Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia
5. Como a governança nacional e o fortalecimento do sistema de saúde podem favorecer a gestão da crise gerada pela Covid-19? O caso da Espanha
5. Como a governança nacional e
o fortalecimento do sistema de
saúde podem favorecer a gestão
da crise gerada pela Covid-19? O
caso da Espanha
Adelyne Maria Mendes Pereira, Isabel Domingos Martinez dos Santos
A Espanha é o segundo maior país da União Europeia (UE) em extensão territorial (505.987 km², depois da França) e o quinto maior
em população (46,7 milhões de habitantes em 2018 (OECD, 2020), depois da Alemanha, França, Reino Unido e Itália. Tem alto índice de desenvolvimento humano, com baixa desigualdade na esperança de vida (3%), mas moderada desigualdade na educação (17,1%) e na
distribuição de renda (21,9%) (dados de 2018, UNDP, 2020). Com respeito aos resultados em saúde, apresenta alta esperança de vida (83,4 anos em 2018), baixa mortalidade infantil (2,7 por 1.000 nascidos vivos) e baixa mortalidade materna (5,5 mulheres por 100 mil nascidos
vivos) (UNDP, 2020).
O Estado se organiza como monarquia parlamentarista. É um dos países mais descentralizados da UE, sendo chamado de Estado das Autonomias em razão do alto grau de poder e de responsabilidades transferidos para as comunidades autônomas (CCAA), nível regional de governo criado pela Constituição de 1978 como parte do processo de redemocratização (Pereira, 2014). Apesar de não ser formalmente uma federação, na prática funciona como tal, com sua organização político-territorial baseada em quatro níveis: governo central, 17 comunidades autônomas, 50 províncias e mais de 8 mil municipalidades, além de duas cidades autônomas.
Um dos primeiros países europeus a serem atingidos pela pandemia de Covid-19, em pouco tempo a Espanha alcançou elevados indicadores de incidência, ocupação hospitalar e letalidade. Essa situação foi determinante para a assunção de responsabilidades pelo governo central e por uma forte governança para a condução da resposta à Covid-19 nesse país, fundamentais para o controle da pandemia e o enfrentamento das suas consequências sociais e econômicas. Esses elementos fazem com que o estudo do caso espanhol assuma especial relevância, sobretudo porque a forte descentralização política e administrativa do sistema de saúde espanhol implica desafios de coordenação semelhantes aos observados no sistema de saúde brasileiro, podendo trazer lições sobre preparação para emergências sanitárias e resposta a estas.
Contexto e características do sistema
de saúde pré-pandemia de Covid-19
A Espanha possui um sistema sanitário universal, no qual a saúde é entendida como direito do cidadão, no marco de um arcabouço de proteção social amplo denominado Seguridade Social. Dessa maneira, o Sistema Nacional de Saúde Espanhol (SNS) se baseia nos princípios de acesso livre, equidade, integralidade e solidariedade financeira e é financiado principalmente com recursos advindos de impostos gerais. O sistema se organiza sobre uma base territorial, na qual a Atenção Primária à Saúde (APS) se articula com a atenção especializada (clínicas e hospitais), assumindo o papel de porta de entrada e coordenadora do cuidado (Pereira, 2014). O SNS envolve ações de assistência e vigilância em saúde.
A governança do SNS se espelha na organização político-territorial do Estado espanhol, de maneira que há dois níveis de autoridade sanitária: o Ministério da Saúde (Ministerio de Sanidad) no nível central e as secretarias de Saúde (consejerías de Salud, estruturas equivalente às secretarias estaduais de Saúde brasileiras) no nível regional, ou seja, em cada uma das 17 CCAA. Esses dois níveis se reúnem no Conselho Interterritorial, estrutura que visa a favorecer uma governança compartilhada.
O Ministério da Saúde é responsável por manter a coordenação, coesão e igualdade territorial, o que faz por meio do financiamento e da emissão de normas de abrangência nacional em matérias de atenção à saúde, saúde pública, incorporação tecnológica e medicamentos. Sob sua Direção Geral de Saúde Pública (DGSP), está o Centro de Coordenação de Alertas e Emergências Sanitárias (CCAES), que coordena o Sistema de Alerta Precoce e Resposta Rápida (SIAPR). O Ministério da Saúde desempenha papel central em situações de emergência sanitária como a atual, por intermédio do CCAES, que atua tanto em nível nacional quanto nas articulações internacionais com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o SIAPR da UE. Também se destaca o papel do Instituto de Saúde Carlos III (Instituto de Salud Carlos III, ISCIII), importante instituição científica pública espanhola, que coordena diversos centros e unidades de pesquisa e ensino, entre os quais o Centro Nacional de Epidemiologia.
As secretarias de Saúde de cada comunidade autônoma são as principais responsáveis pela formulação, planejamento, gestão e regulação da política e dos serviços de saúde em seus territórios, com autonomia para gerir recursos financeiros, equipamentos e trabalhadores (Pereira et al., 2015). No que se refere à organização da vigilância em saúde pública, cada comunidade autônoma tem uma Direção de Saúde Pública, sob a qual se estruturam serviços de vigilância.
O gasto em saúde espanhol é de cerca de 9% do seu produto interno bruto (PIB), estando na média dos países da OCDE (8,8%) em 2018
(OECD, 2020). Contudo, do total do gasto em saúde, cerca de 70% correspondem a esquemas governamentais e compulsórios, e o restante a pagamentos por desembolso direto das famílias (desse montante, 7,7% são gastos com medicamentos, 6,7% com assistência
odontológica e 3,4% com atenção médica ambulatorial) (OECD &
WHO, 2019).
Sobre a força de trabalho, o país conta com 38,7 médicos por 10 mil habitantes, cifra próxima às da Alemanha (42,5 médicos/10 mil hab.) e da Itália (39,8 médicos/10 mil hab.) e superior à média da UE (36 médicos/10 mil hab.). Contudo, tem apenas 57,3 trabalhadores da
enfermagem por 10 mil habitantes (WHO, 2020), um dos números mais baixos da UE, cuja média é de 85/10 mil hab.
No que diz respeito à estrutura hospitalar, a Espanha está entre os países menos aquinhoados da UE, com 29,6 leitos por 10 mil habitantes (OECD Stat, 2020), cifra semelhante à do Reino Unido (27,6 leitos/10 mil hab.) e mais baixa que as da França (64,8 leitos/10 mil hab.) e da Alemanha (82,8 leitos/10 mil hab.). A Espanha também está entre os países europeus com menor número de leitos de terapia intensiva (0,97 leito de UTI/10 mil hab.), inferior ao da Alemanha (2,92 leitos de UTI/10 mil hab.), França (1,16 leito de UTI/10 mil hab.) e Itália (1,25 leito de UTI/10 mil hab.).
Apesar de possuir um sistema público de saúde considerado sólido e
efetivo (OECD & WHO, 2019), é possível afirmar que os últimos dez anos de cortes no orçamento, privatização de alguns hospitais públicos
e terceirização da força de trabalho afetaram sua resiliência (Legido-
Quigley et al., 2020). Como resultado dessas reformas, o gasto sanitário per capita na Espanha atualmente é 15% inferior à média da UE. Parte importante dos profissionais da saúde tem contratos temporários, o que aumenta sua taxa de rotatividade, com prejuízos
para o funcionamento do sistema (OECD & WHO, 2019). Além disso, houve redução do gasto com APS nas CCAA entre 2010 e 2016
(FADSP, 2019).
Por sua natureza profundamente descentralizada para as CCAA, o SNS ainda lida com diferenças regionais importantes na capacidade estrutural dos serviços de saúde e na capacidade técnica dos serviços de vigilância, nos modelos de gestão empregados e na relação público-
privada (Pereira, 2020). Ao analisar o sistema de saúde espanhol, Pereira e colaboradores (2015) apontaram os riscos da maximização da autonomia das CCAA para a unidade do SNS, e, diante disso, a importância do fortalecimento do papel do Ministério da Saúde em áreas estratégicas.
Organização prévia e relações entre
vigilância e atenção à saúde
Na estrutura organizacional do Ministério da Saúde, a Direção Geral de Saúde Pública (DGSP) é responsável pela coordenação das ações
de saúde exterior,1 promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, vigilância em saúde, saúde ambiental e do trabalhador, além do desenvolvimento de critérios e requisitos para o funcionamento de serviços de atenção à saúde.
No âmbito das CCAA e das cidades autônomas, as funções de vigilância também se inserem no rol de competências das direções de Saúde Pública (DSPs). Suas estruturas organizacionais apresentam similaridades entre si no tocante à organização da vigilância epidemiológica. A maior semelhança observada está na organização e nas intervenções sobre doenças transmissíveis quando comparadas às
relacionadas a doenças não transmissíveis e crônicas (De Torre, 2004). Além disso, todas as CCAA e cidades autônomas possuem sistemas
de informação em saúde para doenças transmissíveis (Ortega et al.,
2015).
Um marco histórico da organização da vigilância na Espanha foi a instituição da Rede Nacional de Vigilância Epidemiológica (Renave) em
1995 por meio do real decreto n. 2.210. O propósito foi conformar uma rede de vigilância epidemiológica em âmbito europeu que garantisse o intercâmbio de informações, com maior enfoque, naquele momento, na vigilância de doenças transmissíveis. Buscava-se homogeneizar em alguma medida as legislações nacionais dos países-membros da UE. A coordenação da Renave foi atribuída ao Instituto de Saúde Carlos III (ISCIII) por intermédio do Centro Nacional de Epidemiologia, em colaboração com o Ministério da Saúde.
A referida normativa definiu como atribuição do Ministério da Saúde promover a coordenação de ações e o intercâmbio de informações provenientes de processos de vigilância epidemiológica em âmbito nacional e internacional. Ademais, determinou que, com base nos resultados de análises epidemiológicas, o Ministério da Saúde deveria formular recomendações para orientar as intervenções sobre os problemas identificados.
A publicação do decreto nacional desencadeou a instituição de redes de vigilância epidemiológica nas CCAA e nas cidades autônomas conforme normativas próprias. De maneira geral, às CCAA foi atribuída a responsabilidade de garantir o cumprimento da normativa nacional em seus territórios, assegurando o envio das informações nos prazos e sistemas estabelecidos. A responsabilidade pela articulação entre os serviços de assistência à saúde e de vigilância epidemiológica foi descentralizada para as CCAA.
Tanto a Renave quanto as redes de vigilância epidemiológica regionais foram constituídas por um sistema básico e por sistemas específicos de vigilância. O sistema básico abrange as notificações obrigatórias de doenças e as informações microbiológicas a serem fornecidas por laboratórios definidos por órgãos competentes e pelas CCAA. Os sistemas específicos são baseados em registros de casos, inquéritos de soroprevalência, sistemas-sentinela e outros que foram incorporados à vigilância de doenças específicas. O fornecimento de dados de notificação obrigatória é responsabilidade de médicos inseridos em serviços de saúde públicos ou privados.
Outro marco histórico foi a criação do Centro de Coordenação de Alertas e Emergências Sanitárias (CCAES) em 2004. Vinculado à DGSP do Ministério da Saúde, suas funções respondem às recomendação da UE (CE, 1999) e do Regulamento Sanitário
Internacional (RSI) (WHO, 2005). O CCAES é o centro de referência do país para a OMS e o Sistema de Alerta Precoce e Resposta Rápida da Comissão Europeia. Tem como atribuições coordenar a gestão da informação e apoiar a resposta a situações de alerta ou emergência sanitária nacional ou internacional.
O terceiro marco relevante foi a promulgação da Lei Geral de Saúde
Pública n. 33 em 2011, quando a concepção de vigilância em saúde pública foi incorporada ao marco normativo que prevê processos de coleta, análise, interpretação e difusão de informações sobre a situação de saúde da população e seus condicionantes, com o intuito de subsidiar intervenções. Na lei, sobressai a compreensão de que os processos de vigilância deveriam analisar os impactos dos condicionantes sociais, das desigualdades e dos riscos ambientais, alimentares e laborais sobre a saúde da população, abrangendo as doenças transmissíveis, as não transmissíveis e os agravos. Tratou-se, portanto, de uma ampliação da compreensão e do escopo das ações de vigilância no país.
A Lei Geral de Saúde Pública n. 33/2011 estabeleceu a criação da Rede de Vigilância em Saúde Pública para coordenar os sistemas de vigilância existentes e incorporar o Sistema de Alerta Precoce e Resposta Rápida (Siarp), sob coordenação do CCAES. Ademais, estabeleceu um Sistema de Informação em Saúde Pública com o intuito de integrar informações provenientes de estatísticas, inquéritos e registros que abranjam condicionantes de saúde relacionados, entre outras, às áreas ambiental, social, laboral, demográfica, econômica, de condições de vida e saúde. Também previu a colaboração entre serviços assistenciais e de vigilância, a ser estimulada por cada comunidade autônoma.
Reconhecendo a necessidade de coesão e integração dos sistemas de vigilância, em 2012 o Conselho Interterritorial criou um órgão intergovernamental para gestão do sistema de alerta precoce e resposta rápida em âmbito nacional (Ponencia de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta). Em 2013, foi aprovada a implementação do Siarp, definindo pontos focais em cada comunidade autônoma. Sua estruturação demandou a conformação de centros de alerta em cada comunidade autônoma ligados permanentemente ao CCAES, que é o centro nacional. Com essa estrutura organizacional visava-se a fomentar a capacidade de detecção rápida de situações de risco e de
ameaças à saúde com alto potencial de disseminação (España, 2013). Contudo, há diferenças entre esses centros no tocante à capacidade técnico-política.
O arcabouço institucional da vigilância no âmbito do SNS espanhol, prévio à Covid-19, caracteriza-se pela presença do CCAES e do Siarp, com a organização de centros de alerta precoce e resposta rápida articulados no plano regional-nacional. Está orientado por uma concepção ampliada de vigilância em saúde pública e pela perspectiva europeísta de integração. Contudo, há desafios e lacunas na integração dos sistemas de vigilância, e fragmentação entre serviços e entre níveis de governo. Esses aspectos podem estar relacionados às falhas na identificação de casos no início da pandemia de Covid-19 na Espanha. Como se verá adiante, modificações estruturais foram feitas no contexto de gestão dessa crise sanitária.
Evolução da pandemia de Covid-19 no
país
Os dois primeiros casos de Covid-19 na Espanha foram confirmados em 31 de janeiro, em Canárias, e 9 de fevereiro, em Baleares, importados da Alemanha e da França, respectivamente. A transmissão comunitária foi confirmada em 26 de fevereiro e o primeiro óbito foi registrado em 4 de março, em Valência. A evolução da pandemia foi rápida. A análise dos dados referentes a hospitalizações disponíveis em meados de março sugeria que o país acumulava mais de 50 mil casos naquela data, evidenciando importante problema de
subnotificação e o colapso do sistema de saúde. 2 Estudos posteriores do Ministério da Saúde espanhol confirmaram essa análise e revelaram casos desde 1 janeiro de 2020. Segundo o estudo de soroprevalência ENE-Covid, 1 de cada 10 espanhóis foi infectado pelo Sars-Cov-2 até novembro de 2020.
A gravidade da situação epidemiológica somada à insuficiência da capacidade hospitalar foram determinantes para o início da coordenação nacional das medidas de controle da propagação da pandemia em 14 de março. Medidas restritivas foram implementadas em todo o país, envolvendo suspensão de atividades educativas e religiosas e de grandes eventos, restrição da mobilidade e confinamento comunitário. Tais medidas estiveram vigentes até o início de maio e voltaram a ser utilizadas entre outubro e dezembro em diferentes graus.
As curvas lineares da média móvel (nos últimos 7 dias) de novos
casos e óbitos diários podem ser observadas nos gráficos 1 e 2, respectivamente. Temporalmente, pode-se afirmar que:
A primeira onda da epidemia se deu entre março e abril, com a maior média diária de novos casos em 31 de março (171,22 casos/milhão de hab.) e de óbitos em 3 de abril (18,52 óbitos/milhão de hab.). Foram implementadas medidas extensivas de confinamento comunitário e restrição da mobilidade que levaram à redução do fator de transmissão e à retomada gradativa das atividades a partir de maio.
Entre maio e julho, houve certa estabilidade no número de casos e óbitos, relacionada às medidas para controlar a propagação da epidemia adotadas durante a primeira onda. O aumento gradual a partir de agosto tem relação com o incentivo à circulação de pessoas e às atividades turísticas dentro do país e entre alguns países da UE em decorrência das férias de verão. Desde agosto, as médias diárias de novos casos e óbitos aumentaram, caracterizando a segunda onda da epidemia, bastante superior à primeira em número de novos casos e óbitos diários, sobretudo entre outubro e novembro. A maior média diária de novos casos foi registrada em 4 de novembro (451,92 casos/milhão de hab.) e de novos óbitos em 9 de novembro (9,44 óbitos/milhão de hab.). Medidas de confinamento comunitário e restrição da mobilidade menos ostensivas foram implementadas em outubro e intensificadas em dezembro, diante da progressão de novos casos.
A disponibilidade de testes diagnósticos para rastreamento e confirmação da Covid-19 era bastante baixa na Espanha no começo da pandemia, fator que contribuiu para uma importante subnotificação inicial. Houve grande esforço governamental para ampliação do número de testes e inserção destes para o robustecimento das ações de vigilância a partir da APS. Ao final de 2020, a Espanha registrou 22,69 milhões de testes realizados para um total de 1,93 milhão de casos confirmados.
Gráfico 1 – Novos casos diários (média dos últimos 7 dias) de
Covid-19 – Espanha, fev. a dez. 2020
Fonte: Our World in Data, 2021.
Gráfico 2 – Novos óbitos diários (média dos últimos 7 dias) de
Covid-19 – Espanha, mar. a dez. 2020
Fonte: Our World in Data, 2021.
O Gráfico 3 mostra o crescimento na média diária de testes/1.000 habitantes, que aumentou cerca de 10 vezes entre 20 de abril e 31 de dezembro, apesar das variações. Em 20 de abril, ao final da primeira onda, a média de testes diários para Covid-19 era de 0,23 teste/1.000 hab. Em 31 de dezembro, a média diária foi de 2,44 testes/1.000 hab. Identifica-se também uma relação entre o aumento na média diária de casos e o aumento na taxa de positividade dos testes diagnósticos realizados. Os dados não permitem avaliar a primeira onda, mas permitem observar que a taxa de positividade diária ao longo da segunda onda está entre 5 e 10%, chegando a 10-20% no período correspondente ao pico desta última.
Gráfico 3 – Novos testes diários para Covid-19 por 1.000 hab.
(média dos últimos 7 dias) e taxa de positividade – Espanha, 20
abr. a 31 dez. 2020
Fonte: Our World in Data, 2021.
Apesar do maior volume de casos e óbitos na segunda onda, a
letalidade por Covid-19 é menor, como se pode ver no Gráfico 4. Na primeira onda, a taxa de letalidade alcançou 10%; na segunda, por sua vez, manteve-se inferior a 4% e encontrava-se em 2,6% em 31 de dezembro de 2020. Como a taxa de letalidade expressa a relação entre o número de óbitos e o de casos confirmados, a alta letalidade por Covid-19 na Espanha no início da pandemia provavelmente está relacionada à subnotificação de novos casos naquele momento, entre outros fatores.
Gráfico 4 – Taxa de letalidade por Covid-19 – Espanha, mar. a
dez. 2020
Fonte: Our World in Data, 2021.
Ainda que todas as comunidades autônomas (CCAA) tenham sido afetadas pela Covid-19, há variações entre as diversas regiões do país.
A Tabela 1 apresenta a distribuição (em números absolutos e percentuais) de casos notificados, internações em leitos clínicos, internações em unidade de terapia intensiva (UTI) e óbitos por Covid-19 em cada uma das CCAA e cidades autônomas espanholas no ano de 2020. Pode-se observar que a comunidade autônoma de Madri registrou o maior percentual de casos, internações (em leitos clínicos e de UTI) e óbitos, apesar de ser a terceira mais populosa do país. Foi seguida por Catalunha e Andaluzia, que registraram o segundo e terceiro maiores percentuais, respectivamente. Essas três CCAA reúnem quase metade da população nacional (48,5%) e registraram cerca de 53% de todos os casos notificados e 50% dos óbitos por Covid-19 em 2020 – com significativas diferenças entre as CCAA de Madri e Andaluzia, sobretudo com relação aos óbitos. Essas regiões têm diferentes graus de desigualdade interna e, de maneira geral, caracterizam-se por alta circulação de pessoas e bens, nacional e internacionalmente.
As CCAA de Castela e Leão e de Castela-Mancha, geograficamente muito próximas à comunidade autônoma de Madri, apresentaram alto percentual de óbitos. Localidades menos populosas (como as cidades autônomas de Ceuta e Melilla e as CCAA de La Rioja e Cantábria) e mais isoladas geograficamente (como as CCAA insulares de Canárias e Baleares) registraram proporcionalmente menos casos, internações e
óbitos (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição (em números absolutos e percentuais) de ca
internações em UTIs e óbitos por Covid-19 por comunidades autônoma
a dez. 2020
Internações
Comunidades Casos
% % em leitos %
autônomas População notificados
clínicos
Madri 6.779.888 14,29 402.509 20,08 55.122 25 Catalunha 7.780.479 16,40 396.062 19,75 31.124 14 Andaluzia 8.464.411 17,84 264.025 13,17 23.480 10 Comunidade 5.057.353 10,66 161.183 8,04 17.023 7 Valenciana
Castela e 2.394.918 5,05 128.759 6,42 18.108 8 Leão
País Basco 2.220.504 4,68 114.383 5,70 10.171 4 Castela- 2.045.221 4,31 103.089 5,14 14.220 6 Mancha
Aragão 1.329.391 2,80 79.218 3,95 9.567 4 Galícia 2.701.819 5,69 61.704 3,08 7.446 3 Múrcia 1.511.251 3,18 61.413 3,06 5.273 2 Navarra 661.197 1,39 42.632 2,13 4.567 2 Extremadura 1.063.987 2,24 37.367 1,86 3.578 1 Ilhas Baleares 1.171.543 2,47 36.626 1,83 3.172 1 Astúrias 1.018.784 2,15 27.282 1,36 5.043 2 Canárias 2.175.952 4,59 26.521 1,32 3.069 1 La Rioja 319.914 0,67 18.600 0,93 2.384 1 Cantábria 582.905 1,23 17.993 0,90 1.759 0
Fonte: Centro Nacional de Epidemiologia. Instituto de Salud Carlos III (C
Internações
Comunidades Casos
% % em leitos %
autônomas População notificados
clínicos
Cidades autônomas
Melilla 87.076 0,18 4.567 0,23 335 0 Ceuta 84.202 0,18 3.084 0,15 198 0 Sem 17.962 0,90 2.333 1 informação
Total 47.450.795 100,00 2.004.979 100,00 217.972 100
Fonte: Centro Nacional de Epidemiologia. Instituto de Salud Carlos III (C
Governança do país na resposta à
pandemia
Uma das principais características da resposta espanhola à pandemia foi a constituição de uma governança intergovernamental e intersetorial. A partir do reconhecimento da gravidade da crise pelos governos central e regionais, em 14 de março foi decretado no país o
estado de alarme, 3 instrumento jurídico que outorgou ao governo central competências fundamentais para a coordenação nacional do enfrentamento da pandemia.
As estratégias setoriais e suprassetoriais foram reguladas por normativas nacionais atualizadas periodicamente, que foram um dos instrumentos de governança no caso espanhol. As principais normativas nacionais para gestão da crise gerada pela Covid-19 estão
resumidas no Quadro 1, e suas orientações mais relevantes apresentadas nas próximas seções.
Quadro 1 – Principais normativas nacionais em resposta à pandemia
de Covid-19 – Espanha, 2020
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Definição de Adoção de medidas econômicas e para a
medidas proteção da saúde pública sociais,
Medidas para proteção de pessoas em
econômicas e
situação de vulnerabilidade que estejam
emprego no em dívida por hipotecas; modificações de de apoio ao
normativas para a manutenção de
enfrentamento
instituições de créditos e estímulo ao setor
da Covid-19 Real financeiro
decreto-lei Consideração do período de isolamento,
n. 6/2020, adoecimento ou restrição de circulação
10 de devido à Covid-19 como situação similar a
março acidente de
trabalho e, sob tais condições, os
trabalhadores fazem jus ao benefício da
Seguridade Social
Alterações normativas para compra
centralizada de materiais (não somente
sanitários) voltados para as ações de
proteção contra a Covid-19
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Adoção de medidas para responder ao
impacto econômico da Covid-19
Concessão de crédito extraordinário ao
Ministério da Saúde; alterações
legislativas para permitir ao governo
regular preços de produtos sanitários e
Real
não sanitários voltados para a proteção à
decreto-lei
saúde; apoio aos trabalhadores e às
n. 7/2020,
famílias em situação de vulnerabilidade;
12 de
medidas para garantir liquidez de
março
empresas do setor de turismo; medidas
para apoio financeiro a autônomos e a
pequenas e médias empresas
Estabelece a tramitação de emergência
para contratos de bens e serviços para
resposta à Covid-19
Definição de Adoção de medidas para o enfrentamento
medidas do impacto econômico e social da Covid-
sociais, 19
econômicas e
Concessão de suplemento de crédito ao
de apoio ao
Ministério de Direitos Sociais e Agenda
enfrentamento decreto-lei emprego no Real 2030 com o intuito de financiar um fundo
social extraordinário para mitigação das
da Covid-19 n. 8/2020, consequências sociais da Covid-19
17 de Medidas para o apoio a trabalhadores,
março famílias e grupos vulneráveis; medidas
para garantia de liquidez a fim de
sustentar a atividade econômica de
autônomos e empresas; medidas para
apoio à investigação da Covid-19 e outras
medidas adicionais
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Real Regulação de licença remunerada decreto-lei recuperável para os trabalhadores com
n. 10/2020, vínculo de trabalho no setor público ou 29 de privado e que não prestem serviços março essenciais
Adoção de medidas nos âmbitos social e
econômico diante da Covid-19
n. 11/2020, famílias e grupos vulneráveis; medidas para sustentar a atividade econômica ante 31 de as dificuldades decorrentes da Covid-19; março flexibilização de fornecimentos e outras decreto-lei Apoio aos trabalhadores, consumidores, Real
medidas adicionais
Adoção de medidas complementares para
apoiar a economia e o emprego
Real Medidas para: reduzir custos de pequenas e médias empresas e trabalhadores decreto-lei autônomos; fortalecer o financiamento n. 15/2020, empresarial; favorecer o ajuste da 21 de abril economia e à proteção ao emprego;
medidas fiscais; medidas para proteção
dos cidadãos e disposições adicionais
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Declaração do 1º estado de alarme para a
gestão da situação de crise sanitária
ocasionada pela Covid-19
Âmbito territorial de vigência; duração;
autoridade competente; colaboração com
as autoridades competentes delegadas;
Declaração do gestão ordinária dos serviços; limitação da liberdade de circulação de pessoas; 1º estado de medidas de contenção de atividades e alarme para Real serviços; medidas para reforçar o sistema gestão da decreto n. nacional de saúde e para assegurar o crise sanitária 463/2020, fornecimento de bens e serviços gerada pela 14 de necessários para a proteção de saúde Covid-19 e março pública, o transporte, o abastecimento suas alimentar, o trânsito alfandegário, o prorrogações abastecimento de energia elétrica, de
produtos derivados de petróleo e gás
natural, a prestação de serviços
essenciais e a obrigatoriedade de
emissão de anúncios e comunicações
pelos meios de comunicação públicos e
privados
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Declaração do Prorrogação do estado de alarme para a
1º estado de gestão da situação de crise sanitária alarme para ocasionada pela Covid-19
gestão da Real Alteração do real decreto n. 463/2020,
Covid-19 e 476/2020, determina que o governo deve enviar semanalmente ao Congresso de gerada pela crise sanitária decreto n. com o acréscimo de disposição que
suas 27 de Deputados informações relativas às março prorrogações medidas adotadas e à avaliação de sua
eficácia para conter o vírus causador da
Covid-19 e mitigar seu impacto sanitário,
econômico e social
Real
Prorrogação do estado de alarme para a
decreto n.
gestão da situação de crise sanitária
487/2020,
ocasionada pela Covid-19
10 de abril
Prorrogação do estado de alarme para a
gestão da situação de crise sanitária
ocasionada pela Covid-19
Modificação do real decreto n. 463/2020
Real em seu artigo 7, que contém a descrição
decreto n. de atividades e as condições nas quais se
492/2020, permite a circulação de pessoas pelas
24 de abril vias e espaços públicos
Outorga ao ministro do Interior e ao
Ministério da Saúde condições e
competências para implementar tais
restrições
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Prorrogação do estado de alarme para a
gestão da situação de crise sanitária
ocasionada pela Covid-19
Estabelece como ocorrerão os
procedimentos para aplicação do Plano
Real de Redução Gradual das Medidas decreto n. Extraordinárias Adotadas para Fazer Face
514/2020, à Pandemia de Covid-19 28 de maio Habilita o ministro da Saúde, no âmbito de
sua competência, a acordar a progressão
ou a regressão de medidas em
determinado território, sem prejuízo das
atribuições conferidas às demais
autoridades
Prorrogação do estado de alarme para a
gestão da situação de crise sanitária
ocasionada pela Covid-19
Aplicação do Plano de Redução Gradual
das Medidas Extraordinárias Adotadas
para Fazer Face à Pandemia de Covid-19
Real O ministro da Saúde, como autoridade
decreto n. competente delegada, poderá acordar 537/2020, com as CCAA o processo de progressão
22 de maio de fases e as medidas aplicáveis aos
territórios com base em análises de
indicadores sanitários, epidemiológicos,
sociais, econômicos e de mobilidade
Nas situações de progressão, instituições
educativas poderão retomar atividades
presenciais
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Prorrogação do estado de alarme para a
gestão da situação de crise sanitária
ocasionada pela Covid-19
O ministro da Saúde permanece como
Declaração do autoridade competente delegada, em 1º estado de cooperação com as demais autoridades,
alarme para para especificar as medidas a serem Real gestão da tomadas no Plano de Redução Gradual decreto n. crise sanitária das Medidas Extraordinárias Adotadas 555/2020, gerada pela para Fazer Face à Pandemia de Covid-19 5 de junho Covid-19 e As comunidades autônomas serão suas autoridades competentes delegadas para prorrogações a adoção, exclusão, modulação e
execução das medidas correspondentes à
fase III do Plano de Redução Gradual das
Medidas Extraordinárias Adotadas para
Fazer Face à Pandemia de Covid-19
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Adoção de medidas urgentes de
prevenção, contenção e coordenação
para fazer frente à crise sanitária
ocasionada pela Covid-19
Tendo em vista a superação da fase III do
Plano de Transição para uma Nova
Normalidade e eventual expiração do
Definição de
estado de alarme por alguns territórios,
medidas de
objetiva prevenir a ocorrência de novos
prevenção, Real
surtos e a emergência de novas cadeias
contenção e decreto-lei
de transmissão
coordenação n. 21/2020,
das ações de Estabelece medidas relacionadas: à 9 de junho
enfrentamento prevenção e higiene; ao transporte; a da Covid-19 medicamentos, a produtos sanitários e
outros produtos voltados para a proteção
da saúde; à orientação dos processos de
detecção precoce, controle de fontes de
infecção e vigilância epidemiológica; à
garantia das capacidades do sistema
sanitário, e apresenta disposições
adicionais
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Normativa
Objetivo e data de Conteúdos principais
publicação
Declaração do estado de alarme para
conter a propagação de infecções
causadas pelo Sars-CoV-2
Determina o estado de alarme até 0h de 9
de novembro de 2020
Declaração do que têm prerrogativas para ditar as Real 2º estado de Estabelece as autoridades competentes alarme para decreto n. ordens, disposições e resoluções conter a 926/2020, Determina a limitação: da liberdade de propagação 25 de circulação de pessoas nos espaços da Covid-19 outubro públicos em período noturno (entre 23h e
6h, com possíveis adaptações de acordo
com as situações de cada comunidade
autônoma e cidade autônoma); da entrada
e saída de pessoas de territórios (CCAA e
cidades autônomas); e da permanência
de grupos de pessoas em espaços
públicos e privados
Fonte: Boletim Oficial do Estado, España, 2020e.
Outro instrumento importante foram os fóruns de governança intergovernamental e intersetorial, que em geral se reuniram com periodicidade semanal: 1) reunião do presidente de governo central com os presidentes de governo das CCAA; 2) reunião do Conselho de Ministros, de especial relevância dado o caráter múltiplo da crise (sanitária, social e econômica); e 3) reunião do Conselho Interterritorial, fórum regular de coordenação do sistema de saúde, no qual se encontram as autoridades sanitárias central e regionais.
Com base nessa estrutura de governança, foi desenvolvido um canal de comunicação com a sociedade, estratégia fundamental para a gestão da crise. Após as reuniões desses fóruns, eram concedidas entrevistas coletivas à imprensa com transmissão em tempo real, para apresentar e debater as medidas governamentais tratadas nesses espaços. Além disso, diariamente responsáveis pelo Centro de Coordenação de Alertas e Emergências Sanitárias (CCAES) compareciam a uma coletiva de imprensa transmitida em tempo real (por canais de televisão e internet), apresentando o quadro epidemiológico vigente (número de casos, óbitos, internações e internações em UTI) por comunidade autônoma e nacionalmente, comentando os resultados das estratégias em curso e fornecendo orientações sobre medidas de prevenção voltadas para a população.
A resposta espanhola à Covid-19 guarda relação com as recomendações da UE. O Conselho Europeu de Emprego, Política Social, Saúde e Consumidores realizou reuniões periódicas com chefes de Estado e ministros, no intuito de fomentar a coordenação de respostas à Covid-19 no âmbito da UE.
Panorama das estratégias
suprassetoriais da Espanha em
resposta à Covid-19
No caso espanhol, as estratégias suprassetoriais para fazer frente à Covid-19 envolveram ações de controle da propagação da epidemia e medidas de apoio social e econômico.
As ações de controle da propagação da epidemia4 foram implementadas nacionalmente a partir do dia 14 de março, sob coordenação do Executivo central, com importante liderança do Ministério da Saúde. Envolveram ações de isolamento de casos e quarentena de contatos, incluindo o confinamento comunitário em diferentes graus, a depender da situação epidemiológica e sanitária.
Durante a primeira onda da epidemia (meados de março e abril), foi instituído um confinamento comunitário (lockdown) ostensivo. A permissão de circulação pelas vias e espaços públicos foi restrita às seguintes atividades, que, salvo exceções, só podiam ser realizadas individualmente – compra de alimentos, produtos farmacêuticos e de primeira necessidade; deslocamento para centros, serviços e estabelecimentos de saúde; deslocamento para o local de trabalho e retorno para a residência habitual, caso a atividade laboral não estivesse suspensa; cuidado de idosos, dependentes ou pessoas vulneráveis; deslocamento até entidades financeiras e de seguros –, ou por alguma razão de força maior. Com isso, foram fechados
estabelecimentos e serviços 5 (com exceção daqueles considerados essenciais) e suspensas as atividades escolares em todos os níveis de formação (que deveriam continuar pela via on-line sempre que possível), as atividades religiosas e os eventos coletivos. As medidas também envolveram o controle de fronteiras, com restrição de viagens domésticas e internacionais.
Entre maio e julho, esteve vigente, em consonância com as
recomendações da Comissão Europeia,6 o Plano de Transição para uma Nova Normalidade (Plan para la Transición hacia una Nueva Normalidad), aprovado pelo Conselho de Ministros em 28 de abril de 2020. Tratando de ações intersetoriais, o plano abordou critérios para a implementação de medidas de flexibilização ou de restrição mediante acordos entre o Ministério da Saúde e as CCAA. Significou a transferência progressiva de responsabilidades do governo central para os governos das CCAA em um processo definido como cogovernança.
Fruto da articulação entre Ministério da Saúde e Ministério da Educação e Formação Profissional, em junho foi publicado um documento conjunto com orientações para estudantes e profissionais sobre o retorno de atividades escolares em condições de segurança
(España, 2020a). Foi recomendado que os estabelecimentos educacionais elaborassem planos de início de curso e de contingência, além de tomar outras medidas de acordo com a faixa etária e o nível escolar dos estudantes. Novas orientações foram publicadas em
setembro (España, 2020b), quando houve o retorno de atividades escolares em regime presencial (para crianças e adolescentes) e semipresencial nas universidades (conjugando aulas presenciais e on-line). Essas atividades foram mantidas até dezembro de 2020.
Havia, nos meses de junho e julho, a compreensão de que o país se encontrava em nova etapa da pandemia, o que requeria intervenções sobre os impactos já ocasionados pela primeira onda e preparação para possíveis situações de novo aumento da transmissão e eclosão de uma segunda onda. Em julho, foi aprovado pelo Conselho
Interterritorial o Plano de Resposta Oportuna (España, 2020c) elaborado pelo Ministério da Saúde com contribuições de diferentes ministérios, das CCAA e das cidades autônomas.
A retomada das atividades turísticas e o incentivo à circulação de pessoas decorrentes das férias de verão estão relacionados ao aumento dos casos por Covid-19 a partir de agosto, marcando o início da segunda onda epidêmica. Em outubro, aumento significativo dos indicadores epidemiológicos (transmissão, ocupação hospitalar e positividade nos testes) consolidou um cenário considerado de alto ou muito alto risco em grande parte do país. As preocupações se intensificaram diante da proximidade do inverno e do esperado crescimento na incidência de gripes e de outras condições respiratórias.
Nesse contexto, foi instituído um novo estado de alarme em 25 de outubro, inicialmente com duração prevista até 9 de novembro e, após pedido de modificação, prorrogado para o período de seis meses, até 9 de maio de 2021, por meio do real decreto n. 926/2020. Entre as medidas contidas nesse decreto, vale realçar o confinamento comunitário noturno (entre 23h e 6h, com possíveis adaptações de acordo com as situações de cada comunidade autônoma), restrições de circulação entre territórios (CCAA e cidades autônomas), delimitação do número de pessoas para reuniões e limitações na capacidade máxima de pessoas em estabelecimentos comerciais, de alimentação e de lazer. Também foram adotadas medidas de controle das fronteiras, com exigência de apresentação de resultado de teste (RT-PCR) negativo realizado até 3 dias antes da viagem para pessoas
provenientes de localidades consideradas de risco. 7
As medidas de restrição da circulação de pessoas e de confinamento comunitário não se constituíram como estratégias isoladas, de maneira que sua efetividade depende da implementação conjunta de outras iniciativas coordenadas. No caso espanhol, elas foram acompanhadas de estratégias e ações de apoio socioeconômico e fortalecimento do sistema sanitário.
As medidas de apoio social e econômico começaram a ser implementadas na Espanha em 10 de março, ou seja, alguns dias antes do início do lockdown. Este é um dos pontos fortes do caso espanhol: a construção precoce de amplo conjunto de medidas para proteger o emprego, apoiar os mais vulneráveis e manter o tecido produtivo. Para esse conjunto de medidas, chamado de Escudo Social (El Escudo Social), foram mobilizados cerca de 200 bilhões de euros (o que faz dele o maior plano econômico-social da história recente do país), incluindo recursos nacionais e o apoio de recursos da UE. O Escudo Social supõe um compromisso do governo central com a mitigação dos impactos sociais e econômicos dessa crise, exigindo coordenação entre políticas sociais e econômicas. Trata-se de uma afirmação importante de que a dicotomia entre saúde e economia é falsa. A proteção da saúde da população e da economia do país depende de políticas sociais e econômicas integradas.
As medidas de apoio social e econômico8 envolveram: 1) proteção aos cidadãos, com garantia da moradia, proibição do corte de serviços básicos e ajuda social às famílias e populações mais vulneráveis, promoção da igualdade e proteção às vítimas de violência machista e proteção aos trabalhadores e autônomos, com ampliação e flexibilização do acesso ao seguro-desemprego; e 2) proteção da atividade econômica, por meio da oferta de linhas de crédito e redução de impostos para empresas afetadas, especialmente pequenas e médias (75% dos recursos estão dirigidos a elas), visando a garantir liquidez e flexibilidade, além de reduzir seus custos. O objetivo foi criar condições para a manutenção dos salários dos trabalhadores e o funcionamento das empresas. Caberá seguir avaliando a sua efetividade, tendo em vista as desigualdades entre as regiões do país.
Resposta do sistema de saúde no
enfrentamento da pandemia de Covid-
19
Governança e organização da resposta na saúde
A organização da resposta na saúde é influenciada pela governança intergovernamental e intersetorial que marca a atuação do Estado espanhol diante da crise gerada pela Covid-19. No âmbito setorial, sobressaem três instrumentos de governança: as estruturas de vigilância em saúde pública, o Conselho Interterritorial e o apoio técnico e científico do Instituto de Saúde Carlos III (ISCIII).
O arranjo institucional da atenção e da vigilância na Espanha, no marco do Sistema Nacional de Saúde (SNS), caracteriza-se pelo compartilhamento de competências entre o Ministério da Saúde e as secretarias de Saúde (consejerías de Salud) presentes nas 17 CCAA e nas duas cidades autônomas, Ceuta e Melilla, com importante grau de descentralização. Durante a pandemia, as relações entre as direções de Saúde Pública nacional e regionais foram intensificadas, buscando-se manter uma comunicação contínua para troca de informações e apoio técnico.
A resposta espanhola à Covid-19 se valeu da existência prévia do Centro de Coordenação de Alertas e Emergências Sanitárias (CCAES), vinculado à Direção Geral de Saúde Pública (DGSP) do Ministério da Saúde e coordenador do Sistema de Alerta Precoce e Resposta Rápida (Siarp), com pontos focais em cada uma das CCAA. O CCAES desempenhou papel central na governança da resposta na saúde, com análises de indicadores e informações epidemiológicos e sanitários por comunidade autônoma e em âmbito nacional, e oferta de subsídios para a tomada de decisão e avaliação sistemática dos resultados das medidas de controle e prevenção. Também cumpriu papel fundamental nas estratégias de comunicação com a sociedade, apresentando um painel diário da situação epidemiológica e sanitária via meios de comunicação de massa (televisão e internet). É atualmente composto por um grupo de especialistas, de trajetória reconhecida em epidemiologia e saúde pública.
Um dos objetivos da governança da resposta à pandemia foi a articulação e integração entre autoridades sanitárias, entre sistemas de vigilância e entre serviços de assistência e vigilância. Contudo, fragilidades e fragmentação nessas articulações foram identificadas no decorrer do tempo. Essa avaliação motivou a revisão da estrutura do Ministério da Saúde e da Rede de Vigilância, por meio do real decreto
n. 735 de 4 de agosto de 2020,9 no qual se evidenciam mudanças na Rede de Vigilância em Saúde Pública e a criação da Secretaria Geral de Saúde Digital, Informação e Inovação.
As atribuições do CCAES foram revistas, assinalando-se seu papel no monitoramento de riscos à saúde pública e na elaboração de planos de preparação e resposta às situações de emergência em saúde pública e, sobretudo, atribuindo-lhe o desenvolvimento e coordenação da Rede de Vigilância em Saúde Pública, o que inclui a coordenação e desenvolvimento de laboratórios nacionais de referência.
Além disso, foi criada a Secretaria Geral de Saúde Digital, Informação e Inovação, tendo por objetivo aprimorar as capacidades do SNS em relação a projetos de modernização, à saúde digital e informação em saúde, à interoperabilidade e aos serviços em rede em âmbito nacional e internacional. O objetivo foi fomentar processos de incorporação tecnológica e atuar no processamento e análise de dados (big data), na inteligência artificial, no aprendizado de máquinas, na unificação de sistemas de informação em saúde e na interoperabilidade entre sistemas.
Um dos principais pilares impulsionados pelo Ministério da Saúde espanhol na resposta à Covid-19 consistiu na detecção precoce para garantia de respostas oportunas. Por isso, foi reforçada a importância de estruturas adequadas para o funcionamento do sistema de alerta precoce e de vigilância epidemiológica no âmbito das CCAA e das
cidades autônomas (España, 2020c). Nos planos e recomendações ministeriais enfatizou-se a necessidade de recursos humanos suficientes para os serviços de saúde pública, da formulação de planos de contingência, da garantia de detecção precoce nos serviços de assistência à saúde, da capacidade laboratorial para os diagnósticos, da realização de busca ativa de casos, da comunicação de riscos à população e da disponibilidade e funcionamento de sistemas de informação para alerta precoce.
As relações de cooperação e coordenação entre CCAA e o nível nacional têm como órgão central de fomento o Conselho Interterritorial
criado pela Lei Geral de Saúde em 1986 e modificado em 2003.10 Nesse conselho, há uma Comissão de Saúde Pública que objetiva assegurar a coesão e a qualidade na gestão dos sistemas de vigilância em saúde pública. Sua criação é percebida como um elemento contributivo para o estabelecimento de consensos territoriais e de relações cooperativas entre as autoridades sanitárias (Noguer et al., 2017).
Desde o início das ações de controle da pandemia, o Conselho Interterritorial tem intensificado o exercício de cooperação e cogovernança por meio de reuniões periódicas realizadas com a presença de representações do Ministério da Saúde e das secretarias de Saúde de cada comunidade autônoma. Destaca-se como seu desdobramento a aprovação de documentos e planos contendo recomendações e medidas a serem tomadas em âmbito nacional.
As atividades de vigilância em saúde contam também com uma relação colaborativa com o Instituto de Saúde Carlos III (ISCIII), instituição voltada para o fomento de investigações e inovações em saúde para o aprimoramento do SNS. O ISCIII é um organismo autônomo adscrito à estrutura do Ministério da Ciência e Inovação e ligado funcionalmente ao Ministério da Saúde. É composto por centros próprios, como o Centro Nacional de Epidemiologia e o Centro Nacional de Microbiologia, que atuam em colaboração com o nível nacional e com as CCAA, fornecem apoio técnico e científico e
subsidiam ações de vigilância em saúde pública (España, 2020d; CNE,
2021).
Durante a pandemia da Covid-19, o ISCIII tem tido importante atuação no fomento de investigações que subsidiam o SNS, como o desenvolvimento de ensaios clínicos, a participação em estudos para desenvolvimento de vacinas e a reunião de informações clínicas provenientes de todo país visando à realização de análises e
investigações acerca de condutas terapêuticas (España, 2020d). O Centro Nacional de Epidemiologia realizou Estudos Epidemiológicos Nacionais (ENE-Covid-19) para estimar o percentual da população que se infectou e desenvolveu anticorpos contra o Sars-CoV-2 (estudos de soroprevalência tiveram início em abril e têm sido aplicados e divulgados periodicamente). E o Centro Nacional de Microbiologia tem desenvolvido estudos de sequenciamento genético do vírus Sars-CoV-2 baseados em amostras de pessoas infectadas em diferentes localidades do país, o que contribui para a identificação de mutações, subsidia o desenvolvimento de testes e imunizantes e permite análises da distribuição geográfica de cepas do vírus.
Características gerais da resposta do sistema de saúde
No que diz respeito à política e ao sistema de saúde, a Espanha organizou sua resposta à Covid-19 mediante a formulação e implementação de estratégias e ações de fortalecimento do sistema sanitário, de vigilância e assistência à saúde, bem como de educação
em saúde (Pereira, 2020). Os resultados aqui apresentados estão referidos à análise documental das normativas nacionais contidas no
Quadro 1, além de outros documentos adicionais.
No dia seguinte ao início do lockdown, o Ministério da Saúde publicou importantes normativas que regulam questões centrais e emergenciais para gestão da situação de crise sanitária, envolvendo: melhoria e padronização nacional do registro, investigação e notificação de casos; ampliação da força de trabalho; garantia do abastecimento de insumos e medicamentos (com regulação de preços) e garantia do abastecimento de água e esgoto, assumidos como bens essenciais. Além disso, assumiu a gestão temporária de recursos logísticos terrestres e aéreos, instalações de serviços de saúde e
profissionais vinculados ao Ministério da Defesa (España, 2020e).
Após análise da situação de cada comunidade autônoma, deu-se início imediato à ampliação do número de leitos clínicos e de leitos de UTI nos hospitais já existentes e/ou em hospitais temporários (hospitais de campanha) e foram preparados leitos de retaguarda em ginásios, centros de convenção ou hotéis, para que os casos leves confirmados ou em recuperação pudessem ser transferidos, de forma a liberar leitos hospitalares para os casos mais graves. Além disso, o real decreto n. 463/2020 colocou à disposição dos serviços regionais de Saúde de cada comunidade autônoma leitos clínicos e leitos de UTI privados presentes em seus territórios. Todas essas ações representaram aumento do financiamento público do SNS espanhol com recursos do
governo central (España, 2020f).
Houve aumento de 75% no número de leitos de UTI na Espanha, dos quais 11% no setor privado, com variações na distribuição entre as CCAA. As CCAA onde se identificou maior aumento no número de leitos de UTI foram País Basco, Múrcia, Catalunha e Madri. Do total de leitos de UTI disponíveis após ampliação para responder à demanda
gerada pela Covid-19, cerca de 70% eram públicos (España, 2020f), o que atesta aumento no número de leitos públicos de UTI. Caberá avaliar se serão mantidos como um legado para o fortalecimento da capacidade hospitalar do sistema público de saúde espanhol.
Além do robustecimento da capacidade hospitalar, todas as CCAA constituíram uma Central de Atendimento Telefônica, preconizada como primeiro ponto de contato com o usuário, seguindo a recomendação de que pacientes sintomáticos respiratórios com suspeita de Covid-19 deveriam evitar o deslocamento para prevenir novas infecções. Para o funcionamento de tais centrais, foram contratados médicos e enfermeiros responsáveis pelo teleatendimento e encaminhamento para o hospital, com requisição do serviço móvel de urgência quando necessário. Em algumas CCAA, essas centrais contavam com equipes (e transporte) para atenção domiciliar, que atuavam tanto no atendimento de urgência quanto na coleta de material
para teste diagnóstico (RT-PCR) (España, 2020g).
Sobre o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) no contexto da crise gerada pela Covid-19, é preciso reconhecer diferentes experiências entre as CCAA na Espanha. Na comunidade autônoma de Madri, que foi um dos principais focos da epidemia no país, os serviços de APS foram reduzidos e os profissionais, deslocados para o hospital
de campanha construído.11 No País Basco, os centros de APS seguiram funcionando, com a definição de alguns centros exclusivos para pacientes sintomáticos respiratórios e outros para demais condições, visando a evitar o risco de contágio. Já em Baleares, os centros de APS organizaram o fluxo em duplo circuito (respiratórios e não respiratórios) e implementaram teleatendimento para monitoramento tanto dos casos respiratórios quanto dos pacientes com condições crônicas. Sobre a organização da APS em Baleares, é oportuno ressaltar a existência de um Serviço de Urgência de APS (denominado Suap, Servicio de Urgencia de Atención Primaria), que atua em alguns centros de APS (definidos segundo critério populacional), mantendo seu funcionamento 24 horas e realizando atendimento domiciliar de urgência, com papel estratégico na
assistência à população (España, 2020g).
Cinquenta dias após o início das medidas do tipo lockdown, a Espanha apresentou redução substantiva no incremento diário de casos e fator de contágio inferior a 1 (número de reprodução R = 0,70,
com intervalo de confiança de 95% entre 0,58 e 0,81, segundo España,
2020d), o que significa que 1 caso infectava menos de 1 pessoa. Essa avaliação permitiu que um plano de retomada gradual das atividades econômicas e da vida social começasse a ser implementado.
Com o plano espanhol de flexibilização das medidas de distanciamento físico, o Plano de Transição para uma Nova Normalidade, procurou-se regular a retomada gradual das atividades sociais e econômicas; ampliar o rastreamento e busca ativa de novos casos a partir da APS (investindo na expansão da capacidade diagnóstica de realização de testes RT-PCR); garantir a proteção de populações vulneráveis (exigindo a elaboração de protocolos de manejo do cuidado nas residências de idosos); e estimular a articulação entre serviços assistenciais (APS e hospitais) e serviços de saúde pública (mediante a construção de planos de contingência). É possível afirmar que a APS, que não estava na linha de frente do combate à pandemia em todas as CCAA em março e abril, passou a ser valorizada e chamada a ocupar lugar importante na vigilância epidemiológica a partir de maio de 2020.
No Plano de Resposta Oportuna em um Cenário de Controle da Pandemia por Covid-19 (Plan de Respuesta Temprana en un Escenario de Control de la Pandemia por Covid-19), publicado em julho pelo Ministério da Saúde, enfatizou-se a importância de robustecer as capacidades de serviços assistenciais e de serviços de saúde pública
nas CCAA e nas cidades autônomas (España, 2020c). Além disso, estabeleceram-se indicadores epidemiológicos e assistenciais para respaldar o monitoramento, a avaliação e a classificação de risco dos territórios e subsidiar a tomada de decisão quanto à implementação de medidas restritivas ou de flexibilização. Como desdobramento técnico desse plano, o documento “Atuações de resposta coordenada para o controle da transmissão de Covid-19” (Actuaciones de respuesta coordinada para el control de la transmissión del Covid-19) foi aprovado
pelo Conselho Interterritorial em 22 de outubro (España, 2020j).
Em consonância com as recomendações do Conselho Europeu e do Centro Europeu para Controle de Doenças, em tal documento foram estabelecidos novos critérios que têm sido utilizados para o monitoramento e definição de medidas de controle e prevenção, envolvendo incidência acumulada de 14 dias e taxas de positividade dos testes diagnósticos e de ocupação de leitos hospitalares por Covid-
19 (España, 2020j). Diante da segunda onda epidêmica, a partir de outubro, houve retorno a medidas mais restritivas de distanciamento físico, que contribuíram para paulatinas quedas nas taxas de incidência, internações e óbitos.
As características gerais da resposta sanitária espanhola incluem a ênfase na atenção hospitalar com testagem apenas dos casos graves durante a primeira onda; ampliação da capacidade de testagem e da capacidade assistencial; e, desde maio, reorientação do foco da resposta para a APS integrada à vigilância ativa e passiva.
Tipos de ação de vigilância diante da pandemia de Covid-19
As ações de vigilância em saúde relacionadas à pandemia de Covid-19 foram reguladas por normativas e documentos nacionais. Tal regulação oportunizou a adoção de parâmetros unificados entre as CCAA para testagem, notificação de casos e busca por contatos.
Dessa maneira, buscou-se colaborar para a melhoria da produção e integração dos sistemas de informações em saúde.
A Covid-19 foi classificada como doença de notificação obrigatória e urgente, em consonância com os preceitos estabelecidos no real decreto n. 2.210/1995. Com isso, organizações públicas e privadas envolvidas em processos de identificação, diagnóstico, seguimento ou manejo da doença são obrigadas a transmitir informações sobre os casos com que têm contato. As informações referentes às pessoas sob suspeita e aos casos identificados em serviços assistenciais (unidades hospitalares e de APS) são coletadas e transmitidas às direções de
Saúde Pública das CCAA e das cidades autônomas (España, 2020h).
Nas situações de confirmação de caso, estabeleceu-se o preenchimento e envio da Declaração Individual Obrigatória pelo Sistema de Informação para a Vigilância na Espanha (Sivies), que é
gerido pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CNE) do ISCIII (España,
2020h). Quando se trata de possível reinfecção identificada por sintomatologia e RT-PCR positivo, a conduta indicada é a notificação e
a submissão do caso às investigações microbiológicas (España,
2020h).
As informações sobre as pessoas sob suspeita de infecção, por sua vez, devem ser agrupadas e enviadas ao CCAES pelos serviços de saúde pública das CCAA e das cidades autônomas. O estabelecimento de surto é considerado quando da existência de três ou mais infecções ativas em que o vínculo epidemiológico seja identificado, e sua
ocorrência deve ser comunicada ao CCAES e ao CNE (España, 2020c,
2020h).
Quanto ao fluxo de informações sobre exames diagnósticos de Covid-19, os laboratórios públicos e privados, que detêm a autorização de realizá-los, têm obrigação de transmiti-las diariamente às autoridades sanitárias, segundo o real decreto n. 21/2020. As informações laboratoriais decorrentes dos exames diagnósticos de Covid-19 (RT-PCR ou outros exames moleculares) são reunidas no Sistema de Informação Estatal de Resultados de Laboratórios (Serlab-
CoV) e transmitidas ao Ministério da Saúde (España, 2020c, 2020h).
As recomendações do Ministério da Saúde estabelecem que todos os casos considerados suspeitos de infecção sejam testados para a Covid-19 nas primeiras 24 horas. Nos casos em que o resultado for negativo e os critérios clínicos e epidemiológicos indicarem alta possibilidade da ocorrência da doença, é recomendada a realização de novo exame mediante modificação da técnica utilizada ou após determinado período. Em situações de alta demanda para exames é referida a possibilidade de que as CCAA utilizem critérios para
priorização de grupos segundo avaliação de necessidades (España,
2020h).
Em relação ao manejo de pessoas sob suspeita, a diretriz determina o isolamento enquanto não há resultado do exame diagnóstico. Além disso, é imprescindível dar prosseguimento à investigação e à busca de contatos. Nessas situações, o fim do isolamento se dará diante de um resultado de exame negativo em que não haja forte suspeita
diagnóstica por avaliação clínica e/ou epidemiológica (España, 2020h). Por sua vez, as pessoas com diagnóstico positivo que estejam em condições de acompanhamento pela APS precisam realizar o isolamento por um período mínimo de 10 dias desde que tiverem início os sintomas e até pelo menos 3 dias após remissão de febre e do quadro clínico. Mas aquelas que requeiram acompanhamento hospitalar devem ser mantidas em isolamento durante a internação e somente mediante quadro clínico favorável podem receber alta, mantendo-se em isolamento domiciliar, por no mínimo 14 dias, desde que iniciaram os sintomas. Esse período é prorrogado para pessoas com doenças graves ou imunossupressoras.
Os processos de busca ativa e de seguimento de pessoas a serem consideradas como contatos são realizados pelos serviços de saúde pública das CCAA e se baseiam em critérios para a definição de contatos estreitos. Entre tais critérios estão ser profissional da saúde ou de serviço socioassistencial que cuidou de um caso sem as medidas de proteção, ou ter mantido proximidade física de um caso identificado com distância menor do que 2 metros e duração maior do que 15 minutos. No processo de investigação, são levantadas informações sobre o histórico de contatos em um período de ao menos 2 dias anteriores ao início dos sintomas (sintomáticos) ou de 2 dias anteriores
ao exame diagnóstico positivo (assintomáticos) (España, 2020h).
A identificação de uma suspeita deve desencadear a investigação de contatos estreitos, seu seguimento e outros processos de vigilância de acordo com os protocolos estabelecidos nas CCAA. O manejo das pessoas identificadas como contatos estreitos indica a necessidade de permanência em quarentena durante um mínimo de 10 dias após um contato de risco com alguém que tenha diagnóstico confirmado para Covid-19. Durante esse período é feita observação atenta quanto à possibilidade de surgimento de sintomas, o qual deverá ser comunicado aos serviços de saúde. De acordo com a disponibilidade de insumos e a estratégia adotada por cada comunidade autônoma, há, segundo a normativa, possibilidade de realização de exames
diagnósticos nos contatos (España, 2020h).
Desde junho, o rastreamento de contatos passou a contar com o aplicativo Radar Covid, ferramenta que auxilia no rastreamento por meio do registro de informações e de análises de riscos de transmissão. Isso requer a sua instalação em aparelhos móveis e a ativação do Bluetooth para registro de dados (codificados) de contatos (España, 2020i). Diante de um diagnóstico positivo, o usuário pode optar por informar ao aplicativo por meio de um código anônimo disponibilizado pela Secretaria de Saúde da comunidade autônoma. Após análises, são emitidos alertas aos usuários considerados em risco de transmissão (España, 2020i). Além disso, são enviadas recomendações como a de procurar um serviço de saúde e realizar exame diagnóstico. Em outubro, mais de 5 milhões de instalações haviam sido feitas e todas as CCAA se encontravam com o aplicativo ativo em seus territórios. O passo seguinte para o aperfeiçoamento tecnológico consistia no desenvolvimento de interoperabilidade entre aplicativos similares desenvolvidos em outros países da UE.
Além da identificação de casos e da realização de exames diagnósticos, também são monitoradas a capacidade assistencial e a mortalidade por Covid-19. Na Espanha, o Sistema de Informação de Capacidade Assistencial de Atenção Hospitalar reúne informações em âmbito nacional acerca da capacidade assistencial de serviços especializados públicos e privados, e permite a análise da ocupação de leitos e de sua disponibilidade para pessoas com Covid-19 ou outras condições de doenças e agravos. O Sistema de Monitoramento da Mortalidade Diária permite a coleta agregada de óbitos por causas e a análise de indicadores de mortalidade com base na série histórica
(España, 2020c).
No que tange ao retorno de estudantes às atividades presenciais, nos documentos que embasaram as medidas a serem tomadas por estabelecimentos educativos ressaltou-se a responsabilidade das direções de Saúde Pública das CCAA sobre a condução de ações de vigilância. Inserem-se nesse escopo a investigação epidemiológica, a definição de medidas de isolamento de casos e quarentena de contatos, a identificação e o acompanhamento de contatos. E forneceram-se orientações quanto às intervenções a serem feitas diante da identificação de um caso sintomático, com ênfase no contato com serviços de saúde e na responsabilidade da Saúde Pública sobre
a condução das ações de vigilância (España, 2020a, 2020b).
Foi construído um plano de vacinação, a Estrategia de Vacunación Covid-19, comum para todo o país, desenvolvido junto das CCAA e em alinhamento com os demais países da UE. Há previsão de que o país receba 140 milhões de doses para a imunização de sua população. Essa quantidade é maior do que a necessária para a totalidade da população, e o Estado planeja destinar uma parte a países com os quais mantém relações de solidariedade e acordos de cooperação
(España, 2020k).
O plano foi composto pela definição de grupos prioritários, por ações de planejamento de logística, distribuição e garantia de administração das vacinas e por estratégias para o alcance de alta cobertura populacional, entre outros elementos. A vacinação teve início em 27 de dezembro, e até 19 de janeiro de 2021 foram administradas 966.097
doses (Our World in Data, 2021).
Os tipos e características gerais das ações de vigilância em saúde desenvolvidas pela Espanha ao longo da pandemia de Covid-19 envolvem a regulação e padronização de fluxos de informação sobre casos e manejo de bases de dados; vigilância ativa e passiva, articulada aos serviços de APS; vigilância genômica a partir do Instituto de Saúde Carlos III (ISCIII); e, mais recentemente, investimento em práticas inovadoras associadas ao manejo de big data e vigilância digital. Foi fundamental a articulação estreita com o ISCIII, que tem colaborado de maneira importante com análises realizadas pelos centros nacionais de Epidemiologia e Microbiologia.
Conclusões
Em um balanço geral do caso espanhol, identificam-se como condicionantes e aspectos positivos das estratégias adotadas em resposta à pandemia de Covid-19: o estabelecimento de uma estrutura de governança coordenada pelo governo central com participação dos governos regionais e de ministros de diversos setores; ampla comunicação com a sociedade, com direção clara das mensagens; ampliação da capacidade hospitalar, sobretudo de leitos públicos de UTI; e, principalmente, um conjunto robusto de medidas sociais e econômicas para proteger a população e o tecido produtivo, com importantes recursos do governo central.
Contudo, há limites e desafios a serem superados pela Espanha no enfrentamento desta e de próximas emergências sanitárias. Do ponto de vista sanitário, o sistema público precisa fortalecer as ações de vigilância em saúde pública e sua capacidade de identificar casos e contatos, notificar e tratar precocemente. Espera-se que esta crise sirva para que o SNS saia fortalecido, com incremento permanente da sua capacidade hospitalar e laboratorial instalada, da sua força de trabalho (particularmente enfermeiros) e do seu financiamento público. Além disso, esta crise também evidenciou o desafio de estabelecer relações cooperativas entre as CCAA, com a transferência de pacientes entre estas quando necessário. No contexto de emergência sanitária, a regulação e gestão central de leitos poderia ter beneficiado o acesso de cidadãos de diferentes regiões.
No que se refere à vulnerabilidade social, é urgente desenvolver medidas mais robustas de proteção dos idosos e outros grupos populacionais que vivem em residências coletivas e instituições similares. A Espanha tem expressiva população idosa, grande parte da qual vivendo em residências de anciãos (públicas e privadas). A ocorrência de focos da epidemia nessas residências tem sido associada ao alto número de óbitos pela Covid-19 presenciados no país. Em algumas CCAA, órgãos públicos estão realizando ações de fiscalização das condições de infraestrutura dessas residências e uma investigação acerca dos óbitos por Covid-19. Ainda não há resultados conclusivos. Provavelmente, será identificada necessidade de investimentos na infraestrutura e na força de trabalho dessas residências, além de ampliação das ações de prevenção, de vigilância em saúde e de acesso à assistência que abranjam essa população.
Outra grande dificuldade do caso espanhol foi a compra e distribuição de equipamentos de proteção individual e outros insumos, pois o país depende fortemente do mercado externo para produtos médico-hospitalares. A competição por esses produtos dentro do mercado europeu e no comércio com a China foi um dos grandes desafios do caso espanhol e de outros países do continente europeu. Houve iniciativas de produção local-solidária de máscaras e batas simples, além do envolvimento de alguns setores da indústria e empresas de tecnologia para construção de ventiladores mecânicos e máscaras, utilizando impressoras 3D, com baixo custo e qualidade comprovada por agências nacionais. Um dos caminhos promissores para o país poderia exatamente passar pelo investimento na produção nacional desses equipamentos e no desenvolvimento científico-tecnológico.
A Espanha tem, hoje, que lidar com o crescimento das taxas de desemprego e a queda significativa no crescimento econômico medido pelo PIB. Tendo o turismo como a primeira indústria do país, lida com o desafio, que talvez possa se constituir em oportunidade, de implementar novos modelos de desenvolvimento baseados em lógicas de consumo e produção local mais sustentáveis.
Entre as lições aprendidas, é proeminente o papel da governança e da coordenação nacional de ações e estratégias de resposta à Covid-19, que têm em si o potencial de gerar boas práticas para a gestão da crise em âmbito nacional. Um plano nacional acordado entre autoridades sanitárias de diversos níveis de governo favorece o controle da propagação da epidemia e reduz as desigualdades na distribuição dos recursos, valendo sublinhar a importância da coordenação em duas grandes áreas: na assistência, com a definição de fluxos e protocolos assistenciais para a detecção, o tratamento e o acompanhamento dos casos suspeitos e confirmados na atenção primária e hospitalar; e na vigilância, definindo os critérios para identificação de casos prováveis, suspeitos e confirmados, bem como os fluxos para confirmação laboratorial e registro dos dados de morbidade e mortalidade em um sistema nacional e para a produção de informações que possibilitem a análise da situação de saúde. O conhecimento do território, em sua dinâmica populacional e localização de populações mais vulneráveis, favorece a implementação de medidas de vigilância mais efetivas. Portanto, o fortalecimento de processos assistenciais e de vigilância em saúde por meio de normativas orientadoras e de apoio institucional, sobretudo em situações de crise e emergência sanitária, é necessário para a produção de respostas efetivas.
A crise gerada pela Covid-19 tem consequências humanitárias, sociais e econômicas e tende a aprofundar as desigualdades. Portanto, na relação entre os níveis nacional e local, a gestão dessa crise requer investimento em políticas setoriais e suprassetoriais, com robustecimento da proteção social, em especial aos mais vulneráveis, e medidas de proteção aos trabalhadores e ao tecido produtivo. A importância do diálogo com representações da sociedade civil, sindicais e patronais é outra lição aprendida. A comunicação é aspecto-chave da governança e coordenação da resposta nacional.
Fragilidades na estrutura do sistema de saúde, na disponibilidade de trabalhadores da saúde, no sistema nacional de ciência e tecnologia e na capacidade de produção e provisão de insumos atuaram como limitadores da resposta espanhola à crise gerada pela Covid-19. Dessa forma, outra lição aprendida diz respeito à necessidade do investimento público nessas áreas a curto, médio e longo prazos.
O caso espanhol revela que a construção de uma resposta nacional é fundamental, mas não prescinde de cooperações globais. A inserção da Espanha na UE constitui um aspecto diferencial para o fortalecimento de respostas pelo Estado nacional. Tanto a formulação de políticas e planos quanto o estabelecimento de acordos de cooperação entre países contribuem para a ampliação de possibilidades de ação. Essa relação envolve desde a formulação conjunta de medidas a serem adotadas em âmbito nacional até a aquisição de insumos e imunizantes em maior escala, ou o fomento de ações de investigação. A cooperação entre instituições de pesquisa e desenvolvimento tecnológico, autoridades sanitárias, governos e organizações multilaterais pode favorecer a resposta à Covid-19 e o combate às desigualdades aprofundadas em consequência desta pandemia.
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