2 - Violência, cidadania e saúde pública

2 - Violência, cidadania e saúde

pública*

 

Saúl Franco Agudelo

 

Introdução

Tudo parece indicar que a violência está cumprindo seus objetivos em nossas sociedades. Consegue imobilizar pelo terror e emudecer pela força. Legitima o recurso à justiça por conta própria e pelas próprias mãos. Sua ação acaba por deteriorar Estados já debilitados pela corrupção, devido a falhas históricas e pela sobrecarga dos recortes e imposições neoliberais. Demonstra a eficácia que não exibem outras formas de resposta e resolução sociais. Tem penetrado todos os meandros da vida cotidiana, disciplinando indivíduos, famílias, instituições e países. Nem o mercado - o grande ordenador do velho e do novo capitalismo escapa aos seus ditames. Existem mercados - o dos narcóticos e o das armas, por exemplo - que atualmente não são conquistados ou perdidos somente em função dos saldos em talões de cheques, mas também mediante saldos em sangue, torturas e morte.

A violência não é um fato marginal ou uma resposta ocasional nas relações inter-humanas e sociais neste final de milênio. Constitui-se mesmo na linguagem do momento, na forma de relação dominante. Tem-se revestido de um poder quase absoluto, que preenche de forma igual os vácuos do poder estatal e as inconsistências dos pactos da cidadania. Polimorfa e ubíqua, cresce na impunidade, ao mesmo tempo em que a reforça. É incomuni cação e não acordo: não opção para a vítima. Imposição assimétrica, seus saldos são múltiplos, feitos de dor, morte, medo, impotência, ausências e desesperanças individuais e grupais, que já há tempos demandam análises, interpretações e ações de maior alcance e significado. Considerando como já conhecidos os elementos conceituais básicos, as linhas gerais e o perfil factual e quantitativo da violência, este texto propõe-se a refletir, em primeiro lugar, sobre algumas das dimensões e particularidades mais significativas do problema na atualidade e, ainda, a arriscar algumas considerações que possam estimular a investigação e as ações cabíveis.

Se a Saúde Pública consiste em certa situação de bem-estar coletivo e a conseqüente sensação de desenvolvimento e usufruto da vida por parte das pessoas e de seus diferentes coletivos, a violência é força de sinal contrário. Esta dificulta ou impede o adequado funcionamento orgânico, decompõe a estrutura individual e social, além de amargar e impossibilitar a vida. Contudo, como a Saúde Pública é também o conjunto de ações e saberes acerca dos acontecimentos que potencializam, dificultam, expressam, explicam e avaliam o bem-estar coletivo, ela possui, diante da violência, um enorme conjunto de possibilidades e tarefas. Algumas vêm sendo adequadamente bem cumpridas, outras mal ou insuficientemente, e muitas outras nem as imaginamos ainda. Similarmente ao que acontece em outros campos da vida social, a violência - no âmbito da Saúde Pública - se de um lado a destrói, por outro demanda sua atuação, e essa área do conhecimento pode colaborar para a reconstituição daquela e para a busca de novas fundamentações valorativas, novas práticas científicas e novos campos de ação.

Como saber e arma de vigilância, diagnóstico e proposição de alternativas para a Saúde Pública, a Epidemiologia encontra também grandes desafios na violência. Contribuir para o reconhecimento do campo e construção de uma agenda para a Saúde Pública e para a Epidemiologia frente à violência é também objetivo deste trabalho.

Quando se propõe esta temática para discussão - Violência, Cidadania e Saúde Pública - há que pensar positivamente nas potencialidades que a categoria 'cidadania' - como sistema e mecanismo de relações dos indivíduos com o Estado e dos indivíduos entre si em um marco de direitos e deveres compartilhados - oferece para o trabalho no campo da Saúde Pública e no enfrentamento social da violência. Reconhecendo o caráter ainda embrionário do esforço de explorar, relacionar e trabalhar em conjunto essas três categorias, que expressam realidades diversas e complexas, considero válida e promissora tal proposta temática e de ação.

Nesta negação sistemática de direitos, incluído o elementar à vida, que é a violência, e neste clima privilegiado para sua expansão, que é o sistemático descumprimento de deveres por parte do Estado, das instituições e dos indivíduos, evocar a partir da Saúde Pública o conceito e a prática da cidadania não somente tem lógica, mas também força, capacidade convocatória e tintas de esperança. Mas é preciso ir com cuidado! A categoria cidadania não é virgem nem órfã; possui história longa e complexa. Existem regiões em que pouco significa e grupos aos quais induz à produção de anticorpos. Por isso, não há que mitificá-la nem arquivá-la. Torna-se necessário desenvolvê-la e precisar seus alcances e limitações. Trazer à discussão a categoria 'cidadania' no campo da Saúde Pública e suas potencialidade na rede de reações sociais frente à violência é o terceiro objetivo deste texto.

Transcender os fatos, a denúncia e a rejeição, para facilitar a aproximação a uma linha mestra de análise da mensagem e dos desafios da violência; olhar da forma menos médico-convencional possível os campos do conhecimento e a ação da Saúde Pública e seus desafios e possibilidades perante o problema da violência; e, ainda, explorar as possibilidades do cidadão e da prática cidadã frente à violência a partir da Saúde Pública: são estes os eixos deste trabalho e um convite para muitos outros o sigam.

 

Dos fatos às mensagens da violência atual

Qualquer das modalidades da violência é significativa e, por assim ser, pode-se prestar à busca da compreensão de algum aspecto da sua estrutura e dinâmica. Tanto que ao analisarmos a violência intrafamiliar - como as torturas, o maltrato aos idosos, as desaparições ou as violências sexuais - divisamos os elementos constitutivos da violência e se podem aventar hipóteses e propor planos de ação. Dado o objeto da presente reflexão e assumindo a 'intransferível' margem de subjetividade, destaco a seguir alguns aspectos da violência atual, por considerá-los de especial relevância em sua magnitude e significado e em sua capacidade premonitória. Eles expressam com clareza até onde chegamos na espiral de violência de que padecemos. E, para o tema aqui enfocado, evidenciam o grau de insanidade pública e insegurança social em que vivemos, a gravidade da deslegitimação estatal e a ruptura ou a deterioração das relações entre os cidadãos. Por contraste, colocam-nos também ante as enormes possibilidades que têm para contribuir no sentido do enfrentamento do problema global da violência, tanto mediante o exercício de uma cidadania enriquecida e atualizada em contextos de democracia real quanto dos conhecimentos e das ações da Saúde Pública exercida por cidadãos participativos.

ASSASSINOS DE ALUGUEL OU PROFISSIONALIZAÇÃO DA MORTE

O dicionário da língua espanhola define sicário como assassino pago. O termo justiceiro, utilizado no Brasil, tem adquirido significado similar ao de sicário, ainda que etimologicamente justiceiro seja exatamente o oposto: quem observa e faz observar estritamente a justiça. O conceito de sicário destaca duas dimensões específicas no ato de matar: a da profissionalização e, em conseqüência, a da remuneração. Em razão de matar por dinheiro - e tão somente - estrutura-se a afetividade, molda-se o caráter, reorganizam-se os valores, temperamse os nervos e exercita-se a pontaria para matar qualquer pessoa que o patrão designe, o alvo do exercício de tiro, o diferente. A tarefa, a razão social, a fonte de renda do assassino pago, é a morte. Vive-se para matar.

Para o assassino de aluguel, o justiceiro ou o membro de grupos de extermínio, segundo as diferentes denominações, mais que para nenhum outro, vale a conversão da máxima cartesiana do "penso, logo existo" para "mato, logo existo", formulada por reconhecido estudioso da violência na Colômbia (Restrepo, 1993). Mata-se por dinheiro, e, como diz o autor de A Guerra dos Meninos, "quem mata por dinheiro faz tudo por dinheiro" (Dimenstein, 1990). A quantidade de dinheiro é determinada em cada caso em função da riqueza do patrão, da importância da vítima e da hierarquia do matador valentão. Avalia-se a vida. Paga-se por proporcionar a morte. Por dar morte e por arriscar a própria vida. O assassino pago sabe que cada trabalho importa também em risco à sua própria vida.

Essa profissionalização demanda processo pedagógico, disciplina e escola; e elas existem. Existem escolas de assassinos pagos e justiceiros, com instrutores, guias, níveis, provas, avaliações. A escola de assassino ensina o que ensinam as escolas: transmitem valores, criam e difundem cultura - no caso, a de matar por dinheiro- forjam e assimilam códigos, desenvolvem habilidades e afetos. Ao terminar seu ciclo de formação, o assassino deve saber matar, deve ter assimilado seu ofício e seus riscos e deve ter transformado seu sentido da vida. Não é ela o essencial para o assassino. Por isso, o 'clã dos assassinos' tem sua linguagem, suas maneiras, seus rituais, sua cultura, seus instrumentos (Salazar, 1990; Oakley & Salazar, 1993; Vallejo, 1994).

A maioria dos assassinos de aluguel são adolescentes, de estratos sócioeconômicos médio-baixo e baixo. Até o momento, são raras as adolescentes mulheres assassinas e justiceiras, mas sua participação nos trabalhos de apoio é cada vez maior e é de supor que não tardaremos a registrar o assassino de aluguel feminino. O adolescente marginal convertido em assassino não atua autonomamente nem seleciona sua vítima. Por trás dele estão os autores, os ideólogos, os financiadores e organizadores do clã. Esses não são geralmente marginais, nem adolescentes ou de estratos baixos. Aí estão os que fazem a ponte com os tráficos de drogas ou de armas, os contatos de grupos econômicos poderosos que se sentem ameaçados e, com freqüência inocultável, os intermediários das organizações de segurança do Estado. Isto é, o clã dos assassinos não é questão marginal. São marginais os assassinos de aluguel e boa parte das vítimas. Mas o clã é dirigido e patrocinado valendo-se de diferentes centros do poder, sem que dentre eles se possa excluir os do poder estatal.

O assassinato e a ação dos grupos de extermínio não são universais, mas são formas de violência altamente expressivas onde já existem, constituindo séria advertência para os que ainda delas não padecem. Sua reedição e modernização evidenciam o cume no processo que poderíamos chamar de 'violentação' da sociedade. Isto é, a exaltação da eliminação do contrário e a elevação da força à categoria de pauta de ação, norma de comportamento e mecanismo de solução de conflitos. Configura o que mais adiante enunciarei como ordem violenta.

O clã dos assassinos é também a negação prática do monopólio da força e da aplicação da justiça por parte do Estado. Evidencia que o Estado tem perdido sua capacidade e sua autoridade para pautar e mediar os conflitos sociais e que, conseqüentemente, não somente o uso da força, mas também a decisão sobre a vida das pessoas, foram deixadas ao arbítrio de outros poderes e esquemas valorativos. Mais ainda, o clã dos assassinos é a negação de toda ordem jurídica e sua superação por uma única pauta: o contrário, o diferente, o devedor, o rival têm somente uma alternativa: morrer.

A subvalorização da vida humana, a definição de valor em dinheiro relativo à sua eliminação, a profissionalização da eliminação do contrário e o desconhecimento prático de toda pauta de convivência e ordenamento jurídico-legal arbitrado pelo Estado constituem os núcleos explicativos do clã dos assassinos. É ordem valorativa que expressa em nível particular uma das mensagens globais da violência hoje: uma defasagem ética, um desajuste nos valores que fundamentam a possibilidade das interações humanas e sociais.

A subordinação do valor da vida humana não somente ao valor do trabalho do assassino, mas - notadamente - aos valores, ordenamentos e interesses dos autores e financiadores do assassinato é um dos indicadores da ruptura de qualquer pacto social, de qualquer ordenamento cidadão e, se fosse possível formular a questão de modo positivo, um dos alvos para empreender ou reforçar os processos de confrontação da violência.

Ante o clã dos assassinos não basta, em conseqüência, catequizá-los, defender em abstrato o valor absoluto da vida humana e criar novas fontes de emprego. O desemprego é uma das faixas nas quais o clã dos assassinos encontra seus atores, mas não é a causa. Temos que buscar mais fundo na deslegitimação e impotência ou corrupção do Estado e seus aparelhos de justiça, na confrontação de poderes, na banalização da vida, na absolutização do dinheiro e na incapacidade da sociedade e dos Estados para pautar a convivência e garantir os direitos, isto é, para estabelecer uma ordem cidadã.

 

Excluídos

Excluído é categoria do mundo do mercado. Identifica aqueles produtos que podem e devem ser descartados e retirados de circulação porque nunca serviram ou já cumpriram seu papel. Somente recentemente temos chegado ao limite de aplicar a um segmento de seres humanos a mesma categoria: excluídos, "vidas sem valor" (Enzensberger, 1993).

Quem são? Não são sempre, nem em toda parte, os mesmos. Nas cidades do Brasil são sobretudo as crianças de rua e os adolescentes pobres, negros, de sexo masculino, habitantes das ruas ou das favelas (Minayo, 1990. CBIA/CLAVES, 1991). Nos Estados Unidos, ser negro, homem e jovem implica correr grande risco de homicídio (McAllister, 1989). Mas ser, além disso, pobre, o insere no grupo de mais alto risco de ser assassinado (Navarro, 1991).

Este padrão classista, racial e etário dos excluídos é comum e quase constante em vários países. Mas há outros grupos que também chegam a sê-lo em determinados contextos políticos, culturais ou de conflito. São os mendigos, os drogados, as prostitutas, os travestis, os homossexuais, os oponentes políticos, os loucos que perambulam pelas ruas. Mais recentemente, em alguns países europeus, nos quais a xenofobia vem ressurgindo, o estrangeiro está também entrando na categoria de excluído.

Mais grave que a difusão e aceitação social da categoria e que a extensão e diversidade dos excluídos é a decisão de certos grupos sociais em eliminá-los. Pior ainda: é decisão nascida da convicção de fazer o que é correto socialmente, conveniente e útil. Assume-se como missão, como postulado darwinista, como 'limpeza social' (Camacho, 1994; Gonzalez, 1995). Os encarregados da limpeza também variam. Em certas ocasiões são grupos de 'limpeza social' e 'milícias populares', criadas para tal à sombra de interesses particulares ou locais e em conseqüência da inoperância do Estado; em outras situações são grupos paramilitares. No âmbito dos oponentes políticos, são os mesmos grupos paramilitares e, inclusive, o próprio Estado por meio de seu aparato militar e de segurança. Os casos do Chile e da Argentina ilustram bem tal caso (CONADEP, 1985). Neste último país, as recentes declarações do capitão de fragata Adolfo Scilingo evidenciam uma vez mais a implicação do Estado e seu aparato militar, com a colaboração direta de médicos e igalmente, parece, com a tolerância cúmplice de setores da hierarquia católica.

Segundo uma lógica darwiniana, a implantação social da categoria excluídos conduz na prática à afirmação do direito à vida para uns e à condenação à desaparição e morte para outros. É a 'discricionalidade' da vida. À diferença do condenado à morte -mecanismo que também rejeito -, a quem se cobra o delito e com quem se pretende ensinar ao coletivo dentro de procedimento legalizado, muito embora sua legitimidade seja objeto de discussão, ao excluído se cobra sumariamente a diferença, a desfuncionalidade, a suposta inferioridade e potencialidade delituosa.

Ademais, ao aceitar esta lógica, a sociedade reconhece sua impotência para recuperar parte de seus membros e tecidos enfermos e opta, ativa ou passivamente, por autorizar, tolerar ou coonestar sua eliminação. Com o agravante, já enunciado, da diversidade e indefinição com que a categoria é interpretada e utilizada, bem como a focalização que pode tornar idênticos grupos de mendigos, opositores políticos ou rivais do mercado.

Do ponto de vista da cidadania, o excluído é despojado de todos os seus direitos, é ator impotente e insignificante. Como se verá mais adiante, em sua origem liberal, cidadania era postulado igualitário. O excluído está fora de qualquer igualdade, de qualquer margem de direitos, de qualquer participação no organismo social. Ao considerá-lo como tal, nega-se-lhe sua entidade cidadã; e rompe-se todo o ordenamento cidadão ao eliminá-lo.

 

Linchamentos e justiça pelas próprias mãos

Na primeira semana de março de 1995, o cabo Flávio Ferreira, da polícia militar do Rio de Janeiro, protagonizou um fato já corrente, mas que a televisão converteu em paradigmático. Após imobilizar, desarmar e ter pisado um jovem que havia tentado assaltar uma drogaria na zona sul da cidade, fuzilou-o a sangue frio, sem saber que estava sendo filmado pela televisão. O fato é em si suficientemente significativo. Mas a reação da população é ainda mais significativa. Entre os entrevistados por um canal de televisão, 85% aprovaram a execução sumária. É também significativa a explicação de uma organização como Americas Watch para este tipo de evento: "a Polícia Militar no Brasil acredita que tem permissão para matar quando o sujeito é pobre, negro e ladrão" (La Rota, 1995).

Não somente a polícia pune com a morte. Anualmente, no Estado da Bahia, que não é exceção no Brasil, são cometidos em média cem linchamentos. Esta prática de execução imediata de delinqüentes ou suspeitos de sê-lo, sem julgamento e pelas mãos da multidão, remonta ao século XVIII e herdou seu nome do juiz do estado de Virginia, Charles Lynch. Os chamados Estados de Direito têm procurado evitá-los, mas sem êxito, tal como testemunhamos hoje em vários países latino-americanos.

Na Venezuela, que em 1994 teve a média de 14 homicídios diários, a prática do linchamento tem-se intensificado (Ugalde, 1994). Uma dessas vítimas, José Figueira, foi espancado, enforcado e pendurado em uma ponte por cerca de cem pessoas durante o segundo fim de semana de março de 1995, no setor de La Vega, em Caracas, cidade que - segundo a Polícia Técnica Judicial - registra na atualidade a média de 35 assassinatos a cada final de semana. A opinião dos habitantes de Caracas entrevistados é também instrutiva: 57,2% aprovam esta prática de autodefesa.

Na Colômbia, país com as taxas de homicídio mais altas do mundo e com indicadores preocupantes com relação a quase todas as formas de violência, linchamentos praticamente não existem. Ali não são as multidões que ocasionalmente respondem excitadas à violência e aos delitos. O horror e o temor se internalizaram de tal forma, assim como a impunidade tem alcançado tais níveis, que já implicam na organização de outros para-estados, outra legalidade e outros aparatos: os 'paramilitares". Nascidos no início da década de oitenta, estes grupos, originariamente relacionados com as assim denominadas 'autodefesas camponesas' e similares às 'rondas camponesas' do Peru, transformaram-se em organizações privadas anti-guerrilheiras, em agentes a serviço dos interesses e da proteção dos narcotraficantes e em braço secreto e impune dos próprios organismos de segurança do Estado (Americas Watch, 1994; Amnistia Internacional, 1994; Palacio, 1990).

São múltiplas as formas de ação dos paramilitares, mas há uma em cuja implantação eles têm tido papel preponderante: os massacres. São assassinatos coletivos em que morrem três ou mais pessoas durante uma única ação. Somente nos dez primeiros meses de 1994, no vale em que se situa a cidade de Medellín, ocorreram 43 massacres, com saldo de 179 vítimas; ou seja: um massacre por semana e quatro vítimas por massacre (El Colombiano, 1994). A ação do clã dos assassinos, do paramilitarismo e dos grupos de limpeza social tem sido tão eficaz que em um setor periférico de Medellín, convertido em local de descarte de suas vítimas, apareceu no final dos anos 80 um letreiro que dizia: "proibido jogar cadáveres'".

O paramilitarismo é hoje uma das grandes dificuldades para o estabelecimento ou restabelecimento do assim denominado Estado de Direito para a concretização dos processos de negociação de conflitos. Sua força e presença são de tal ordem que, tanto diretamente como por intermédio de jornalistas e porta-vozes autorizados em países como a Colômbia, tem sido demandado seu reconhecimento como força beligerante e como interlocutor de qualquer interno de negociação política. A proposta do ministro da Defesa da Colômbia de criar o que ele tem denominado "cooperativas privadas de segurança" parece constituir a institucionalização do paramilitarismo.

Convém assinalar uma última modalidade da privatização c personalização da justiça, que é a exercida diretamente pela vítima. O caso recente dos habitantes da cidade de Corpus Christi nos Estados Unidos a ilustra tragicamente: um trabalhador demitido de uma empresa regressa armado, assassina seis funcionários e logo após se suicida.

Duas realidades inter-relacionadas estão na base das distintas modalidades de fazer justiça por conta própria, individual ou grupai: 'saturação e impunidade'. A saturação se refere tanto às formas como às intensidades alcançadas pela violência que ultrapassam os níveis máximos de tolerância. Estamos quase tornando rotineiras formas de violência que constituem crimes de lesa-humanidade. Ε não existe, na prática - como veremos no a seguir - nenhum espaço da vida pessoal ou social em que não se tenha infiltrado a violência com grande intensidade.

Tenho cada vez menos dúvidas de que, ao lado da persistência e intensificação das 'iniqüidades' e das 'defasagens éticas' que vivemos, a impunidade constitui na atualidade, ao mesmo tempo, um indicador e um determinante essencial da persistência e incremento da violência. Ainda que etimologicamente a impunidade se refira à falta de castigo, gostaria de aqui ressaltar tanto a falta deste - isto é, a não-justiça - como, no que se refere ao conhecimento, a não-verdade. Ambas têm efeito letal sobre a consciência e sentimento de segurança individual e coletiva e sobre a credibilidade das instituições às quais a sociedade destina o papel de cuidar, vigiar, regulamentar e castigar - em especial, o Estado.

A impunidade é evidência da insuficiência ou incapacidade do Estado em estabelecer a verdade, ter o controle de suas diferentes instituições e aplicar as pautas sobre as quais fundamenta sua existência e ação. Implica, então, em deficiências de fundo na institucionalidade e na estrutura e funcionamento do ordenamento jurídico-legal (Zuleta, 1991). Mas, pior ainda, a impunidade pode expressar a cumplicidade e, mesmo, o compromisso e co-responsabilidade do Estado e suas instituições com as diferentes formas de violência. Ε quando a sociedade capta este significado, toca-se o fundo da legitimidade estatal e da confiança cidadã, e é quando se escancaram de par em par as comportas para os clãs de assassinos, os linchamentos, o paramilitarismo e as demais formas de justiça por conta própria.

Os teóricos da guerra sustentam que a primeira baixa das guerras é a verdade. Por isso, nos países que têm vivido intensos períodos e diferentes formas de guerra - máxima expressão da violência -foram criadas ou procurou-se criar 'Comissões da Verdade' como condição essencial para 'processar' socialmente os horrores, traduzi-los, na medida do possível, para o terreno da consciência coletiva e fundamentar as respostas necessárias. Os casos de El Salvador, Guatemala, Argentina e Chile são ilustrativos.

Não se trata somente da verdade como conhecimento, mas também como reconhecimento. Não basta saber o que foi, nem quem foi, nem como e nem de onde foi. É necessário que os protagonistas o reconheçam. É parte da mensagem das Mães da Praça de Maio, que por um momento deixaram de ser somente uma denúncia argentina para converter-se em símbolo universal da busca da verdade conhecida e reconhecida sobre a guerra suja. Ε é também importante que o Estado reconheça que. como tal, e não indiretamente por meio de um militar isolado, é responsável.

Recentemente, na Colômbia, o atual presidente da República reconheceu a responsabilidade estatal nas ocorrências violentas do município de Trujillo, aonde foram brutalmente torturados e assassinados, por grupos param ilitares, 107 camponeses, artesãos, líderes comunitários, informantes, testemunhas e um sacerdote, com evidente co-responsabilidade dos organismos de segurança do Estado e cumplicidade de instâncias jurídico-legais (Comisión de Trujillo, 1995).

Não é bom medicalizar a violência. Toavia, fosse ela uma doença, seria incurável, enquanto não fosse rompido o cerco da impunidade mediante o conhecimento da verdade dos acontecimentos violentos e do reconhecimento e sanção social imposta aos responsáveis, recuperando-se assim a credibilidade social na possibilidade de restabelecimento de relações cidadãs mediadas e garantidas pelo Estado.

 

Ordem violenta

Entendo por tal denominação o conjunto de representações e formas de relações inter-humanas e sociais predominantemente pautadas pela violência. Isto é, aqueles valores, comportamentos e 'modos de operação' sociais nos quais, excedida a legitimidade estatal e a possibilidade da interação cidadã, a violência em suas diferentes modalidades converte-se em critério, norma, representação e valor socialmente dominante. Possivelmente configura o resultado final do que Luis Carlos Restrepo denomina a conversão da violência em estratégia de socialização, mediante a modificação das estruturas de comportamento, o achatamento da singularidade e a eliminação da diferença pelo terror (Restrepo, 1995).

A ordem violenta manifesta-se por meio da penetração e instalação da violência: em todos os cenários da vida social; em todos os grupos etários (OPS, 1993; Franco, 1994); nas relações de gênero (Londoño, 1994. Colectivo CEAS, 1994); nas formas de dirimir os conflitos, as diferenças e as lutas de poder (Pé caut, 1991; González, 1995; Perea, 1995); nas relações familiares, (Gaylin et al., 1994), interpessoais, interinstitucionais e internacionais; na vida cotidiana (De Roux, 1994; Restrepo, 1995); no imaginário coletivo, nas representações culturais (Henao, 1991) e na escala valorativa (De Roux, 1991).

A violência é ubíqua e absoluta, substituindo a palavra e o argumento, silenciando a razão, criando heróis e normas, regulando os tempos, os espaços, os gestos, as palavras e as idéias, destruindo o gozo, os sonhos e a vida. É a intolerância à diferença e o império do medo e da impunidade. Conforma uma rede por vezes invisível, mas sempre presente. É um ambiente, um clima, uma maneira não escolhida de ter que andar pelo mundo.

Resguardadas as diferenças nas modalidades e intensidades, tudo leva a crer que em vários países se padece hoje de uma ordem violenta. O clã dos assassinos, a aceitação e a eliminação dos excluídos, os linchamentos e o paramilitarismo fazem parte da identidade e do funcionamento desta ordem. Mas não somente estes integram tal configuração, também o autoritarismo dos pais e mestres, a marginalização dos velhos, as discriminações contra as mulheres, o maltrato e abandono das crianças, o seqüestro e os desaparecimentos. Instaura-se na rua e na escola, em casa e nos estádios, nos meios de comunicação e na música, na palavra e nos gestos. Realiza-se plenamente quando o internalizamos, isto é: quando não nos damos conta de que vivemos sob ele ou o aceitamos como o que deve ser, como o modo de ser possível e regular.

A ordem violenta, que é subversão valorativa, cultural, política e social, somente é superável mediante uma subversão de sinal contrário. O sinal contrário pode ser o da dignidade da vida, da tolerância à diferença e da intolerância à iniqüidade; e mais: a comunicação, a democracia real, o exercício dos direitos e o cumprimento das responsabilidades, questões que não se esgotam, mas que em parte se expressam adequadamente sob os conceitos renovados de cidadania e exercício cidadão.

 

Cidadania e saúde pública

SOBRE A CIDADANIA

Fora do seu contexto de natureza sócio-espacial referido tanto ao fato de ser habitante das cidades nascidas na Europa, a partir do século XI, como às formas de relação e participação que decorriam do fato de coabitar o espaço urbano, a categoria 'cidadania' faz parte da concepção e das práticas liberais. Dentro da tradição liberal, cidadania faz referência essencialmente a um sentido de pertencimento igualitário a determinada comunidade política. É, portanto, categoria de mediação na relação Estado-indivíduo.

O cidadão liberal é o indivíduo sujeito de direitos e deveres. mediados pelo Estado, em uma coletividade e territorialidade determinadas. A igualdade cidadã liberal se estabelece justamente em relação aos direitos e deveres políticos, pois em nenhuma medida pretende alterar as desigualdades preexistentes e persistentes de gênero, raça, rendas ou cultura. De fato, o peso real de algumas destas diferenças vem demonstrando recentemente as tensões e limitações da cidadania liberal. A situação atual das minorias nos países mais desenvolvidos é bom exemplo. Engendrou-se como que uma estratificação de cidadãos de primeira, de segunda e de terceira, contrariando uma vez mais o postulado inicial do igualitarismo cidadão.

Segundo os estudiosos do tema, a categoria vem enriquecendo seu conteúdo na medida em que se vai ampliando o espectro de direitos conquistados. Dos direitos civis avançou-se aos direitos políticos e, somente depois da Segunda Guerra Mundial, deu-se ênfase aos direitos sociais no chamado Estado do Bem-Estar (Welfare State). Claus Offe (1990) destaca que, no Estado moderno, os cidadãos se relacionam de três modos básicos com a autoridade estatal: como criadores de sua soberania; como objetos potenciais da autoridade e da força do Estado; como clientes dos programas e serviços coletivos que ele presta.

A cidadania refere-se também à relação com as instituições que vão sendo criadas para expressar e garantir os diferentes direitos. As mais clássicas, na tradição liberal, são as que dizem respeito ao exercício do voto, campo no qual se considera que alcançam sua máxima expressão o caráter igualitário da cidadania e a outra dimensão essencial da democracia liberal: a representação (Campos,

1991). Este mesmo autor desenvolve a tensão entre 'subjetividade' e 'cidadania'. Ao passo que a subjetividade ressalta a autonomia, a liberdade, a diferença entre o individual e o individualista, a cidadania desenvolve a dependência estatal, a igualdade, a regulação, o exercício de direitos e deveres. Em conseqüência, segundo seu conceito, dentro da teoria política liberal é mais amplo o princípio de subjetividade que o de cidadania.

SAÚDE PÚBLICA COMO ESPAÇO DE CONSTRUÇÃO DE CIDADANIA

Se consideramos 'a saúde como direito social' e o Estado como primeiro responsável em garanti-la, o campo da Saúde pode ser visto também como espaço de cidadania. A Constituição do Brasil tem um enunciado categórico a esse respeito: "a saúde é um direito de todos e um dever do Estado". Pode-se argumentar que não é dever somente do Estado, mas também dos cidadãos e de outras instituições. Contudo, o essencial neste primeiro sentido é que, como objeto de direitos e deveres, a saúde é questão de cidadania. Ademais, levando em conta a terceira das três modalidades de relação cidadão-Estado enunciadas por Offe (1990), cada pessoa configura e exerce também sua cidadania enquanto 'cliente potencial' dos serviços estatais de saúde de seu país.

Logicamente, considerar a saúde como direito social transcende o sentido convencional de saúde como espaço de luta e enfrentamento da doença e nos coloca no terreno da 'Saúde Pública'. Ε isto se dá em dois sentidos: na medida em que o mundo dos direitos sociais transcende o 'cuidado' para com a identidade e o funcionamento biológico-individual, e ao passo que se introduz a relação dos indivíduos, transformados em cidadãos, entre si e o Estado.

A Saúde Pública é campo múltiplo de conhecimento e de ação. Em seu desenvolvimento, tem tomado diferentes vertentes em função dos desdobramentos científico-tecnológicos, das realidades que enfrenta, das práticas que impele e dos interesses e poderes em jogo (OPS, 1992). Uma das vertentes, até, a tem considerado predominantemente como o conjunto de ações e serviços estatais em saúde - o denominado setor público - atribuindo-se aos sanitaristas a tarefa de administrá-los.

Esta visão de prática de Estado e bürocrático-administrativa concernente à Saúde Pública vem provocando crises, devido tanto às suas próprias insuficiências como às críticas formuladas com base em enfoques mais compreensivos e, em particular, à ofensiva privatista neoliberal. Sem reduzi-la ao setor público, com diferenças de conteúdo e intensidade, todas as vertentes da Saúde Pública reconhecem sua dimensão estatal e as implicações da relação do Estado com a saúde dos cidadãos.

Como foi enunciado na introdução, entendemos aqui por Saúde Pública a 'situação e sensação de bem-estar coletivo', os respectivos 'conhecimentos' sobre sua natureza, determinantes, manifestações e funcionamento, assim como as conseguintes 'práticas' sociais e estatais que a garantem. Recentes discussões regionais sobre o tema (Escola de Salud Pública de Quito, 1993) têm desenvolvido tanto a tripla dimensão - científica, política e de ação -, como as especificidades, dimensões e implicações atuais do papel do Estado, da população e dos profissionais na Saúde Pública. Muito possivelmente, a formulação se situa em um ponto eqüidistante do estatismo e da burocracia - ainda que já superados -e da corrente que vê na privatização e no abandono às leis de mercado a alternativa modernizadora para a Saúde Pública e a Seguridade Social. A formulação aproxima-se do exercício democrático em saúde; da prática científica rumo à busca de solução para os problemas, em saúde, da prática social e da vida cotidiana das populações, e da defesa não somente da eqüidade em saúde, mas da 'vida' (Campos, 1991; Franco, 1993).

Com relação ao exposto, citarei como expressiva a primeira convocatória da Declaração de Quito, que resumiu as discussões da reunião andina sobre o desenvolvimento da Saúde Pública. Diz assim:

Defender o valor da vida humana no que se refere às suas

condições de existência, à convivência pacífica e ao irrestrito

direito à saúde de toda a população como encargo básico da

sociedade e supremo objetivo da Saúde Pública. Em

conseqüência, a ação estatal deve priorizar a resposta às

necessidades de seguridade social e de saúde da população.

Os interesses e objetivos econômicos devem subordinar-se a

este imperativo social. (ESPQ, 1993:107)

Entendida assim a Saúde Pública e ampliando o espectro da cidadania, suas relações, sem dúvida, tornam-se mais claras e suas possibilidades maiores. A cidadania - a que fazemos referência neste texto - não é somente a legal com o fito de poder negociar e votar em determinada idade. Nem a de ser clientes passivos de serviços públicos de segunda classe. Tampouco a do igualitarismo formal, a contrapelo da realidade econômica e político-social.

Campos, um dos teóricos anteriormente citados da cidadania, formula a possibilidade de se pensar em novas formas de cidadania que enfatizem os aspectos coletivos, os critérios e formas de participação e um melhor equilíbrio entre subjetividade e cidadania e entre representação e participação. Pode-se afirmar que se trata da cidadania como identidade e exercício político em uma democracia real e participativa. Ε esta cidadania de consciência de direitos, de responsabilidade nos deveres, de participação ativa na construção do bem-estar coletivo, de respeito à diferença e maturidade nas relações indivíduo-indivíduo, indivíduo-Estado, grupo-Estado, indivíduo-instituição a que importa e a que abre novos horizontes à Saúde Pública.

Dentro deste enfoque de cidadania, no âmbito de uma democracia participativa, conseqüentemente, o cidadão deixa de ser o objeto passivo de políticas sociais verticais, para transformar-se no sujeito-agente de diminuição das desigualdades econômicas e sociais (Fleury, 1992). As políticas sociais e sua implementação deixam também de ser algo eternamente postergado ou concessões generosas e humanitárias do governante de cada ocasião, para converter-se em objetivos prioritários da sociedade, do Estado e da ação cidadã.

Especificamente, no campo da Saúde Pública, o paciente da medicina clínica, que é algo assim como um cidadão inválido ou menor de idade, é substituído pelo cidadão, sujeito de direitos e deveres. O objeto da Saúde Pública deixa de ser a gestão do setor público, e se amplia na direção do cuidado e defesa da vida e do bem-estar coletivo. Substitui-se então, como protagonista, o sanitarista burocrata pelo cidadão e, quanto ao mecanismo de ação, a participação instrumental e manipulada pela participação criativa e decisória.

A Saúde Pública pode ser espaço de construção de cidadania, de ação, de relações e de possibilidades cidadãs como campo de conhecimento e de ação em defesa do direito à vida, do direito à saúde e ao bem-estar coletivo como espaço da ação estatal em saúde, bem como frente de atuações coletivas e participativas pela saúde.

Como forma de relação pautada por direitos e deveres mutuamente reconhecidos e mediados pelo Estado, como mecanismo de comunicação e interações e de participação do indivíduo na construção do público, a cidadania pode ser também um ambiente social, uma forma de comportamento e um código valorativo contrário à violência. A conquista e a garantia do exercício cidadão, na vida cotidiana e em todos os espaços da vida coletiva, é tarefa de reconstrução social de sinal contrário à violência. Ademais, como já se comentou, a cidadania supõe a vigência do assim denominado Estado de Direito e, portanto, de uma regulação do uso da força no conflito social. Porque, convém dizê-lo, confrontar-se com a violência não pressupõe a postura ahistórica de negação do conflito, mas sim a priorização de sua resolução sem o extermínio e a negação dos direitos do contrário.

 

Saúde pública e epidemiologia frente à violência

VIOLÊNCIA COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

Por seus efeitos contrários ao bem-estar individual e coletivo, pela destruição de milhares de vidas humanas e devido à intensa redução da qualidade de vida para as pessoas próximas às vítimas afetiva, política e socialmente, e ainda, pela limitação no exercício dos diferentes direitos, a violência tem efeitos graves e negativos sobre a Saúde Pública definida nos termos já enunciados. Ainda mais, sua magnitude intensiva e extensiva, a multiplicação de suas conseqüências e a tendência a seu incremento convertem hoje, em nível internacional, a violência em um dos principais problemas da Saúde Pública.

Existem países, aliás, em que a violência tem-se constituído, de longe, no principal problema de Saúde Pública. A Colômbia, entre eles, é um caso alarmante. Na última década morreram naquele país mais de 230 mil pessoas somente por homicídios, o que eqüivale a perder anualmente a totalidade de residentes em uma cidade com 23 mil habitantes. Para ter um ponto de referência, nos Estados Unidos, país cuja população é sete vezes maior do que a da Colômbia, foram registrados durante a década de 80 -considerada lá como a mais violenta do presente século -21 5 mil homicídios (Mercy, 1993). Ou seja: a taxa de homicídios colombiana é sete vezes maior que a dos Estados Unidos. Os homicídios respondem ademais pela quarta parte - 24,6% - do total de Anos de Vida Saudáveis Perdidos - AVISA - na Colômbia (Ministério da Saúde, 1994).

O tema 'violência' tem sido objeto de preocupação da Saúde Pública e da Epidemiologia há mais de um quarto de século. Apenas recentemente a Organização Mundial de Saúde e sua regional para a América chamaram seriamente a atenção sobre o problema (OMS, 1993; OPS, 1995). Vários países têm estruturado programas de Saúde Pública visando a cooperar para o enfrentamento da violência, e tem havido importantes contribuições para sua compreensão e abordagem a partir da vertente acadêmica da Saúde Pública.

Apesar dos avanços na Epidemiologia da Violência, em Vigilância Epidemiológica e em ações de Saúde Pública diante do problema, é preciso reconhecer um preocupante desequilíbrio tanto entre sua magnitude e o trabalho realizado, como entre a abundância descritivo-quantitativa e a relativa pobreza analítico-propositiva das investigações realizadas a partir da Epidemiologia e da Saúde Pública. Com o agravante de que, ao procurar estabelecer relações empíricas e ordens de causalidade de qualquer associação simples, pode-se cair no risco de interpretar de forma errônea a realidade e, eventualmente, formular ações ou tratamentos meramente sintomáticos e igualmente inadequados.

Duas associações freqüentemente utilizadas são ilustrativas e, dada sua importância, merecem um breve comentário. A primeira refere-se à associação entre nível sangüíneo de álcool e violência. O fato de que altas percentagens das vítimas de certos tipos de violência -em especial feridos e mortos em brigas e assaltos - tenham concentrações sangüíneas de álcool acima das toleráveis, não implica que o consumo de álcool seja 'uma causa' da violência. Ele pode ser condição que aumenta o risco e mesmo pode provocar o rompimento de inibições e a liberação de condutas subjacentes. O próprio alcoolismo já é expressão de problemas maiores que requerem análises e manejo específico. Sem dúvida, reduzir o consumo de álcool pode contribuir para a diminuição, no tempo, de certos tipos de violência, o que se reflete rapidamente em estatísticas descritivas. Mas é terapia sintomática para mal estrutural.

Com o porte de armas ocorre algo similar. As associações estatísticas entre a disponibilidade pessoal ou doméstica de armas e a freqüência de homicídios e suicídios são alarmantes. Nos Estados Unidos, país com reconhecida participação no tráfico de armas e altas taxas de porte destas, com média de 65 homicídios diários e mais de uma mulher violada por minuto, abundam os estudos a respeito (Kellerman et al., 1992; Kellerman et al., 1993; Sloan et al., 1988). Mesmo assim, têm sido desenvolvidas campanhas importantes para diminuir o porte doméstico e pessoal, em especial entre adolescentes, contra poderosos grupos defensores do negócio das armas. Referendando o sentido positivo das campanhas, persistem as mesmas considerações relacionadas com o consumo de álcool e duas perguntas adicionais para a Epidemiologia da violência: a que distância do fato deve estar o risco para que se considere forte a relação? Quais são os critérios para decidir sobre qual dos diversos riscos atua de fato e em que ordem?

PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA

Herdeira da sabedoria popular de que "é melhor prevenir do que remediar", a Saúde Pública tem como premissa de sua ação no campo no qual atuamos a de que 'é possível prevenir a violência'. A premissa é certa e muitas ações conseguintes são também válidas. Mas a prevenção não é somente questão de modificar fatores de risco pontuais e condutas desviadas. A prevenção da violência, em suas raízes, significa também modificações de fundo na cultura, nas práticas políticas, no ordenamento econômico e na institucionalidade vigente. Transcender as relações imediatas e contribuir para o reconhecimento dos quadros reais, as mensagens cifradas da violência, é uma das tarefas urgentes na agenda da Saúde Pública frente à violência.

O caso da violência intrafamiliar é bom exemplo. Obviamente necessitase descrevê-la, mapeá-la, quantificá-la e olhar o meio ambiente imediato. E, para isso, exigem-se medidas e ações de curto, médio e longo alcance. Mas, uma vez que são sua própria estrutura e dinâmica básicas, os altíssimos índices de violência neste espaço socialmente mitificado não estarão indicando aquelas que estão em crise e que, em conseqüência - além de reconhecer os antecedentes de cada grupo familiar ou de promover terapias familiares -, chegou a hora de aceitar e construir modificações essenciais à estrutura familiar?

Algo similar em outro nível do problema pode estar acontecendo com o circuito violência-narcotráfico-narcoconsumo. Até agora os sanitaristas têm procurado manter-se ausentes ou têm sido pusilânimes, para dizer o mínimo, perante o problema. Ε a sociedade em seu conjunto, conduzida pelos poderes e interesses dominantes, mostra-se maniqueísta na formulação e no modo de lidar com o tema: têm sido estabelecidos estereótipos de bons e maus, culpados e vítimas em nível de pessoas, grupos e países.

Não serão já suficientes os níveis de violência, as evidências da relação entre narcotráfico-narcoconsumo e certas violências, bem como as insuficiências dos modos de lidar com a questão; não serão todos esses fatores sintomáticos para que se procure atingir os núcleos reais do problema, superando os estereótipos e a dupla moral, buscando entrever e apoiar os novos ordenamentos econômicos, sócio-políticos, éticos e culturais que seguramente estão por nascer?

Não parece ser com outra guerra que a sociedade vai resolver o problema do mercado e do consumo dos narcóticos. Nem parece ser com a fumigação dos cultivos e dos plantadores, convertidos em novo tipo de excluídos, que se erradicará o problema. Nem parece eticamente sustentável que os sanitaristas continuem encerrados em teorias exclusivamente comportamentais e em centros de recuperação de drogados, ao passo que os efeitos perversos da manipulação ideológica do circuito violência-narcotráfico-narcoconsumo continuam sendo ampliados aceleradamente. Questionamentos similares podem valer, ou ter equivalentes, para outras modalidades de violência.

Como ciência e como prática social é possível que, tomando-se por base problemas como a violência, a Saúde Pública esteja começando a confrontar-se com questões desta natureza. Ε óbvio que entendê-los e enfrentá-los não é sua tarefa exclusiva. São tarefas sociais, transdisciplinares, interinstitucionais, transnacionais, multifocals. No âmbito das quais, porém, cada pessoa, cada instituição, cada campo prático ou disciplinar pode e deve fazer muito. A Saúde Pública pode, pode exemplo, trazer contribuições substanciais: rompendo com sua medicalização e seu imediatismo; ampliando o leque da prevenção, aproximando-se mais de outros cenários, de outros atores e outras linhas de força da realidade; sintonizando-se melhor com o cotidiano.

Ampliação temática, rigor científico, participação cidadã, maturidade ante o Estado, defesa da vida, promoção da saúde, prioridade da realidade e democratização do saber e das práticas podem ser algumas das pautas para o plano de vôo da Saúde Pública no final do milênio, tanto em face da violência como perante o conjunto dos problemas que tem de enfrentar.

INSEGURANÇA SOCIAL: EFEITO Ε EXPRESSÃO DAS VIOLÊNCIAS

No clima atual de insegurança e violência, a 'segurança social' converteuse em um dos grandes temas e campos de luta, estudo e legislação. Obviamente as diferentes versões do neoliberalismo têm aproveitado a conjuntura para reduzir as reformas aos aspectos assistenciais, gerenciais, financeiros e de seguros econômicos voltados para riscos específicos, escancarando as portas do mercado da doença ao capital privado transnacional e, ainda, tratando de converter o Estado em árbitro do mercado e cúmplice das iniqüidades existentes, de seu potencial agravamento e do conseguinte incremento da violência.

A segurança social é mais que isso (González Posso, 1994; Fundação Konrad Adenauer, 1994): deve ser entendida como sentimento e condição coletiva de que a sociedade e o Estado garantam a todos a proteção essencial, o respeito à vida e aos direitos cidadãos, além de assegurar as condições básicas para a realização das potencialidades vitais e para enfrentar os riscos do adoecer, estar desempregado, envelhecer e morrer. Aprisionados em esquemas acadêmicos ou em gestões administrativas, distantes do pulso social e ainda desestimulados por qualificativos depreciativos não totalmente gratuitos, os sanitaristas têm tido, em geral, participação irrelevante nos processos de reforma dos sistemas de Seguridade Social. Sem nenhuma pretensão monopólica e com clara visão dos alcances e complexidades do tema, a segurança social deve figurar nas primeiras linhas da agenda da Saúde Pública no enfrentamento da violência e em sua luta pelo direito à vida e ao bem-estar.

ARTICULAR O TRABALHO EM SAÚDE PÚBLICA EM TORNO DA CONSTRUÇÃO DE UMA AGENDA PELA VIDA

Há um ano, no Sexto Congresso Mundial de Medicina Social, apresentei a proposta de concentrar o trabalho científico e político da corrente médico-social em torno da construção e implementação de 'uma Agenda pela Vida' (Franco, 1994). O Congresso a acolheu em seus debates e em sua declaração final; algo tendo sido feito desde então. Mas a deterioração da qualidade de vida continua em ritmo tão acelerado, e a violência - com a conseqüente negação de direitos humanos, em especial o direito à vida - tem-se intensificado de tal forma, que não vacilo em aproveitar esta excepcional oportunidade para exortá-los a articular o trabalho da Saúde Pública e da Epidemiologia frente à violência, em torno da mesma proposta de uma agenda pela vida.

Na prática, a proposta consiste em levantar e sustentar o tema do 'direito à vida', à sobrevivência digna e à convivência nos espaços interpessoais, sociais e internacionais como a grande tarefa comum no final do milênio. Com base em seu reconhecimento e fundamentação, assinalar os principais obstáculos, forças e realidades contrárias e, por conseguinte, os caminhos e mecanismos mais adequados para superá-los. Mais: como não é somente questão de boa vontade, mas de decisões e recursos, contribuir de comum acordo com os atores implicados nos distintos cenários e níveis grupais, estatais e sociais, com a decisão política, os recursos e os mecanismos de ação requeridos.

É óbvio que esta é tarefa que ultrapassa as possibilidades de um campo disciplinar e uma prática específica, como a Saúde Pública, por exemplo. É claro também que demanda tempo e que, ao implicar e afetar poderes e recursos, pode haver oposições reais, encobertas por trás de retóricas fáceis ou de interesses sectários. Mas é possível! Ε somente a soma crescente de decisões, vontades e recursos poderá conseguir que a Agenda pela Vida deixe de ser utopia e se converta em uma das forças motrizes e em uma das chaves da carta de navegação das transformações e ações necessárias para que a vida seja viável, digna e, oxalá, feliz para todos os seres humanos.

 

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* Tradução: Cláudia Bastos