretaria de Saúde, bem como divulgados para as unidades de saúde, para todos os médicos da cidade e para os meios de comunicação (Secretaria Municipal de Saúde de Campinas/LAPE, 1994), o que tem estimulado a discussão e mobilização em torno de questões da saúde.

 

Conclusão

Concluindo estas considerações e, apesar da ênfase dedicada à apresentação de uma experiência em particular, penso que o conjunto das atividades e pesquisas epidemiológicas tende de forma mais ou menos direta, mais ou menos dirigida, a contribuir para a detecção e mensuração das diferenças na ocorrência de eventos de saúde, na identificação de exposições prejudiciais à saúde e, conseqüentemente, em sentido amplo, à superação das iniqüidades sociais expressas no campo da saúde.

Na temática específica das desigualdades sociais em saúde falta, entretanto, um desenvolvimento maior da disciplina que vem estreitando seu campo de investigação com o enfoque etiológico preponderante. O espaço de trabalho da Epidemiologia junto aos serviços de saúde, por sua vez, abre novas possibilidades para a intervenção e análise epidemiológicas no sentido da abordagem e enfrentamento das persistentes iniqüidades prevalentes na saúde.

 

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1 Dados obtidos do SINASC de 1994, trabalhados por área de cobertura das UBSs pela SMS de Campinas.