4. Governança federativa e coordenação nacional na resposta à Covid-19 na Alemanha

4. Governança federativa e

 

coordenação nacional na

 

resposta à Covid-19 na

 

Alemanha

 

Adelyne Maria Mendes Pereira, Isabel Domingos Martinez dos Santos

A Alemanha tem a maior população entre os países da União

Europeia (UE), cerca de 83 milhões de habitantes em 2018 (OECD,

2020 1 ), o quarto maior produto interno bruto (PIB) do mundo e sustenta alto índice de desenvolvimento humano, com baixa desigualdade na educação (2,7%) e na esperança de vida (3,8%), embora apresente

moderada desigualdade de renda (17,7%) (dados de 2018, UNDP,

2020). Com respeito a indicadores de saúde, destacam-se sua alta esperança de vida (81,2 anos em 2018), baixa mortalidade infantil (3,3 por 1.000 nascidos vivos) e baixa mortalidade materna (6,6 mulheres

por 100 mil nascidos vivos) (UNDP, 2020).

No tocante ao sistema de governo, é uma república federativa parlamentarista, formada por 16 estados (em alemão, Länder). O Estado se organiza, no plano federal, por meio do Conselho Federal (Bundesrat) e do Parlamento (Bundestag). O Conselho Federal é integrado por representantes dos estados, que podem ser os próprios chefes do Executivo ou indicados por eles. E o Parlamento é composto atualmente por cerca de setecentos deputados eleitos diretamente pelos cidadãos. O Poder Legislativo é constituído pelo Parlamento e pelo Conselho Federal, que participa das decisões sobre as leis federais que envolvem competências dos estados, bem como em matérias relativas à UE.

Entre 27 de janeiro e 31 de dezembro de 2020, cerca de 1,76 milhão de casos de Covid-19 foram confirmados na Alemanha, em um contexto de 15,55 milhões de casos na UE e de 23,81 milhões de casos no continente europeu. Entre 9 de março e 31 de dezembro, 33.791 óbitos por Covid-19 foram confirmados na Alemanha, entre

370.312 óbitos na UE e 545.149 óbitos no continente europeu (Our

World in Data, 2021). A Alemanha é um interessante caso para estudo, pois, apesar de estar entre os países europeus mais afetados pela epidemia em número de casos, manteve-se entre aqueles com menor letalidade por Covid-19 (1,9% em 31 de dezembro de 2020), o que sugere boa capacidade de resposta nacional, dado que o país tem uma população envelhecida (fator de risco reconhecido) e teve todos os seus 16 estados afetados, ainda que em diferentes graus.

 

Contexto e características do sistema

de saúde alemão

 

A governança do setor Saúde na Alemanha está organizada em dois níveis correspondentes à sua organização federativa: nível federal (Ministério Federal da Saúde), com atribuições relacionadas à formulação de políticas públicas nacionais, à regulação e ao financiamento, incluindo responsabilidades no controle de emergências sanitárias, como a atual; e nível estadual (Ministério da Saúde Regional, por Land), com atribuições referentes à vigilância em saúde pública e ao planejamento e realização de investimentos de capital nos

hospitais (OECD & WHO, 2019). Importante instrumento de coordenação nacional é a Conferência de Ministros da Saúde (Gesundheitsministerkonferenz, GMK), realizada anualmente com a presença dos representantes máximos do Ministério Federal da Saúde e dos ministérios da Saúde regionais e com presidência rotativa.

No concernente ao sistema de saúde, a Alemanha possui um sistema do tipo seguro social (Gesetzlicher Krankenversicherung, GKV em alemão, Statutory Health Insurance, SHI em inglês), com alto nível de oferta de serviços e bom acesso aos cuidados em saúde. Quase a totalidade da população (87%) está coberta pelo seguro público – a população de alta renda pode optar por aderir a um seguro privado de saúde, mas nesse caso não se mantém dupla cobertura. É o que ocorre com 11% da população alemã, que tem um seguro privado de saúde ofertado por uma das 41 empresas atuantes no país. Além desses, os militares também contam com um esquema próprio de seguro saúde. Migrantes, refugiados e asilados passam a ter acesso integral ao seguro de saúde público após 15 meses de residência no país. Desde a legislação de 2009, é obrigatório na Alemanha aderir a

um seguro de saúde, público ou privado (OECD & WHO, 2019).

O seguro de saúde público (GKV/SHI) é financiado por recursos tributários oriundos de três fontes: trabalhadores, empregadores e governo. Os recursos financeiros públicos compõem o Fundo Central de Saúde (Gesundheitsfonds), de onde são transferidos para as caixas de Doença (que podem ser consideradas estruturas intermediárias de

gestão do sistema público) (OECD & WHO, 2019).

O arranjo institucional do seguro de saúde público alemão (GKV/SHI) inclui as corporações de autogestão. Na governança do GKV/SHI, ressalta-se o papel do Comitê Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss), formado por representantes dos fundos das caixas de Doença, profissionais e prestadores de serviços de saúde. Esse fórum é responsável pela construção de regulamentos vinculantes às normativas nacionais dirigidos aos prestadores, pagadores, pacientes e

fornecedores, em matérias relativas aos serviços cobertos (OECD &

WHO, 2019).

O gasto em saúde alemão é de 11,2% do PIB, estando acima da média dos países da Organização para a Cooperação e

Desenvolvimento Econômico (OCDE) em 2018 (8,8%) (OECD, 2020). Do total do gasto em saúde, cerca de 85% correspondem a esquemas governamentais e compulsórios; e o restante a pagamentos por desembolso direto das famílias (desse montante, 4,2% são gastos com cuidados paliativos, 2,2% com medicamentos e 1,7% com assistência odontológica).

No que diz respeito à força de trabalho, o país conta com 42,5 médicos por 10 mil habitantes e 132,3 trabalhadores da enfermagem

por 10 mil habitantes (WHO, 2020). Tais cifras estão entre as mais altas da UE.

Sobre a estrutura hospitalar, a Alemanha possui 82,8 leitos por 10 mil

habitantes (OECD, 2020), entre as taxas mais altas da UE, semelhante à da Rússia e um pouco inferior à da Coreia do Sul. Também possui o maior número de leitos em unidade de terapia intensiva (UTI) da UE (2,92 leitos de UTI/10 mil hab.), sobretudo quando comparado ao de outros países europeus afetados pela Covid-19, como Reino Unido (0,66 leito de UTI/10 mil hab.), Espanha (0,97 leito de UTI/10 mil hab.), França (1,16 leito de UTI/10 mil hab.) e Itália (1,25 leito de UTI/10 mil hab.).

Entre as características do sistema de saúde alemão, identificam-se: alto gasto em saúde, e particularmente alto gasto público em saúde; alta disponibilidade de força de trabalho e ampla estrutura hospitalar. Tais fatores podem ser considerados pontos fortes do caso alemão, capazes de condicionar positivamente sua resposta à Covid-19

(Pereira, 2020).

 

Organização prévia da vigilância em

saúde e relações com a atenção à

saúde

 

A governança da vigilância em saúde na Alemanha se organiza por meio da articulação entre estruturas de saúde pública presentes nos níveis federal, estadual e distrital/local.

No nível federal, o Ministério da Saúde concentra-se predominantemente na elaboração de projetos de lei, portarias e regulamentos. Sob sua supervisão técnica e administrativa, destacamos três institutos que se constituem como autoridades dentro das suas áreas de competência: o Instituto Robert Koch, a instituição central do governo federal na área de saúde pública, responsável pela vigilância, controle e prevenção de doenças; o Instituto Paul Ehrlich, o instituto federal de vacinas e insumos biomédicos; e o Centro Federal

para Educação em Saúde (Germany, 2021a; RKI, 2020; PEI, 2020).

Vinculado ao Ministério da Saúde, o Instituto Robert Koch (IRK) é o centro colaborador da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (European Centre of Disease Prevention and Control, ECDC). Desde 2019, o Centro de Informações para Proteção Internacional da Saúde do IRK foi nomeado como centro colaborador da OMS para funções de alerta e respostas a surtos globais e atua em cooperação com outras instituições e organismos internacionais. O IRK é o centro de referência nacional para autoridades estaduais e serviços de Saúde Pública dos níveis distritais/locais, tendo a responsabilidade de coordenar ações de cooperação entre os entes federativos e entre outros centros nacionais

e instituições científicas (Germany, 2021a; RKI, 2020).

O IRK tem atribuições que envolvem análises epidemiológicas e laboratoriais, investigações científicas e avaliações acerca das causas, dos métodos de diagnóstico e do desenvolvimento de ações de prevenção e controle de doenças e agravos. Em atividades de abrangência nacional, o IRK disponibiliza resultados de análises epidemiológicas, publica guias e recomendações, define casos e atua

na manutenção da qualidade de dados e informações (Germany,

2021a; RKI, 2020).

No nível federal, cabe mencionar também o Instituto Paul Ehrlich, agência do Ministério da Saúde responsável por estudos de avaliação da eficácia e da segurança da utilização de produtos biomédicos,

incluindo testes e vacinas (PEI, 2020).

Outra autoridade federal vinculada ao Ministério da Saúde com funções importantes para a prevenção de doenças e a promoção da saúde é o Centro Federal para Educação em Saúde, cujas ações envolvem iniciativas de educação voltadas para a população. As orientações para a implementação da vacinação no país evidenciaram a importância desse centro na disseminação de informações e na

comunicação com a sociedade (Ständige Impfkommission, 2020).

Os estados (Länder) têm competências legislativas próprias e são responsáveis por implementar leis federais. Há competências concorrentes entre os governos federal e estaduais para legislar sobre medidas para o enfrentamento de doenças transmissíveis que

acarretem elevado risco à população (Germany, 2021b). Em contextos federativos, essa característica pode gerar desafios relacionados a lacunas ou à sobreposição de ações. Portanto, a coordenação e os mecanismos de diplomacia intergovernamental são fundamentais.

Os ministérios da Saúde regionais, presentes em cada um dos 16 estados alemães, constituem-se como autoridades de saúde pública. Em matéria de vigilância em saúde, suas atribuições abrangem a supervisão e apoio aos serviços de Saúde Pública distritais/ locais e manutenção da qualidade dos dados. Há cerca de quatrocentos departamentos ou autoridades locais de Saúde Pública inseridos nos distritos administrativos alemães. Neles, os serviços de Saúde Pública (Öffentliche Gesundheitsdienst, ÖGD) são responsáveis por ações de prevenção e controle de doenças transmissíveis em perspectiva coletiva. No nível distrital/local, são executadas ações de vigilância em saúde como a identificação e a investigação de casos e surtos, o rastreamento e o acompanhamento de contatos e a coleta de dados

para inserção no sistema de informação nacional (Germany, 2021a).

Importante marco legal da vigilância em saúde na Alemanha é a Lei Alemã de Proteção contra Infecções (

xml:lang="de"Infektionsschutzgesetz, IfSG) que passou a vigorar em 2001. A normativa regulamenta processos voltados para a detecção precoce e a prevenção da ocorrência e da disseminação de doenças transmissíveis. Ademais, fornece diretrizes para a notificação obrigatória com a delimitação das doenças notificáveis, dos responsáveis pela notificação, das informações a serem coletadas, das autoridades às quais direcioná-las e dos prazos para sua realização

(RKI, 2020).

Em 2001, o IRK desenvolveu um sistema de informação eletrônico para a inserção de registros de notificações obrigatórias de doenças, o SurvNet, que foi implementado nos serviços de Saúde Pública e nas Forças Armadas. Desde então, os níveis distritais/ locais passaram a enviar as informações de notificação às autoridades estaduais, que as

transmitem ao IRK (Krause et al., 2007).

A partir do contexto da pandemia de influenza, em 2009, foram desenvolvidos no país sistemas voltados para a vigilância sindrômica de infecções respiratórias agudas graves. Entre eles, o Grupo de Trabalho da Gripe (Influenza Working Group, AGI), um sistema de vigilância sentinela formado por médicos inseridos nos serviços de atenção à saúde que sistematicamente relatam atendimentos de infecções respiratórias agudas e coletam material biológico para análise viral pelo Laboratório de Saúde Pública, que é o Centro de Referência Nacional do IRK. As informações de relatos e resultados das análises são enviadas ao ECDC e à OMS para compor a Rede de Vigilância Internacional da Influenza (Buda et al., 2017).

Em 2011, o IRK criou uma plataforma com o intuito de produzir e monitorar informações sobre o acometimento de doenças respiratórias agudas na população. O GrippeWeb é tido como um sistema de vigilância sindrômica que considera sinais e sintomas de condições respiratórias relatados pela população cadastrada voluntariamente. Em 2015, o IRK iniciou a vigilância hospitalar baseada em monitoramento e análise de dados hospitalares de internações por infecções respiratórias agudas graves, conforme a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o ICOSARI (ICD-10-Code basierte Krankenhaus-surveillance schwerer akuter respiratorischer Infektionen)

(RKI, 2020).

Cabe assinalar o crescente fomento ao uso de tecnologias digitais na saúde da Alemanha. A aprovação, pelo Parlamento, da Lei de Cuidado

Digital (Digitale-Versorgung-Gesetz, DVG) em dezembro de 2019 possibilitou o desenvolvimento e utilização de recursos tecnológicos no escopo da saúde digital, como, por exemplo, a telemedicina e aplicativos de saúde.

No arcabouço institucional da vigilância em saúde na Alemanha, é de fundamental importância o papel do IRK e dos serviços de Saúde Pública distritais/locais, conectados em uma rede de alerta precoce e resposta rápida sob coordenação nacional. As funções desenvolvidas pelo IRK respondem às recomendações do Regulamento Sanitário

Internacional (RSI) (WHO, 2005) e da Comissão de Saúde da União

Europeia,2 na qual tem participação propositiva.

 

Evolução da pandemia de Covid-19 no

país

 

O primeiro caso de Covid-19 foi confirmado na Alemanha em 27 de janeiro de 2020. Desse primeiro caso, foram rastreados 14 casos secundários. A transmissão comunitária teve início em 27 de fevereiro, com registro dos primeiros óbitos em 9 de março. Em 10 de março, foram proibidos os grandes eventos (>1.000 pessoas) e fechadas as

escolas (RKI, 2020). Por volta do dia 20 de março, a avaliação de risco pelo IRK foi alterada para muito alta e foram implementadas medidas de confinamento comunitário e restrição da mobilidade – naquele momento, a Alemanha registrava cerca de 19 mil casos e 55 óbitos, número de óbitos muito inferior aos da Espanha ou França no mesmo período. Tais medidas estiveram vigentes até o início de maio e voltaram a ser acionadas entre outubro e dezembro em diferentes graus.

As curvas lineares da média móvel (nos últimos 7 dias) de novos

casos e de óbitos diários podem ser observadas nos gráficos 1 e 2,

respectivamente (Our World in Data, 2021). Temporalmente, pode-se afirmar que:

A primeira onda da epidemia se deu entre meados de março e fins de abril, com a maior média diária de novos casos (69,66 casos/milhão de habitantes) em 2 de abril e de óbitos (2,97 óbitos/milhão de habitantes) em 21 de abril. Foram implementadas medidas extensivas de confinamento comunitário e restrição da mobilidade que levaram à redução do fator de transmissão e à retomada gradativa das atividades a partir de maio. Entre maio e setembro, houve certa estabilidade no número de casos e óbitos. A estabilidade entre maio e julho está relacionada às medidas para controlar a propagação da epidemia adotadas na primeira onda. O aumento gradual a partir de agosto tem relação com o incentivo à circulação de pessoas e às atividades turísticas dentro do país e entre alguns países da UE em razão das férias de verão.

Desde o final de setembro, as médias diárias de novos casos e óbitos aumentaram, caracterizando uma segunda onda da epidemia, bastante superior à primeira em volume de novos casos e óbitos diários. A maior média diária de novos casos foi de 307,42 casos/milhão de habitantes em 23 de dezembro de 2020, data em que também foi registrada a maior média diária de novos óbitos (7,34 óbitos/ milhão de habitantes). Diante da progressão de novos casos e óbitos, medidas de confinamento comunitário e restrição da mobilidade menos ostensivas foram implementadas em outubro e intensificadas em dezembro.

Gráfico 1 – Novos casos diários (média dos últimos 7 dias) de

Covid-19 – Alemanha, 27 jan. a 31 dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

Gráfico 2 – Novos óbitos diários (média dos últimos 7 dias) de

Covid-19 – Alemanha, 9 mar. a 31 dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

O número de testes diagnósticos para rastreamento e confirmação da Covid-19 teve evolução crescente entre março e dezembro de 2020 (chegando a cerca de 35 milhões de testes realizados ao final desse

ano para um total de 1,76 milhão de casos confirmados). No Gráfico 3 se mostra o crescimento na média diária de testes/1.000 habitantes, que triplica entre 20 de março e 31 de dezembro, apesar de uma leve queda na média diária nos últimos 11 dias de dezembro. Identifica-se também uma relação entre o aumento na média diária de casos e o aumento na taxa de positividade dos testes diagnósticos realizados. Na primeira onda, a taxa de positividade diária se situou entre 5 e 10%; já na segunda, variou entre 5-10% e 10-20%. No período entreondas, em que houve relativa estabilidade no crescimento dos casos, podem ser observadas taxas de positividade diárias mais baixas.

Gráfico 3 – Novos testes diários para Covid-19 por 1.000

habitantes (média dos últimos 7 dias) e taxa de positividade –

Alemanha, mar. a dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

Apesar do maior volume de casos e óbitos na segunda onda, a

letalidade por Covid-19 foi menor, como apresentado no Gráfico 4. Na primeira onda, a taxa de letalidade esteve em torno de 4%; na segunda, em cerca de 2%. Ambas são taxas de letalidade comparáveis às da China e situadas abaixo das médias da UE.

Gráfico 4 – Taxa de letalidade por Covid-19 – Alemanha, mar. a

dez. 2020

 

Fonte: Our World in Data, 2021.

 

Governança do país na resposta à

pandemia

 

Uma das principais características da resposta alemã à Covid-19 foi a constituição de uma governança federativa, com base na articulação entre Executivo federal e estaduais, tendo como um dos instrumentos a manutenção de reuniões regulares do Conselho Federal (Bundesrat). Nesse fórum, sob importante liderança da chanceler federal, os chefes dos Executivos estaduais participaram ativamente da definição e monitoramento das medidas de resposta à Covid-19. Tal estratégia favoreceu a implementação de um plano nacional, pactuado entre os entes federativos, com apoio do Parlamento (Bundestag). Essa é uma característica distintiva do caso alemão: ativação das estruturas do Estado federativo para gestão da crise, com forte participação do Executivo (federal e estaduais) e do Legislativo (federal).

Com base nessa estrutura de governança federativa, foram constituídos fóruns específicos para gestão da crise em âmbito federal, desde março de 2020, envolvendo diversos setores: 1) Pequeno Gabinete de Crise, dirigido pela chanceler e composto pelos ministros da Defesa, das Finanças, de Assuntos Internos, de Relações Exteriores, da Saúde e o chefe da Chancelaria Federal; 2) Grande Gabinete de Crise, envolvendo os participantes do Pequeno Gabinete de Crise, os ministérios responsáveis pelos temas a serem tratados em cada reunião e briefing com especialistas do IRK; 3) reunião dos responsáveis pelos departamentos que compõem os ministérios federais (secretários de Estado), que irão preparar as pautas para as reuniões do Pequeno e Grande Gabinete, sob liderança da chefia da Chancelaria Federal; 4) Equipe de crise, formada pelos Ministério Federal da Saúde e Ministério do Interior, voltada para a operacionalização de ações; e 5) Equipe de Aquisições, de responsabilidade do Ministério Federal da Saúde com participação do Ministério das Relações Exteriores, do Ministério das Finanças e de

empresas alemães com atuação internacional (Germany, 2021c). Na governança setorial (interna ao setor Saúde), a experiência prévia do IRK foi um diferencial importante, pois este já tinha um plano de gestão da crise com definição de responsabilidades, estruturas e processos a serem implementados de acordo com a análise da situação e o nível de

gravidade (Halm et al., 2021).

O reconhecimento legal da Covid-19 como situação epidêmica de importância nacional outorgou ao governo federal competências adicionais para garantir uma resposta coordenada no âmbito da federação alemã. O governo federal assumiu e realizou importante diálogo com a comunidade científica e especialistas, com diferentes setores econômicos afetados pela pandemia e com representantes da indústria da saúde, bem como com a sociedade.

A fim de promover transparência em relação às decisões e informações para a sociedade, no âmbito de estratégias da governança informativa foram realizadas diariamente coletivas de imprensa e mantidos canais de informações por meio de redes sociais e sítios web oficiais. Como exemplos, podem ser citadas as páginas eletrônicas e mídias do IRK, do Centro Federal para Educação em Saúde e a do Ministério Federal da Saúde, chamada Juntos Contra o Corona (em

alemão, Zusammen Gegen Corona).

As estratégias suprassetoriais e setoriais foram reguladas principalmente por leis federais, que no caso alemão foram outro importante instrumento de governança. As principais leis federais para

gestão da crise gerada pela Covid-19 estão resumidas no Quadro 1, e suas orientações mais relevantes serão apresentadas nas próximas seções.

 

Quadro 1 – Principais leis federais em resposta à pandemia de Covid-

19 – Alemanha, 2020

Data de

Objetivo Lei federal e conteúdo

publicação

 

Definição de Lei sobre a melhoria temporária dos 14 de medidas regulamentos para benefícios de trabalho março sociais, de curta duração

 

econômicas e Lei para o estabelecimento de um fundo de apoio ao de estabilização econômica 27 de emprego no março ( Wirtschaftsstabilisierungsfondsgesetz , enfrentamento WStFG) da Covid-19

Lei sobre a determinação de um

suplemento ao orçamento federal para o março 27 de

exercício orçamentário de 2020

Lei para facilitar o acesso ao seguro social

e à proteção dos prestadores de serviço 27 de

social devido ao coronavírus Sars-CoV-2 março

(Pacote de Proteção Social)

Lei para atenuar as consequências da

pandemia Covid-19 na legislação civil, de março 27 de

insolvência e de processo penal

Portaria sobre a duração do benefício de

20 de abril

trabalho de curta duração

Portaria sobre a facilitação do trabalho de

27 de

curta duração (Portaria de Benefícios para

março

Trabalho de Curta Duração)

Lei de Segurança do Planejamento

28 de maio

(PlanSiG) durante a pandemia

Fonte: Bundesgesetz (Federal law) (Germany, 2021d).

Data de

Objetivo Lei federal e conteúdo

publicação

Lei sobre medidas sociais para combater a

pandemia de Covid-19 (Pacote de 28 de maio

Proteção Social II)

 

Definição de Lei para medidas de subsídio parental por 28 de maio medidas ocasião da pandemia Covid-19

 

sociais, Lei de apoio à ciência e aos estudantes 28 de maio econômicas e devido à pandemia de Covid-19 de apoio ao Oitavo regulamento que altera o subsídio emprego no de desemprego II / Regulamento de 5 de junho enfrentamento Prestações Sociais da Covid-19 Lei para implementação de medidas de

auxílio fiscal para lidar com a crise da 29 de junho

Covid-19 (Lei de Auxílio Fiscal Covid-19)

Portaria que prorroga o prazo do

procedimento simplificado de acesso aos

sistemas básicos de segurança e de

29 de junho

informação sobre a necessidade de

merenda escolar por ocasião da pandemia

Covid-19

Segunda lei para implementar medidas de

auxílio fiscal para lidar com a crise de 30 de junho

coronavírus

Lei sobre garantias no âmbito de um

instrumento europeu de apoio temporário à

redução do risco de desemprego

decorrente do surto de Covid-19 e

16 de julho

alteração da Lei do Fundo de Estabilização

e da Lei de Aceleração da Estabilização

Econômica, bem como as alterações

consequentes necessárias

Lei sobre o estabelecimento de um

segundo suplemento ao orçamento federal 16 de julho para o ano orçamentário de 2020

 

Fonte: Bundesgesetz (Federal law) (Germany, 2021d).

Data de

Objetivo Lei federal e conteúdo

publicação

Lei que altera a Lei de Suspensão de 30 de

Falências Covid-19 setembro

Lei de desoneração financeira dos 14 de

municípios e dos novos estados outubro

Segunda Portaria do Benefício de Trabalho 14 de

de Curta Duração, 2ª KugBeV outubro

Primeiro regulamento para alterar o

28 de

Regulamento do Benefício de Trabalho de

outubro

Curta Duração

Terceira Lei para a Proteção da População

18 de

em Caso de Situação Epidêmica de

novembro

Alcance Nacional*

 

Lei sobre segurança no emprego como 9 de resultado da pandemia Covid-19 (Lei de dezembro Proteção ao Emprego, BeschSiG)

 

medidas 16 de Definição de Nona portaria que altera o subsídio de

sociais, dezembro desemprego II/ Portaria do Abono Social

 

de apoio ao por ocasião da pandemia Covid-19 para 28 de emprego no econômicas e Lei sobre um pagamento especial único enfrentamento assalariados e militares dezembro

da Covid-19

Coordenação Lei para a Proteção da População em

27 de

de respostas à Caso de Situação Epidêmica de Alcance

março

crise sanitária Nacional

 

gerada pela Lei para compensar encargos financeiros 27 de Covid-19 relacionados com a Covid-19 em hospitais março e outras unidades de saúde

Segunda Lei para a Proteção da

População em Caso de Situação 22 de maio

Epidêmica de Alcance Nacional

 

Fonte: Bundesgesetz (Federal law) (Germany, 2021d).

Data de

Objetivo Lei federal e conteúdo

publicação

Portaria para ajustar o pagamento de

indenizações a hospitais em virtude de

encargos especiais ocasionados pelo

8 de julho

coronavírus Sars-CoV-2 (Covid-19 Portaria

de Ajuste de Pagamentos de

Indenizações)

Lei para um futuro programa para hospitais 28 de

(Hospital Future Act, KHZG) outubro

Terceira Lei para a Proteção da População

18 de

em Caso de Situação Epidêmica de

novembro

Alcance Nacional*

Lei para melhorar os cuidados de saúde e

29 de

cuidados prolongados (Lei de Melhoria dos

dezembro

Cuidados de Saúde, GPVG)

Fonte: Bundesgesetz (Federal law) (Germany, 2021d).

 

Panorama das estratégias

suprassetoriais da Alemanha em

resposta à Covid-19

 

As estratégias suprassetoriais em resposta à Covid-19 no caso alemão envolveram medidas de controle da propagação da epidemia e de apoio social e econômico.

As medidas de controle da propagação da epidemia foram reguladas

por leis federais3 (Germany, 2021d), atualizadas conforme decisões conjuntas entre os governos federal e estaduais por meio de uma governança federativa. Foram implementadas nacionalmente a partir do dia 12 de março sob coordenação do governo federal, com importante liderança do IRK, vinculado ao Ministério da Saúde. Envolveram ações de isolamento de casos, quarentena de contatos e distanciamento físico, incluindo o confinamento comunitário em diferentes graus, a depender da situação epidemiológica e sanitária.

A evolução da pandemia e o reconhecimento da sua gravidade motivaram a implementação de ostensivo confinamento comunitário nacional (lockdown) durante a primeira onda da pandemia (entre 12 de março e o final de abril), visando à redução de contatos com pessoas fora da sua residência ao mínimo necessário, e a manutenção da distância mínima de 1,5 metro entre as pessoas em espaços públicos. Foram suspensas atividades escolares, religiosas, de estabelecimentos considerados não essenciais e eventos coletivos. E definidas restrições ao deslocamento individual, com exceção para atividade física individual. Também foi ampliado o controle de fronteiras, com restrições

de viagens domésticas e internacionais (Germany, 2021d).

No período entreondas (de maio a setembro), foi implementado um plano para flexibilização gradual das medidas restritivas e retorno das

atividades econômicas e da vida social,4 acordado entre os governos federal e estaduais. As etapas desse plano foram orientadas pelo monitoramento dos indicadores de risco epidemiológico e da capacidade do sistema sanitário em cada estado (Land). Dois pontos fundamentais foram o uso obrigatório de máscaras, sobretudo no transporte público e no comércio, e a manutenção da distância de segurança entre pessoas (mínimo de 1,5 metro) em ambientes públicos. Também vale ressaltar a manutenção dos cuidados com os grupos mais vulneráveis, incluídos os idosos que vivem em instituições.

O monitoramento epidemiológico e sanitário realizado identificou aumento no número de casos e óbitos por Covid-19 desde o final de setembro, caracterizando o início da segunda onda da pandemia na Alemanha. Entre outubro e novembro, algumas medidas restritivas foram retomadas de forma flexível. Atividades escolares presenciais foram mantidas; atividades dos estabelecimentos comerciais não foram interrompidas, mas apenas limitadas no que diz respeito à capacidade máxima e ao horário de funcionamento; e a modalidade de teletrabalho foi estabelecida sempre que possível. Além disso, previu-se que os estabelecimentos em funcionamento deveriam manter desinfecção regular e medidas de proteção dos trabalhadores e consumidores

(Germany, 2021d).

Contudo, em dezembro a análise da situação de saúde do país evidenciou a ocorrência de crescentes surtos locais, em especial em famílias, lares de idosos e instituições de longa permanência, como também aumento de casos em diversos distritos sem a possibilidade de rastreamento de cadeias de transmissão. Nesse período, houve importante aumento no número de casos de maior gravidade e a

ocorrência de óbitos por Covid-19 (RKI, 2020).

Diante disso, medidas de distanciamento físico foram ampliadas. Valendo-se da estratégia de governança federativa, em 16 de dezembro o país adotou restrições da circulação de pessoas e de atividades sociais mediante a suspensão do funcionamento de estabelecimentos comerciais definidos como não essenciais e das atividades escolares obrigatórias, com previsão de duração até 10 de janeiro de 2021. Além dos serviços de saúde, permaneceram em funcionamento supermercados, lavanderias, postos de gasolina, oficinas de automóveis e bicicletas, farmácias, óticas e bancos

(Germany, 2021d). Outra medida importante foi a limitação no número de pessoas a se reunirem por ocasião das datas festivas de Natal e

Ano Novo (Spiegel Politik, 2020).

As medidas de apoio social e econômico também foram reguladas

por leis federais,5 atualizadas mediante consensos entre os governos federal e estaduais por meio de uma governança federativa. Algumas

medidas de destaque foram a criação de um programa, o Programa

Alemão de Estabilidade 2020, e de um fundo de estabilização econômica em março de 2020, ou seja, logo que se implementaram as medidas de confinamento comunitário durante a primeira onda da pandemia. Nesse programa, foram alocados recursos federais de grande envergadura a fim de ampliar a proteção social aos mais vulneráveis, aos trabalhadores e às empresas. Tais medidas estão

alinhadas com as recomendações da UE,6 mas vão além delas, evidenciando forte compromisso dos governos federal e estaduais com a seriedade da crise gerada pela Covid-19 e seus impactos sociais, econômicos e sanitários.

Uma das primeiras medidas foi a promulgação de uma lei, em 14 de março, que autorizou um subsídio estatal aos trabalhadores cujo horário de trabalho fosse temporariamente reduzido ou anulado em

razão da diminuição da carga laboral da empresa (Germany, 2021d). Esse benefício contribuiu para evitar demissões e possibilitou o reembolso de contribuições para o seguro social.

Para trabalhadores autônomos, pequenas empresas, associações e instituições sem fins lucrativos que tiveram receitas afetadas pela pandemia, o governo federal, em conjunto com estados, estabeleceu a concessão de auxílios financeiros. Tais auxílios foram foram continuamente prorrogados. O requerimento é realizado de modo

digital por meio de solicitação on-line (Germany, 2021e). Os trabalhadores autônomos inscrevem-se diretamente e as empresas necessitam da intermediação de um contador ou advogado.

Para as médias e grandes empresas, em 23 de março de 2020 o governo federal iniciou, por intermédio do Banco Nacional de Desenvolvimento alemão (KFW), um programa de ajuda emergencial, o KfW-Corona-Hilfe, baseado na concessão de empréstimos. Além disso, estabeleceu garantias estatais para passivos, investimentos diretos do Estado e refinanciamento de grandes empréstimos também por

intermédio do KFW (Germany, 2021e).

A expansão das ações de proteção social envolveu a publicação de pacotes de medidas para facilitar o acesso ao seguro social, ampliando o seguro-desemprego e a concessão de auxílios financeiros. Nesse conjunto de medidas, um subsídio estatal foi concedido a famílias ou pais solteiros que sofreram prejuízos laborais e de rendimentos em razão da permanência em casa para exercer o cuidado de crianças de

até 12 anos ou com deficiência (Germany, 2021d, 2021e).

O Ministério Federal de Educação e Pesquisa (BMBF) concedeu auxílio financeiro a estudantes alemães e estrangeiros, em situação emergencial de renda, matriculados em universidades públicas ou reconhecidas pelo Estado a partir de junho de 2020. Além disso, houve flexibilização dos critérios para que estudantes de instituições públicas requisitassem empréstimos, sem juros, pagos pelo BMBF até

dezembro de 2021 (Germany, 2021f).

 

Resposta setorial no enfrentamento da

pandemia de Covid-19 na Alemanha

 

Governança e organização da resposta na saúde

 

A organização da resposta na saúde é influenciada pela governança federativa que marca a atuação do Estado alemão no enfrentamento da crise gerada pela Covid-19. As estratégias setoriais foram reguladas principalmente por leis federais, importante instrumento de governança no caso da Alemanha. Medidas sanitárias foram definidas em um processo no qual foi decisiva a atuação do Conselho Federal e do Parlamento, sob liderança da chanceler federal. No âmbito da governança setorial, foi fundamental o papel dos ministérios da Saúde Federal e regionais, do IRK e dos serviços de Saúde Pública distritais/locais.

A governança da atenção e da vigilância em saúde na Alemanha, no marco do Sistema de Seguro Social, é distinta. No âmbito do seguro de saúde público, além dos ministérios da Saúde Federal e regionais, a governança inclui as corporações de autogestão, representadas no Comitê Conjunto Federal. No bojo da vigilância em saúde, a autoridade federal é exercida pelo IRK, vinculado ao Ministério da Saúde, que coordena uma rede de alerta e resposta rápida formada pelos ministérios da Saúde regionais e os serviços de Saúde Pública distritais/locais.

Tais distinções poderiam gerar desafios para a coordenação da resposta em um Estado federativo, onde há competências comuns e concorrentes em matéria sanitária, isto é, onde vigora um conjunto de atribuições legais sob responsabilidade de mais de um nível de governo. Nesse contexto, as leis federais outorgaram ao Ministério da Saúde condições de coordenar a resposta setorial, tanto para fortalecer a capacidade assistencial e laboratorial quanto para conduzir as ações

de vigilância e controle da pandemia.7

A resposta setorial alemã se beneficiou da existência de uma estratégia, previamente desenhada, para ser acionada em caso de emergência sanitária. Tal estratégia tem origem no Plano Nacional para Pandemia de Influenza, formulado em conjunto pelos governos federal

e estaduais, publicado inicialmente em 2005 (RKI, 2020). O documento continha, fundamentalmente, duas partes: a análise da estrutura e medidas necessárias para fazer frente à influenza e a apresentação de fundamentos científicos para o planejamento e gestão da pandemia, elaborada sob a direção do IRK com apoio do Conselho Consultivo de Especialistas em Influenza. Com base nas lições aprendidas com a pandemia de influenza em 2009 e na atualização do Plano Global para Pandemia pela OMS em anos posteriores, novas revisões do plano nacional foram publicadas.

Além disso, a resposta alemã à Covid-19 se valeu da experiência prévia do IRK, que teve papel central e estratégico na governança setorial. Com trajetória na coordenação de respostas a emergências sanitárias dentro e fora do país, o IRK iniciou o monitoramento da situação epidemiológica em 31 de dezembro de 2019. Em 6 de janeiro, o IRK conformou um grupo de trabalho de situação; em 14 de janeiro, ativou a estrutura de coordenação da crise; em 23 de janeiro emitiu o primeiro relatório de situação; em 28 de janeiro ativou o centro de situação; e em 30 de janeiro, o IRK obteve do Ministério Federal da Saúde autorização legal para coordenar as ações de vigilância da

emergência sanitária (Halm et al., 2021).

A partir da identificação do primeiro caso, em 27 de janeiro, foi implementado um protocolo de vigilância epidemiológica sob coordenação nacional do IRK, envolvendo os ministérios da Saúde regionais e os serviços de Saúde Pública distritais/locais. Dessa forma, colocaram-se em marcha estratégias de vigilância a partir dos serviços de saúde e dos laboratórios. O IRK realiza o processamento e analisa a situação de saúde nos níveis regional e nacional, disponibilizando diariamente informações atualizadas no Painel Covid-19. Além disso, produz relatórios, recomendações e avaliações de risco para o país e no âmbito internacional.

A robustez do sistema de ciência e tecnologia e da indústria nacionais atuou como condicionante que favoreceu a governança e a

organização da resposta na saúde (Pereira, 2020). Esse aspecto foi fundamental para o rápido mapeamento genético do vírus, o desenvolvimento de reagentes para teste diagnóstico e a rápida ampliação da sua produção em âmbito nacional.

No campo da pesquisa e desenvolvimento tecnológico, a Alemanha tem investido em empresas nacionais e organizações internacionais para apoiar o desenvolvimento de vacinas, além do fomento de investigações epidemiológicas, junto dos estados (Länder) e em colaboração com a OMS, para estudar medicamentos potenciais e a

determinação de imunidade ao Sars-Cov-2 (Germany, 2021a).

No tocante à governança, em setembro de 2020 foi realizada a Conferência de Ministros da Saúde tendo entre as pautas a vigilância em saúde pública. Um dos seus resultados foi o Pacto Pelos Serviços de Saúde Pública, um acordo entre o Ministério Federal da Saúde e os ministérios da Saúde de cada estado, no qual o governo federal se comprometeu a investir 4 bilhões de euros até 2026 para o fortalecimento dos serviços de Saúde Pública por meio de provimento de profissionais, digitalização de processos e ações, e modernização

da infraestrutura (Germany, 2021c).

As estratégias de comunicação com a sociedade se valeram da atuação do Ministério Federal da Saúde, do IRK e do Centro Federal para Educação em Saúde. Um processo amplo de divulgação científica, associado à segurança gerada pela governança federativa e pelas medidas sanitárias, sociais e econômicas implementadas, favoreceu a adesão e participação da população.

 

Características gerais da resposta do sistema de saúde

 

No concernente à política e ao sistema de saúde, a Alemanha organizou sua resposta à crise gerada pela Covid-19 por meio da formulação e implementação de estratégias e ações de fortalecimento da capacidade assistencial, de vigilância em saúde e de educação em

saúde, que já eram robustas antes dessa pandemia (Pereira, 2020). Os resultados aqui apresentados estão referidos à análise documental das

leis federais contidas no Quadro 1, além de documentos adicionais.

O reconhecimento legal da Covid-19 como situação epidêmica de importância nacional outorgou ao Ministério da Saúde competências para proteger a população e garantir a atenção à saúde. Inicialmente, ampliando suas atribuições sobre a regulação: da notificação compulsória e investigação epidemiológica de casos e contatos; do controle sanitário nas fronteiras (rodovias, estações de trem e aeroportos); das medidas para manutenção do abastecimento básico de medicamentos, equipamentos de proteção individual (EPIs) e testes diagnósticos; de matérias que em geral são reguladas pelas corporações de autogestão; e de normativas para funcionamento de instalações médicas e de cuidados, incluindo flexibilidades legais para a construção de novas instalações médico-hospitalares em curto prazo, se necessário. Com o avanço da pandemia, foram incluídos: critérios e medidas de contenção da propagação da Covid-19 a serem implementados nos níveis federal e estaduais; medidas de rastreamento de pessoas que viajam ao país, por meio da coleta e registro eletrônico de informações pessoais, em especial daquelas provenientes de localidades com indicadores aumentados de transmissão; e definição dos dados a serem coletados para o

monitoramento da segurança da vacina (farmacovigilância) (Germany,

2021d).

Na coordenação da resposta à Covid-19 no âmbito da atenção à saúde, a atuação do Ministério da Saúde Federal foi fundamental para a garantia do acesso da população ao sistema de saúde, pois regulou a oferta de leitos e ampliou mecanismos de financiamento federal dos hospitais e outros serviços de saúde. As medidas previram incentivos e compensação financeira aos hospitais que reprogramassem intervenções e mantivessem seus leitos disponíveis para pacientes acometidos pela Covid-19. Além disso, destinou 6,3 bilhões de euros para que a capacidade de leitos de UTI fosse aumentada, a aquisição de EPIs ampliada, a força de trabalho incrementada e a capacidade de atendimento ambulatorial expandida. Também previu a flexibilização de processos administrativos para compra de insumos e contratação de

pessoal (Germany, 2021d).

Como visto, o sistema de saúde alemão já contava com um dos maiores números de leitos e leitos de UTI por 10 mil habitantes da Europa (cerca do dobro do número da Itália, por exemplo) e uma capacidade laboratorial que lhe permitiu realizar grande número de testes RT-PCR para diagnóstico de novos casos (cerca de 100 mil

testes por dia) (RKI, 2020). Essa capacidade laboratorial, que tem sido positivamente associada ao sucesso das estratégias de controle da propagação da pandemia, favoreceu que a subnotificação de casos de Covid-19 tenha sido menos acentuada na Alemanha do que em outros

países atingidos (Pereira, 2020).

O sistema de saúde alemão foi fortalecido com aumento do financiamento público e do número de leitos hospitalares (ampliados em cerca de 40%) e manutenção de um sistema digital unificado que reúne todos os leitos do país, permitindo o acompanhamento das taxas de ocupação e identificação das localidades onde há leitos disponíveis

(Germany, 2021a). Essa ação, além de ampliar a transparência, favoreceu a geração de confiança por parte da sociedade.

Uma das preocupações centrais da vigilância em saúde pública é identificar e interromper precocemente uma cadeia de infecção. Na Alemanha, a vigilância da Covid-19 se apoiou em sistemas prévios de vigilância capazes de identificar rapidamente novos casos e contatos, valendo-se do registro e envio informatizado dos resultados do RT-PCR dos laboratórios públicos e privados diretamente para o IRK; de comunicações diretas entre o IRK e os serviços de Saúde Pública descentralizados no território; e, complementarmente, do rastreamento digital por aplicativo de celular.

Além da alta capacidade de realização de testes RT-PCR (cerca de 650 mil testes por semana), um dos pontos fortes da sua resposta, a Alemanha disponibilizou para o sistema público de saúde 3 milhões de testes sorológicos (baseados na identificação de anticorpos contra o Sars-Cov-2), produzidos nacionalmente, para fins de investigação

epidemiológica (Germany, 2021a).

As características gerais da resposta alemã se baseiam no fortalecimento assistencial ambulatorial e hospitalar; na articulação entre os serviços de saúde e as estruturas de vigilância em saúde pública, estratégica para o desenvolvimento de ações de vigilância ativa e passiva, favorecidas pela ampliação da testagem e a utilização de tecnologias digitais; e nas ações de educação em saúde mediante estratégias de divulgação científica e comunicação com a sociedade.

 

Ações de vigilância diante da pandemia de Covid-19

 

As ações de vigilância diante da pandemia de Covid-19 na Alemanha se beneficiaram da existência prévia de diversos sistemas de vigilância em saúde pública: sistema de informações unificado; sistema de vigilância sentinela para infecções respiratórias agudas; sistema de vigilância sindrômica da gripe; sistema de vigilância hospitalar e sistema de vigilância laboratorial. Tais sistemas constituem a rede de alerta e resposta rápida sob coordenação do IRK. Além disso, foram incorporados e aprimorados recursos tecnológicos digitais. Essas características estão relacionadas à capacidade de resposta do país à Covid-19, em que pesem as diferenças regionais presentes na federação alemã.

Os processos e fluxos de informações em saúde foram regulados por leis e documentos federais, sob coordenação nacional com participação dos estados. Dessa forma, ações de vigilância em saúde foram orientadas por diretrizes nacionais atinentes à identificação de casos, contatos e parâmetros para testagem. Ao longo da pandemia, a Lei Alemã de Proteção Contra Infecções, de 2001, foi objeto de atualizações visando à inclusão de medidas para o fortalecimento da vigilância em saúde pública em todo o país. Tais alterações incluíram a notificação compulsória de suspeitas, adoecimentos ou óbitos por Covid-19, em até 24 horas, por centros de exames e diagnóstico públicos e privados, médicos ou outros profissionais da saúde e responsáveis por serviços comunitários como creches, escolas e asilos. A publicação da Estratégia Nacional de Testagem pelo IRK forneceu orientações para a tomada de decisões quanto à realização de exames de detecção da Covid-19 e a escolha da técnica adequada à situação

identificada (Germany, 2021d; RKI, 2020).

A vigilância sentinela realizada pelo Grupo de Trabalho da Gripe tem contribuído, desde fevereiro de 2020, para o envio de informações sobre a ocorrência de Sars-CoV-2 relatada pelos médicos participantes

(RKI, 2020). A vigilância hospitalar por meio do ICOSARI, por sua vez, permite o monitoramento da gravidade de casos com base em dados de internações por Covid-19 e influenza nas unidades hospitalares sentinelas.

Em conjunto com a Associação Alemã Interdisciplinar para Terapia Intensiva e Medicina de Emergência (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivund Notfallmedizin e.V., DIVI), o sistema desenvolvido pelo IRK tornou obrigatório, desde abril de 2020, o relato do número de pessoas em internação sob cuidados intensivos por Covid-19 e da capacidade de tratamento em terapia intensiva em unidades hospitalares, o que permite o monitoramento contínuo dessas

informações (RKI, 2020).

A implementação da vigilância laboratorial para Sars-CoV-2, por sua vez, foi possibilitada pela adaptação de um sistema de informação já existente no RKI para a vigilância da resistência a antibióticos (antibiotic resistance surveillance, ARS). Os laboratórios que processam amostras de centros de Saúde, ambulatórios e hospitais para diagnóstico de Covid-19 participam voluntariamente por meio do

envio de informações ao IRK (RKI, 2020).

Há também ações de vigilância genômica no país. A reunião e o compartilhamento de informações provenientes de sequenciamento genético de patógenos ocorre no âmbito de uma iniciativa global que, acionada em 2008, resultou na criação da Plataforma Gisaid. A Alemanha é o país anfitrião (host) da plataforma, que tem possibilitado o sequenciamento e a disseminação de dados sobre influenza e Sars-CoV-2 combinados a dados clínicos, epidemiológicos e geográficos

(Gisaid, 2020; Nextstrain, 2020). Seu funcionamento ocorre mediante parcerias público-privadas, como a iniciativa Freunde von GISAID eV, e entre governos, envolvendo Alemanha, Cingapura, Estados Unidos e Brasil, este mediante acordo de cooperação com a Fundação Oswaldo

Cruz (Fiocruz) (Gisaid, 2020; Nextstrain, 2020). As informações compartilhadas contribuem para o monitoramento da distribuição geográfica e temporal de patógenos e de suas mutações genéticas e subsidiam o desenvolvimento de testes diagnósticos e imunizantes (Alm et al., 2020).

O Sistema Alemão de Relatórios e Informações Eletrônica para Proteção de Infecções (Deutsches Elektronisches Meldeund Informationssystem für den Infektionsschutz, Demis) foi aprimorado em junho de 2020. Desenvolvido pelo IRK, a Gematik (Agência Nacional de Medicina Digital) e o Fraunhofer FOKUS (Instituto Fraunhofer para Sistemas de Comunicação Abertos) com apoio do Ministério da Saúde, esse sistema assegura o processamento das informações de notificação e a emissão de relatórios de abrangência nacional

(Germany, 2021a). Para se conectar ao Demis, os serviços de Saúde Pública e laboratórios precisam instalar o software e adquirir um certificado de autenticação. Dos 375 serviços de Saúde Pública, 372

encontravam-se conectados ao Demis em dezembro de 2020 (RKI,

2020).

Além desse, há um sistema voltado para a vigilância, gestão e análise de resposta a surtos, o SORMAS, desenvolvido pelo Centro Helmholtz de Investigação de Infecções com parcerias nacionais e internacionais e a participação do IRK com o intuito de contribuir nos processos de rastreamento e monitoramento de contatos pelos

serviços de Saúde Pública do país (Germany, 2021a; Sormas-Ögd-

Covid-19, 2021).

O monitoramento de contatos pelos serviços de Saúde Pública também passou a ser apoiado, no contexto da pandemia, com o uso de um software para registro digital diário de sintomas feito pelas pessoas em acompanhamento, desenvolvido em parceria entre a Climedo Health GmbH, o Ministério Federal da Saúde e o IRK e com contribuições do Escritório Federal de Segurança da Informação (BSI), do Comissariado Federal para a Proteção de Dados e Liberdade de

Informação e da Academia de Saúde Pública (Germany, 2021a; Health

Climedo, 2020).

Os serviços de Saúde Pública distritais/locais, responsáveis pelas ações de investigação de casos, identificação de surtos e rastreamento de contatos, foram fortalecidos em infraestrutura e pessoal. Para ampliação da sua capacidade de atuação, receberam funcionários públicos transferidos e foram contratados novos trabalhadores

(Reintjes, 2020). Estudantes de graduação das áreas da saúde também foram incorporados em investigações epidemiológicas,

rastreamento e aconselhamento sobre a Covid-19 (RKI, 2020).

A ampliação da capacidade de rastrear contatos foi um mote para a criação do Alerta Corona, um aplicativo disponibilizado pelo IRK em junho de 2020. Por meio de codificações, os dispositivos móveis que estiverem com o aplicativo instalado e ativo registram informações de distância e tempo de contato entre as pessoas. O laboratório pode transmitir ao usuário um resultado pelo aplicativo, e se houver um diagnóstico positivo o usuário é indagado sobre o aceite em compartilhar tal informação. Por fim, é emitido um alerta e recomendações para pessoas em áreas de risco de contaminação

(RKI, 2020). Em conjunto com a Comissão Europeia foi desenvolvida a interoperabilidade com aplicativos de outros países da UE.

No concernente à imunização, a Alemanha conta com a atuação do Comitê Permanente de Vacinação, que recebeu a contribuição do Conselho de Ética Alemão e da Academia de Ciências. Essas instituições elaboraram um documento de posicionamento, publicado em 9 de novembro, abrangendo critérios e orientações para priorização de grupos populacionais, tendo em vista que em uma fase inicial não

há doses suficientes para imunizar toda a população (Ständige

Impfkommission, 2020). Tais critérios são orientados por aspectos clínicos e epidemiológicos e também legais e éticos.

No documento, essas instituições afirmam, com base em análise sistemática da literatura, que a idade é um fator de maior risco para a gravidade e o óbito. E recomendam, portanto, a priorização de pessoas que, em decorrência da idade ou de condições de saúde preexistentes, estejam sob maior risco de desenvolver formas graves de Covid-19 ou morrer por esta doença. O segundo grupo priorizado é o de pessoas cuja atividade de trabalho envolva a atenção à saúde de indivíduos com diagnóstico de Covid-19, profissionais considerados sob alto risco de contágio e transmissão. Por fim, outro grupo é constituído por pessoas que exercem funções socialmente relevantes, isto é, que ocupam posições de responsabilidade em serviços voltados para os interesses da sociedade – por exemplo, autoridades de saúde, professores e policiais. O Comitê Permanente de Vacinação, o Conselho de Ética Alemão e a Academia de Ciências ressaltam também que os valores envolvidos na priorização de grupos não podem se basear em leis de mercado (de oferta e procura) e que tampouco a condição de segurado é determinante para sua priorização

(Ständige Impfkommission, 2020). O Centro Federal para Educação em Saúde foi o responsável por estabelecer estratégias de divulgação científica e comunicação com a sociedade sobre critérios e orientações para vacinação.

Em 17 de dezembro, o IRK publicou um documento contendo análises epidemiológicas da situação de saúde do país, estudos de revisão sistemática e modelagem matemática que respaldaram as recomendações do Comitê Permanente de Vacinação para a implementação das vacinas e priorização dos grupos. No dia seguinte, o ministro federal da Saúde assinou uma portaria regulamentando o plano de vacinação contra Covid-19. Em 21 de dezembro, a Comissão de Saúde da União Europeia aprovou o uso da vacina desenvolvida pela BioNTech/Pfizer, que se tornou o primeiro imunizante contra a Covid-19 a receber tal autorização. A aprovação teve por base o parecer científico da Agência Europeia de Medicamentos, que analisou

a qualidade, a segurança e a eficácia da vacina (EMA, 2020).

A adoção da vacina desenvolvida pela BioNTech/Pfizer requererá que cada indivíduo receba duas doses do imunizante, com intervalo de 21 dias entre a primeira e a segunda. Segundo o IRK, ensaios clínicos para a avaliação de outras vacinas seguem em desenvolvimento e se pretende que em 2021 outros imunizantes estejam aprovados para

administração na população (RKI, 2020). A qualidade da vacina será avaliada pelo Instituto Paul Ehrlich, outro instituto federal de saúde

pública vinculado ao Ministério Federal da Saúde (Germany, 2021a).

A aquisição, o financiamento e a distribuição das vacinas aos estados são responsabilidades do Ministério Federal da Saúde. O armazenamento, a distribuição e a organização de centros de vacinação, por sua vez, são atribuições dos estados federais. Contudo, tendo em vista a necessidade de garantir condições adequadas de armazenamento e a vacinação de grupos prioritários, optou-se pela criação de centros de vacinação e equipes móveis que ficarão responsáveis pela aplicação das vacinas na etapa inicial. Esses centros e equipes receberão do governo federal parte dos recursos financeiros

necessários ao seu funcionamento (Germany, 2021a; RKI, 2020).

Para fins de vigilância, a vacinação também implicará a coleta de dados dos indivíduos vacinados por meio de um sistema eletrônico de monitorização digital da taxa de vacinação, conforme regulamentação federal. Tais dados também serão utilizados pelo Instituto Paul Ehrlich

para farmacovigilância (Germany, 2021a).

A entrega das primeiras doses ocorreu em 26 de dezembro de 2020. A vacinação teve início em 27 de dezembro em pessoas com 80 anos

ou mais, residentes e funcionários de asilos (Germany, 2021a, 2020). Até o dia 31 de dezembro, 179.352 doses da vacina foram aplicadas na

Alemanha (Our World in Data, 2021).

 

Conclusões

 

O balanço geral do caso alemão revela alguns condicionantes favoráveis das estratégias adotadas em resposta à Covid-19: estabelecimento de uma estrutura de governança federativa com a participação dos Executivos federal e estaduais e do Legislativo federal; coordenação nacional da resposta setorial sob a liderança do IRK; fortalecimento da capacidade assistencial e de vigilância, amparada pela alta capacidade de produção nacional de insumos e equipamentos, fruto de longo investimento do país em ciência e tecnologia; ampliação das medidas de proteção social e de apoio ao tecido produtivo, valendo-se do Banco Nacional de Desenvolvimento, e desenvolvimento de estratégias de comunicação com a sociedade, contando com a atuação do Centro Federal para Educação em Saúde.

No âmbito do setor Saúde, foram identificados como aspectos positivos a ampliação da capacidade de realização de registro e notificação dos casos, favorecida pela capacidade de realização de testes diagnósticos e por investimentos na implantação de sistemas de informação; a capacidade de análise da situação de saúde e de formulação de recomendações e protocolos em âmbito nacional; e a capacidade de implementação de ações coordenadas territorialmente. Outro diferencial relevante foi o crescente investimento da Alemanha em processos voltados para a digitalização de seu sistema de saúde, que tem possibilitado inovações tecnológicas como aplicativos móveis e inteligência artificial, os quais tenderão a exercer impacto cada vez maior sobre os processos assistenciais e de vigilância em saúde. Entre os desafios presentes no caso alemão, está a necessidade de aprimoramento e articulação desses sistemas com os serviços de saúde, os serviços de Saúde Pública e os níveis de governo.

Lições fundamentais a serem aprendidas com a experiência alemã consistem na governança e na coordenação nacional das estratégias de resposta à Covid-19, que se beneficiou da estrutura robusta do sistema de saúde do país tanto na capacidade hospitalar e laboratorial quanto na força de trabalho e nos processos de vigilância epidemiológica. Constituem-se como diferenciais do país a presença de uma indústria nacional de insumos, equipamentos médico-hospitalares e EPIs, e a robustez do sistema de ciência e tecnologia e da indústria

nacional (Pereira, 2020). Alguns de seus pontos fortes são o rápido mapeamento genético do vírus, o desenvolvimento de reagentes para teste diagnóstico e a rápida ampliação da sua produção em âmbito nacional. Nesse sentido, é fundamental o investimento público nessas áreas em curto, médio e longo prazos.

O papel de coordenador exercido pelo IRK, articulando em rede 16 ministérios da Saúde regionais e cerca de 400 serviços de Saúde Pública distritais/locais, é outra lição que pode ser aprendida. Sua atuação fortaleceu os processos de vigilância ativa e passiva para detecção precoce, identificação de casos e rastreamento de contatos, possibilitando contínuo monitoramento e avaliação das ações em curso e sua publicizacão para a sociedade.

A liderança política da chanceler federal, com o reconhecimento da gravidade da pandemia e suas consequências, atuou de maneira positiva para o fortalecimento da governança federativa e o acionamento de medidas sanitárias, sociais e econômicas em resposta à crise.

Assim como outros países do continente europeu, a Alemanha está lidando com o aumento do desemprego e a redução nos índices de crescimento econômico. Mas seus desafios vão além dos seus limites territoriais e se relacionam ao próprio futuro da UE no pós-pandemia. A pandemia expôs a competição por insumos e equipamentos entre os países do bloco e as dificuldades para a construção de consensos em torno da ajuda econômica aos países mais afetados. A Alemanha desenvolveu importante papel na mediação de conflitos e tem o fortalecimento da UE como desafio importante para sua inserção global e recuperação econômica.

 

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