2. A resposta à Covid-19 na China: planejamento central e governança nacional da vigilância e atenção à saúde

2. A resposta à Covid-19 na

 

China: planejamento central e

 

governança nacional da

 

vigilância e atenção à saúde

 

Adelyne Maria Mendes Pereira

A China é o país mais populoso do mundo, com 1,415 bilhão de

habitantes (OECD, 2020), e o mais extenso da Ásia Oriental. É um dos países com maior crescimento do produto interno bruto (PIB) nos últimos anos, mas ainda lida com consideráveis desigualdades na renda (27,4%), na educação (11,7%) e na expectativa de vida (7,9%)

(dados de 2018, UNDP, 2020). Com respeito aos resultados em saúde, houve melhoras na esperança de vida (76,7 anos em 2018), na mortalidade infantil (13,2 por 1.000 nascidos vivos) e na mortalidade materna (27 mulheres por 100 mil nascidos vivos) no período recente. A incidência de tuberculose estava em 63 casos por 100 mil habitantes

em 2017, taxa que pode ser considerada elevada (UNDP, 2020).

A República Popular da China é um Estado unitário e multinacional, organizado administrativamente em 22 províncias, cinco regiões autônomas (Xinjiang, Mongólia Interior, Tibete, Ningxia e Guangxi), quatro municípios (Pequim, Tianjin, Xangai e Chongqing) e duas regiões administrativas especiais com grande autonomia (Hong Kong e

Macau).1 No nível central, o Estado se organiza por meio do Conselho de Estado, que exerce funções executivas vinculadas às atribuições do primeiro-ministro, dos ministérios e suas instituições, e do Congresso Nacional do Povo, que, definido constitucionalmente como o órgão mais elevado do poder estatal, desempenha funções legislativas por

meio da atuação do seu Comitê Permanente (China, 1982).

O sistema político na China se caracteriza por um modelo complexo e difuso em múltiplos níveis, que se espelha em grande medida na estrutura do Partido Comunista Chinês (PCC) e vai muito além de um sistema vertical centralizado (Moretz-Sohn, 2014). A liderança e o protagonismo do PCC, que ocupa as principais funções do Estado em diferentes níveis de governo, são uma característica marcante. Tendo como premissa o centralismo democrático (art. 3º da Constituição chinesa de 1982), a divisão de funções e poderes entre as instituições dos governos central e regionais/locais é guiada pelo princípio da abrangência e iniciativa das localidades com liderança unificada do

governo central (China, 1982). Ou seja, o modelo chinês combina planejamento e tomada de decisões estratégicas em nível central com um processo de descentralização bastante coordenado e com graus de autonomia variados entre os distintos níveis de governo.

Com relação à ordem produtiva e financeira, a China é frequentemente caracterizada como um caso de capitalismo de Estado no qual teria ocorrido uma transição gradual do socialismo para o capitalismo nas últimas décadas por meio de privatizações e desregulamentações. Todavia, essa é uma categorização inadequada, pois desconsidera as inúmeras especificidades do modelo chinês. Com efeito, a China contemporânea representa uma configuração única que já foi chamada de socialismo de mercado e que os próprios chineses, desde o seu lançamento por Deng Xiaoping em 1982, intitularam socialismo com características chinesas. Esse sistema, proclamado desde 1993 como economia mercantil sob orientação socialista, consiste num complexo modo de produção que combina instituições de caráter tipicamente socialista, como o planejamento centralizado, com mecanismos ditos de mercado, como a liberalização (embora parcial, excetuando alguns setores) de preços (Jabbour & Dantas, 2017).

Dessa forma, desde o início das reformas em 1978, houve expansão do setor privado no país, cujas empresas hoje constituem a esmagadora maioria das ativas e empregam a maior parte da força de trabalho chinesa. Apesar disso, o Estado chinês manteve o seu papel como “ator-chave” no desenvolvimento, atuando como “emprestador de última instância e investidor de primeira instância” (Burlamaqui, 2015: 47). Isso se dá em torno de três eixos principais: 1) controle majoritário sobre a grande indústria, organizada em 149 conglomerados de empresas estatais que desfrutam de condição oligopolista ou mesmo monopolista em diversos setores estratégicos, como energia, petroquímica, alimentos, mineração, siderurgia, infraestrutura e até o automobilístico; 2) controle praticamente integral das finanças e do sistema bancário nacional, com subordinação total da taxa de juros, do câmbio (mantido depreciado) e dos fluxos de capitais aos objetivos governamentais e amplo predomínio do crédito estatal, que soma mais de duas vezes o PIB e é operado por sete grandes bancos estatais, quatro comerciais e três de desenvolvimento, além de bancos provinciais e municipais; e 3) enormes investimentos públicos, principalmente em infraestrutura, considerados o motor do crescimento e o principal instrumento estatal para sua indução (Jabbour & Paula, 2018).

Entre 22 de janeiro e 31 de dezembro de 2020, 87.117 casos de Covid-19 foram confirmados na China, em um contexto de 20,7 milhões de casos na Ásia. Nesse período, 4.634 óbitos por Covid-19 foram

confirmados no país, entre 337.412 óbitos na Ásia (Our World in Data,

2021). A China é um interessante caso para estudo, pois foi o primeiro país afetado por essa pandemia e, logo, o primeiro a empreender políticas públicas em âmbito sanitário e suprassetorial. Além disso, apesar das suas dimensões continentais e de seu grande contingente populacional com desigualdade moderada, após o surto inicial manteve certa estabilidade no controle da propagação da epidemia, o que sugere efetividade da resposta nacional.

 

Contexto e características do sistema

de saúde chinês

 

A governança da saúde na China se caracteriza pelo protagonismo dos governos central, provincial, municipal e de condado, cuja atuação na saúde está orientada por um planejamento de Estado pautado pelo centralismo democrático. A Comissão Nacional de Saúde (National

Health Commission, China NHC, análoga ao Ministério da Saúde)2 tem amplas atribuições na formulação, planejamento, regulação e financiamento da política e do sistema de saúde, incluindo responsabilidades no estabelecimento da legislação nacional e diretrizes gerais para prevenção e controle de emergências sanitárias, como a atual. Há considerável descentralização da regulação e prestação dos serviços de saúde em nível locorregional, que são responsabilidade das comissões de Saúde provinciais, municipais e dos condados, cuja capacidade de atuação é variável segundo as condições estruturais e possibilidades da região/localidade. Essas comissões também têm atribuições referentes à vigilância em saúde pública, coordenadas em rede pelo Centro de Prevenção e Controle de Doenças chinês (China CDC). Institucionalmente, a China NHC é subordinada ao Conselho de Estado e o China CDC, subordinado à NHC.

No que diz respeito ao sistema de serviços de saúde, a configuração atual remonta à reforma que vem sendo concretizada desde os anos

2000 e logrou alcançar a cobertura de cerca de 97% da população3

(NBSC, 2019; Yu, 2015). Trata-se um sistema de seguro social de saúde público e de cobertura quase universal, baseado na organização de seguros estratificados com financiamento tripartite (Estado, empregador e trabalhador) variável entre os programas.

O Seguro Social de Saúde chinês, o Social Health Insurance (SHI), é formado por três programas: 1) Seguro compulsório para os trabalhadores formais urbanos, o Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), que data de 1998; 2) Regime de cooperativa médica rural, o New Cooperative Medical Scheme (NCMS), estabelecido em 2003 para trabalhadores e residentes de zonas rurais; e 3) Seguro para residentes urbanos e trabalhadores informais, o Urban Resident Basic Medical Insurance (URBMI), criado em 2007 para ofertar cobertura a crianças, idosos, autônomos e desempregados

(China, 2021a).

O UEBMI inclui a parcela social e economicamente mais privilegiada da população e oferece mais benefícios, sendo financiado por meio de contribuições sobre a folha de salários (6% para empregadores e 2% para trabalhadores) e de subsídios governamentais; tais recursos vão para um fundo gerido por uma agência municipal (em geral, o Departamento de Trabalho e Previdência Social em nível municipal ou de condado), a qual estabelece as listas de medicamentos e serviços cobertos e as formas de pagamento ao seu prestador. O URBMI é financiado em 70% por subsídios dos governos central e locais (provinciais e municipais) e 30% pelos beneficiários; seu estabelecimento em 2007 foi crucial para que a acessibilidade dos residentes urbanos melhorasse. O financiamento do NCMS se baseia em subsídios governamentais (80%) e pagamentos individuais (20%), que são cobertos pelo governo para pessoas em situação de vulnerabilidade. Em todos os programas, há copagamentos e limites de reembolso previstos, que variam de acordo com o tipo de seguro e a

província/município no qual está inserido (Meng et al., 2015; Nogueira,

Bacil & Guimarães, 2020).

A estratificação por condição de trabalho e por localização geográfica (com separação entre urbano e rural) tem sido associada a desigualdades no escopo de serviços e medicamentos ofertados e no acesso, um dos grandes desafios do sistema chinês para o futuro. Em que pese a importância da expansão da cobertura populacional e dos investimentos públicos feitos para tal, estudos apontam a persistência de iniquidades no acesso entre pessoas cobertas pelos diferentes tipos de seguros, que vivem em distintas regiões e localidades e em diferentes condições socioeconômicas (Xiong & Huang, 2016; Yip et al.,

2019; Liu, Dai & Xiang, 2020; Huang, Yuan & Liang, 2020). Essa situação se agrava no caso de pessoas que migram da zona rural para a urbana, movimento frequente nos últimos anos, as quais, por terem um seguro vinculado ao território rural, ficam sem cobertura nas grandes cidades. A desigualdade de gênero também tem sido apontada como um dos limites desse modelo, ainda que o URBMI

tenha oportunizado o acesso das mulheres desempregadas (Zhou,

Zhao & Zhao, 2021). Esforços e investimentos adicionais serão necessários para compensar as desigualdades territoriais e promover maior equidade no acesso – o novo plano quinquenal chinês (2021-2025) aponta para essa direção.

O papel estatal é predominante na estrutura da oferta de serviços. A atenção é oferecida em hospitais (públicos e privados), centros de Atenção Primária à Saúde (APS) e centros de saúde pública. Houve expansão dos hospitais privados possibilitada por incentivos estatais no contexto de reforma do sistema de saúde na década de 2000. Em 2019, cerca de 65% do total de hospitais eram privados; contudo, a maior parte dos leitos está nos hospitais públicos (cerca de 72%). Em 2019, a APS era ofertada em 35.013 centros de saúde comunitários (postos), 36.112 centros de saúde municipais e 616.094 clínicas de aldeia (village clinics), com gestão predominantemente pública. Entre os centros de saúde pública, em 2019 foram registrados 3.403 centros de Prevenção e Controle de Doenças (CDCs), incluindo 32 em nível provincial, 410 em nível municipal e 2.755 em nível de condado. Além disso, a Comissão Nacional de Saúde da China informa que existem instituições específicas destinadas à saúde do trabalhador e à saúde

materno-infantil em diversos níveis territoriais (China, 2019).

A APS foi objeto de planejamento e investimento estatal considerável nos últimos anos, tendo o financiamento estatal aumentado cerca de dez vezes entre 2008 e 2018. Políticas públicas foram efetivadas a fim de consolidar serviços de APS com foco na prevenção e cuidado de doenças crônicas e infecciosas, sobretudo no que se refere à população idosa. O papel da APS foi reforçado pelo Plano China Saudável 2030 (anunciado em 2016), que introduziu novas diretrizes para o planejamento da saúde, priorizando a prevenção e a atenção primária (China, 2016). A epidemia de Covid-19 também trouxe à tona o papel essencial que a APS pode desempenhar no rastreamento e monitoramento dessa doença, bem como na manutenção de cuidados de rotina em outras condições de saúde.

Contudo, no que diz respeito à APS, ainda persistem desafios quanto à formação dos trabalhadores, ao modelo de pagamento utilizado (sistema de pagamento por serviço), à continuidade do cuidado, à fragmentação da rede de saúde (dificuldades de integração entre

serviços de atenção primária e hospitais) (Li et al., 2020; Li et al., 2017)

e à integração entre os serviços de APS e de saúde pública (Yuan et

al., 2019). Tais desafios são comuns a outros sistemas de saúde orientados pela APS, como o brasileiro. Apesar de a China não possuir um sistema de saúde universal nos moldes clássicos, chama atenção a direcionalidade da política nesse sentido, em um reconhecimento do valor desse modelo, em que pesem as dificuldades de fazê-lo em um país de dimensões continentais, populoso e com profundas diferenças sociais, econômicas e territoriais.

Antes da pandemia, o gasto em saúde chinês era de cerca de 5% do

PIB, considerado baixo (OECD, 2020). Do total do gasto em saúde, cerca de 58% correspondem a esquemas governamentais e compulsórios, e o restante a pagamentos por desembolso direto das famílias (que pode incluir gastos com medicamentos, consultas a médicos privados, assistência odontológica ou de cuidados paliativos, por exemplo). Quanto à estrutura e aos recursos do sistema de saúde, o país contava com 19,8 médicos por 10 mil habitantes e 26,6

trabalhadores da enfermagem por 10 mil habitantes (WHO, 2020a), cifras consideradas baixas. Sobre a infraestrutura hospitalar, a China

dispunha de 42 leitos por 10 mil habitantes (OECD, 2020), número inferior aos da Alemanha, França, Coreia do Sul e Rússia, mas superior aos da Espanha, Itália, Reino Unido, Brasil e Turquia.

Estes três fatores, gasto em saúde (e particularmente gasto público em saúde), disponibilidade de força de trabalho e estrutura hospitalar, são recursos essenciais para a resposta à crise promovida pela Covid-19. Se é fato que nem todos podem ser considerados altos no caso chinês, também é notável que o país tenha direcionado recursos financeiros e políticos para tornar mais robusto o sistema de saúde e controlar a epidemia.

 

Organização prévia da vigilância em

saúde na China e relações com a

atenção à saúde

 

A organização da vigilância em saúde pública na China se caracteriza pela articulação multinível entre diversas estruturas de saúde pública. Essas estruturas incluem institutos, centros e departamentos dedicados a diferentes áreas da saúde pública vinculados, primordialmente, à Comissão Nacional de Saúde da China (China NHC) e também às comissões de Saúde provinciais, municipais e de condado dentro dos seus níveis de atuação.

No nível nacional, a China NHC concentra atribuições primordiais no que se refere à resposta a emergências de saúde pública, incluindo a formulação e execução dos planos de Prevenção e Controle de Doenças e do Programa Nacional de Imunizações, bem como a responsabilidade pela organização de protocolos para quarentena e monitoramento de doenças infecciosas e pela garantia da assistência à saúde no caso de emergências que coloquem em risco a saúde das pessoas. Para efetivar essas funções, há duas estruturas centrais em sua configuração institucional: o Escritório de Prevenção e Controle de Doenças e o Gabinete de Resposta a Emergências de Saúde (Centro

de Comando de Emergências de Saúde Pública) (China, 2021a). Como a China NHC está subordinada ao Conselho de Estado, há considerável participação das autoridades máximas do Executivo central nesse dispositivo de governança nacional de emergências sanitárias.

Vinculado à China NHC, o Centro Chinês para Controle e Prevenção de Doenças (China CDC), instituto nacional oficialmente estabelecido em janeiro de 2002, teve suas atribuições atualizadas em 2018. Sua criação é identificada como um passo indispensável para a construção de um novo tipo de sistema nacional de controle e prevenção de

doenças na China (Lee, 2004). As funções desempenhadas pelo China CDC respondem às recomendações do Regulamento Sanitário

Internacional (RSI) (WHO, 2005). Em atividades de abrangência nacional, o China CDC disponibiliza resultados de análises epidemiológicas, publica guias e recomendações, define casos e atua na manutenção da qualidade de dados e informações. Além disso, coordena uma rede de CDCs descentralizada no território, conformando uma rede de alerta precoce e resposta rápida com governança nacional. Junto com a China NHC, apoia os departamentos de Saúde Pública provinciais, municipais e de condado.

O China CDC possui uma estrutura institucional robusta, que envolve 11 centros e institutos de Saúde Pública subordinados diretamente a ele e 12 unidades legalmente independentes. Tem amplas atribuições de suporte técnico e apoio consultivo para formulação de leis e regulamentos de saúde pública, políticas, planos e projetos para o país em áreas prioritárias, tais como: prevenção e controle de doenças; resposta a emergências de saúde pública; saúde ambiental e ocupacional; saúde nutricional e segurança alimentar; saúde do idoso; saúde materno-infantil; saúde escolar e prevenção de riscos

radiológicos (China CDC, 2021a).

Para cumprir essas funções, o China CDC conta com quatro estruturas em sua configuração institucional: o Centro de Emergência de Saúde Pública, o Escritório de Gestão em Saúde Pública, o Centro de Pesquisa de Políticas e Comunicação em Saúde e o Centro Nacional de Vigilância e Informação em Saúde Pública. O Centro de Emergência de Saúde Pública é responsável pelas atividades de preparação e resposta nacional.

Ao Escritório de Gestão em Saúde Pública cabe a gestão integrada dos programas nacionais que, segundo o CDC China, têm como foco os determinantes da saúde na China; merece especial menção o programa voltado para o abastecimento de água nas zonas rurais. O Centro de Pesquisa de Políticas e Comunicação em Saúde se dedica à construção de bases científicas para formulação de regulamentações, políticas e planos; e, em termos de comunicação em saúde, é responsável por organizar e coordenar a rede nacional de CDCs para a realização de ações compartilhadas de educação e promoção da saúde, colaborando para construir a imagem dos CDCs regionais/locais

para a sociedade (China CDC, 2021a).

E o Centro Nacional de Vigilância e Informação em Saúde Pública visa a apoiar a modernização dos serviços de saúde pública, aplicando a tecnologia da informação. Tem duas funções principais: gerenciamento da informação em saúde pública em âmbito nacional e suporte a serviços de informática e tecnologia da informação. É responsável pela organização e gestão de informações internas ao China CDC e também pela construção, aplicação, gerenciamento, serviços e compartilhamento de recursos de informação em saúde pública e big data. Fornece apoio técnico para o planejamento e operação de sistemas nacionais de informação para controle e prevenção de doenças. Além da coordenação direta com instituições afiliadas, ele orienta os CDCs chineses de todos os níveis (provinciais e municipais) para levantamento, organização e gestão de informações. Supervisiona o Sistema de Notificação de Doenças Infecciosas e Emergências de Saúde Pública, o qual, iniciado em 2004, tornou-se um projeto de referência no domínio da informática em saúde pública na China. Também realiza pesquisas científicas relacionadas ao tema e

oferece formação e treinamento para trabalhadores da área (China

CDC, 2021a).

A epidemia de síndrome respiratória aguda grave (Sars, do inglês severe acute respiratory syndrome) em 2003 foi um marco significativo para a reorganização do sistema de saúde e de vigilância na China. Depois dele, o governo central assumiu como prioridade a construção de sistemas, mecanismos e legislações pertinentes à preparação para emergências. Nesse sentido, o governo central publicou em 2003 o Regulamento sobre Emergências de Saúde Pública, o Plano Nacional para Emergências de Saúde Pública, uma proposta de Catálogo de Pessoal e Equipamentos de Emergência em Saúde e outros documentos que foram atualizados ao longo do tempo. Em 2004, a Constituição chinesa recebeu uma emenda que ampliou o poder do Congresso Nacional do Povo, do presidente e do Conselho de Estado para declarar estado de emergência em casos de desastres naturais graves, acidentes industriais, crises de saúde pública, agitação social e ataques terroristas. Em 2007, foi promulgada e entrou em vigor a Lei de Resposta a Emergências. Como resultado de esforços contínuos, a China estabeleceu um sistema com procedimentos gerais, normas legais e planos de ação para o gerenciamento de emergências sanitárias.

As experiências de enfrentamento de emergências sanitárias nos últimos 10 anos resultaram em um processo de descentralização da produção de regulamentações nas províncias chinesas, atendendo a questões locorregionais, com coordenação nacional. Em 2019, 32 leis e regulamentações em saúde pública foram promulgadas em todas as regiões da China, tendo como característica grande diversidade em matéria legislativa, tanto em finalidade quanto em conteúdo. Embora esse seja considerado um avanço marcante, persistem problemas relacionados às dificuldades em atender às necessidades dos serviços públicos locais de saúde, inadequado rigor de algumas disposições legislativas e deficiente operabilidade entre sistemas de informação

(Lian, 2018; Yao & Gui, 2020).

 

Evolução da pandemia de Covid-19 na

China

 

Casos de uma pneumonia de etiologia desconhecida foram identificados na cidade de Wuhan, província de Hubei, na China, em 26 de dezembro de 2019. A partir de então, a autoridade sanitária em Wuhan notificou a autoridade nacional, que reportou a situação à Organização Mundial da Saúde (OMS) em 31 de dezembro de 2019. Nesse momento, haviam sido identificados 27 casos e nenhum óbito. Análises retrospectivas permitiram identificar o primeiro caso em 8 de dezembro. Devido às dificuldades inerentes à confirmação diagnóstica e à identificação de casos leves e assintomáticos antes da produção dos primeiros testes moleculares, é possível afirmar que o número total de casos de Covid-19 era, provavelmente, maior naquele momento

(Wu & McGoogan, 2020).

Especialistas têm apontado que a Covid-19 pode ser mais transmissível do que doenças respiratórias anteriores, como nas epidemias de síndrome respiratória aguda grave (Sars) em 2002-2003 e de síndrome respiratória do Oriente Médio (Mers, do inglês Middle

East respiratory syndrome 4 ) em 2012. A evolução da Covid-19 na China foi rápida. Em 30 de janeiro, quando a OMS declarou a Covid-19 como emergência de saúde pública de preocupação internacional, havia 7.736 casos confirmados e 170 óbitos. Em 20 de fevereiro, já

eram 74.675 casos confirmados e 2.121 óbitos (China CDC, 2021b).

As curvas lineares da média móvel (nos últimos 7 dias) de novos

casos e óbitos diários podem ser observadas nos gráficos 1 e 2,

respectivamente. Com base nos dados disponíveis (Our World in Data,

2021; China CDC, 2021b), alguns marcos da evolução temporal podem ser ressaltados como se segue.

A primeira onda da epidemia se deu entre janeiro e março de 2020, com a maior média diária de novos casos em 14 de fevereiro (4.602,43 casos ou 3,2 casos/ milhão de habitantes) e de óbitos em 19 de fevereiro (142,57 óbitos ou 0,10 óbitos/milhão de habitantes). Até 31 de março, foi registrado um total de 81.565 casos – ou seja, quase a totalidade dos casos confirmados na China ao longo de todo o ano de 2020, visto que até 31 de dezembro o incremento de casos foi de apenas 5.552. Os primeiros casos suspeitos de Covid-19 foram identificados em Wuhan e as investigações epidemiológicas associaram-nos ao Mercado de Huanan, fechado em 31 de dezembro de 2019. O Sars-Cov-2 foi sequenciado e identificado como tal em 7 de janeiro de 2020. A partir de então, testes moleculares foram produzidos, melhorando a capacidade diagnóstica.

Em 20 de janeiro, a transmissão humano a humano foi reconhecida e a Covid-19 foi incluída como doença de notificação compulsória. Em 23 de janeiro foi decretado lockdown em Wuhan e, no dia seguinte, em outras 15 cidades de Hubei. Nessa área, cerca de 60 milhões de pessoas permaneceram em confinamento comunitário até o início de abril (cerca de 70 dias). Estima-se que cerca de 5 milhões de pessoas haviam deixado Wuhan antes da implantação do lockdown em razão das celebrações do Ano Novo chinês. Esse fato pode estar relacionado ao aumento de casos e óbitos entre o final de janeiro e meados de fevereiro.

Em 18 de março, nenhuma nova transmissão local do Sars-Cov-2 foi identificada pela primeira vez desde que as medidas de controle foram efetivadas.

Em 31 de março de 2020, a Comissão Nacional de Saúde (NHC) da China anunciou que começaria a relatar o número de infecções de indivíduos assintomáticos com teste positivo para o Sars-Cov-2. Em 17 de abril de 2020, as autoridades de saúde em Wuhan revisaram seu número de óbitos, adicionando 50% de óbitos por

Covid-19 em suas cifras oficiais (pico que se nota no Gráfico 2). Entre fins de julho e meados de agosto, houve leve aumento no número de casos e óbitos, contudo, em cifras bastante inferiores

às da primeira onda. Movimento semelhante ocorreu ao final de novembro e início de dezembro.

Gráfico 1 – Novos casos diários (média dos últimos 7 dias) de

Covid-19 – China, 28 jan. a 31 dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

Gráfico 2 – Novos óbitos diários (média dos últimos 7 dias) de

Covid-19 – China, 28 jan. a 31 dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

 

No 5 Gráfico 3 se apresenta a estimativa da taxa de reprodução (R)

da Covid-19 entre 23 de janeiro e 31 de dezembro de 2020. Nesse período, a maior R (3,44) foi identificada em 27 de janeiro, momento da maior onda da epidemia no país. A curva apresenta leves oscilações, mas em geral sugere um controle da transmissão da epidemia ao longo do ano, com manutenção de uma R próxima a 1 na maior parte do tempo. Três picos de crescimento da taxa de reprodução podem ser vistos entre junho (R = 2,32 em 13 de junho) e julho (R = 1,84 em 22 de julho) e, posteriormente, entre meados e fins de novembro (R = 1,68 em 23 de novembro). Nesses momentos houve aumento da transmissão, que está relacionado a aumentos de casos e óbitos.

Gráfico 3 – Estimativa da taxa de reprodução (R) da Covid-19 –

China, 23 jan. a 31 dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

Na China, o maior volume de casos e óbitos se concentrou na primeira onda (janeiro a março de 2020). Foram acionadas medidas extensivas de confinamento comunitário em Wuhan/Hubei, e, nacionalmente, foi estabelecido o controle de fronteiras e restrição da mobilidade, com suspensão de grandes eventos, atividades escolares e laborais (com exceção daquelas consideradas essenciais), o que levou à redução do fator de transmissão e à retomada gradativa das atividades a partir de abril. Desde então, casos isolados e pequenos surtos foram identificados e controlados em diferentes províncias e municípios, com origem tanto em casos importados quanto em

transmissão local (Fengfeng et al., 2021). Diante da identificação de novos casos e óbitos, medidas de confinamento comunitário e restrição da mobilidade foram retomadas nas províncias e localidades específicas, pautadas em critérios nacionais e com estrutura de governança nacional-provincial-local.

A letalidade por Covid-19 variou entre 3% e 5,3% ao longo de 2020,

como apresentado o Gráfico 4. Há um incremento de cerca de 1 ponto percentual em 17 de abril, quando a Comissão Municipal de Saúde de Wuhan revisou os dados relativos a óbitos. Apesar de não ser considerada alta, essa taxa está acima daquela de outros países asiáticos (como a Coreia do Sul), provavelmente devido à subnotificação de casos no início da epidemia.

Gráfico 4 – Taxa de letalidade por Covid-19 – China, 22 jan. 31

dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

 

Governança da China na resposta à

pandemia

 

A governança da China na resposta à pandemia está diretamente relacionada à estrutura do Poder Executivo no governo central, com papel determinante da liderança exercida pelo presidente e pelo Conselho de Estado. Trata-se de um modelo de governança centralizado, no qual as autoridades nacionais exercem o comando e a coordenação, e as autoridades provinciais e locais cumprem funções e cooperam entre si, segundo um plano nacional. Essa governança se mostrou exitosa para o planejamento e implementação de medidas coordenadas territorialmente, assim como para a gestão e distribuição de recursos.

O presidente Xi Jinping assumiu funções estratégicas em uma dimensão política da governança, incluindo contatos com outros chefes de governo na perspectiva das relações internacionais, reuniões com membros do Partido Comunista Chinês (PCC) em altas posições em diversos níveis de governo e comunicações oficiais com toda a sociedade por meio de múltiplos canais. Em diversas dessas comunicações, a mensagem esteve centrada na necessidade de colocar a vida e a saúde das pessoas em primeiro lugar, ampliar a solidariedade, adotar medidas baseadas na ciência e realizar um

esforço nacional para bloquear a propagação do vírus (China, 2020a;

Cao et al., 2020).

O Conselho de Estado, órgão máximo do Executivo central, comandou a resposta nacional por meio de dois fóruns de governança principais: o Grupo de Liderança Central (Central Leading Group for Novel Coronavirus Prevention and Control) e o Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle (Joint Prevention and Control Mechanism)

(WHO, 2020b).

O primeiro-ministro Li Keqiang assumiu a coordenação do Grupo de Liderança Central, presidindo as reuniões relacionadas ao controle da Covid-19 e ao desenvolvimento econômico e social, nas quais decisões cruciais foram tomadas acerca de medidas setoriais e suprassetoriais. Keqiang visitou Wuhan e inspecionou o China CDC, a Estação Ferroviária de Pequim Oeste, o Aeroporto Internacional de Pequim e o Centro Nacional de Distribuição de Suprimentos Médicos

Antiepidêmicos (China, 2020a).

O Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle é um instrumento de coordenação intersetorial e setorial da resposta à Covid-19, formado por diversos ministérios e departamentos no nível central. Teve fundamental liderança da Comissão Nacional de Saúde (China NHC), que compõe o Conselho de Estado com status ministerial. E, contando com um comitê consultivo de especialistas, atuou a partir de grupos de trabalho com foco em: controle de fronteiras; medidas sanitárias; questões logísticas e garantia de suprimentos; ações de ciência e tecnologia; articulação e cooperação interna e externa; e comunicação e divulgação.

Tal estratégia desempenhou papel determinante no estabelecimento de políticas públicas, protocolos e ações de resposta nacionais, por meio de reuniões regulares para avaliação da situação epidemiológica e das medidas em curso, definindo ajustes e prioridades. A partir do Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle, era definido o envio de equipes médicas para ampliação dos serviços assistenciais, assim como de trabalhadores da saúde pública para a orientação das ações de vigilância e controle da Covid-19 e a distribuição de suprimentos

(China, 2020b). Esse fórum de governança fora estabelecido, regulamentado e operado durante a epidemia de H1N1 em 2009, em âmbito tanto nacional quanto regional/local. A experiência prévia colaborou para sua ativação e funcionamento, bem como para sua articulação com os departamentos de Saúde Pública nos níveis

provincial, municipal e de condado (Xue & Zeng, 2019).

A experiência da China na resposta a emergências sanitárias também se vale da existência prévia de uma legislação nacional e regional, outro instrumento necessário à governança. Do conjunto dessa legislação, podem ser citados o Regulamento sobre Emergências de Saúde Pública, o Plano Nacional para Emergências de Saúde Pública e o Catálogo de Pessoal e Equipamentos de Emergência em Saúde (proposta), publicados pelo governo central em 2003, e a Lei Nacional de Resposta a Emergências, de 2007. Nesse sentido, a epidemia de Sars, em 2003, foi um marco para a atuação do governo central em direção à construção de sistemas de identificação e resposta rápida em situações de emergência, bem como de

mecanismos de coordenação (Cao et al., 2020). Ao longo da pandemia, leis, regulamentos e planos nacionais nortearam a operacionalização das ações em resposta à Covid-19 em todos os níveis de governo.

No que se refere à governança interna ao setor Saúde, cabe sublinhar o papel da Comissão Nacional de Saúde (China NHC) e do Centro Chinês de Prevenção e Controle (China CDC), que já possuíam planos com definição de responsabilidades, estruturas e processos a serem acionados de acordo com a análise da situação e o seu nível de gravidade. O papel do NHC e do CDC foi aprimorado, como se verá mais detalhadamente adiante.

O governo chinês também investiu em estratégias de governança informativa, visando à transparência em relação às informações divulgadas para a sociedade e à geração de confiança. Foram realizados pronunciamentos oficiais, campanhas publicitárias e mantidos canais de informações por meio de redes sociais e sítios web oficiais. Como exemplos, podem ser citadas as páginas eletrônicas e mídias da China NHC e do China CDC. As estruturas locais do China CDC tiveram papel considerável na divulgação das informações oficiais nos bairros e comunidades, contando com a participação de membros

dos comitês de Saúde e da Juventude do PCC (China, 2020a).

No documento “Lutando contra a Covid-19: China em ação”, o Escritório de Informações do Conselho de Estado afirma que a China construiu sua resposta à Covid-19 orientando-se por cinco diretrizes:

1) Comando centralizado e eficiente; 2) Sistema rígido de prevenção e controle envolvendo todos os setores da sociedade; 3) Esforço total para tratar pacientes e salvar vidas; 4) Divulgação de informações de forma aberta e transparente, conforme exigido por lei nacional; e 5) Ciência e tecnologia como base de sustentação para as ações de prevenção, controle e

tratamento. (China, 2020b)

Ainda que sejam necessários estudos para avaliar cada um desses aspectos, pode-se afirmar que a principal característica da governança da resposta da China à pandemia foi a centralização na tomada de decisões, na coordenação de ações e na distribuição de recursos (materiais e humanos). Os fóruns de governança central garantem articulação interministerial e interdepartamental, com consultas a especialistas, mas não têm participação de outros níveis de governo. A articulação com outros níveis de governo e com a sociedade é mediada por regulamentações nacionais, sendo considerada indispensável para a implantação das medidas, mas não para sua formulação.

 

Panorama das estratégias

suprassetoriais da China em resposta à

Covid-19

 

As estratégias suprassetoriais em resposta à Covid-19 no caso chinês envolveram medidas de controle da propagação da epidemia e de apoio social e econômico, efetivadas a partir de janeiro de 2020 sob a coordenação do governo central. Tais medidas foram reguladas por normativas e protocolos nacionais, atualizados mediante governança centralizada por meio do Grupo de Liderança Central e do Mecanismo

Conjunto de Prevenção e Controle (WHO, 2020b). Vale assinalar o protagonismo do Conselho de Estado, principal órgão do Poder Executivo central, ao qual tais fóruns estão subordinados.

No que diz respeito às medidas de controle da propagação da epidemia, os marcos iniciais de investigação epidemiológica foram: o fechamento do Mercado de Huanan em 31 de dezembro de 2019; a identificação do novo coronavírus em 7 de janeiro de 2020; e a confirmação da transmissão humano a humano em 20 de janeiro, com a inclusão da Covid-19 no rol de doenças de notificação obrigatória

(Wu & McGoogan, 2020).

Em 23 de janeiro de 2020, 3 dias depois de se confirmar a transmissão humano a humano, as ações de confinamento comunitário (lockdown) foram estabelecidas em Wuhan, e no dia seguinte estendidas para outras 15 cidades da província de Hubei atingindo cerca de 60 milhões de pessoas. Além disso, o feriado nacional (celebração do Ano Novo Lunar, de 25 a 31 de janeiro) foi estendido até 10 de fevereiro, com suspensão das atividades escolares e laborais (com exceção do trabalho em áreas essenciais, como saúde, segurança, alimentação e farmacêutica) em todo o território nacional

(Wu & McGoogan, 2020). Nesse momento, já havia casos de Covid-19 registrados fora de Hubei e em países vizinhos à China (Huang et al., 2020).

A China utilizou as ações tradicionais de resposta a surtos, promovendo, em grande escala, isolamento dos enfermos, quarentena dos contatos, distanciamento físico e confinamento comunitário, em diferentes graus, a depender da situação epidemiológica em cada território. Cinquenta dias após o início dessas ações, avaliou-se que

elas foram exitosas no controle do avanço da epidemia no país (Tian et

al., 2020).

Três medidas essenciais no caso chinês foram a contenção do foco da epidemia, por meio do rápido estabelecimento das ações de lockdown em Wuhan e outras cidades de Hubei; o cancelamento de grandes eventos e o controle de fronteiras nas rodovias, estações de trem e aeroportos das demais regiões do país, para identificar novos casos e suas origens, com a instituição de quarentena para os viajantes (14 dias para todos os que chegassem de outro país, província ou cidade).

Tais medidas – isolamento, quarentena e controle de fronteiras – foram definidas no âmbito do Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle. O grupo de trabalho contou com a participação da Administração Geral de Supervisão de Qualidade, Inspeção e Quarentena (AQSIQ) e do Ministério dos Transportes e de Ferrovias, em colaboração com a Comissão Nacional de Saúde (China NHC). Tais instituições foram as responsáveis por garantir a execução dessas medidas em todo o território nacional, supervisionando agências

regionais e empresas de transporte (China, 2020b).

Com a coordenação do Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle do Conselho de Estado da China, o Ministério da Indústria e Tecnologia da Informação foi responsável por acelerar a entrega de 10 mil conjuntos de equipamentos de proteção individual (EPIs) e 50 mil conjuntos de luvas para Wuhan em 23 de janeiro de 2020, utilizando o estoque nacional de medicamentos e suprimentos. Além disso, um grupo de trabalho dedicado a questões logísticas e à garantia de suprimentos estabeleceu um sistema nacional de produção temporária de insumos e equipamentos para as principais empresas do país, com o intuito de assegurar capacidade produtiva, distribuição e reserva

nacional dos insumos necessários (China, 2020c). Dessa maneira, garantiuse o fornecimento de equipamentos médicos, materiais, kits de reagentes para testes diagnósticos e medicamentos para todas as regiões. O estabelecimento de um sistema de suprimentos médico-sanitários é uma base material para melhorar a capacidade de resposta

a emergências de saúde pública (Wang, Zhang & He, 2020; Cao et al.,

2020), possibilitar uma gestão mais equitativa e reduzir a exposição dos trabalhadores a riscos em surtos de doenças infecciosas.

O controle da propagação da epidemia na China e sua relativa estabilidade têm relação com as ações de resposta adotadas, promovendo, em grande escala, distanciamento físico e confinamento comunitário de acordo com a situação epidemiológica em cada

território, incluindo manutenção do controle de fronteiras (Fengfeng et

al., 2021).

A reabertura dos locais de trabalho foi feita mediante o uso obrigatório de máscaras, a manutenção da distância mínima de 1,5 metro entre as pessoas, monitoramento da temperatura (tanto dos trabalhadores quanto dos consumidores) e desinfecção regular dos

ambientes (Fengfeng et al., 2021). O Conselho de Estado, por meio de seu programa de promoção do retorno ao trabalho, promoveu a orientação e a coordenação nacional e removeu barreiras nas cadeias industriais e de abastecimento, propiciando a retomada das atividades

(China, 2020a).

A governança central foi mantida, e a Comissão Nacional de Saúde da China publicou atualizações periódicas do Protocolo para Prevenção e Controle da Covid-19, definindo os critérios para estabelecimento do nível de risco epidemiológico territorial (baixo, médio e alto risco) e as ações de controle e prevenção apropriadas para cada um deles. A proposta era que novos casos fossem precocemente detectados, informados, isolados e tratados, com base em estratégias coordenadas de vigilância epidemiológica junto aos serviços sanitários e em orientações claras à população para que mantivessem os cuidados

preventivos em âmbito individual (Fengfeng et al., 2021).

No que diz respeito às estratégias de apoio social e econômico, a China pôs em marcha medidas de isenção de impostos para as empresas e o Banco Central criou fundos especiais de empréstimos, totalizando 45 bilhões de dólares, para fornecer suporte a crédito com taxa de juros preferencial. O governo também ofereceu subsídios financeiros para aqueles que estavam em confinamento comunitário, com suspensão da cobrança de serviços de água, energia elétrica e

internet (Johns Hopkins CRC, 2020; China, 2020a).

 

Resposta setorial no enfrentamento da

pandemia de Covid-19 na China

 

Governança e organização da resposta na saúde

 

A coordenação e organização da resposta setorial à Covid-19 é condicionada pela governança centralizada que marca a atuação da China no enfrentamento da crise gerada por esta epidemia. Estratégias setoriais foram reguladas principalmente por leis, regulamentos e protocolos nacionais, instrumentos básicos de governança no caso chinês. Medidas sanitárias foram definidas em um processo no qual a atuação do Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle do Conselho de Estado e a liderança da Comissão Nacional de Saúde (China NHC, análoga ao Ministério da Saúde) foram aspectos diferenciais.

Tendo em vista o planejamento central e o princípio de centralismo democrático que orienta o governo chinês, a Comissão Nacional de Saúde da China (China NHC) assume protagonismo determinante na governança da resposta na saúde, ao lado do Centro Chinês para Controle e Prevenção de Doenças (China CDC), subordinado administrativamente a ela. Enquanto a China NHC coordena a articulação entre autoridades sanitárias de distintos níveis territoriais, o China CDC coordena uma rede de resposta a emergências em saúde pública formada por centros descentralizados nesses mesmos níveis, chegando aos serviços de saúde (hospitais, clínicas e laboratórios). Juntos, exercem a governança setorial da resposta nacional a emergências sanitárias nas dimensões política, técnica, financeira e comunicacional.

Com experiência prévia no manejo de emergências sanitárias, desde 2003, a China logrou o estabelecimento de regulamentações nacionais, de sistemas de vigilância e informação para alerta e resposta rápida, e de mecanismo de coordenação entre níveis de governo e entre departamentos e serviços de saúde pública. Essa estrutura prévia permitiu que, ao reconhecer a Covid-19 como situação epidêmica de importância nacional, o Conselho de Estado e a China NHC pudessem ativar instrumentos de governança e tomar medidas para proteger a população e garantir a atenção à saúde.

Os diferentes grupos de trabalho do Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle do Conselho de Estado, com a liderança da China NHC, regulamentaram: a notificação compulsória e investigação epidemiológica de casos e contatos; o controle sanitário nas fronteiras (rodovias, estações de trem e aeroportos); as medidas para manutenção do abastecimento básico de medicamentos, EPIs e testes diagnósticos; a regulação dos três programas que conformam o Seguro Social de Saúde chinês, garantindo o tratamento fora de domicílio/cobertura; e o funcionamento de instalações médicas e de cuidados, incluindo flexibilidades legais para construção de novas

instalações médico-hospitalares em curto prazo, se necessário (China,

2020b; Fengfeng et al., 2021).

Coube à China NHC formular e manter atualizados os planos de Prevenção e Controle da Covid-19 com critérios e medidas de contenção da propagação da doença a serem executadas nos níveis central, provincial, municipal e de condado; e planejar a vacinação contra Covid-19 e a farmacovigilância das vacinas no âmbito do Programa Nacional de Imunizações. Também foram suas atribuições organizar os protocolos para quarentena e monitoramento, bem como para tratamento e garantia do acesso universal e gratuito à assistência à saúde no que tange à Covid-19. Para tanto, contou com o Escritório de Prevenção e Controle de Doenças e o Gabinete de Resposta a Emergências de Saúde (Centro de Comando de Emergências de

Saúde Pública), já presentes em sua configuração institucional (China,

2021a; China CDC, 2021a).

O China CDC também teve papel marcante na governança setorial. Vinculado à China NHC, foi responsável por assessorá-la diretamente, sobretudo nas ações de vigilância, e por coordenar a rede de CDC provinciais e municipais. A análise das suas atribuições permite identificar a atuação em oito áreas, previamente e durante a epidemia de Covid-19: 1) Coordenação de serviços de saúde pública e de sistemas de vigilância e informação, incluindo construção, gerenciamento e suporte técnico para aplicativos e tecnologias de big data; 2) Investigação epidemiológica e preparação da resposta, incluindo capacitação para manejo do surto, conduta clínica e aprovação de novos produtos biomédicos; 3) Monitoramento e avaliação da Covid-19, com emissão de boletins semanais e informes diários; 4) Pesquisa aplicada ao desenvolvimento científico e tecnológico de insumos e vacinas; 5) Educação em saúde, popularização do conhecimento e promoção da saúde, envolvendo campanhas e ações de comunicação e divulgação; 6) Educação e formação de profissionais da saúde pública; 7) Cooperação técnica em âmbito nacional, mediante apoio a governos provinciais, municipais e de condado, bem como treinamento dos CDCs presentes nesses

níveis; e 8) Cooperação internacional e intercâmbio tecnológico (China

CDC, 2021a).

A partir de 20 de janeiro, foi posto em marcha um sistema de comando de resposta a emergências de saúde pública, com a coordenação nacional da China NHC, envolvendo as comissões de Saúde provinciais, municipais e de condado, bem como os departamentos relacionados. Algumas províncias e municípios também instituíam centros de Gestão e Comando da Covid-19, alinhados às recomendações nacionais e com participação dos CDCs. O China CDC ativou a rede de alerta e resposta rápida, ampliando o fluxo de informações e comunicações entre os CDCs presentes em distintos níveis territoriais. Dessa forma, foram instituídas estratégias de vigilância ativa e passiva em articulação com os serviços de saúde e os laboratórios. O China CDC realizou o processamento e analisou a situação de saúde nos níveis nacional, regional e local, disponibilizando informações atualizadas diariamente. Além disso, produziu relatórios, recomendações e avaliações de risco para a China NHC e o Conselho de Estado.

A robustez do sistema de ciência e tecnologia e da indústria nacional atuou como condicionante que facilitou a governança e a organização

da resposta na saúde (Pereira, 2020). Esse aspecto foi essencial para o rápido mapeamento genético do vírus, a criação de reagentes para teste diagnóstico e a rápida ampliação da sua produção em âmbito nacional. No campo da pesquisa e tecnologia, a China tem investido em empresas nacionais e organizações internacionais para apoiar o desenvolvimento de vacinas, assim como no fomento de investigações epidemiológicas, junto das províncias e em colaboração com a OMS.

As estratégias de comunicação com a sociedade se valeram da atuação do próprio presidente da República Popular da China, do Conselho de Estado, da China NHC e do China CDC, com participação decisiva da equipe de comunicação do PCC que compõe o Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle. Após aprovação do governo central, o Centro de Pesquisa de Políticas e Comunicação em Saúde do CDC China exerce papel essencial na divulgação das medidas de educação, promoção e prevenção no âmbito da Covid-19 para toda a rede nacional de CDCs. A comunicação nos bairros e comunidades foi favorecida pela atuação de membros do PCC. Esse processo de comunicação, associado à cultura de comando de cima para baixo, colaborou para a adesão e participação da sociedade.

Apesar dos resultados exitosos de uma governança centralizada, capaz de realizar uma articulação multinível, persistem desafios advindos principalmente das dificuldades de coordenação de múltiplos centros territoriais, da fragmentação da informação em inúmeros departamentos e dos limites da estrutura de informatização dos serviços de saúde, mais precária em algumas regiões do país.

 

Características gerais da resposta do sistema de saúde

 

Na coordenação da resposta no âmbito da atenção à saúde, a atuação da Comissão Nacional de Saúde (China NHC) foi crucial para a garantia do acesso universal e gratuito ao tratamento da Covid-19, sobretudo porque o sistema de saúde chinês não é universal. O alto investimento por parte do governo central chinês foi essencial para assegurar a efetividade das ações contra a Covid-19 e compensar as desigualdades que poderiam ser geradas pela estratificação territorial nos três programas que compõem o Seguro Social de Saúde chinês.

Como parte do Conselho de Estado e liderando o Mecanismo Conjunto de Prevenção e Controle, principal instrumento de governança da resposta à Covid-19, a China NHC ampliou o financiamento dos hospitais e dos serviços de APS e de saúde pública, além de regular o Seguro Social de Saúde. Em todas as regiões da China, pacientes com Covid-19 foram isolados e tratados em alas específicas dos hospitais existentes ou nos novos hospitais; casos leves ou em recuperação pós-alta foram tratados em hotéis hospitalizados. Contatos de casos foram orientados a permanecer em quarentena domiciliar, com acompanhamento das equipes de APS.

Em Wuhan/Hubei, epicentro e região mais afetada, a China construiu três hospitais de campanha, disponibilizando 12 mil leitos clínicos especificamente para atenção a casos de Covid-19, e outros dois hospitais somando 2.600 novos leitos em unidades de terapia intensiva (UTIs) para ampliar a capacidade do sistema de saúde. As obras começaram no segundo dia do lockdown e os hospitais estavam prontos em apenas 10 dias. Para seu funcionamento, cerca de 42.000 profissionais da saúde do restante da China foram deslocados para Hubei. Também foram providenciados leitos de retaguarda em hotéis hospitalizados. Foi ampliada a capacidade de realização de testes diagnósticos (sobretudo para identificação da carga viral por meio do RT-PCR) e visitas domiciliares foram feitas a todos os residentes de

Wuhan, para rastreamento de potenciais casos (WHO, 2020b).

Em todo o país, os serviços de APS foram designados pela China NHC para fazer o rastreamento, testagem, triagem e monitoramento da quarentena domiciliar. Uma pesquisa feita em meados de fevereiro de 2020 em 3.562 centros de APS em 31 províncias identificou que 90% dos centros de saúde comunitários e 92% dos centros de saúde municipais haviam exercido essas funções durante a pandemia de

Covid-19 (China, 2021b). Com a coordenação entre os hospitais e os CDCs regionais e locais, os serviços de APS recebiam informações rápidas, podendo rastrear contatos desde o início, oferecendo orientação adequada para se isolarem e monitorando o surgimento de sintomas. Os serviços de APS participaram da triagem e encaminhamento de casos para hospitais especializados ou hotéis hospitalizados, de acordo com sua gravidade. Também atuaram na mobilização da comunidade e na educação em saúde, orientando acerca de medidas preventivas em nível individual e coletivo. A epidemia de Covid-19 estimulou o uso de tecnologias e plataformas digitais, como soluções criativas para aprimorar o papel da APS na China. Os centros de APS realizaram consultas on-line e entrega de medicamentos mediante solicitação virtual, que desempenharam papel significativo na garantia do acesso aos cuidados para os pacientes não

Covid-19 durante a epidemia (China, 2021c; Li et al., 2020).

Como dito anteriormente, o Seguro Social de Saúde chinês é formado por três programas de seguros estratificados por condição laboral e vínculo territorial: um para trabalhadores formais urbanos (UEBMI), outro para trabalhadores e residentes de zonas rurais (NCMS) e o terceiro para residentes urbanos e trabalhadores informais (URBMI). De acordo com essa estruturação e tendo em vista a garantia do acesso dessas pessoas aos serviços de saúde, foram promulgadas regulamentações sobre pagamento do seguro-saúde, atendimento fora do local habitual e compensação financeira (com recursos do governo central) para os serviços que atendessem sob essas condições.

Como o sistema de saúde chinês não contava com grande número de leitos e trabalhadores da saúde por 10 mil habitantes antes da pandemia de Covid-19, o investimento público no sentido de expandir o sistema e os serviços de saúde foi bastante significativo. O novo plano quinquenal de desenvolvimento chinês (2021-2025) contempla o sistema de saúde, prevendo o aumento do gasto público para compensar as desigualdades e ampliar a equidade no acesso.

A China concentra indústrias de insumos, reagentes, fármacos e biofármacos, garantindo expressiva produção nacional e de exportação para outros países do mundo. Esse é, seguramente, um dos condicionantes favoráveis da sua capacidade de resposta sanitária. Mas há algo além disso. Essa ampla base produtiva e industrial na área da saúde é potencializada por sua alta capacidade de planejamento central, com orientação da produção das principais empresas e constituição de uma reserva nacional de insumos estratégicos em situações de emergência sanitária. A testagem em massa foi uma das estratégias do sistema de saúde para rastrear, detectar, isolar e tratar o mais rápido possível novos casos, o que contribuiu para o controle da propagação da epidemia. A alta capacidade de realização de testes RT-PCR e de testes sorológicos produzidos nacionalmente foi um ponto forte.

A articulação entre o governo central e indústrias nacionais também proporcionou um programa de pesquisa científica de emergência, que foi iniciado com foco em diagnósticos, terapias e vacinas, no delineamento do espectro da Covid-19 e na identificação de

características do novo coronavírus (WHO, 2020b).

A China investiu maciçamente em controle de contatos e atenção à saúde, o que sugere que a força da sua resposta à crise gerada pela Covid-19 esteja no controle da propagação da pandemia e no investimento no sistema de saúde. As características gerais da resposta chinesa se baseiam no fortalecimento da assistência primária e hospitalar; na articulação entre os serviços de saúde e as estruturas de vigilância em saúde pública, estratégica para a concretização de ações de vigilância ativa e passiva, propiciadas pela ampliação da testagem e pela utilização de tecnologias digitais; e nas ações de educação em saúde no âmbito de estratégias de comunicação com a sociedade.

 

Ações de vigilância diante da pandemia de Covid-19

 

As lições aprendidas com a Sars e em epidemias posteriores serviram para o aprimoramento dos sistemas de monitoramento e alerta precoce. As ações de vigilância diante da pandemia de Covid-19 na China se beneficiaram da existência prévia de três sistemas de vigilância em saúde pública, com coordenação do China CDC e supervisão da China NHC. A China possui um Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Infecciosas de Notificação Compulsória, um Sistema de Vigilância de Eventos de Emergência de Saúde Pública e um Sistema de Resposta e Alerta Automatizado de Doenças Infecciosas (CIDARS) (Ma, 2018). Tais sistemas são articulados em quatro níveis territoriais (do nacional ao condado) e incluem todas as instituições de saúde do país, permitindo a construção e aplicação de um sistema de alerta precoce no nível local (Xiong et al., 2017). O sistema de vigilância chinês, que inclui, por exemplo, incidentes químicos, é considerado abrangente em comparação com os de outros

países, (Vlieg, 2017).

Com as regulamentações nacionais e os sistemas de vigilância procurou-se aumentar a velocidade na transmissão da informação entre centros de vigilância e de atenção à saúde. Dois fluxos principais foram estabelecidos: todos os casos de doenças infecciosas notificáveis devem ser relatados em tempo real (diretamente dos hospitais e outros centros via internet); e casos de doenças infecciosas graves e desconhecidas (como peste, cólera e a própria Covid-19) devem ser informados ao CDC de referência local em até 2 horas (via

telefone ou fax) (Zhang et al., 2017). O China CDC analisou o desempenho do CIDARS em 2016, identificando que um total de 325.208 sinais foi gerado em todo o país pelo sistema, dos quais 99,4%

foram respondidos em até 24 horas (Zhang et al., 2018). O uso de tecnologia para integrar de forma abrangente sistemas de vigilância baseados em indicadores e eventos sindrômicos melhorou a detecção

de doenças infecciosas na China em todos os níveis (Jian et al., 2017), ainda que persistam desafios. Uma lição aprendida com a Covid-19 é a necessidade de aumentar a velocidade do fluxo da informação do nível local para o nacional e de descentralizar a tomada de decisões para o nível local como forma de agilizar a resposta inicial.

Além desses sistemas de vigilância, outro aspecto relevante foi a incorporação e aprimoramento de recursos tecnológicos digitais. Novas tecnologias, como big data e inteligência artificial, foram aplicadas para promover o rastreamento de contatos e o monitoramento de populações prioritárias, pontos fortes do caso chinês. O monitoramento de contatos pelos serviços de saúde pública também foi apoiado pelo uso de um software para registro digital diário de sintomas feito pelas pessoas em acompanhamento. Para isso, a China contou com a colaboração de grandes empresas nacionais da área de tecnologia da

informação (Santos, 2021). O China CDC também tem coordenado ações de vigilância genômica e laboratorial. Essas características estão relacionadas à capacidade de resposta do país à pandemia de Covid-19, em que pesem as diferenças regionais presentes no Estado chinês.

A análise do plano chinês de controle da propagação da epidemia permite identificar três momentos principais: 1) Identificação e comunicação acerca de casos de uma pneumonia de etiologia desconhecida, reconhecimento de um novo coronavírus e organização da estrutura de governança (27 dez. 2019 a 19 jan. 2020); 2) Implementação das primeiras ações (20 jan. a 20 fev. 2020) e manutenção das medidas conforme distintos níveis de alerta territorial; e 3) Prevenção e controle contínuos em situação de relativa estabilidade no número de casos e óbitos (desde 29 abr. 2020)

(Fengfeng et al., 2021; China CDC, 2021a).

A regulação nacional das ações de vigilância em resposta à Covid-19 se expressa em leis e regulamentos que definiram os mecanismos de produção e intercâmbio de informações em saúde, incluindo orientações coordenadas sobre testagem, identificação de casos e rastreamento de contatos. Ao longo da pandemia, a China NHC publicou atualizações do Protocolo para Prevenção e Controle da Covid-19, definindo níveis de risco epidemiológico territorial (baixo, médio e alto) e ações de controle e prevenção. Tais atualizações incluíram a notificação compulsória de suspeitas, adoecimentos ou óbitos por Covid-19 em até 24 horas, e a testagem em massa com rastreamento de casos e contatos.

O aprendizado acumulado no manejo de emergências sanitárias anteriores contribuiu para o trabalho de grupos de especialistas nacionais, provinciais e municipais que, imediatamente, revisaram e melhoraram o diagnóstico, o tratamento e os planos de monitoramento. A Comissão Municipal de Saúde de Wuhan organizou amostras de esfregaço do trato respiratório de pacientes internados e em 10 de janeiro de 2020 já dispunha dos resultados dos testes moleculares. Dedicou-se a estudar manifestações clínicas, história epidemiológica e resultados de testes laboratoriais de pacientes internados em hospitais para observação e tratamento, além de dar início ao rastreamento de

contatos (China, 2021d).

Com base em orientações nacionais, as distintas comissões de Saúde (provinciais, municipais e de condado) elaboraram planos de enfrentamento abrangendo cinco frentes: 1) Diagnóstico e tratamento, visando a alcançar efetivamente a detecção, o diagnóstico, o isolamento e o tratamento o mais cedo possível, concentrando-se em oferecer recursos para expandir a assistência e a vigilância no sistema de saúde; 2) Investigações epidemiológicas de surtos e monitoramento epidemiológico de casos, pessoas internadas e óbitos; 3) Divulgação ampla sobre as medidas de prevenção e cuidado individual e coletivo; 4) Cooperação em pesquisas nacionais e provinciais conduzidas no país para identificação de características patogênicas da Covid-19; e 5) Transmissão eficiente de informações sobre a epidemia à China NHC, cooperando para que esta as comunique à OMS em tempo hábil.

Os serviços de saúde pública (departamentos e CDCs) provinciais, municipais e de condado, responsáveis pelas ações de investigação de casos, identificação de surtos e rastreamento de contatos, foram ampliados em infraestrutura e pessoal. Estudantes de graduação da área da saúde e membros do Comitê de Saúde do PCC também foram incorporados em investigações epidemiológicas, rastreamento e

aconselhamento sobre a Covid-19 (China, 2020a; 2020b).

Ações de promoção e educação em saúde pública estão sendo realizadas entre a população no conjunto de medidas de controle e prevenção. São formuladas pela China NHC e China CDC e executadas pelas autoridades de saúde pública e serviços de saúde presentes em todos os níveis de governo. A adesão da sociedade é considerada alta, fator relacionado a questões culturais e ao aprendizado social construído em epidemias anteriores.

A China NHC foi responsável por formular o Plano Nacional de Vacinação Contra Covid-19. Os testes de qualidade das vacinas e as medidas de farmacovigilância são responsabilidades do CDC China. A aquisição, o financiamento e a distribuição das vacinas são responsabilidades do governo central. O armazenamento, a distribuição e a organização dos centros de vacinação, por sua vez, são atribuições dos governos regionais e locais. A vacinação teve início em dezembro de 2020, e até o dia 31 do mesmo mês 4,5 milhões de doses da vacina foram aplicadas na China. Até o final de junho de 2021, cerca de 1 bilhão de doses já haviam sido administradas, cobrindo 71,5% da

população do país (Our World in Data, 2021).

 

Conclusões

 

No contexto de rápido desenvolvimento, com integração global, econômica e de informações, a China experimentou muitas emergências de doenças infecciosas agudas, incluindo a síndrome respiratória aguda grave (Sars) em 2003, a epidemia de gripe H1N1 em 2009, a epidemia de gripe aviária H7N9 em 2013, a síndrome respiratória do Oriente Médio (Mers) em 2015 e, agora, a Covid-19. Esses eventos epidêmicos tiveram as características sistêmicas de início súbito, diversas causas, infecção generalizada, imprevisibilidade, consequências graves e prejudiciais e difícil manejo. Tais eventos são considerados ameaças ao bem-estar geral de um país, em decorrência dos seus efeitos sobre a saúde individual, a propriedade, a sociedade e

a economia (Meng, 2019).

A epidemia de Covid-19 foi um teste para o sistema de resposta a emergências em saúde pública da China. Em 10 de fevereiro de 2020, o próprio presidente Xi Jinping reconheceu que, por um lado, esta epidemia demonstra as vantagens do sistema chinês, e, por outro, revela suas fragilidades, acrescentando que esforços devem ser feitos para intensificar sua modernização e aprimorar o treinamento de

pessoal (Desheng, 2020).

Em um balanço geral, pode-se afirmar que a China tem empreendido boas estratégias de resposta à crise gerada pela Covid-19. Pode-se ressaltar como condicionantes e aspectos positivos da sua resposta à pandemia de Covid-19: estabelecimento de uma estrutura de governança centralizada, intersetorial e multinível; coordenação nacional da resposta setorial com liderança da China NHC e do China CDC; ampliação da capacidade assistencial e de vigilância, amparada pela alta capacidade de planejamento central e produção nacional de insumos e equipamentos, fruto de investimentos em ciência e tecnologia; aumento das medidas de proteção social e de apoio ao tecido produtivo; e construção de estratégias de comunicação com a sociedade, com iniciativas capilarizadas nos bairros e vilas.

Um aspecto positivo que condiciona favoravelmente a resposta chinesa é o planejamento central e atuação dos governos sob o princípio designado como centralismo democrático. A capacidade de planejamento e gestão do governo central, tanto política quanto fiscal-financeira, tem relação direta com a organização e estrutura política, econômica e produtiva do Estado chinês. Essa característica, associada à sua ampla capacidade de produção nacional de insumos (EPIs, ventiladores mecânicos e reagentes para testes diagnósticos), confere à China soberania sanitária e melhora a governança da resposta à Covid-19. As análises evidenciam que esses foram condicionantes essenciais para o rápido investimento em expansão da estrutura hospitalar, o aumento na capacidade de realização de testes diagnósticos e a coordenação das ações de mobilidade de pessoas e tráfego.

Alguns pontos fortes da resposta da China foram: governança e coordenação nacional e multinível; contenção do foco da epidemia, monitoramento ostensivo da situação epidemiológica por território (província, município, condados e vilas) e manutenção de medidas de distanciamento físico; investimento em mapeamento genético do vírus e produção de testes diagnósticos e vacinas; estratégias de vigilância ativa e passiva por meio de amplo rastreamento e testagem, com coordenação nacional; vasto uso de tecnologias digitais; e investimento no sistema de saúde (APS e hospitais), com garantia de acesso universal e gratuito no âmbito da Covid-19. Pontos fracos estão relacionados às dificuldades dos profissionais da saúde em comunicar os primeiros casos às autoridades sanitárias e à provável subnotificação de casos no início da pandemia, que influencia a taxa de letalidade por Covid-19.

A China se valeu da experiência prévia em emergências, já possuindo legislação e sistemas de vigilância, informação e alerta e resposta rápida em situações de emergência em nível nacional e descentralizado para os níveis provinciais, municipais e de condado. Também já contava com um sistema de comando de emergências em saúde pública, com mecanismos de governança intersetorial e multinível definidos. Esses aspectos tornaram mais efetiva a coordenação das ações entre o nível central e as comissões de Saúde (e seus departamentos de Saúde Pública e outros relacionados) e os CDCs presentes nos diferentes níveis de governo.

Contudo, ainda há desafios e será necessário otimizar o sistema de comando e decisão de emergências em saúde pública na China. Tal sistema se caracteriza pelo comando unificado “de cima para baixo” com orientação nacional acerca das frentes de ação e coordenação entre setores e níveis de governo. Se por um lado a execução de um plano nacional comum é eficaz e eficiente para conter a propagação da epidemia (todas as autoridades subnacionais implantaram as decisões, planos e proibições do governo central), por outro a limitação da sua autonomia para definir medidas ao primeiro sinal de alerta é um ponto desfavorável. Equalizar as medidas de centralização e descentralização nesse caso pode ser um caminho para fortalecer o sistema chinês.

A China respondeu com determinação, alcançando sucesso no controle da epidemia. A análise do caso chinês permite identificar lições úteis para outros países, bem como caminhos para o aprimoramento dos seus próprios sistemas de saúde e vigilância. Entre as lições aprendidas estão:

1. O investimento em sistemas de vigilância como fonte elementar de

alerta precoce. Muitos países estabeleceram tais sistemas para poder avaliar e controlar eventos de emergência em saúde pública. O uso de tecnologias digitais, como big data, inteligência artificial e computação em nuvem, deve ser incentivado para que possam servir como um pilar no monitoramento e análise de surtos, rastreamento de vírus, controle e prevenção de epidemias e distribuição de recursos.

2. A manutenção de uma reserva nacional de suprimentos médico-

sanitários de emergência. Desde o surto de Sars em 2003, uma série de eventos de saúde pública gerou grande demanda por suprimentos de emergência em um curto período, expondo a escassez de reservas de EPIs. Isso levou o governo chinês, em todos os níveis, a perceber a necessidade de reservar suprimentos médicos para emergências de saúde pública e estabelecer gradualmente um sistema de reserva de suprimentos médicos. Como resultado, o sistema de suprimentos médicos de reserva da China para emergências de saúde pública tem sido continuamente aprimorado.

3. Melhoria contínua dos serviços de saúde pública. O financiamento

público de serviços de saúde pública nos diversos níveis territoriais envolve investimento estrutural ena formação dos trabalhadores. Em comparação com os Estados Unidos e a União Europeia, a China poderia ampliar o financiamento governamental dos CDCs e departamentos de Saúde Pública provinciais, municipais e de condado, como estratégia para melhorar a capacidade institucional nesses níveis territoriais, colaborando para a comunicação e a eficiência operacional do sistema de decisão e comando de emergências em saúde pública.

4. Integração dos serviços de saúde pública e dos serviços de

atenção à saúde. A integração da atenção clínica com os serviços de saúde pública e a coordenação entre serviços de APS e hospitais são determinantes para a resiliência dos sistemas públicos de vigilância e atenção à saúde em situações de emergência sanitária. Ainda são desafios do sistema de saúde chinês, que deve considerar a continuidade dos investimentos na formação dos trabalhadores e ampliar os investimentos na estrutura de informática e tecnologia da informação dos serviços

de APS, com especial atenção às regiões (províncias e áreas rurais) nas quais ela é menos robusta.

5. Cooperação internacional na resposta à Covid-19. Na perspectiva

da saúde global, o apoio mútuo e a colaboração multissetorial transfronteiriça são indispensáveis para que futuras emergências possam ser tratadas de forma eficiente, efetiva e equitativa.

A resposta chinesa à Covid-19 se baseou na mobilização de todo o país para o combate à epidemia, contando com uma coordenação centralizada e multinível, que combinou medidas sanitárias e socioeconômicas, e com o engajamento da sociedade. Estrategicamente, a China tem colaborado para a construção de uma comunidade global de saúde, conduzindo intercâmbios com diversos países do mundo e participando de cooperações internacionais com organizações multilaterais e países da região asiática.

 

Referências

 

BURLAMAQUI, L. Finance, development and the Chinese entrepeneurial state: a Schumpeter-Keynes-Minsky approach. Brazilian Review of Political Economy, 4(141): 728-744, 2015.

CAO, Y. et al. Status and challenges of public health emergency management in China related to Covid-19. Frontiers in Public Health, 8: 250, 2020. Disponível em:

<https://europepmc.org/article/med/32574311>. Acesso em: maio 2021.

CHINA. Constitution of the People’s Republic of China, 1982. Disponível em:

<www.npc.gov.cn/zgrdw/englishnpc/Constitution/node_2825.htm>. Acesso em: maio 2021.

CHINA. State Council of the People’s Republic of China: An outline for the Healthy China 2030 Initiative. Beijing: China Emergency Management, 2016.

CHINA. National Health Commission. Statistical Bulletin of my Country’s Health Development, 2019. Disponível em:

<www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/202006/ebfe31f24cc145b198dd73

0603ec4442.shtml>. Acesso em: maio 2021.

CHINA. State Council’s Information Office of People’s Republic of China. Fighting Covid-19: China in action. Beijing: State Council’s Information Office, jun. 2020a. Disponível em:

<http://en.nhc.gov.cn/2020-06/08/c_80724.htm>. Acesso em: maio 2021.

CHINA. State Council the People’s Republic of China. National Health Commission of the People’s Republic of China and relevant departments. Joint Prevention and Control Mechanism: all-out efforts to combat Covid-19 epidemic, 21 jan. 2020b. Disponível em:

<www.nhc.gov.cn/yjb/s7860/202001/d9570f3a52614113ae0093df51509

684.shtml>. Acesso em: maio 2021.

CHINA. Ministry of Industry and Information Technology. Six measures of the ministry of Industry and Information Technology to meet demands for the epidemic prevention and control stockpile, 2020c. Disponível em:

<www.miit.gov.cn>. Acesso em: maio 2021.

CHINA. National Health Commission. Institutional functions. Disponível

em: <www.nhc.gov.cn/wjw/jgsz/jgsz.shtml>. Acesso em: maio 2021a.

CHINA. National Health Commission. Department of Primary Health. Fighting against the epidemic: the actions of local PHC providers. Disponível em:

<www.nhc.gov.cn/jws/s3582k/202003/c13303ef5da1475d8c92afb7499d

230b.shtml>. Acesso em: maio 2021b.

CHINA. National Health Commission. Department of Primary Health. Primary health care institutions’ key role in epidemic control. Disponível em:

<www.nhc.gov.cn/jws/s3578/202002/19c2e477e8c04e20b76730daeb12

96f8.shtml>. Acesso em: maio 2021c.

CHINA. National Health Commission of the People’s Republic of China. Notification of epidemic. Disponível em:

<www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202001/1beb46f061704372b7ca41ef3e6822

29.shtml>. Acesso em: maio 2021d.

CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

(CHINA CDC). Site. Disponível em: <www.chinacdc.cn/jgxx/zxjj/>. Acesso em: maio 2021a.

CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CHINA CDC). China CDC Weekly. Tracking the epidemic. Disponível

em: <http://weekly.chinacdc.cn/news/TrackingtheEpidemic2020.htm>. Acesso em: maio 2021b.

DESHENG, C. Xi urges redoubling contagion fight. China Daily, Beijing, 11 fev. 2020. Disponível em:

<www.chinadaily.com.cn/a/202002/11/WS5e41adefa31012821727670d.

html>. Acesso em: jan. 2022.

FENGFENG, L. et al. Interpretation of the Protocol for Prevention and Control of COVID-19 in China. 8. ed. China CDC Weekly, 3(25): 527-530, 2021. Disponível em:

<https://weekly.chinacdc.cn/en/article/doi/10.46234/ccdcw2021.138>. Acesso em: jan. 2022.

HUANG, J.; YUAN, L. & LIANG, H. Which matters for medical utilization equity under universal coverage: insurance system, region or SES. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(11): 4.131, 2020. Disponível em:

<https://doi.org/10.3390/ijerph17114131>. Acesso em: jan. 2022.

HUANG, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet, 395: 497-506, 2020.

JABBOUR, E. & DANTAS, A. The political economy of reforms and the present Chinese transition. Brazilian Journal of Political Economy, 37(4): 789-807, 2017.

JABBOUR, E. & PAULA, L. F. A China e a “socialização do investimento”: uma abordagem Keynes-Gerschenkron-Rangel-Hirschman. Revista de Economia Contemporânea, 22(1): 1-23, 2018.

JIAN, S. W. et al. Real-time surveillance of infectious diseases: Taiwan’s experience. Health Security, 15: 144-153, 2017. Disponível em:

<https://doi.org/10.1089/hs.2016.0107>. Acesso em: jan. 2022.

JOHNS HOPKINS CRC. Coronavirus Resource Center. Disponível em:

<https://coronavirus.jhu.edu/>. Acesso em: dez. 2020.

LEE, L. The current state of public health in China. Annual Review of Public Health, 25: 327-339, 2004. Disponível em:

<https://doi.org/10.1146/annurev.publhealth.25.101802.123116>. Acesso em: jan. 2022.

LI, X. et al. The primary health-care system in China. The Lancet, 390: 2.584-2.594, 2017.

LI, X. et al. Quality of primary health care in China: challenges and recommendations. The Lancet, 395(10.239): 1.802-1.812, 2020.

Disponível em: <https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30122-7>. Acesso em: jan. 2022.

LIAN, Y. From “epidemic prevention station” to “Chinese center for disease control and prevention”. China Academic Journal Electronic Publishing House, 12: 30-33, 2018.

LIU, H.; DAI, W. D. & XIANG, Y. H. A study on the fairness of benefit from basic medical insurance for urban and rural residents from the perspective of public service equalization. Insurance Studies, 5: 110-127, 2020.

MA, J. The significance of surveillance and early warning systems of infectious disease in China. Chinese Journal of Preventive Medicine, 42: 108-109, 2018.

MENG, Q. Transformation and reform of the functions of centers for disease prevention and control in the new era. Chinese Journal of Preventive Medicine, 53: 964-9677, 2019. Disponível em:

<https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31607038/>. Acesso em: jan. 2022.

MENG, Q. et al. People’s Republic of China Health System Review. Geneva: World Health Organization, 2015.

MORETZ-SOHN, T. F. Conhecendo o Sistema Político Chinês. Brasília: Apex-Brasil, 2014.

NATIONAL BUREAU OF STATISTICS OF CHINA (NBSC). Statistical Bulletin on National Economic and Social Development, 2019.

Disponível em: <www.stats.gov.cn/english/StatisticalCommuniqu/>. Acesso em: maio 2021.

NOGUEIRA, I.; BACIL, F. & GUIMARÃES, J. V. A caminho de um estado de bem-estar social na China? Uma análise a partir dos sistemas de saúde e de educação. Economia e Sociedade, 29(2): 669-

692, 2020. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1982-

3533.2020v29n2art12>. Acesso em: jan. 2022.

ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT (OECD). OECD Stat. Disponível em:

<https://stats.oecd.org/>. Acesso em: dez. 2020.

OUR WORLD IN DATA. Site. Disponível em:

<https://ourworldindata.org>. Acesso em: jun. 2021.

PEREIRA, A. M. M. Estratégias de enfrentamento da pandemia pela Covid-19 no contexto internacional: reflexões para a ação. Nota técnica. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19 Fiocruz, 2020. Disponível em:

<https://portal.fiocruz.br/sites/portal.fiocruz.br/files/documentos/notatecn

ica_adelynepereiraestrategias_de_enfrentamento_da_pandemia_pela_

covid-19_no_contexto_internacional_reflexoes_para_a_acao.pdf>. Acesso em: jan. 2022.

SANTOS, N. A. S. F. Multi-level governance tackling the Covid-19 pandemic in China. Revista de Administração Pública, 55(1), 2021.

Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0034-761220200494>. Acesso em: jan. 2022.

TIAN, H. et al. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the Covid-19 epidemic in China. Science, p. eabb6105, 2020. Disponível em:

<www.science.org/doi/10.1126/science.abb6105>. Acesso em: jan. 2022.

UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME (UNDP). Global human development indicators. Disponível em:

<http://hdr.undp.org/en/countries>. Acesso em: dez. 2020.

VLIEG, W. L. et al. Comparing national infectious disease surveillance systems: China and the Netherlands. BMC Public Health, 17: 415,

2017. Disponível em: <https://doi.org/10.1186/s12889-017-4319-3>. Acesso em: jan. 2022.

WANG, X.; ZHANG, X. & HE, J. Challenges to the system of reserve medical supplies for public health emergencies: reflections on the outbreak of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (Sars-CoV-2) epidemic in China. BioScience Trends, 14: 3-8, 2020. Disponível

em: <https://doi.org/10.5582/bst.2020.01043>. Acesso em: jan. 2022.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International Health Regulations, 2005. 3. ed. Disponível em:

<https://www.who.int/publications/i/item/9789241580496>. Acesso em: jan. 2022.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The Global Health Observatory, 2020a. Disponível em:

<www.who.int/data/gho/data/themes/topics/health-workforce>. Acesso em: jan. 2022.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (Covid-19), 16-24 Feb.

2020b. Disponível em: <www.who.int/docs/default-

source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-

report.pdf>. Acesso em: jan. 2022.

WU, Z. & McGOOGAN, J. M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (covid-19) Outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. Jama, 323(13): 1.239-1.242, 2020. Disponível em:

<https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130%C2%A0>. Acesso em: jan. 2022.

XIONG, Y. G. & HUANG, J. A study of inequality in medical service utilization in urban and rural areas in China-an empirical analysis of CHARLS data. Population Journal, 38(6): 62-76, 2016.

XIONG, Y. et al. Analysis on changes of institutions and staffs of Center for Disease Control and Prevention in China, 2010-2014. Chinese Journal of Public Health Management, 33: 44-46, 2017.

XUE, L. & ZENG, G. China’s Institutional Mechanisms for Influenza A (H1N1) Prevention and Control. In: XUE, L. & ZENG, G. A Comprehensive Evaluation on Emergency Response in China. Singapore: Springer, 2019. (Research Series on the Chinese Dream and China’s Development Path). Disponível em:

<https://doi.org/10.1007/978-981-13-0644-0_4>. Acesso em: jan. 2022.

YAO, M. & GUI, Q. Study on local public health legislation in China an empirical analysis based on 32 local laws and regulations. Chinese Health Service Management, 37: 201-204, 2020. Disponível em:

<https://doi.org/10.16065/j.cnki.issn1002-1620.2019.03.010>. Acesso em: jan. 2022.

YIP, W. et al. 10 years of health-care reform in China: progress and gaps in universal health coverage. The Lancet, 1: 192-204, 2019.

YU, H. Universal health insurance coverage for 1.3 billion people: What accounts for China’s success? Health Policy, 119(9): 1.145-1,152, 2015.

Disponível em: <https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2015.07.008>. Acesso em: jan. 2022.

YUAN, B. et al. Strengthening public health services to achieve universal health coverage in China. BMJ, 365: l2.358, 2019. Disponível

em: <https://doi.org/10.1136/bmj.l2358>. Acesso em: jan. 2022.

ZHANG, H. et al. Surveillance and early warning systems of infectious disease in China: From 2012 to (2014). The International Journal of Health Planning and Management, 32: 329-338, 2017. Disponível em:

<https://doi.org/10.1002/hpm.2434>. Acesso em: jan. 2022.

ZHANG, H. et al. Performance of China infectious disease automated-alert and response system in 2016. Disease Surveillance, 33: 159-167,

2018. Disponível em: <www.jbjc.org/article/doi/10.3784/j.issn.1003-

9961.2018.02.011>. Acesso em: jan. 2022.

ZHOU, M.; ZHAO, S. & ZHAO, Z. Gender differences in health insurance coverage in China. International Journal for Equity in Health,

20(1): 52, 2021. Disponível em: <https://doi.org/10.1186/s12939-021-

01383-9>. Acesso em: jan. 2022.