10. A resposta do Brasil à pandemia de Covid-19 em um contexto de crise e desigualdades

10. A resposta do Brasil à

 

pandemia de Covid-19 em um

 

contexto de crise e

 

desigualdades

 

Carlos Machado de Freitas, Adelyne Maria Mendes Pereira, Cristiani Vieira Machado

O Brasil tem mais de 212 milhões de habitantes, é territorialmente extenso, heterogêneo e muito desigual. É considerado um país de renda média-alta e a maior economia da América Latina, economia que, historicamente marcada desde o período colonial por atividades de exploração mineral e agrícola com base em latifúndios, desenvolveu certa capacidade industrial nacional ao longo do século XX.

Nas últimas décadas, o país registrou relativa estagnação industrial e perda de competitividade internacional, em geral com crescimento econômico modesto, salvo em breves momentos de expansão de exportação de commodities, que continuam tendo grande importância na economia nacional. Seu mercado de trabalho caracteriza-se por alta informalidade laboral e expressivo peso de postos de trabalho de precária qualificação e baixos salários. Esse quadro contribui para fragilizar a economia e o sistema de proteção social, o que agrava a situação de vulnerabilidade dos trabalhadores e suas famílias, especialmente diante de ciclos econômicos recessivos.

Desde os anos 1950, o país passou por grandes transformações sociodemográficas, destacando-se um processo de urbanização acelerado, a redução da fecundidade e da mortalidade geral e infantil, com aumento da expectativa de vida e da proporção de idosos na população. Do ponto de vista epidemiológico, observou-se redução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias que, no entanto, persistiram como causas importantes de morbidade. Contudo, houve aumento da importância das doenças cardiovasculares e neoplasias como causas de morbidade e mortalidade, destacando-se ainda dados alarmantes relativos às violências. Cabe assinalar que o perfil epidemiológico é bastante variado no território nacional e entre grupos sociais, com forte expressão das desigualdades socioeconômicas nos indicadores de saúde.

Do ponto de vista político-institucional, o país é formalmente uma república presidencialista e federativa desde o final do século XIX. Porém, no século XX viveu diversos períodos de autoritarismo, marcados por governos centralizadores, repressão e restrição dos direitos dos cidadãos. Na década de 1980, o processo de redemocratização, fruto de ampla mobilização social e rearranjos das elites políticas, encerrou mais de 20 anos de ditadura militar. A nova Constituição da República, promulgada em 1988, ampliou os direitos políticos, civis e sociais e, entre outras conquistas, instituiu a Seguridade Social e o Sistema Único de Saúde (SUS), de caráter público e universal. A implementação do SUS, no entanto, esbarraria em uma série de obstáculos histórico-estruturais e conjunturais nas décadas seguintes.

O Brasil é um caso interessante para a análise da resposta nacional à pandemia de Covid-19 por vários motivos. Em primeiro lugar, por estar entre os países mais populosos e as maiores economias do mundo, sendo o segundo nas Américas em ambas as categorias. Em segundo lugar, por ser uma federação de dimensões continentais, marcada por desigualdades socioeconômicas e diversidade ambiental (com cinco biomas), o que traz desafios para a implementação de políticas públicas em geral e, ainda mais, no caso da resposta a emergências sanitárias. Em terceiro lugar, por ter um sistema público e universal de saúde, o SUS, o único na região latino-americana além do cubano, o que suscita reflexões necessárias sobre sua capacidade de resposta diante da pandemia. Por fim, o Brasil foi um dos países do mundo mais duramente atingidos pela Covid-19. Até o dia 30 de junho de 2021, entre os 10 países mais populosos e as 15 maiores economias do mundo, figurava como o segundo em óbitos acumulados (518.066, abaixo apenas dos EUA com 604.598) e o primeiro em óbitos por milhão de habitantes (2.421, ultrapassando países como EUA com 1.816, México com 1.789, Rússia com 911, Índia com 287 e Indonésia com 212).

Apresentamos aqui uma análise da resposta do Brasil à pandemia de Covid-19, considerando o período de seu início até o primeiro semestre de 2021, quando o país vivenciou o momento mais grave em termos de casos e óbitos, bem como de crise do sistema de saúde, ultrapassando mais de meio milhão de óbitos oficialmente registrados. Partimos de uma breve caracterização do sistema de saúde brasileiro para analisar a evolução da Covid-19 no país e sua relação com as políticas públicas implementadas para o seu enfrentamento. E procuramos explicar os aspectos positivos e os limites da resposta nacional, bem como compreender seus condicionantes, buscando extrair lições para a superação da crise atual e para o fortalecimento da capacidade do país de fazer frente a futuras emergências sanitárias.

 

Características do sistema de saúde

brasileiro

 

A história das políticas de saúde no Brasil foi marcada, na maior parte do século XX, por uma trajetória dual. De um lado, as ações de saúde pública voltadas eminentemente para o controle de doenças infecciosas se expandiram desde o final do século XIX, constituindo elemento fundamental na própria configuração do Estado nacional. Essa vertente compreendeu a criação de estruturas públicas dedicadas à produção de soros e vacinas, como o Instituto Soroterápico Federal no Rio de Janeiro em 1900 e o Instituto Butantan em São Paulo em 1901, a organização de campanhas sanitárias urbanas e rurais e a expansão de unidades de saúde voltadas para o controle de doenças endêmicas e epidêmicas.

De outro lado, a partir dos anos 1920 começa a se organizar a assistência médica previdenciária destinada a trabalhadores formais urbanos, gradualmente incorporados ao sistema conforme sua inserção laboral, segundo a lógica de seguro social. A cobertura do sistema cresceu de forma heterogênea e fragmentada por categorias profissionais, tendo havido unificação institucional nos anos 1960-1970. A incorporação de trabalhadores rurais e autônomos foi tardia, e permaneceram excluídos os trabalhadores do setor informal, bastante expressivo no país. A expansão do segmento de assistência médica previdenciária se caracterizou pela expansão de alguns serviços próprios – ambulatórios, hospitais –, mas também pela significativa contratação de serviços privados que, associada a outros incentivos estatais, contribuiu para expressivo crescimento do setor privado em saúde no país.

Nos anos 1980, no contexto de democratização, cresce o movimento pela Reforma Sanitária no país, que parte da crítica à dualidade do sistema de saúde e ao modelo médico-assistencial privatista até então hegemônico. Além de experiências regionais e locais de transformação no sistema e nas práticas, o movimento logra emplacar na Constituição de 1988 o reconhecimento da saúde como dever do Estado e direito de todos, a ser garantida mediante políticas econômicas e sociais abrangentes. A Saúde, junto com a Previdência e a Assistência Social, passa a constituir o arcabouço da Seguridade Social. Além disso, institui-se o SUS, de caráter público e universal, baseado em princípios e diretrizes como universalidade, integralidade da atenção, descentralização político-administrativa e controle social.

Nas décadas seguintes, a implantação do SUS levou a importantes avanços institucionais e no acesso à saúde. Configurou-se um arranjo político-institucional e decisório consoante com o caráter federativo do país e a democratização da sociedade. O SUS passou a contar com autoridades sanitárias nas três esferas de governo (Ministério de Saúde, secretarias de Saúde nos 26 estados e no Distrito federal e secretarias municipais de Saúde nos mais de 5.500 municípios), com comissões intergovernamentais em saúde tripartites (no plano nacional) e bipartites (nos estados), e com conselhos de Saúde participativos nos âmbitos nacional, estadual e municipal. O processo de descentralização administrativa avançou de forma acelerada, com aumento da responsabilidade dos estados e eminentemente dos municípios na gestão do sistema e provisão em saúde.

Houve no país expansão expressiva da oferta de serviços públicos de saúde e do número de trabalhadores, principalmente na Atenção Primária à Saúde (APS), tendo a Saúde da Família como estratégia prioritária para a ampliação do acesso e reorientação do modelo de atenção a partir de meados dos anos 1990. As ações de vigilância epidemiológica e sanitária também se expandiram, sob novos arranjos institucionais, como se verá na próxima seção. Esse conjunto de avanços permitiu melhorias nas condições de saúde da população,

expressa por diversos indicadores sanitários (Machado & Silva, 2019).

Contudo, em sua trajetória de 30 anos o SUS vivenciou muitas contradições, frutos de problemas histórico-estruturais, de conjunturas adversas e de conflitos entre distintos projetos políticos para a saúde no país. A agenda de reforma do Estado hegemônica nos anos 1990, orientada por pressupostos neoliberais, colidiu com as diretrizes da Reforma Sanitária e impôs uma série de obstáculos à consolidação da Seguridade Social e do SUS, que persistiram nos anos seguintes. Um desses obstáculos é a insuficiência do financiamento público para o atendimento dos objetivos de um sistema público e universal de saúde. Outro é manutenção de incentivos e subsídios estatais ao setor privado, o que favoreceu o crescimento da prestação privada de serviços de saúde e do segmento de planos e seguros de saúde, que abrange, atualmente, cerca de 25% da população e apresenta intenso dinamismo empresarial, com conexões com empresas internacionais e com o setor financeiro. Houve ainda obstáculos à contratação de profissionais da saúde necessários para o SUS, que ocorreu de forma insuficiente e em condições precárias de inserção e remuneração. Por fim, o contexto de estagnação e reduzido investimento na ciência e na indústria nacional não favoreceu estratégias de desenvolvimento científico, tecnológico e de produção interna de insumos (medicamentos, vacinas, entre outros) compatíveis com as

necessidades de expansão dos serviços do SUS (Machado, Lima &

Baptista, 2017).

Assim, em que pese a melhoria em indicadores globais de saúde, em razão das desigualdades estruturais da sociedade brasileira e dos limites à consolidação do SUS persistiram iniquidades – na oferta, no acesso, na qualidade das ações e nas condições de saúde da população – que, expressas entre regiões e grupos sociais, seriam evidenciadas no cenário da pandemia de Covid-19.

Algumas características da configuração do sistema de saúde brasileiro poderiam favorecer a resposta a uma emergência sanitária. Entre elas, destaca-se a trajetória histórica secular da saúde pública no Brasil, que compreende estruturas estatais antigas dedicadas à produção de insumos em saúde e tradição em campanhas e programas nacionais de saúde pública bem-sucedidos. Além disso, outro de seus pontos fortes seria a existência, desde 1988, do SUS, um sistema público e universal de saúde, com uma base forte na APS e um sistema de vigilância em saúde bem organizado. Porém, a pandemia de Covid-19 encontrou o país em um cenário econômico e político adverso e seu sistema de saúde fragilizado pelos problemas apontados, o que prejudicou a resposta à pandemia, como se verá nos próximos tópicos.

Estruturação da vigilância para

emergências em saúde pública

 

Até a década de 1930, as poucas estruturas de vigilância em saúde do Brasil se encontravam centralizadas nos grandes centros urbanos. Na década de 1950, com a criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), as ações de vigilância passaram a ser desenvolvidas por meio de campanhas sanitárias voltadas para algumas doenças selecionadas, como varíola, tuberculose e lepra, entre outras, tendo esta lógica perdurado com a criação da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam) em 1970. Até então, as ações de saúde pública para o controle de doenças transmissíveis estavam sob responsabilidade do governo federal

(Teixeira et al., 2018).

Nos anos 1970 emergiram alguns marcos significativos para a estruturação da vigilância em perspectiva nacional. Em 1973, destacam-se o fim da Campanha de Erradicação da Varíola (1966-1973) e a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) com o objetivo de controlar, eliminar e/ou erradicar doenças imunopreveníveis. O PNI tornou-se internacionalmente reconhecido como um dos maiores e mais avançados do mundo por algumas de suas vitórias, como a erradicação da circulação do poliovírus selvagem e a eliminação das endemias de sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita. Em 1975, a 5ª Conferência Nacional de Saúde recomendou que o Ministério da Saúde instituísse o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), o que foi feito por meio de legislação específica (lei n. 6.259/75 e decreto n. 78.231/76) que tornou obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas

(Brasil, 2009; Teixeira et al., 2018). Ainda em 1976, foi sancionada a lei n. 6.360, que dispõe sobre a organização da vigilância sanitária em uma concepção mais abrangente do que a vinculada ao conceito de fiscalização, e promulgado o decreto n. 79.056, com o qual se instituiu uma nova reorganização do Ministério da Saúde, criando-se a

Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) (Costa, Fernandes

& Pimenta, 2008).

Ainda que conforme uma lógica de programas verticais, em que os recursos, a formulação e a coordenação das atividades de vigilância e controle de doenças ficavam no nível central, a implementação do SNVE possibilitou que parte das atribuições e responsabilidades dessas atividades fossem repassadas para as secretarias estaduais de Saúde na forma de programas especiais (p. ex., o PNI), permanecendo as endemias (esquistossomose, doença de Chagas e malária, por exemplo) sob a responsabilidade da Sucam, que integrava o Ministério

da Saúde (Brasil, 2009; Teixeira et al., 2018). A lei e o decreto que organizaram a vigilância sanitária em um novo modelo e status, no âmbito da SNVS, permitiram a sua organização como ação permanente e rotineira dos órgãos de saúde nas diferentes esferas de gestão, agregando temas e riscos relacionados aos produtos, serviços de saúde e portos, aeroportos e fronteiras. Esse contexto de modernização do Estado e internacionalização da economia brasileira nos anos 1970 foi também marcado pela cisão entre vigilância sanitária

e vigilância epidemiológica (Costa, Fernandes & Pimenta, 2008).

Mudanças mais significativas ocorreriam somente no final da década de 1980, marcada pela Constituição de 1988 e pela criação do SUS, e no início da década de 90, com a lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes” e em seu capítulo I, art. 6º, § 2º define vigilância epidemiológica como

um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.

Essas mudanças foram traduzidas não só na ampliação do conceito de vigilância, mas também pela operacionalização das ações em um contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro,

caracterizada pela descentralização de responsabilidades (Brasil,

2009).

No âmbito da vigilância sanitária, permaneceram, ao longo da década de 1990, as questões relacionadas à ampliação e aperfeiçoamento de sua estrutura, como parte de um projeto nacional, bem como à necessidade de fortalecer os serviços de vigilância nos

estados e municípios (Costa, Fernandes & Pimenta, 2008). No final dos anos 1990, a lei n. 9.782/1999 formalizou o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), permitindo melhor organização das suas funções, principalmente no nível central, ainda que com um sistema

fragmentado e fragilmente estruturado (Silva, Costa & Lucchese, 2018).

Em 1991, foi criada a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), contendo em sua estrutura dois órgãos e uma dicotomia. De um lado, um órgão de inteligência epidemiológica, o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), que tem como legado a construção de novos sistemas de informações epidemiológicas como o Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Sinasc) e o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), bem como aperfeiçoamento do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), todos baseados no município. De outro, o Departamento de Operações (Deope), para ações de prevenção e controle de doenças, em articulação com as secretarias estaduais de Saúde, as secretarias municipais de Saúde e

as diretorias regionais da Funasa (Teixeira et al., 2018).

No ano 2000, foi instituído um Núcleo de Respostas Rápidas em Emergências Epidemiológicas (Nurep), vinculado diretamente à presidência da Funasa e envolvendo alunos dos programas de treinamento em epidemiologia aplicada aos serviços do SUS (EpiSUS) e dados para tomada de decisões para atuar em emergências de

saúde pública (ESPs) (Teixeira et al., 2018). Também foi criado o Sistema de Vigilância de Síndromes Respiratórias Agudas para realizar o monitoramento do vírus influenza a partir da vigilância sentinela de

síndromes gripais (SGs) (Brasil, 2020b).

Somente em 2003, com a reestruturação do Ministério da Saúde e a criação da Secretaria de Vigilância da Saúde (SVS) incorporando as atividades do Cenepi e do Deope, a dicotomia organizacional entre inteligência epidemiológica e ações de prevenção e controle de doenças foi superada, o que possibilitou uma série de avanços na construção de um sistema de vigilância universal, cuja base de atuação deveria ser o nível local na perspectiva do SUS. Essas mudanças seriam fundamentais para ampliar e fortalecer um sistema de vigilância para ESPs.

Em 2004, instituiu-se o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, com a criação de uma rede de 190 núcleos hospitalares de Epidemiologia (NHE) em hospitais de referência, com o objetivo de detectar, notificar e investigar doenças de interesse para a saúde pública de maneira precoce e oportuna, para

adoção de medidas de prevenção e controle (Brasil, 2004; Teixeira et

al., 2018).

Em 2005, após aprovação do novo Regulamento Sanitário Internacional, foi criado no Ministério da Saúde o Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (Cievs), com o objetivo de fortalecer as capacidades de identificação precoce e oportuna de emergências em saúde pública e respostas adequadas

para redução e contenção dos riscos à saúde da população (Brasil,

2005). Em 2009, foi instituída a rede nacional de Cievs, que atualmente reúne 129 centros presentes em todo país: em estados e Distrito Federal, capitais e municípios estratégicos, incluindo os de fronteira,

além dos distritos sanitários especiais indígenas (DSEIs) (Teixeira et

al., 2018). No mesmo ano, após a pandemia de influenza A (H1N1), foi desenvolvida a vigilância da síndrome respiratória aguda grave (Srag), com notificação universal de casos hospitalizados e de óbitos, ampliando a vigilância que anteriormente atuava apenas com a

vigilância sentinela de SGs (Brasil, 2021a).

Em 2011, um novo passo foi dado com a regulamentação de critérios relativos à declaração de emergência em saúde pública de importância nacional e de instituição da Força Nacional do Sistema Único de Saúde (FN-SUS) para situações que demandassem medidas urgentes de prevenção, controle e contenção de riscos, danos e agravos à saúde

pública (Brasil, 2011a, 2011b).

Apesar dos avanços na ampliação da concepção, do escopo e das ações de vigilância em saúde no país, bem como na institucionalização de um sistema nacional de vigilância, é importante reconhecer a persistência de desafios nesse campo, como a insuficiência de investimentos, as dificuldades de articulação entre estratégias de vigilância e destas com outras políticas e estratégias de atenção à saúde, nas três esferas de governo. Tais limitações podem ser ainda mais evidentes em momentos de crise sanitária.

 

Evolução da pandemia de Covid-19 no

país

 

O primeiro caso de Covid-19 no Brasil foi confirmado em 26 de fevereiro de 2020 em São Paulo (homem de 61 anos que voltou de uma viagem na Itália) e o primeiro óbito ocorreu em 12 de março, após comprovação laboratorial, também em São Paulo (mulher de 57 anos). Esses primeiros registros deram início a uma trajetória que levou o Brasil a se tornar um dos epicentros da pandemia no âmbito global.

Em 30 de junho, ao fim do primeiro semestre de 2021, o número de casos acumulados por milhão de habitantes no Brasil era de 86.718,27, 4,5 vezes maior que a taxa global, de 19.339,98. No país, a mortalidade por milhão de habitantes era de 2.420,94, quando a taxa global era de 501,73 ou seja, a taxa nacional era 4,8 vezes maior, superando as taxas de países com grande número de óbitos nas Américas, como México (1.789,06) e EUA (1.816,14).

As características de um país continental e heterogêneo, populoso, densamente urbanizado e com imensas desigualdades condicionaram

a evolução da pandemia no Brasil (Fiocruz, 2021a; Albuquerque &

Ribeiro, 2020). Os primeiros casos e óbitos se concentraram em capitais como São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Fortaleza e Manaus, que, por características como alta concentração e circulação populacional e grandes fluxos e conexões (regional, nacional e internacional) de pessoas e mercadorias, serviram como principais portas de entrada para a Covid-19 no país e facilitaram a difusão do

vírus (Albuquerque & Ribeiro, 2020).

A evolução da pandemia no Brasil apresentou lento processo de aumento do número de casos e óbitos, seguido da formação de um extenso patamar de transmissão entre junho e setembro de 2020. Nesse primeiro momento, a pandemia se concentrou nas capitais e regiões metropolitanas do país, expondo a demarcação de classe, raça, gênero e outros operadores de precariedade de vidas humanas, além dos processos de vulnerabilização que atingiram de modo mais intenso as populações nas favelas e periferias dos grandes centros

urbanos (Lima et al., 2021). Em seguida, houve ligeira queda de casos e óbitos entre outubro e meados de novembro de 2020, com retorno a níveis altos em dezembro, tendo simultaneamente ocorrido um processo de rápida transmissão e disseminação do vírus e acelerado aumento do número de casos, internações e óbitos em todo o território nacional, com sincronização das curvas epidêmicas (Magalhães et al., 2021). No território nacional, outros grupos populacionais em situação de vulnerabilidade sofreram impacto maior da pandemia, como os

indígenas (Pontes et al., 2021; Fellows et al., 2020), que tiveram taxa de mortalidade “150% mais alta do que a média brasileira e 20% mais

alta do que a registrada somente na região Norte” (cf. Ipam, 2020). Como observaram Magalhães e colaboradores (2021: 90),

O processo de difusão da Covid-19 no Brasil pareceu seguir a lógica observada na maioria dos países onde, a partir de grandes centros urbanos, a doença se disseminou para cidades médias e depois para as cidades pequenas, mais interioranas. A difusão em escala nacional entre os centros urbanos de nível mais alto parece ter decorrido de ligações aéreas e o espalhamento em escala regional dependeu das ligações rodoviárias e intraurbanas (no caso de grandes conurbações como as metrópoles).

 

Para as populações mais vulneráveis, nesse processo de difusão as iniquidades sociais e em saúde foram não só mantidas, mas acentuadas. Além disso, grande parte das regiões para onde a doença se difundiu possuía recursos de saúde abaixo dos parâmetros indicados para situações de normalidade (Magalhães et al., 2021). No momento em que a pandemia alcançou o interior, apenas 741 municípios apresentavam capacidade de atendimento de alta complexidade para Covid-19, como unidades de terapia intensiva

(UTIs) (Fiocruz, 2021b), e os hospitais nas regiões já estavam sobrecarregados, de modo que ainda em 2020 já era evidente uma

crise de atendimento e alta mortalidade dentro e fora das UTIs (Fiocruz,

2020b).

Com a manutenção de níveis altos de transmissão do vírus, novo crescimento de casos e óbitos voltou a ocorrer a partir de fevereiro de 2021, e se manteve um patamar de casos diários extremamente elevado entre março e junho, com média móvel de mais de 60 mil casos diários. Os óbitos seguiram padrão semelhante entre março e maio, com média móvel diária de mais de 2,5 mil óbitos; houve dois dias em que essa média chegou a 4 mil óbitos diários.

Gráfico 1 – Casos e óbitos diários (média móvel dos últimos 7

dias) por Covid-19 – Brasil, mar. 2020 a jun. 2021

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

O primeiro semestre de 2021 foi marcado por um processo de aceleração de casos e óbitos que o país ainda não tinha vivenciado. Para os óbitos, desde o primeiro em 12 de março de 2020 até 7 de janeiro de 2021 decorreram cerca de 10 meses até que chegassem a 200 mil. Entretanto, em pouco mais de 5 meses, entre 7 de janeiro e 19 de junho de 2021, foram registrados mais 300 mil óbitos, chegando-se à triste marca de 500 mil vidas perdidas. No primeiro semestre de 2021 ocorreu uma aceleração e ampliação nos processos de transmissão, casos, internações e óbitos, resultando no colapso do sistema de saúde e tornando o Brasil um dos epicentros mundiais da pandemia

(Fiocruz, 2021c, 2021d).

Gráfico 2 – O tempo decorrido até se chegar a 100 mil novos

óbitos – Brasil, 2021

Fonte: Fiocruz, 2021a.

 

A diferença entre as tendências de incidência de casos novos, que se manteve alta até o final de junho de 2021, e da mortalidade, que começou a cair a partir de maio, foi um dos reflexos da campanha de vacinação, que naquele momento atingia grande parcela da população idosa e grupos de maior risco, como portadores de doenças crônicas e grupos mais expostos, como os profissionais da saúde, dos transportes e da segurança. Ao mesmo tempo, nesse novo cenário foi detectada a circulação de novas variantes do vírus (como a variante Delta), com maior risco de transmissão, sem que isso tivesse resultado no aumento no número de casos graves que necessitassem internação.

Nesse período, foi registrada tendência à redução da ocupação de

leitos de UTI em alguns estados, conforme a Figura 1. Na medida em que a transmissão permaneceu intensa, casos mais graves surgiram gradualmente entre grupos populacionais não vacinados ou fragilizados pela vulnerabilidade individual e social.

Figura 1 – Taxa de ocupação (%) de leitos de UTI Covid-19 para

adultos – Brasil, jul. 2020 a jun. 2021

 

Fonte: Fiocruz, 2021d.

Quando os dados percentuais do Brasil são comparados com os do restante do mundo até o final de junho de 2021, torna-se evidente a magnitude do desastre que ocorreu no país. Em 30 de junho de 2021, com cerca de 2,7% da população mundial, o Brasil respondia por 10% dos casos e 13% dos óbitos acumulados no mundo. A pandemia teve grande impacto no país em termos de óbitos, mas além disso teve impactos expressivos na morbidade, por gerar complicações agudas e crônicas que precisam ser mais bem estudadas, como a Covid-19 longa, além de afetar a atenção a outros agravos, em razão da sobrecarga dos serviços de saúde.

 

Governança do país na resposta à

pandemia

 

A governança nacional da resposta à Covid-19 tem sido destacada como uma dimensão crucial para a articulação e o êxito das ações e estratégias de governo nos vários setores. Diversos modelos de governança têm sido estabelecidos no âmbito da Covid-19, em geral guardando relação com as características do Estado e da sociedade, bem como com as conjunturas políticas de cada país. Nas análises empreendidas até o momento destaca-se a importância da presença do governo central na liderança de articulações estratégicas (para dentro e para fora do país) e na coordenação de um plano nacional que envolva diferentes níveis de governo, departamentos ministeriais, setores econômicos, grupos empresariais, sindicatos de trabalhadores e outros

representantes da sociedade civil (Pereira, 2020; WHO, 2021).

Como país federativo organizado em três níveis de governo (União, estados e municípios), com um sistema de saúde nacional, público e universal, esperava-se que a governança da resposta à Covid-19 no Brasil guardasse coerência com sua estrutura trina e com seu histórico de comissões intergestores na saúde. Do início de fevereiro (antes dos primeiros casos) até abril de 2020, constituiu-se um comitê nacional voltado para a emergência, a organização de painéis de informações e o estabelecimento de entrevistas coletivas diárias, sempre no mesmo horário, como estratégia de divulgação de dados e comunicação direta com a população. Essas estratégias relevantes na fase inicial da pandemia foram rompidas com a primeira troca de ministro no mês de abril de 2020, resultante de conflitos de posição entre a Presidência e o Ministério da Saúde, com restrições ao poder da autoridade sanitária para a condução da resposta à pandemia. Tornou-se hegemônica outra orientação na atuação do governo federal, pautada por uma postura negacionista, de desconsideração da gravidade da crise gerada pela Covid-19, recusa de evidências científicas quanto ao seu tratamento e gestão e defesa de uma relação dicotômica entre saúde e economia

(Cepedisa-Conectas, 2021), o que prejudicou a ativação de estruturas de governança nacional e a conformação de estratégias robustas de coordenação.

A governança da resposta brasileira à Covid-19 é marcada por um caleidoscópio de ações e iniciativas estaduais e municipais, sob frágil coordenação nacional e escassa participação de outros atores – especialistas e grupos sociais mais afetados pela pandemia – nos processos decisórios. As ações subnacionais variaram a depender das características estruturais (porte populacional, capacidade fiscal, disponibilidade orçamentária e financeira) e políticas (perfil do dirigente executivo, capacidade de pressão do Legislativo e disposição para atuação) dos entes federativos, podendo aprofundar desigualdades já existentes.

A produção legislativa e normativa federal e subnacional se destaca como valioso instrumento de governança, apesar das limitações inerentes à sua fragmentação. Desde o início da pandemia, tanto o governo federal quanto os governos estaduais e municipais publicaram uma série de leis, decretos e portarias visando ao controle da propagação, à organização do sistema de saúde e à redução dos impactos na sociedade. Diante da insuficiente coordenação nacional, tal fragmentação fez com que antigos dilemas federativos fossem sentidos: sobreposição de ações, áreas descobertas pelos planos implementados e competição entre os governos por recursos, insumos e resultados. Alguns desses documentos legais serão analisados nos próximos tópicos.

No âmbito subnacional, foram construídas estruturas de governança entre estados (a exemplo do Consórcio do Nordeste) e entre municípios (por meio dos consórcios intermunicipais de saúde e comissões regionais), com apoio de recomendações dos conselhos nacionais de secretários estaduais e municipais de Saúde (Conass e Conasems, respectivamente) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Contudo, a rede de comissões intergestores Tripartite, Bipartite e Regional (CIT, CIB e CIR) não foi utilizada como lócus central da governança da resposta na saúde. Da mesma forma, a rede de Cievs e outros dispositivos da vigilância em saúde capilarizados no território não foram potencializados como espaços de decisão e coordenação conjunta.

As características da governança brasileira na resposta à Covid-19 são: articulação voluntária e pouco coordenada entre atores estatais; articulação restrita do governo federal com atores internacionais, em razão da crise do Brics (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) e da fragilidade dos mecanismos de integração regional nas Américas; e articulação diversa no território entre atores estatais e agentes públicos e sociais, tais como universidades, empresas e associações de moradores.

O caso brasileiro é marcado por uma crise de autoridade, liderança e legitimidade na governança e coordenação nacional da resposta à Covid-19 que limitou a capacidade de atuação dos governos subnacionais. Além disso, houve oscilações na disponibilização contínua, confiável e transparente das informações sobre a pandemia e as ações governamentais, o que afetou as estratégias de comunicação com a população.

 

Estratégias suprassetoriais em

resposta à Covid-19

 

Além das políticas e estratégias implementadas no setor Saúde para o enfrentamento da pandemia, registraram-se no Brasil diversas iniciativas suprassetoriais voltadas para a contenção ou mitigação dos efeitos da Covid-19, desde fevereiro de 2020, adotadas pelos governos

federal, estaduais ou mesmo municipais.1 O caráter e a intensidade dessas medidas variaram entre esferas de governo e ao longo do tempo, no tocante tanto à dinâmica de evolução na epidemia de Covid-19 no país quanto ao posicionamento dos governantes e ao perfil de autoridades sanitárias. Entre tais medidas, destacam-se: controle e fechamento de fronteiras; restrições à circulação e à aglomeração de pessoas, incluindo suspensão de atividades não essenciais e fechamento de serviços; incentivos e proteção à economia, às empresas e ao emprego; ações de proteção social.

Em relação às medidas de contenção da pandemia, um primeiro registro é a promulgação de uma lei, no início de fevereiro de 2020

(Brasil, 2020a), antes do diagnóstico do primeiro caso de Covid-19 no país, prevendo ações diante da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus. Entre outras medidas, constam isolamento, quarentena, realização compulsória de procedimentos médicos, restrições à entrada e saída de pessoas do país, investigações epidemiológicas e autorizações para importação de insumos. Assinale-se a presença, naquele momento, no comando do Ministério da Saúde de um ministro e uma equipe de primeiro escalão empenhados em adotar as medidas sanitárias cabíveis para conter a entrada e disseminação Covid-19 no país, comando que viria a ser substituído 2 meses depois, por incompatibilidades com os posicionamentos do presidente da República diante da pandemia.

A partir de março de 2020, sucessivas normas federais de restrição à entrada no país de pessoas provenientes de diferentes países, pelas vias terrestre, fluvial ou aérea, foram adotadas. Algumas delas foram suspensas no início do segundo semestre, quando se observava tendência de queda na incidência de Covid-19 e na mortalidade por esta doença. Com a retomada de aumento de casos, no início de 2021, novas restrições foram adotadas. Porém, em nenhum momento houve bloqueio radical de fluxos internacionais.

Medidas de restrição à circulação de pessoas no território nacional foram tímidas, em geral adotadas por governos subnacionais. Normas federais proibiram eventos associados a aglomerações e autorizaram a adoção emergencial de formas remotas de trabalho e educação, que se expandiram no país. A suspensão de atividades não essenciais e o fechamento de serviços (comércio, bares, restaurantes, equipamentos de lazer, escolas) dependeram de decisões de estados e municípios, que muitas vezes colidiram com as recomendações do presidente da República, contrário a medidas do tipo lockdown.

Houve controvérsias e conflitos relativos à restrição de atividades e ao fechamento de equipamentos, com resistência de diversos governantes e empresários, devido ao temor de repercussões negativas na economia. A consequência foi a adoção de restrições temporárias, intermitentes e descoordenadas, que se mostraram pouco efetivas. As pressões de diferentes grupos, a recessão econômica e a fadiga social levaram à reabertura do comércio e de outros estabelecimentos (bares, academias, lazer) em momentos e cenários em que a transmissão do vírus e a incidência da doença, a mortalidade decorrente e a sobrecarga dos serviços de saúde por Covid-19 ainda estavam elevadas.

No que diz respeito à educação, após a suspensão de aulas presenciais em março de 2020, a maior parte das escolas privadas se adaptou rapidamente ao ensino remoto para manter as atividades. Porém, nas escolas públicas de educação básica isso foi dificultado pela escassez de infraestrutura e pelo quadro de exclusão digital de parcela expressiva dos estudantes, levando a um longo período sem qualquer atividade em centenas de milhares de escolas do país, o que exacerbou a situação de desigualdades entre crianças e jovens de diferentes grupos de renda. No caso das universidades, predominou a decisão descentralizada de converter atividades presenciais em remotas, muitas vezes com adoção de estratégias de inclusão digital e outras formas de apoio ao estudante.

A limitada coordenação federativa na adoção dessas medidas, as mensagens contraditórias entre líderes governamentais, autoridades sanitárias e especialistas, e a resistência de agentes econômicos e outros grupos fizeram com que a restrição de mobilidade e de atividades ficassem muito aquém do necessário para a contenção da transmissão do vírus. No conjunto do país, considerando-se o período de março de 2020 a março de 2021, somente nos primeiros 3 meses da pandemia e em feriados do final do ano a média nacional do índice de isolamento social chegou a ultrapassar 50% em alguns dias, o que é baixo para o controle da transmissão do vírus. No restante do período, na maior parte do tempo esse índice permaneceu entre 30 e 45%,

variando também entre estados.2

No que concerne à economia, antes da pandemia o Brasil, como outros países da América Latina, já se encontrava em situação de crise e estagnação econômica, que foi agravada pela pandemia, em termos de retração do produto interno bruto (PIB) e aumento do desemprego,

entre outros indicadores (Cepal, 2021). Para tentar conter a crise, além de se contrapor à interrupção de atividades econômicas, o governo federal adotou políticas como incentivos, reduções e isenções fiscais para empresas, concessão de créditos, renegociação de empréstimos, licença temporária de trabalhadores remunerada pelo Estado, restrições a demissões, entre outras. Alguns estados e municípios adotaram medidas análogas. No entanto, tais medidas foram insuficientes para evitar a deterioração econômica e suas consequências sociais.

O quadro social do país, que já era marcado por alto desemprego, informalidade laboral, baixos salários, pobreza e desigualdades, se agravou muito durante a pandemia. Houve retração do emprego, especialmente informal, queda da renda das famílias e aumento expressivo da pobreza e da miséria. A principal medida nacional de proteção social adotada em 2020 foi a implementação de um auxílio emergencial para trabalhadores informais, desempregados e outras pessoas de baixa renda, tendo como base principal o Cadastro Único de Programas Sociais e inscrições de indivíduos que preenchiam os critérios de elegibilidade. Estima-se que o auxílio tenha atingido 70 milhões de pessoas no período de abril a dezembro de 2020, tendo sido pagas cinco parcelas de R$ 600 mensais e quatro de R$ 300. Após alguns meses de interrupção, em abril de 2021 o auxílio foi

retomado, com valores variáveis entre R$ 150 e R$ 375 (cf. Brasil,

2019a). A concessão do auxílio foi relevante para atenuar, embora de forma parcial, o agravamento ainda maior do quadro de pobreza. Ressaltem-se, por outro lado, a insuficiência dos investimentos em políticas sociais mais abrangentes no mesmo período e a escassez de estratégias adequadas voltadas para grupos em situação de alta vulnerabilidade social, muito atingidos pela crise, como indígenas e população em situação de rua, entre outros. Cabe mencionar que alguns estados e municípios adotaram medidas econômicas e de proteção social complementares às federais, embora não tenhamos localizado uma sistematização mais completa a respeito.

Em síntese, diante da precariedade das condições de vida de grande parcela da população brasileira (de renda, inserção laboral, habitação, saneamento, transporte urbano, entre outras) e das acentuadas desigualdades sociais, as medidas adotadas em termos de controle de mobilidade, promoção de distanciamento físico, apoio à economia e ao emprego e proteção social foram fragmentadas e insuficientes para dar conta da gravidade dos efeitos da crise multidimensional associada à pandemia de Covid-19. Acrescentem-se as mensagens conflitantes por parte de autoridades públicas e a insuficiência de estratégias de comunicação e de apoio aos diferentes grupos sociais para a adoção de medidas como o uso de máscaras. Estabeleceu-se um círculo vicioso que dificultou o controle da pandemia, levando ao seu prolongamento no tempo, com longos períodos de sobrecarga do sistema de saúde, e a elevados patamares de incidência da doença e mortalidade.

 

Resposta do sistema de saúde no

enfrentamento da pandemia de Covid-

19

 

Governança e organização da resposta na saúde

 

O arranjo institucional da atenção e da vigilância em saúde no SUS caracteriza-se pelo compartilhamento de atribuições e responsabilidades entre o Ministério da Saúde e as secretarias de Saúde estaduais e municipais, com notável grau de descentralização. Como já visto, existem fóruns institucionalizados para realizar a coordenação federativa (CIT, CIB e CIR) e redes de alerta e vigilância em saúde (Cievs e outros dispositivos) para promover o compartilhamento de decisões e ações conjuntas. Contudo, a postura do governo federal diante da Covid-19 não favoreceu que o Ministério da Saúde atuasse como liderança na coordenação nacional da resposta sanitária e que tais estruturas de governança fossem ativadas. Desde o início da pandemia, o país teve quatro ministros da Saúde.

O resultado foi a formulação e implementação de iniciativas fragmentadas no território, a depender da disposição, do perfil político e da capacidade técnica-institucional para atuação dos entes federativos. Houve experiências exitosas, tanto de cooperação quanto de ações isoladas em estados e municípios de diferentes regiões do país. Contudo, não há como deixar de identificar que a maioria dos estados e municípios brasileiros precisa de apoio técnico e financeiro para fazer frente contra a Covid-19, organizando ações tanto setoriais quanto suprassetoriais, e teriam se beneficiado de instrumentos e estratégias nacionais de coordenação e comunicação contínua.

A organização da resposta do setor Saúde foi prejudicada pela insuficiente coordenação federativa, que não logrou estabelecer parâmetros nacionais para controle da propagação da epidemia (testagem, isolamento, quarentena e distanciamento físico) e se mostrou frágil na definição de protocolos assistenciais baseados em evidências científicas. Diante disso, houve prejuízos para a articulação entre políticas públicas e a integração entre autoridades sanitárias, entre serviços de assistência e vigilância, e entre sistemas de vigilância em saúde.

Outro problema de origem estrutural agravado pela insuficiente governança federal na resposta sanitária à Covid-19 foi a limitada regulação estatal sobre o setor privado, que gerou fragmentação entre serviços públicos e privados, com desigualdades em relação à oferta e acesso. Apesar dos esforços de alguns governos e agências, a regulação nacional de leitos, de preços, de uso de tecnologias e de informações quanto à testagem e ao tratamento produzidas em estabelecimentos privados revelou-se um ponto fraco da governança da resposta à Covid-19 no Brasil.

A Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), instituição federal vinculada ao Ministério da Saúde, tem atuado de maneira relevante na assistência, na produção de reagentes para testes diagnósticos e vacinas e no desenvolvimento de pesquisas desde o início da pandemia. Tem desenvolvido investigações e participado para o fortalecimento do SUS e de sua resposta à Covid-19 por meio de ensaios clínicos, estudos no campo da tecnologia e inovação de insumos e produtos, e pesquisas nas áreas da informação, da epidemiologia e da análise de políticas públicas.

 

Características gerais da resposta do sistema de saúde

 

A resposta do sistema de saúde brasileiro à Covid-19 baseou-se em três estratégias e ações principais: 1) ações assistenciais em âmbito hospitalar e, posteriormente, na atenção primária; 2) ações de vigilância em saúde, com destaque para a vigilância epidemiológica; e 3) produção nacional de testes e depois de vacinas para Covid-19 por duas instituições científicas públicas, Fiocruz e Butantã, vinculadas funcionalmente ao Ministério da Saúde e ao governo do estado de São Paulo, respectivamente. Desde fevereiro de 2020, um conjunto de normas e documentos foi formulado e implementado pelos governos

federal, estaduais e municipais, com inúmeras variações no território.3

No âmbito do governo federal, foram publicados normas e documentos com o objetivo de regular alguns processos no âmbito do sistema de saúde e expandir sua capacidade de resposta. Tais regulamentações tiveram como foco orientações quanto à detecção e tratamento da Covid-19 (com destaque para o papel da Anvisa, responsável pela maior parte dos relatórios técnicos emitidos); inclusão de testes para detecção da Covid-19 no escopo das operadoras de seguro-saúde (norma estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar); recomendações para uso da telemedicina; expansão da oferta de leitos e equipamentos hospitalares (sobretudo de cuidados intensivos em UTIs) e, em menor escala, da atenção primária e da capacidade de testagem. No que se refere à força de trabalho, algumas normativas incentivaram a contratação de profissionais e recomendaram protocolos de proteção e segurança (outra vez, em decorrência da atuação da Anvisa, agência federal que emitiu tais orientações). Paralelamente, foram disponibilizados recursos financeiros federais em caráter emergencial para permitir a expansão da capacidade assistencial do SUS, sob gestão dos governos estaduais e municipais.

Apesar de relevantes, a produção normativa e a disponibilização de recursos financeiros emergenciais foram insuficientes e encontraram limites de efetividade na ausência de uma coordenação nacional forte que considerasse as características federativas do país e do sistema de saúde. Diante da diversidade entre as regiões, das características da descentralização político-administrativa do SUS e das desigualdades na capacidade de oferta e gestão dos serviços e de uma emergência sanitária pelos diferentes estados e municípios, o governo federal teria papel fundamental a desempenhar na coordenação de ações conjuntas, no direcionamento de recursos e na compensação de iniquidades. No cenário de insuficiente coordenação nacional e de orientações contraditórias entre governantes e especialistas, as estratégias efetivamente adotadas variaram muito e dependeram, em grande medida, dos governos estaduais e municipais.

A limitada coordenação nacional também não favoreceu a atuação da APS na perspectiva de uma ampla vigilância territorial e comunitária da Covid-19. Esse poderia ser um dos pontos fortes da resposta brasileira, considerando-se o modelo de atenção presente na Estratégia Saúde da Família (ESF) e a presença de uma equipe multiprofissional vinculada ao território-população, com destaque para o papel dos agentes comunitários de saúde (ACS). Apesar disso, muitas experiências locais se desenvolveram exitosamente no país, como exemplo da potência do modelo de APS comunitário e da capacidade de inovação dos trabalhadores atuantes nesses serviços. Entre as estratégias adotadas estão: organização dos serviços em duplo fluxo; uso de telemedicina para monitoramento de casos de Covid-19 e para demais consultas; e ações de informação e promoção da saúde por

meio de redes sociais e novas mídias eletrônicas (APS em Revista,

2020).

Vale ressaltar a atuação federal nos movimentos para importação de equipamentos e insumos de difícil acesso nos mercados internacionais; nos esforços de ampliação e redirecionamento de leitos nos hospitais federais e universitários e de abertura de um centro hospitalar na Fiocruz (com 195 leitos); e nos investimentos na produção de testes diagnósticos e vacinas (por intermédio da Fiocruz).

Um grave limite da resposta nacional está na política de testagem, que afetou a capacidade de detecção precoce e vigilância de casos e contatos. No início da pandemia, o país dispunha de uma capacidade bastante limitada de produção e fornecimento de testes diagnósticos; adotava-se a recomendação de testar apenas nos casos graves e hospitalizados. Houve investimento federal na ampliação da capacidade de testagem por meio de importação e produção própria, principalmente por intermédio da Fiocruz, e os critérios para testagem foram ampliados para todos os casos sintomáticos. Contudo, em nenhum momento adotou-se uma política de testagem massiva de casos suspeitos, casos leves e contatos, o que seria fundamental em um processo de vigilância ativa para a contenção da transmissão da Covid-19. Na maior parte do período analisado, o processo de testagem priorizou casos sintomáticos, primeiro os mais graves e depois os casos moderados com quadros típicos, e permaneceu concentrado em municípios com maior capacidade de atendimento. Soma-se a isso a interiorização da pandemia em um país populoso e com as dimensões continentais do Brasil, o que revelou as desigualdades na estrutura laboratorial pública para processamento dos testes e inserção ativa em uma rede de alerta. Além disso, limites impostos pela logística de distribuição dos testes, pela organização dos serviços e até mesmo pela decisão política em diferentes níveis de governo afetaram a capacidade de testagem, a notificação e o rastreamento, apesar da existência de sistemas de notificação historicamente robustos.

A partir de meados de 2020, aumentou-se a ênfase na estratégia de busca por vacinas contra Covid-19. O país investiu em estratégias de transferência de tecnologia para produção própria, envolvendo a Fiocruz e o Instituto Butantan, dependentes das articulações internacionais estabelecidas pelo Ministério da Saúde e pelo governo do estado de São Paulo, respectivamente. A disponibilidade de vacinas só foi observada a partir do final de janeiro e fevereiro de 2021, gradualmente.

Em suma, as características gerais da resposta do sistema de saúde à Covid-19 no Brasil foram: 1) ênfase das estratégias na atenção hospitalar e menor destaque para a APS, com baixo aproveitamento de sua cobertura populacional e potencial comunitário; 2) limitada articulação entre atenção e vigilância no âmbito da APS, e da APS com a atenção hospitalar; 3) baixa testagem, limites da vigilância e busca ativa de casos e de contatantes; 4) sobrecarga e mesmo colapso do sistema de saúde em alguns momentos e localidades, com desigualdades no acesso e na atenção, e piores resultados de mortalidade e letalidade em grupos em situação de maior vulnerabilidade social.

 

Tipos de ação de vigilância diante da pandemia de Covid-19

 

No Brasil, as ações de vigilância em saúde para fazer frente à Covid-19 foram reguladas por normas federais, estaduais e municipais. A insuficiência de definições nacionais fragilizou a regulação dessas ações, desfavorecendo a coordenação e a compensação de desigualdades. Não houve unidade no estabelecimento de níveis de risco territoriais e no que diz respeito aos parâmetros de testagem e rastreamento, o que gerou fragmentação das informações em saúde.

Durante a pandemia, a Anvisa elaborou um conjunto de medidas sanitárias a serem tomadas, as quais foram sistematizadas por

Buvinich (2021) em três fases para os primeiros 9 meses de resposta. A primeira fase teve como foco o controle de viajantes, a segurança sanitária de pacientes e trabalhadores, a manutenção do abastecimento de insumos, envolvendo orientações, protocolos, portarias e o repatriamento de brasileiros que se encontravam na China. A segunda teve como foco a flexibilização regulatória, com aceleração e ajuste dos requisitos e processos de análise envolvendo tratamentos e diagnósticos para Covid-19, produtos para higienização e desinfecção, orientações para o controle de infecções em instituições de longa permanência para idosos e para a utilização de testes rápidos para a Covid-19 em farmácias privadas, entre outros. Por fim, a terceira fase envolveu agilizar a anuência aos pedidos de estudos clínicos com medicamentos para prevenção e tratamento, bem como para vacinas, de modo a viabilizar a aceleração do acesso aos produtos essenciais diante da Covid-19, o que incluiu também o controle de preços de produtos essenciais.

Como parte das respostas para melhor organização da resposta à pandemia no que concerne à vigilância epidemiológica, o Ministério da Saúde instituiu em 2021 a Rede de Vigilância, Alerta e Resposta às Emergências em Saúde Pública do Sistema Único de Saúde (Rede Vigiar-SUS), no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância

Epidemiológica (Brasil, 2021b). Está sendo destinado 1,5 bilhão de reais para ações como: ampliação da capacidade de testagem dos laboratórios centrais de Saúde Pública (Lacens) e toda a rede de vigilância laboratorial, de modo a fortalecer serviços de detecção e investigação de surtos, estudos de prevalência do vírus e monitoramento; a vigilância sentinela de síndromes respiratórias (VSR); os serviços de verificação do óbito (SVO); o Inquérito Soroepidemiológico Pnad Covid-19 no Brasil, para estimar a prevalência da infecção por Sars-CoV-2 e compreender a dinâmica da disseminação da doença no Brasil; o Programa Nacional de Imunizações (PNI); a ampliação e modernização da rede Cievs; a qualificação em epidemiologia aplicada de profissionais das equipes de Pronta Resposta (Episus) nos estados e municípios; e o fortalecimento da Rede Nacional de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (Renaveh), composta por núcleos hospitalares de Epidemiologia (NHEs).

O Brasil possui um dos melhores programas nacionais de imunizações do mundo, o PNI, e uma rede descentralizada de serviços de APS capaz de aplicar milhares de doses diárias de vacinas. Contudo, a experiência do SUS na condução de campanhas nacionais foi prejudicada pela postura negacionista do governo federal sobre as vacinas contra Covid-19. As campanhas publicitárias para divulgar a vacinação e debater com a sociedade os critérios nacionais para o estabelecimento de prioridades da campanha foram tardias. Os efeitos foram a divulgação de notícias falsas quanto à efetividade das vacinas e a geração de dúvidas entre a população. Depois de um momento inicial de escassez de vacinas, o Brasil avançou, e em 30 de junho de 2021 contava com uma cobertura vacinal de 23% da população com ao

menos uma dose e 13% com esquema vacinal completo (Our World in

Data, 2021).

Por sua vez, cobrindo mais de 75% da população do país, a APS apresentava grande potencial para uma abordagem comunitária e territorial para ações de vigilância em saúde na resposta à pandemia, com os ACS atuando no rastreamento de contatos para todos os casos confirmados e na busca ativa de casos suspeitos para diagnósticos, principalmente nos municípios com baixa capacidade laboratorial instalada. Além disso, a APS também tem papel significativo na identificação de grupos de risco e do cuidado individual dos casos suspeitos e casos não graves de Covid-19, podendo colaborar para a redução do número de casos com potencial de evoluir para quadros

críticos e graves e demandar internações (Fiocruz, 2020a, 2020b). Entretanto, retrocessos na ampliação e fortalecimento da APS desde a revisão da Política Nacional de Atenção Básica de 2017 (Pnab 2017) já vinham minando seu potencial e direcionando-a para um modelo de atenção individual, e não de saúde coletiva da população no seu

território (Giovanella et al., 2021).

 

Conclusões

 

A compreensão da resposta brasileira à Covid-19 e a análise dos seus efeitos requerem que se considere o contexto vivido pelo país previamente à pandemia. O Brasil se caracteriza por um arranjo federativo trino, complexo, fortemente dependente da União no financiamento das políticas sociais (incluindo a saúde) e com grandes desigualdades entre estados e municípios. Desde 2016, o país enfrenta uma crise política e institucional que gerou fragilização das suas instituições, da democracia e da soberania. O declínio de uma atuação propositiva do governo federal desde então, somado à adoção do ideário neoliberal na economia, tem promovido um modelo de desenvolvimento que não valoriza o meio ambiente, a soberania e produção nacional, a ciência e tecnologia.

Diante de limites na governança e coordenação nacional da resposta, a pandemia de Covid-19 gerou uma série de efeitos desfavoráveis para a federação. Na dimensão federativa, ampliou-se a competição entre entes governamentais, a judicialização das relações

federativas e o acirramento das disputas político-partidárias (Lima,

Pereira & Machado, 2021). O resultado foi a sobrecarga sobre estados e municípios, com aprofundamento das desigualdades territoriais, dada a diversidade do país. Ainda assim, movimentos locais e regionais permitiram inovações e novas possibilidades de cooperação intergovernamental. Contudo, apesar dos esforços de alguns governos estaduais e municipais, diante de uma crise dessa magnitude e na ausência da atuação do governo federal o país tem vivido o aprofundamento das desigualdades sociais e econômicas, com maior impacto entre as populações em situação de maior vulnerabilidade

social (Matta et al., 2021).

No âmbito do sistema de saúde, houve restrita coordenação das ações de resposta à pandemia no território (tanto não farmacológicas quanto clínicas), desvalorização das evidências científicas para gestão da resposta à Covid-19 e insuficiência na comunicação com a sociedade. Apesar do crescimento do reconhecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) como política pública fundamental para a proteção da vida da população e a garantia da soberania nacional, a inadequada coordenação nacional não favoreceu que sua estrutura institucional para gestão compartilhada e coordenação federativa fosse aproveitada. O SUS possui comissões intergestores institucionalizadas que poderiam ter sido ativadas como fóruns de governança e gestão da crise de maneira permanente, articulando diversos níveis territoriais (nacional, estadual e regional), o que não foi feito.

Na insuficiência de uma coordenação nacional capaz de promover redistribuição adequada e equitativa de recursos entre os diferentes territórios do país, a pandemia de Covid-19 também revelou as desigualdades na infraestrutura da atenção hospitalar (leitos clínicos e de terapia intensiva) e da rede laboratorial pública, que se mostrou escassa no interior do país, sobretudo na região da Amazônia Legal. No que se refere à APS, investimentos nacionais na valorização e capacitação dos trabalhadores, na expansão da testagem vinculada à vigilância ativa e na integração entre sistemas de informação da APS e vigilância teriam sido valiosos para o controle da propagação da pandemia e o combate ao excesso de mortalidade. Ao mesmo tempo, seriam necessários investimentos para potencializar a capacidade de atuação das agências nacionais e serviços de saúde, bem como para tornar mais robustas parcerias com universidades e instituições científicas no manejo de big data, vigilância digital e vigilância genômica.

A combinação entre limitada governança nacional, escassez de medidas articuladas entre setores e esferas de governo para controle da propagação da epidemia, frágil instituição de mecanismos nacionais para fortalecimento da capacidade do sistema de saúde, debilidade estrutural das medidas de apoio social e econômico, e lacunas na comunicação e nos mecanismos de diálogo entre autoridades nacionais e a sociedade favoreceu a alta incidência de casos, internações e óbitos e grande excesso de mortalidade no Brasil. Mais uma vez, as consequências sociais e sanitárias da pandemia afetaram de forma mais contundente os grupos em situação de maior vulnerabilidade, como as populações negras, indígenas e em comunidades de baixa renda, agravando o quadro já perverso de desigualdades sociais no país.

 

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