Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia
11. As respostas dos países à pandemia em perspectiva comparada: semelhanças, diferenças, condicionantes e lições
11. As respostas dos países à
pandemia em perspectiva
comparada: semelhanças,
diferenças, condicionantes e
lições
Cristiani Vieira Machado, Adelyne Maria Mendes Pereira, Carlos Machado de Freitas
A pandemia de Covid-19 ou, como preferem alguns autores, a sindemia associada a essa doença (Horton, 2021) afetou quase todos os países do mundo no ano de 2020, porém com intensidades variadas e respostas nacionais distintas.
Analisamos aqui as principais características que se destacaram nas respostas dos nove países estudados à Covid-19, em perspectiva comparada. Mediante a sistematização das principais semelhanças e diferenças entre os casos, identificamos os pontos fortes e as fragilidades na capacidade de ação estatal diante da pandemia, discutimos seus condicionantes e, por fim, extraímos lições voltadas para a preparação dos sistemas públicos de saúde para o enfrentamento futuro de emergências sanitárias de grandes dimensões e complexidade.
Semelhanças e diferenças nas
respostas dos países à pandemia
Na análise das semelhanças e diferenças nas respostas dos países estudados, observamos que, de forma geral, as nações de cada região guardaram mais similaridades entre si do que com as demais incluídas no estudo. A exceção foi o Canadá, que mostrou algumas semelhanças com os países europeus e diferiu bastante dos demais países das Américas incluídos no estudo. As explicações para isso possivelmente se relacionam, em parte, a condicionantes estruturais que distinguem os países e afetam sua capacidade de ação e o impacto social e sanitário da pandemia, como se verá adiante.
Porém, além das questões estruturais, três dimensões diferenciaram os países incluídos no estudo: 1) a densidade das estratégias de governança e de coordenação nacional entre áreas da política, entre esferas de governo/de administração e no diálogo com a sociedade, que envolveu liderança política articulada à capacidade técnico-científica; 2) a abrangência das medidas de contenção e mitigação da pandemia, compreendendo a articulação entre ações de controle da propagação do vírus (limites à circulação, restrições a atividades econômicas e sociais, promoção de distanciamento físico, uso de máscaras, entre outras) associadas a ações de proteção à economia, ao emprego e aos grupos de maior vulnerabilidade, fundamentais para a sua viabilização; 3) a capacidade de resposta do sistema de saúde no que concerne à rapidez da ação governamental, às estratégias prioritárias, aos investimentos realizados e à organização do sistema de saúde para dar conta das necessidades de atenção, em termos de vigilância, diagnóstico, assistência nos diversos níveis de complexidade e provisão dos equipamentos e insumos necessários ao atendimento.
No Quadro 1 estão resumidas as principais características observadas nos nove estudos de caso em relação a cada uma dessas dimensões, permitindo visualizar similaridades e diferenças.
Quadro 1 – Enfrentamento da pandemia de Covid-19: governança e
coordenação nacional, medidas de contenção e mitigação e
resposta do sistema de saúde – Países estudados, 2020
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
China Forte governança No início: Vigilância ativa
e coordenação dificuldades dos e passiva: nacional de profissionais da visitas políticas sanitárias, saúde em domiciliares,
sociais e comunicar os amplo econômicas primeiros casos às rastreamento e
autoridades testagem, uso
sanitárias e de tecnologias
provável digitais subnotificação de Investimento do
casos governo Depois: contenção nacional para rápida do foco da expansão da
epidemia, assistência à
monitoramento da saúde, pesquisa
situação e epidemiológica por desenvolviment territórios/província o (genética, s e manutenção de testes medidas de diagnósticos e
distanciamento vacinas), físico produção de
equipamentos e
insumos,
favorecidos pela
base industrial
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
Coreia do Governança em Controle da Reorganização
Sul saúde eficiente e propagação prévia do
parceria com a eficiente, com Sistema sociedade civil, consciência das Nacional de com alta adesão autoridades e Resposta a às medidas de adesão da Emergências de controle população no Saúde Pública;
tocante à na vigilância,
importância de uso vasto de
medidas de tecnologias controle, e sua digitais e articulação com a testagem em
vigilância e massa testagem Sistema de Ao final de 2020: saúde com início de segunda experiência onda prévia em
digitalização
Alemanha Governança Controle inicial da Experiência
federativa e propagação da prévia, redes e liderança nacional epidemia sob sistemas de da resposta coordenação vigilância (políticas setoriais nacional (informações, articuladas) sentinela, Confinamento
comunitário e sindrômica, medidas de apoio hospitalar e
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove social e econômico países apresentados nos capítulos deste volume. Em meados de
2020: flexibilização
das medidas de
restrição da
mobilidade e
incentivo à
País Governança e circulação durante Medidas de Resposta do
coordenação as férias de verão contenção e sistema de
nacional (segunda onda mitigação saúde
intensa) laboratorial);
uso de recursos
tecnológicos
digitais
Vigilância forte,
com
coordenação
nacional e
federativa:
articulação
entre o Instituto
Robert Koch e
os
departamentos
de Saúde
Pública
estaduais e
distritais/locais;
porém,
diferenças
regionais e
limitações de
alguns sistemas
de vigilância
locais
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
Investimento
em pesquisa e
produção
nacional, rápido
mapeamento
genético e
desenvolviment
o de testes,
favorecidos pela
economia e
base industrial
prévias
Espanha Governança No início (1º mês): Vigilância
intergovernamental falha no sistema de passiva e intersetorial da alerta precoce, articulada aos resposta (políticas subnotificação e serviços de setoriais identificação tardia Atenção articuladas) dos primeiros Primária à
casos Saúde (APS),
Depois: controle da sob propagação da coordenação
epidemia, nacional; e mais
confinamento recentemente,
comunitário e investimento em
medidas de apoio práticas social e econômico inovadoras
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove Incentivo à circulação durante países apresentados nos capítulos deste volume. verão prejudicou o
controle da
epidemia e
favoreceu a
segunda onda
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
associadas ao
manejo de big data e vigilância digital
Na primeira
onda:
sobrecarga e
baixa resiliência
do Sistema
Nacional de
Saúde; surtos
em residências
de anciãos;
insuficiência de
equipamentos
de proteção
individual (EPIs)
e testes
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
Reino Inicialmente: No início: postura Sistema público Unido hesitação e política e universal de
demora na negacionista e saúde robusto, resposta do atraso das medidas com APS forte e governo central, de contenção abrangente negação da (primeira onda) Vigilância gravidade da Controle da genômica pandemia propagação da ampla, A partir de epidemia: ampliação da meados de março: confinamento testagem e plano nacional e comunitário e investimento na reforço às distanciamento vacinação medidas de físico tardios Investimento contenção, em pesquisa,
comunicações relação diárias colaborativa
entre o National
Health Service,
universidades e
indústria
Canadá Forte capacidade Medidas nacionais Sistema público
de liderança e e provinciais de e universal de coordenação das limites a voos saúde autoridades internacionais e consolidado, governamentais e domésticos, com tradição
sanitárias fechamento de em saúde
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove nacionais e serviços não países apresentados nos capítulos deste volume. regionais; criação essenciais,
de estratégias e incentivos ao instrumentos de distanciamento governança físico e restrições à específicos aglomeração
País (comitês, leis, Governança e Diversas medidas Medidas de Resposta do
normas) coordenação de apoio a contenção e sistema de Estratégias nacional empresas, mitigação saúde diversas de agricultores, pública, comunicação com trabalhadores, autoridade a população estudantes e de nacional e rede
proteção social a de laboratórios,
grupos em situação experiências de vulnerabilidade prévias de
resposta a
emergências
Campanhas de
divulgação de
informações
para a
população,
ações de
vigilância,
preparação de
hospitais e
valorização da
APS
Deficiências
estruturais de
instituições de
longa
permanência e
lares de idosos,
onde se
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
concentraram
muitas mortes
México Esforço de Demora do Sistema de
diretrizes governo federal no saúde nacionais, 1º mês na adoção segmentado e especialmente de medidas de fragmentado, para vigilância, distanciamento com fragilidades mas dificuldades físico; depois e desigualdades na coordenação adota-se programa de federativa junto a nacional, mas seu infraestrutura, estados alcance é limitado financiamento
Insuficiência e público e frágil coordenação disponibilidade
de medidas de de proteção à equipamentos e
economia, ao insumos emprego e de Organização de
proteção social estratégias de
vigilância com
base na
experiência
prévia com
emergências
sanitárias
Ênfase na
atenção
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
hospitalar e
testagem
restrita a casos
graves
Argentina Estratégias de Estratégias de Sistema de
governança fechamento de saúde suprassetorial fronteiras (mas segmentado, envolvendo com dificuldade em mas com diferentes áreas do conter fluxos), capacidade de
governo e diálogo medidas não oferta entre as com especialistas; farmacológicas de mais robustas
e de governança contenção com da América setorial, com ênfase no Latina mecanismos de isolamento e Muitos coordenação distanciamento investimentos federativa obrigatórios e do governo
diversas medidas federal econômicas e de (aumento de
proteção social leitos de UTI, de
Medidas de respiradores, de
distanciamento contratações)
prolongadas Introdução de
favorecem a fadiga inovações e social e busca de resistências articulação
entre setores
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
público, da
Seguridade
Social e privado
Limitado papel
da APS na
resposta
Brasil Fragilidades na Limites na adoção Existência de
liderança nacional de medidas de um sistema e mecanismos de contenção de público e coordenação vários tipos; universal (SUS), federativa da insuficiência da com tradição resposta promoção de em vigilância, Fragmentação e medidas de porém com pouca articulação distanciamento limites de entre medidas físico, uso de investimentos
legais e máscaras, entre em normativas nos outras infraestrutura e
âmbitos federal, pessoal. Insuficiência e estadual e frágil coordenação Baixa municipal de medidas de priorização do Disponibilização proteção à papel da APS
de informações economia, ao na resposta, insuficiente, por emprego e de foco nos vezes com proteção social hospitais; mensagens insuficiência e
divergentes, desigualdades
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove associada a fragilidades na países apresentados nos capítulos deste volume. comunicação com
a população
País Governança e Medidas de Resposta do
coordenação contenção e sistema de
nacional mitigação saúde
na oferta e
disponibilidade
de testes
diagnósticos,
leitos de UTI,
equipamentos,
insumos e EPIs
Momentos de
sobrecarga e
colapso do
sistema em
alguns estados
e municípios,
com muitas
mortes evitáveis
Fonte: elaboração própria com base nos estudos de caso dos nove países apresentados nos capítulos deste volume.
A China e a Coreia do Sul estiveram entre os primeiros países atingidos pela Covid-19. Em que pese alguma demora inicial do governo chinês em reconhecer a nova doença, de forma geral os dois países tiveram respostas consideradas ágeis e eficientes na contenção da epidemia, que lograram reduzir o seu impacto nacional em termos de mortalidade. Para isso, foi fundamental a forte capacidade de coordenação nacional na promoção de medidas de restrição da circulação e de intensa vigilância epidemiológica, articulando testagem, isolamento de casos, busca ativa de contatos, monitoramento territorial e uso de tecnologias informacionais. Foi elemento importante no caso da China a concentração de poder no governo central, e no caso da Coreia do Sul, a ação nacional coordenada e a rápida adesão da população às medidas. Em ambos os casos, o padrão e os investimentos em desenvolvimento tecnológico e industrial, a adequada disponibilidade de insumos e o uso de sistemas de informações robustos (inclusive com ferramentas digitais inovadoras) foram cruciais para a boa resposta obtida.
Na Europa, atingida em um segundo momento da pandemia, os casos da Alemanha, Espanha e Reino Unido expressam respostas diferenciadas. Os três países apresentam alto nível de desenvolvimento econômico e social (a Alemanha tem a economia mais forte) e sistemas públicos de saúde de cobertura universal, ainda que com modelos distintos. Entre os três casos, a Alemanha se distinguiu pela resposta mais ágil e forte coordenação nacional das ações de enfrentamento, que articularam medidas econômicas, sociais e investimentos substantivos no sistema de saúde. Na Espanha, a coordenação nacional também foi elemento importante, apesar de terem ocorrido falhas no sistema de detecção e resposta inicial à Covid-19. Esse atraso na resposta foi ainda mais contundente no Reino Unido, em razão da postura inicialmente negacionista do primeiro-ministro, que posteriormente reviu sua posição e passou a sustentar medidas mais firmes de controle.
Os três países apresentaram picos marcantes de casos e óbitos na primeira onda da pandemia, entre março e abril de 2020, com a maior parte dos óbitos registrados na população idosa, bastante numerosa nessas nações. Após a flexibilização de medidas de controle com a proximidade das férias de verão, os três registram uma segunda onda de Covid-19, em geral com menor letalidade, e voltaram a apresentar aumento de casos no início de 2021, após as festas de final de ano, conformando a terceira onda.
Nos diversos momentos, Reino Unido e Espanha apresentaram piores resultados em comparação com a Alemanha. O melhor desempenho da Alemanha parece ser explicado pela firme coordenação nacional, pela articulação entre medidas nos diversos âmbitos e pelo volume de investimentos no sistema de saúde, na pesquisa e no desenvolvimento tecnológico para a resposta à Covid-19. No que se relaciona ao sistema de saúde, os investimentos se deram em vários âmbitos, e a existência de um instituto federal dedicado à pesquisa, articulado ao sistema de vigilância, o Instituto Robert Koch, foi fundamental para a eficiência da resposta. Essas ações, por sua vez, foram favorecidas pela solidez da economia alemã, associada ao investimento em ciência e tecnologia para a saúde, além da prioridade, firme posição política e capacidade de coordenação do governo federal na resposta à pandemia.
Na região das Américas, atingida mais tardiamente, os quatro países estudados, todos federativos, também apresentaram diferenças na resposta à Covid-19. O Canadá sobressai por ter apresentado os melhores resultados entre os países das Américas, mas também em comparação com os países europeus analisados. O país conta com bom nível de desenvolvimento socioeconômico e sistema de saúde público universal. Mesmo sendo uma federação marcada por alta descentralização, o compromisso e o envolvimento do governo federal com o enfrentamento da pandemia foram categóricos desde o início, com mobilização de diferentes órgãos, articulação entre áreas da política pública e com as províncias, o que favoreceu os bons resultados alcançados em termos de incidência e mortalidade (que atingiu principalmente os idosos).
No que se refere às três federações latino-americanas e suas diferentes respostas nacionais, a situação foi mais dramática, especialmente nos casos do Brasil e do México, países marcados por importantes desigualdades territoriais e entre grupos sociais. Nesses dois países, as dificuldades de coordenação federativa foram acentuadas, e agravadas no primeiro pela postura negacionista do governo federal em relação à gravidade da situação e à necessidade de estratégias mais robustas e articuladas de controle da propagação da pandemia, ao longo de 2020. As medidas de proteção social e ao emprego adotadas em ambos foram insuficientes para dar conta das necessidades diante da frágil situação prévia dessas economias e da precariedade das condições de trabalho e de vida da maior parte da população. Em relação aos sistemas de saúde, nenhum dos dois países conseguiu priorizar a articulação entre vigilância em saúde e atenção primária na resposta, tendo seus investimentos sido direcionados principalmente para a rede hospitalar, que passou por momentos de sobrecarga em razão da estrutura insuficiente e desigualmente distribuída. Os níveis de testagem foram muito baixos, o que dificultou a vigilância ativa e o monitoramento da situação epidemiológica.
No caso do Brasil, a existência de um sistema público e universal de saúde foi fundamental para a resposta a Covid-19, ainda que o Sistema Único de Saúde (SUS) estivesse passando por limitação de investimento, agravada nos anos anteriores. E no caso do México, a segmentação do sistema de saúde (que se encontrava em processo de reforma quando a pandemia teve início) dificultou a resposta, ainda que tenham sido feitos esforços nacionais, especialmente no âmbito da vigilância, com base em experiências prévias.
O caso da Argentina se diferencia um pouco daquele dos outros dois países latino-americanos estudados por uma resposta inicial mais articulada entre esferas de governo e entre áreas da política, com forte atuação do governo federal e expressivo esforço de coordenação federativa. As medidas de restrição às atividades econômicas e sociais em prol do distanciamento foram mais incisivas e contaram com maior adesão inicial da população, o que se mostrou fundamental para conter a propagação da Covid-19 e o crescimento de casos, com o objetivo de achatar a curva nos primeiros meses em que o país foi atingido pela pandemia. No entanto, posteriormente a fadiga social reduziu o apoio da população às medidas restritivas, e a Argentina apresentou piora significativa do quadro da epidemia.
Condicionantes, pontos fortes e
fragilidades nas respostas dos países
A análise dos dados secundários sobre perfil e evolução da
situação epidemiológica nos nove países (cf. capítulo 1), os resultados dos estudos de caso na pesquisa realizada e a literatura baseada em outras pesquisas comparativas sugerem que, além de questões estruturais, as experiências mais bem-sucedidas de resposta no ano de 2020 diante da Covid-19 envolveram quatro grupos de fatores: 1) fatores histórico-estruturais, relacionados a características socioeconômicas, padrão de desenvolvimento econômico e social e desigualdades; 2) forte capacidade estatal na coordenação nacional da resposta, com adoção de estratégias de governança adequadas e inclusivas; 3) ampla adoção de medidas restritivas para contenção da propagação do vírus desde o início, articuladas a ações abrangentes de mitigação de seus efeitos econômicos, sociais e sanitários; 4) capacidade de resiliência e investimentos no sistema de saúde, com base em experiências prévias e no conhecimento científico, envolvendo ações diversificadas de vigilância em saúde e preparação dos diversos níveis da atenção, com disponibilização oportuna de profissionais, equipamentos e insumos estratégicos.
Quanto aos fatores histórico-estruturais, os nove países incluídos na pesquisa apresentam importantes diferenças entre si no que diz respeito a trajetória, padrão de desenvolvimento capitalista, inserção no sistema mundial e características dos sistemas de proteção social e de saúde, que potencialmente influenciam a sua capacidade de implementar políticas de saúde, inclusive no enfrentamento de emergências sanitárias. Esses fatores podem explicar a maior similaridade entre os casos dentro de cada região – Ásia, Europa e América Latina – do que entre regiões. Ressalte-se o caso do Canadá, país situado na América do Norte e reconhecido como uma economia capitalista avançada, com altos índices de desenvolvimento humano e cujo perfil socioeconômico se aproxima mais dos países europeus, que teve resposta à pandemia melhor que a dos países estudados da Europa e da América Latina.
No entanto, os determinantes estruturais não são suficientes para explicar as diferenças entre as respostas governamentais e entre os impactos da Covid-19 nos países estudados no ano de 2020, como sugeriu a reduzida capacidade preditiva do índice de segurança em
saúde global (Global Health Security Index, GHSI). Parte da limitação desse índice em prever a capacidade de resposta dos países na contenção da Covid-19 teve relação, segundo Baum e
colaboradores (2021), justamente com a supervalorização do grau de desenvolvimento e riqueza dos países e a reduzida consideração de outros fatores, tais como: globalização, geografia e governança global; papel das lideranças políticas e do contexto; capacidade do sistema de saúde; desigualdades internas aos países; características dos sistemas de saúde e importância das políticas de proteção social e ao emprego.
Quanto à capacidade estatal na coordenação nacional da resposta, assinale-se que esta foi influenciada por fatores institucionais, mas também por questões de ordem política, no que se refere a politics (arranjos políticos e ação dos governos na relação com os demais atores) e à dinâmica das políticas públicas (processo decisório, participação, interação entre políticas). Em livro dedicado à análise da experiência de enfrentamento da pandemia em numerosos países na perspectiva da política, Greer e
colaboradores (2021) afirmam que é mais fácil identificar elementos comuns entre os casos considerados bem-sucedidos do que explicar os motivos de fracasso, que variaram bastante entre os países. No que diz respeito às características do regime político, os regimes mais autoritários – que limitam a contestação ou a participação – influenciaram negativamente a disponibilização de informações confiáveis sobre a pandemia e não necessariamente foram mais efetivos na execução de medidas de controle do que os democráticos. Esses autores observaram que regimes que concentram muito poder no governo central apresentaram grande dependência da direção imposta pelas lideranças nacionais, que variou de orientações mais efetivas a posturas negacionistas. Nos casos de sucesso, por sua vez, um elemento comum muito significativo foi a relevância das políticas sociais abrangentes para a efetividade das políticas de saúde, particularmente para viabilizar a adoção das medidas de contenção denominadas não farmacológicas, como distanciamento físico, acopladas a outras
medidas de saúde pública (Greer et al., 2021).
No presente estudo, que incluiu nove países, observamos que a decisão dos governos de priorizar a resposta à pandemia, mobilizando esforços políticos e investimentos públicos, bem como as opções em relação à estratégia a ser adotada, em diálogo com os especialistas e a sociedade, foi crucial. Importante ressaltar o papel dos governos centrais ou federais: a forte liderança nacional em articulação com outras esferas de governos ou autoridades administrativas (regionais, estaduais, locais) foi fundamental para a coordenação da resposta, em países unitários ou federativos incluídos no estudo. Nos países em que houve atraso, omissões ou postura negacionista do governo central/ federal, observaram-se iniciativas fragmentadas de autoridades setoriais ou locais e que tal fragmentação dificultou a contenção da propagação e o controle da pandemia no território nacional. Além disso, também foi decisiva a coordenação entre setores da política pública, entre órgãos e serviços de saúde, e entre governos, especialistas e outros grupos sociais, para assegurar as condições materiais e consensos que favorecessem a adesão dos diferentes segmentos da população às medidas recomendadas.
Nesse sentido, dado o caráter multidimensional da crise, a resposta à pandemia dependeu das estratégias de governança adotadas diante da crise sanitária, incluindo as dimensões político-institucional, operacional e informacional. A dimensão político-institucional da governança se refere à coordenação entre atores e instituições, incluindo a configuração de comitês com diferentes órgãos governamentais, com a participação de especialistas e outros grupos sociais, a adoção de políticas orientadas por evidências científicas e a observância de normas de ação formais e pactuadas diante da emergência (por exemplo, por meio de medidas legais ou administrativas). Nos casos das federações e dos países marcados por forte descentralização, a coordenação entre esferas de governo foi um diferencial fundamental. A conformação de comitês decisórios com composição diversificada, incluindo tanto especialistas quanto representantes de grupos sociais afetados, foi identificada na literatura como aspecto importante da resposta à
pandemia (Rajan et al., 2020). Por outro lado, os seguintes limites de governança político-institucional influenciaram negativamente a resposta: a baixa capacidade de coordenação entre áreas da política pública ou entre governos; atitudes negacionistas dos governos em relação às evidências científicas; a concentração decisória em agentes governamentais, com limitada consideração de evidências científicas; e insuficiente diálogo com outros grupos sociais.
A dimensão operacional da governança, para fins deste estudo, se relaciona à capacidade de implementar ações coordenadas entre órgãos e áreas de forma oportuna e efetiva, incluindo aspectos logísticos e práticos, relacionados por exemplo às cadeias de abastecimento de insumos, ao funcionamento dos serviços de saúde e à operacionalização de políticas de apoio. Ela pode ser influenciada pela capacidade estatal, pela estrutura prévia dos sistemas de saúde e ainda pelos mecanismos de coordenação entre órgãos e esferas de governo. Mesmo em países com sistemas públicos de saúde universais e integrados, as respostas foram variadas. Em sistemas segmentados e fragmentados, foi preciso implementar estratégias específicas, nos âmbitos da vigilância e da atenção à saúde, por exemplo, relacionadas à busca ativa de casos e fluxos de testagem, provisão e distribuição de insumos de saúde, sistemas de referência entre serviços de saúde, gestão de filas de internação, transporte de pacientes, entre outros.
A dimensão informacional da governança, por sua vez, se relaciona à disponibilidade de informações de forma transparente, oportuna e contínua, e à capacidade de comunicação e diálogo das autoridades públicas com diferentes grupos e atores sociais. Essa é uma dimensão importante para a governança de políticas públicas,
diante das transformações na “era da informação” (Soma, Termeer
& Opdam, 2016), em que as pessoas são inundadas por uma profusão de dados e informações, nem sempre confiáveis, por diversos meios e por redes sociais. Em um cenário de emergência sanitária, a disponibilização de informações confiáveis, coerentes e congruentes sobre a situação epidemiológica e sobre as medidas adotadas para enfrentá-las pode influenciar os resultados alcançados no controle da pandemia. No estudo realizado, foi elemento importante a disponibilidade de informações acuradas e atualizadas e a adoção de estratégias de comunicação diária com a população, por meio de pronunciamentos, entrevistas ou boletins das autoridades governamentais e sanitárias.
No tocante ao terceiro grupo de fatores – associação entre medidas de contenção da propagação do vírus e mitigação dos
efeitos da pandemia –, Baker, Wilson e Blakely (2020) identificam diferentes escolhas estratégicas dos países, que repercutiram na dinâmica e consequências da pandemia, assim como nas possibilidades de sua superação: a busca de eliminação da doença; as estratégias para sua supressão ou mitigação; a falta de estratégia clara e coordenada em nível nacional. Para esses autores, foram mais bem-sucedidos os países que buscaram a eliminação da doença, ou seja, a interrupção da transmissão comunitária do vírus no país, por meio de medidas assertivas e coordenadas de lockdown associadas à forte vigilância epidemiológica, com busca ativa de casos, controle de contatos, isolamento e quarentena, e testagem em maior escala. Dos países incluídos no estudo, essa foi estratégia adotada pela China e, em alguma medida, pela Coreia do Sul, com bons resultados iniciais.
Hsiang e colaboradores (2020) também identificaram que a adoção de medidas para evitar o contágio da Covid-19, em larga escala e coordenadas, foi importante para a contenção da pandemia desde o seu início, ressaltando esses dois casos nacionais.
Outro grupo de países – a maioria dos da Europa e da América do Norte – teria combinado ao longo do tempo estratégias orientadas para a supressão da Covid-19 ou a mitigação de seus efeitos, sendo o primeiro termo associado a esforços mais concentrados, dirigidos à redução expressiva de casos e óbitos, e o segundo a medidas coletivas de forma esporádica e menos agressiva, com o propósito de achatar a curva, evitar a sobrecarga dos serviços e atenuar os efeitos sociais da pandemia, mas sem a pretensão de interrompê-la totalmente. Nesses casos, a perspectiva de eliminação da doença acaba por depender da disponibilidade de vacinas e do alcance de
alta cobertura vacinal (Baker, Wilson & Blakely, 2020). Entre os países estudados situados nesse grupo, o melhor desempenho foi do Canadá e da Alemanha, oportunizado tanto pela coordenação nacional de ações nos planos político-institucional e técnico-operacional, por meio de estratégias suprassetoriais e na saúde, quanto por condições estruturais mais favoráveis. Nos casos do Reino Unido e da Espanha, estratégias de mitigação intermitentes e menos coordenadas favoreceram outras ondas de maior intensidade. Nos países latino-americanos, a Argentina foi o que apresentou o esforço mais expressivo de mitigação, que de fato achatou a curva, mas o prolongamento das medidas no tempo e a fadiga social dificultaram o controle da Covid-19, com momentos de agravamento da situação no segundo semestre de 2020 e início de 2021. E no Brasil e no México, os limites de coordenação nacional das medidas de mitigação foram mais evidentes, ainda que por razões distintas.
O quarto grupo de fatores se relacionou às características das respostas dos sistemas de saúde. Por meio de um estudo
comparativo de 28 países, Haldane e colaboradores (2021) identificaram entre as nações com resposta mais efetiva à pandemia elementos comuns que expressaram a maior resiliência dos sistemas de saúde: adoção de respostas abrangentes, que envolvam qualificação de profissionais, compras de insumos, vigilância ativa, testagem e busca de contatos articulada à rede de laboratórios, isolamento e quarentena, sistemas de informações epidemiológicas; capacidade de adaptação do sistema de saúde às necessidades, abarcando intervenções nos setores público e privado, apoio e redistribuição de trabalhadores da saúde, criação ou adaptação de unidades de saúde, acesso e uso de tecnologias digitais, adiamento de procedimentos eletivos; preservação de funções e recursos do sistema de saúde para assegurar ações relacionadas e não relacionadas à Covid-19, por meio de protocolos, incentivo ao desenvolvimento e produção local de insumos, apoio às unidades de atenção primária, envolvimento da comunidade no planejamento de serviços; atenção diferenciada às comunidades em situação de vulnerabilidade, por meio de estratégias de apoio social e sanitário, vigilância ativa e comunicação, ajustadas de acordo com as evidências e a evolução epidemiológica.
No presente estudo, a existência de sistemas de saúde bem estruturados e financiados, com boa disponibilidade de serviços e de profissionais da saúde, e as experiências prévias de estruturação da vigilância em saúde para o enfrentamento de emergências sanitárias foram elementos importantes na resposta dos países à Covid-19. Acrescente-se a isso a realização de investimentos públicos vultosos para a adoção de políticas e implementação de estratégias efetivas diante de emergências sanitárias de grandes dimensões no âmbito da vigilância, da testagem e da preparação dos diversos níveis de atenção à saúde, bem como a disponibilidade oportuna de equipamentos e insumos estratégicos.
Esse conjunto de elementos esteve fortemente presente nos casos do Canadá e da Alemanha, com características distintas. No Canadá, à existência de um sistema universal de saúde, em que houve mobilização desde a atenção primária até os níveis mais complexos, acrescentaram-se medidas intensas de proteção social. Na Alemanha, país com modelo de seguro social em saúde, de cobertura universal, é importante sublinhar a indispensável atuação nacional do Instituto Robert Koch, ligado ao governo federal e responsável por pesquisas e ações de referência em vigilância em saúde, bem como a boa capacidade de oferta de serviços e de profissionais, assim como de provisão de insumos, que evitaram o colapso do sistema de saúde. Nos casos do Reino Unido e da Espanha, em que pese a existência de sistemas de saúde universais, a resposta pode ter sido em parte prejudicada por efeitos negativos de medidas de austeridade adotadas em anos anteriores, pela demora inicial em reconhecer a gravidade da pandemia e pela intermitência de medidas de contenção da propagação do vírus, favorecendo o rápido aumento de casos e a consequente sobrecarga dos sistemas de saúde em alguns momentos. Ressalte-se como aspecto positivo no Reino Unido a existência de base de pesquisa e desenvolvimento tecnológico, construída mediante parcerias entre governo, universidades e empresas, que favoreceu tanto as ações de vigilância genômica quanto o desenvolvimento, produção e disponibilização de vacina de forma ágil, ao final de 2020.
Dizer que os quatro grupos de condicionantes – histórico-estruturais; liderança e coordenação nacional; articulação entre medidas de contenção e de mitigação; capacidade de resiliência e investimentos no sistema de saúde – foram importantes não significa afirmar que todos interagiram da mesma forma nos casos estudados. Os países com melhor desempenho no enfrentamento da pandemia de Covid-19 apresentaram em alguma medida uma combinação positiva dos quatro, como o Canadá e a Alemanha. Porém, no caso da China e da Coreia, a veemência na opção política pela eliminação da doença, associada à disponibilidade de recursos de poder e financeiros para investir nesse caminho, foi elemento muito decisivo.
Entre os países latino-americanos, o diferencial mais importante foi a combinação de fatores histórico-estruturais – particularmente as desigualdades socioeconômicas – com questões da esfera da política (relativas a decisões e à liderança do governo nacional e ao contexto político favorável ou não à coordenação de ações). Isso ajuda a explicar, ao menos em 2020, o fato de a resposta da Argentina ter sido melhor do que a do Brasil ou do México. Em publicação recente, a Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) aponta que as condições de vida e de saúde mais adversas nos países da América Latina, como o predomínio de vínculos de trabalho precários e mal remunerados, a insuficiente infraestrutura urbana e de moradia, as más condições dos transportes públicos, entre outras, associadas às marcantes desigualdades e fragilidades dos sistemas de proteção social, favoreceram a propagação da pandemia e dificultaram o seu
controle em várias nações da região (Cepal, 2021).
No Brasil, a existência de um sistema público e universal, o SUS, foi importante, mas não suficiente para assegurar uma resposta adequada, em face de limites prévios dos investimentos, nas condições de infraestrutura e na distribuição desigual da oferta de serviços, além da conjuntura pouco favorável às políticas sociais e os limites de coordenação nacional já mencionados. No México, às desigualdades socioeconômicas e territoriais se somaram as dificuldades de um sistema de saúde segmentado, fragmentado e historicamente subfinanciado, que estava passando por um processo recente de reforma, com vistas à maior integração. As estratégias adotadas no âmbito da vigilância, baseadas em experiências prévias, foram importantes, mas não suficientes para assegurar a coordenação de ações no território nacional e bons resultados no controle da pandemia.
Se afetaram a capacidade de resposta dos países, mas não foram suficientes para explicá-las isoladamente – dada a relevância fatores de ordem política –, as questões histórico-estruturais podem ter influenciado muito a magnitude do impacto social da pandemia, uma vez que a mortalidade e a letalidade foram maiores em contextos marcados por desigualdades e entre grupos em situação
de maior vulnerabilidade social (cf. Matta et al., 2021). Além disso, as condições estruturais podem ser decisivas na capacidade de
recuperação econômica e social dos países (Cepal, 2021), diante da crise multidimensional que caracteriza a sindemia (Horton, 2021).
Nesse sentido, um exemplo importante diz respeito à posição dos países na economia e geopolítica mundial e ao seu grau de desenvolvimento científico e tecnológico, que não apenas influenciaram a disponibilidade de equipamentos e insumos para a resposta à pandemia ao longo de 2020, mas também têm se mostrado decisivos para viabilizar a principal estratégia para a sua possível contenção ou mesmo eliminação de 2021 em diante: o desenvolvimento de vacinas eficazes, a garantia de acesso a estes imunizantes e o alcance de alta cobertura vacinal da população. A situação de insuficiência mundial de vacinas e de estrangulamento no fornecimento dos ingredientes farmacêuticos ativos (IFAs) viriam a prejudicar o ritmo da vacinação na maior parte dos países do mundo, evidenciando de forma dramática, mais uma vez, as assimetrias globais e as desigualdades entre nações.
No caso da China, a importância de sua economia e de sua indústria no cenário mundial foi decisiva para a rápida resposta à pandemia em 2020, mas também para a acelerada recuperação econômica e para que o país se situasse como o principal fornecedor de insumos para a produção de vacinas no mundo.
Outro exemplo importante é o do Reino Unido, que, apesar de ter passado por três ondas da pandemia, conseguiu vacinar sua população de forma acelerada nos primeiros meses de 2021. Em abril de 2021, a cobertura vacinal da população já era de quase 50%, mais que o dobro daquela dos outros dois países europeus incluídos neste estudo e da maioria das nações da região, tendo tido efeito decisivo para o controle do número de casos e óbitos. A rapidez na vacinação foi favorecida pela articulação entre governo, universidade e indústria para o desenvolvimento tecnológico de vacinas (no caso, especialmente a vacina Oxford-Astrazeneca, a mais aplicada no país), associada à existência de um sistema público e universal de saúde. Vale ainda mencionar a importância da vigilância genômica no Reino Unido, que, associada a outras dimensões da vigilância, favorece o monitoramento e controle de emergências associadas a doenças de origem viral.
A disponibilidade de vacinas e o ritmo da vacinação também se apresentaram de forma diferente nos países das Américas. O Canadá, país mais rico e menos populoso, logrou negociar com a indústria um número de doses de vacina bem superior à sua população e iniciou a vacinação antes dos demais países da região estudados. No primeiro trimestre de 2021, mostrava cobertura vacinal de cerca de 18%, que, embora ainda baixa, era o dobro da registrada na Argentina e no Brasil (cerca de 9%), estando o México ainda abaixo desse percentual. O Brasil, apesar da longa tradição e capacidade de produção de vacinas por meio de dois importantes produtores públicos nacionais – a Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Butantan – e da existência de um imenso programa de imunizações no SUS, teve dificuldades para acelerar a vacinação relacionadas à dependência de importação de insumos e de transferência de tecnologia. Ao final de junho de 2021, apenas 35% da população haviam recebido a primeira dose da vacina. Portanto, países populosos e desiguais, como Brasil e México, enfrentaram muitos desafios para alcançar altas coberturas vacinais. As dificuldades de acesso às vacinas são ainda maiores em países de baixa e média rendas, com menor poder econômico e indústrias frágeis, dependentes de mecanismos de cooperação multilateral e solidariedade global que têm se mostrado insuficientes no cenário da pandemia (Torres et al., 2021).
Uma pandemia, nove países, muitas
lições
A análise dos casos dos nove países explorados neste livro em perspectiva comparada, em diálogo com a vasta literatura produzida sobre a pandemia Covid-19, permite identificar algumas lições relevantes para a preparação dos países para o enfrentamento desta e de outras emergências sanitárias que afetam profundamente as sociedades.
As lições apreendidas podem ser resumidas em torno dos seguintes eixos: 1) governança e coordenação nacional; 2) controle da propagação da pandemia; 3) fortalecimento do sistema de saúde; 4) desenvolvimento científico e tecnológico; 5) proteção laboral, social e econômica; 6) comunicação com a sociedade; 7) diplomacia e cooperação global em saúde.
A governança tem sido evidenciada como aspecto central da resposta à Covid-19 em diversos países. Refere-se às estratégias de coordenação nacional das medidas sanitárias e intersetoriais diante dessa emergência sanitária, estando relacionada à articulação entre níveis de governo, entre departamentos e setores governamentais (Saúde, Previdência e Assistência Social, Trabalho, Economia, entre outros), entre instituições e serviços do sistema de saúde, e entre Estado e sociedade civil, organizações de trabalhadores e empresas.
Da mesma maneira que a atuação do governo central tem sido considerada fundamental para a capacidade de resposta nacional à
Covid-19 (Pereira et al., 2021), sua omissão é reconhecida como fator decisivo para piores resultados no controle da propagação da epidemia, na gestão de recursos sanitários e na implementação de medidas sociais e econômicas que respondam às necessidades da população. Tendo como referência o Painel Independente da Organização Mundial da Saúde (OMS), observa-se que países que apresentaram péssimo desempenho na resposta à pandemia combinaram insuficiente governança nacional e coordenação intergovernamental da resposta à Covid-19, com efeitos danosos para a cooperação entre os governos e a redução das
desigualdades (WHO, 2021).
Como lições aprendidas relativas à governança e gestão desta e de futuras emergências em saúde pública, podem-se destacar: a formulação de planos nacionais deve ser acordada entre os níveis de governo e com definição do papel de cada um, lembrando que o governo central é estratégico nessa coordenação; é preciso definir uma estrutura para governança, acompanhamento e avaliação desse plano; é importante buscar coordenação intergovernamental, com equilíbrio entre processos de descentralização e centralização das estratégias e ações; é imprescindível fortalecer as capacidades político-institucionais nas diferentes instâncias de governo.
O segundo grupo de lições aprendidas aponta para a importância da implementação e monitoramento contínuo de estratégias com o objetivo de reduzir a transmissão da infecção nos territórios. Tais medidas envolvem a restrição da mobilidade e do contato físico em diferentes graus, a depender da situação epidemiológica e sanitária. Os países mais bem-sucedidos na resposta à Covid-19 em geral implementaram estratégias de distanciamento físico ou confinamento comunitário rigorosos, mesmo que transitórios (sobretudo durante os períodos de crescimento do número de novos casos e óbitos), incluindo manutenção da distância de segurança entre as pessoas (1,5 a 2 m); recomendação do uso de máscara e de higiene pessoal; controle de fronteiras terrestres e aéreas, com restrição da circulação de pessoas e mercadorias; suspensão (parcial ou total) de atividades não essenciais; e cancelamento e/ou adiamento de grandes eventos coletivos. Tais medidas foram mais bem-sucedidas quando associadas a ações ativas de vigilância epidemiológica, testagem em maior escala, isolamento de casos, rastreamento e quarentena de contatos.
O terceiro grupo de lições concerne à necessidade de fortalecer os sistemas públicos de saúde. Todos os países bem-sucedidos na resposta à Covid-19 investiram em medidas para ampliar a estrutura dos sistemas, fortalecer a vigilância epidemiológica e a capacidade de atenção nos serviços (nas unidades básicas de saúde e nos ambulatórios e hospitais), garantindo acesso universal à testagem e ao tratamento clínico sempre que necessário. A liderança do Ministério da Saúde é decisiva para o fortalecimento da capacidade nacional de resposta na vigilância e na atenção em saúde, em razão especialmente de sua responsabilidade por regular e coordenar: a notificação compulsória e investigação epidemiológica de casos e contatos, com base em critérios e parâmetros nacionais, conferindo uniformidade e coesão às ações; o controle sanitário nas fronteiras; medidas para manutenção do abastecimento básico de medicamentos, equipamentos e testes diagnósticos; normativas para funcionamento de serviços de saúde, incluindo flexibilidades legais para ampliação do número de leitos e da força de trabalho.
Em documento recente, Covid-19: make it the last pandemic, a OMS reafirma a necessidade de que os sistemas de saúde iniciem processos de preparação para respostas de modo sério e contínuo
(WHO, 2021). Isso exige sistemas de vigilância e alerta bem estruturados e ágeis, planejamento para respostas oportunas de contenção e cuidados e articulação com estratégias intersetoriais para sustentar ações diante de crises longas, em que o prolongamento de medidas de controle produza fadiga social e o despreparo dos serviços resulte em descontinuidades no cuidado à saúde e desassistência à população.
O papel do governo nacional nas decisões e na gestão de insumos estratégicos também merece ser salientado, tendo em vista a garantia da produção e/ou importação e distribuição equitativa no território de equipamentos de proteção individual (EPIs), medicamentos, ventiladores mecânicos e vacinas, entre outros. Em territórios onde há vazios assistenciais e/ou distribuição irregular de laboratórios e equipamentos, diante de uma emergência em saúde pública os governos precisam investir na ampliação de leitos (clínicos e de UTI) e nos laboratórios públicos para realização de testes diagnósticos para identificação do vírus, bem como na regulação da ação do setor privado. Essas medidas requerem liderança nacional associada a firme coordenação intergovernamental, especialmente em países extensos e heterogêneos e nas federações, em que o poder estatal se expressa em mais de uma esfera de governo.
A pandemia evidenciou que muitos países não estavam preparados para prover os insumos necessários para seu manejo e gestão (de máscaras a vacinas), o que se agrava diante das assimetrias mundiais na ciência e na indústria. Portanto, a quarta lição se refere à necessidade de investir continuamente no desenvolvimento científico e tecnológico e na produção nacional de insumos estratégicos para a saúde, buscando diminuir a vulnerabilidade dos sistemas de saúde dos países diante das emergências sanitárias e de outras necessidades em saúde.
Além das medidas mais diretamente relacionadas à saúde, a quinta lição envolve a adoção de estratégias de proteção social, do emprego e da economia. A crise de múltiplas dimensões associada à pandemia exige a articulação entre diversos setores (Saúde, Assistência Social, Trabalho, Educação, entre outros) para formular e implementar ações integradas setoriais e intersetoriais destinadas a proteger a população, com especial atenção aos mais vulneráveis, e favorecer a retomada das atividades produtivas. Nos países com respostas mais bem-sucedidas à Covid-19, estratégias potentes foram implementadas para proteger os cidadãos, os trabalhadores e as empresas, na maior parte das vezes envolvendo negociação com representantes desses setores da sociedade. As medidas mais frequentes foram: políticas de transferência de renda; apoio à manutenção da moradia, como aluguel social, suspensão temporária do pagamento de hipotecas e contenção de ações de despejo; garantia de acesso a bens essenciais como água, energia elétrica e gás; ampliação do acesso ao seguro-desemprego, incluindo trabalhadores autônomos e informais; apoio fiscal e financeiro às pequenas e médias empresas; e concessões fiscais a empresas. Tais medidas mostraram-se fundamentais nesta epidemia e evidenciam o papel do Estado na regulação macroeconômica, do emprego, das condições de trabalho e no fortalecimento dos sistemas nacionais de proteção social. Isso é essencial não apenas para compensar as desigualdades aprofundadas pela Covid-19, mas também para reduzir vulnerabilidades sociais e assegurar que todas as pessoas possam manter condições de vida dignas de forma permanente, mesmo diante de crises.
A sexta lição está na importância fundamental da comunicação dos governos com a sociedade. A população tem direito à informação sobre a situação epidemiológica e sanitária do país, e deve receber do governo e das autoridades sanitárias informações e orientações claras, atualizadas e embasadas cientificamente, que reforcem as responsabilidades coletivas e individuais diante da crise. As ações de comunicação também precisam garantir transparência às decisões tomadas pelos governos, de modo que a sociedade possa estar informada e participar do processo ativamente. Nos países em que não houve controle efetivo da pandemia, foram comuns a omissão ou insuficiência dos governos no estabelecimento de informações claras e canais de comunicação com a sociedade e a proliferação de notícias falsas (fake news). Em muitos casos, elas geraram o consumo de medicamentos sem eficácia comprovada e influenciaram comportamentos irresponsáveis em relação aos riscos de transmissão e contágio.
Portanto, para um adequado enfrentamento da pandemia, é essencial o desenvolvimento de estratégias e ações de comunicação com a sociedade, envolvendo: publicação e difusão de dados epidemiológicos atualizados diariamente por sites web governamentais e redes sociais oficiais; comunicação ampla sobre as medidas de proteção individual e coletiva por meios de canais de comunicação oficiais e diversos outros meios (desde rádios às redes sociais) que alcancem mais facilmente os diferentes grupos populacionais; realização de pronunciamentos governamentais frequentes, com apresentação do balanço das medidas implementadas para controle da propagação da epidemia, para resposta setorial e suprassetorial. O desenvolvimento dessas estratégias depende do compromisso das autoridades máximas dos governos e dos ministérios da Saúde em informar e dialogar com a população.
Por fim, a sétima e significativa lição se refere ao reconhecimento da pandemia como um fenômeno global, que requer não apenas forte atuação dos governos nacionais, mas também profunda articulação e coordenação internacional. Ademais, diante das imensas assimetrias globais, a capacidade de resposta dos países a emergências sanitárias acompanhadas de crises multidimensionais é muito diferenciada. As desigualdades entre nações são ainda mais marcantes do que dentro das nações, e esse imenso abismo entre os países ricos e o resto do mundo tem sido evidenciado e exacerbado pela pandemia. Infelizmente, as estratégias de governança, diplomacia e cooperação internacional têm se mostrado insuficientes para a compensação das assimetrias na
capacidade de resposta à crise associada à Covid-19 (Buss &
Fonseca, 2020), inclusive no acesso a bens essenciais como as
vacinas (Torres et al., 2021). Reforçar os mecanismos de solidariedade e cooperação global é fundamental não só para o enfrentamento da atual e de futuras emergências sanitárias, mas para a construção de um mundo mais justo, em que todas as pessoas, independentemente de seu local de nascimento, tenham garantido o direito à saúde e a condições dignas de vida.
Referências
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PEREIRA, A. M. M. et al. Governança e capacidade estatal frente à Covid-19 na Alemanha e Espanha: respostas nacionais e sistemas de saúde em perspectiva comparada. Ciência & Saúde Coletiva, 26(10): 4.415-4.427, 2021. Disponível em:
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respostas-nacionais-e-sistemas-de-saude-em-perspectiva-
comparada/18078?id=18078>. Acesso em: dez. 2021.
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<https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
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Pandemic_final.pdf>. Acesso em: jun. 2021.
OUTROS TÍTULOS DA SÉRIE
Informação para Ação na Covid-19
Diplomacia da Saúde e Covid-19: reflexões a meio caminho
Paulo Marchiori Buss e Luiz Eduardo Fonseca (orgs.)
http://books.scielo.org/id/hdyfg
Os Impactos Sociais da Covid-19 no Brasil: populações
vulnerabilizadas e respostas à pandemia
Gustavo Corrêa Matta, Sergio Rego, Ester Paiva Souto e Jean
Segata (orgs.)
http://books.scielo.org/id/r3hc2
Covid-19 no Brasil: cenários epidemiológicos e vigilância em saúde
Carlos Machado de Freitas, Christovam Barcellos e Daniel Antunes
Maciel Villela (orgs.)
https://books.scielo.org/id/zx6p9
Covid-19: desafios para a organização e repercussões nos sistemas
e serviços de saúde
Margareth Crisóstomo Portela, Lenice Gnocchi da Costa Reis e
Sheyla Maria Lemos Lima (orgs.)
https://books.scielo.org/id/kymhj
Notes
Desafios dos sistemas de saúde
diante da pandemia: apresentação
1. A pesquisa se articula às iniciativas do Observatório Covid-19 e
se insere no escopo do grupo de pesquisa Estado, Proteção Social e Políticas de Saúde, do qual fazem parte Cristiani V. Machado, Luciana D. de Lima e Adelyne M. M. Pereira. Essas pesquisadoras contam com suporte da Faperj (Edital Apoio a Grupos Emergentes de Pesquisa no Estado do RJ 2019), do CNPq (bolsas de Produtividade em Pesquisa de CVM e LDL) e da Fiocruz. O estudo envolveu também diversos estudantes de pós-graduação da Ensp/Fiocruz, sendo alguns bolsistas da Capes ou do CNPq.
↵
2. Links para os quatro webinários: 1) Experiências Europeias no
Enfrentamento da Covid-19: ações e desafios para os sistemas de saúde e vigilância na Alemanha e Espanha, 31 ago. 2020.
Disponível em: <https://youtu.be/vHbqjs6cWr8>. Com apoio do Programa PrInt Fiocruz-Capes; 2) Como os Sistemas Universais estão Respondendo à Pandemia de Covid-19? Os casos do Brasil, Reino Unido e Canadá, 29 set. 2020.
Disponível em: <https://youtu.be/0CK13lektgo>. Com apoio do Programa PrInt Fiocruz-Capes. II Seminário Internacional; 3) O Enfrentamento da Covid-19 na América Latina: as respostas de Argentina e México, 9 nov. 2020. Disponível em:
<https://www.youtube.com/watch?v=krtHPtk0ewY>; 4) Experiências Asiáticas no Enfrentamento da Covid-19: ações e desafios para os sistemas de saúde e a vigilância na China e na Coreia do Sul, 7 dez. 2020. Disponível em:
<https://youtu.be/98FYRRa9mXU>.
↵
1. Panorama global e cenários
nacionais da pandemia
1. Coordenada por Cristiani Vieira Machado e Adelyne Maria
Mendes Pereira.
↵
2. A resposta à Covid-19 na China:
planejamento central e governança
nacional da vigilância e atenção à
saúde
1. O artigo 30 da Constituição de 1982 da China estabelece a
divisão administrativa do país em províncias, regiões autônomas e municípios diretamente sob jurisdição do governo central. As províncias e regiões autônomas podem ser dividir em municípios e condados; e os municípios sob jurisdição do governo central podem se organizar por distritos e condados. O artigo 31 é específico sobre as regiões administrativas especiais, que devem ser aprovadas pelo Congresso Nacional
do Povo (China, 1982). A estrutura de governo nesses níveis regionais e locais se espelha na organização do nível nacional, sendo influenciada pela estrutura do Partido Comunista Chinês.
↵
2. A Comissão Nacional da Saúde (China NHC) foi criada em
2018, substituindo a estrutura anterior (Comissão Nacional de Saúde e Planejamento Familiar). O ministro responsável pela China NHC é membro do Conselho de Estado (principal órgão do Poder Executivo do país, que representa, na prática, o governo central). Estão subordinados à NHC vários departamentos (especializados em diferentes áreas da política de saúde) e institutos vinculados (como o caso do China CDC).
↵
3. Em 2019, cerca de 1,354 bilhão de pessoas participaram dos
programas do Seguro Social de Saúde chinês, um aumento de 9,78 milhões com relação ao ano anterior. Com relação à distribuição entre os programas, desse total, aproximadamente 329 milhões participaram do programa para trabalhadores urbanos e 1,025 bilhão participaram do programa para
residentes urbanos e rurais (NBSC, 2019).
↵
4. A Sars foi iniciada pela transmissão zoonótica de um novo
coronavírus (provavelmente de morcegos) nos mercados da província de Guangdong, China. A Mers também foi rastreada até a transmissão zoonótica de um novo coronavírus (provavelmente de morcegos via camelos dromedários) na Arábia Saudita. Sars, Mers e Covid-19 comumente se manifestam com febre e tosse, podendo gerar infecções no trato respiratório inferior com desfechos clínicos ruins associados à idade avançada e a condições de saúde subjacentes. A confirmação da infecção requer teste de ácido nucleico de amostras do trato respiratório (por exemplo, esfregaços de garganta), mas o diagnóstico clínico pode ser feito com base nos sintomas, exposições e imagens do tórax.
↵
5. A taxa de reprodução representa o número médio de novas
infecções causadas por um único indivíduo infectado. Se a taxa for maior que 1, a infecção pode se espalhar na população. Se for inferior a 1, o número de casos ocorridos na população diminuirá gradualmente até zero.
↵
3. Testing, tracing and treatment: a
estratégia da Coreia do Sul no
enfrentamento da Covid-19
1. A Península Coreana foi dividida no paralelo 38 depois da
Segunda Guerra Mundial. Ao fim da Guerra da Coreia, na década de 1950, uma nova fronteira foi definida pela zona desmilitarizada, próxima ao referido paralelo.
↵
2. Essas divisões permitem que as populações dessas províncias
mantenham seus próprios dialetos e práticas culturais.
↵
3. No sistema de autonomia local introduzido no início da década
de 1990, os governos locais gozam de independência nas áreas de finanças e autogovernança.
↵
4. As primeiras décadas de existência do país foram
caracterizadas por turbulências políticas e governos autoritários, justificados pela necessidade econômica. No final da década de 1980, após protestos pródemocracia, eleições presidenciais diretas foram instaladas e a Constituição foi revisada, possibilitando o crescimento constante da democracia com a livre competição partidária e a participação política da sociedade civil (Chun et al., 2009).
↵
5. Como chefe do Executivo, o presidente comanda um gabinete
de 15 a 30 membros (o Conselho de Estado), por ele nomeados com recomendação do primeiro-ministro. O primeiro-ministro, nomeado pelo presidente com o consentimento do Parlamento, atua como assistente executivo do presidente, podendo deliberar sobre questões de importância nacional e tendo supervisão geral dos ministérios. Por sua vez, o Parlamento é composto pela Assembleia Nacional unicameral, com 299 membros eleitos para mandatos de quatro anos (Chun et al., 2009).
↵
6. Para detalhamento metodológico do estudo, consultar a
apresentação deste volume.
↵
7. Duas organizações importantes são a Aliança Coreana de
Organizações de Pacientes (KAPO), que foi criada em 2010 e
funciona como uma organização guarda-chuva de vários grupos de pacientes, e a Rede de Direito à Saúde (HRN), que existe desde 2003 e tem como objetivo principal garantir que os cidadãos gozem plenamente de seu direito à saúde.
↵
8. A prestação de serviços públicos é compartilhada entre os
setores público e privado, com predominância do setor privado na atenção à saúde.
↵
9. O primeiro grupo a ser coberto pelo seguro de saúde foi o dos
trabalhadores de empresas com mais de 500 funcionários, e em 1983 tal cobertura se estendeu aos trabalhadores de empresas com mais de 16 funcionários. Professores e servidores públicos passaram a contar com essa cobertura em 1979.
↵
10. Esse debate já acontecia no país havia muitos anos, e no início
dos anos 1990 o Congresso Nacional aprovou uma lei para fundir as empresas prestadoras de serviços de seguro de saúde, porém o presidente da época vetou a nova legislação.
↵
11. Como as taxas de serviços médicos eram reguladas
estritamente, os médicos viam uma fonte de lucro na dispensação de medicamentos, que compravam por valores menores do que o reembolsado pelos seguros. Os farmacêuticos, por sua vez, queriam manter o direito de prescrever, então se juntaram aos médicos no lobby para bloquear reformas, que incluiu protestos e greves nacionais.
↵
12. Todos os cidadãos que pagam a contribuição para o seguro de
saúde devem pagar o LTC, porém os benefícios do seguro são destinados apenas a pessoas acima de 65 anos ou com doenças debilitantes relacionadas à idade.
↵
13. Existem tetos para copagamentos cumulativos em um período
de 6 meses, dependendo da renda do cidadão, e mecanismos de redução de copagamento para idosos, pacientes com
doenças crônicas, crianças menores de 6 anos e pacientes com condições catastróficas, como câncer.
↵
14. Em 1946, quando o país estava sob administração militar dos
Estados Unidos, houve uma epidemia nacional de cólera que causou a morte de 10 mil pessoas. Além disso, no início da Guerra da Coreia nos anos 1950, outras doenças infecciosas aagudas, como febre hemorrágica e malária. se tornaram grandes problemas para o país.
↵
15. Os institutos nacionais de Saúde da Coreia haviam sido criados
em 1963, mediante a fusão de agências independentes, como o Instituto Nacional para Controle e Prevenção de Doenças Transmissíveis, o Instituto Nacional de Laboratório Químico, o Instituto Nacional de Saúde e o Laboratório Nacional de Plantas Medicinais.
↵
16. Por meio do decreto presidencial n. 16.356 e da portaria n. 112
do Ministério da Saúde e Bem-Estar.
↵
17. O curso inclui formação educacional e prática de campo por 2
anos, com um treinamento no KCDC e nas sedes de saúde provinciais. Caso ocorra um surto, os especialistas são enviados para investigar os eventos epidemiológicos.
↵
18. Nessa pesquisa nacional se utiliza um questionário padronizado
com três componentes (entrevista de saúde, exame de saúde e pesquisa nutricional) que abrangem fatores socioeconômicos, qualidade de vida, estado de saúde, utilização de serviços de saúde, comportamentos relacionados à saúde, medidas antropométricas, perfis bioquímicos e clínicos para doenças não transmissíveis e ingestão alimentar.
↵
19. No nível vermelho, pode ser estabelecida uma sede de gestão
de crise no Ministério de Segurança Pública. A crise de Mers foi considerada oficialmente de nível amarelo, em que a Sede Central de Quarentena do KCDC deve ser o Sistema de
Comando de Incidentes. A sede foi estabelecida em 20 de maio de 2015, porém foi substituída uma semana depois pela Sede do Centro de Gestão de Mers (CMMH), porque o governo decidiu responder à crise extraoficialmente no nível laranja ou vermelho. O CMMH combinou as funções definidas no manual padrão para a Sede Central de Gestão de Desastres do Ministério da Saúde e Bem-Estar e a Sede Central de Quarentena do KCDC.
↵
20. Nos níveis azul ou amarelo, o KCDC deve estabelecer a Sede
Central de Controle de Epidemias, e nos níveis laranja e vermelho é estabelecida a Sede Central de Contramedidas de Desastre e Segurança (CDSC), que supervisiona as autoridades de saúde. A CDSC é dirigida pelo primeiro-ministro ou pelo ministro do Interior e Segurança, dependendo da gravidade da crise.
↵
21. Continuarei utilizando a sigla KCDC em referência a esse órgão
para facilitar a compreensão.
↵
22. Com a participação de funcionários do Ministério da Economia
e Finanças, do Ministério do Comércio, Indústria e Energia, do Ministério do Emprego e Trabalho, do Ministério das PMEs e Startups, do Escritório de Coordenação de Políticas Governamentais e da Comissão de Serviços Financeiros.
↵
23. O governo coreano fornece quatro programas de seguro social:
pensão nacional, seguro de saúde nacional, seguro de emprego e seguro de compensação de acidentes industriais.
↵
24. Inicialmente foi conduzida testagem para identificar todos os
tipos de coronavírus e em seguida realizado um teste específico para identificar o Sars-CoV-2, porém o processo era demorado e difícil.
↵
25. Antes, uma autorização de teste de laboratório levava cerca de
1 ano; porém, com o planejamento pós-Mers e a colaboração
entre o KCDC e o Ministério de Segurança Alimentar e de Medicamentos (MFDS), foi possível encurtar o processo de autorização. Ainda no dia 27 de janeiro o KCDC teve um encontro com vinte produtores de diagnóstico in vitro com o objetivo de compartilhar a metodologia do teste RT-PCR que havia sido desenvolvido e no dia 29 de janeiro os kits já haviam sido submetidos a avaliação para autorização para uso emergencial. No dia 3 de fevereiro o KCDC solicitou ao MFDS que emitisse a autorização, e no dia seguinte o ministério notificou o KCDC que um produto havia sido aprovado para uso emergencial. Até o fim do mês de maio, foi autorizado o uso
emergencial de sete kits de diagnóstico (KDCA, 2020).
↵
26. Reconhecendo as vantagens das estações de triagem, muito
países também abriram locais de testagem drive-through, inclusive o Brasil.
↵
27. Operado pelo Ministério do Interior, Infraestrutura e Transporte
e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Informação, em colaboração com o KCDC, a Agência Nacional de Polícia da Coreia e as empresas de telecomunicações.
↵
28. Segundo informações do prof. Juhwan Oh (2020) em palestra
no webinário Experiências Asiáticas no Enfrentamento da Covid-19: respostas da China e da Coreia do Sul, em 7 dez. 2020.
↵
4. Governança federativa e
coordenação nacional na resposta à
Covid-19 na Alemanha
1. Seu crescimento econômico medido pelo PIB a deixa na quarta
posição mundial, depois dos EUA, China e Japão, segundo
dados do Banco Mundial para 2018
(https://www.worldbank.org/).
↵
2. COMISSÃO EUROPEIA. Decisão 2.000/57/CE de 22 dez.
1999. Cria o Sistema de Alerta Precoce e Resposta Rápida (Early Warning Response System, EWRS).
↵
3. Medidas reguladas pelas três leis federais para a Proteção da
População em Caso de Situação Epidêmica de Alcance Nacional, de 27 de março, 22 de maio e 18 de novembro,
conforme indicado no Quadro 1.
↵
4. Tal plano foi implementado em 4 de maio de 2020, seguindo a
recomendação da União Europeia, que começou a elaborar um planejamento para retomada das atividades econômicas e sociais em abril. A comunicação pela presidente do Conselho Europeu respaldava os Estados-membros quanto aos critérios de análise, recomendações para ações de flexibilização e acompanhamento da situação. Disponível em:
<https://ec.europa.eu/info/live-work-travel-
eu/health/coronavirus-response/european-roadmap-lifting-
coronavirus-containment-measures_es>. Acesso em nov. 2020.
↵
5. Medidas reguladas pelas oito leis federais indicadas no Quadro
1, que têm como objetivo a definição de medidas sociais, econômicas e de apoio ao emprego diante da Covid-19,
publicadas entre março e novembro de 2020 (Germany, 2021d).
↵
6. Em março, a Comissão Europeia ativou a cláusula de escape
do Pacto de Estabilidade e Crescimento de 2011, possibilitando aos Estados-membros desempenharem funções de apoio financeiro e alterações orçamentárias para contenção da crise econômica pela pandemia de Covid-19. Além disso, foi elaborado o “Quadro temporário relativo a medidas de auxílio estatal em apoio da economia no atual contexto do surto de Covid-19”, contendo diretrizes acerca das medidas
governamentais nesse contexto (EUR-lex, 2021). Após reunião
entre ministros das Finanças Europeias do Eurogrupo, foram acordadas intervenções econômicas no valor de 540 bilhões de euros para a resposta dos países-membros da União Europeia. O pacote de medidas aprovado por chefes de Estado e de governo foi constituído por: 1) abertura de linhas de crédito do Mecanismo Europeu de Estabilidade de até 2% do PIB, com possibilidade de chegar a 240 bilhões de euros a serem utilizados em medidas de saúde pública para fazer frente à pandemia; 2) Fundo de Garantia do Banco Europeu de Investimento para o apoio financeiro a pequenas e médias empresas, com aporte dos países-membros de 25 bilhões de euros, que pode alcançar 200 bilhões de euros; e 3) Programa de Financiamento do Trabalho de Curta Duração no valor de
até 100 bilhões de euros (Germany, 2021e).
↵
7. Medidas reguladas por quatro leis federais: Lei para compensar
os encargos financeiros relacionados com a Covid-19 em hospitais e outros serviços de saúde, de 27 de março; e 1ª, 2ª e 3ª leis para a Proteção da População em Caso de Situação Epidêmica de Alcance Nacional, de, respectivamente, 27 de março, 22 de maio e 18 de novembro. As leis analisadas estão
apresentadas no Quadro 1 (Germany, 2021d).
↵
5. Como a governança nacional e o
fortalecimento do sistema de saúde
podem favorecer a gestão da crise
gerada pela Covid-19? O caso da
Espanha
1. No caso espanhol, o Ministério da Saúde/DGSP utiliza a
expressão salud exterior (saúde exterior) para se referir à vigilância e ao controle de riscos para a saúde relacionadas aos
fluxos de importação e exportação de produtos e ao deslocamento de pessoas entre as fronteiras. No Brasil, a vigilância sanitária engloba tais funções.
↵
2. Em 19 de março se conheciam cerca de 20 mil casos
confirmados, dos quais aproximadamente 10.500 hospitalizados e 1.140 em UTIs. Considerando que cerca de 20% dos casos requerem hospitalização e havendo 10.500 casos hospitalizados, é provável que houvesse mais de 50 mil casos de Covid-19 naquele momento na Espanha. Se 5% precisavam de UTI, haveria pelo menos o dobro do número de casos em UTIs. Ou seja, o sistema de saúde já se encontrava em colapso. Também estava claro um problema de subnotificação, um dos pontos que o Ministério da Saúde tentou melhorar com a publicação de uma norma orientadora sobre o tema em 15 de
março (Pereira, 2020).
↵
3. A Lei Orgânica n. 4/1981 prevê a implantação do estado de
alarme no contexto de crises sanitárias. O estado de alarme tem extensão de 15 dias naturais, podendo ser prorrogado. Tanto a declaração do estado de alarme quanto suas prorrogações devem ser aprovadas pelo Congresso Nacional e não supõem a suspensão de direitos fundamentais, de acordo com a Constituição espanhola de 1978 (art. 55).
↵
4. Medidas reguladas pelo real decreto n. 463/2020 de 14 de
março, atualizadas e complementadas pelos reais decretos n. 476/2020, de 27 de março; n. 487/2020, de 10 de abril; n. 492/2020, de 24 de abril; n. 514/2020, de 8 de maio; n. 537/2020, de 22 de maio; e n. 555/2020, de 5 de junho.
Disponíveis em: <https://www.boe.es>. Acesso em: jan. 2021.
↵
5. No caso espanhol, os estabelecimentos e atividades com
funcionamento suspensos podem ser consultados no anexo do real decreto n. 463/2020.
↵
6. Um planejamento para retomada de atividades econômicas e
sociais começou a ser delineado na União Europeia em abril. A comunicação pela presidente do Conselho Europeu respaldava os Estados-membros quanto aos critérios de análise, recomendações para ações de flexibilização e acompanhamento da situação. Disponível em:
<https://ec.europa.eu/info/live-work-travel-
eu/health/coronavirus-response/european-roadmap-lifting-
coronavirus-containment-measures_es>. Acesso em: nov. 2020.
↵
7. A medida seguiu a recomendação da União Europeia n.
1.475/2020, de 13 de outubro, para a coordenação de ações de restrição à circulação como resposta à pandemia de Covid-19. Os critérios de estabelecimento de risco de zonas e países pertencentes à UE constam na normativa. Os que não estão nessa região foram classificados de acordo com indicadores de saúde, tendo por referência o Regulamento Sanitário
Internacional (RSI). Disponível em: <https://eur-
lex.europa.eu/eli/reco/2020/1475/oj>. Acesso em: out. 2020.
↵
8. Medidas reguladas pelas normativas nacionais: reais decretos-
lei n. 6/2020, de 10 de março; 7/2020, de 12 de março; n. 8/2020, de 17 de março; n. 10/2020, de 29 de março; n. 11/2020, de 31 de março; e n. 15/2020, de 21 de abril.
↵
9. Real decreto n. 735/2020 de 4 de agosto, que define a estrutura
organizacional do Ministério da Saúde (Ministerio de Sanidad) e modifica o real decreto n. 139/2020 de 28 de janeiro, que estabelece a estrutura organizacional básica dos departamentos ministeriais.
↵
10. Instituído pela lei n. 14/1986, de 25 de abril. Lei Geral de
Saúde. Disponível em:
<https://www.boe.es/eli/es/l/1986/04/25/14/con>. Modificado pela lei n. 16/2003, de 28 de maio. Lei de Coesão e Qualidade do Sistema Nacional de Saúde espanhol. Disponível em:
<https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-10715>. Acesso em: jun. 2020.
↵
11. Segundo o governo da comunidade autônoma de Madri, o
hospital temporário habilitado no Centro de Convenções Ifema funcionou na capital de 21 de março a 1 de maio de 2020, com 1.300 leitos e 16 leitos de UTI, atendendo a 4.000 pacientes de Covid-19. Sua força de trabalho foi composta por profissionais da APS coordenados por médicos intensivistas, além de outros contratados. Ao todo, mais de 1.200 trabalhadores atuaram nesse hospital, entre médicos, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos, administrativos, entre outros. Disponível em:
<https://www.comunidad.madrid>. Acesso em: maio 2020.
↵
6. O Reino Unido diante da Covid-19:
hesitação política e capacidade de
resposta de um sistema de saúde
universal
1. Elizabeth II é rainha do Reino Unido da Grã-Bretanha, da
Irlanda do Norte e de 15 estados soberanos, integrantes do Commonwealth.
↵
2. O movimento de saída do Reino Unido da União Europeia
(Brexit) durou três anos e meio e foi oficializado em 31 de dezembro de 2020.
↵
3. O NHS Digital é responsável pelos sistemas nacionais de
informação, dados e tecnologia da informação para comissários, analistas e médicos em saúde e assistência social.
↵
4. O NHSX é uma unidade ligada ao Departamento de Saúde e
Assistência Social, ao NHS England e ao NHS Improvement, formada por uma equipe de médicos, tecnólogos, especialistas em políticas, desenvolvedores de softwares, cientistas de dados e gerentes de projeto. É responsável por definir a política nacional para tecnologia digital e dados do NHS, além dos programas nacionais de transformação digital. Realiza a supervisão do NHS Digital.
↵
5. O Scientific Advisory Group for Emergencies (Sage), grupo
consultivo responsável pelo aconselhamento científico e técnico, tem apoiado os gestores nas respostas do governo durante emergências no país. A lista completa de seus integrantes pode ser consultada em:
<www.gov.uk/government/publications/scientific-advisory-group-
for-emergencies-sage-coronavirus-covid-19-response-
membership/list-of-participants-of-sage-and-related-sub-
groups>. Acesso em: 19 jan. 2021.
↵
6. No período da pandemia do novo coronavírus o conjunto
desses grupos passou a incluir o New and Emerging Respiratory Virus Threats Advisory Group (NERVTAG), o Scientific Pandemic Influenza Group on Modelling (SPI-M, ligado ao Departamento de Saúde e Assistência Social), o Independent Scientific Pandemic Insights Group on Behaviours (SPI-B), o Covid-19 Genomics UK (COG-UK) e o Health Data Research UK (HDR UK). Esses grupos consideram as evidências científicas e apresentam seus consensos para o Sage.
↵
7. Além dos grupos descritos, o Departamento de Saúde e
Assistência Social do Reino Unido conta também com o Advisory Committee on Dangerous Pathogens (ACDP), comissão especializada deste órgão responsável por fornecer informações científicas sobre o risco de exposição a patógenos.
↵
8. O serviço NHS Test and Trace é realizado mediante o contato
via texto, alerta de e-mail ou telefonema com o paciente. As pessoas são solicitadas a compartilhar detalhes sobre outras pessoas de quem estiveram próximas recentemente e os locais que visitaram. Elas podem responder on-line, em um site seguro, ou por telefone, com um rastreador de contato. Os contatos são identificados pelo serviço NHS Test and Trace e aconselhados a se autoisolar.
↵
9. Os relatórios nacionais de vigilância em Covid-19 estão
disponíveis em:
<https://www.gov.uk/government/publications/national-covid-19-
surveillance-reports>.
↵
10. Os sistemas de vigilância da PHE baseados na internet visam a
monitorar o volume de pessoas que procuram na web sintomas típicos de Covid-19, bem como a rastrear nas buscas em saúde sintomas respiratórios autorreferidos e padrões de comportamento relacionados à Covid-19.
↵
7. Proteção social e coordenação
federativa de sistemas provinciais: a
resposta do Canadá à Covid-19
1. Para detalhamento metodológico do estudo, cf. a apresentação
deste volume.
↵
2. Embora todas as províncias e territórios tenham declarado
estado de emergência, não foi instituído no país o estado
nacional de emergência (Tasker, 2020).
↵
3. No final de janeiro o Canadá começou a emitir advertências
exortando os canadenses a evitar todas as viagens não
essenciais à China (Detsky & Bogoch, 2020).
↵
4. A Lei de Quarentena permitiu maior poder de intervenção e
fiscalização de agências federais, estaduais e territoriais, para garantir e controlar o distanciamento físico de pessoas. Entre outras medidas, a lei exigiu que todos os viajantes fossem submetidos a quarentena de 14 dias ao entrar no país.
↵
5. Nesse caso, cidadãos canadenses, trabalhadores essenciais
(por exemplo, trabalhadores agrícolas migrantes) e aqueles que transportavam mercadorias eram autorizados a entrar no país
(Detsky & Bogoch, 2020).
↵
6. Na província de Terra Nova e Labrador, por exemplo, foi
necessária permissão oficial para entrar (NAOHSP, 2020).
↵
7. Em agosto de 2020, o governo federal anunciou que o CEWS
forneceu CA$ 26,58 bilhões em subsídios a mais de 275 mil
empregadores (NAOHSP, 2020).
↵
8. A PHAC não aceitava notificação oriunda diretamente de
prestadores de serviços de saúde, incluindo médicos e dirigentes de hospitais públicos ou privados, que deveriam reportar os casos suspeitos e confirmados para as autoridades
de saúde pública locais ou provinciais (Canada, 2020).
↵
9. Ontário, por exemplo, depois de enfrentar críticas ao reduzido
número de testes em comparação com outras províncias, anunciou a expansão de sua capacidade de testagem em abril de 2020. Além disso, começou a testar residentes assintomáticos e funcionários de instalações selecionadas.
↵
10. Até setembro de 2020, o uso de plasma e medicamentos, tais
como hidroxicloroquina e cloroquina, não era recomendado no país.
↵
8. Desafios no enfrentamento da
Covid-19 no México: resposta tardia e
fragmentação institucional em uma
federação desigual
1. Segundo a Comissão Econômica para a América Latina e o
Caribe (Cepal), em 2015 o país ocupava o 13º lugar na pobreza entre os 15 países da região, com o aumento de 2,9% na população pobre do país atribuído à diminuição dos salários, componente essencial do funcionamento do capitalismo mexicano (Medina-Gómez et al., 2019).
↵
2. Como o Insabi foi instituído recentemente e ainda não há
informações suficientes disponíveis sobre esse novo arranjo institucional, serão utilizadas as informações do SPS.
↵
3. No México, a influenza é doença de notificação obrigatória
desde 1994. Desde 1955 a circulação dos vírus influenza é monitorada no Instituto de Diagnóstico e Referência Epidemiológicos (InDRE) (Cordova-Villalobos et al., 2017).
↵
4. Compreende-se como governança a estratégia que envolve “a
coordenação e cooperação vertical e horizontal entre os diferentes níveis de governo e setores envolvidos na resposta, a participação ativa da sociedade civil, assim como o papel e a responsabilidade das autoridades locais no combate às emergências e na garantia da prestação dos serviços
essenciais” (Cepedes, 2020:7).
↵
5. A partir de um acordo com o secretário de Estado dos Estados
Unidos, Mike Pompeo, estabeleceu-se que a fronteira entre os dois países permanecesse aberta, apesar da pandemia. A fronteira estaria aberta à atividade econômica, mas viagens não essenciais, para turismo, deveriam ser suspensas.
↵
6. De acordo com a OMS (2020), rastreamento de contato é o
processo de detectar, avaliar e decidir o que fazer com as pessoas que foram expostas à doença para evitar que a transmissão continue. Essa medida, quando aplicada de forma sistemática, interrompe a cadeia de transmissão de uma doença infecciosa e, portanto, é estratégia essencial para o controle de surtos epidêmicos infecciosos.
↵
9. Governança nacional e
coordenação federativa na resposta à
Covid-19 na Argentina: contenção
inicial e fadiga social
1. A lei n. 15.465, que estabeleceu tal regime, foi regulamentada
pelo decreto n. 3649/64, e o decreto n. 2771 de 1979 facultou a autoridade sanitária a atualizar as normas de notificação obrigatória, para facilitar sua operacionalização.
↵
2. Existem formulários específicos para cada tipo de notificação:
1) Planilha C2: variáveis de interesse para a coleta de dados de vigilância clínica, coletadas a partir de fichas de consulta diária, fichas da guarda ou serviço de urgência e de admissão e alta; 2) Planilha L2: variáveis de interesse para a coleta de dados de vigilância laboratorial, a partir das folhas de registro do laboratório; 3) Fichas de Investigação de Casos Específicos: elaboradas para cada evento a ser investigado, ou para um conjunto de eventos cuja apresentação no período prodrômico seja semelhante (vigilância sindrômica); contém variáveis universais e específicas; 4) Cartões de Vigilância Sentinela Específicos: elaborados de acordo com o evento sob vigilância sentinela, e são divididos em três subcartões (clínico, laboratorial e epidemiologia); contêm variáveis universais e
específicas; 5) Formulário de Notificação de Surto Específico: em dois formatos, um para surtos de infecções tóxicas transmitidas por alimentos e outro para surtos de outra etiologia.
↵
3. Saúde em Todas as Políticas (HiAP) é uma abordagem para a
formulação de políticas que considera sistematicamente as implicações para a saúde das decisões em todos os setores, buscando sinergias e evitando os efeitos nocivos para a saúde de políticas fora do setor Saúde, para melhorar a saúde da
população e a equidade na saúde (cf. OPS, 2014).
↵
4. Em estudo anterior sobre o Cofesa, sugerimos que este
funciona como um espaço de “exposição” ou “reivindicação”: “a participação e o diálogo aconteciam por vezes, quando as condições políticas (extrassetoriais) o permitiam ou quando o debate sobre a saúde conseguia surgir” (Rodrigáñez & Tobar, 2003: 39).
↵
5. As atas do Cofesa ficam disponíveis na página web do
Ministério de Saúde, em: <www.argentina.gob.ar/salud/consejo-
federal-salud>. Acesso em: 27 nov. 2020.
↵
6. A avaliação da capacidade de segurança dos sistemas de
saúde se baseia em um projeto realizado pela Nuclear Threat Initiative e o Johns Hopkins Center for Health Security, considerando seis categorias, 34 indicadores e 140 questões, usando apenas dados e fontes de informação livremente acessíveis por diferentes organizações internacionais, incluindo a OMS.
↵
7. A classificação considera um conjunto de indicadores, entre os
quais incidência, mortalidade e letalidade da Covid-19; taxa de positividade dos testes, acesso às vacinas; severidade das medidas de lockdown; mobilidade da comunidade; previsão do PIB; grau de cobertura universal de saúde e índice de
desenvolvimento humano (cf. Hong, Chang & Varley, 2021).
↵
10. A resposta do Brasil à pandemia
de Covid-19 em um contexto de crise
e desigualdades
1. Existem várias iniciativas voltadas para o estabelecimento de
tipologias e o mapeamento das medidas adotadas pelos países no enfrentamento da pandemia. Para fins deste capítulo, além de fontes oficiais do governo brasileiro, foram consultados principalmente o Observatório Covid-19 da Cepal
(https://cepalstat-prod.cepal.org/forms/covid-
countrysheet/index.html?country=BRA) e a página do projeto
PoliMap (https://polimap.org/brazil/). A análise exaustiva dessas medidas foge ao escopo deste texto, e as informações referentes a iniciativas de governos estaduais ou municipais são mais pontuais e dispersas, não permitindo sua inclusão na análise.
↵
2. A série histórica do índice de isolamento social produzida pela
empresa InLoco, para o Brasil e os estados, pode ser encontrada em:
<https://mapabrasileirodacovid.inloco.com.br/pt/>. Acesso em: set. 2021.
↵
3. Para análise do caso brasileiro, além de fontes oficiais do
governo foram consultados principalmente o Observatório
Covid-19 da Cepal, disponível em: <https://cepalstat-
prod.cepal.org/forms/covid-countrysheet/index.html?
country=BRA>, e a página do projeto PoliMap, disponível em:
<https://polimap.org/brazil/>. Foge ao escopo deste estudo, um panorama da resposta nacional, a análise das iniciativas de governos estaduais ou municipais, as quais, por serem diversas e dispersas, merecem outra abordagem.
↵
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Cristiani Vieira Machado
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