7. Proteção social e coordenação federativa de sistemas provinciais: a resposta do Canadá à Covid-19

7. Proteção social e coordenação

 

federativa de sistemas

 

provinciais: a resposta do

 

Canadá à Covid-19

 

Luciana Dias de Lima, Hudson Pacífico da Silva

O Canadá é um país extenso, rico e diverso. Possui a segunda maior área geográfica do mundo (9.976.139 km²), onde viviam cerca de 38 milhões de habitantes em 2020, de acordo com projeções oficiais da

agência Statistics Canada. Sua população se concentra principalmente ao sul, na extensão da fronteira de 6 mil km com os Estados Unidos da América (EUA), onde se localizam os principais centros urbanos do país. A elevada concentração populacional nessa região se deve às estreitas relações econômicas e comerciais estabelecidas com os EUA e à predominância, ao norte, do frio polar que dificulta o processo de urbanização.

Está entre os países com os melhores indicadores sociais do mundo: baixos índices de desigualdade (índice de Gini igual a 0,338 em 2018), reduzida proporção da população extremamente pobre (0,5% da população em 2015), assim como pequenas taxas de mortalidade infantil (4,5 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2018) e de natalidade (1,5 nascimento por mulher em 2017). Sua economia é diversificada, baseada em recursos naturais abundantes, na indústria e no comércio. Em 2019, o produto interno bruto (PIB) per capita do Canadá era de cerca de US$ 46 mil. O desempenho econômico do país se manteve relativamente sólido mesmo após a crise de 2008 (em 2019, a taxa de crescimento do PIB foi de 1,7%), e sua expectativa de vida é alta (82 anos em 2017) se comparada à de outros países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Aproximadamente 18% da população tinham mais de 65 anos em 2019, fato que diminui a população economicamente ativa.

O Canadá é uma federação com duas esferas de governo constitucionalmente reconhecidas: o governo federal e os governos provinciais. Estes últimos são os principais responsáveis por ampla gama de programas e serviços sociais, incluindo a maior parte dos serviços de saúde financiados e administrados publicamente. É um país bilíngue (o inglês e o francês são línguas oficiais) e multicultural, composto por dez províncias e três territórios federais. O regime de governo caracteriza-se como uma monarquia constitucional parlamentarista baseada no modelo inglês, tendo a rainha Elizabeth II como chefe de Estado e Justin Trudeau, líder do Partido Liberal, como chefe de governo desde 4 de novembro de 2015.

O Canadá é um caso interessante para análise por ser um país federativo, de dimensões continentais e com sistema de saúde universal, que apresentou bons resultados na resposta à pandemia, se comparados aos de outras nações de renda alta. O estudo da resposta do sistema de saúde canadense à pandemia de Covid-19 foi realizado com base em revisão bibliográfica e em análise documental e de dados

secundários.1 Foram consideradas as medidas implementadas durante o ano de 2020. As principais fontes consultadas no presente estudo

estão reunidas no Quadro 1.

 

Quadro 1 – Fontes – documentos, instituições e portais – cons

Nome Descrição Endereço

Nome Descrição Endereço

Canada Lei federal https://www.canada.ca/en/health-canada/

Health Act aprovada em care-system/canada-health-care-system-

(CHA) 1984 que medicare/canada-health-act.html

estabelece os

cinco princípios

do sistema de

saúde

canadense e

visa a assegurar

que todos os

residentes do

Canadá tenham

acesso aos

serviços

hospitalares e

médicos

necessários em

regime de pré-

pagamento

CBC News -Página mantida https://newsinteractives.cbc.ca/coronaviru Coronavirus pela emissora

vaccine pública de

tracker notícias CBC

News sobre as

diferentes

vacinas em

desenvolvimento

e onde elas

estão em

preparação

Nome Descrição Endereço

Government Portal do https://www.canada.ca/en/public-

of Canada. governo federal health/services/diseases/coronavirus-dise

Coronavirus do Canadá com 19.html disease dados e

(Covid-19) informações

sobre a situação

da Covid-19 no

país

Public Lei federal que https://lois-laws.justice.gc.ca/eng/acts/P-2 Health cria a Public

Agency of Health Agency

Canada Act of Canada

(PHAC) para

que esta auxilie

o ministro da

Saúde do

Canadá no

exercício ou

execução dos

seus poderes,

deveres e

funções em

relação à saúde

pública

Nome Descrição Endereço

Public Documento em https://www.canada.ca/en/public-

Health que se detalha health/services/emergency-preparedness

Response como as response-plan-biological-events.html Plan for respostas do

Biological governo federal

Events e dos governos

das províncias e

território aos

eventos de

saúde pública

causados por

agentes

biológicos serão

conduzidas e

coordenadas

Public Órgão do https://www.tpsgc-pwgsc.gc.ca/comm/ind Services governo federal

and canadense que

Procurement atua como

Canada fornecedor-

chave de

serviços para

departamentos e

agências

federais

Statistics Agência https://www.statcan.gc.ca/eng/start Canada canadense

responsável por

coletar, compilar,

analisar, resumir

e publicar

informações

estatísticas

Nome Descrição Endereço

The Covid- Dados https://opencovid.ca 19 Canada organizados por

Open Data uma equipe de

Working voluntários e

Group destinados a

monitorar a

pandemia de

Covid-19 no

Canadá

 

Contexto e características do sistema

de saúde canadense

 

A atenção à saúde no Canadá, o Medicare, é prestada no âmbito de 13 sistemas provinciais e territoriais com financiamento predominantemente público (cerca de 74% do gasto total) e acesso universal. Os serviços médico-hospitalares e clínicos são, na maioria, cobertos por esses sistemas, e as despesas com medicamentos e cuidados prolongados são subsidiadas pelo Estado. Em 2017, o gasto total em saúde correspondeu a 10,57% do PIB, sendo a despesa pública per capita de US$ 3.505 (ou 3.633 ppp int. $).

Cinco princípios gerais orientam a assistência à saúde no território nacional, baseados em valores de equidade e solidariedade:

1. Administração pública indica o caráter público da gestão do

sistema de saúde, que deve ser administrado em base não lucrativa por órgão ligado ao governo provincial ou territorial;

2. Abrangência define que o sistema provincial/territorial deve cobrir

os principais serviços médicos e hospitalares, incluindo medicamentos;

3. Universalidade assegura o direito à assistência a toda a população

da província ou território;

4. Acessibilidade determina que os serviços devem ser assegurados

sem entraves aos cidadãos;

5. Portabilidade garante a validade dos direitos dos cidadãos

independentemente da sua residência (Canada, 1984).

Entretanto, a abrangência dos sistemas de saúde varia entre as províncias e territórios. Os gastos privados em saúde (cerca de 30% do gasto total) se devem basicamente às despesas com medicamentos e serviços não cobertos pelos planos das províncias e territórios, como atenção odontológica e serviços de optometria e fisioterapia. A maioria da população possui algum tipo de seguro de saúde suplementar para cobrir despesas não asseguradas pelo sistema público.

O sistema é fortemente descentralizado, tendo as províncias e os territórios como os principais responsáveis pelo financiamento, regulação e gestão da atenção à saúde aos seus residentes; os médicos atuam como contratantes de forma independente; e existem várias organizações, desde autoridades de saúde regionais (regional health authorities) até hospitais privados, que atuam na gestão da

provisão de serviços (Marchildon, Allin & Merkur, 2020).

O governo federal é responsável pela preservação dos princípios gerais e normas nacionais, contribui com parte do financiamento por meio de transferências intergovernamentais (cerca de 20% do total), oferta serviços para grupos populacionais específicos (militares, detentos de penitenciárias federais, povos indígenas, guardas da Real Polícia Montada canadense), atua na regulação de pesquisas e participa das atividades de prevenção e promoção da saúde.

De modo geral, os médicos são remunerados por procedimentos (fee-for-service), ao passo que os demais profissionais da saúde são trabalhadores assalariados. Os clínicos gerais (ou médicos de família, como são conhecidos no Canadá) trabalham, em sua maioria, em clínicas privadas que prestam serviços para o sistema público. Em algumas províncias, formas alternativas de remuneração dos clínicos gerais (p. ex., capitação) têm sido adotadas, assim como o trabalho em equipe no âmbito da atenção primária. Esses médicos atuam como porta de entrada para a atenção especializada, a qual é fornecida principalmente em hospitais públicos ou privados sem fins lucrativos. Nas regiões localizadas no norte do país e nas comunidades indígenas, onde há escassez de médicos, a atenção primária é organizada com base no trabalho de enfermeiros. A maioria dos hospitais é financiada com recursos de orçamentos globais, diretamente, pelos ministérios da Saúde das províncias e dos territórios, ou indiretamente, mediante alocações orçamentárias para as autoridades sanitárias provinciais ou regionais.

Diversas estruturas e espaços decisórios envolvem a participação dos governos federal, das províncias e dos territórios, tais como conferências, conselhos e grupos de trabalho interministeriais da Saúde. Mais recentemente, esse arranjo foi incrementado por meio da criação de organizações governamentais especializadas em coleta e disseminação de informações, avaliação de tecnologias em saúde, segurança do paciente, informação e tecnologias de comunicação e gestão de produtos hematológicos. Organizações não governamentais nos diferentes níveis de governo participam do processo de formulação de políticas e gestão do sistema público de saúde.

 

Organização prévia e relações entre o

sistema nacional de vigilância em

saúde e de atenção à saúde

 

No Canadá, a saúde pública contempla as seguintes funções: avaliação da saúde da população; promoção da saúde; controle e prevenção de doenças e agravos; proteção da saúde; vigilância em saúde e preparação para emergências e resposta a epidemias

(Marchildon, Allin & Merkur, 2020). Essas funções são executadas, de modo parcial ou em sua totalidade, pelo governo federal e pelos governos das províncias e dos territórios, os quais nomeiam um chefe de Saúde Pública (geralmente médicos com formação e treinamento na área) para liderar seus esforços nesta área em suas respectivas jurisdições. Em virtude de suas amplas responsabilidades no campo da saúde, todas as províncias possuem órgãos responsáveis pelas funções de saúde pública, e algumas contam com uma agência ou departamento de Saúde Pública separado.

O governo federal oferece ampla gama de serviços de saúde pública, principalmente por meio da Agência de Saúde Pública do Canadá (Public Health Agency of Canada, PHAC). Essa agência coordena parcialmente as seis funções de saúde pública mencionadas acima. Sob a autoridade do ministro da Saúde federal, ela é responsável pela vigilância em saúde em nível nacional, além de administrar uma rede de serviços laboratoriais de controle de doenças, como o National Microbiology Laboratory. Exemplos de programas sob responsabilidade da PHAC incluem o Aboriginal Head Start in Urban and Northern Communities Program, o Canada Prenatal Nutrition Program, a Pan-Canadian Healthy Living Strategy e programas de redução do tabagismo e de prevenção de doenças associadas ao HIV/Aids.

As províncias e territórios dedicam recursos ao controle de doenças transmissíveis e infecciosas. Entretanto, dado o alcance geográfico de tais doenças e a rapidez com que se disseminam, o governo federal tem desempenhado um papel maior no controle e na vigilância desde o

início dos anos 2000. Marchildon, Allin e Merkur (2020) salientam que os surtos da síndrome respiratória aguda grave (Sars) em 2003 e do vírus H1N1 em 2009 impulsionaram o estabelecimento da PHAC e o aperfeiçoamento de algumas áreas, incluindo melhorias na coordenação e no compartilhamento de informações entre os governos federal, provincial e territorial. Em 2017, foi desenvolvido um novo Plano de Resposta de Saúde Pública para Eventos Biológicos (Public Health Response Plan for Biological Events) com a finalidade de esclarecer os papéis e responsabilidades das diferentes esferas de governo e introduzir um novo mecanismo de governança para garantir uma resposta coordenada às ameaças à saúde pública em todo o país

(Government of Canada, 2017). Como se verá adiante, esse plano foi ativado em 2020 durante a pandemia de Covid-19.

Atividades de planejamento e programação da imunização também são responsabilidade das províncias e territórios. A imunização pode ser realizada de várias maneiras, mas as duas mais comuns são as feitas pelos clínicos gerais/médicos de família e pelos escritórios de Saúde Pública regionais. O National Advisory Committee on Immunization (Naci) é um órgão consultivo externo da PHAC que faz recomendações sobre o uso de vacinas no Canadá. As recomendações do Naci são transmitidas ao público, incluindo os prestadores de serviços de saúde e os gestores do sistema de saúde, por meio de declarações publicadas e de um guia de imunização. Destaque-se que não há legislação federal sobre vacinação, mas três províncias (Colúmbia Britânica, Ontário e New Brunswick) divulgam de forma regular e obrigatória relatórios sobre a situação da vacinação de

crianças em idade escolar (Marchildon, Allin & Merkur, 2020). Evolução da pandemia de Covid-19 no

Canadá

 

O primeiro caso de Covid-19 no Canadá foi identificado em 25 de janeiro de 2020, em homem de 56 anos que havia retornado em 22 de

janeiro ao país após ter viajado para Wuhan, na China (Marchand-

Senécal et al., 2020). Cerca de um mês depois, em 24 de fevereiro, haviam sido notificados 11 casos do novo coronavírus, em sua maioria nas províncias de Colúmbia Britânica (7 casos) e Ontário (4 casos). Em todos os casos confirmados havia histórico recente de viagens para o exterior.

A transmissão comunitária foi confirmada em 5 de março de 2020, na Colúmbia Britânica. Em meados de março, em resposta à confirmação de novos casos de transmissão comunitária, todas as províncias e territórios declararam estado de emergência e passaram a adotar, nos meses seguintes, medidas de restrição para reduzir a velocidade de contágio, incluindo proibição de aglomerações, controle interno de entrada e saída de pessoas, uso obrigatório de máscaras e fechamento de serviços considerados não essenciais.

As curvas de evolução da Covid-19 no Canadá mostram que o país atravessava a segunda onda de proliferação de contágio em dezembro

de 2020 (Figura 1). Considerando o número diário de pessoas infectadas (infected), recuperadas (recovered), mortas (deaths), hospitalizadas (hospitalized), em cuidados intensivos (ICU) e testadas (tested), é possível observar três períodos distintos na evolução da pandemia:

Março a junho de 2020 (primeira onda): grande número de pessoas infectadas, hospitalizadas, em cuidados intensivos e com desfecho em óbito; número limitado de testes realizados. Por exemplo, no dia 1º de maio 1.825 novos casos, 2.941 hospitalizações, 496 internações em cuidados intensivos e 207 óbitos foram notificados, e 34.358 testes haviam sido realizados. Julho a setembro de 2020 (entreondas): crescimento no número de testes realizados e acentuada redução na quantidade de mortes e de pessoas infectadas, hospitalizadas e em cuidados intensivos. Em 15 de agosto 65.166 testes foram realizados, mas somente

237 novos casos foram notificados, assim como 265 hospitalizações, 67 internações em cuidados intensivos e 4 óbitos. A partir de outubro de 2020 (segunda onda): explosão no número de pessoas infectadas, acompanhada de crescimento do número de pessoas hospitalizadas e em cuidados intensivos, assim como de grande número de testes realizados. No dia 31 de dezembro 76.599 testes foram realizados, 7.220 novos casos foram notificados e mais 4.097 hospitalizações, 794 internações em cuidados intensivos, e 116 óbitos foram registrados.

Figura 1 – Evolução da Covid-19: pessoas infectadas,

restabelecidas, mortas, hospitalizadas, em cuidados intensivos

e testes realizados – Canadá, até 31 dez. 2020

Figura 1 – Evolução da Covid-19: pessoas infectadas,

restabelecidas, mortas, hospitalizadas, em cuidados intensivos

e testes realizados – Canadá, até 31 dez. 2020 (continuação)

 

Fonte: ICI-Radio Canada, 2021.

Apesar do aumento do número de mortes durante a segunda onda, a taxa de letalidade de casos (número de mortes confirmadas dividido pelo número de casos confirmados) da Covid-19 no Canadá caiu de forma consistente desde julho de 2020, após ter atingido o pico de

8,2% na última semana de junho (Gráfico 1). Em 31 de dezembro de 2020, a letalidade havia caído para 2,7%. Diversos fatores podem ter contribuído para essa redução, incluindo o aumento do número de testes realizados, a mudança no perfil das pessoas infectadas (por exemplo, mais jovens e com menos comorbidades), melhorias no acesso aos cuidados e maior conhecimento sobre a doença e seu manejo clínico. Entretanto, não é possível afirmar até o momento em que medida cada um desses fatores efetivamente contribuiu para a evolução da letalidade no Canadá.

Gráfico 1 – Evolução da taxa de letalidade dos casos

confirmados de Covid-19 – Canadá, 14 mar. 2020 a 13 jan.

2021

 

Fonte: Our World in Data, 2020.

Até o dia 3 de janeiro de 2021, o Canadá havia registrado 601.663 casos de Covid-19, segundo dados divulgados pelo governo

canadense (Figura 2). Embora todas as províncias e territórios tenham sido afetados pela pandemia, 67% dos casos estavam concentrados nas duas províncias mais populosas do país: Quebec (210.304 casos, 35% do total) e Ontário (190.962 casos, 32% do total). As províncias de Alberta (104.228 casos, 17% do total) e Colúmbia Britânica (51.990 casos, 9% do total) também apresentavam cifras elevadas. Por outro lado, as províncias atlânticas e os territórios localizados no norte do país registraram número menor de casos. Os dados disponibilizados pelo governo canadense mostram que, do total de casos contabilizados, a grande maioria (84%) se referia a casos recuperados, ao passo que 13% representavam casos ativos e 3% eram casos que resultaram em óbito.

Figura 2 – Distribuição geográfica do total de casos de Covid-19

– Canadá, situação em 3 jan. 2021

 

Fonte: Canada, 2021a.

Considerando o número total de casos e o tamanho da população canadense, a taxa de incidência de Covid-19 era de 1.601 casos por 100 mil habitantes em 3 de janeiro de 2021. Como mostram os dados

da Figura 3, as taxas eram maiores (acima de 500 casos por 100 mil habitantes) nas províncias do sul do Canadá que fazem fronteira com os EUA e menores (abaixo de 250 casos por 100 mil habitantes) nas províncias atlânticas e localizadas no norte do país, com exceção do território de Nunavut, que registrou 686 casos por 100 mil habitantes. Em três províncias (Quebec, Alberta e Manitoba), as taxas eram maiores do que a média nacional.

Figura 3 – Distribuição geográfica dos casos de Covid-19 por

100 mil habitantes – Canadá, situação em 3 jan. 2021

 

Fonte: Canada, 2021a.

A distribuição por faixa etária mostra que a grande maioria (78%) dos casos de Covid-19 no Canadá ocorreu em pessoas de até 59 anos. Entretanto, 70% dos casos hospitalizados e 96% das mortes se concentraram nos grupos etários acima de 60 anos. Destaque para o grupo de 80 anos e mais, que concentrou 32,9% das hospitalizações e 70,6% das mortes, embora tenha representado apenas 8,5% do total

de casos (Tabela 1).

 

Tabela 1 – Distribuição do total de

casos, dos casos hospitalizados e das

mortes por Covid-19 por gênero,

segundo a faixa etária – Canadá, 18

dez. 2020

Faixa etária Homens Mulheres Total

Casos

Fonte: Canada, 2021b.

Faixa etária Homens Mulheres Total

≤19 51,5% 48,5% 15,8%

20-29 50,5% 49,5% 18,6% 30-39 49,0% 50,9% 15,5% 40-49 46,6% 53,3% 14,5% 50-59 48,1% 51,9% 13,3% 60-69 51,6% 48,4% 8,5% 70-79 49,8% 50,2% 5,2%

80+ 33,8% 66,2% 8,5%

Total 48,2% 51,8% 100,0%

Casos hospitalizados

≤19 48,0% 52,0% 1,6%

20-29 40,6% 59,4% 3,2% 30-39 47,6% 52,4% 5,1% 40-49 57,2% 42,8% 7,2% 50-59 60,5% 39,4% 12,6% 60-69 60,4% 39,6% 16,6% 70-79 55,8% 44,2% 20,9%

80+ 44,9% 55,1% 32,9%

Total 52,6% 47,4% 100,0%

Mortes

≤19 66,7% 33,3% 0,0%

20-29 61,1% 38,9% 0,1% 30-39 69,7% 30,3% 0,2% 40-49 65,6% 34,4% 0,7% 50-59 57,8% 42,2% 2,5% 60-69 62,9% 37,1% 7,3% 70-79 58,7% 41,3% 18,5%

80+ 42,5% 57,5% 70,6%

Total 47,6% 52,4% 100,0%

Fonte: Canada, 2021b.

Na distribuição por gênero, as mulheres (51,8% do total) foram proporcionalmente mais infectadas pelo coronavírus do que os homens (48,2%), embora tenham sido menos hospitalizadas do que os homens em termos proporcionais (47,4% contra 52,6%). Entretanto, as mulheres representaram 52,4% do total de mortes (contra 47,6% de homens). Este último resultado pode ser explicado pelo fato de a proporção de casos entre mulheres na faixa etária de 80 anos e mais (66,2%), que concentrou 70,6% do total de mortes no Canadá, ter sido

consideravelmente maior do que a de homens (33,8%) (Tabela 1).

Como era de se esperar, a taxa de letalidade dos casos confirmados de Covid-19 é consideravelmente maior nas faixas etárias mais elevadas, chegando a quase 26% na faixa de 80 anos e mais; contudo, as taxas de letalidade são praticamente nulas nas faixas abaixo de 50

anos (Tabela 2). Quando se considera a distribuição por gênero, observa-se que a letalidade é maior entre os homens em todas as faixas etárias. Entretanto, a letalidade se revela ligeiramente superior entre as mulheres quando se considera o conjunto de casos e mortes confirmadas em todas as faixas etárias (3,08% para homens contra 3,15% para mulheres).

 

Tabela 2 – Distribuição da taxa de

letalidade dos casos confirmados de

Covid-19 por gênero, segundo a faixa

etária – Canadá, 18 dez. 2020

Faixa etária Homens Mulheres Total

≤19 0,01% 0,00% 0,00%

20-29 0,03% 0,02% 0,02% 30-39 0,07% 0,03% 0,05% 40-49 0,20% 0,09% 0,14% 50-59 0,70% 0,48% 0,59% 60-69 3,27% 2,06% 2,68% 70-79 13,07% 9,13% 11,09%

80+ 32,42% 22,37% 25,76%

Total 3,08% 3,15% 3,12%

Fonte: Canada, 2021b.

As mortes em lares de idosos e de longa permanência foram responsáveis por cerca de três quartos das mortes relacionadas à

Covid-19 no Canadá (Hsu & Lane 2020). De fato, como pode ser visto

na Tabela 3, que traz dados relativos ao total de mortes em 21 de agosto de 2020, a proporção de mortes em lares de idosos e de longa permanência (LTC, do inglês Long Term Care homes) foi de 79,5% em todo o país. Embora haja grande variação entre as províncias e territórios, essa proporção era particularmente alta nas províncias com o maior número total de mortes: Ontário (72,5%) e Quebec (84,1%).

 

Tabela 3 – Mortes por Covid-19 por província e território ligadas às

instituições de longa permanência para idosos – Canadá, 21 ago. 2020

Total de Total de mortes ligadas às (B) /

Província ou

mortes por instituições de longa (A) x

território

Covid-19 (A) permanência para idosos (B) 100

Alberta 228 153 67,1% Colúmbia 200 145 72,5% Britânica

Ilha do 0 0 Príncipe –

Eduardo

Manitoba 12 1 8,3% New 2 2 100,0% Brunswick

Nova Escócia 64 57 89,1% Nunavut 0 0 – Ontário 2.796 2.026 72,5% Quebec 5.733 4.819 84,1% Saskatchewan 22 2 9,1% Terra Nova e 3 0 0.0% Labrador

Territórios do 0 0

–

Noroeste

Yukon 0 0 – Total 9.060 7.205 79,5%

Fonte: Canada, 2020.

Corroborando os dados apresentados até aqui, no mais recente relatório anual da diretora de Saúde Pública (chief public health officer)

do Canadá (Canada, 2020a), que aborda o tema da Covid-19 no país, destacam-se ainda as seguintes observações relativas à evolução epidemiológica da doença:

As viagens internacionais e a transmissão comunitária tiveram papel significativo. De janeiro a março de 2020, análise detalhada da origem dos casos relacionados com viagens internacionais relatados revelou que 35% desses casos entraram no Canadá vindos dos EUA, 10% do Reino Unido e da França, e apenas 1,4% da China. Além disso, embora a Covid-19 tenha tido origem no exterior, em agosto de 2020 91% de todos os casos relatados estavam ligados à transmissão dentro do país, e apenas 4% estavam ligados a viagens internacionais, devido à implantação de medidas restritivas às viagens internacionais em meados de março. Em cerca de 5% dos casos a informação sobre a exposição não estava disponível.

A situação da Covid-19 tem se desdobrado de forma diferente pelo Canadá. As províncias de Quebec e Ontário relataram as maiores taxas de incidência, excedendo a média nacional geral, ao passo que as províncias da costa leste e os territórios ao norte registraram taxas de incidência mais baixas. As altas taxas de viagens internacionais e nacionais no início da pandemia contribuíram para a carga diferencial da Covid-19 em todo o país. Os impactos da Covid-19 têm variado em razão do estado de saúde individual. Em 27 de agosto de 2020 foi possível constatar, com base em 700 relatórios de uma rede de vigilância hospitalar sentinela no Canadá, que 86% dos casos de Covid-19 hospitalizados tinham pelo menos uma condição de saúde subjacente, como doença vascular, incluindo hipertensão (64%), doença cardíaca (32%) e diabetes (30%). Além disso, entre os pacientes hospitalizados com a Covid-19 que morreram em hospital, 98% também apresentavam uma ou mais condições médicas subjacentes.

Os impactos da Covid-19 dependem da idade. Entre todas as faixas etárias, adultos com mais de 60 anos de idade experimentam a maior proporção de resultados graves da Covid-19, respondendo por 70% de todas as hospitalizações, 60% das

internações em unidades de terapia intensiva e 97% das mortes até o final de agosto. Em contraste, crianças e jovens com 19 anos ou menos respondem por apenas 9% de todos os casos, 1% das internações e 0,01% dos óbitos.

A Covid-19 afeta homens e mulheres de forma diferente. As diferenças observadas no impacto da Covid-19 entre os sexos parecem estar associadas a fatores biológicos e situacionais. No final de agosto de 2020, 55% de todos os casos relatados eram mulheres e 45% eram homens. Fatores de risco foram propostos para explicar as diferenças observadas. Por exemplo, 2 em cada 3 residentes de lares de idosos são do sexo feminino. Além disso, a maioria dos profissionais da saúde, categoria com maior risco de infecção por Covid-19 devido à exposição viral de residentes, pacientes ou colegas, são do sexo feminino.

 

Governança do Canadá na resposta à

pandemia

 

A capacidade de atuação do Estado canadense no enfrentamento da Covid-19 foi fortalecida por estratégias e instrumentos de governança desenvolvidos em torno de cinco eixos principais: 1) implantação de plano de saúde pública em resposta à pandemia; 2) implantação de estruturas de governança de políticas e ações; 3) garantia de condições legais e financeiras para resposta emergencial do Estado; 4) intensificação da comunicação e da divulgação de informações para a sociedade; 5) provimento e regulação de insumos, profissionais e serviços voltados para a prevenção e tratamento das pessoas infectadas pelo novo coronavírus.

Como visto, antes do início da Covid-19 o Canadá já possuía um plano de resposta a epidemias/pandemias em vigor, o Plano de Resposta de Saúde Pública para Eventos Biológicos, de âmbito federal, provincial e territorial. Mantido pelo Centro de Preparação e Resposta a Emergências (Centre for Emergency Preparedness and Response), uma divisão da PHAC, e revisado a cada três anos (a última revisão datava de outubro de 2017), o plano foi ativado em decorrência da emergência sanitária da Covid-19 no final de janeiro de 2020

(NAOHSP, 2020).

O plano tem objetivos e metas diversas vinculadas ao controle, à prevenção, à mitigação de riscos, ao controle de exposição e ao apoio e atenção à população. Pressupõe intensa coordenação entre órgãos dos diferentes níveis de governo (federal, provincial e territorial) na definição de ações. A implantação é de responsabilidade de um comitê consultivo especial, denominado Special Advisory Committee on the Novel Coronavirus (SAC) e composto por três ramos: um técnico-científico, que inclui laboratórios, organizações da saúde pública de cada província e equipes de pesquisa; um voltado para a comunicação social (em especial a divulgação de informações para o público) e um dedicado à logística (envolvendo aquisição de equipamentos e prestação de cuidados em saúde). O SAC estabelece um processo contínuo e dinâmico de avaliação da situação de risco nas províncias e territórios, permitindo a adequação do plano às diversas realidades e à gravidade da pandemia em distintas regiões do país. Cabe salientar que as atividades de recuperação não estão previstas no plano.

Um comitê de gabinete em âmbito federal foi estabelecido em 5 de março de 2020 para permitir a coordenação nacional da resposta à pandemia. Esse comitê, copresidido pelo vice-primeiro-ministro e pelo presidente do Conselho do Tesouro, é responsável pelo desenvolvimento de políticas e ações para diminuir os impactos sanitários, econômicos e sociais da Covid-19. Outras estruturas de governança e atos legislativos foram instituídos nos níveis provincial, territorial e municipal. Ressalta-se que a maioria das restrições e medidas de distanciamento físico na área da educação, nos ambientes de trabalho e envolvendo grandes eventos (esporte e lazer) são de responsabilidade subnacional, e que as províncias e territórios em todo o país estão autorizados a declarar estado de emergência em resposta à Covid-19.

Uma série de medidas legais e financeiras também permitiu ampliar a capacidade de resposta emergencial do Estado. Em 25 de março de 2020 foi aprovada a Lei de Resposta à Emergência de Covid-19 (Covid-19 Emergency Response Act), que destinou CA$ 107 bilhões de recursos para o financiamento de ações relacionadas à pandemia, concedeu o adiamento do pagamento de CA$ 55 bilhões em impostos federais até o início de setembro e permitiu que os ministros das Finanças e da Saúde federais aprovassem empréstimos e gastos extraordinários até 30 de setembro de 2020. Além disso, a Lei de Quarentena, originalmente aprovada em 2005, passou a vigorar em 14 de abril de 2020, autorizando a adoção de uma série de medidas de contenção da transmissão da infecção pelas autoridades federais, provinciais e territoriais.

Em junho de 2020, o governo federal anunciou que, devido às necessidades da Covid-19, estava antecipando a transferência de recursos do Fundo Federal de Imposto sobre Gás para as províncias e territórios, para apoiar projetos de infraestrutura. Os governos subnacionais teriam liberdade para definir os projetos a serem financiados, cujo montante seria estabelecido de acordo com o tamanho da população, variando de CA$ 16,5 milhões até CA$ 816 milhões.

Ainda em junho, o governo federal abriu dois novos fundos para apoiar grupos indígenas proprietários de pequenas e microempresas que sofreram perda de receita devido à pandemia. O primeiro, no valor de CA$ 133 milhões, foi destinado prioritariamente às empresas de comunidades Inuit e Metis. O segundo, de CA$ 16 milhões, foi disponibilizado para o setor de turismo indígena.

Estratégias de comunicação e divulgação de informações foram intensificadas no Canadá mesmo antes da identificação do primeiro caso de Covid-19. Nos aeroportos de Vancouver, Toronto e Montreal foram implantados quiosques eletrônicos com perguntas a serem respondidas por todos os viajantes internacionais, distribuídos folhetos com informações para viajantes, adotadas novas sinalizações (em francês, inglês e chinês) e disponibilizados profissionais da PHAC para esclarecimentos. Explicações e recomendações foram intensificadas nas redes sociais, com a preocupação de evitar a estigmatização de imigrantes (principalmente asiáticos) decorrente da divulgação de notícias falsas sobre a doença. Além disso, foram utilizados briefings (feitos diariamente pelo primeiro-ministro, Justin Trudeau, a partir de março), coletivas de imprensa (realizadas pela ministra federal da Saúde, dra. Patty Hajdu, e outros ministros e funcionários do governo canadense), mídias sociais, aplicativo móvel, linha telefônica e site federal Covid-19 com informações diversas e detalhadas sobre a pandemia e as estratégias adotadas pelos governos. Em 30 de abril de 2020, o país anunciou ferramentas digitais adicionais para a comunicação Covid-19, como por exemplo um aplicativo, denominado ArriveCAN, que permite aos viajantes que nele ingressam inserir suas informações de isolamento ou quarentena após sua chegada.

O governo do Canadá disponibilizou informações diversas sobre a Covid-19 em várias línguas indígenas no site do Indigenous Services Canada. Outras informações para povos indígenas, incluindo protocolos, são fornecidas por órgãos que atuam no plano regional, como a First Nations Health Authority na Colúmbia Britânica.

Além de informações para o público em geral, o PHAC fornece orientações para as autoridades provinciais e territoriais e para os profissionais da saúde, incluindo medidas para mitigar a disseminação da Covid-19. Embora muitas ações de saúde pública sejam de competência provincial, territorial e municipal, a PHAC divulgou várias declarações oficiais relacionadas à saúde pública durante a pandemia, tais como aquelas sobre o uso de máscaras e outros equipamentos de proteção individual, e sobre os grupos de maior risco para desenvolvimento de formas graves da doença (pessoas >= 65 anos, com comprometimento dos sistemas imunológicos ou condições médicas subjacentes). Além disso, instituiu medidas para a organização do trabalho nos serviços de cuidados prolongados.

A partir de março de 2020 foi implantada uma série de medidas de estímulo à ampliação da produção nacional e importação de insumos e equipamentos, testes diagnósticos e vacinas. Além disso, foram destinados recursos para o desenvolvimento de pesquisas clínicas relacionadas a medicamentos para o tratamento da Covid-19. Para apoiar a atenção à saúde nas províncias e territórios, o governo federal designou profissionais médicos das Forças Armadas para atuarem em lares de idosos e instalações de longa permanência, e rangers para comunidades remotas, isoladas e costeiras. Também foram tomadas medidas pelos governos provinciais e territoriais para mitigar a escassez de mão de obra e assegurar a disponibilidade contínua de profissionais da saúde durante a pandemia, como, por exemplo, a garantia de creches para todos os trabalhadores de serviços essenciais, a permissão para redistribuição de pessoal, cancelamento de férias, licenças e transferência de profissionais, e a alteração de horários de trabalho.

 

Panorama das estratégias

suprassetoriais no enfrentamento da pandemia

 

No Canadá, muitas medidas além do escopo imediato do sistema de saúde foram tomadas visando à prevenção, ao controle e à diminuição

dos riscos de transmissão da Covid-19 (NAOHSP, 2020). Entre essas, destacam-se a declaração de estado de emergência por todas as províncias e territórios do país. Estabelecida a partir de março, tal declaração permitiu aos governos subnacionais fazer compras ou celebrar contratos com empresas para proteger a saúde da população

e impor medidas restritivas para reduzir a transmissão da Covid-19.2

O distanciamento físico foi a medida mais efetiva no controle da

epidemia no Canadá durante a primeira onda (Detsky & Bogoch, 2020). No final de março de 2020, todas as províncias ordenaram o fechamento de escolas, universidades, parques infantis públicos e atividades não essenciais. O governo federal e os governos das províncias estimularam (mas não obrigaram) as pessoas, exceto os trabalhadores essenciais, a permanecerem em casa e só saírem para atividades prioritárias, como assistência médica, consultas e compras de mantimentos ou medicamentos. As interações sociais com pessoas que não viviam na mesma casa foram ativamente desencorajadas, em alguns lugares com multas emitidas pela polícia por descumprimento da orientação. As reuniões fora das casas eram limitadas a 5 a 10 pessoas (que ainda precisavam se distanciar fisicamente), dependendo da província. Essas medidas resultaram em redução substancial da mobilidade, das viagens para locais de trabalho e da taxa de contato entre pessoas na maior parte do país.

Igualmente importantes foram as restrições de viagem estabelecidas a partir de janeiro de 2020 pelo governo federal, envolvendo: recomendações e advertências visando a diminuir o número de viagens

para o exterior;3 limitação de processos de deportação para o país a casos considerados graves; restrição de concessões de asilo no país; adoção de medidas legais para assegurar a quarentena de viajantes

oriundos do exterior;4 implantação de sistemas de registro específicos para monitoramento da quarentena de viajantes; recomendações de retorno dos cidadãos canadenses ao país; exigência do uso de máscaras, da aferição de temperatura e da adoção de protocolos de higiene e segurança para viajantes de aeronaves e embarcações. Além disso, medidas de controle rígido das fronteiras foram estabelecidas, restringindo a entrada de estrangeiros e as viagens consideradas não essenciais.

Em 16 de março, o Canadá limitou a entrada de voos internacionais a quatro cidades e deixou de permitir a entrada de estrangeiros de qualquer país, exceto os EUA. Pouco tempo depois, em 21 de março, a fronteira terrestre com os EUA foi fechada pela primeira vez na história do país. Os cidadãos americanos só podiam entrar no Canadá se

estivessem viajando para o Alasca.5 Outras medidas específicas foram adotadas para residentes de comunidades árticas remotas, populações vulneráveis e estudantes estrangeiros.

As restrições relacionadas a viagens domésticas ficaram sob a responsabilidade dos governos provinciais e territoriais e das autoridades municipais. A viagem interprovincial foi desencorajada e algumas províncias impuseram quarentena de pessoas provenientes

de outras localidades. 6 Também foram introduzidas proibições de aluguéis de curto prazo, para deter ainda mais as viagens domésticas. Em várias províncias e territórios, ordens mais restritivas foram estabelecidas em determinadas regiões e comunidades mais isoladas e vulneráveis.

Medidas no âmbito dos serviços do sistema prisional canadense (Correctional Service of Canada) foram instituídas visando a prevenir surtos e manter a saúde e a segurança das pessoas privadas de liberdade durante a pandemia. Durante os meses de março e abril de 2020, diversos órgãos federais, provinciais e territoriais tomaram medidas para liberar infratores de baixo risco e limitar a disseminação de Covid-19 entre pessoas encarceradas. Também se constituiu grupo de trabalho para a elaboração de ações de proteção junto aos órgãos e tribunais de Justiça de modo a agilizar as decisões judiciais. Entretanto, tais medidas não foram suficientes para impedir surtos isolados em algumas instituições federais e provinciais.

Foi desenvolvido um Plano de Resposta Econômica do Canadá (Canada’s Economic Response Plan) à Covid-19 e instituídos diversos instrumentos de proteção financeira e apoio a indivíduos, estudantes, grupos vulneráveis e empresas impactadas negativamente pela pandemia. O suporte para indivíduos e famílias incluíram: 1) aumento do benefício para crianças por meio de um adicional de CA$ 300 por criança; 2) pagamento único de crédito para famílias com renda de até CA$ 400 per capita e CA$ 600 para casais; e 3) suporte hipotecário caso a caso.

Além disso, a implantação do Benefício de Resposta de Emergência do Canadá (Canada Emergency Response Benefit, CERB) permitiu fornecer suporte adicional para indivíduos com 15 anos ou mais em situação de desemprego, doença, em quarentena ou em isolamento devido à Covid-19. O benefício tributável forneceu CA$ 2.000 por mês por até 4 meses para trabalhadores sem acesso a licença remunerada ou outro tipo de auxílio à renda; trabalhadores doentes, em quarentena ou cuidando de alguém afetado pela Covid-19; pais que interromperam o trabalho e ficaram sem remuneração para cuidar de crianças doentes ou que precisaram de cuidados adicionais por causa do fechamento de escolas e creches; assalariados e indivíduos autônomos, incluindo trabalhadores contratados não elegíveis para seguro-desemprego. As inscrições para o CERB foram abertas em 6 de abril, com pagamentos retroativos a 15 de março de 2020.

Destaca-se, ainda, nos meses de abril e maio, a implantação de transferências complementares temporárias do governo federal para as províncias e os territórios voltadas para o custeio de salários de trabalhadores essenciais com renumeração menor do que CA$ 2.500 por mês; do Fundo de Apoio à Comunidade Indígena (cerca de CA$ 305 milhões) para atendimento de diversas comunidades; e do pagamento de auxílio para idosos beneficiários de programas sociais para suprir o aumento de despesas decorrente da Covid-19.

No dia 20 de agosto, foram anunciados pelo governo federal três novos benefícios: o Benefício de Recuperação (Canada Recovery Benefit), no valor de CA$ 400 por semana por até 26 semanas para trabalhadores autônomos ou não elegíveis para o seguro-desemprego; o Benefício por Recuperação de Doença (Canada Recovery Sickness Benefit), que fornece CA$ 500 por semana por até 2 semanas para o trabalhador que está doente ou deve se isolar por motivos relacionados à Covid-19; e o Benefício de Recuperação para Cuidados (Canada Recovery Caregiving Benefit), no valor de CA$ 500 por semana por até 26 semanas para indivíduos empregados ou autônomos que não podem trabalhar porque têm que cuidar de crianças menores de 12 anos ou de membros da família que demandam cuidados supervisionados. Além dos benefícios do governo federal, várias províncias instituíram benefícios específicos para apoiar indivíduos e famílias.

Diversos mecanismos federais permitiram o suporte financeiro aos estudantes de nível secundário, graduandos e pós-graduandos no Canadá. Foram estabelecidos moratória para empréstimos concedidos a estudantes, um Benefício Emergencial para Estudantes (Canada Emergency Student Benefit) e programas de apoio ao emprego. Em 26 de agosto, o governo federal anunciou a criação do Fundo de Retorno Seguro às Aulas (Safe Return to Class Fund) no valor de CA$ 2 bilhões para apoiar as províncias e os territórios na garantia da segurança dos funcionários, professores e alunos no ambiente escolar.

Recursos financeiros definidos em fundos e programas especiais também foram direcionados para o apoio a grupos populacionais específicos e populações vulneráveis, incluindo pessoas em situação de rua, mulheres vítimas de violência doméstica e discriminação de gênero, organizações e comunidades indígenas e residentes de áreas árticas e remotas.

As medidas de apoio financeiro federal para empresas envolveram diversos programas e ações, entre os quais se destacam: 1) a ampliação do programa Work-Sharing - Covid-19 para fornecer subsídios salariais às pequenas empresas ; 2) a disponibilidade de crédito de apoio adicional a pequenas e médias empresas; 3) o aumento da concessão de créditos a agricultores; 4) a implantação do seguro de hipotecas; e 5) a criação de um Subsídio Salarial de Emergência (Canada Emergency Wage Subsidy, CEWS) para

empregadores.7 Essas medidas foram complementadas por programas de capacitação técnica de empresas para garantir condições adequadas de segurança e contenção da transmissão do vírus no ambiente de trabalho.

Por fim, em um esforço para manter bens e suprimentos essenciais, o governo federal criou um Conselho de Abastecimento da Covid-19, composto por um grupo diversificado de lideranças e especialistas, para a formulação de um plano voltado para a aquisição de bens e serviços essenciais. Também foi assinada uma declaração conjunta com representantes da Austrália, Nova Zelândia, Cingapura e Coreia do Sul para facilitar o movimento transfronteiriço e manter cadeias de abastecimento abertas e conectadas. Em 26 de maio, o governo do Canadá anunciou que estava tomando medidas para garantir o abastecimento alimentar e apoiar o setor agrícola.

Resposta do sistema de saúde à

pandemia de Covid-19

 

A partir de janeiro de 2020, diversas estratégias e medidas de saúde pública foram adotadas para prevenir a propagação da Covid-19 no Canadá. Entre tais medidas, destacam-se aquelas voltadas para ampliar a comunicação e divulgação de informações entre a população pelas autoridades sanitárias e chefes de Saúde Pública do país. As mensagens foram veiculadas por diferentes meios de comunicação, tais como briefings, mídias sociais, aplicativo móvel, linha telefônica específica e site federal da Covid-19. Diariamente, a dra. Theresa Tam, chief public health officer, da PHAC, bem como outras autoridades federais (incluindo o primeiro-ministro Justin Trudeau), provinciais e territoriais, concederam coletivas de imprensa e participaram de programas e entrevistas para dar informações sobre a situação da propagação da Covid-19 e as recomendações para conter sua

transmissão (Marchildon, Allin & Merkur, 2020). Além disso, foram realizadas intensas campanhas de divulgação, em inglês, francês e diferentes línguas indígenas, estimulando a adoção de medidas de prevenção e proteção individual e coletiva por todas as pessoas, especialmente grupos de risco. O PHAC forneceu recomendações e protocolos para as autoridades de saúde pública provinciais e territoriais e os profissionais da saúde.

Como visto anteriormente, o planejamento e a organização das ações e serviços de saúde ficaram a cargo de um comitê consultivo especial, denominado Special Advisory Committee on the Novel Coronavirus (SAC). As ações de vigilância envolveram testagem, identificação de casos, rastreamento de contatos, produção de informações e monitoramento da pandemia. Tais ações se apoiaram em uma extensa rede de laboratórios vinculados aos órgãos de saúde pública nos diferentes níveis de governo. Em nível federal, as ações de vigilância são de responsabilidade da PHAC. Sendo a Covid-19 uma doença de notificação nacional, foi acordado entre os governos que todos os casos confirmados fossem relatados à PHAC pela autoridade provincial/territorial, dentro de 24 horas, por meio de formulário eletrônico específico, vinculado a um Sistema de Informação de Saúde

Pública integrado 8 (Public Health Information System ).

A testagem de casos suspeitos seguiu as diretrizes da Rede Canadense de Laboratórios de Saúde Pública, sendo que, em alguns casos, os laboratórios provinciais foram obrigados a realizar uma segunda confirmação antes de relatar o caso positivo à PHAC e a fornecer amostras ao Laboratório Nacional de Microbiologia (NML) para testes adicionais. A solicitação de testagem era feita ao respectivo laboratório provincial/ territorial de saúde pública a partir de atendimento individual por profissional da saúde.

Medidas foram adotadas pelo governo federal para estimular a produção nacional (incluindo o lançamento de um plano nacional para mobilizar a indústria na luta contra a Covid-19) e facilitar a importação e a comercialização de exames diagnósticos no país. Cada província e território ficou responsável por determinar seus próprios critérios e procedimentos de testagem, bem como por garantir o fornecimento adequado de kits diagnósticos, o que resultou em variações das diretrizes e formas de realização da testagem. A partir de março de 2020, muitos laboratórios de saúde pública provinciais foram certificados, de modo a diminuir a necessidade de confirmação diagnóstica pelo NML.

Várias províncias desenvolveram planos para aumentar o número de testes concluídos por dia e expandiram os critérios de elegibilidade

para testagem.9 Em 23 de abril de 2020, o primeiro-ministro Justin Trudeau anunciou um investimento de CA$ 350 milhões para expandir o número de testes diagnósticos e sorológicos da população. Todas essas medidas, de âmbito federal e subnacional, resultaram em aumento da capacidade de produção e realização de testes diagnósticos. Ainda assim, ao longo da pandemia não foi possível equacionar problemas relacionados ao processamento de exames devido à capacidade instalada (equipamentos/profissionais) e à escassez de insumos.

Para auxiliar as ações de vigilância, foram adotadas as seguintes definições:

1. Pessoa sob investigação indivíduo com febre e/ou tosse que

atende aos critérios de exposição e para quem é solicitado um teste laboratorial;

2. Caso provável pessoa com febre e/ou tosse que atende aos

critérios de exposição e com teste diagnóstico (inconclusivo, negativo ou positivo) não confirmado pelo Laboratório Nacional de

Microbiologia (NML) ou por um laboratório provincial de saúde pública (PPHL);

3. Caso confirmado pessoa com confirmação laboratorial da infecção

pelo NML ou por um PPHL.

As autoridades de saúde pública provinciais e territoriais eram acionadas para a adoção de medidas de monitoramento e rastreamento de contatos a partir da identificação de pessoas sob investigação, de casos prováveis ou de casos confirmados de Covid-19. No caso das reservas indígenas, tais ações ficaram sob a responsabilidade de equipes de doenças transmissíveis dos Serviços Indígenas do Canadá. Como o país experimentou surtos de Covid-19 em lares de idosos e instalações de cuidados de longa permanência, as províncias e territórios expandiram medidas de saúde pública nesses ambientes.

As medidas de monitoramento e rastreamento de contatos variaram entre as províncias e territórios, em geral abrangendo: contato diário com a pessoa para avaliar a progressão da doença e fornecer recomendações; avaliação do risco de exposição de contatos (baixo, médio e alto); e orientações de isolamento requeridas para as diferentes condições de risco de exposição. Ao longo da pandemia, várias províncias e territórios publicaram planos para aumentar os testes e o rastreamento de contatos, sendo que alguns adotaram aplicativos específicos.

As pessoas sintomáticas foram orientadas a visitar um profissional da saúde ou a entrar em contato com sua autoridade de saúde pública local (provincial, territorial ou municipal). A gestão da clínica ficou sob a responsabilidade dos profissionais da saúde, e a PHAC não forneceu

recomendações sobre protocolos de tratamento clínico específicos.10

Uma série de ensaios clínicos (37 notificados em maio de 2020) avaliando novas terapêuticas e vacinas foi autorizada pelo Departamento Federal de Saúde Canadense (Health Canada), e tiveram seu detalhamento e resultados publicados no website do governo. Em 23 de março de 2020, o governo do Canadá anunciou o fornecimento de CA$ 275 milhões para apoiar pesquisas sobre a Covid-19 e terapias médicas, e CA$ 192 milhões para o desenvolvimento e produção de vacinas. Em 5 de agosto de 2020, foi criada a Força-Tarefa da Vacina Covid-19 (Covid-19 Vaccine Task Force) para auxiliar a atuação do governo federal no apoio a pesquisas e no desenvolvimento e aquisição de vacinas.

Embora os esforços iniciais tenham se concentrado na expansão da capacidade dos hospitais, os médicos de atenção primária tiveram papel fundamental no fornecimento de suporte para os pacientes

(Bhattacharyya & Agarwal, 2020). Eles estiveram envolvidos na triagem de doenças agudas, no acompanhamento de doenças crônicas, na prevenção de agravamento e hospitalizações, e nos cuidados paliativos domiciliares. Ferramentas de telemedicina foram implantadas em várias províncias e auxiliaram a provisão do cuidado médico aos pacientes. Foram desenvolvidos planos pelas províncias e territórios visando a restabelecer cirurgias e procedimentos programados, mantendo-se uma reserva hospitalar para o atendimento a casos de Covid-19.

Em resposta ao aumento da taxa de casos e mortes por Covid-19 em lares de idosos e instalações de cuidados de longa permanência, o governo federal publicou um documento de orientações específicas, o

North American Covid-19 Policy Response Monitor: Canada (NAOHSP,

2020), no qual detalhou medidas importantes para prevenir a introdução e disseminação de Covid-19, incluindo a restrição de visitantes àqueles considerados essenciais e o treinamento de funcionários e voluntários sobre o uso de equipamentos de proteção individual, precauções de contato e gestão de casos. Diversos outros documentos também foram elaborados para orientar a atuação de profissionais da saúde na prevenção e controle da infecção, bem como no manejo de casos graves. Várias províncias e territórios criaram ferramentas para facilitar a coordenação do cuidado e orientar a gestão da clínica em unidades de terapia intensiva.

Em novembro de 2020, o governo canadense anunciou que mais de CA$ 1 bilhão foram investidos para assegurar o acesso da população a um conjunto de vacinas candidatas consideradas promissoras

(Canada, 2020b). Esse montante inclui pagamentos adiantados que as empresas exigem para apoiar o desenvolvimento de vacinas, testes e fabricação sob risco. Os pagamentos subsequentes estão condicionados à aprovação das vacinas em testes clínicos e à obtenção de aprovação regulatória. Esses investimentos garantem o acesso mais rápido do Canadá à produção de uma vacina contra a Covid-19 aprovada. Acordos foram assinados com sete fornecedores: AstraZeneca (20 milhões de doses), Johnson & Johnson (até 38 milhões de doses), Medicago (até 76 milhões de doses), Moderna (40 milhões de doses), Novavax (até 76 milhões de doses), Pfizer (até 76 milhões de doses) e Sanofi/GlaxoSmithKline (até 72 milhões de doses). Combinados, esses acordos proporcionam ao Canadá o acesso a até 414 milhões de doses de vacinas contra a Covid-19 (cerca de 5 vezes a população residente no país, considerando a necessidade de duas doses por pessoa). O Canadá também participa do consórcio internacional Covax Facility mediante investimentos que possibilitarão obter até 15 milhões de doses para a sua população, além de CA$ 220 milhões adicionais que serão destinados à compra de doses para países de renda baixa e média.

Por fim, o governo canadense anunciou que tem trabalhado para assegurar a aquisição dos insumos necessários para a aplicação das vacinas (agulhas, seringas, freezers etc.) e a logística para a sua distribuição, assim como a contratação de um fornecedor para desenvolver uma plataforma digital destinada à gestão de vacinas em âmbito nacional. As vacinas da Pfizer-BioNTech e da Moderna obtiveram aprovação para uso no Canadá em dezembro de 2020, e até o dia 31 do mesmo mês cerca de 100 mil pessoas haviam recebido a primeira dose.

 

Conclusões

 

Diversos fatores ajudam na compreensão do bom desempenho do Canadá na resposta à pandemia de Covid-19.

Em primeiro lugar, ressalta-se a forte capacidade de liderança e coordenação das autoridades governamentais e sanitárias em âmbito

nacional e regional (Detsky & Bogoch, 2020). Diferentemente de outros países (como os EUA e o Brasil), no Canadá houve menos polarização decorrente de divergências políticas e disputas político-partidárias. Observou-se que uma sólida cultura de negociação intergovernamental permitiu a coordenação de políticas, serviços e ações, sem sobreposição de funções e acentuação de conflitos decorrentes da situação pandêmica. De modo geral, o governo federal e as províncias cooperaram entre si, reconhecendo a seriedade dos desafios impostos pela pandemia. A população também respondeu de modo satisfatório às medidas de distanciamento social propostas pelas autoridades sanitárias e referendadas pelos governos para conter a transmissão do vírus e o crescimento dos casos, o que expressa maior confiança da sociedade na ciência e na saúde pública.

O segundo aspecto que chama atenção na experiência canadense é a abrangência das estratégias e instrumentos de governança e das medidas suprassetoriais adotadas pelos governos. A conformação de um arcabouço legal pertinente (leis e decretos) e a alocação de expressivo volume de recursos financeiros por meio de estratégias de financiamento específicas permitiu a adoção de medidas emergenciais, incluindo ações de apoio à economia e ao emprego, e de proteção social voltadas para as populações em situação de maior vulnerabilidade social. Além disso, a criação de estruturas de governança, a implantação do plano de saúde pública em resposta à pandemia, a intensificação da comunicação e da divulgação de informações e a provisão e regulação de insumos, profissionais e serviços ampliaram a capacidade de intervenção do Estado nas diferentes fases da pandemia, em todos os níveis de governo.

Um aspecto não menos importante é a existência de um sistema de saúde público e universal consolidado e de uma sólida tradição das medidas de saúde pública no país. Mesmo com as diferenças de cobertura, os sistemas provinciais e territoriais foram capazes de absorver o aumento de demanda por serviços assistenciais sem ficar sobrecarregados, em parte pela boa resposta da população às medidas de isolamento e às ações de saúde pública. Por sua vez, a atuação da PHAC em nível federal, a presença de organizações e de uma rede de laboratórios de saúde pública nas províncias e territórios e os aprendizados decorrentes de experiências anteriores favoreceram a implantação de ações de prevenção e controle da Covid-19, ainda que problemas de testagem tenham sido observados até o final de 2020.

Entretanto, como ressaltam Marchildon, Allin e Merkur (2020), a pandemia teve uma face devastadora, pois atingiu de modo desproporcional os lares de idosos e as instalações de longa permanência nas duas maiores províncias canadenses: Ontário e Quebec. A Covid-19 expôs deficiências estruturais dessas instalações, tais como insuficiência de profissionais qualificados em vários estabelecimentos; desassistência e maus-tratos em várias unidades; elevada mobilidade e rotatividade de profissionais em função dos regimes de trabalho instituídos; e fragilidade das práticas de prevenção e controle de infecções. A evidência dessa situação e sua repercussão entre a opinião pública provavelmente incidirá sobre as prioridades políticas e o foco das reformas nos sistemas de saúde provinciais e territoriais a serem implementadas nos próximos anos.

 

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