Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia
9. Governança nacional e coordenação federativa na resposta à Covid-19 na Argentina: contenção inicial e fadiga social
9. Governança nacional e
coordenação federativa na
resposta à Covid-19 na
Argentina: contenção inicial e
fadiga social
Sebastián Tobar
A Argentina é um país de 45.376.763 de habitantes (Indec, 2020), caracterizado como uma república federal presidencialista, na qual as províncias mantêm todo o poder não expressamente delegado ao governo nacional. Organiza-se politicamente em 24 jurisdições (23 estados provinciais e a cidade autônoma de Buenos Aires) e mais de 2.200 municípios, muito heterogêneos.
O sistema de saúde argentino é reconhecido como um dos mais segmentados e fragmentados da América Latina, embora com graus de cobertura e indicadores de saúde razoáveis para os padrões regionais. O país se mostra um caso interessante para estudo por ser economicamente relevante, populoso, federativo e territorialmente diverso, e por ter demonstrado, em um primeiro momento, capacidade de contenção da pandemia relativamente bem-sucedida em evitar a saturação dos serviços de saúde. Porém, após alguns meses, a Argentina experimentou expressiva mudança de cenário epidemiológico e ao final de 2020 se apresentava como o quarto país com maior número de casos confirmados e mortes da região, depois de Estados Unidos da América (EUA), Brasil e Colômbia.
Será analisada aqui a configuração institucional e resposta do sistema de saúde da Argentina diante da pandemia de Covid-19, no âmbito da vigilância em saúde e de sua articulação com a atenção em saúde. O estudo baseou-se predominantemente em fontes secundárias, com destaque para consultas às páginas na internet do Ministério Nacional e da Província de Buenos Aires e análise de documentos e dados oficiais.
Contexto e características do sistema
de saúde da Argentina
O sistema de saúde argentino é resultado de uma construção histórica baseada em processos político-institucionais que envolveram o governo federal, os governos provinciais e os sindicatos. A partir da década de 1940, a oferta de serviços públicos de saúde aumentou devido à luta contra doenças transmissíveis e à liderança assumida pelo Estado na regulamentação setorial. Em 1949, após a reforma da
Constituição Nacional (Argentina, 1994a), a Secretaria de Saúde Pública tornou-se Ministério de Saúde, com a responsabilidade de liderar tanto a prestação de serviços quanto a formulação e implementação de políticas.
Desde a criação da pasta em 1949 até os dias atuais, o Ministério de Saúde Pública passou por várias configurações, ora incorporando em suas competências ações de bem-estar social ou meio ambiente, ora sofrendo alterações de status de ministério para secretaria, em governos civis e militares.
A Constituição Nacional de 1994, de acordo com a Lei Internacional de Direitos Humanos, incorporou explicitamente o direito à saúde, ao declarar o direito de toda a população a usufruir do mais alto nível possível de saúde física e mental.
O Ministério de Saúde da Argentina é o órgão responsável por conduzir o sistema de saúde e seu objetivo institucional é contribuir para que se alcance o mais alto nível possível de saúde para a população do país. Cabe-lhe, portanto, estabelecer objetivos e políticas para o setor e sua execução por meio de planos, programas e projetos, supervisionar a operação de serviços, estabelecimentos e instituições relacionados à saúde e conduzir o planejamento geral do setor, em coordenação com as 24 autoridades de saúde das províncias. O Ministério de Saúde tem ainda competências para ditar normas e procedimentos de garantia da assistência médica, em consenso com as províncias, intervindo na aprovação do projeto de estabelecimentos de saúde construído com a participação de entidades privadas.
O sistema de saúde argentino é caracterizado por segmentação e fragmentação excessivas, expressas em primeiro lugar em três grandes subsetores – público, seguridade social ou Obras Sociais, e privado – e, em segundo lugar, na relação nação-províncias. Sua segmentação e fragmentação exigem enormes esforços para a governança do setor e um exercício de autoridade sanitária que alinhe atores diversos em torno de objetivos comuns de saúde, o que aumenta os desafios na resposta a uma situação pandêmica.
Esses dois vetores levam a acentuada heterogeneidade no interior do sistema no que concerne a fontes de financiamento; coberturas, cosseguros e copagamentos aplicados; regimes e órgãos de controle e supervisão.
Na Tabela 1 se apresenta a população coberta pelo sistema de saúde argentino, por tipos de cobertura.
Tabela 1 – Configuração do sistema de saúde e tipos de cobertura da
população – Argentina
Cobertura
Cobertura obrigatória em saúde
voluntária
Subsistema Público Subsistema da Seguridade Subsistem do Setor Social Privado
Obras 15,4 Cobertura
Cobertura Nacional Sociais milhões de Cobertura
universal pré-paga seguridade 7,1 44 da nacionais (35,0%) medicina milhões 15,3 Obras milhõe 6 milhões social Provincial milhões Sociais s 13,6 %) (obrigatória de (CPE) * provinciais )
16,1%)
pessoas (34,8%)
(100% Municipal 27,6 5,1
pop.) milhões INSSJP-milhõe
(62,7%) Pami s
(11,6%)
Fonte: OPS/OMS, 2019.
CPE - População com cobertura pública exclusiva; INSSJP-Pami -Instituto Nacional de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas (INSSJP), conhecido como Plano Assistência Médica Integral (Pami)
Cobertura
Cobertura obrigatória em saúde
voluntária
População com cobertura em saúde (Metodologia System of
Healt Accounts - SHA 2011) 42,9 milhões (97,5%)*
Fonte: OPS/OMS, 2019.
CPE - População com cobertura pública exclusiva; INSSJP-Pami -Instituto Nacional de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas (INSSJP), conhecido como Plano Assistência Médica Integral (Pami)
* Soma de população com cobertura da seguridade social e população com cobertura pública exclusiva.
A fragmentação se desdobra em cada um dos subsistemas. O setor público é composto pelos níveis nacional, provincial e municipal, sujeito a regulamentos emitidos pelas diferentes jurisdições e dependente dos impostos e orçamentos dessas três esferas. Trata-se de um subsistema de cobertura universal, que atende principalmente a população de baixa renda. De acordo com cálculos do Ministério de Saúde e Desenvolvimento Social da República Argentina, 15,3 milhões de argentinos têm acesso exclusivamente ao subsistema público, que compreende 5.413 centros de Atenção Básica e 1.271 hospitais com cobertura em todo o país.
Em um país federativo como a Argentina, o Conselho Federal de Saúde (Cofesa), que reúne as autoridades sanitárias das 24 jurisdições (províncias e a cidade de Buenos Aires), tem sido fundamental para a coordenação de políticas no subsetor público. As reuniões do Cofesa são convocadas pelo ministro da Saúde Nacional, que formula uma pauta sobre consultas realizadas aos ministérios das províncias. As conclusões do Cofesa constituem recomendações ou relatórios que subsidiam as respostas sanitárias das províncias e da Cidade Autônoma de Buenos Aires. Diante da responsabilidade principal das províncias sobre a saúde, o Cofesa tem se configurado como instância de troca de experiências e aprendizado entre as jurisdições. Além disso, o Cofesa é relevante na articulação intersetorial com os ministérios de Educação, do Trabalho ou com outros conselhos setoriais organizados na perspectiva federativa, como o Conselho Federal de Educação.
O Subsistema da Seguridade Social é organizado em torno de entidades que agrupam os trabalhadores de acordo com os ramos de atividade, chamadas de Obras Sociais. Algumas dessas entidades têm provedores de serviços de saúde próprios e outras estabelecem contratos com prestadores de serviços de saúde terceirizados. O subsetor é financiado por meio da contribuição de 3% do salário dos empregados e 5% dos empregadores.
Desde a década de 1970, o Subsistema da Seguridade Social foi consolidado institucionalmente por meio das Obras Sociais. A lei n.
18.610 (Argentina, 1970) tornou obrigatória a afiliação de cada trabalhador formal à Obra Social correspondente ao seu ramo de atividade, o que estendeu consideravelmente sua cobertura. A cobertura da seguridade social por meio das Obras Sociais foi progressivamente ampliada, na medida em que ocorreram a incorporação de aposentados e pensionistas após a lei 19.032 de 1971 e a criação do Instituto Nacional de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas (NSSJP), conhecido como Plano Assistência Médica Integral (Pami), que guarda semelhanças com o Medicare norte-americano. Embora garanta certa proteção financeira e cobertura para toda a população (e, consequentemente, não seja possível afirmar que a cobertura de riscos à saúde não é universal), o sistema de saúde apresenta graves problemas de equidade. Há um grupo da população que, devido ao seu nível de renda ou à sua posição privilegiada no mercado de trabalho, tem cobertura múltipla de qualidade diferenciada pela sobreposição de oferta pública, privada e cobertura obrigatória da seguridade social. Por outro lado, elevado percentual da população não tem acesso a nenhum tipo de seguro e consegue cobertura gratuita por meio da prestação pública de serviços, estando sujeito à disponibilidade variável de recursos de hospitais provinciais ou municipais, assim como a eventuais cobranças indevidas. O resultado é um sistema altamente ineficiente e desigual na alocação de recursos, com a atuação de 292 Obras Sociais de diferentes naturezas:
Obras Sociais nacionais (285 no total), entre as quais o Pami, que abrangem aproximadamente 5 milhões de habitantes; Obras Sociais provinciais (uma para cada província e a Cidade Autônoma de Buenos Aires), que cobrem mais de 7,1 milhões de pessoas;
Obras Sociais das Forças Armadas e de segurança (Exército, Marinha, Polícia etc.), cobrindo aproximadamente 800 mil pessoas; Obras Sociais das universidades nacionais e dos poderes Legislativo e Judiciário, com 320 mil beneficiários.
As Obras Sociais sindicais, o Pami e as Obras Sociais provinciais, juntas, oferecem cobertura para cerca de 27,6 milhões de pessoas, de acordo com as estatísticas disponíveis na Superintendência de Serviços de Saúde, seu órgão regulador.
Em 1993, à luz das reformas setoriais de natureza neoliberal da década, foi impulsada a desregulação, visando a aumentar a concorrência entre as Obras Sociais de forma a reduzir o número de entidades e propor a livre eleição, pela população, da entidade da qual receberia os serviços. Para tanto, foi estabelecida uma cesta básica de benefícios, denominada Programa Médico Obrigatório (PMO), que todas as Obras Sociais tinham que garantir.
O PMO supõe um modo de organização dos serviços de saúde que tem sido muito útil, apesar do impacto das crises econômicas que o
país viveu e da necessidade de atualizá-lo (OPS, 2017). O programa inclui consultas médicas, atividades diagnósticas, reabilitação, hemodiálise, cuidados paliativos, próteses e órteses, internações, cuidados em saúde mental, transferências, medicamentos (com cobertura significativa) e benefícios de alto custo, entre outros. Esses serviços também vêm sendo incorporados por prestadores privados de serviços de saúde, tendendo a garantir níveis básicos de acesso aos serviços e benefícios. Esse padrão, que introduz equidade, universalidade e solidariedade para os beneficiários do sistema de saúde, tem que ser cumprido pelos prestadores de serviços de saúde.
Algumas Obras Sociais pequenas estabeleceram contratos com planos de saúde privados, que na Argentina se chamam empresas de Medicina Pré-Paga (EMPs), para manter bons serviços e eficiência. A Superintendência de Serviços de Saúde é o órgão que regulamenta as Obras Sociais nacionais e sindicais e também as EMPs.
Paralelamente ao surgimento e desenvolvimento do setor público e da seguridade social, o setor privado também se consolidou na prestação de serviços. Sua origem remonta às primeiras entidades mutuais do início do século XX e sua consolidação foi produto de investimentos, a partir dos anos 1970, em tecnologias de ponta, cada vez mais dispendiosas.
O setor privado inclui os planos de saúde ou companhias de seguros voluntárias EMPs, que também devem cobrir a cesta básica de serviços, o PMO. Constitui uma opção de cobertura para a população de média ou alta renda, que inclui a prestação dos serviços por meio tanto de estabelecimentos de saúde quanto de profissionais da saúde independentes.
As EMPs são semelhantes aos Health Maintenance Organizations (HMOs) dos EUA e, embora tenham cobertura em todo o país, estão concentradas na cidade de Buenos Aires e arredores. Constituem um amplo e heterogêneo conjunto de entidades, em termos de preços, escopo dos serviços, tipo (com fins de lucro, mutuais, cooperativas etc.), entre outras características. Existem duzentas EMPs, das quais seis concentram mais de 50% dos afiliados. Tais empresas são financiadas pelo desembolso direto das famílias e podem se beneficiar de convênios com as Obras Sociais, desde que a desregulação dos anos 1990 promoveu a concorrência entre as EMPs. Cerca de 6 milhões de pessoas são cobertas por essas empresas, que são de livre eleição, podendo funcionar na modalidade de oferta de serviços e reembolso, e/ou com planos privados oferecidos por hospitais comunitários ou sem fins de lucro.
A regulamentação nacional (Argentina, 2011) estabelece que:
essas empresas são obrigadas a cobrir planos de cuidados médicos, o Programa Médico Obrigatório (PMO) e o Plano de Benefícios de Incapacidade;
essas empresas não podem incluir períodos de carência para os benefícios do PMO;
os benefícios não podem ser inferiores ao PMO das Obras Sociais sindicais;
os contratos devem ser autorizados pelo Ministério de Saúde e os afiliados podem rescindir o contrato a qualquer momento; para pessoas com mais de 65 anos com pelo menos 10 anos de cobertura, a parcela da contribuição não pode ser aumentada; ninguém pode ser rejeitado pela idade ou pela preexistência de doenças;
existe um dispositivo pelo qual o governo autoriza ou não possíveis aumentos e os pagamentos das mensalidades às EMPs. Organização e relações entre os
sistemas nacionais de vigilância e
atenção em saúde
Na Argentina, o regime legal sobre as doenças de notificação obrigatória foi estabelecido e regulamentado desde os anos 1960
( 1 Argentina, 1960 ), indicando como profissionais da saúde que são obrigados a notificá-las: 1) o médico que assistiu o paciente ou portador ou que tenha realizado o seu exame ou o do seu cadáver; 2) o veterinário, nos casos de animais; 3) o técnico de laboratório e o patologista que tenham realizado exames que verifiquem ou permitam suspeitar da doença.
O contexto federativo fez com que o Ministério de Saúde estabelecesse em 1994 as Normas do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica que trazem os conceitos, propósitos, objetivos e funções da vigilância (Argentina, 1994b). No ano seguinte, criou-se uma Comissão Assessora sobre Vigilância Epidemiológica que emite orientações sobre aspectos operativos e procedimentos na área. Desde então, as autoridades sanitárias fazem atualizações periódicas do manual que norteia a vigilância epidemiológica no país, sendo a última
versão de 2007 (Argentina, 2007).
Em 2001, a Argentina iniciou um processo de fortalecimento institucional nacional e provincial dos subsistemas de vigilância em saúde. Para tanto, incorporou novas metodologias como a vigilância sentinela, a operação horizontal da rede e o desenvolvimento de ferramentas de análise on-line e off-line, que exigiram a modernização das tecnologias. Desenvolveu-se assim o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), que na atualidade funciona na plataforma do Sistema Integrado de Informação Sanitária, o Sisa
(www.sisa.msal.gov.ar). O SNVS tem diferentes módulos: de doenças de notificação obrigatória, de vigilância laboratorial, de vigilância sentinela e vinculados a programas nacionais específicos, como os de tuberculose e de HIV-Aids. Compreende 95 eventos de notificação obrigatória que podem ser classificados em doenças transmissíveis, não transmissíveis e outros eventos de saúde pública.
O SNVS encontra-se estruturado em núcleos que correspondem aos estabelecimentos onde se insere, consolida, sistematiza, analisa e difunde a informação da vigilância. Embora nem todos os núcleos façam análise e difusão da informação, cada vez mais unidades realizam esta tarefa, favorecendo a retroalimentação e melhoria dos dados. O funcionamento em rede permite a interconexão oportuna dos distintos prestadores de serviços do sistema e a troca das informações. Os núcleos da rede podem ser sedes administrativas, departamentais, estados provinciais ou a nação. Cada núcleo a alimenta com informação que sai das equipes de saúde diretamente ou de outros estabelecimentos assistenciais. O acesso às distintas funções do sistema é determinado pelo nível do usuário, consideradas variáveis geográficas e funcionais.
A confidencialidade do SNVS permite que os níveis provinciais consolidem informações locais e autorizem sua utilização por parte dos níveis superiores, respeitando o arranjo federativo, com atualização de informações de forma automática e em tempo real. O desenvolvimento do SNVS tem sido um trabalho pactuado nacionalmente, com todos os níveis de governo, para unificar as bases de dados de eventos de notificação obrigatória e codificar todos os estabelecimentos prestadores de serviços de saúde.
Para a vigilância de agravos de notificação, diferentes meios são
utilizados, inclusive para o mesmo evento:2
Vigilância clínica: feita a partir da definição de casos suspeitos, que é homologada, por vínculo laboratorial ou epidemiológico; Vigilância laboratorial: permite o diagnóstico específico de agentes etiológicos, reservatórios e/ou vetores, contribuindo para determinar as características do patógeno;
Vigilância sentinela: por intermédio de três tipos de agente – unidades-sentinela, médicos-sentinela e grupos-sentinela; Estudos especiais: estudos epidemiológicos desenvolvidos para vigiar tendências de eventos, como, por exemplo, pesquisas sobre fatores de risco.
Os principais fluxos de informação estão resumidos na Figura 1.
Figura 1 – Fluxos de informação do Sistema Nacional de
Vigilância da Saúde (SNVS) – Argentina
Fonte: Argentina, 2007.
No caso das infeções respiratórias agudas, como a Covid-19, desenvolvem-se diferentes critérios. As enfermidades tipo influenza (ETIs), também conhecidas como gripe ou síndrome gripal, as pneumonias (ambulatoriais e com internação) e as bronquiolites em menores de 2 anos integram o grupo dos eventos de notificação obrigatória por parte dos serviços de saúde nos setores público, privado e da seguridade social.
O Regulamento Sanitário Internacional (2005) estabelece que o sistema vigie os eventos de saúde pública de importância internacional vinculados às infeções respiratórias como a síndrome respiratória aguda grave (Srag) ou a influenza humana. A epidemia com potencial pandêmico de H1N1 gerou uma metodologia para a vigilância laboratorial de todos os casos suspeitos de influenza.
A vigilância clínica é desenvolvida pelos médicos e pela equipe de saúde, que coletam sistematicamente os dados dos doentes dos distintos serviços de saúde, incluindo também os dados dos cadastros de plantão de emergências e a informação dos pacientes internados. Registram-se os eventos de duas formas. O agrupamento por idade é importante no caso de eventos que requerem ações de controle e têm alta incidência, como diarreias, ETI, causas externas. E também se registram eventos de forma individual, especialmente os que ocorrem em menor número e requerem ações individualizadas de controle, exigindo dados como idade, sexo, lugar de residência, entre outros. A planilha de dados é carregada no SNVS pelos núcleos, permitindo aos níveis municipal, provincial ou nacional conhecer a magnitude dos eventos registrados pelos serviços de saúde.
A Administração Nacional de Laboratórios e Institutos da Saúde (Anlis) é a encarregada da liderança da Rede de Laboratórios de Referência de vírus respiratórios agudos. Cada província tem um laboratório, e no marco da pandemia se ampliou a oferta laboratorial nos setores público, da seguridade social e privado.
O Boletim Integrado de Vigilância (BIV) é a ferramenta com a qual os dados das notificações são reportados semanalmente, com o objetivo de monitorar a situação dos acontecimentos sob vigilância e contribuir para a tomada de decisões nos níveis local, provincial e nacional. O BIV, publicado semanalmente, sintetiza as informações do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária das 24 jurisdições e dos laboratórios nacionais de referência com a coordenação e gestão integral das referências jurisdicionais de vigilância clínica e laboratorial. Apresenta uma análise do comportamento dos eventos de notificação obrigatória ligados à vigilância de infecções respiratórias agudas, como ETI,
pneumonia e bronquiolite em crianças menores de 2 anos (Argentina,
2020b).
A partir da declaração da emergência sanitária pela Covid-19 se estabeleceu uma estratégia de comunicação que previa a emissão de dois relatórios diários sobre a situação epidemiológica e o monitoramento de variáveis críticas em tempo real.
Evolução da pandemia de Covid-19 na
Argentina
O primeiro caso de Covid-19 na Argentina foi registrado no dia 3 de março de 2020: um homem de 43 anos que voltou da Europa para Buenos Aires. Logo se configurou uma situação de transmissão comunitária com expansão progressiva do número de casos, e no dia 14 de janeiro de 2021 o país apresentava 1.757.429 casos confirmados, 44.983 óbitos e mais de 1,5 milhão de pessoas
recuperadas (Paho, 2020).
A identificação do primeiro caso ativou um protocolo entre os ministérios da Saúde da nação e da cidade, com monitoramento diário. O aumento dos casos positivos nos dias seguintes e a declaração de pandemia de Covid-19 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) fizeram com que em 12 de março fosse decretada a situação de
emergência sanitária no país (Argentina, 2020d).
As características do federalismo e do sistema de saúde na Argentina impõem maiores desafios para a articulação de uma resposta
à pandemia da Covid-19. A Figura 2 apresenta uma linha de tempo com os principais marcos dessa resposta.
Figura 2 – Linha do tempo da Covid-19 – Argentina, 31 dez.
2019 a 17 mar. 2020
Fonte: elaboração própria.
Assim como em outros países da região, a Covid-19 chegou à Argentina marcada pela existência de outras epidemias, como as de dengue e sarampo.
Os primeiros casos de Covid-19 foram introduzidos no país por pessoas de alta ou média capacidade econômica, que viajaram para o exterior e ao voltar foram atendidas pelo setor privado ou pela seguridade social. Aos poucos, com a introdução de uma dinâmica comunitária de contágio, casos de Covid-19 começaram a ser identificados em hospitais públicos e nos centros de Saúde públicos, primeiro na cidade de Buenos Aires e depois na região metropolitana desta capital e em outros centros urbanos.
O Ministério apresenta diariamente o relatório da evolução dos casos da Covid-19, no chamado Reporte diario vespertino, com o número de
óbitos por sexo e por área de moradia de ocorrência (Argentina,
2021e).
Desde o início da pandemia até a Semana Epidemiológica (SE) 6/2021, na Argentina foram realizados 6.739.079 exames diagnósticos para a Covid-19, o que equivale a 147.810 amostras por milhão de habitantes. O número reduzido de testes realizados tem sido objeto de crítica frequente às autoridades sanitárias por parte da imprensa e da oposição.
Na Figura 3 se apresenta a evolução da curva epidemiológica, desde o início dos primeiros casos em 2020 até a SE 16 de 2021. Pode-se observar uma queda do número de casos a partir da SE 42 de 2020, mas pouco a pouco o esse número tem crescido, paralelamente à fadiga social decorrente das medidas sanitárias. A partir da SE 13 começa a crescer o número de casos, com a circulação de novas variantes do vírus e o início da chamada segunda onda.
Figura 3 – Casos confirmados e casos acumulados de acordo
com a data de início dos sintomas, por semana epidemiológica
(SE) e regiões – Argentina, da SE 1 de 2020 à SE 15 de 2021
Fonte: Dirección Nacional de Epidemiología e Información
Estratégica com dados do SNVS 2.0. Disponível em:
<www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-Covid-19/sala-
situacion>. Acesso em: 16 abr. 2021.
Com o aumento dos casos e a passagem para uma fase de transmissão comunitária, o vírus afetou gradativamente a população mais vulnerável, a maioria atendida no subsetor público. Em janeiro de 2021, de acordo com a Sala de Situação Covid-19 (08/01 SE 1), 0,1% dos casos era importado internacionalmente; 0,6% importado das províncias; 19,5% eram contatos próximos de casos confirmados; 71% eram da comunidade e o restante permanecia sob investigação
(Argentina, 2021b, 2021c).
Como se pode ver na Figura 4, a situação no país é heterogênea, mas a Área Metropolitana de Buenos Aires (Amba) e a região Centro apresentaram mais casos no período analisado. Até o dia 14 de janeiro do 2021, ocorreram 44.273 mortes.
Figura 4 – Óbitos confirmados por semana de falecimento de
acordo com região do país – Argentina, do início da pandemia à
SE 16/2021
Fonte: Dirección Nacional de Epidemiología e Información
Estratégica com dados do SNVS 2.0. Disponível em:
<www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-Covid-19/sala-
situacion>. Acesso em: 16 abr. 2021.
Até a SE 16 de 2021 haviam sido registrados 49.695 óbitos, dos quais cerca de 53% na Amba; 24% na região Centro sem a Amba; 8 % na região Noroeste; 2% na região Nordeste; 7% na região Sul e 4% na região de Cuyo. O grupo de idade mais atingido é o acima de 60 anos, que representa cerca de 80% dos óbitos, sendo os homens mais afetados do que as mulheres. Observe-se que a partir da SE 11 de 2021 o número de casos e de óbitos voltou a aumentar de forma muito acentuada.
Governança da Argentina na resposta à
pandemia
Governança em saúde pode ser definida como as ações e meios adotados por uma sociedade para organizar a promoção e proteção da
saúde de uma população (Dodgson, Lee & Drager, 2002; Buss & Tobar,
2017). Adaptando o conceito utilizado por Buss e Tobar (2018), podemos defini-la como o uso de instituições, mecanismos, relações e processos formais e informais complexos por Estados, mercados, cidadãos e organizações intergovernamentais e não governamentais, por meio dos quais, em nível nacional, os interesses coletivos são articulados, as leis e obrigações são estabelecidas e as diferenças são mediadas.
No caso em estudo, governança para a resposta à Covid-19 é o conjunto de regras, instituições e políticas por meio das quais a República Argentina tem articulado a resposta à pandemia, regulamentado a participação dos diversos atores nacionais e administrado os recursos disponíveis para mitigar os riscos e garantir cuidados de saúde a toda a população.
Cabe aqui esclarecer a distinção entre governança setorial e governança suprassetorial para a resposta à Covid-19. A governança setorial nacional diz respeito às instituições e processos de governança em âmbito nacional que não têm necessariamente um mandato de saúde exclusivo ou explícito, mas, no entanto, influenciam a saúde por meio do trabalho realizado sob seus mandatos básicos. A prioridade conferida pelo presidente Fernández à pandemia da Covid-19 tem mobilizado as diferentes áreas de governo num sentido próximo à ideia
de Saúde em Todas as Políticas ( 3 Health in All Policies , OPS, 2014 ) ou, poderíamos dizer, Covid-19 em Todas as Políticas.
Por sua vez, a governança setorial para a Covid-19 compreende principalmente aquelas instituições e processos que se baseiam num mandato setorial explícito, ou seja, sob a responsabilidade do Ministério de Saúde nacional e seus homônimos provinciais, secretarias de Saúde dos municípios e agências ou organismos especializados em saúde.
No que diz respeito à governança suprassetorial, o presidente Fernández muito cedo convocou uma reunião de gabinete de crise, com o propósito de adotar um conjunto de medidas para a contenção do contágio, o achatamento da curva epidemiológica e a preparação da infraestrutura de saúde, visando a evitar a sua saturação. Em virtude do envolvimento do presidente e de todo o gabinete nacional, foi aprovado um volume de medidas muito significativo, com decretos e resoluções envolvendo diversos ministérios – Economia, Trabalho, Direção Nacional de Migrações, Educação, entre outros. A primeira grande medida foi, em 11 de março de 2020, uma conferência de imprensa do presidente Fernández, explicando os detalhes do Decreto
de Necessidade e Urgência (Argentina, 2020c).
A Unidade de Coordenação Geral do Plano Integral para a Prevenção de Eventos de Saúde Pública de Importância Internacional foi o arranjo criado para coordenar as diferentes jurisdições e organismos do setor público nacional no adequado cumprimento das recomendações do Ministério de Saúde no marco da emergência sanitária.
A Unidade Coronavírus Covid-19 da Chefatura de Gabinete de Ministros foi encarregada de ampliar ou reduzir as medidas de isolamento ou distanciamento em razão da situação epidemiológica e da eficácia em seu cumprimento. Coordenada pelo chefe da Casa Civil, essa unidade foi constituída pelos ministérios da Saúde, de Desenvolvimento Produtivo, do Trabalho, Emprego e Seguridade e Social, das Relações Exteriores, Comércio Internacional e Culto, do Interior e da Economia.
O objetivo dessa unidade é formular recomendações e propostas concernentes a: necessidade ou conveniência de ampliar ou reduzir as exceções isolamento obrigatório em razão da situação epidemiológica; solicitações dos governadores de províncias e/ou do chefe de Governo da Cidade de Buenos Aires, visando às exceções ao cumprimento de isolamento e proibição de circular; maior eficácia no cumprimento dos objetivos sanitários para mitigar a pandemia da Covid-19.
O presidente criou um Comitê de Peritos Médicos e Científicos
(Pandemia..., 2020) para assessorá-lo sobre os passos a seguir nas questões concernentes à pandemia de Covid-19 na Argentina. Esse comitê é integrado pela embaixadora especial da Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde (OMS/Opas) para a América Latina e o Caribe, Mirta Roses; o diretor científico da Fundação Huésped, Pedro Cahn; o chefe da Sociedade Argentina de Infectologia, Omar Sued; o presidente da Sociedade Argentina de Emergências, Gonzalo Camargo; e os especialistas Ángela Spagnuolo de Gentile, Gustavo Lopardo, Florencia Cahn, Carlota Russ, Eduardo López e Luis Cámera. Por parte do governo participam o presidente, o chefe da Casa Civil, o ministro da Saúde e a secretária de Acesso à Saúde.
O presidente aproveitou o prestígio desse Comitê de Peritos, que o acompanhou em diversas reportagens, comunicações e entrevistas à imprensa e à sociedade em geral sobre o andamento da pandemia. A participação da embaixadora especial da OMS/ Opas reafirma esta pandemia como evento de saúde global, o que pode favorecer a sinergia para articulação de informações dos organismos multilaterais de saúde no nível nacional, gerando um círculo virtuoso. A maioria dos especialistas tem perfil profissional próximo à infectologia; apenas dois dos integrantes são epidemiologistas, necessários em uma pandemia por sua visão do conjunto populacional. Por fim, trata-se de um grupo de especialistas que só se articula com as equipes do Ministério de Saúde por intermédio do ministro e da secretária, quando uma articulação maior entre o comitê e as equipes técnicas do Ministério de Saúde certamente potencializaria ainda mais a resposta à pandemia.
O Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação, em conjunto com o Conselho Nacional de Pesquisa Científica e Técnica (Conicet) e a Agência Nacional de Fomento à Pesquisa, Desenvolvimento Tecnológico e Inovação, constituiu a força-tarefa Coronavírus Covid-19, com a finalidade de dar resposta às demandas e necessidades imediatas do Poder Executivo Nacional e do Ministério de Saúde
(Argentina, 2020e).
Quanto à governança setorial, que compreende as instituições, os processos e regras do jogo do próprio setor Saúde, o Ministério de Saúde argentino é o órgão de condução e a maior autoridade setorial e lidera a resposta à pandemia. Mas, sem dúvida, outro arranjo-chave de governança na federação argentina é o Conselho Federal de Saúde
(Cofesa) (Argentina, 1981), órgão de coordenação setorial do qual participam os responsáveis pelos ministérios ou secretarias dos estados federados, presidido pelo ministro da Saúde da nação. É um espaço político de pactuacão de interesses entre os ministros da Saúde e os representantes dos governadores eleitos de cada província.
Historicamente, a atuação do Cofesa na Argentina tem sido condicionada pela liderança das autoridades sanitárias nacionais, bem como por questões relacionadas às relações políticas entre o governo nacional e as províncias, visto que sua atribuição é coordenar operacionalmente as políticas públicas em que participam os dois
níveis de governo.4 Ao ser priorizado pelo Ministério de Saúde como instância de governança da pandemia, esse conselho se configurou como arena importante para a identificação de necessidades e problemas comuns nas 23 jurisdições, a disseminação de conhecimentos relativos ao diagnóstico e tratamento, e o monitoramento de aspectos-chave na perspectiva federativa. O Cofesa tem se reunido semanalmente para definir estratégias comuns e acompanhar a implementação de ações do governo federal nas 23 províncias da Argentina, bem como as medidas econômicas de apoio para as equipes de saúde, a compra de suprimentos pelo governo federal e a disponibilização de equipamentos em leasing para o setor
privado e a seguridade social.5
Visando a maior integração em um país federativo, criou-se ainda o Comitê Operacional de Emergência Nacional (COE) dentro do Ministério de Saúde, que coordena as ações com os 24 COEs provinciais. O COE nacional é o encarregado de monitorar as províncias e de complementar ações.
Estratégias suprassetoriais
As estratégias suprassetoriais na Argentina envolveram fechamento de fronteiras, medidas não farmacológicas de contenção com ênfase no isolamento e distanciamento obrigatórios e medidas econômicas e de proteção social.
No início de março de 2020, decreto federal estabeleceu a emergência sanitária, para evitar a escassez de suprimentos de higiene (preços máximos do álcool, máscaras e demais suprimentos); a suspensão de voos da Europa, China, Irã, Coreia do Sul e Japão por 30 dias; e a obrigatoriedade do isolamento para as pessoas oriundas
de qualquer um dos países mais afetados (Argentina, 2020d).
No plano sanitário, criaram-se duas principais ferramentas: o Isolamento Social Preventivo e Obrigatório (Aspo) e, posteriormente, o Distanciamento Social, Preventivo e Obrigatório (Dispo). O primeiro foi uma medida excepcional, adotada em um contexto crítico. A fim de proteger a saúde pública contra a propagação do novo coronavírus, estabeleceu-se que todas as pessoas que residam, ou estejam temporariamente, nas jurisdições abrangidas deveriam permanecer em suas casas habituais, podendo apenas fazer movimentos mínimos e essenciais para estocar material de limpeza, remédios e alimentos.
Como a situação epidemiológica não era homogênea no território nacional, na administração do isolamento se deveria considerar os diferentes impactos na dinâmica de transmissão do vírus e na diversidade geográfica, socioeconômica e demográfica de cada região. Diante da evidência de que duas realidades coexistiam, um novo marco regulatório foi estabelecido para permitir que a pandemia fosse tratada de forma adequada em áreas sem transmissão comunitária do vírus. O objetivo do Dispo seria a recuperação do mais alto grau de normalidade possível em termos de funcionamento econômico e social, mas com todos os cuidados e salvaguardas necessárias, e mantendo-se o acompanhamento constante da evolução epidemiológica para garantir o controle da situação.
Diante do grande impacto social, econômico e humanitário que a pandemia tem gerado, o tema da Covid-19 mobilizou a maioria dos ministérios dos diferentes setores, gerando diferentes medidas e desdobramentos que têm sido abordados nas reuniões dos conselhos federais de Educação e do Trabalho, entre outros. A Comissão Econômica para a América Latina e Caribe (Cepal) desenvolveu um observatório onde é possível ver todas as medidas que cada um dos países em desenvolvimento acionou para fazer frente à pandemia. No observatório podem-se observar as medidas de proteção social
implementadas pela Argentina (Cepal, 2021), que envolvem diversas áreas de governo (Cultura, Educação, Gênero, Pensões) e medidas econômicas variadas (congelamentos de aluguéis, entre outras).
Uma característica da resposta à pandemia tem sido a intensificação da pesquisa e inovação em relação à Covid-19, alinhando a política de ciência e tecnologia (C&T) à política de saúde.
Estratégias setoriais
O sistema de Vigilância Epidemiológica e de Notificação Obrigatória de Doenças, tratado na primeira parte deste capítulo, é parte importante da resposta nacional argentina à Covid-19, além do conjunto de ações voltadas para a expansão da capacidade de assistência.
Assim como outros países da região, em um primeiro momento a Argentina procurou se preparar e robustecer o seu sistema de saúde. Ressalte-se que a oferta de leitos comuns, de terapia intensiva, de respiradores, de médicos e enfermeiras no país em geral ultrapassa amplamente a de outros países da América do Sul.
A Argentina é o país da América do Sul com maior proporção de leitos hospitalares por 1.000 habitantes, e também apresenta boa
densidade de médicos e enfermeiras por 10 mil habitantes (Figura 5). Além disso, está entre os países com maior densidade de médicos intensivistas, leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) e ventiladores
mecânicos por 100 mil habitantes (Figura 6).
Figura 5 – Proporção de leitos hospitalares e densidade de
médicos e enfermeiras – Países sul-americanos, maio de 2020
Fonte: OPS/OMS, maio 2020.
Figura 6 – Médicos intensivos, leitos de UTI e ventiladores
mecânicos por 100 mil habitantes – Países sul-americanos,
maio de 2020
Fonte: OPS/OMS, maio 2020.
Embora a capacidade instalada do sistema de saúde argentino seja uma das mais robustas da América do Sul, diante da percepção geral de que o sistema estaria fragilizado, subfinanciado e com carência de recursos, o governo federal implementou grandes investimentos adicionais para dar resposta à pandemia.
Assim como em outros países da região, foram registrados obstáculos relacionados ao acesso oportuno a alguns insumos estratégicos em saúde, como reagentes de diagnóstico, álcool em gel e equipamentos de proteção pessoal (EPIs).
Tabela 2 – Investimentos adicionais durante a pandemia – Argentina,
do início da pandemia a 9 nov. 2020
Incentivos para USD Investimento adicional total no profissionais da saúde 104,8 setor Saúde USD 560 milhões
milhões
Fonte: apresentação de Sonia Tarragona, subsecretária de Medicamentos e Informação Estratégica do Ministério de Saúde da
República Argentina. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?
v=krtHPtk0ewY>. Acesso em: 9 nov. 2020.
Transferências de US$ 267,5 dinheiro para províncias milhões Bens e obras de USD 150 infraestrutura nas milhões províncias
Recursos para hospitais USD 15,4 nacionais milhões Fortalecimento do setor USD 21,8 privado milhões Fonte: apresentação de Sonia Tarragona, subsecretária de Medicamentos e Informação Estratégica do Ministério de Saúde da
República Argentina. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?
v=krtHPtk0ewY>. Acesso em: 9 nov. 2020.
Houve aumento de 47% dos leitos de UTI para adultos no sistema de saúde. Em março de 2020 havia um total de 8.521 leitos de UTI, dos quais 72% pertenciam ao setor público e 28% ao setor privado. Atualmente, o número de leitos de UTI aumentou para 12.492, dos quais 60% são do setor público e 40% do setor privado. A proporção de leitos por 100 mil habitantes aumentou de 18,8 leitos de UTI adulto por 100 mil habitantes para 27,5 leitos por 100 mil habitantes. Também houve acréscimo de 66% da capacidade instalada total de respiradores. Em março havia 6.211 respiradores, dos quais 65% no setor público e 35% no setor privado. Em setembro, eram 10.347 respiradores, dos quais 45% do setor público e 55% do setor privado. As compras têm sido feitas de forma centralizada pelo governo da nação (federal) e distribuídas de acordo com critérios de equidade em todo o país.
Como resultado desse financiamento adicional para o setor Saúde, 13 hospitais modulares de emergência foram construídos; recursos humanos foram contratados; equipes interdisciplinares nas províncias mais afetadas para fortalecer o sistema de saúde foram criadas, e EPIs, suprimentos de laboratório e remédios foram adquiridos para as províncias, com base em critérios de equidade. No tocante aos recursos humanos, o governo nacional tem assumido a alocação de recursos complementares para incentivar as equipes de saúde.
Quanto à governança, tem se fortalecido a função de informação, assumindo-se como regras do jogo a informação diária da autoridade sanitária e o monitoramento de variáveis críticas. A vigilância epidemiológica foi aprimorada em todo o país e em tempo real, com a criação da Sala de Situação, que fica disponibilizada na web
(Argentina, 2021b, 2021c).
Sánchez de León (2020) registra que as duas áreas que apresentaram maiores deficiências foram a regulação dos fluxos nas fronteiras e os sistemas de informação. Em relação à primeira, o autor assinala que a limitada eficácia e seguimento do estado de saúde dos passageiros que ingressavam no país favoreceu a disseminação rápida da doença no território nacional, permitindo passar da fase de casos importados à transmissão comunitária. A esses passageiros pedia-se apenas que preenchessem uma declaração, e não se fazia seguimento posterior do seu estado de saúde.
Do momento em que foi detectado o primeiro caso até agora, a Anlis iniciou um processo de descentralização do diagnóstico que foi concluído em tempo recorde, embora o próprio laboratório nunca tenha deixado de ocupar um lugar-chave: seja quando as amostras precisam ser processadas no mesmo dia (como no trabalho do Programa Detectar em bairros populares ou, atualmente, para as sessões do Congresso) ou quando é preciso realizar a vigilância das cepas que circulam no território nacional.
Aos 35 laboratórios que originalmente compunham a rede, acrescentaram-se instituições públicas, laboratórios universitários ou outras instituições como o Instituto Nacional de Tecnologia Agropecuárias (Inta) e o Serviço Nacional de Sanidade Animal (Senasa), que tinham capacidade técnica e de recursos humanos para fazer o diagnóstico, e também instituições privadas. Atualmente, são 160 laboratórios que informam o Sistema Integrado de Informação em
Saúde da Argentina (Sisa) (cf. El Laboratorio..., 2021).
Assim como outros países da região, em um primeiro momento a Argentina fechou suas fronteiras e aeroportos à livre circulação de passageiros, mas as manteve abertas em pontos específicos para o transporte de cargas. Os motoristas que acessavam o território argentino não precisavam apresentar atestado de PCR negativo, nem faziam qualquer acompanhamento. Posteriormente foi liberado o transporte de passageiros tanto interfronteiriço como nos aeroportos, porém sem uma estratégia de seguimento do estado de saúde das pessoas que ingressavam no país. No caso da circulação interfronteiriça, foi possível observar retrocessos, pois havia experiências de cooperação para vigilância e controle de doenças transmissíveis em regiões de fronteiras. É possível que isso se relacione à ação mais isolada do país, sem a aplicação de normas harmonizadas no contexto do Mercosul.
Na segunda área que se mostrou deficiente, os sistemas de informação, observou-se lentidão e baixa efetividade no apoio à implantação do isolamento seletivo. Nos sistemas de informação se tem adotado preferencialmente perspectivas da infectologia e da epidemiologia, mas com escassa consideração dos determinantes da saúde.
Em seu papel de autoridade setorial máxima, o Ministério de Saúde desenvolveu, elaborou e publicou mais de 200 guias, protocolos e recomendações para a população, setores produtivos, áreas e atividades específicas e equipes de saúde. Diante da existência de diversos segmentos no sistema de saúde e visando a maior integralidade da informação, estabeleceu-se um sistema de monitoramento diário da disponibilidade de leitos e dos pacientes internados nos setores público, privado e das Obras Sociais. Cada província argentina elaborou seu Plano Operativo na Emergência da Covid-19 e o Ministério de Saúde da Nação desenvolveu uma plataforma de acompanhamento e monitoramento das ações implementadas em cada uma das jurisdições.
No que diz respeito ao modelo de atendimento da saúde, a pandemia tem sido uma oportunidade para a introdução de inovações, como é o caso da telemedicina, do atendimento domiciliar e da melhor organização dos serviços da rede e da articulação público-privada (operacionalização dos centros coordenadores da rede). À medida que a doença se torna mais conhecida pelas equipes de saúde, tem melhorado o manejo dos pacientes e se tem incorporado uma cultura de protocolização nos serviços. Contudo, originariamente pela falta de insumos, a Argentina não implementou a testagem massiva.
Quanto à organização do sistema, não houve priorização da Atenção Primária à Saúde (APS) como porta de entrada para o atendimento. Considerando que mais de 85% dos casos não têm necessidade de internação, teria sido possível priorizar em maior medida o atendimento ambulatorial, sem que os pacientes precisassem ir aos hospitais.
Ademais, a pandemia tem evidenciado um modelo de gestão dos hospitais no qual os diretores não têm nenhuma autonomia decisória, nem sequer para a contratação de recursos humanos, para a compra de insumos e para a coordenação com centros de Acolhimento ou centros de Isolamento dos Pacientes.
O Programa Detectar (Argentina, 2020a) é uma iniciativa de busca territorial ativa de pessoas com sintomas e de monitoramento e teste de contatos próximos de casos positivos em coronavírus. Seus dispositivos funcionam entre 9h e 13h, 7 dias por semana. Equipes de saúde visitam as casas de vizinhos procurando contato próximo com alguém cujo teste para coronavírus tenha tido resultado positivo. A equipe de saúde faz seguimento dos contatos mantidos pelos casos positivos e da evolução da saúde de seu grupo familiar. As pessoas que tiveram contato com alguém positivo para coronavírus, mesmo sem sintomas, podem recorrer ao Detectar para realizar um teste rápido. Se apresentarem sintomas, procede-se ao seguimento do seu estado de saúde. As pessoas recebem os resultados dos testes em 48 horas, em casa ou em um Centro de Acolhimento. Se o resultado for positivo, o paciente precisa ficar isolado conforme determinação da equipe de saúde, em sua casa, em um hotel ou em um hospital. Se estiver em um Centro de Acolhimento ou de Isolamento, a pessoa pode voltar para casa após 7 dias, e após 48 horas sem febre.
Finalmente, visando à redução da morbimortalidade e do impacto socioeconômico causado pela Covid-19, o governo argentino promoveu a vacinação como meio para o combate da pandemia. Nesse sentido, anunciou um grande programa de imunizações que na primeira etapa incluiu os profissionais da saúde, trabalhadores de setores essenciais, pessoas com mais de 60 anos e pessoas entre 18 e 59 anos com fatores de risco. Estima-se que mais de 11 milhões de pessoas serão vacinadas na primeira fase.
O processo de imunização da população tem envolvido as seguintes atividades:
negociações para aquisição de possíveis vacinas (Sputnik, Pfizer e Oxford-AstraZeneca);
planejamento da estratégia de imunização, com abordagem territorial até o nível local;
planejamento e execução de recursos financeiros; treinamento, capacitação e adaptação de recursos humanos e físicos específicos;
garantia de prestação de serviço em protocolos.
Para assegurar uma logística adequada da campanha de vacinação, há iniciativas no sentido de envolver o Exército e as forças de segurança, presentes em todo o território nacional.
Até o fim de 2020, o governo argentino havia conseguido acessar apenas 300 mil doses da vacina russa do Laboratório Gamaleya, tendo vacinado até o dia 20 de janeiro de 2021 241.850 pessoas em todo o
país (Argentina, 2021d).
A segunda onda da Covid-19: conflitos
e limites de coordenação
Desde a SE 7 de 2021 observou-se aumento de casos e sua aceleração a partir da SE 11. A circulação de novas variantes da Covid-19 e o aumento significativo de casos positivos e óbitos têm permitido falar sobre uma segunda onda da epidemia.
No mês de abril de 2021 os contágios triplicaram em relação ao mês anterior e vários atores do setor começaram a advertir sobre um possível colapso do sistema de saúde se o crescimento exponencial de casos continuasse. Apesar desse crescimento exponencial, no feriado da Semana Santa não houve restrição à circulação de turistas e apenas os voos para o Brasil, Chile e México foram suspensos, devido ao alto número de casos nesses países e à circulação de novas variantes do vírus.
O chefe da Cidade de Buenos Aires, principal jurisdição governada pela oposição e afetada pela Covid-19, ergueu a bandeira do retorno às
aulas presenciais como uma das principais propostas (Argentina,
2021a). À tensão economia vs saúde foi adicionada a tensão educação vs saúde, dividindo a sociedade argentina e gerando graves confrontos entre o partido no poder e a oposição, que acentuaram os problemas de coordenação entre as jurisdições em resposta à pandemia.
A polêmica em torno da manutenção das aulas presenciais e as tensões entre governo e oposição têm contribuído para fragilizar a autoridade do governo nacional e minar a falta de confiança da população, resultando em limites de coordenação e pactuacão das medidas sanitárias.
Em uma tentativa de recuperar a capacidade de coordenação, o governo nacional tem buscado aprovar uma lei que estabeleça um arranjo objetivo, baseado em um conjunto de indicadores, para definir a
redução da atividade e o isolamento (Los puntos..., 2021), o que a oposição tem rejeitado por interpretar como um movimento de expandir, no contexto da pandemia, capacidades extraordinárias de poder.
Conclusões
Na Argentina, desde o início o governo nacional priorizou ao máximo o enfrentamento da pandemia da Covid-19 e agiu buscando articular os diferentes setores e níveis de governo. Nesse sentido, observaram-se em um primeiro momento arranjos de governança nacional que colocaram a pandemia em todas as políticas públicas, bem como a organização de uma governança nacional da saúde visando à coordenação das ações setoriais das diferentes jurisdições. Com o passar do tempo, manifestou-se uma fadiga social relacionada às medidas de resposta. Em 2021, cresceram as tensões economia vs saúde e educação vs saúde no contexto das rivalidades entre o governo e a oposição, o que tem fragilizado muito a resposta à pandemia da Covid-19.
Embora a prioridade dada pelo governo nacional tenha se refletido no desenvolvimento de normas articuladas entre diferentes níveis de governo, atores setoriais e extrassetoriais, com expressiva alocação de recursos, pesquisa e inovação, o recente avanço dos casos e dos óbitos por Covid-19, os resultados expressos por alta morbidade e mortalidade por Covid-19 e a saturação do sistema de saúde permitem sugerir que a estratégia argentina de controle da pandemia talvez não tenha sido a mais eficaz.
Um aspecto positivo na Argentina foi o estabelecimento da quarentena precoce com a ideia de preparar o sistema de saúde de forma integral, pois não se sabia como a pandemia afetaria o país e se acreditava que o sistema não suportaria o aumento significativo do número de casos. A priorização política se evidenciou no fortalecimento do sistema de saúde com ampliação do número de leitos, respiradores e UTIs, o que permitiu evitar óbitos produzidos pela saturação do sistema de saúde no primeiro ano da pandemia.
Apesar da implementação de inovações no modelo de atendimento à saúde, com maior articulação entre o setor público, o da seguridade social e o privado, ações de telemedicina e de organização em redes, a APS não foi priorizada. O nível ambulatorial de atenção poderia ter sido mais valorizado, acompanhado de estratégia de testagem em massa e isolamento mais seletivo. O fortalecimento do sistema se voltou para o setor hospitalar, principalmente para a atenção de urgência e emergência, mas não logrou evitar a saturação na segunda onda da Covid-19.
Algumas estratégias de governança adotadas parecem apropriadas para outros países latino-americanos. Sem dúvida, a criação de uma Unidade de Coordenação Geral do Plano Integral para a Prevenção de Eventos de Saúde Pública de Importância Internacional, no mais alto nível de decisão política e com articulação de todos os setores e atores, constitui poderosa ferramenta de reitoria num momento de pandemia. A criação de comitês operativos de emergência regionais e a elaboração de planos em suas respectivas jurisdições também são ferramentas muito apropriadas, especialmente em países federativos.
No que concerne às estratégias de enfrentamento, o Programa Detectar é também uma iniciativa de seguimento dos contatos de pessoas com Covid-19 que pode ser adaptada para outros contextos. Porém, destaque-se a necessidade de mais envolvimento da comunidade nas estratégias de vigilância.
O fato de a Argentina ser um país federativo incrementa o desafio em relação à capacidade de coordenação de todas as jurisdições provinciais e a cidade de Buenos Aires em resposta à pandemia. Algumas jurisdições exerceram maior liderança nessa resposta ou têm potencializado ferramentas para aumentar a testagem pesquisas de
soroprevalência (Buenos Aires, 2020) e identificar determinantes
sociais em âmbito local (Adriani & Pinedo, 2020).
Com esforço, as autoridades argentinas conseguiram reagir de forma precoce à pandemia e manter, durante os primeiros meses, a coordenação vertical, orquestrando o cumprimento das medidas preventivas por meio de consensos com as províncias, municípios, com o apoio do Gabinete de Crise e dos especialistas, infectologistas e epidemiologistas. Porém, o prolongamento da pandemia e das medidas de isolamento, associado ao seu impacto negativo na economia, na educação e nas condições de vida dos argentinos, e as tensões entre governo e oposição geraram uma situação de fadiga social em que a disciplina se deteriorou e as autoridades concordaram em circunscrever as medidas de acordo com a dinâmica local da epidemia, mantendo a unificação dos procedimentos de consenso. A comunicação com a sociedade civil foi inicialmente muito eficaz, mas a fadiga social enfraqueceu o seu efeito sobre a população, que deixou de cumprir medidas não farmacológicas de controle da Covid-19, como uso de máscaras, higienização das mãos e distanciamento social. Houve ainda eventos de massa, como manifestações da população contra medidas sanitárias do governo, pela despenalização do aborto, e o velório pela morte de Maradona, sem cumprimento das medidas de prevenção da doença. Isso levou a um novo crescimento dos casos e à expectativa de que a imunização funcione como uma “bala de prata”, liberando o país dos males da pandemia.
Ainda que a Argentina tenha oferta de leitos, leitos de UTI, médicos e enfermeiras superior à de muitos países da América do Sul, sua estratégia tem sido incrementar ainda mais a oferta hospitalar que tem se saturado no contexto da segunda onda da Covid-19, ao invés de procurar respostas mais apropriadas por meio do fortalecimento da APS. Outro dado importante é que a realização de testes foi insuficiente, o que prejudicou a vigilância epidemiológica. O Detectar tem favorecido a busca ativa de contatos visando à detecção precoce de casos, mas trata-se de uma tática vertical implementada por intermédio das equipes especializadas. A adoção de uma abordagem abrangente e uma gestão apropriada da APS, com a participação da comunidade, poderia ter mitigado o impacto da pandemia no país, com identificação e atendimento mais precoce de casos, evitando o agravamento dos quadros clínicos e a necessidade de internação e terapia intensiva.
Embora o país tenha injetado novos recursos para o robustecimento do sistema de saúde, permanece o desafio de sua incorporação regular ao orçamento nacional. A expansão do número de leitos, equipamentos e profissionais requer um financiamento sustentável visando ao seu funcionamento futuro.
O esforço de articulação entre o sistema de saúde e o sistema de C&T é aspecto relevante da experiência argentina, que pode servir como lição para outros países que queiram robustecer a sua resposta a outras emergências sanitárias. Mas essa articulação tem sido tentada apenas no âmbito do país, com escassa busca de cooperação e parcerias com instituições científicas em saúde de outros países da região que permitam avançar na soberania sanitária no autofornecimento de insumos relevantes para a saúde.
A pandemia também tem favorecido maior articulação do sistema público com a seguridade social e o setor privado, ao promover algumas redes para a resposta à Covid-19 que podem gerar externalidades para outras doenças. Além disso, abriu-se a oportunidade de colocar na agenda política a discussão sobre a necessidade da reforma do sistema de saúde, visando a maior integralidade e equidade entre os diferentes atores políticos e setoriais.
Após um ano desse fenômeno global, pode-se dizer que a adesão da população argentina às medidas de controle em geral foi boa, mas a fadiga social constituiu um obstáculo nas tentativas de evitar uma segunda onda da pandemia de Covid-19. Por muito tempo, não houve uma estratégia de comunicação especificamente voltada para os jovens, visando à prevenção do contágio e da propagação do vírus.
Devido a dificuldades fora da governabilidade das autoridades argentinas, as vacinas não chegaram em tempo hábil e o processo de vacinação nos primeiros meses de 2021 foi lento, inclusive para a cobertura de profissionais da saúde ou/e dos idosos com mais de 80 anos. No entanto, o país desenvolveu negociações bilaterais com laboratórios e empresas farmacêuticas e tem podido negociar maior quantidade de vacinas com o Fundo Covax.
Chama a atenção a posição muito diferente da Argentina em duas análises comparativas entre países da América Latina. A primeira dirigiu o foco para a preparação prévia para dar resposta a emergências sanitárias e a segunda para o desempenho na resposta à Covid-19. Segundo o índice global de seguridade em saúde 2019
(OPS/ OMS, 2020)6 – que envolve os componentes capacidade de prevenção; detecção e relatórios; resposta rápida; sistemas de saúde em conformidade com normas internacionais; ambientes de risco –, a Argentina situava-se na segunda melhor posição entre os países da América do Sul em termos de preparação para emergências sanitárias, tendo aparecido como um dos países mais bem posicionados em relação ao componente sistema de saúde.
Por sua vez, o Bloomberg’s Covid Resilience Ranking – classificação de resiliência dos sistemas de saúde que avalia o sucesso dos países em conter o vírus com o mínimo de perturbação social e econômica – mostrou desempenho ruim da Argentina, que ficou em 51º lugar entre as 53 maiores economias avaliadas, tendo o Brasil ficado em posição
ainda pior, a 53ª ( 7 Hong, Chang & Varley, 2021 ).
Ainda é cedo para avaliar a efetividade da resposta da Argentina à Covid-19, pois seia preciso considerar também os efeitos da vacinação da população, que é influenciada por fatores que extrapolam os limites nacionais. A pandemia é um evento de saúde global e enfrentá-la implicaria unir esforços e fortalecer a cooperação internacional. No entanto, a resposta da Argentina às ameaças da Covid-19 tem priorizado não a cooperação regional, mas sim a expansão de sua capacidade nacional, com foco no sistema de saúde.
Referências
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