8. Desafios no enfrentamento da Covid-19 no México: resposta tardia e fragmentação institucional em uma federação desigual

8. Desafios no enfrentamento da

 

Covid-19 no México: resposta

 

tardia e fragmentação

 

institucional em uma federação

 

desigual

 

Michele Souza e Souza

O México é um país populoso, com cerca de 128 milhões de

habitantes (Conapo, 2019), posicionando-se como a segunda maior economia da América Latina e a décima quinta do mundo (Naddi, 2019). Com um território que abrange quase 2 milhões de km², é o quinto maior país das Américas em área total.

Em que pesem seu tamanho e importância na região, o país enfrenta desafios para seu desenvolvimento diante das dificuldades sociais, econômicas e políticas que se expressam em indicadores como alto

percentual (cerca de 42%) de mexicanos em situação de pobreza1

(Coneval, 2019), redução do emprego formal e peso do trabalho informal, temporário, sem contrato e sem seguridade social (Medina-Goméz & López-Arellano, 2019), o que explica a taxa de informalidade

de 56,1% em março de 2020 (Inegi, 2020b). A expectativa de vida subiu de 69,8 anos no quinquênio 1985-1990 para cerca de 75 anos no

quinquênio 2020-2025 (Cepal, 2019). Alguns fatores que podem explicar o crescimento lento da expectativa de vida são a violência (Aburto et al., 2016; González-Pérez et al., 2017) e a alta prevalência de diabetes mellitus.

É uma república federativa cujo regime político é presidencialista, que compreende três poderes de Estado – Executivo, Legislativo e Judiciário –, conforme estabelecido pela Constituição do México de 1917. O governo federal, os 32 estados e o Distrito Federal são regidos pelas normas da Constituição Política do país.

O país conta com um sistema de proteção social com características comuns a outros países latino-americanos, as quais têm influência sobre o sistema de saúde e sua capacidade de resposta a emergências sanitárias como a pandemia de Covid-19. Tais características são: 1) o corporativismo, que prejudica o alcance da universalidade e equidade do sistema de proteção social, dada a vinculação da prestação da assistência à inserção dos indivíduos na esfera produtiva; 2) a alta informalidade no mercado de trabalho e 3) a fragmentação institucional, que leva a superposição de funções, problemas na coordenação das ações e pouca resolutividade, dificultando a constituição de políticas sociais integradas (Draibe, 1997).

Foi nesse cenário que a pandemia da Covid-19 chegou ao país. Além de enormes dificuldades para o desenvolvimento socioeconômico ante a necessidade de adoção de medidas coletivas e individuais para controlar a propagação da doença (como a suspensão do funcionamento de serviços e novos hábitos sanitários e comportamentais) com impactos sobre o bem-estar e a sustentabilidade da população, o aumento progressivo de casos e mortes e a necessidade de atender à população que evolui para as formas mais graves da doença tornaram urgente o fortalecimento do sistema de saúde.

A atual crise sanitária, por sua magnitude, impôs uma série de dificuldades para os sistemas de proteção social e de saúde do país, exigindo estratégias e ações integradas e a curto prazo para minimizar os efeitos da doença na população. A vigilância em saúde configura-se como um dos elementos fundamentais para o controle da Covid-19, contribuindo na definição de prioridades, na distribuição de recursos e na elaboração e aperfeiçoamento de estratégias qualificadas de intervenção (Machado, Quirino & Souza, 2020).

Será focalizada aqui a organização e articulação dos sistemas de vigilância e atenção em saúde no México para o contexto da Covid-19, levando em consideração o contexto do sistema, a situação epidemiológica e a resposta governamental. A escolha desse país se deu por se constituir na segunda maior economia da América Latina (atrás apenas do Brasil), ser uma federação populosa e contar com sistema de saúde fragmentado e com inúmeros problemas na atenção à população. Ademais, a experiência prévia de organização do sistema de saúde mexicano e, especialmente, da vigilância em saúde diante de outras epidemias (como a de influenza) pode trazer lições para os países latino-americanos.

 

Contexto e caracterização do sistema

de saúde mexicano

 

O sistema de saúde mexicano é composto por serviços públicos e privados. Os serviços públicos são divididos entre a população com seguridade social, isto é, inserida no mercado de trabalho formal, e aqueles sem seguridade social, que contam com programas assistenciais do governo. O setor privado presta serviços à população com capacidade de pagamento direto.

As instituições públicas de seguridade e saúde mais importantes são o Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), o Instituto de Seguridade e Serviços Sociais de los Trabajadores do Estado (ISSSTE), a Petróleos Mexicanos (Pemex), a Secretaria de Defesa Nacional (Sedena) e a Secretaria da Marinha (Semar), além de regimes estaduais. Essas instituições são baseadas em um regime contributivo de saúde e incluem assistência médica em serviços próprios, previdência e diversas proteções ao longo da vida.

O setor público é composto por instituições que protegem ou prestam serviços à população sem previdência social, com destaque a partir dos anos 2000 para o Sistema de Proteção Social em Saúde (SPSS), cuja forma operacional é o Seguro Popular de Saúde (SPS), que vinha passando por um processo de reforma e substituição quando a pandemia de Covid-19 se iniciou. Essas instituições conformam o Sistema Nacional de Saúde (SNS).

Até janeiro de 2020, o SPS oferecia cobertura de um pacote delimitado de serviços básicos (aquém dos serviços ofertados pelas instituições da seguridade social) às pessoas não inseridas no sistema formal de emprego (em geral as classes mais desfavorecidas e pobres da população). No âmbito da reforma da Lei Geral de Saúde em 2019, o governo do presidente López Obrador criou o Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), que tem como objetivo criar um sistema de acesso universal e gratuito a serviços de saúde e medicamentos para a população carente de seguridade social, abrangendo “no mínimo serviços ambulatoriais no primeiro nível de atenção, bem como serviços ambulatoriais e de internação nas especialidades básicas de clínica médica, cirurgia geral, ginecologia obstétrica, pediatria e geriatria, no segundo nível de atenção, bem como medicamentos”

(Reyes-Morales 2 et al ., 2020: 687).

Por último, há o setor privado ao qual recorrem as classes média e alta, seja por meio de seguros de saúde e/ou pagando os serviços médicos privados por desembolso direto, situação predominante (Dantes et al., 2011; Krasniak et al., 2020).

O SNS mexicano é organizado em três níveis de atenção (Quadro 1).

 

Quadro 1 – Níveis de atenção do Sistema Nacional de Saúde do

México: definição e serviços disponíveis

Primeiro nível de Segundo nível Terceiro nível

atenção de atenção de atenção

Definição O primeiro contato com Unidades de Unidades de

a população, tem como saúde onde são saúde onde são função promover a prestados prestados prevenção e detecção serviços serviços antecipada de agravos relacionados às relacionados às à saúde especialidades especialidades

básicas: básicas: pediatria, clínica pediatria, clínica médica, médica, obstetrícia e obstetrícia e ginecologia ginecologia

Serviços A estrutura pode variar, Internação, A infraestrutura disponíveis a depender da serviços de e a tecnologia

instituição a que emergência, devem ser mais pertencem, podendo laboratório, avançadas; além haver unidades com um serviço de disso, há grande

único consultório e radiografia e investimento em serviço de vacinação, e ultrassom e pesquisas outras que podem ter salas de cirurgia nesses espaços até 30 consultórios

médicos

Fonte: elaboração própria com base em Vignolo et al., 2011 e

Universidad de Guanajuato, 2018.

Em que pese a existência de um modelo organizado em níveis de atenção e que, teoricamente, conformaria uma Atenção Primária à Saúde (APS), na prática o país não tem obtido êxito na efetivação dessa estratégia de atenção e cuidado em saúde. Para Arellano (2015), a APS tem sido incorporada aos serviços de saúde em diferentes modalidades e com recursos diferenciados, pois a configuração histórica do sistema de saúde mexicano, originalmente segmentado em dois grandes subsistemas públicos, impede a sua incorporação homogênea e abrangente.

O sistema nacional de saúde no México é constituído, portanto, por múltiplos prestadores de serviços que atendem a diferentes segmentos da população, e nele a filiação não é determinada pela necessidade, mas pelo vínculo empregatício e/ou inserção no mercado de trabalho formal, o que sugere uma segmentação e fragmentação no acesso às ações de saúde no país (Fröde, 2017).

A Figura 1 traz a estrutura do sistema de saúde mexicano nos componentes elegibilidade, cobertura populacional e locais onde as ações e os serviços prestados são realizados.

Figura 1 – Estrutura do sistema de saúde mexicano*

 

Fonte: elaboração própria com base em Inegi, 2017.

* A soma dos percentuais é superior a 100% devido ao fato de

parte da população ter se declarado filiada a mais de uma

instituição.

IMSS - Instituto Mexicano del Seguro Social; ISSSTE - Instituto

de Seguridade e Serviços Sociais de los Trabajadores do Estado;

Semar - Secretaria da Marinha; Sedena - Secretaria de Defesa

Nacional; Pemex - Petróleos Mexicanos; Sesa - Serviços Estatais

de Saúde

Até 2019, parte expressiva da população utilizava o Seguro Popular de Saúde, por não estar inserida no mercado de trabalho formal. Mesmo os mexicanos que têm direito ao SPS recorrem aos serviços privados, o que pode decorrer de dificuldades no acesso efetivo e oportuno aos serviços de saúde ou da procura por mais qualidade nos serviços (Soria & Rendón, 2016). Isso explicaria a alta proporção de desembolso direto para pagamento de despesas com saúde. Entre aqueles com mais de 60 anos, cerca de 60% arcam com esse gasto, e a probabilidade de gasto aumenta quando há necessidade de internação e quando não estão afiliados a nenhum serviço público de saúde (Salinas-Escudero et al., 2019).

A fragmentação do sistema tem efeitos deletérios na atenção à população, pois a mudança de situação laboral de um indivíduo pode levar a alteração na rede de operadoras e prestadores de serviços de saúde a que ele tem acesso, interrompendo a continuidade do cuidado. Esse arranjo do sistema de saúde dificulta ações de prevenção e acompanhamento da situação do indivíduo e a criação de vínculo com

a unidade de saúde e seus profissionais (OECD, 2016).

A pluralidade de prestadores de serviços no país gerou uma variedade de leis para reger as instituições de saúde, o que dificulta a integração funcional do sistema de saúde nacional (OPS, 2012). No

Quadro 2 estão as principais normas que constituem o arcabouço institucional-normativo com que se almeja organizar o sistema de saúde mexicano.

 

Quadro 2 – Arcabouço institucional-normativo da saúde – México,

1917-2020

Principais normas voltadas para a saúde

Norma Ano Objetivos

1917

Em 1983

teve Artigo 4º: garante o direito à proteção à

incluídos saúde de todas as pessoas. Nesta seção

artigos relativa ao direito à saúde, a Carta Magna

Constituição Federal voltados impõe ao Poder Legislativo a obrigação de

para a definir as bases e modalidades de acesso

saúde aos serviços e de conciliar os diversos níveis

Atualizad de governo em matéria de saúde

a em

2020

 

Fonte: elaboração própria.

Principais normas voltadas para a saúde

Regulamenta o direito à proteção à saúde

que toda pessoa tem nos termos da

Constituição Política, estabelecendo as

bases e modalidades de acesso aos

serviços de saúde e a anuência da

federação e dos entes federativos em

Lei Geral de matéria de saúde 1984

Saúde Atualizad Em seu artigo 5 define que o Sistema

a em Nacional de Saúde consiste nas 2020 “dependências e entidades da Administração

Pública, federal e local, e as pessoas físicas ou jurídicas dos setores social e privado, que prestam serviços da saúde (...) e se destina a cumprir o direito à proteção da saúde”

Confere ao Ministério da Saúde (MS)

competência para instituir e conduzir a

política nacional nas áreas de assistência

social, serviços médicos e saúde geral e

coordenar os programas de serviços de

saúde da administração pública federal

Ministério da Saúde é responsável por

 

Administração da 1976 de Saúde e determinar as correspondentes Atualizad políticas e ações Pública a em O MS é encarregado de “Planejar, regular e Lei Orgânica setores social e privado no Sistema Nacional promover e coordenar a participação dos

Federal, artigo 2009 39 controlar os serviços de atenção médica,

saúde pública, assistência social e regulação sanitária que correspondem ao Sistema

Nacional de Saúde” (fração VII)

O MS prestará os serviços de sua

competência direta ou em coordenação com os governos dos entes federativos, sendo

responsável por atuar como autoridade

sanitária

Fonte: elaboração própria.

Principais normas voltadas para a saúde

Tem por objetivo regular a organização e o

Lei dos

funcionamento dos institutos nacionais de

Institutos

2000 Saúde, bem como promover a investigação,

Nacionais de

o ensino e a prestação dos serviços neles

Saúde

realizados

Regula as funções e atividades do Instituto

Mexicano de Segurança Social (IMSS)

Define a organização e administração da

 

Lei do Seguro fornecidos por este esquema de seguro, Atualizad determina quem podem ser os 1995 Segurança Social; especifica os benefícios

Social a em 2020 beneficiários, define os direitos e

responsabilidades dos afiliados à

instituição e define as bases de

contribuição e taxas trabalhador-

empregador

Lei do Estabelece os benefícios e serviços

Instituto de prestados pela instituição, fixa as obrigações

Seguro Social 2007 dos segurados e empregadores, determina

e Serviços Atualizad as bases para o cálculo das cotas e define

para a em os objetivos e as modalidades de

Trabalhadores 2019 funcionamento do seguro-saúde, seus

do Estado componentes e os mecanismos de

(ISSSTE) financiamento dos serviços de saúde

Fonte: elaboração própria.

Na esfera estadual também há uma diversidade de leis que, conforme o caso, podem se referir à legislação federal ou incluir elementos que possibilitem legislar sobre o campo da saúde e organizá-lo no âmbito local (Soria & Ruesga, 2016).

No que concerne à regulação da atenção à saúde, o México possui mecanismos para o credenciamento de escolas e faculdades de medicina e enfermagem, para a qualificação e certificação de médicos e enfermeiras, para o credenciamento e certificação de unidades assistenciais; e instâncias de conciliação e instâncias jurídicas para lidar com controvérsias que possam surgir entre usuários e prestadores de serviços saúde.

A regulação do SNS é feita pelo Ministério da Saúde, que monitora a execução das funções essenciais de saúde pública por parte das instituições públicas e privadas do setor, o financiamento e a prestação de serviços, entre outras atividades (Juan et al., 2013). A regulação da prestação de serviços de assistência médica e assistência social em termos de equipamentos, infraestrutura e reforma de áreas físicas, educação, treinamento e atualização de recursos humanos em saúde e pesquisa em saúde é realizada por meio de normas oficiais do México

(México, 2017).

O financiamento das instituições de seguro social provém de três fontes: contribuições do governo, contribuições do empregador (que no caso do ISSSTE, Pemex, Sedena e Semar é o governo) e contribuições dos empregados. O Ministério da Saúde e as secretarias estaduais de Saúde são financiados com recursos orçamentários dos governos federal e estadual, além de uma pequena contribuição paga pelos usuários na hora do atendimento.

O SPS, recentemente extinto, vinha sendo financiado com recursos do governo federal, dos governos estaduais e dos indivíduos (com isenção de pagamento para famílias de baixa renda). Quando necessário, governos estaduais compravam do Ministério da Saúde (e, em algumas ocasiões, de prestadores privados de serviços) serviços de saúde para seus afiliados (Dantés et al., 2011).

Por fim, o setor privado é financiado com pagamentos feitos pelos usuários no momento do atendimento e com prêmios dos seguros privados de saúde.

Percebe-se que parte expressiva do financiamento dos prestadores de serviços é feita com recursos de contribuições oriundas da previdência social ou dos usuários. No entanto, diante de um contexto caracterizado por instabilidade no emprego formal e alta informalidade, um financiamento por meio de impostos gerais pode ser mais seguro, possibilitando sistemas de saúde mais estáveis e com previsibilidade de renda para garantir a qualidade das ações e serviços de saúde

(OECD, 2016).

É importante focalizar a relação público versus privado no sistema de saúde mexicano. Nos últimos anos o setor privado tem aumentado sua presença na oferta de serviços de saúde, a tal ponto que a colaboração com o setor público tem sido extremamente frequente. Se compararmos a composição dos gastos com as unidades de atenção em que a população prefere ser atendida quando tem algum problema de saúde, 26,5% das pessoas afirmam fazê-lo em clínicas privadas ou hospitais pagos, e 1,2% no mesmo tipo de unidades, mas com subsídio da empresa onde trabalham. Esses dados ilustram a importância do setor privado no sistema de saúde no México (Nigenda et al., 2003).

Essa expansão pode ser observada na cobertura e utilização de serviços privados de saúde por beneficiários de instituições públicas. De acordo com a Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) de 2012 (Gutiérrez et al., 2012), 30,9% dos afiliados do IMSS recorreram ao setor privado para atendimento curativo ambulatorial, assim como 28,4% no caso dos beneficiários do ISSSTE e 31,1% no caso dos filiados ao Seguro Popular. Se considerada a assistência hospitalar, observa-se que 12,7% dos beneficiários do IMSS, 17,3% daqueles do ISSSTE e 12,2% dos filiados ao Seguro Popular optaram pelo setor privado (Soria & Rendón, 2016).

Também se mostrou relevante nesse aumento da presença do setor privado a adoção, por parte do governo, de mecanismos de incentivo ou subsídio estatal às entidades privadas, por meio de dedução dos

impostos das despesas de saúde ou seguros (Laurell, 2008).

 

Organização prévia e relações entre os

sistemas nacionais de vigilância em

saúde e de atenção à saúde

 

O sistema de vigilância em saúde do México se ancora no marco

legal resumido no Quadro 3, e sua organização foi historicamente influenciada por experiências de combate a doenças infecciosas, incluindo, nas últimas décadas, epidemias como a de influenza.

 

Quadro 3 – Marco legal-normativo da vigilância em saúde (leis,

normas, agências) – México, 1984-2012

Lei Geral da Estabelece as atividades de vigilância epidemiológica

Saúde como componentes da atenção à saúde, que o 1984

Ministério da Saúde integrará as informações para a elaboração das estatísticas nacionais de saúde, além de orientar a coleta, produção, processamento, sistematização e divulgação de informações de saúde

Também inclui como obrigatórias a notificação quando da ocorrência de doenças como febre amarela, peste, cólera, entre outras, e no caso de qualquer doença que ocorra na forma de surto ou epidemia, e a vigilância sanitária, entre outras atribuições

Norma Oficial

Mexicana São considerados objetos da vigilância os casos de

(NOM 017- enfermidades, óbitos, fatores de risco e os fatores de

SSA2) proteção

1994

Estabelece a criação do Comitê Nacional de Vigilância

Acuerdo Epidemiológica (Conave) e dos correspondentes Secretarial comitês estaduais de Vigilância Epidemiológica 130 (CEVEs), a fim de padronizar os critérios e 1995 procedimentos da vigilância epidemiológica em todas

as instituições do país

 

Regulamento Tem como propósito e escopo prevenir a propagação internacional de doenças, proteger contra tal Sanitário propagação, controlá-la e fornecer uma resposta de Internacional saúde pública proporcional e restrita aos riscos de 2005 saúde pública

 

Fonte: elaboração própria.

Estabelece os critérios, especificações e diretrizes

Norma Oficial operacionais do Sistema Nacional de Vigilância Mexicana Epidemiológica, para a coleta sistemática, contínua,

para vigilância oportuna e confiável de informações relevantes e epidemiológic necessárias sobre as condições de saúde da a (NOM-017- população e seus determinantes SSA2) É obrigatória em todo o território nacional e sua 2012 execução envolve os setores público, social e privado

que compõem o Sistema Nacional de Saúde

Fonte: elaboração própria.

 

Além desse marco legal-normativo geral, há também manuais específicos sobre os procedimentos para vigilância epidemiológica de diversas doenças, validados pelo Comitê Nacional de Vigilância Epidemiológica (Conave).

No México, as funções de saúde e assistência pública foram institucionalizadas como responsabilidade do Estado a partir da década de 1940. Desde então, sistemas de vigilância epidemiológica foram estabelecidos para auxiliar os programas voltados para a saúde pública e o controle de doenças.

Na década de 1990, os subsistemas de vigilância epidemiológica do país padronizaram seus procedimentos e foram integrados ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (Sinave), administrado pelo Ministério da Saúde, a fim de uniformizar as orientações e estratégias a serem desenvolvidas pelas instituições do setor Saúde e entes federados. As informações apresentadas são de instituições públicas

pertencentes ao Sistema Nacional de Saúde (México, 2020a).

O Sinave caracteriza-se como um conjunto de estratégias e ações que permitem identificar e detectar danos e riscos à saúde, fornecendo informações aos tomadores de decisão, que orientam programas e intervenções necessárias ao cuidado das doenças e situações de risco que afetam a população. As informações geradas pelo Sinave vão para a Direção Geral de Epidemiologia (DGE), órgão regulador federal do sistema que consolida as informações dos estados e de todas as instituições que integram o SNS. O sistema compreende dois componentes: o Sistema Único de Informação para Vigilância Epidemiológica (Suive) e o Comitê Nacional de Vigilância Epidemiológica (Conave).

As informações de vigilância epidemiológica estão integradas ao Suive, que compreende a notificação dos diagnósticos de saúde de maior importância epidemiológica nacional e regional. Atualmente, o sistema se concentra em 114 doenças consideradas mais relevantes para o estado de saúde da população. As informações incluem notificação de danos à saúde e resultados de exames e exames laboratoriais de diagnóstico. Seus critérios de funcionamento, as formas de coleta de informações e os procedimentos de fiscalização são homogêneos nas diferentes instituições do setor e em todo o país

(México, 2020b).

O Conave, por sua vez, é o órgão colegiado nacional responsável por unificar e padronizar os critérios, procedimentos e conteúdo para o funcionamento da vigilância epidemiológica do país, de acordo com a regulamentação em vigor. É composto por representantes de todas as instituições do SNS em nível federal. O Conave rege e coordena as ações institucionais públicas e privadas em prol da vigilância epidemiológica.

O país também conta com responsáveis pela vigilância epidemiológica nas diferentes esferas federativas. Na esfera estadual, há os comitês estaduais de Vigilância Epidemiológica (CEVEs) atuando com a participação de representantes institucionais do setor em cada ente federativo. Cada comitê é responsável por divulgar e verificar o cumprimento dos procedimentos de vigilância epidemiológica do estado. Por sua vez, o Comitê Jurisdicional de Vigilância Epidemiológica (Cojuve) é composto por representantes institucionais de cada jurisdição. É o órgão responsável pela divulgação e verificação do cumprimento de procedimentos de vigilância epidemiológica em nível jurisdicional.

O Suive conta com vários componentes estratégicos para cobrir as necessidades de informação das instituições de saúde em diferentes

níveis de operação (Quadro 4).

 

Quadro 4 – Componentes estratégicos do Sistema Único de Informação para Vigilância Epidemiológica (Suive) – México

Sistema Único Programa estatístico de captura, concentração e Automatizado análise de informação. As informações comunicadas para Vigilância pelo Suive provêm das unidades médicas e das Epidemiológica unidades hospitalares das diferentes instituições do (Suave) setor Saúde

Rede

Hospitalar para Atua em hospitais gerais e especializados para atender Vigilância às necessidades de informação sobre doenças de Epidemiológica notificação compulsória e infecções hospitalares (Rhove)

Sistema Coleta informações de certidões de óbito, com o Epidemiológico objetivo de manter registro das causas de morte na e Estatístico população, a fim de detectar riscos e possibilitar o de Óbitos desenvolvimento de ações de saúde e evitar que a (SEED) população morra por essas causas Rede Nacional Os laboratórios do SNS são instâncias de saúde de pública integradas em uma Rede Nacional de Laboratórios Laboratórios de Saúde Pública (RNLSP) que oferece

de Saúde apoio a todas as instituições e unidades de saúde do

Pública país e está estruturada nos níveis nacional, estadual e

local

Fonte: elaboração própria.

Na Figura 2 encontra-se a estrutura organizacional do Sinave. Um componente fundamental da vigilância epidemiológica é a possibilidade de confirmação de casos de doenças por meio de exames laboratoriais. Para isso, o Sinave conta com o Instituto de Diagnóstico e Referência Epidemiológicos Dr. Manuel Martínez Báez (InDRE) e a Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (RNLSP). O InDRE é o laboratório de diagnóstico e referência, reitor em matéria de aconselhamento, supervisão e garantia da qualidade dos procedimentos laboratoriais e de apoio à vigilância epidemiológica por meio da RNLSP, que é formada pelos laboratórios de Saúde Pública dos estados e pelos

laboratórios de apoio à vigilância epidemiológica (México, 2013).

Figura 2 – Estrutura organizacional do Sistema Nacional de

Vigilância Epidemiológica (Sinave) – México

 

Fonte: elaboração própria com base em México, 2020a.

Em outro âmbito da vigilância epidemiológica, o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) estabelece as capacidades, ações e estratégias que devem ser acionadas pela comunidade internacional na detecção precoce de emergências de saúde pública, bem como respostas a doenças que tenham o potencial de se expandir através das fronteiras, se propagar e ameaçar pessoas em todo o mundo. Estão incluídos no RSI mecanismos de vigilância, coordenação, comunicação de risco e designação de pontos de entrada diante de uma emergência de saúde pública de importância internacional

(México, 2017).

A experiência com a influenza repercutiu na organização e fortalecimento do sistema de vigilância em saúde no México (Kuri-Morales et al., 2006). Em abril de 2009, ao identificar uma nova cepa

do vírus influenza A3 associada a uma infecção respiratória grave em circulação no país, o Ministério da Saúde adotou o modelo de vigilância sentinela proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Esse modelo, adotado no México desde 2006, consiste em um processo contínuo, sistemático e prático de observação e monitoramento permanente da tendência de distribuição de casos, de mortes e da situação de saúde da população em relação às enfermidades infecciosas, com o objetivo de identificar mudanças e realizar ações oportunas, incluindo a investigação e medidas de controle.

Para operacionalizá-lo, as ações são realizadas em unidades-sentinela de monitoramento distribuídas em todo o território nacional em áreas de maior risco para a disseminação de doenças, definidas com base nos seguintes critérios: densidade populacional; afluxo turístico; existência de granjas de aves e suínos; travessia de imigrantes; aeroportos; estações de caminhões e portos de carga e descarga internacional.

A operacionalização do monitoramento e notificação dos casos de enfermidades agudas graves diante da epidemia de influenza foi realizada no Sistema de Vigilância Epidemiológica da influenza (Sisveflu), que faz parte do Sinave e é coordenado pela DGE.

A vigilância sentinela da influenza foi desenvolvida por meio de unidades de Saúde de Monitoramento de Influenza (Usmi). Essas unidades incluem centros de saúde de atenção primária e hospitais. De acordo com as diretrizes para a vigilância epidemiológica de influenza

(México, 2009), estavam aptos a participar como Usmi unidades de terceiro nível que, por suas características, pudessem contribuir para ampliar as informações epidemiológicas, incluindo aquelas com especialidade em pneumologia, infectologia ou pediatria.

Procurou-se desenvolver a vigilância epidemiológica de forma padronizada mediante a adesão às ações estabelecidas no Manual de

Procedimentos de Vigilância Epidemiológica da Influenza (México,

2020b). Este determinava que cada Usmi deveria monitorar todos os pacientes com suspeita de influenza que atendessem às definições operacionais de doença do tipo influenza (ILI) e síndrome respiratória aguda grave (Srag). Além do mais, deveria obter amostras de 10% daqueles pacientes ambulatoriais e de 100% dos pacientes hospitalizados que correspondessem às definições operacionais de casos suspeitos.

A notificação de casos ou óbitos suspeitos ou confirmados de influenza deveria ser registrada na plataforma Sisveflu nas primeiras 24 horas após sua detecção. Em caso de óbito em unidade não Usmi, deveria ser solicitada à coordenação nacional do Sisveflu uma senha temporária para sua inserção no sistema.

Evolução da pandemia de Covid-19 no

México

 

Os dois primeiros casos de Covid-19 no México foram identificados e anunciados a partir de 28 de fevereiro, ambos de pessoas que haviam viajado para a Itália. E o primeiro óbito pelo novo coronavírus no país aconteceu em 18 de março: um homem de 41 anos com diabetes que estivera internado no Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (Iner), na capital do país, desde o dia 9 de março.

Em 31 de março de 2020, em sessão plenária do Conselho Geral de Saúde (CGS) chefiada pelo presidente da República Andrés Manuel López Obrador, a epidemia da doença gerada pelo vírus Sars-CoV-2 (Covid-19) foi reconhecida como emergência sanitária.

O Quadro 5 contém o registro do número de casos acumulados e de óbitos por Covid-19 no país entre 28 de março (1 mês após a confirmação dos primeiros casos) e 26 de dezembro de 2020. Passados 30 dias após a confirmação do primeiro caso da Covid-19 no México, o avanço da doença foi rápido, evoluindo de casos importados para a transmissão comunitária ou sustentável. O número de casos aumentou mais de 1.200 vezes, atingindo 22.865 no final do mês de abril. A partir de maio, o número de casos acumulados seguiu em ascensão, mas em velocidade menor.

 

Quadro 5 – Evolução do número de casos acumulados de Covid-19 –

México, 28 mar. a 26 dez. 2020

Dia e mês Número Aumento do Número de Aumento do

analisados total de número de mortes número de

casos casos acumuladas mortes

acumulados acumulados em (N) acumuladas

(N) relação ao mês em relação

anterior (%) ao mês

anterior (%)

28 mar. 1.803,00 16

Fonte: elaboração própria com base em Ritchie et al., 2020 e Our

World in Data em 26 out. 2020.

Dia e mês Número Aumento do Número de Aumento do

analisados total de número de mortes número de

casos casos acumuladas mortes

acumulados acumulados em (N) acumuladas

(N) relação ao mês em relação

anterior (%) ao mês

anterior (%)

28 abr. 24.670,00 1.268,3 1569 9.706,3

28 maio 104.569,00 323,9 9.044 476,4

28 jun. 255.131,00 144,0 26.648 194,6

28 jul. 452.144,00 77,2 44.876 68,4

28 ago. 630.095,00 39,4 63.146 40,7

28 set. 772.381,00 22,6 76.603 21,3 28 out. 901.268,00 16,7 90.309 17,9 28 nov. 1.100.000,00 22,1 105.459 16,8 26 dez. 1.380.000,00 25,5 122.026 15,7

Fonte: elaboração própria com base em Ritchie et al., 2020 e Our

World in Data em 26 out. 2020.

Em relação ao número de óbitos, percebe-se entre março e abril expressivo aumento de 9 mil vezes, o que sugere uma curva epidêmica acentuada nesse período. A partir de maio, o número acumulado de mortes continuou subindo de forma mais gradual, mas em níveis altos. A taxa de letalidade por Covid-19 se manteve elevada, e ao final de

outubro de 2020 era uma das mais altas do mundo, conforme o Gráfico

1 (Johns Hopkins University, 2020).

Gráfico 1 – Países com maiores taxas de letalidade por Covid-

19 – Out. 2020

 

Fonte: Johns Hopkins University, 2020.

Alguns fatores que podem contribuir para a alta taxa de letalidade do país seriam a incidência expressiva de pessoas com comorbidades, principalmente obesidade, que se configura como uma epidemia no país, e a insuficiente disponibilidade de equipamentos de saúde para lidar com a pandemia, no tocante à infraestrutura e aos recursos humanos nas unidades de saúde mexicanas. Outra hipótese seria a subnotificação de casos assintomáticos ou leves, por insuficiente número de testes.

Vale mencionar que, em razão da dimensão continental do México e de suas desigualdades econômicas, sociais e culturais internas, o impacto da doença tem sido heterogêneo no território. Contudo, no presente estudo optei por trazer dados epidemiológicos sobre o avanço da pandemia somente do país, sem detalhar as informações de cada região e/ou estado.

Apesar do número de casos, de óbitos e da taxa de letalidade expressivos, ainda não é possível estimar a magnitude da situação da epidemia no México, devido à subnotificação (Cavalcante et al., 2020).

 

Governança do México na resposta à

pandemia: obstáculos à articulação

 

As dificuldades na governança4 do controle da pandemia no México envolvem questões relacionadas a fragilidades na integração regional e na democracia, à legitimidade e interesses políticos e à oposição dos governos subnacionais.

Desde 2003, o país conta com um Comitê Nacional de Segurança Sanitária (CNSS), órgão colegiado dirigido pelo Ministério da Saúde que tem a responsabilidade de analisar, definir, acompanhar e avaliar as políticas nacionais em termos de segurança sanitária. Esse comitê é integrado por representantes das secretarias de Trabalho e Previdência Social, Turismo, Educação Pública e Comunicação e Transporte, bem como do IMSS, do ISSSTE e dos serviços médicos da Sedena, da Semar e da Petróleos Mexicanos, entre outros (Kuri-Morales et al., 2006).

Diante da declaração pela OMS da epidemia de Covid-19 como emergência de saúde pública de importância internacional, foi realizada no final de janeiro uma reunião extraordinária do CNSS, atualmente chefiada pelo subsecretário da Prevenção e Promoção da Saúde, Hugo López-Gatell Ramírez. A sessão foi convocada para analisar a situação da epidemia de coronavírus e suas possíveis implicações, para que o México se preparasse para dar respostas a essa emergência. Todavia, não foi possível observar a atuação desse órgão na liderança e coordenação da resposta nos meses subsequentes.

No que concerne à disponibilidade contínua de informações sobre a pandemia e as ações governamentais, o governo mexicano tem utilizado estratégias de comunicação com a população que envolvem campanha na mídia sobre fases de disseminação do vírus, informações constantemente atualizadas no portal do Ministério da Saúde

(www.gob.mx/salud) e comunicações diárias à imprensa conduzidas por Hugo Lopez Gatell, o subsecretário de Promoção e Prevenção da Saúde.

Um entrave está na limitada coordenação das ações para deter o vírus no país em consonância com outros países da América Latina, uma vez que, além da proximidade geográfica, esses países têm características e desafios similares. Para Riggirozzi (2020), essa situação é preocupante na medida em que a crise global de saúde desencadeada pela expansão da Covid-19 ameaça uma região que tem sofrido consequências não apenas em termos de morbidade, mortalidade e impacto sobre os sistemas de saúde, mas também na atividade econômica e na mobilidade populacional, as quais exigiriam respostas em vários níveis de governança.

Também ajuda a compreender os dilemas da governança no México o fato de que no país, apesar do registro de mortes por coronavírus, o governo foi ambíguo em suas medidas e nas restrições impostas para conter a pandemia, sobretudo em seu início. Com isso, o peso das decisões e da coordenação de ações recaiu sobre as administrações estaduais e locais, ou seja, aos entes subnacionais coube a responsabilidade de decidir e implementar, sem adequada responsabilização e coordenação nacional, criando confusão e competição por recursos.

A dificuldade de coordenação federativa da resposta à pandemia também se expressou na insuficiência de recursos financeiros e de insumos básicos para cuidar dos pacientes, com disparidades na distribuição de recursos e na redistribuição fiscal, segundo alguns governadores. Soma-se isso ao fato de que parte dos planos do governo federal relacionados à retomada das atividades econômicas e educacionais, por exemplo, não levaram em conta as especificidades e necessidades de alguns estados, o que fez parte dos governadores

acusarem o presidente de ter uma visão centralizadora (Castañeda,

2020).

 

Panorama das estratégias

suprassetoriais no na luta contra a

Covid-19

O México foi um dos últimos países da América Latina a adotar medidas rígidas de isolamento social. Mesmo com a confirmação dos casos no final de fevereiro, no início o presidente López Obrador minimizou a importância da doença, acusando a imprensa e a oposição

de amplificarem a sua gravidade. Segundo Abdalla (2020), a resposta limitada do México incluiu a permissão de grandes concertos, a realização de um campeonato de futebol feminino e a manutenção das fronteiras abertas. Ademais, críticos denunciaram que o presidente não praticava o distanciamento social, cumprimentando grandes multidões. Por isso, na fase inicial algumas medidas como fechamento de estabelecimentos comerciais, bares, museus, universidades e escolas, bloqueio de voos, por exemplo, se deram mais por iniciativas individuais ou de determinados estados e/ou municípios do que por

determinação federal.5

Todavia, diante do aumento de casos e de mortos por Covid-19 e da entrada na fase 2, o governo anunciou no dia 23 de março a realização de uma Campanha Nacional de Distanciamento Saudável (La Jornada Nacional de Sana Distancia). Esta se caracterizou como uma estratégia nacional de medidas não farmacológicas para reduzir as infecções, com suspensão das atividades laborais, escolares e sociais por um mês, cancelamento de eventos de massa, pedidos à população para evitar aglomerações, isolamento em casa, distanciamento físico para diminuir o risco de contágio e proteger principalmente os idosos, além de ações recomendadas pela OMS como lavar as mãos, cobrir a boca ao tossir, manter distância de outras pessoas e monitorar e isolar as

pessoas com suspeita de estarem infectadas (Enciso, 2020a). Foi nesse contexto que o ministro da Educação, Esteban Moctezuma, informou sobre a suspensão das aulas nas escolas de ensino

fundamental e médio (Caída..., 2020).

Nos dias seguintes, o governo federal também anunciou que suspenderia as atividades da maioria dos setores de 26 de março até 19 de abril, com exceção dos setores de saúde e energia, indústria do petróleo, e de serviços públicos como abastecimento de água, gestão

de resíduos e segurança pública (Rueda, 2020). Mesmo com a adoção dessas medidas, o presidente seguiu minimizando a gravidade da doença. Somente no fim de abril, com o aumento progressivo de casos e óbitos, Obrador recuou e enfatizou que as pessoas deveriam aderir

ao isolamento voluntário. Para Boni (2020), a postura do presidente mexicano também se deve em parte ao temor de que o México sofresse um impacto econômico muito grande com paralisações, visto que o país se recuperava de uma grave recessão desde 2019.

Sobre o apoio socioeconômico para resistir à crise gerada pela pandemia, especialistas têm indicado que as ações são de alcance limitado, não configurando um suporte para aqueles mais afetados pela epidemia. Dessas ações, é possível destacar algumas:

Apoio financeiro a microempresas e trabalhadores autônomos; Créditos Fonacot: programas lançados pelo Fundo Nacional de Consumo do Trabalhador para apoiar a economia mexicana durante a pandemia;

Medidas do Instituto do Fundo Nacional de Habitação do Trabalhador (Infonavit) como seguro-desemprego e extensão de até 6 meses do prazo para pagar a hipoteca, sem encargos; Empréstimos em benefício de mais de 7 milhões de pessoas e empresas, sobretudo pequenas e médias e dos setores de agricultura, desenvolvimento habitacional, infraestrutura, comércio internacional, além de apoio a estados e municípios; Pacotes de medidas estaduais, como descontos no imposto sobre a folha de pagamento, microcrédito para trabalho autônomo e apoio a microempresas;

Adiantamento das aposentadorias e benefícios monetários a idosos e pessoas com deficiência.

Sobre essas medidas, pesquisadores como Héctor Villarreal, do Centro de Pesquisas Econômicas e Orçamentárias (Ciep), afirmam que o governo, na verdade, manteve os programas sociais com os quais começara desde o início de sua gestão, não tendo incluído nenhum programa emergencial diante da crise sanitária que pudesse ajudar a

mitigar a perda de recursos devido à Covid-19 (apud Ortega, 2020). Embora os programas sociais já oferecidos pelo governo atendam a grupos historicamente discriminados (mulheres, jovens, idosos, crianças, população indígena e pessoas com deficiência), não teria sido gerada ajuda suficiente para aqueles que foram afetados pela crise

(Ortega, 2020; Coneval, 2018).

Portanto, as mudanças anunciadas foram pequenas e não levaram em consideração a vulnerabilidade de alguns grupos sociais, como os trabalhadores informais. Para José Nabor Cruz, secretário executivo do Coneval, nas famílias mais pobres o apoio de programas sociais representa 30% da renda, o que é importante, mas não resolve as

demandas (apud Enciso, 2020b).

No caso dos empregados informais, o órgão considerou que, assim como os desempregados, eles são mais vulneráveis à crise sanitária e à desaceleração econômica, uma vez que não contam com previdência social e, em geral, sua renda é inferior à dos que trabalham com carteira assinada. As medidas desenvolvidas para contenção da doença têm tido alguns efeitos como contração econômica, que vem

reduzindo as chances de se encontrar trabalho no curto prazo (Ortega,

2020).

Vale observar que há relatos de distribuição por organizações criminosas de suprimentos para comunidades pobres em algumas cidades, o que expressaria o insuficiente apoio estatal aos mais

vulneráveis diante da crise (Orecchio-Egresitz, 2020).

 

Resposta do sistema de saúde do

México à Covid-19

 

A pandemia do novo coronavírus expôs a necessidade de reorganizar os sistemas de saúde a fim de oferecer uma resposta oportuna às demandas de cuidados em saúde, principalmente para ações visando à estruturação da atenção especializada com a ampliação do número de leitos, especialmente de unidades de tratamento intensivo, e de respiradores pulmonares, sobretudo para aqueles casos mais graves (Medina et al., 2020). Todavia, a atuação e organização de outros níveis de atenção, como a atenção primária, também são importantes diante dessa crise sanitária.

Outro mecanismo de contenção de qualquer epidemia é a instituição de estratégias especiais de monitoramento e controle de agravos. No contexto atual, sabe-se que a detecção e notificação a mais precoce possível de indivíduos infectados pelo Sars-CoV-2, vírus que apresenta alta transmissibilidade com enorme impacto em termos de morbimortalidade, é uma estratégia fundamental para o monitoramento e o controle da epidemia. A atuação da vigilância em saúde se configura como imprescindível para a eliminação, diminuição e prevenção de ameaças à saúde ao fornecer informações oportunas e qualificadas aos gestores para a tomada de decisão (Corrêa et al., 2020).

No México, as ações em resposta à pandemia da Covid-19 foram orientadas de acordo com a fase da disseminação do vírus no território,

e em cada uma das três fases (Quadro 6) foram adotadas estratégias de vigilância diferentes. Nesse sentido, apresentam-se a seguir as estratégias adotadas em cada etapa e como os diferentes níveis de atenção foram organizados para responder à doença levando em consideração a articulação com a vigilância epidemiológica.

 

Quadro 6 – As três fases da transmissão da pandemia da Covid-19 –

México, 2020

Fases Definição

Esta fase começou quando o vírus entrou no território e os casos, em sua maioria importados, começaram a

1 aparecer, ou seja, ou seja, as pessoas que adoeceram

Importação viajaram para o exterior, onde adquiriram a doença. Nesse

de casos primeiro momento foi possível identificar especificamente

quem era o portador da doença, bem como quem havia infectado

Nesta fase, os casos começaram a aumentar de forma

2 substancial e se tornou mais difícil identificar os pacientes

Dispersão de forma particular. Em suma: as pessoas estão se comunitári infectando, independentemente de terem ou não deixado o

a país. As medidas preventivas adotadas para reduzir a

transmissão do vírus são mais rigorosas

É registrada quando a doença é encontrada na maior

 

comunitári Contágio 3 parte do território nacional e as infecções são de base comunitária, e não importadas (aquelas com infecção importadas do exterior), como ocorria na fase 1. Esta é a fase de transmissão máxima, em que se registra o maior o número de casos por dia e o principal risco é a saturação

do sistema de saúde

Fonte: elaboração própria.

 

Na 6 primeira fase , adotou-se o rastreamento de contatos, que envolvia a localização de pessoas que poderiam ter sido expostas à doença para acompanhamento por 14 dias a partir da exposição. Esse rastreamento também tem como função monitorar de perto os pacientes confirmados para poder orientá-los sobre quando e a que hospital ir em caso de agravamento dos sintomas. O objetivo é encontrar rapidamente toda a rede de contatos para isolá-los e assim cortar rapidamente a cadeia de transmissão e suprimir um surto. Esta medida tem se caracterizado como um elemento-chave para a

contenção e mitigação de epidemias (Huerta & Bazía, 2020).

Nessa etapa, o diagnóstico foi feito mediante duas estratégias: confirmação de caso por associação epidemiológica, ou seja, pessoa que atende à definição operacional de um caso suspeito e esteve em contato com um caso confirmado por laboratório nos últimos 14 dias a partir da data do início dos sintomas; e confirmação de caso por laboratório, concernente à pessoa que atende à definição operacional de caso suspeito e tem diagnóstico confirmado por laboratório integrante da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública

reconhecida pelo InDRE (México, 2020b).

Na segunda fase, com o estabelecimento da transmissão comunitária da Covid-19 no país, os serviços de saúde passaram a direcionar as ações com o objetivo de evitar casos graves e óbitos, sendo o monitoramento da doença realizado por meio da vigilância de pacientes internados com síndrome respiratória aguda grave (Srag) e da vigilância da síndrome gripal (SG) em unidades-sentinela.

O modelo de vigilância sentinela fora adotado inicialmente pelas unidades de Saúde de Monitoramento de Influenza (Usmi), que na atual pandemia tiveram seu nome alterado para unidades de Saúde para Monitoramento de Doenças Respiratórias (Usmer), para enfatizar que todas as doenças respiratórias deverão ser monitoradas. As Usmer são centros de saúde e hospitais com capacidade para realizar esse tipo de vigilância e localizados em pontos estratégicos. Essas unidades são avaliadas periodicamente com base em vários indicadores de qualidade, com os quais se determina se elas podem continuar realizando esse tipo de vigilância. Atualmente, 475 Usmer operam em todo o território nacional.

O país também adaptou o sistema de vigilância utilizado para a luta contra a influenza para o monitoramento e controle da Covid-19 no território. As Usmi notificavam a ocorrência de novos casos de forma detalhada dentro das 24 horas seguintes à sua detecção em uma plataforma denominada Sistema de Vigilância Epidemiológica da Influenza (Sisveflu). As notificações e encaminhamentos dos casos do novo coronavírus seguem o mesmo protocolo, mas o Sisveflu passou a ser chamado de Sistema de Vigilância Epidemiológica de Doenças

Respiratórias Virais (Sisver) (México, 2020b).

Todos os pacientes com sintomas respiratórios que chegam a uma unidade de saúde, incluindo Usmer, são avaliados para se verificar se

atendem aos critérios para definição de caso suspeito (México, 2020b). Além disso, qualquer caso suspeito por apresentar dificuldade respiratória será classificado como Srag. Finalmente, qualquer caso suspeito com evidência positiva será um caso confirmado. Uma vez confirmado um caso, o paciente pode ser tratado em ambulatório ou hospitalizado. No Siveflu, por razões práticas Srag é considerada equivalente ao paciente hospitalizado.

De acordo com a Diretriz Padronizada para Vigilância Epidemiológica e Laboratorial de Doenças Respiratórias Virais (México, 2020a), os casos suspeitos de doença respiratória viral devem ter uma amostra do trato respiratório retirada e encaminhada para confirmação em laboratório, da seguinte maneira:

1. 10% dos casos suspeitos com sintomas leves atendidos em

ambulatórios;

2. 100% dos casos suspeitos com sintomas graves (dificuldade

respiratória);

3. Incluir 100% das amostras de pacientes gravemente enfermos que

se enquadram na definição de Srag, de todas as unidades médicas do país.

Antes da pandemia do novo coronavírus, eram monitoradas apenas as mortes, e não os casos suspeitos atendidos nas unidades não Usmer. No entanto, diante da emergência sanitária essas diretrizes foram modificadas para que 100% dos casos suspeitos hospitalizados em unidades não Usmer também passem pelo teste para diagnóstico de Covid-19, como forma de garantir que todos os casos graves do país sejam notificados. Esse modelo foi priorizado pelo governo mexicano em detrimento das recomendações da OMS sobre testagem em massa. Segundo o subsecretário de Prevenção e Promoção da Saúde em suas conferências diárias à imprensa, esse modelo seria mais eficiente e menos custoso do que qualquer tentativa de aplicar testes nos mais de 127 milhões de habitantes do México. Em vez disso, milhares de amostras são coletadas e, a partir daí, são obtidas inferências estatísticas para se calcular a dispersão da Covid-19. Outro objetivo técnico dessa estratégia seria manter o número de casos diários sempre menor que a capacidade do sistema de saúde, a fim de evitar mortes por falta de atenção médica.

Todavia, a adoção dessa estratégia gerou controvérsias e críticas de especialistas e epidemiologistas. O primeiro limite é que esse modelo se concentra principalmente nos casos mais graves ou nas pessoas infectadas, mas não deixa claro o que acontece com os contatantes. Portanto, existe a possibilidade de pessoas com potencial de contágio não serem incluídas nas estatísticas do modelo de vigilância sentinela, com risco de que não sejam isoladas e/ou de que o nível de propagação do vírus não seja totalmente controlado.

Ademais, o modelo de vigilância sentinela, ao se concentrar apenas no monitoramento de padrões de indivíduos com infecção respiratória que chegam a uma unidade de saúde, não permitiria o monitoramento nas seguintes situações: 1) infectados com Covid-19 que não apresentam sintomas respiratórios; 2) infectados com sintomas leves que não procuram atendimento, especialmente com a política de incentivo a permanecer em casa; e 3) infectados com sintomas que se confundem com outras doenças respiratórias.

Na terceira fase, o sentinela deixou de ser o principal sistema de tomada de decisão, em razão do tempo de processamento das amostras e do número limitado de Usmer por entidade federal, que dificultava a estimativa de casos em cada estado do país. Passouse, então, a focalizar as enfermidades graves: todas as unidades do país hospitalares de segundo e terceiro níveis foram integradas ao sistema de vigilância, a fim de monitorar o comportamento da enfermidade grave, os principais fatores de risco associados e a evolução dos pacientes. Portanto, a ocupação hospitalar por Srag de cada estado foi

usada para acompanhar a situação (Ulloa et al., 2020).

Nessa etapa, o país ampliou os testes para detecção da Covid-19, mas segundo o diretor de Epidemiologia do Ministério da Saúde, José Luís Alomia Zegarra, em conferência à imprensa realizada em novembro de 2020, isso se daria de forma planejada e em locais estratégicos, tendo como focos grupos de risco e a identificação de surtos regionais.

Cabe frisar ainda o papel central dos laboratórios de saúde nas três fases, não só na confirmação do resultado dos testes individuais, mas também no suporte às ações de vigilância em saúde.

No que concerne à articulação com os serviços de atenção à saúde em vários níveis (atenção primária à saúde, serviços de urgência e emergência, serviços de apoio diagnóstico, hospitais), a organização das ações no México tem se baseado em diretrizes elaboradas e publicizadas pelo governo federal para padronizar as atividades e os fluxos de encaminhamento de ação e informação nos diferentes níveis.

Conforme orientações da DGE, o médico de primeiro contato das unidades médicas do primeiro nível de atenção deve realizar, de acordo com a estratégia de amostragem nas unidades Usmer e não Usmer, a notificação dos casos suspeitos de Covid-19 à Unidade de Vigilância Epidemiológica, estabelecer contato com a Jurisdição Sanitária para o preenchimento da ficha de estudo epidemiológico do caso suspeito de doença respiratória viral, além de coletar amostra. A Unidade de Vigilância Epidemiológica atua como um órgão de ligação técnica e administrativa da vigilância epidemiológica, sendo responsável por atividades como: validar as informações dos casos notificados pelas unidades de saúde do primeiro nível; notificar imediatamente os casos de doenças respiratórias virais em nível estadual; inserir imediatamente o estudo epidemiológico das doenças respiratórias virais na plataforma

Sisver da DGE (México, 2020b).

Por sua vez, o médico de primeiro contato das unidades médicas de segundo e terceiro níveis de atenção deve realizar a notificação na Unidade de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (UVEH).

As amostras de laboratório correspondentes ao caso suspeito de doenças respiratórias virais devem ser encaminhadas ao Laboratório Estadual de Saúde Pública (Lesp) ou ao Laboratório de Apoio à Vigilância Epidemiológica (Lave).

Todas as unidades que integram o Sistema Nacional de Saúde devem notificar ao Suive a totalidade dos casos que atendam à definição operacional de “doença respiratória viral”. Essa notificação será realizada de acordo com a análise clínica do médico, e esses casos podem ser notificados com o código Covid-19, influenza ou outras infecções respiratórias.

A Figura 3 ilustra o fluxo de encaminhamento e notificação de casos suspeitos de Covid-19 nas unidades de saúde do país, incluindo todos os prestadores públicos e privados de serviços.

Figura 3 – Fluxo de encaminhamento e notificação de casos

it d C id 19 id d d t ê í i d t ã

suspeitos de Covid-19 nas unidades dos três níveis de atenção

à saúde – México, 2020

 

Fonte: elaboração própria com base em México, 2020b.

SUIVE - Sistema Único de Informação para Vigilância

Epidemiológica; LESP - Laboratório Estadual de Saúde Pública;

LAVE - Laboratório de Apoio à Vigilância Epidemiológica

 

No âmbito do Sistema Epidemiológico e Estatístico de Óbitos (SEED), os óbitos confirmados devem ser notificados integralmente na Plataforma de Registro Eletrônico de Óbitos em Vigilância Epidemiológica (REDVE) e também no Sisver dentro de um período não superior a 48 horas após a ocorrência do óbito ou a emissão do resultado laboratorial.

As estratégias de vigilância em saúde adotadas no país para o enfrentamento da Covid-19 foram, portanto, fruto de uma reorganização prévia do sistema, diante da epidemia de influenza.

 

Para finalizar: Covid-19, repercussões,

avanços e lições na experiência mexicana

 

Quando chegou ao México, a Covid-19 encontrou um sistema de saúde fragmentado, caracterizado por uma diversidade de prestadores de serviços, com atuação desarticulada, no qual as ações de saúde são ofertadas com base na inserção profissional e/ou na capacidade de pagamento do indivíduo, o que tem gerado uma série de iniquidades no acesso aos serviços de saúde. Além dessa configuração segmentada e fragmentada, o sistema de saúde mexicano se notabiliza por uma infraestrutura frágil, insumos insuficientes e atenção primária deficiente, com repercussões no acesso aos seus serviços. Todos esses elementos acentuaram os obstáculos ao enfrentamento da Covid-19.

Ademais, o México se notabiliza pelo grande contingente de população vulnerável, em situação de pobreza e/ou de instabilidade nas condições de trabalho e renda. Esses elementos adicionam dificuldades, visto que as medidas que se recomenda adotar para o controle e redução da transmissão do vírus, como isolamento social, fechamento de estabelecimentos, comércios, escolas e afins, impedem que parte expressiva da população mexicana obtenha renda, tornando-a dependente de trabalhos informais e/ou intermitentes.

O país apresenta altas taxas de pessoas com elevada carga de morbidades, sobretudo para as doenças coronarianas, diabetes e obesidade. Em estudo de 2020, Nunes e colaboradores observaram a relação direta entre a carga de morbidades (além da faixa etária do paciente) e o aumento do risco para incidência de desfechos clínicos desfavoráveis, tais como internação hospitalar, necessidade de unidade

de terapia intensiva (UTI) e óbito (Nunes et al., 2020). Portanto, o perfil e as características epidemiológicas da população do país também são preocupantes, pois o cenário atual de crise sanitária por conta da Covid-19 é agravado por vulnerabilidades que impactam na capacidade e na efetividade da resposta do sistema de saúde.

De toda forma, o país procurou implementar medidas necessárias para mitigar os efeitos da pandemia, especialmente no âmbito da vigilância, fundamental para que os casos da doença possam ser detectados precocemente e, assim, seja disparado o alerta e iniciadas as ações de resposta (Kuri-Morales et al., 2006). As principais estratégias adotadas pelo governo mexicano foram a elaboração de diretrizes e planos a fim de padronizar as linhas e fluxos de ação e as estratégias para notificação e acompanhamento dos casos; e a utilização e adaptação do arcabouço legal e da estrutura desenvolvidos em outras pandemias (especialmente a de influenza) para a Covid-19.

Portanto, as estratégias de vigilância em saúde adotadas no país são fruto de estruturação prévia do sistema, que precisou se reorganizar diante da emergência sanitária da influenza. A estrutura então montada foi utilizada para o enfrentamento da Covid-19, com utilização de mecanismos como o modelo de vigilância sentinela, a centralidade dos laboratórios para diagnósticos e o rastreamento de contatos na fase inicial.

Na atenção aos casos de Covid-19 enfatizou-se a atenção hospitalar, com testagem somente em casos suspeitos ou graves de acordo com os critérios do modelo de vigilância sentinela. Procurou-se usar diferentes métodos de forma complementar, e a testagem em massa não foi priorizada. No entanto, o uso predominante do modelo de vigilância sentinela tem sido alvo de críticas, na medida em que este é tido como limitado para detectar os casos, sobretudo aqueles mais leves, levando à perda significativa de informações não quantificadas. Portanto, é necessário robustecer a vigilância epidemiológica por meio de uma estratégia melhor de detecção de casos no país, além de fortalecer intervenções como distanciamento social, uso de máscaras, realização de exames imunológicos, isolamento de contatos, entre outros.

Outro elemento importante na resposta do México à Covid-19 foi a tentativa de coordenação nacional de vigilância em saúde, apesar da multiplicidade de instituições e da resistência de alguns estados. Todavia, essa articulação se concretizou mais no âmbito normativo, e não na efetivação de um comitê ou órgão, por exemplo, que possibilitasse a integração dos diferentes entes federativos. Essa fragilidade na governança pode ser justificada pela resistência de autoridades de alguns níveis subnacionais, o que sugere um ambiente de disputas que repercute nos limites e na abrangência de ações oportunas e efetivas para fazer frente à pandemia no país.

 

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