Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia
3. Testing, tracing and treatment: a estratégia da Coreia do Sul no enfrentamento da Covid-19
3. Testing, tracing and treatment:
a estratégia da Coreia do Sul no
enfrentamento da Covid-19
Luana Bermudez
A República da Coreia está localizada no nordeste do continente
asiático e ao sul da Península Coreana.1 A Coreia do Sul, cuja capital é Seul, tem aproximadamente 51 milhões de habitantes e ocupa uma área total equivalente à do estado brasileiro de Pernambuco. Ao norte, o país faz fronteira com a Coreia do Norte, e o resto do país é cercado por água – a leste o Mar do Japão, a oeste o Mar Amarelo e ao sul o Estreito da Coreia. Mais de 70% do território são cobertos por montanhas, o que tem bastante influência sobre o estilo de vida da
população e cria divisões geográficas,2 com rios e montanhas, entre as províncias (Chun et al., 2009).
A Coreia tem 25,95 milhões de homens e 25,83 milhões de mulheres, dos quais 50 milhões coreanos e 1,78 milhões estrangeiros
(Statistics Korea, 2020), e sua população é considerada uma das mais homogêneas do planeta em termos de etnia e idioma (Connor, 2002). O idioma oficial do país é o coreano, porém inglês, chinês e japonês são ensinados nas escolas primárias e secundárias (Chun et al., 2009).
O país tem nove províncias e sete cidades administrativamente
autônomas,3 contando com a capital, Seul. Metade da população do país reside na área metropolitana de Seul, que abrange Seul, Incheon e Gyeonggi, com 25,89 milhões de habitantes. Das províncias, Gyeonggi é a mais populosa, com um quarto da população do país, 13,30 milhões, seguida por Seul, com 18% da população total, e Busan
e Gyeongnam, com 6,5% cada (Statistics Korea, 2020).
Em termos econômicos, a Coreia do Sul passou por grande transformação desde o fim da Guerra da Coreia (1950-1953), de sociedade agrária pobre a nação rica altamente industrializada. Na década de 1960, o produto interno bruto (PIB) per capita do país estava abaixo de US$ 100, um dos mais baixos do mundo. Após uma série de políticas de incentivo ao desenvolvimento econômico e industrial, em 5 anos o PIB per capita quase triplicou para US$ 249 e as exportações do país aumentaram em cinco vezes. No entanto, de acordo com Kim
(2008), as políticas voltadas para o crescimento econômico vieram junto com um governo autoritário que dominava o sistema financeiro, e a riqueza nacional ficou concentrada nas mãos de poucos. Além disso, os gastos sociais eram cerca de 3% do gasto público total e os trabalhadores cumpriam jornadas de trabalho de mais de 50 horas semanais.
Após décadas de reestruturação multidirecional da economia e do mercado de trabalho, bem como de políticas de gestão de crises com altos e baixos, foi possível reduzir esses efeitos negativos. No início do século XXI, a Coreia do Sul se encontrava em um caminho de crescimento econômico e estabilidade, valorizando políticas econômicas redistributivas, o fortalecimento da responsabilidade social corporativa, a promoção de pequenas e médias empresas, o comércio justo e a transparência das grandes corporações (Chun et al., 2009).
Atualmente, a República da Coreia é uma democracia representativa, na qual os cidadãos elegem o presidente e os membros do
Parlamento.4 Os poderes são compartilhados entre o Executivo, o Legislativo e o Judiciário, porém o presidente ocupa os cargos de chefe
de Estado e chefe do Executivo.5
À medida que a sociedade e a economia se desenvolveram, o estado de saúde da população melhorou. O país atingiu cobertura universal de saúde em 1989, 12 anos depois da introdução de um seguro de saúde social. A expectativa de vida do país foi de 55 anos em 1960 para 82 anos em 2018 e a mortalidade infantil, de 112 para 3 por 1.000
nascidos vivos no mesmo período (World Bank, 2020). Além disso, em 2011 a expectativa de vida de homens era de 77,7 anos e a de mulheres, 84,5 anos, e segundo projeções a Coreia do Sul provavelmente será o primeiro país onde a expectativa de vida ultrapassará 90 anos (Kontis et al., 2017).
A Coreia do Sul foi um dos primeiros países a serem afetados pela pandemia de Covid-19. O primeiro caso no país foi confirmado no dia 20 de janeiro, antes mesmo de a doença ser declarada emergência de saúde pública de importância internacional pela Organização Mundial da Saúde (OMS), no dia 30 de janeiro. No início da disseminação do Sars-CoV-2 pelo mundo, a Coreia do Sul chegou a ter o segundo maior número de casos, porém, com uma estratégia agressiva de vigilância, foi capaz de reduzir a incidência de novos casos e manter baixa a taxa de mortalidade, passando a ser vista como um exemplo mundial de resposta nacional ao novo coronavírus. Por esse motivo, o caso da Coreia do Sul foi incluído nesta pesquisa.
O presente estudo de caso foi realizado mediante revisão
bibliográfica, análise documental e de dados secundários.6
Contexto e características do sistema
de saúde da República da Coreia
O sistema de saúde da Coreia do Sul funciona com base no seguro de saúde nacional (NHI na sigla em inglês), que cobre 97% da população do país, e do Medical Aid Program (MAP), que é financiado por impostos e garante acesso a serviços de saúde para pessoas de baixa renda, os 3% não cobertos pelo NHI.
A principal estrutura legal para a saúde pública da República da Coreia inclui a Lei Regional de Saúde Pública (RPHA) e a Lei Nacional de Promoção da Saúde (NHPA). Antes de 1995, a Lei dos Centros de Saúde Pública visava a regular a estrutura e funcionamento dos centros de saúde no nível distrital. Com a criação da RHPA, foi atribuída aos governos provinciais e distritais a responsabilidade pela elaboração de planos periódicos de gestão da saúde, com avaliações das necessidades de saúde da região e planejamento para o fornecimento de serviços. A NHPA, por sua vez, define o papel e a função dos governos na saúde pública, e serve como base para a elaboração dos Planos Nacionais de Saúde, plano abrangente para o desenvolvimento da saúde nacional que o Ministério da Saúde e Bem-Estar deve elaborar a cada 5 anos e serve como documento orientador para os planos dos outros níveis de governo (Chun et al., 2009).
O Ministério da Saúde e Bem-Estar (MSBE) é o órgão responsável pelo planejamento, formulação e implementação de políticas para a promoção da saúde da população. Os governos provinciais, por sua vez, são os responsáveis pela gestão dos centros médicos regionais, podendo criar seus próprios planos para a construção ou fechamento de hospitais. E os governos municipais são responsáveis pela gestão dos centros e subcentros de saúde e os postos de atenção primária, podendo também elaborar e implementar planos para a promoção e melhoria da saúde de sua população (Chun et al., 2009).
Além disso, o MSBE delegou o financiamento do sistema de saúde a duas entidades de economia mista, o Serviço de Seguro de Saúde Nacional (National Health Insurance Service, NHIS) e o Serviço de Revisão e Avaliação do Seguro de Saúde (Health Insurance Review and Assessment Service, HIRA). O NHIS é responsável pelo funcionamento do NHI, tendo como principais funções a gestão de beneficiários, a coleta de contribuições e o pagamento de fornecedores. O HIRA é responsável pela revisão de reivindicações médicas e pela avaliação dos serviços do NHI, com funções muitas vezes parecidas com as de uma agência reguladora. Também monitora os serviços de fornecedores privados, que têm papel importante na provisão de serviços de saúde desde a criação do NHI (Chun et al., 2009).
Outra agência que também faz parte do sistema de saúde coreano é a Agência Colaboradora Nacional de Atenção à Saúde Baseada em Evidências (National Evidence-Based Health-Care Collaborating Agency, NECA), que faz a avaliação de tecnologias da saúde, gerando evidências sobre a efetividade clínica e o custo-benefício de serviços, tecnologias e produtos de saúde. Por fim, as organizações não
governamentais de consumidores e pacientes7 são essenciais nesse sistema de saúde dominado por fornecedores privados (Chun et al., 2009).
Os provedores públicos de serviços de saúde incluem centros,
subcentros e postos de saúde pública.8 A maioria dos centros de saúde oferece serviços de prevenção e promoção, além de curativos. E os subcentros e postos fornecem serviços de atenção primária em zonas rurais e locais com poucos recursos.
A medicina tradicional coreana tem o mesmo reconhecimento legal e institucional da medicina ocidental e o NHI cobre alguns serviços dessa medicina, como acupuntura, moxibustão, ventosas e preparações à base de ervas. A maioria dos serviços de medicina coreana é fornecido por médicos que têm suas próprias clínicas, no entanto existem hospitais de medicina coreana que oferecem internação para atenção especializada e também hospitais de cuidados de longo prazo que oferecem serviços de medicina tradicional para pacientes (Kwon, Lee & Kim, 2015).
A lei de seguro de saúde foi criada em 1963 e revisada em 1976, pois não incluía o requisito de cobertura obrigatória. O MAP foi criado
em 1977 para que os mais pobres também fossem abrangidos. 9 No início dos anos 1980, programas-piloto foram implementados em áreas rurais e urbanas para aumentar a cobertura para trabalhadores autônomos, instituída em 1988 para trabalhadores rurais e em 1989 para trabalhadores autônomos urbanos, atingindo-se finalmente a cobertura universal em saúde (Kwon, Lee & Kim, 2015).
No início dos anos 2000, o sistema de saúde coreano passou por duas reformas importantes: a fusão dos prestadores de serviços de seguro de saúde em um único sistema e a separação entre prescrição e dispensação de medicamentos. Antes da fusão, havia mais de 350 empresas de seguros de economia mista com três tipos de plano de saúde: 1) seguros para funcionários e seus dependentes; 2) seguro de saúde para funcionários públicos, professores e dependentes; e 3) seguros para trabalhadores autônomos. Porém, os segurados eram alocados de acordo com o local de trabalho ou a área residencial e não havia competição entre as seguradoras, o que deixava o governo preocupado com a equidade nas contribuições para os diferentes seguros. Cidadãos de áreas pobres ou rurais, por exemplo, acabavam pagando uma proporção maior de sua renda do que os segurados de
áreas mais ricas10 (Kwon, Lee & Kim, 2015).
Em relação à prescrição e dispensação de medicamentos, antes da reforma médicos e farmacêuticos podiam prescrever e dispensar medicamentos, e o sistema fornecia grandes incentivos para que eles dispensassem mais medicamentos e escolhessem os que teriam maior
margem de lucro11 (Kwon, Lee & Kim, 2015).
Com a eleição de um presidente mais progressista, grupos da sociedade civil aproveitaram a oportunidade para pressionar por uma grande reforma política, que resultou nessas duas mudanças no sistema de saúde do país.
O sistema de seguro de saúde coreano funciona com planos familiares, em que todas as pessoas de uma casa são dependentes do plano do chefe da família. Porém, desde o ano 2000, pessoas com salário a partir de certo valor não podem ser dependentes e precisam ter seus próprios planos. As pessoas abaixo da linha da pobreza, por sua vez, são cobertas pelo MAP, financiado pela receita geral dos governos central e local, e não precisam pagar impostos ou fazer copagamentos. Além disso, existe também um seguro de atenção de longo prazo (LTC, long-term care), que foi criado em 2008 devido ao rápido envelhecimento da população do país (Kwon, Lee & Kim, 2015).
O valor do seguro de saúde é proporcional ao salário do trabalhador e dividido igualmente entre o funcionário e o empregador, com uma taxa de contribuição de 5,64% da renda desde 2011. Para trabalhadores autônomos, esse valor é calculado com base na renda e nos bens, como moradia e automóvel. A contribuição do LTC é um percentual da contribuição do seguro de saúde, estabelecido em 2012
em 6,55%12 (Kwon, Lee & Kim, 2015).
Apesar da cobertura de 100% da população, uma preocupação no país são os altos gastos por desembolso direto, que chegam a 35% do gasto total em saúde. Os pagamentos diretos ou copagamentos constituem grande carga financeira para os mais pobres e deixam a população sem proteção contra riscos financeiros. Os principais tipos de pagamento de desembolso direto para serviços segurados são para enfermarias privadas e serviços especializados (Kwon, Lee & Kim, 2015). De acordo com estudo de Lee e Lee (2012), em 2009 14,63% das famílias experimentaram gastos catastróficos com saúde, que podem levar ao empobrecimento.
A população em geral deve pagar 20% do custo dos serviços segurados de internação e também fazer copagamentos para atendimento ambulatorial, diferentes segundo o nível do provedor. O custo de copagamento para serviços ambulatoriais varia entre 30% e
60%, como mostrado no Quadro 1, sendo menor para a atenção
primária13 (Kwon, Lee & Kim, 2015).
Quadro 1 – Mecanismos de copagamento e de proteção (isenções, limit
de serviço de saúde – Coreia do Sul, 2014
Serviço Tipo de Isenções Limite de Mecanismos O
cobrança e/ou taxas gastos do de proteção
do usuário de próprio para
desconto bolso crianças e
idosos
Fonte: Kwon et al., 2015, tradução minha.
Serviço Tipo de Isenções Limite de Mecanismos O
cobrança e/ou taxas gastos do de proteção
do usuário de próprio para
desconto bolso crianças e
idosos
Valor fixo Limite por 6 Tax (1.100 meses red
KRW* + taxa de para prescrição pessoas
Centro de de 500 de Taxa fixa: renda KRW) Saúde Pública 30% mais quando a baixa, despesa
total for percentil inferior a 50%: 2 120.000 milhões KRW de KRW
para Para os pessoas idosos com de mais de 65
Clinicas de renda anos, atenção Taxa fixa: média, montante fixo primária 30% percentil (1.500 KRW)
30%: 3 se a despesa milhões total for de KRW inferior a para 15.000 KRW pessoas
de
renda
mais
alta,
percentil
20%: 4
milhões
de KRW
Fonte: Kwon et al., 2015, tradução minha.
Serviço Tipo de Isenções Limite de Mecanismos O
cobrança e/ou taxas gastos do de proteção
do usuário de próprio para
desconto bolso crianças e
idosos
Para áreas
rurais, a
Taxa fixa: taxa fixa é
Unidades de 40% reduzida atendimento (hospital), em 5%(ou ambulatorial 50% seja, 35% de hospitais (hospital para (visita de secundário), hospital e especialista 60% 45% para ambulatorial) (hospital hospital
terciário) secundário
em áreas
rurais)
Taxa mais
alta (40%
para
hospital
secundário, Para aqueles 50% para com mais de
Medicamentos hospital 65 anos, prescritos terciário) montante fixo
para para (1.200 KRW) 30% Taxa fixa:
pacientes doenças se a despesa ambulatoriais menores total for
que não inferior a requerem 10.000 KRW cuidados
hospitalares
de nível
superior
Fonte: Kwon et al., 2015, tradução minha.
Serviço Tipo de Isenções Limite de Mecanismos O
cobrança e/ou taxas gastos do de proteção
do usuário de próprio para
desconto bolso crianças e
idosos
Para
crianças
Taxa fixa:
Internação menores de
20%
6 anos, taxa
fixa: 10%
Fonte: Kwon et al., 2015, tradução minha.
* Valor em won sul-coreano = 0,0048 BRL. O salário mínimo atual é de 8.351 wons.
O alto custo dos copagamentos leva mais de 70% das famílias a adquirir seguros de saúde privados para cobrir os copagamentos por serviços segurados e serviços não incluídos no seguro social. Além disso, o seguro de saúde privado é com frequência vendido como parte de um pacote de seguro de vida, muito popular na Coreia do Sul.
Organização prévia e relações entre o
sistema nacional de vigilância em
saúde e de atenção à saúde
A República da Coreia foi capaz de superar diversas doenças infecciosas que causam problemas sociais em países em
desenvolvimento.14 Em 1954, foi aprovada no país a Lei de Prevenção de Doenças Infecciosas, de grande importância, que dividiu as doenças infecciosas em três grupos de doenças notificáveis.
Em 1999 a lei foi emendada, resultando na reorganização da classificação de doenças infecciosas notificáveis e no lançamento,
pelos institutos nacionais de Saúde (KNIH),15 de um sistema nacional de vigilância de doenças infecciosas com médicos-sentinela, e estabeleceu-se na mesma época o Departamento de Doenças
Infecciosas nesses institutos.16 O KNIH iniciou um programa para a formação de pesquisadores para prevenir a propagação de doenças infecciosas por meio da detecção precoce a partir de uma investigação epidemiológica, com o objetivo formar especialistas em
epidemiologia.17
Em 2000, a lei foi inteiramente revisada e promulgada como Lei de Controle e Prevenção de Doenças Infecciosas, um marco para o país, visto que as normas de controle de doenças e o papel dos governos na proteção dos direitos do paciente foram considerados. Essa lei teve sua penúltima alteração em 2011, com o objetivo de prevenir surtos e epidemias que ameaçam a saúde nacional, definir medidas necessárias para a prevenção e controle, e contribuir para a melhoria e
manutenção da saúde pública (Sir et al., 2014).
Em 2004, foi criado o Centro para Controle e Prevenção de Doenças da Coreia (KCDC), a partir de uma expansão e reorganização dos institutos nacionais de Saúde e das estações nacionais de Quarentena, o que foi particularmente significativo porque permitiu o apoio a uma resposta centralizada no gerenciamento de doenças logo após o surto de síndrome respiratória aguda grave (Sars). Desde então, o KCDC funcionou como uma agência especializada do MSBE para a pesquisa
nacional, gestão de doenças infecciosas e pesquisa em biociências (Sir
et al., 2014). Suas principais atividades são o apoio técnico baseado em evidências científicas, abrangendo a prevenção e o controle de doenças transmissíveis e não transmissíveis, além de investigação de doenças, gestão da quarentena e realização de testes e pesquisas para apoiar a formulação e implementação de políticas nos níveis nacional e subnacional (Kwon, Lee & Kim, 2015).
A vigilância passiva baseada em laudos médicos era operada desde 1954, porém em 2000 foi criado o sistema de vigilância sentinela. Desde 1992, é divulgada uma análise dos resultados do monitoramento baseada em relatórios mensais de doenças transmissíveis, os quais se tornaram relatórios semanais de saúde pública em 2008. O KCDC estabeleceu uma variedade de sistemas de monitoramento ativo em nível nacional, como o sistema de vigilância para doenças infecciosas de notificação obrigatória e doenças-sentinela pela Divisão de Vigilância de Doenças Infecciosas, o sistema de gestão de informações de quarentena pela Divisão de Apoio à Quarentena, a construção de uma rede integrada e informatizada pela Divisão de Controle de Doenças Infecciosas e o sistema de vigilância para bioterrorismo pela
Divisão de Preparação e Resposta ao Bioterrorismo (Sir et al., 2014).
Desde 2008, também é obrigatório que os governos distritais realizem pesquisas anuais para fornecer dados para que o KCDC possa avançar no planejamento, implementação e avaliação de programas de promoção e prevenção. Além disso, o KCDC também conduz uma pesquisa nacional de avaliação de saúde e nutrição, a Korea National Health and Nutrition Examination Survey, de caráter transversal, que consiste em um programa de rastreamento em saúde e permite a análise comparativa dos problemas de saúde e comportamentos nos diferentes distritos e províncias da Coreia do Sul. Trata-se de, e tem sido, uma das principais políticas do país desde
1998 (Kwon, Lee & Kim, 2015; Kweon 18 et al ., 2014).
O sucesso do sistema de vigilância de doenças infecciosas da Coreia se deve a alguns fatores, como a harmonia entre o sistema de monitoramento, os regulamentos e leis, a capacitação de recursos humanos e tecnologias da informação e comunicação que permitem a distribuição e divulgação de informações em tempo real para profissionais da saúde e para o público em geral.
Evolução da pandemia de Covid-19 na
República da Coreia
A Coreia do Sul foi um dos primeiros países a serem afetados pela pandemia de Covid-19 e chegou a ter o segundo maior número de casos no mundo. O primeiro caso no país foi confirmado em 20 de janeiro e o primeiro óbito em 20 de fevereiro de 2020. Até meados de março, o país apresentava o maior número de casos fora da China
(KDCA, 2020; You, 2020)
De acordo com o KCDC, o MSBE tem autoridade para emitir um Sistema Nacional de Alerta de Risco de Doenças Infecciosas com código de cores, que vai do nível 1 (mais baixo) ao nível 4 (mais alto)
(KDCA, 2020).
20 de janeiro a 17 de fevereiro. Casos confirmados limitados a viajantes e pessoas que tiveram contato próximo. A média de casos novos por dia foi de 1,03 e foram confirmados 30 casos
durante este período. No dia 27 de janeiro o alerta de risco de doenças infecciosas mudou do nível 2 para o nível 3. 18 de fevereiro a 5 de maio. Os novos casos se concentraram em uma região específica do país devido a uma congregação de um grupo religioso. Além disso, ocorreram surtos de transmissão comunitária em alguns hospitais e em um call center. A média de novos casos por dia subiu para 138 e no dia 23 de fevereiro o nível de alerta de risco foi de 3 para 4, o mais alto. O número de novos casos por dia atingiu seu pico no dia 29 de fevereiro, com 909 novos casos. No mesmo dia foram determinadas medidas de distanciamento social, reforçadas em 22 de março. No dia 15 de março o número de novos casos caiu para menos de 100 por dia e se manteve perto desse patamar até maio. Foram confirmados 10,774 novos casos neste período, dos quais cerca de 10% eram casos importados.
6 de maio a 13 de agosto. Esta fase se caracterizou por pequenos surtos com diferentes epicentros originados na área metropolitana de Seul, como igrejas, boates, centros de logística etc. As medidas de distanciamento social foram suspensas no dia 6 de maio e substituídas por um conjunto de códigos de conduta pessoais e comunitários. A média de novos casos por dia foi de 41. Foram introduzidas medidas adicionais de controle de fronteiras devido ao crescente número de casos encontrados entre viajantes chegando do exterior.
14 de agosto a novembro. O país viveu uma segunda onda que teve origem em diversos pontos críticos da área metropolitana de Seul e se espalhou para outras regiões do país. O número de novos casos atingiu o pico de 441 em 27 de agosto, o que levou o governo coreano a implementar medidas preventivas mais rígidas. Com a adesão pública às medidas impostas pelo governo, o número de novos casos caiu para abaixo de 100 no dia 20 de setembro.
A partir de 17 de novembro. Durante a penúltima semana de novembro, o país se viu no início de uma terceira onda, com novos casos passando de 300 por dia. Este foi o pior surto que o país
teve desde o início da pandemia (Lee, 2020), com recordes de mais de 1.000 novos casos por dia, chegando ao pico no dia 25 de dezembro. Neste período, o número total de casos no país passou
do dobro, indo de 29.311 no dia 17 de novembro a 70.728 no dia 13 de janeiro.
Figura 1 – Organização do sistema de saúde da Coreia do Sul
Fonte: Chun et al., 2009, tradução minha.
NHIS - National Health Insurance Service; HIRA - Health
Insurance Review and Assessment Service; NECA - National
Evidence-Based Health-Care Collaborating Agency
Observa-se nos gráficos 1 e 2 a evolução dos casos no país. Até o dia 18 de janeiro, a Coreia do Sul apresentou 72.729 casos confirmados, 58.723 recuperados, 12.742 pessoas em quarentena e
1.264 óbitos (KDCA, 2021a).
Gráfico 1 – Evolução de casos confirmados acumulados –
Coreia do Sul, 22 jan. 2020 a 17 jan. 2021
Fonte: Roser et al., 2020.
Gráfico 2 – Novos casos confirmados por dia – Coreia do Sul,
22 jan. 2020 a 17 jan. 2021
Fonte: Roser et al., 2020.
No Gráfico 2 mostram-se claramente os diferentes estágios da evolução da pandemia, com três ondas diferentes nos meses de fevereiro a março, agosto a setembro e novembro a janeiro. Pode-se observar também o declínio da terceira onda, depois de seu pico na
última semana de 2020 (Roh, 2021).
De acordo com a Tabela 1, quase 84% dos óbitos foi de idosos acima de 70 anos, com letalidade mais alta em idosos acima de 80 anos (quase 20%). A correlação entre letalidade e idade foi observada nos diversos grupos etários, não tendo havido registro de óbitos entre pessoas de 0 e 29 anos, apesar do número significativo de casos confirmados neste grupo.
Tabela 1 – Distribuição de total de casos e óbitos, e taxas de incidência
e letalidade por gênero e idade – Coreia do Sul, até 17 de jan. 2021
Total de Total de Taxa de incidência Taxa de incidência Total de Total de Taxa de Taxa de
casos casos (por 100 mil) (por 100 mil) óbitos óbitos letalidade letalidade
Homem 35.471 137,15 615 1,73
Gênero
Mulher 36.869 141,89 634 1,72
Acima 704
3.619 190,55 19,45
de 80
70-79 5.623 155,89 345 6,14 60-69 11.427 180,11 146 1,28 50-59 13.602 156,94 39 0,29
Idade
40-49 10.345 123,31 9 0,09 30-39 9.250 131,30 6 0,06 20-29 11.195 164,48 0 0,00 10-19 4.603 93,17 0 0,00
0-9 2.676 64,50 0 0,00
Total 72.340 139,52 1.249 1,73
Fonte: KDCA, 2021b.
Quanto à distribuição regional, apresentada na Tabela 2, a maioria dos casos se concentrou na área metropolitana de Seul, a capital, e na província de Gyeonggi, a mais densamente povoada do país, que circunda Seul e contém o porto de Incheon. Além dessas duas regiões, houve também alto número de casos em Daegu, que foi o primeiro epicentro de Covid-19 no país devido a um culto de um grupo religioso que não observou as medidas de distanciamento social no início da pandemia. Daegu também foi o cenário de alguns surtos em asilos e hospitais de cuidados prolongados, com mais de 100 casos em um só hospital (Kim, 2020a).
Tabela 2 – Distribuição de casos e taxa de incidência por região –
Coreia do Sul, até 17 jan. 2021
Total de Casos Taxa de incidência (por
Região
casos importados 100 mil)
Seul 22.484 723 231,00 Busan 2.415 107 70,78
Fonte: KDCA, 2021b.
Total de Casos Taxa de incidência (por
Região
casos importados 100 mil)
Daegu 8.147 116 334,37 Incheon 3.548 184 120,02 Gwangju 1.433 103 98.37 Daejeon 948 47 64,31 Ulsan 886 71 77,24 Sejong 167 24 48,78 Gyeonggi 18.134 1.258 136,86 Gangwon 1.529 51 99,25 Chungbuk 1.464 79 91,53 Chungnam 1.899 128 89,47 Jeonbuk 989 91 54,42 Jeonnam 659 62 35,34 Gyeongbuk 2.776 118 104,26 Gyeongnam 1.765 130 52,51 Jeju 497 30 74,10 Rastreamento na
2.600 2.600 -
fronteira
Total 72.340 5.922 139,52 Fonte: KDCA, 2021b.
O número de óbitos acompanhou os três grandes surtos no país, que
geraram as três ondas (Gráfico 3). Do mesmo jeito que o número de casos aumentou drasticamente na terceira onda, o número de óbitos também subiu. Por sua vez, a taxa de letalidade, como se pode
observar no Gráfico 4, teve alguns picos, mas se manteve bem abaixo da taxa mundial. A letalidade ficou acima de 2% entre 10 de abril e 16 de agosto, com pico de 2,4% em maio, e desde então se manteve por volta de 1,7%.
Gráfico 3 – Óbitos confirmados por dia – Coreia do Sul, 22 jan.
2020 a 17 jan. 2021
Fonte: Roser et al., 2020.
Gráfico 4 – Taxa de letalidade – Coreia do Sul, 22 jan. 2020 a
17 jan. 2021
Fonte: Roser et al., 2020.
Governança da Coreia do Sul na
resposta à pandemia
Para discutir a governança na resposta da Coreia do Sul à pandemia de Covid-19, é importante retomar as lições aprendidas com epidemias anteriores, como o surto de síndrome respiratória aguda grave (Sars) em 2003 e principalmente o surto de síndrome respiratória do Oriente Médio (Mers) em 2015. Esses surtos geraram confusões políticas e trouxeram à tona a necessidade de mudanças na gestão de doenças infecciosas no país.
Em razão dessa necessidade, algumas mudanças institucionais e jurídicas foram adotadas após as crises. Embora a Coreia do Sul não tenha tido nenhum caso confirmado de Sars, a emergência levou à criação do KCDC em 2004, considerada uma mudança de paradigma no controle nacional de doenças (Cho, 2020). A crise de Mers, por sua vez, foi considerada sem precedentes no país, com 17 mil casos
suspeitos e 38 mortes (Ariadne Labs, 2020). Depois de 2015, ao KCDC foi conferida maior autoridade e autonomia como órgão central de controle de doenças infecciosas e algumas leis foram alteradas com o objetivo de promover parcerias médicas público-privadas, autorizar o uso emergencial de tratamentos e kits de diagnóstico, e permitir que as autoridades de saúde utilizem e coletem os dados necessários para o rastreamento de contatos. Além disso, também foi reconhecida a importância do acesso a informações precisas e oportunas, aumentando a confiança no governo e o engajamento da população, assim como da cooperação e articulação entre os diversos níveis do
governo (KDCA, 2020).
Em 2014, o MSBE elaborou um Manual Padrão de Gestão de Crises de Doenças Infecciosas, que define o sistema de gestão e a forma como as autoridades de saúde (MSBE e KCDC) devem coordenar a resposta a um surto de doença infecciosa. De acordo com o manual, as duas autoridades devem se articular com outras agências e organizações governamentais, e diferentes agências do governo central podem estabelecer suas próprias unidades de resposta a crises (Kim, Oh & Wang, 2020).
O manual também define níveis de crise: azul indica casos no exterior sem ameaça imediata de importação para o país; amarelo indica importação doméstica de doença do exterior; laranja indica propagação da doença dentro do país e vermelho indica a
disseminação da doença em comunidades de todo o país19 (Kim, Oh & Wang, 2020).
O Centro de Gestão de Mers (Central Mers Management Headquarters, CMMH) desempenhou importante papel durante a crise, com uma carga significativa de coordenação no centro da rede de resposta à Mers, porém foi incapaz de resolver alguns problemas de coordenação, comunicação e conflitos entre agências governamentais. Além disso, o fato de o CMMH, o KCDC e o Ministério da Saúde e Bem-Estar estarem envolvidos na resposta à crise dificultou a compreensão, por parte de outras organizações que também atuam na resposta a emergências, do papel do centro de comando em nível nacional (Kim, Oh & Wang, 2020).
A Figura 2 resume o sistema de gestão de crise adotado até 2014. Depois da crise de 2015, o manual padrão foi revisado (2019) e
diversas modificações foram feitas (Figura 3). A primeira foi o esclarecimento quanto ao nível de agência que o centro de comando
deveria estabelecer de acordo com o nível de crise.20 Além disso, no manual também foram distinguidos os comandos dos governos locais e especificadas as relações de colaboração entre os diferentes níveis de governo (Kim, Oh & Wang, 2020).
Figura 2 – Sistema de Gestão de Crise de Doenças Infecciosas
– Coreia do Sul, 2014 (pré-Mers)
Fonte: elaboração própria com base em Kim et al., 2020,
tradução minha.
Linhas sólidas representam relação hierárquica e linhas
tracejadas representam relações colaborativas sugeridas.
Figura 3 – Sistema de Gestão de Crise de Doenças Infecciosas
– Coreia do Sul, 2019 (pós-Mers)
Fonte: elaboração própria com base em Kim et al., 2020,
tradução minha.
Linhas sólidas representam relação hierárquica e linhas
tracejadas representam relações colaborativas sugeridas.
O atual sistema coreano de alerta de risco de doenças infecciosas tem quatro níveis, do 1 ao 4 em ordem crescente. O MSBE tem autoridade para emitir e ajustar o alerta, então o governo pode aumentar e diminuir os níveis e ajustar os métodos de resposta com base na avaliação dos riscos para a saúde pública, conforme detalhado
no Quadro 2.
Quadro 2 – Sistema coreano de alerta de risco de doenças infecciosas Nível Tipo de ameaça Ações
Fonte: KDCA, 2020.
Nível Tipo de ameaça Doença Ações
Nova doença, infecciosa
infecção emergente doméstica Doença
Nova doença, no exterior desconhecida/ infecciosa
infecção emergente reemergente doméstica
no exterior desconhecida/
reemergente Equipes de
contramedidas são
organizadas no
KCDC
Inicia-se um
Nível infecciosa surge no doméstica potencial 1 exterior e vira uma desconhecida/ Capacidade de epidemia emergente surge resposta é elaborada Nova doença Doença infecciosa vigilância de risco monitoramento e
Medidas locais são
implementadas e
infraestrutura é
implantada, se
necessário
Fonte: KDCA, 2020.
Nível Tipo de ameaça Ações
Doença
Nova doença, infecciosa
infecção emergente doméstica
no exterior desconhecida/
reemergente
Sede Central de
Controle de
Epidemias é
estabelecida e
começa a operar
Mecanismos de
Transmissão cooperação para
Nova doença relacionadas são limitada de doença agências
Nível infecciosa infecciosa chega à ativados
2 doméstica Coreia desconhecida/
Medidas são
emergente implementadas e
infraestruturas são
ativadas
Atividades de
monitoramento e
vigilância são
fortalecidas
Fonte: KDCA, 2020.
Nível Tipo de ameaça Ações
Doença
Nova doença, infecciosa
infecção emergente doméstica
no exterior desconhecida/
reemergente
Sede Central de
Controle de
Epidemias continua
suas atividades
Ministério da Saúde e
Bem-Estar
estabelece a Sede
Transmissão Desastres Central de Gestão de
Transmissão limitada comunitária de
Ministério do Interior
Nível de nova doença doença infecciosa 3 e Segurança analisa
infecciosa é doméstica
o funcionamento da
detectada na Coreia desconhecida/
sede de apoio
emergente
pangovernamental
Mecanismos de
cooperação são
fortalecidos
Atividades de
prevenção e
vigilância são
aprimoradas
Fonte: KDCA, 2020.
Nível Tipo de ameaça Ações
Doença
Nova doença, infecciosa
infecção emergente doméstica
no exterior desconhecida/
reemergente
Resposta
pangovernamental de
Transmissão entra em vigor Disseminação capacidade máxima
nacional de doença
Nível infecciosa Sede Central de comunitária ou por 4 todo o país de nova doméstica Contramedidas de doença infecciosa é desconhecida/
detectada na Coreia Desastre e emergente Segurança inicia
suas operações, se
necessário
Fonte: KDCA, 2020.
O governo coreano reorganizou o KCDC para fortalecer a resposta contra a atual pandemia. O órgão, que respondia ao MSBE, foi promovido a agência governamental independente em setembro de 2020. A nova Agência Coreana de Controle e Prevenção de Doenças
(KDCA)21 tem autoridade para definir e executar, de forma independente, políticas relacionadas a doenças infecciosas, além de autonomia sobre questões orçamentárias, de pessoal e organizacionais, com o objetivo de ampliar o investimento em pesquisa e desenvolvimento em ciências básicas e aplicadas. Com essa mudança, foram estabelecidos centros regionais de Controle e
Prevenção de Doenças nas principais províncias do país (KDCA,
2020).
No dia 23 de fevereiro foi emitido alerta de nível 4 devido a um surto em Daegu. O governo coreano iniciou, então, uma articulação intragovernamental incluindo todos os ministérios relevantes e as 17 províncias e cidades autônomas, com o primeiro-ministro presidindo a reunião da Sede Central de Contramedidas de Desastre e Segurança (CDSC). A reunião da CDSC foi realizada com a presença do primeiro-ministro inicialmente 7 dias por semana, com poucas exceções, e quando a crise começou a ser controlada e o número de casos novos havia se reduzido substancialmente, o primeiro-ministro começou a presidi-la somente três vezes por semana, sendo substituído pelo ministro da Saúde e do Bem-Estar ou por outros funcionários de alto nível no restante dos dias. Quando surgem novos desafios que requerem deliberações aprofundadas, como a falta de equipamentos de proteção individual ou o crescimento de casos importados de Covid-19, são realizadas reuniões ad hoc, também presididas pelo primeiro-ministro.
De acordo com o KCDC, essa abordagem conjunta, com uma conversa diária no mais alto nível entre os governos central e local, foi crucial para identificar problemas e desafios e encontrar soluções alocando recursos de maneira eficaz em todo o país. Um exemplo foi a transferência de pacientes que necessitavam de tratamento intensivo para outras cidades quando ocorreu o surto em Daegu, e então, com o achatamento da primeira curva, o foco das reuniões passou a ser a alocação de recursos médicos na preparação para uma pandemia
prolongada (KDCA, 2020).
Além disso, como resultado de lições aprendidas no surto de Mers, desde o início da epidemia são realizadas duas entrevistas coletivas à imprensa por dia, pela manhã com o ministro da Saúde e Bem-Estar e à tarde com o diretor do KCDC e o diretor do KNIH, para manter a transparência da informação entre a população. Também são publicados diariamente comunicados de imprensa com ampla gama de informações, como os números de casos suspeitos e confirmados, testes realizados, contatos em quarentena, casos dispensados, distribuição regional de casos confirmados, além de outras estatísticas
e informações epidemiológicas, inclusive em inglês. (KDCA, 2020).
Em junho de 2020, a CDSC tomou a decisão de fazer seis agrupamentos regionais com os recursos médicos de todo o país, distribuídos entre as 17 autoridades provinciais e municipais, com o objetivo de reduzir os obstáculos burocráticos na transferência de pacientes entre regiões administrativas, além de garantir o número de leitos e recursos médicos necessários para possíveis novas ondas. Depois da instalação dos agrupamentos, foram feitos exercícios de simulação para garantir o seu funcionamento, e em julho, quando houve aumento de casos na cidade de Gwangju, o agrupamento regional do sudoeste, que compreende essa cidade e as províncias de Jeolla do Norte e Jeolla do Sul, foi ativado até a estabilização da
situação, que durou quase um mês (KDCA, 2020).
Considera-se que essa estreita colaboração e delegação de funções entre os governos central e local foram fundamentais no controle eficaz da pandemia, incluindo, por exemplo, a gestão de casos de autoquarentena, que são monitorados por funcionários designados para cada caso. De acordo com o KCDC, essa abordagem cooperativa e adaptativa também será central para superar as consequências
socioeconômicas da pandemia (KDCA, 2020).
Panorama das estratégias
suprassetoriais no enfrentamento da
pandemia
Para que a estratégia dos 3Ts (testing, tracing and treatment, em inglês, traduzidos como testagem, rastreamento e tratamento), que será descrita adiante, funcione de forma eficaz, a população deve observar certas orientações. O governo limitou ou proibiu atividades que envolvem alto risco de disseminação de Covid-19, ao mesmo tempo que promoveu continuamente o distanciamento social e aumentou a conscientização pública.
Distanciamento social
O governo implementou o distanciamento social sem o bloqueio total das fronteiras, para manter as rotinas diárias e a sociedade aberta. Assim, a Sociedade Coreana de Medicina Preventiva propôs uma campanha de distanciamento social que consiste em evitar comparecer a eventos sociais e entrar em contato direto com outras pessoas, não realizar eventos em grupos em espaços fechados (incluindo atividades religiosas), monitorar qualquer sintoma de resfriado por 3 a 4 dias antes da testagem, postergar a reabertura de escolas e incentivar as pessoas a trabalhar de casa. São três os níveis de distanciamento social estabelecidos: 1 - Distanciamento no dia a dia; 2 - Distanciamento
social (flexibilizado); e 3 - Distanciamento social estrito (Quadro 3)
(KDCA, 2020).
Quadro 3 – Níveis de distanciamento social recomendados segundo
critérios epidemiológicos – Coreia do Sul
Período de 2 Nível 1 Nível 2 Nível 3 semanas
Número de novos Entre 50 Mais de 100-200, casos por dia Menos de 50 e 100 duplicando duas vezes em
1 semana
Vínculo
epidemiológico Menos de 5% - Aumento acentuado desconhecido
Transmissão Em redução
Aumento
comunitária ou sob Aumento acentuado
constante
controle
Fonte: KDCA, 2020, tradução minha.
No primeiro nível, o número de casos está dentro da capacidade de resposta do sistema de saúde, e recomenda-se que o público prossiga com suas atividades cotidianas seguindo as orientações das autoridades de saúde. O distanciamento no dia a dia consiste em diretrizes pessoais e comunitárias, que determinam o código básico de conduta para grupos de pessoas. Essas diretrizes incluem: ficar em casa por 3 a 4 dias se estiver doente; manter a distância de dois braços de outras pessoas; lavar frequentemente as mãos por 30 segundos; cobrir a boca com o braço ao tossir/espirrar; desinfetar com frequência e ventilar o ambiente ao menos duas vezes por dia; e manter o distanciamento físico quando tiver contato com amigos e familiares. Dentro dessas diretrizes, foram elaboradas por 12 ministérios diferentes 31 subdiretrizes para orientar as atividades em locais de trabalho, reuniões, restaurantes, casamentos, locais religiosos, hotéis,
zoológicos, bibliotecas, museus e instalações esportivas (Republic of
Korea, 2020; KDCA, 2020).
O segundo nível é recomendado quando o número de novos casos ultrapassa a capacidade do sistema de saúde do país e a transmissão comunitária está aumentando. Recomenda-se que o público evite eventos em massa e minimize o contato com outras pessoas. Ou seja, durante o período de distanciamento social as restrições em lugares de risco relativamente baixo – locais ao ar livre ou onde é possível manter a distância mínima – são suspensas, porém lugares de alto risco são fechados e outras instalações de uso público são obrigadas a tomar
medidas de prevenção (KDCA, 2020).
O nível 3 entra em vigor quando há múltiplos surtos de transmissão comunitária ocorrendo em uma região, a doença está se propagando rapidamente e há previsão de um surto em grande escala. Durante os períodos de distanciamento social estrito, o governo recomenda à população que fique em casa e se abstenha de todos os compromissos sociais e passeios não essenciais, instalações de alto e médio risco – academias e instalações religiosas e de entretenimento – são fechadas, e outros locais estão sujeitos a restrições. Quando não for considerado possível esse fechamento, devem ser seguidas as diretrizes das autoridades de saúde, que incluem a proibição da entrada de pessoas com sintomas, distanciamento de 2 metros entre as pessoas e uso de máscara. Lugares que violarem essas diretrizes podem ter o funcionamento proibido, ser multados ou enfrentar processo por danos no caso de um surto, incluindo arcar com despesas
de hospitalização, tratamento e desinfecção (KDCA, 2020).
O ajuste entre os três níveis é decidido após a consideração de diversos atores, como epidemiologistas/especialistas médicos, economistas, líderes da sociedade civil e equipes de força-tarefa estabelecidas nas agências governamentais relacionadas. É importante observar que os cidadãos coreanos participaram ativamente do distanciamento social, o que permitiu que o governo controlasse a propagação do vírus sem que tenha sido necessário o fechamento total
das instalações ou a proibição de movimento (KDCA, 2020).
Imigração e fronteiras
Em relação ao risco associado ao tráfego transfronteiriço, foi realizada adaptação contínua e reajuste de medidas destinadas a rastrear possíveis entradas do vírus, com medidas definidas em fases de acordo com a localização e a escala do risco de entrada. Inicialmente, como os casos importados começaram a ser responsáveis por grande parte das novas infecções no país, foram introduzidos o teste obrigatório e a quarentena de 2 semanas para viajantes de países altamente afetados. Logo, a medida foi expandida para todos os viajantes, e os programas de isenção de visto foram suspensos; além disso, no meio do ano foram suspensos temporariamente a emissão de vistos e voos não programados e começou a ser exigido o envio de resultados de PCR negativos para a emissão de passagens aéreas para a Coreia.
A autorização foi mantida para viagens essenciais – de portadores de vistos A1 (diplomático), A2 (oficial) e A3 (tratados) e daqueles que receberam “dispensa de quarentena” em uma embaixada ou consulado coreano antes da partida por motivos comerciais, médicos, científicos e humanitários –, nas quais os viajantes eram testados na chegada e mantidos em monitoramento ativo por 14 dias por meio de um aplicativo. Essas medidas foram ajustadas de forma gradual através de um processo de consultas entre os ministérios relevantes para que as mudanças na situação de controle da doença no nível nacional e
internacional pudessem ser consideradas (KDCA, 2020).
Economia e finanças
A Coreia do Sul é altamente dependente do comércio internacional, o que a torna suscetível a fatores externos. Com isso em mente, o presidente participou de diversas reuniões do Conselho Econômico de
Emergência22 com o objetivo de alavancar o poder do governo para que este pudesse rapidamente apresentar respostas que minimizassem o impacto negativo da pandemia e fortalecessem a resiliência econômica do país. Assim, o governo desenvolveu as chamadas Políticas Econômicas 3P (proteção, preservação e preparação) – políticas para, respectivamente, proteger oportunidades de emprego e grupos vulneráveis, salvaguardar a resiliência econômica e preparar o país para a era pós-Covid-19 – e definiu orçamentos suplementares de cerca de 60 bilhões de dólares em quatro intervalos
de março a setembro (KDCA, 2020).
Para tanto, o governo coreano anunciou medidas de emergência para estabilização do emprego, que podem ser categorizadas em dois grupos: medidas para a manutenção de empregos e medidas para aumentar o apoio àqueles com renda reduzida devido à pandemia. Assim, aumentou os subsídios para a manutenção de empregos e para apoio às empresas que mantiveram seus empregados, ajudando com seus custos de mão de obra e expandindo o subsídio para empresas que reduziram a jornada de trabalho de seus funcionários. Também implementou programas para aliviar os custos dos programas de
seguro social23 para proprietários de empresas que precisaram fechar ou foram à falência e para pessoas de baixa renda, e lançou um pacote de subsistência de pessoas e do mercado financeiro que fornece apoio financeiro e empréstimos com juros baixíssimos às pequenas e médias empresas.
Com o objetivo de preservar a resiliência econômica, foi desenvolvida e executada ampla gama de políticas, como medidas para estimular a demanda interna e as exportações e apoiar empreendimentos e startups. Ademais, o governo coreano tem a expectativa de transformar o país em líder na era pós-Covid com uma variedade de medidas, incluindo a implementação do New Deal coreano, a promoção da inovação industrial e econômica, e a expansão
para a construção de um país inclusivo (KDCA, 2020).
Resposta do sistema de saúde coreano
no enfrentamento da pandemia de
Covid-19
Diferentemente das ações nos países ocidentais, o governo coreano não recorreu a bloqueios massivos (lockdown) para controlar a pandemia. A resposta da Coreia do Sul se apoiou em três pilares: testagem, rastreamento e tratamento (3Ts, conforme os termos em inglês testing, tracing e treatment). Ou seja, a estratégia utilizada foi ampla testagem laboratorial para identificar e confirmar os casos positivos, rigoroso rastreamento de contatos para prevenir a propagação e oportuno tratamento dos infectados.
Testagem
Uma grande lição aprendida com o surto de Mers foi a importância do alerta precoce e de diagnósticos precisos, além de um sistema de
autorização rápida de kits de diagnóstico (Kim, 2020b). Com a disponibilidade do sequenciamento de DNA do Sars-CoV-2 no dia 10 de janeiro, o KCDC começou a desenvolver um método de testagem
para identificar o novo coronavírus. 24 Assim, o governo iniciou um plano para o desenvolvimento de um novo teste que pudesse ser usado de maneira fácil e rápida, e em 30 de janeiro o teste RT-PCR
começou a ser utilizado (KDCA, 2020).
Considerando o risco apresentado por casos leves e assintomáticos, o governo decidiu priorizar a detecção precoce de casos por meio de testes preventivos de diagnóstico laboratorial e de rigorosa investigação epidemiológica. Durante a primeira onda, o governo fez aproximadamente 20 mil testes por dia, e em setembro a capacidade
total de testagem do país chegou a 90 mil testes por dia (KDCA, 2020).
Para chegar a essa capacidade de testagem em massa, o governo coreano mobilizou os recursos laboratoriais públicos disponíveis, transferiu ligeiramente a tecnologia de testagem de Covid-19 para o setor privado e solicitou a produção de kits de teste de diagnóstico de alta qualidade, que receberam autorização para uso emergencial em
tempo recorde.25
Além disso, foram adotadas estratégias inovadoras, com estações de triagem drive-through e walk-through, que maximizam a segurança dos trabalhadores da saúde e de instituições sanitárias e facilitam o acesso
seguro do público aos locais da coleta de amostras.26
As estações drive-through funcionam em quatro etapas, distribuídas em quatro tendas diferentes, para registro, exame médico, coleta de amostra e desinfecção do veículo e educação. Esse processo leva menos de 10 minutos. No entanto, como há pessoas que não têm carro e hospitais que não têm espaço para construir uma estação drive-through, foram criadas as estações walk-through, que podem ser instaladas em áreas menores utilizando-se cabines portáteis como separação, criando-se assim uma zona segura para o paciente e uma zona de limpeza para a equipe médica.
Inicialmente foram criados dois tipos diferentes de estação walk-through: uma cabine de pressão de ar negativa, onde o paciente entra e o profissional da saúde fica do lado de fora, e outra de pressão de ar positiva, onde o profissional da saúde entra e o paciente fica do lado de fora. A maior diferença está no tempo que leva cada processo: na cabine de pressão de ar negativa é necessário esterilizá-la e ventilá-la após a saída de cada paciente, o que leva de 10 a 15 minutos, ao passo que na cabine de pressão de ar positiva esse processo leva
cerca de 1 minuto (KDCA, 2020).
Rastreamento de contatos
O marco jurídico para rastreamento de contatos foi estabelecido com a alteração da Lei de Controle e Prevenção de Doenças Infecciosas após o surto de Mers, a fim de permitir a coleta de informações sobre casos suspeitos ou confirmados, com as quais se identifica rapidamente por onde passaram os casos e se analisam as possibilidades de transmissão. Dentro do escopo permitido pela lei, o governo coreano estabeleceu um sistema de apoio à investigação
epidemiológica.27 Assim, sempre que necessário, o governo poderia verificar os registros de transações de cartão de crédito, imagens de câmeras de vigilância e dados de GPS de telefones celulares. A lei também declara o direito da população a receber informação clara e precisa durante uma emergência de saúde pública, então o governo divulga as informações encontradas para o público, de forma anônima
e protegendo ao máximo a privacidade dos pacientes (KDCA, 2020).
Com essa preocupação de não violar a privacidade com informações muito específicas sobre os casos, a CDSC estabeleceu diretrizes sobre o período possível de rastreamento de movimentação (máximo de 14 dias) e o escopo da informação acessível ao público. Além disso, também foi estabelecido um sistema de registro de entrada baseado em QR codes chamado KI-Pass (Korea Internet Pass), com o fim de reforçar o rastreamento de contatos. Esse sistema foi colocado nos locais considerados de alto risco de contaminação em massa, como academias, bares, restaurantes, boates, locais de entretenimento, entre outros. Assim, o governo conseguia juntar as informações do KI-Pass com as informações do sistema de investigação epidemiológica para identificar possíveis contatos com pessoas infectadas.
Cabe destacar que as investigações utilizando registros de GPS e cartão de crédito, entre outras, só devem ser realizadas quando os funcionários do serviço de epidemias municipal consideram necessário e após aprovação do KCDC. Ao identificar o caso confirmado, o centro de saúde local deve notificá-lo imediatamente à administração municipal ou provincial e à CDSC, que iniciam a verificação de movimentação por meio de entrevistas e uma investigação epidemiológica. Ao receber a solicitação da autoridades de saúde, a polícia verifica imediatamente os dados de GPS do caso suspeito ou confirmado, e somente se o telefone da pessoa estiver desligado ou a função de GPS estiver desativada, uma equipe de resposta rápida é enviada com base nas informações do assinante do telefone celular, nas transações de cartão de crédito e em imagens de câmeras de
vigilância (KDCA, 2020).
Com isso, todos os casos suspeitos e confirmados estão sujeitos a uma autoquarentena de 14 dias, sem permissão para sair de casa e evitando o contato com outras pessoas. Quando a pessoa deve fazer quarentena, ela recebe um aviso de isolamento e um funcionário do governo é designado para visitá-la duas vezes por dia para checar sintomas como febre e falta de ar. Os funcionários do governo se conectam com seus respectivos pacientes por meio de um aplicativo de proteção de segurança de autoquarentena e só podem utilizar os dados do GPS do celular com o consentimento prévio das pessoas. Caso a pessoa não dê seu consentimento, uma equipe de inspeção do governo e do centro de saúde mais próximo podem fazer inspeções aleatórias no local de quarentena. Aqueles que se recusarem a instalar o aplicativo ou não tiverem celular devem ser transferidos para uma instalação residencial temporária do governo.
Se o “quarentenado” tiver um motivo inarredável para sair, como tratamento médico essencial, ele deve notificar o centro de saúde ou o funcionário responsável por seu acompanhamento, e os que violarem as diretrizes de quarentena devem pagar uma multa de KRW 10 milhões (aproximadamente USD 8.500), ou cumprir pena de 1 ano de prisão, conforme previsto na Lei de Controle e Prevenção de Doenças Infecciosas.
Tratamento
O governo coreano se concentrou na rápida recuperação de casos confirmados por meio de diagnóstico precoce, tratamento intensivo e alocação eficiente de recursos médicos. Visando a incentivar a população a se testar, o governo se responsabilizou por cobrir os custos de diagnóstico de casos suspeitos e tratamento de casos confirmados de Covid-19 para toda a população, incluindo cidadãos estrangeiros. Além disso, pessoas classificadas como contato ou pessoas sob investigação em quarentena obrigatória também recebem apoio do governo para cobrir perdas econômicas. O governo também aprovou um orçamento suplementar para fornecer financiamento de emergência para hospitais com alta capacidade de tratamento, como hospitais gerais superiores e hospitais universitários, para tratamento de pacientes graves e para garantir os recursos médicos necessários.
No início da pandemia o governo hospitalizava todos os casos confirmados para monitoramento; porém, com o drástico aumento no número de casos e a possível escassez de leitos hospitalares, também estabeleceu uma estratégia para utilizar de forma eficiente os recursos médicos limitados, baseada no fornecimento de leitos hospitalares de
acordo com a gravidade do quadro do paciente.28 A Associação Médica Coreana elaborou a classificação geral de pacientes por gravidade, de assintomático a crítico, e quando o paciente não apresenta mais os sintomas que constituem os critérios por 48 horas, a gravidade do seu
quadro é reduzida em um nível (Quadro 4). Centros de tratamento residenciais, além da própria casa dos pacientes, foram utilizados para o monitoramento e tratamento de pessoas com sintomas leves, e os pacientes com sintomas graves têm prioridade para tratamento hospitalar e são colocados em hospitais de isolamento designados pelo
governo ou em hospitais dedicados a doenças infecciosas (KDCA,
2020).
Quadro 4 – Classificação dos pacientes de Covid-19, segundo
gravidade dos casos – Coreia do Sul
Critérios para classificação da categoria do
Categoria
paciente, conforme nível de gravidade
Nível de consciência normal Menos de 50 anos Sem comorbidades
Assintomático
Temperatura corporal abaixo de 37,5°C
Não fumante
Fonte: KDCA, 2020, tradução minha.
Critérios para classificação da categoria do
Categoria
paciente, conforme nível de gravidade
Menos de 50 anos
Sem comorbidades
Temperatura corporal abaixo de 38,0°C com
Moderado
medicação para reduzir febre
Apresenta um ou mais sintomas, exceto falta de ar Fumante
Temperatura corporal acima de 38,0°C com medicação para reduzir febre
Grave
Falta de ar/dificuldade para respirar ou é
diagnosticado com pneumonia após TC
Inconsciente
Falta de ar/dificuldade para respirar
Crítico Nível de saturação abaixo de 90%
TC mostra pneumonia dupla grave ou função pulmonar comprometida em 50% ou mais
Fonte: KDCA, 2020, tradução minha.
Um Centro de Apoio à Transferência Hospitalar de Emergência de Covid-19 foi estabelecido e o governo coreano foi capaz de operar um sistema no qual as unidades de terapia intensiva em todo o país eram utilizadas de forma eficaz, transferindo pacientes quando necessário. Pacientes em condição crítica são enviados para hospitais com salas de isolamento de pressão negativa, e pacientes em condição relativamente menos grave são tratados em hospitais dedicados a
doenças infecciosas (KDCA, 2020).
Caso as autoridades de saúde estejam sobrecarregadas e sem capacidade de transferir pacientes, os bombeiros também realizam as transferências. Além disso, para evitar transmissão para equipes de emergência, o corpo de bombeiros elaborou e implementou protocolos detalhados, com procedimentos para cada etapa do transporte de
casos confirmados (KDCA, 2020).
Pacientes com sintomas moderados e necessidade de hospitalização são designados para os hospitais de doenças infecciosas, instituições reconhecidas pela Lei de Controle e Prevenção de Doenças Infecciosas que alocaram todos os seus leitos especificamente para o tratamento de Covid-19. Além disso, também foram designados hospitais seguros nacionais, com o objetivo de facilitar o acesso da população a serviços médicos sem expô-la a uma possível infecção por Covid-19. Assim, os hospitais seguros possuem também áreas separadas de tratamento de doenças respiratórias e estações de triagem em que se coletam amostras para testes de Covid-19, a fim de
prevenir a transmissão do vírus dentro de suas instalações (KDCA,
2020).
Por fim, para apoiar a melhoria do tratamento de pacientes, foi lançado o Comitê Nacional de Manejo Clínico de Doenças Infecciosas, com a participação de instituições médicas e especialistas em todo o país. O comitê permite o compartilhamento entre médicos de informações atualizadas sobre a condição dos pacientes e a formulação de protocolos para o tratamento, criando assim um sistema de atendimento ao paciente que utiliza a experiência de especialistas
do quadro nacional de prevenção e controle de doenças (KDCA, 2020).
Conclusões
A abordagem coreana pode ser difícil de replicar, porém tem implicações políticas e fornece lições importantes, em especial sobre a necessidade do fortalecimento de três competências essenciais: tecnologia digital, governança em saúde eficiente e parceria com a
sociedade civil. De acordo com Lee, Heo e Seo (2020), países em desenvolvimento podem se inspirar no sucesso da Coreia e se equipar com um robusto sistema de saúde e de quarentena, tomar medidas rápidas e decisivas, e ser transparentes e abertos na divulgação de informação ao público.
O sucesso na resposta da República da Coreia à pandemia de Covid-19 é explicado por diversos fatores. O governo seguiu a estratégia de continuar a melhoria do atual sistema com base no conhecimento existente e nas lições aprendidas com epidemias anteriores, e ao mesmo tempo buscou soluções criativas para combater o Sars-CoV-2. Assim, foram levados adiante esforços para adotar ativamente ideias inovadoras do setor privado e traduzi-las em políticas públicas, como as estações de testagem drive-through e walk-through.
As lições aprendidas com as epidemias anteriores, principalmente a de Mers, levaram à reforma do Sistema Nacional de Resposta a Emergências de Saúde Pública, à reorganização do KCDC e a maior conscientização das autoridades de saúde e da população sobre a importância da resposta rápida para o controle de doenças infecciosas. A reestruturação dos sistemas administrativos e jurídicos permitiu que o governo executasse de forma eficaz a estratégia dos 3Ts.
O governo coreano também foi capaz de aproveitar ao máximo seu sistema de saúde avançado e digitalizado. De acordo com o KCDC, o sistema de saúde do país atingiu em 2017 a marca de 12,3 leitos por 1.000 pessoas, a segunda maior do mundo e 2,6 vezes a média dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE), que é de 4,7 leitos por 1.000 pessoas (KDCA,
2020).
A digitalização do sistema de saúde teve papel importante na resposta da Coreia à pandemia, pois facilitou o processamento e revisão de autorizações, cobranças e pagamentos relacionados a tratamento e diagnóstico de Covid-19 pelo seguro de saúde. Além disso, o governo utilizou o sistema para a distribuição de máscaras, o que permitiu que vendedores bloqueassem compradores recorrentes e verificassem o estoque em tempo real.
O Sistema de Apoio à Investigação Epidemiológica de Covid-19 também possibilitou a automatização do trabalho de busca de informações, antes realizado manualmente, o que reduziu drasticamente o tempo de busca por caso de 24 horas para menos de 10 minutos. Com base nesse sistema, em dados estatísticos de agências governamentais e em dados coletados de empresas privadas de telecomunicação, foram conduzidas análises e elaborados modelos preditivos de disseminação do vírus em diferentes circunstâncias, cujos resultados embasaram as decisões do governo e a campanha de distanciamento social. Vale reforçar que a República da Coreia é considerada o país digitalmente mais conectado do mundo, com a maior taxa de inserção de internet entre os países da OCDE e uma das maiores taxas de proprietários de smartphones do mundo, o que foi fundamental para a resposta à pandemia.
Outra importante lição aprendida foi a articulação e cooperação entre todas as agências governamentais relevantes e os governos locais para definir uma resposta adequada em todos os níveis de governo. Por fim, a participação da população e o engajamento cívico tiveram papel crucial no controle da propagação e achatamento da curva, com a grande adesão das pessoas às medidas de controle.
Ainda há muito a ser compreendido sobre a Covid-19 e seu impacto mundial. Mesmo em países que parecem ter a situação sob controle, a tendência de queda de casos pode ser revertida rapidamente com novas ondas, o que evidencia a importância de uma vigilância epidemiológica minuciosa e contínua.
Um último fator muito importante a ser considerado é a preparação para o pós-pandemia com base nas lições aprendidas durante o último ano. O governo coreano anunciou o Novo Acordo Coreano (Korea New Deal), um pacote de políticas e projetos com os objetivos de transformar estruturalmente a economia coreana com base na tecnologia e digitalização, reforçar a seguridade social e promover o crescimento sustentável e com baixa emissão de carbono.
Referências
ARIADNE LABS. Emerging Covid-19 Success Story: South Korea learned the lessons of Mers. Boston: Ariadne Labs, 2020. Disponível
em: <https://ourworldindata.org/covid-exemplar-south-
korea#introduction>. Acesso em: 1 jan. 2021.
CHO, H. W. Effectiveness for the response to Covid-19: the Mers outbreak containment procedures. Osong Public Health and Research Perspectives, 11(1):1-2, 2020.
CHUN, C.-B. et al. Republic of Korea: health system review. Health Systems in Transition, 11(7): 1-184, 2009.
CONNOR, M. E. The Koreas: a global studies handbook. Santa Barbara: ABC-CLIO, 2002.
KIM, T. Improving preparedness for and response to coronavirus disease 19 (Covid-19) in long-term care hospitals in the Korea. Infectious Chemother, 52: 133-141, 2020a.
KIM, H. South Korea learned its successful Covid-19 strategy from a previous coronavirus outbreak: Mers. Bulletin of the Atomic Scientists,
Chicago, 2020b. Disponível em: <https://thebulletin.org/2020/03/south-
korea-learned-its-successful-covid-19-strategy-from-a-previous-
coronavirus-outbreak-mers/>. Acesso em: 15 jan. 2020.
KIM, S.-Y. The East Asian developmental state and its economic and social policies: The case of Korea. International Review of Public Administration, 12(2): 69-88, 2008. Disponível em:
<www.researchgate.net/publication/271934271_The_East_Asian_Devel
opmental_State_and_its_Economic_and_Social_Policies_The_Case_of
_Korea>. Acesso em: 10 dez. 2020.
KIM, Y.; OH, S. S. & WANG, C. From uncoordinated patchworks to a coordinated system: Mers-CoV to Covid-19 in Korea. American Review of Public Administration, 2020.
KONTIS, V. et al. Future life expectancy in 35 industrialised countries: projections with a Bayesian model ensemble. The Lancet, 389: 1.323-1.335, 2017.
KOREA DISEASE CONTROL AND PREVENTION AGENCY (KDCA). All about Korea’s response to Covid-19. The Republic of Korea, 2020.
Disponível em: <www.mofa.go.kr/eng/brd/m_22591/list.do>. Acesso em: 1 nov. 2020.
KOREA DISEASE CONTROL AND PREVENTION AGENCY (KDCA). Cases in Korea. The Republic of Korea, 2021a. Disponível em:
<http://ncov.mohw.go.kr/en/bdBoardList.do?
brdId=16&brdGubun=161&dataGubun=&ncvContSeq=&contSeq=&boar
d_id=&gubun>. Acesso em: 18 jan. 2021.
KOREA DISEASE CONTROL AND PREVENTION AGENCY (KDCA). Updates on Covid-19 in Republic of Korea. The Republic of Korea, 2021b. Disponível em:
<http://ncov.mohw.go.kr/upload/viewer/skin/doc.html?
fn=1610927382156_20210118084942.pdf&rs=/upload/viewer/result/202
106/>. Acesso em: 19 jan. 2021.
KWEON, S. et al. Data resource profile: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES). International Journal of Epidemiology, 43(1): 69-77, 2014.
KWON, S.; LEE, T.-J. & KIM, C.-Y. Republic of Korea health system review. Health Systems in Transition, 5(4): 1-124, 2015.
LEE, D.; HEO, K. & SEO, Y. Covid-19 in South Korea: lessons for developing countries. World Development, 135: 105057, 2020.
Disponível em: <https://doi.org/10.1016/j.worlddev.2020.105057>. Acesso em: jan. 2022.
LEE, H. J. & LEE, T. Factors associated with incidence and recurrence of household catastrophic health expenditure in South Korea. Korean Social Security Studies, 28(3): 39-62, 2012.
LEE, J. South Korea’s Covid third wave may be largest if not curbed, says official. Reuters, Seoul, 21 nov. 2020. Disponível em:
<www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-southkorea/south-
koreas-covid-third-wave-may-be-largest-if-not-curbed-says-official-
idUSKBN28109K>. Acesso em: 10 jan. 2021.
OH, J. et al. National response to Covid-19 in the Republic of Korea and lessons learned for other countries. Health Systems & Reform, 6: 1, 2020.
REPUBLIC OF KOREA. Ministry of Interior and Safety. The Central Disaster and Safety Countermeasures Headquarters. Detailed Guidelines for Routine Distancing in Daily Life. 2. ed. Covid Translate Project, 27 May 2020. Disponível em:
<https://covidtranslate.org/routine-distancing-guidelines_EN.pdf>. Acesso em: 1 jan. 2021.
ROH, J. S. Korea says third wave of coronavirus being contained, fewest infections in nearly 4 weeks. Reuters, Seol, 2021. Disponível
em: <www.reuters.com/article/uk-health-coronavirus-southkorea/s-
korea-says-third-wave-of-coronavirus-being-contained-fewest-
infections-in-nearly-4-weeks-idUKKBN29800Z?edition-redirect=uk>. Acesso em: 15 jan. 2021.
ROSER, M. et al. Coronavirus pandemic (Covid-19). Our World in Data,
2020. Disponível em: <https://ourworldindata.org/coronavirus>. Acesso em: 10 jan. 2021.
SIR, W.-S. et al. Establishment of Korea’s Infectious Disease Surveillance System. Ministry of Strategy and Finance, 2014.
Disponível em:
<www.researchgate.net/publication/307605918_Establishment_of_Kore
a’s_Infectious_Disease_Surveillance_System>. Acesso em: 10 jan. 2021.
STATISTICS KOREA. 2019 Population and Housing Census (Register-based Census). 28 ago. 2020. Disponível em:
<http://kostat.go.kr/portal/eng/pressReleases/8/7/index.board?
bmode=read&bSeq=&aSeq=386088&pageNo=1&rowNum=10&navCou
nt=10&currPg=&searchInfo=&sTarget=title&sTxt=>. Acesso em: 1 jan. 2021.
VÍDEO SAÚDE DISTRIBUIDORA DA FIOCRUZ. Experiências Asiáticas no Enfrentamento da Covid-19: respostas da China e da Coreia do Sul,
7 dez. 2020. Disponível em: <www.youtube.com/watch?
v=98FYRRa9mXU&t=6649s>. Acesso em: 10 jan. 2021.
WORLD BANK. Life expectancy at birth, total (years) - Korea, Rep.
Disponível em: <https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN?
contextual=default&locations=KR>. Acesso em: 15 dez. 2020.
YOU, J. Lessons from South Korea’s Covid-19 policy response. American Review of Public Administration, 2020. Disponível em:
<https://doi.org/10.1177/0275074020943708>. Acesso em: jan. 2022.