1 A doença no século XXI

UM

 

 

A doença no século XXI

 

Em setembro de 1978, Janet Parker se tornou a última pessoa na Terra a morrer

de varíola. A apenas 100 quilômetros do lugar onde Edward Jenner vacinou um

menino pela primeira vez contra a doença, 180 anos antes, com pus de varíola

bovina de uma leiteira, o corpo de Parker abrigou o vírus em sua última investida

na carne humana. Seu emprego como fotógrafa médica na Universidade de

Birmingham, no Reino Unido, não a colocaria em risco direto, não fosse a

proximidade de sua câmara escura em relação ao laboratório, abaixo. Enquanto

ela encomendava equipamento fotográfico pelo telefone numa tarde de agosto,

vírus de varíola subiram pelos dutos de ar da sala de “varíola” no andar de baixo,

levando à sua infecção fatal.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) já passara uma década vacinando

pessoas contra varíola ao redor do mundo, e aquele verão prenunciava a

iminência de sua erradicação completa. Havia se passado quase um ano desde o

último registro de ocorrência natural da doença. Um jovem cozinheiro de

hospital havia se recuperado de uma forma branda do vírus na Somália. Uma

vitória assim contra a doença não tinha precedente. A vacinação colocara a

varíola contra a parede, deixando-a sem nenhum humano vulnerável à sua

infecção e sem nenhum lugar para ir.

Mas o vírus tinha um refúgio onde podia se esconder: as placas de Petri

cheias de células humanas usadas pelos pesquisadores para cultivar e estudar a

doença. A Faculdade de Medicina da Universidade de Birmingham era

justamente um desses refúgios do vírus, onde um certo professor Henry Bedson

e sua equipe esperavam encontrar um meio para identificar com rapidez

quaisquer vírus de varíola que pudessem surgir em populações de animais, agora

que a doença fora erradicada entre os humanos. Era um objetivo nobre e tinha o

respaldo da OMS, apesar das preocupações dos inspetores em relação aos protocolos de segurança das salas de varíola. Como faltavam poucos meses para

o laboratório de Birmingham ser fechado, os temores dos inspetores não

justificavam um fechamento prematuro ou uma obra cara para readaptar as

instalações.

A doença de Janet Parker, de início desprezada e considerada uma infecção

branda, chamou a atenção dos médicos quinze dias depois de ter se manifestado.

Àquela altura, a mulher já estava coberta de pústulas, e o diagnóstico possível

voltou-se para varíola. Parker foi posta em isolamento, e amostras de líquidos

foram extraídas para análise. Numa ironia que não passou despercebida ao

professor Bedson, a experiência de sua equipe na identificação dos vírus da

varíola foi muito útil no momento de confirmação do diagnóstico. Mas os

temores de Bedson se confirmaram e Parker foi transferida para um hospital

especializado. Duas semanas depois, em 6 de setembro, o estado de Parker ainda

era grave, e o professor Bedson foi encontrado pela esposa morto em sua

residência, tendo cortado a própria garganta. Em 11 de setembro de 1978, Janet

Parker morreu em consequência da doença.

O destino de Janet Parker foi o de centenas de milhões antes dela. Ela havia

sido infectada por uma cepa de varíola conhecida como “Abid”, em alusão ao

nome de uma criança paquistanesa de 3 anos que sucumbira à doença oito anos

antes, pouco depois do início da campanha intensiva de erradicação da varíola da

OMS no Paquistão. No século XVI, a varíola tinha se tornado uma doença

mortal em quase todo o mundo, em grande parte devido à tendência dos

europeus de explorarem e colonizarem terras distantes. No século XVIII, à

medida que as populações humanas cresceram e ganharam mobilidade, a varíola

se espalhou e passou a ser uma das principais causas de morte ao redor do

mundo, matando até 400 mil europeus por ano – inclusive cerca de uma entre

cada dez crianças. Com o advento da variolação – uma predecessora grosseira e

arriscada da vacinação que envolvia a infecção intencional de pessoas saudáveis

com fluidos das vítimas de varíola –, a taxa de mortalidade da doença se reduziu

na segunda metade do século XVIII. Em 1796, a descoberta da vacinação com o

uso da varíola bovina trouxe mais alívio. Na década de 1950, a varíola havia sido

praticamente eliminada dos países industrializados, mas ainda existiam cerca de

50 milhões de casos anuais no mundo inteiro, resultando em mais de 2 milhões

de mortes por ano.

Embora a varíola tivesse deixado de assolar os países do mundo

industrializado, o domínio tirânico de muitos outros micróbios se estendeu pela

primeira década do século XX. As doenças infecciosas eram de longe as formas de doença mais comuns e sua propagação passou a ser auxiliada por nossos

hábitos sociais e pelo costume de explorar outras civilizações. A população

humana, que crescia exponencialmente, ocasionou o aumento da densidade

populacional dos lugares, facilitando o trabalho dos micro-organismos que

precisavam saltar de pessoa para pessoa para continuar seu ciclo de vida. Nos

Estados Unidos, as três maiores causas de morte em 1900 não eram doença

cardíaca, câncer e derrame, como hoje, mas sim doenças infecciosas, causadas

por micróbios transmitidos entre pessoas. Dentre elas, a pneumonia, a

tuberculose e a diarreia infecciosa, que ceifavam a vida de um terço das pessoas.

Até então considerada a principal causa de mortalidade, a pneumonia

começa com uma tosse e desce até os pulmões, comprometendo a respiração e

provocando febre. Mais um quadro sintomático do que uma doença com causa

única, essa condição deve sua existência a um amplo espectro de micro-

organismos, de vírus minúsculos, passando por bactérias e fungos, até parasitas

protozoários (nome que significa “animais mais antigos”). A diarreia infecciosa

também pode ser atribuída a diferentes variedades de micróbios. Suas

apresentações incluem o cólera, causado por uma bactéria, a disenteria, que se

deve geralmente à ameba, e a giardíase, também causada por um parasita. O

terceiro grande assassino, a tuberculose, afeta os pulmões da mesma forma que a

pneumonia, mas sua origem é mais específica: trata-se de uma infecção por uma

pequena seleção de bactérias pertencentes ao gênero Mycobacterium.

Toda uma série de outras doenças infecciosas também deixaram sua marca,

literal e figurativa, em nossa espécie: pólio, febre tifoide, sarampo, sífilis, difteria,

escarlatina, coqueluche e diferentes formas de gripe, entre muitas outras. No

início do século XX, a poliomielite, causada por um vírus que infecta o sistema

nervoso central e destrói nervos que controlam os movimentos, paralisava

centenas de milhares de crianças por ano nos países industrializados. Dizem que

a sífilis – uma doença bacteriana transmitida sexualmente – atingiu 15% da

população da Europa em alguma fase da vida. O sarampo matava cerca de 1

milhão de pessoas ao ano. A difteria – quem se lembra dessa? – costumava matar

15 mil crianças por ano somente nos Estados Unidos. Já a gripe matou, nos dois

anos após a Primeira Guerra Mundial, de cinco a dez vezes mais vítimas que a

própria guerra.

Não é surpresa que essas pragas tivessem uma grande influência sobre a

expectativa de vida. Em 1900, a expectativa de vida média em todo o planeta era

de apenas 31 anos. Viver num país desenvolvido melhorava a perspectiva, mas

para pouco menos de 50 anos. Na maior parte de nossa história evolutiva, nós, os seres humanos, conseguíamos viver até 20 ou 30 anos, embora a expectativa de

vida média fosse bem menor. Em um só século, e em grande parte graças aos

progressos de uma só década – a revolução dos antibióticos da década de 1940 –,

nossa expectativa média de vida dobrou. Em 2005, o ser humano comum podia

esperar viver até os 66 anos, com aqueles nos países mais ricos alcançando, em

média, a idade avançada de 80 anos.

Essas cifras são altamente influenciadas pelas chances de sobrevivência na

infância. Em 1900, quando até três em cada dez crianças morriam antes dos 5

anos, a expectativa média de vida era substancialmente menor. Se na virada do

século seguinte as taxas de mortalidade infantil tivessem se mantido como em

1900, mais de meio milhão de crianças americanas teriam morrido antes de

completar 1 ano. Em vez disso, cerca de 28 mil morreram. Permitir que a grande

maioria das crianças passem ilesas por seus cinco primeiros anos possibilita que

quase todas prossigam e cheguem à “velhice”, o que aumenta a expectativa de

vida.

Embora os efeitos estejam longe de ser plenamente sentidos em grande parte

dos países em desenvolvimento, enquanto espécie fomos capazes de avançar

muito rumo à derrota de nossos mais antigos e maiores inimigos: os patógenos,

ou seja, os micro-organismos que causam doenças. Eles se desenvolvem nas

condições insalubres criadas pelos seres humanos que vivem em aglomerados

urbanos. Quanto mais superpovoado o ambiente, mais fácil se torna a vida dos

patógenos. Ao migrarmos, damos a eles acesso a ainda mais seres humanos e,

assim, mais oportunidades de procriarem, sofrerem mutações e evoluírem.

Muitas das doenças infecciosas com que lutamos nos últimos séculos surgiram

depois que os primeiros humanos deixaram a África e fixaram residência ao

redor do mundo. O domínio mundial dos patógenos refletiu o nosso próprio, e

poucas espécies têm companheiros tão fiéis quanto os agentes infecciosos que

nos seguem.

Para a maioria das pessoas que moram nos países desenvolvidos, a questão

das doenças infecciosas está confinada ao passado. Quase tudo que restou de

milhares de anos de combate mortal contra os micróbios são lembranças das

picadas de nossas imunizações na infância, a gotinha da vacina contra a pólio...

Para muitas crianças e adolescentes de hoje, o fardo da história é ainda mais leve,

já que não apenas as próprias doenças, mas mesmo algumas vacinações, antes

rotineiras, como a temida “BCG” para tuberculose, já não são mais necessárias.

As inovações médicas e as medidas de saúde pública – sobretudo as do final

do século XIX e início do século XX – fizeram uma diferença profunda para a vida humana. Quatro acontecimentos, em particular, fizeram com que

deixássemos de ser uma sociedade de duas gerações e passássemos a conviver

com quatro, ou até cinco, gerações durante a vida. O primeiro e mais antigo deles

surgiu graças a Edward Jenner e uma vaca chamada Blossom: a vacinação. Jenner

sabia que as leiteiras estavam protegidas da varíola por terem sido infectadas pela

varíola bovina, que era bem mais branda que a humana. Ele então achou que o

pus das pústulas de uma leiteira poderia transmitir aquela proteção se fosse

injetado em outra pessoa. Sua primeira cobaia foi um menino de 8 anos chamado

James Phipps – filho do jardineiro de Jenner. Depois de inocular a variante

bovina em Phipps, Jenner tentou infectá-lo duas vezes, injetando nele pus de

uma infecção de varíola real. O menino estava totalmente imunizado.

Desde a varíola em 1796, passando, no século XIX, pela raiva, pela febre

tifoide, pelo cólera e a peste, e, a partir de 1900, por dezenas de outras doenças

infecciosas, a vacinação não apenas protegeu milhões da morte, como também

chegou a eliminar alguns patógenos em países inteiros e a erradicar outros

completamente. Graças à vacinação, não precisamos depender apenas do nosso

sistema imunológico para nos defender dos patógenos. Em vez de termos que

adquirir defesas naturais contra doenças, contornamos esse processo usando o

intelecto para oferecer ao sistema imunológico advertências sobre o que ele

poderia encontrar pela frente.

Sem vacinação, a invasão de um novo patógeno provoca doença e,

possivelmente, a morte. Nosso sistema imunológico, além de enfrentar os

micróbios invasores, é responsável por produzir as moléculas conhecidas como

anticorpos. Se a pessoa sobrevive, esses anticorpos formam uma equipe

especializada de espiões que patrulham o corpo à procura daquele micro-

organismo específico. Eles continuam lá bem depois de a doença ter sido

vencida, sempre prontos a informar ao sistema imunológico se houver uma nova

invasão do mesmo agente infeccioso. A próxima vez que esse micróbio for

encontrado, o sistema imunológico já estará preparado e, dessa forma, vai evitar

que a doença se instale.

A vacinação imita esse processo natural, ensinando o sistema imunológico a

reconhecer um patógeno específico. Em vez de ter que sofrer a doença para

adquirir imunidade, só precisamos tolerar a injeção – ou a gotinha – de uma

variedade morta, enfraquecida ou parcial do patógeno. Embora sejamos

poupados da enfermidade, ainda assim nosso sistema imunológico reage à

vacina, produzindo anticorpos que ajudam o corpo a resistir à doença se o

mesmo patógeno tentar nos atacar para valer.

Programas amplos de vacinação visam imunizar o “rebanho” numa

proporção suficientemente grande para que as doenças infectocontagiosas não

continuem mais se espalhando. Graças a eles, muitas doenças infecciosas foram

eliminadas quase por completo em países desenvolvidos e uma, a varíola, foi

totalmente erradicada. A erradicação dessa doença, além de reduzir sua

incidência de 50 milhões de casos anuais no mundo inteiro para zero em pouco

mais de uma década, poupou aos governos bilhões em recursos no custo direto

da vacinação e em cuidados médicos, bem como nos custos indiretos da doença

para a sociedade. Os Estados Unidos, que contribuíram com uma quantia imensa

de dinheiro para a erradicação global, recupera seu investimento a cada 26 dias

em custos poupados. Programas de vacinação governamentais para uma dezena

de outras doenças infecciosas diminuíram substancialmente o número de casos,

reduzindo o sofrimento e poupando vidas e dinheiro.

Hoje a maioria dos países desenvolvidos promove programas de vacinação

contra cerca de dez doenças infecciosas – algumas das quais a Organização

Mundial da Saúde pretende alcançar a eliminação regional ou a erradicação

global. Esses programas tiveram um efeito dramático na incidência dessas

doenças. Antes do início do programa de erradicação mundial da pólio em 1988,

o vírus afetava 350 mil pessoas ao ano. Em 2012, a doença se restringiu a apenas

223 casos em somente três países. Em 25 anos, cerca de meio milhão de mortes

foram evitadas e 10 milhões de crianças que teriam ficado paralisadas estão livres

para caminhar e correr. O mesmo ocorre com o sarampo e a rubéola: numa só

década, a vacinação contra essas doenças impediu 10 milhões de mortes no

mundo inteiro. Nos Estados Unidos, assim como na maior parte do mundo

desenvolvido, a incidência de nove grandes doenças infantis se reduziu em 99%

com a vacinação. Além disso, para cada mil bebês nascidos vivos em 1950, cerca

de 40 morreriam antes do primeiro aniversário. Em 2005, essa cifra se reduziu

para apenas quatro. A vacinação é tão bem-sucedida que só os mais velhos

conseguem se lembrar do medo e da dor causados por essas doenças mortais.

Agora estamos livres delas.

Após o desenvolvimento das primeiras vacinas, veio a segunda grande

inovação na saúde: a prática médica higiênica. Ainda hoje enfrentamos a pressão

de melhorar as condições de higiene hospitalar, mas em comparação com os

padrões do final do século XIX, os hospitais modernos são templos da limpeza.

Imagine enfermarias lotadas de doentes e moribundos, feridas expostas em

putrefação, jalecos cobertos de sangue e sujeira de anos de cirurgias... Para que

limpar, se a opinião corrente considerava que as infecções eram causadas pela exposição ao “ar ruim” ou miasma, não pelos germes? Acreditava-se que essa

névoa tóxica se originava na matéria em decomposição ou na água poluída –

portanto, era uma força intangível, para além do controle de médicos e

enfermeiros. Os micro-organismos haviam sido descobertos 150 anos antes, mas

a correlação entre eles e as doenças não tinha sido estabelecida. Acreditava-se

que o miasma não podia ser transmitido por contato físico, e assim as infecções

eram espalhadas justamente pelas pessoas que deveriam curá-las. Os hospitais

eram uma novidade. Haviam surgido da ascensão da assistência médica pública e

de um desejo de garantir o acesso das massas à medicina “moderna”. Apesar das

boas intenções, eram incubadoras imundas de doenças, e quem os frequentava

arriscava a vida.

As mulheres foram as que mais sofreram com a proliferação dos hospitais, já

que os riscos do parto, ao invés de diminuírem, aumentaram. Na década de 1840,

até 32% das mulheres que davam à luz em hospitais acabavam morrendo. Os

médicos – todos homens – atribuíam as mortes a qualquer coisa, de trauma

emocional a falta de higiene do intestino... A verdadeira causa dessa taxa de

mortalidade horrivelmente alta seria enfim desvendada por um jovem obstetra

húngaro chamado Ignaz Semmelweis.

No hospital onde Semmelweis trabalhava, o Hospital Geral de Viena, as

mulheres em trabalho de parto recebiam dois tipos diferentes de cuidado em dias

alternados. Num dia, eram atendidas por médicos; no outro, por parteiras. Dia

sim, dia não, ao chegar no trabalho, Semmelweis avistava mulheres dando à luz

na rua, diante do hospital. Sempre era no dia em que as mulheres seriam

recebidas por médicos. Como sabiam que suas chances de sobrevivência seriam

menores na mão dos médicos, elas preferiam tentar esperar até o dia seguinte. A

febre puerperal – que causava a maioria das mortes – espreitava na clínica dos

médicos. Assim, elas aguardavam, no frio, sentindo dores, na esperança de que

seu bebê adiasse sua vinda ao mundo até depois da meia-noite.

Ser admitido na clínica controlada por parteiras era, em termos relativos,

muito mais seguro. Sob cuidados das parteiras, a taxa de mortalidade materna

devida a febre puerperal ficava entre 2% e 8% – bem menor do que as que

sucumbiam sob cuidados dos médicos.

Apesar de seu cargo subalterno, Semmelweis pôs-se a procurar diferenças

entre as duas clínicas que pudessem explicar a divergência na taxa de

mortalidade. Primeiro ele achou que a superlotação e o clima da enfermaria

pudessem ser os culpados, mas não conseguiu encontrar indícios que provassem

essa teoria. Então, em 1847, um amigo próximo e colega médico, Jakob Kolletschka, morreu depois de ser acidentalmente cortado pelo bisturi de um

estudante durante uma autópsia. A causa da morte: febre puerperal.

Após a morte de Kolletschka, Semmelweis teve um vislumbre. Eram os

médicos que estavam espalhando a doença entre as mulheres na enfermaria. As

parteiras, por outro lado, não. E ele sabia por quê. Durante o trabalho de parto de

suas pacientes, os médicos passavam o tempo no necrotério, ensinando

estudantes de medicina por meio de observações em cadáveres humanos. De

algum modo, pensou, eles estavam levando a morte das salas de autópsia para a

maternidade. As parteiras nunca tocavam em cadáveres, e as pacientes que

morriam em suas enfermarias eram provavelmente aquelas cujo sangramento

pós-natal exigira a presença de um médico.

Semmelweis não tinha noção exata de como a morte vinha passando do

necrotério para a sala de parto, mas teve uma ideia para detê-la. Os médicos

costumavam se lavar com uma solução de hipoclorito de cálcio para se livrar do

fedor de carne podre. Semmelweis raciocinou que, se essa substância conseguia

remover o cheiro, talvez pudesse remover o vetor da morte também. Ele então

instituiu uma política segundo a qual os médicos deveriam lavar as mãos com

hipoclorito de cálcio entre as autópsias e os exames dos pacientes. Após um mês,

a taxa de mortalidade na clínica médica havia despencado, igualando-se à da

clínica das parteiras.

Apesar dos resultados substanciais que alcançou em Viena e, mais tarde, em

dois hospitais na Hungria, Semmelweis foi ridicularizado e ignorado por seus

contemporâneos. A rigidez e o fedor do jaleco de um cirurgião eram

considerados marcas de sua experiência e de seus conhecimentos. “Os médicos

são cavalheiros, e as mãos de um cavalheiro são limpas”, declarou um importante

obstetra da época, enquanto continuava infectando e matando dezenas de

mulheres por mês. A simples ideia de que eles pudessem ser responsáveis por

levar aos seus pacientes a morte, e não a vida, gerou forte indignação, e

Semmelweis foi expulso da comunidade médica. Já as mulheres ainda

continuariam arriscando a vida no parto por décadas, pagando o preço pela

arrogância dos médicos...

Vinte anos depois, o cientista francês Louis Pasteur desenvolveu a teoria dos

germes como causadores das doenças, não os miasmas. Em 1884, a teoria de

Pasteur foi provada pelos experimentos aprimorados do médico alemão

vencedor do Prêmio Nobel, Robert Koch. Àquela altura, Semmelweis já havia

morrido. Obcecado com a febre puerperal, cheio de raiva e desespero, ele atacou

a comunidade médica, defendendo suas teorias e acusando seus contemporâneos de serem assassinos irresponsáveis. Foi então atraído a um asilo psiquiátrico, sob

o pretexto de uma visita, e forçado a beber óleo de rícino e espancado pelos

guardas. Duas semanas depois, morreu de uma febre, provavelmente devido à

infecção de suas feridas.

Mesmo assim, a teoria dos germes foi a revolução que deu às observações e

políticas de Semmelweis uma explicação científica. Logo a assepsia das mãos foi

adotada por cirurgiões em toda a Europa, e as práticas higiênicas se tornaram

norma após o trabalho do cirurgião britânico Joseph Lister. Na década de 1860,

Lister leu sobre o trabalho de Pasteur com micróbios e alimentos e decidiu

experimentar soluções químicas em feridas para reduzir o risco de gangrena e

septicemia. Usou ácido fênico, conhecido por impedir o apodrecimento da

madeira, para lavar seus instrumentos, embeber os curativos e até limpar as

feridas durante a cirurgia. Assim como Semmelweis, Lister também alcançou

uma grande queda na taxa de mortalidade. Se antes 45% de seus pacientes

cirúrgicos morriam, agora o uso pioneiro da ácido fênico reduzira a mortalidade

em dois terços, para cerca de 15%.

Ao trabalho de Semmelweis e Lister na prática médica higiênica, seguiu-se

uma terceira inovação no âmbito da saúde pública que impediu que milhões

adoecessem. Como ainda hoje acontece em muitos países em desenvolvimento,

as doenças transmitidas pela água constituíam um grande risco à saúde no

Ocidente antes do século XX. As forças sinistras e miasmáticas continuavam em

funcionamento, poluindo rios, poços e bombas-d’água. Em agosto de 1854, os

moradores do bairro londrino de Soho começaram a adoecer. Eles apresentavam

diarreia, mas não como eu ou você a conhecemos. Tratava-se de uma matéria

branca e aquosa, que parecia não ter fim. Cada pessoa infectada podia excretar

até vinte litros por dia, e tudo isso era despejado nas fossas entre as casas

apertadas. A doença era o cólera e matava às centenas.

O Dr. John Snow, um médico britânico, cético quanto à teoria do miasma,

passara alguns anos buscando uma explicação alternativa. De epidemias

anteriores, começara a suspeitar de que o cólera fosse transmitido pela água. Esse

último surto no Soho lhe deu a oportunidade de testar sua teoria. Entrevistando

moradores do bairro, ele mapeou os casos de cólera e mortes, buscando o que

teriam em comum. Snow percebeu que todas as vítimas haviam bebido da água

da mesma bomba na Broad Street (agora Broadwick Street), bem no centro da

epidemia. Mesmo mortes que ocorreram longe dali puderam ser ligadas à bomba

de Broad Street, já que o cólera fora levado e transmitido pelas pessoas infectadas

lá. Havia apenas uma anomalia: monges de um mosteiro que pegavam água proveniente da mesma bomba não tinham sido infectados. Só que não era a fé

que os protegia, mas seu hábito de beber a água somente após a terem

transformado em cerveja.

Snow estava à procura de padrões – pontos em comum entre aqueles que

tinham adoecido, motivos pelos quais outros haviam escapado, vínculos que

explicassem a aparição da doença fora de seu epicentro na Broad Street. Seu

estudo usou lógica e indícios materiais para compreender a epidemia e

identificar sua origem, eliminando pistas falsas e explicando as anomalias. Seu

trabalho levou à desativação da bomba de Broad Street e à descoberta

subsequente de que uma fossa próxima havia transbordado e estava

contaminando o suprimento de água. Foi o primeiro estudo epidemiológico da

história – ou seja, ele usou a distribuição e os padrões de uma doença para

entender sua origem. John Snow então usou cloro para desinfetar o suprimento

de água da bomba de Broad Street, e seus métodos de cloração foram

rapidamente aplicados em outras partes. No fim do século XIX, o saneamento da

água já era um hábito generalizado.

Com o desenrolar do século XX, essas três inovações no campo da saúde

pública foram ficando mais sofisticadas. Ao final da Segunda Guerra Mundial,

mais cinco doenças já podiam ser evitadas pela vacinação, elevando o total a dez.

Técnicas de higiene médica foram adotadas internacionalmente, e a cloração se

tornou um processo-padrão nas estações de tratamento de água.

A quarta e última inovação que poria fim ao domínio dos micróbios nos

países desenvolvidos foi o resultado do trabalho duro e da boa sorte de um

punhado de homens. O primeiro deles, o biólogo escocês Sir Alexander Fleming,

ficou famoso pela descoberta supostamente “acidental” da penicilina em seu

laboratório no Hospital St. Mary’s, em Londres. Na verdade, ele já vinha

buscando compostos químicos antibacterianos havia anos.

Durante a Primeira Guerra Mundial, ele tratara soldados feridos no Front

Ocidental na França, apenas para ver muitos deles morrerem de sepse. Quando a

guerra chegou ao fim e Fleming retornou ao Reino Unido, imbuiu-se da missão

de melhorar os curativos de ácido fênico introduzidos por Lister. Logo ele

descobriu um antisséptico natural presente no muco nasal, que chamou de

lisozima. Mas, assim como o ácido fênico, a lisozima não era capaz de penetrar a

superfície das feridas, de modo que as infecções profundas acabavam

inflamando. Alguns anos depois, em 1928, Fleming estava investigando

estafilococos – bactérias responsáveis por furúnculos e inflamação de garganta –

quando notou algo estranho em uma de suas placas de Petri. Ele estivera de férias e havia retornado a uma bancada de laboratório desarrumada, repleta de culturas

bacterianas velhas, muitas das quais já tinham sido tomadas por fungos. Ao

examiná-las, no entanto, reparou numa em particular. Em volta de um pedaço

tomado pelo fungo Penicillium, havia um claro anel, completamente livre das

colônias de estafilococos que cobriam o restante da placa. Fleming percebeu o

que isso significava: o fungo havia liberado um “suco” que matara as bactérias ao

seu redor. Esse suco era a penicilina.

Embora o aparecimento do Penicillium não tenha sido intencional, o

reconhecimento de sua importância potencial por Fleming não foi nada

acidental. Isso iniciou um processo de experimentação e descoberta que

abarcaria dois continentes e vinte anos, causando uma revolução na medicina.

Em 1939, uma equipe de cientistas da Universidade de Oxford liderada pelo

farmacologista Howard Florey achou que poderia empregar a penicilina de um

modo mais produtivo. Fleming enfrentara algumas dificuldades para cultivar

quantidades significativas do fungo e extrair a penicilina por ele produzida. Mas

a equipe de Florey obteve sucesso ao isolar quantidades pequenas de antibiótico

líquido. Em 1944, com o apoio financeiro do War Production Board dos Estados

Unidos, a penicilina foi produzida em quantidade suficiente para atender aos

soldados que retornavam da invasão do Dia D da Europa. O sonho de Sir

Alexander Fleming de derrotar as infecções dos feridos na guerra se realizou, e

no ano seguinte ele, Florey e mais um membro da equipe de Oxford, Sir Ernst

Boris Chain, receberam o Prêmio Nobel de Medicina.

Mais de vinte variedades de antibióticos foram desenvolvidas, cada uma

atacando um ponto fraco diferente das bactérias e oferecendo ao nosso sistema

imunológico um reforço quando somos dominados pela infecção. Antes de 1944,

até arranhões e escoriações podiam significar uma chance assustadoramente alta

de morte por infecção. Em 1940, um policial britânico de Oxfordshire chamado

Albert Alexander foi arranhado por um espinho de rosa. Seu rosto ficou tão

gravemente infeccionado que tiveram que remover seu olho. Ele estava à beira da

morte, quando Ethel, esposa de Howard Florey, que era médica, persuadiu o

marido de que o agente Alexander deveria se tornar o primeiro receptor da

penicilina.

Vinte e quatro horas depois da injeção de uma quantidade minúscula de

penicilina, a febre do policial baixou e ele começou a se recuperar. Mas o milagre

não perduraria. Alguns dias após o início do tratamento, no entanto, o estoque

de penicilina acabou. Florey vinha tentando extrair penicilina da urina do

paciente para continuar o tratamento, mas, no quinto dia, ele morreu. Hoje, é impensável morrer em decorrência de um arranhão ou abscesso, e com

frequência tomamos antibióticos sem nos darmos conta de que eles são capazes

de salvar a nossa vida. As cirurgias também representariam um risco enorme,

não fosse o escudo protetor dos antibióticos ministrados antes da primeira

incisão.

Nossa vida no século XXI é uma espécie de cessar-fogo estéril. As infecções

são mantidas a distância com a ajuda de vacinas, antibióticos, do saneamento da

água e da prática médica higiênica. Já não somos ameaçados por surtos agudos e

perigosos de doenças infecciosas. Em seu lugar, os últimos 60 anos

testemunharam a ascensão de uma série de doenças que antes eram raras. Essas

“doenças crônicas do século XXI” se tornaram algo tão comum que as aceitamos

como parte normal da vida. Mas e se, no fim das contas, não forem normais?

 

Olhando para os amigos e familiares à sua volta, você não verá mais varíola,

sarampo nem pólio. Você pode pensar que somos mesmo muito sortudos e

saudáveis hoje. Mas olhe outra vez e talvez enxergue as coisas de um modo

diferente. Pode ser que você veja sua filha espirrando muito na primavera, com

olhos vermelhos e irritados por causa da febre do feno. Ou pense em sua

cunhada, que tem que tomar insulina injetável várias vezes ao dia para tratar sua

diabetes tipo 1. Pode ser que tenha medo de que sua esposa acabe numa cadeira

de rodas com esclerose múltipla, como aconteceu com a tia dela. Ou que tenha

ouvido falar no filhinho de seu dentista, que berra, se sacode e não faz contato

visual agora que tem autismo. Pode ficar impaciente com sua mãe que fica tão

ansiosa que não consegue fazer as compras. Pode estar procurando um sabão em

pó que não piore a irritação na pele do seu filho. Talvez sua prima seja aquela

pessoa esquisita no jantar que não pode comer trigo porque lhe dá diarreia. Seu

vizinho pode ter ficado inconsciente enquanto procurava o antialérgico depois

de comer nozes acidentalmente. E você pode ter perdido a batalha para manter o

peso que as revistas de beleza, e seu médico, afirmam ser o ideal. Esses problemas

– alergias, doenças autoimunes, problemas digestivos, problemas de saúde

mental e obesidade – são o novo normal.

Vejamos as alergias. Talvez não haja nada de alarmante na febre do feno de

sua filha, já que 20% de suas amigas também ficam fungando e espirrando o

verão inteiro. Você não se surpreende com a irritação na pele de seu filho,

porque um dentre cada cinco dos seus colegas de classe tem eczema também. O

choque anafilático de seu vizinho, por mais terrível, é tão comum que todos os

alimentos que “podem conter nozes” precisam trazer uma advertência na embalagem. Mas você já se perguntou por que um dentre cada cinco amiguinhos

de seus filhos precisa estar sempre com a bombinha a postos para o caso de

sofrer um ataque de asma? Respirar é algo fundamental, mas, não fossem os

medicamentos, milhões de crianças estariam enfrentando dificuldades para não

perder o fôlego. E por que uma dentre cada 15 crianças é alérgica a ao menos um

tipo de alimento? Será que isso é normal?

As alergias afetam quase metade das pessoas nos países desenvolvidos. As

vítimas, submissas, continuam tomando seus anti-histamínicos, evitam passar a

mão no gato e checam as listas de ingredientes de tudo o que compram. Já estão

habituadas a fazer o necessário para impedir que seu sistema imunológico reaja

de maneira exacerbada às substâncias mais inócuas e onipresentes: pólen, poeira,

pelo de bichos de estimação, leite, ovos, nozes, e assim por diante. Essas

substâncias são tratadas pelo corpo como se fossem germes que precisassem ser

atacados e expulsos. Mas nem sempre foi assim. Na década de 1930, a asma era

uma doença rara, afetando talvez uma criança em cada escola. Na década de

1980, sua prevalência disparou, e uma criança em cada turma era afetada. Mais

ou menos na última década, o aumento se estabilizou, mas acabou deixando um

quarto das crianças com asma. O mesmo vale para as outras alergias: a alergia a

nozes, por exemplo, triplicou em apenas dez anos no fim do século passado e

depois voltou a dobrar nos cinco anos que se seguiram. Irritações na pele e a

febre do feno também eram raros, e agora são considerados fatos da vida.

Isso não é normal.

E as doenças autoimunes? A dependência à insulina de sua cunhada é bem

comum, pois a diabetes tipo 1 afeta cerca de quatro dentre cada mil pessoas hoje

em dia. A esclerose múltipla destruiu os nervos da tia da sua esposa. E ainda

existe a artrite reumatoide, que destrói articulações; a doença celíaca, que ataca o

intestino; a miosite, que quebra as fibras musculares; o lúpus, que desmantela

células em seu núcleo; e mais cerca de 80 outros distúrbios desse tipo. À

semelhança das alergias, o sistema imunológico se descontrola, atacando não

apenas os germes que trazem doenças, mas as células do próprio corpo. Você

pode se surpreender ao descobrir que as doenças autoimunes afetam quase 10%

da população nos países desenvolvidos.

Como a diabetes tipo 1 é inconfundível, trata-se de um ótimo exemplo, uma

vez que os registros são relativamente confiáveis. “Tipo 1” é a versão da diabetes

que costuma aparecer cedo, em geral nos anos de adolescência. Ela ataca as

células do pâncreas e impede a produção do hormônio insulina. (Na diabetes

tipo 2, a insulina continua a ser produzida, mas como o corpo se tornou menos sensível a esse hormônio, ele já não funciona tão bem.) Sem insulina, o corpo

não consegue converter e armazenar a glicose presente no sangue – dos simples

açúcares nos doces e sobremesas aos carboidratos das massas e do pão. Ela se

acumula e logo se torna tóxica, fazendo com que o infeliz adolescente sinta uma

sede tremenda e a necessidade constante de urinar. O paciente enfraquece e,

semanas ou meses depois, a morte se segue, com frequência por insuficiência

renal – a não ser que passe a receber injeções de insulina. Uma doença muito

grave, não é?

Felizmente, em comparação com a maioria das doenças, a diabetes é de fácil

diagnóstico e sempre foi. Hoje em dia, uma rápida análise do teor de glicose no

sangue após jejum costuma revelar a doença, mas mesmo cem anos atrás esse

diagnóstico não era difícil para um médico dedicado. Isto porque o teste da

doença envolvia provar um pouco da urina do paciente. Se estivesse doce, era

sinal de que havia tanta glicose no sangue que ela havia sido expelida na urina

pelos rins. Embora sem dúvida mais casos passassem despercebidos no passado

do que nos dias de hoje e muitos tenham ficado sem registro, nossa compreensão

da prevalência da diabetes tipo 1 ao longo do tempo é um indicador confiável de

quanto o status das doenças autoimunes mudou.

Cerca de uma em cada 250 pessoas no Ocidente tem que desempenhar a

função do próprio pâncreas, calculando quanta insulina precisa injetar para

armazenar a glicose que consumiu. O extraordinário é que essa alta prevalência é

uma novidade: a diabetes tipo 1 quase não existia no século XIX. Os registros do

Hospital Geral de Massachusetts nos EUA, mantidos durante 75 anos até 1898,

contêm apenas 21 casos de diabetes diagnosticados na infância dentre quase 500

mil pacientes. Tampouco se trata de falha de diagnóstico: o teste do gosto da

urina, a rápida perda de peso e o desenlace inevitavelmente fatal tornavam fácil

reconhecer a doença mesmo naquela época.

Depois que registros formais foram estabelecidos pouco antes da Segunda

Guerra Mundial, a prevalência da diabetes tipo 1 pôde começar a ser rastreada.

Cerca de uma ou duas crianças em cada 5 mil eram afetadas nos Estados Unidos,

no Reino Unido e na Escandinávia. A própria guerra nada alterou, mas não

muito tempo depois algo mudou e os casos começaram a aumentar. Em 1973, a

diabetes era seis ou sete vezes mais comum do que havia sido nos anos 1930. Na

década de 1980, o número se estabilizou e atingiu a prevalência de hoje: cerca de

uma em cada 250 pessoas.

O aumento dos casos de diabetes é acompanhado pelo aumento de outros

distúrbios autoimunes. A esclerose múltipla destruiu o sistema nervoso de duas vezes mais pessoas na virada do milênio do que duas décadas antes. A doença

celíaca, em que a ingestão de trigo induz o corpo a atacar as células do intestino,

é trinta ou quarenta vezes mais comum agora do que na década de 1950. O

lúpus, a doença inflamatória intestinal e a artrite reumatoide também vêm

crescendo.

Isso não é normal.

E quanto à nossa batalha coletiva contra o excesso de peso? É muito provável

que eu esteja certa em supor que você luta contra a balança, já que metade da

população no mundo ocidental está acima do peso ou obesa. É espantoso pensar

que, hoje, ter um peso saudável o coloca entre uma minoria. Ser gordo se tornou

tão típico que existem até programas de televisão fazendo da perda de peso um

jogo. Em termos estatísticos, o sobrepeso é a realidade para a maioria das

pessoas.

Mas não era assim antigamente. Olhando as fotografias em preto e branco de

homens e mulheres magrelas dos anos 1930 ou 1940 curtindo o calor de short e

traje de banho, essas pessoas saudáveis até parecem desnutridas, com as costelas

proeminentes e a barriga lisinha. Porém não era o caso. Elas simplesmente não

tinham que carregar nossa bagagem moderna. No início do século XX, o peso

humano era tão uniforme que poucos pensavam em manter registros. No

entanto, em decorrência do aumento súbito do peso na década de 1950, no

epicentro da epidemia da obesidade – os Estados Unidos –, o governo começou a

coletar dados. Na primeira pesquisa nacional, feita no início da década de 1960,

13% dos adultos já eram obesos. Ou seja, seu Índice de Massa Corporal (peso em

quilogramas dividido pela altura em metros quadrados) estava acima de 30.

Outros 30% estavam com excesso de peso (IMC entre 25 e 30).

Em 1999, a proporção de adultos americanos obesos mais do que dobrara,

passando para 30%, e muitos adultos que antes eram saudáveis haviam ganhado

alguns quilos, mantendo a categoria daqueles com excesso de peso em

rechonchudos 34%. Trata-se de um total de 64% de pessoas com excesso de peso

ou obesas. O Reino Unido seguiu o mesmo padrão, com uma pequena

defasagem: em 1966, apenas 1,5% da população adulta era obesa e 11% estavam

com excesso de peso. Em 1999, 24% eram obesos e 43% estavam com excesso de

peso – o que dá 67% de pessoas mais pesadas do que deveriam. A obesidade não

envolve somente excesso de peso. Trata-se de uma condição que pode levar à

diabetes tipo 2, à doença cardíaca e até a certos tipos de câncer – distúrbios

incrivelmente comuns.

Você não precisa que eu lhe diga que isso não é normal.

Problemas no estômago também estão aumentando. Sua prima pode estar

constrangida por tentar uma dieta livre de glúten, mas é possível que ela não seja

a única à mesa que sofre de síndrome do intestino irritável, que afeta até 15% da

população. O nome sugere um nível pequeno de desconforto e esconde o terrível

impacto desse distúrbio na qualidade de vida de suas vítimas. A proximidade de

um sanitário se torna prioridade para a maioria delas, deixando em segundo

lugar atividades mais significativas. Por outro lado, para o resto dos pacientes, a

presença de um sanitário é quase dispensável, tornando inútil qualquer ocupação

que não a tentativa de alívio do cólon. Doenças intestinais inflamatórias como a

doença de Crohn e a colite ulcerativa também estão em alta, deixando os casos

mais graves com um intestino tão danificado que precisa ser substituído por uma

bolsa de colostomia fora do corpo.

Isso definitivamente não é normal.

E, por fim, chegamos às questões de saúde mental. O filho autista do seu

dentista tem mais companhia do que nunca, já que uma em cada 68 crianças

(mas um em cada 42 meninos) se encontram em alguma posição no espectro

autista. No início da década de 1940, o autismo era tão raro que nem sequer

tinha nome. Mesmo na época em que começaram os registros, em 2000, não

chegava a atingir metade do número de pessoas que atinge atualmente. É verdade

que ao menos alguns desses casos extras se devem à maior consciência sobre o

autismo e talvez a alguns casos de diagnóstico exagerado, mas a maioria dos

especialistas concorda que o aumento da prevalência do autismo é genuíno –

algo mudou. Transtorno de déficit de atenção, síndrome de Tourette e

transtorno obsessivo-compulsivo também estão aumentando, junto com

distúrbios de depressão e ansiedade...

Esse aumento no sofrimento mental não é normal.

Só que esses distúrbios são agora tão “normais” que você pode nem saber que

se trata de doenças novas, raramente enfrentadas por nossos bisavôs e seus

antepassados. Mesmo os médicos não costumam conhecer a história dos

distúrbios que tratam, já que sua formação médica se baseou no contexto das

experiências dos médicos atuais. Assim como o aumento dos casos de apendicite

– uma mudança esquecida pelos médicos de hoje –, o mais importante para

quem está na linha de frente da saúde são os pacientes sob sua responsabilidade e

os tratamentos disponíveis. Entender a prevalência da doença não é

responsabilidade deles, de modo que essas mudanças não lhes parecem de

grande importância.

No século XXI, nossa vida é diferente graças às quatro inovações de saúde

pública dos séculos XIX e XX, de modo que as nossas doenças são diferentes

também. Mas as doenças de hoje não são simplesmente outra camada de má

saúde que estava oculta sob a prevalência das doenças infecciosas, mas um

conjunto alternativo de distúrbios, criado pelo modo como levamos a vida agora.

A esta altura você deve estar se perguntando como essas doenças poderiam ter

algo em comum, já que parecem um grupo tão heterogêneo. Do espirro e coceira

das alergias à autodestruição da autoimunidade, a miséria metabólica da

obesidade, a humilhação dos transtornos digestivos e o estigma dos distúrbios de

saúde mentais: é como se o nosso corpo, na ausência das doenças infecciosas,

tivesse se voltado contra ele mesmo.

Poderíamos aceitar nosso novo destino e ficar gratos por, ao menos, estarmos

livres da tirania dos patógenos. Ou poderíamos nos perguntar o que mudou. Será

que existe algum vínculo entre distúrbios que parecem não ter qualquer relação

entre si, como obesidade e alergias, síndrome do intestino irritável e autismo?

Será que a passagem das doenças infecciosas para esse novo conjunto de doenças

indica que nosso corpo precisa de infecções para permanecer em equilíbrio? Ou

será que a correlação entre o declínio das doenças infecciosas e o aumento das

doenças crônicas apenas aponta para uma causa mais profunda?

Resta-nos uma grande questão: Por que essas doenças do século XXI estão

ocorrendo?

Atualmente, está na moda procurar na genética a origem das doenças. O

Projeto Genoma Humano revelou uma série de genes que, ao sofrerem mutação,

podem resultar em patologias. Algumas mutações garantem doenças: uma

mudança no código do gene HTT do cromossomo 4, por exemplo, sempre

resultará na doença de Huntington. Outras mutações só aumentam as chances:

erros de grafia nos genes BRCA1 e BRCA2 aumentam o risco de câncer do seio a

uma chance de oito em dez na vida de uma mulher, por exemplo.

Apesar de estarmos na era do genoma, não podemos culpar apenas nosso

DNA pelo aumento das doenças modernas. Pode haver uma versão de um gene

que torna seu possuidor, digamos, mais passível de ficar obeso. No entanto, não é

possível que essa variante de gene se tornasse dramaticamente comum na

população como um todo no período de um século. A evolução humana não

acontece com essa rapidez. Além disso, variantes de genes só se tornam mais

comuns através da seleção natural se forem benéficas ou se seus efeitos negativos

forem suprimidos. Asma, diabetes, obesidade e autismo trazem poucas vantagens

para suas vítimas.

Depois de excluir a genética como a causa desse aumento, nossa próxima

pergunta deve ser: será que algo em nosso ambiente mudou? Assim como a

altura de uma pessoa resulta não apenas de seus genes, mas do ambiente –

nutrição, exercícios físicos, estilo de vida, e assim por diante –, o mesmo ocorre

com o risco de doenças. É neste ponto que as coisas se complicam, já que tantos

aspectos da nossa vida mudaram nos últimos cem anos que apontar quais são

causas e quais são meras correlações exige uma paciente avaliação científica. Para

a obesidade e as doenças afins, as mudanças na forma como comemos são

evidentes, mas ainda não está claro como isso afeta a prevalência de outras

doenças do século XXI.

As doenças em questão oferecem poucas pistas sobre uma mesma origem.

Será que as mesmas mudanças que levaram à obesidade poderiam gerar alergias?

Existe alguma causa em comum aos distúrbios de saúde mental, como autismo e

transtorno obsessivo-compulsivo, e aos distúrbios do intestino, como a síndrome

do intestino irritável?

Apesar das disparidades, dois tópicos emergem. O primeiro, claramente

associando alergias e doenças autoimunes, é o sistema imunológico. Estamos em

busca de um culpado que possa interferir na capacidade do sistema imunológico

de avaliar nosso nível de ameaça corporal, tornando comuns as reações

exageradas. O segundo tópico, com frequência oculto por trás de sintomas

socialmente mais aceitáveis, é a disfunção intestinal. Para algumas doenças

modernas, o vínculo está claro: a síndrome do intestino irritável e a doença

inflamatória intestinal têm distúrbios intestinais no núcleo de seus sintomas. No

entanto, para outras, embora seja menos evidente, a conexão continua existindo.

Pacientes autistas têm diarreia crônica; depressão e síndrome do intestino

irritável andam juntas; e a obesidade tem sua origem no que passa pelo intestino.

Você também pode achar que esses dois tópicos, o intestino e o sistema

imunológico, não estão relacionados, mas um exame mais profundo da anatomia

do intestino nos oferece mais uma pista. Quando falamos sobre o sistema

imunológico, a maioria das pessoas pensa nos glóbulos brancos e nas glândulas

linfáticas. Mas não é só isso. Na verdade, o intestino humano tem mais células

imunes do que o resto do corpo inteiro. Cerca de 60% do tecido do sistema

imunológico se localizam em torno dos intestinos, particularmente ao longo da

seção final do intestino delgado, do ceco e apêndice adentro. Costumamos achar

fácil pensar na pele como a barreira entre nós e o mundo exterior, mas para cada

centímetro quadrado de pele, você tem dois metros quadrados de intestino.

Embora esteja “dentro”, o intestino tem uma só camada de células entre o que é essencialmente o mundo exterior e o sangue. A vigilância imunológica ao longo

dos intestinos, portanto, é essencial: cada molécula e célula que passa por lá

precisa ser avaliada e posta em quarentena caso necessário.

Embora a ameaça de doenças infecciosas tenha praticamente desaparecido,

nosso sistema imunológico continua sob ataque. Por quê? Vejamos a técnica

usada pelo Dr. John Snow durante o surto de cólera no Soho em 1854: a

epidemiologia. Desde que Snow aplicou pela primeira vez a lógica e os indícios

para desvendar o mistério da origem da cólera, a epidemiologia se tornou uma

das bases da pesquisa médica. A coisa não poderia ser mais simples. Fazemos três

perguntas: (1) Onde essas doenças estão ocorrendo? (2) Quem elas estão

afetando? E (3) quando se tornaram um problema? As respostas oferecem as

pistas que podem nos ajudar a responder à nossa pergunta principal: Por que as

doenças do século XXI estão acontecendo?

O mapa dos casos de cólera que John Snow produziu em resposta à primeira

pergunta revelou o epicentro da cólera: a bomba-d’água de Broad Street. Não é

preciso ser um grande detetive para ver que a obesidade, o autismo, as alergias e

a autoimunidade começaram no mundo ocidental. Stig Bengmark, professor de

cirurgia do University College de Londres, situa o epicentro da obesidade e das

doenças relacionadas a ela nos estados do Sul dos Estados Unidos. “Estados

como Alabama, Louisiana e Mississippi têm a maior incidência de obesidade e

doenças crônicas nos Estados Unidos e no mundo”, diz ele. “Essas doenças se

espalharam pelo mundo num padrão semelhante a um tsunami. Para oeste até a

Nova Zelândia e a Austrália, para o norte até o Canadá, para o leste até a Europa

Ocidental e o mundo árabe, e para o sul particularmente até o Brasil.”

A observação de Bengmark se estende às outras doenças do século XXI –

alergias, doenças autoimunes, transtornos mentais, e assim por diante –, todas

nascidas no Ocidente. Claro que a geografia por si só não explica o aumento em

sua prevalência; simplesmente oferece pistas sobre outros fatores correlacionados

e, com sorte, sua causa. A correlação mais clara dessa topografia particular da

doença é a riqueza. Muitos indícios apontam para uma relação entre doenças

crônicas e abundância, de comparações em grande escala do Produto Nacional

Bruto (PNB) de países inteiros a contrastes entre grupos socioeconômicos

vivendo numa mesma área.

Em 1990, a população da Alemanha forneceu um experimento natural sobre

o impacto da prosperidade sobre a prevalência de alergias. Depois de quatro

décadas de separação, as Alemanhas Oriental e Ocidental se reunificaram após a

queda do Muro de Berlim. Esses dois Estados tinham muito em comum: compartilhavam a mesma terra e o mesmo clima, e sua população era composta

dos mesmos grupos étnicos. Mas enquanto os habitantes Alemanha Ocidental

haviam prosperado, acabando por alcançar e acompanhar os progressos

econômicos do mundo ocidental, os alemães orientais haviam permanecido num

estado de animação suspensa desde a Segunda Guerra Mundial e eram bem mais

pobres que seus vizinhos. Essa diferença de riqueza estava de algum modo

relacionada com uma diferença em seu estado de saúde. Um estudo de médicos

do Hospital Infantil da Universidade de Munique constatou que as crianças da

Alemanha Ocidental – mais rica – tinham uma tendência duas vezes maior a

alergias, e três vezes maior a sofrerem de febre do feno.

Esse padrão se repete para muitas doenças alérgicas e autoimunes. Crianças

americanas que vivem na pobreza são historicamente menos passíveis de

sofrerem de alergias alimentares e asma que seus colegas mais abastados. As

crianças de famílias “privilegiadas” na Alemanha, segundo a instrução e a

profissão dos pais, tendem bem mais a sofrer de irritações de pele do que aquelas

de ambientes menos privilegiados. Crianças de lares pobres na Irlanda do Norte

não têm a mesma tendência a desenvolver diabetes tipo 1. No Canadá, a doença

inflamatória intestinal acompanha com mais frequência pessoas cujo salário é

alto. Os estudos continuam, e essa tendência está longe de ser local. Mesmo o

PNB de um país pode ser usado para prever a incidência das doenças do século

XXI entre sua população.

A ascensão das chamadas doenças ocidentais já não se limita aos países

desenvolvidos. Com a riqueza vêm os problemas crônicos de saúde. À medida

que os países em desenvolvimento avançam economicamente, as doenças da

civilização se espalham. O que começou como um problema de países ricos

ameaça engolir o resto do planeta. A obesidade deve abrir caminho, pois já afeta

grandes faixas da população, inclusive nos países em desenvolvimento. Seus

distúrbios associados, como doença cardíaca e diabetes tipo 2 (a insensibilidade à

insulina, em vez de sua falta), não ficam muito atrás. Doenças alérgicas, inclusive

asma e irritações na pele, também estão na vanguarda da disseminação,

aumentando nos países de renda média na América do Sul, no Leste Europeu e

na Ásia. As doenças autoimunes e os distúrbios comportamentais parecem

incidir menos, mas agora são particularmente comuns nos países de renda

média-alta, entre os quais o Brasil e a China. Enquanto muitas de nossas doenças

modernas já se estabilizaram nos países mais ricos, agora elas começam sua

ascensão em outras partes.

Quando se trata das doenças do século XXI, o dinheiro é algo perigoso. O

tamanho do seu salário, a riqueza do seu bairro e a posição do seu país

contribuem para determinar o seu risco. Mas claro que ser rico não deixa

ninguém doente. O dinheiro pode não comprar a felicidade, mas compra água

limpa, imunização contra doenças infecciosas, alimentos ricos em calorias,

educação, um emprego num escritório, uma família pequena, férias em locais

distantes e muitos outros luxos. Perguntar Onde? mostra não apenas a

localização de nossas pestes modernas, mas também que é o dinheiro que está

nos trazendo problemas crônicos de saúde.

Por mais intrigante que pareça, essa ligação entre riqueza e um pior estado de

saúde desaparece na extremidade mais rica da escala. Os mais abastados nos

países mais ricos parecem ser os mais capazes de ficar livres da epidemia de

doenças crônicas. O que começa como uma exclusividade dos ricos (pense no

tabaco, na comida entregue em domicílio e nas refeições congeladas) acaba

sendo comum aos pobres. Enquanto isso, os ricos têm acesso às mais recentes

informações sobre saúde, à melhor assistência médica e à liberdade de fazer

escolhas que os mantêm bem. Mas, se por um lado, os grupos mais ricos nos

países em desenvolvimento ganham peso e começam a ter alergias, por outro, são

os mais pobres nos países desenvolvidos que têm maior tendência ao excesso de

peso e a sofrer de alguma doença crônica.

Depois temos que fazer a segunda pergunta: Quem é afetado? A riqueza e o

estilo de vida ocidental prejudicam a saúde de todos igualmente ou certos grupos

são mais afetados do que outros? Trata-se de uma pergunta pertinente: em 1918,

quase 100 milhões de pessoas morreram na pandemia de gripe que varreu o

mundo após a Primeira Guerra Mundial. Com os conhecimentos médicos atuais,

poderíamos ter reduzido consideravelmente o número de mortes se soubéssemos

quais eram os principais afetados. Enquanto a gripe comum costuma matar os

membros mais vulneráveis da sociedade – as crianças, os velhos, os já doentes –,

a gripe de 1918 matou sobretudo jovens adultos saudáveis. É provável que essas

vítimas, no auge da vida, não tenham morrido em decorrência do vírus da gripe,

mas da “tempestade de citocina” desencadeada por seu sistema imunológico na

tentativa de expulsar o vírus. As citocinas – substâncias químicas mensageiras

que aumentam a reação imunológica – podem inadvertidamente levar a uma

reação mais perigosa do que a própria infecção. Quanto mais jovens e saudáveis

os pacientes, maior a tempestade criada por seu sistema imunológico e maiores

eram as chances de morrerem da gripe. Perguntar Quem? nos informa o que

tornou aquele vírus específico tão perigoso e teria nos permitido voltar os cuidados médicos não apenas a combater o vírus, mas também a acalmar a

tempestade.

Precisamos de três respostas. Qual a idade de quem é afetado pelas doenças

do século XXI? Existem diferenças na prevalência dessas doenças em pessoas de

diferentes etnias? E os dois gêneros são igualmente afetados?

Comecemos pela idade. É fácil supor que doenças associadas aos países

desenvolvidos, mais ricos, com melhor assistência médica, sejam consequência

inevitável do envelhecimento da população. Claro que as novas doenças estão

aumentando! você poderia pensar. Vivemos muito tempo agora! Com certeza

muitos de nós, chegando aos setenta e oitenta anos, precisamos enfrentar toda

uma série de novos desafios em termos de saúde. Claro que, ao nos livrarmos do

fardo da morte-por-patógenos, inevitavelmente vamos sofrer da morte-por-

alguma-outra-coisa, mas muitas das doenças com que temos que lidar hoje não

são apenas consequência da velhice e de nossa expectativa de vida maior. Ao

contrário do câncer, cujo aumento é ao menos em parte atribuível ao colapso do

processo de substituição celular em pessoas mais velhas, nem todas as doenças

do século XXI estão relacionadas à velhice. Na verdade, a maioria parece ter

preferência por crianças e jovens adultos, embora fossem relativamente raras

entre esses grupos etários durante a era das doenças infecciosas.

As alergias alimentares, irritações de pele, asma e alergias dermatológicas

costumam aparecer no nascimento ou nos primeiros anos da vida de uma

criança. O autismo costuma se apresentar em nenéns que começaram a andar,

sendo diagnosticado antes dos 5 anos. As doenças autoimunes podem atacar a

qualquer momento, mas muitas se manifestam em uma idade precoce. A

diabetes tipo 1, por exemplo, costuma se revelar na infância e no início da

adolescência, embora possa também surgir na vida adulta. A esclerose múltipla, a

psoríase e as doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a

colite ulcerativa, costumam aparecer na faixa dos 20 anos. O lúpus geralmente

afeta pessoas entre os 15 e 45 anos. A obesidade também é uma doença que pode

começar cedo, com cerca de 7% dos bebês americanos sendo considerados acima

do peso normal ao nascimento, aumentando para 10% quando começam a andar

e cerca de 30% ainda na infância. As pessoas mais velhas não estão imunes às

doenças do século XXI – qualquer uma delas pode atacar de repente, em

qualquer idade –, mas o fato de afetarem com tanta frequência os jovens sugere

que o processo de envelhecimento não é o responsável por elas.

Mesmo entre as doenças que matam pessoas na “velhice” no Ocidente –

ataques cardíacos, derrames, diabetes, hipertensão e câncer –, a maioria tem suas raízes no ganho de peso que começa na infância ou início da vida adulta. Não

podemos atribuir as mortes por essas doenças só ao aumento da nossa

longevidade, já que as pessoas em sociedades tradicionais que chegam aos 80 ou

90 anos raramente morrem dessas doenças “ligadas à velhice”. As doenças do

século XXI não estão limitadas à faixa superior crescente de nossas fileiras

demográficas; elas estão nos atingindo, como a gripe de 1918, no que deveria ser

o auge da nossa vida.

Agora vejamos a etnia. O mundo ocidental – América do Norte, Europa e

Australásia – é predominantemente branco. Assim, será que os novos problemas

de saúde presentes nessas regiões se devem a uma predisposição genética de

pessoas brancas? Na verdade, dentro desses continentes, os brancos não têm as

maiores taxas de obesidade, alergias, doenças autoimunes ou autismo. Negros,

hispânicos e sul-asiáticos tendem a ter maiores incidências de obesidade do que

brancos. Em algumas áreas, alergias e asma afetam de forma desproporcional

negros; em outras os afetados são os brancos. Para as doenças autoimunes, não

há padrão claro. Algumas delas, como o lúpus e a esclerodermia, afetam mais os

negros, e outras, como a diabetes infantil e a esclerose múltipla, tendem a

predominar nos brancos. O autismo não parece afetar as etnias de maneira

distinta, embora crianças negras costumem receber o diagnóstico mais tarde.

O que parece se dever a diferenças étnicas poderia na verdade estar em

grande parte relacionado a outros fatores, como nível socioeconômico ou local, e

não a tendências genéticas. Um estudo estatístico muito bem planejado

descobriu que o fato de a prevalência de asma nas crianças negras americanas ser

maior que nas brancas não se devia à cor, mas à maior tendência das famílias

negras viverem em locais urbanos do centro, onde a asma é mais comum em

todas as crianças. As taxas de asma em crianças negras na África são, como na

maioria das regiões menos desenvolvidas, baixas.

Um bom jeito de separar os efeitos da etnia dos fatores ambientais como

causas das doenças do século XXI é examinar a saúde de imigrantes. Na década

de 1990, a guerra civil levou a um grande êxodo de famílias da Somália para a

Europa e a América do Norte. Tendo escapado da violência em seu próprio país,

a diáspora somaliana teve que enfrentar mais uma batalha. Embora as taxas de

autismo sejam baixíssimas na Somália, sua incidência em crianças nascidas de

migrantes somalianos rapidamente cresceu até equivaler à de crianças não

migrantes. Entre a grande comunidade somaliana em Toronto, no Canadá, o

autismo é conhecido como “a doença ocidental” porque muitas famílias de

imigrantes são afetadas. Também na Suécia, os filhos de imigrantes da Somália têm uma taxa de autismo três ou quatro vezes superior à das crianças suecas. A

etnia, então, parece bem menos importante do que o local.

Como fica o último aspecto: gênero? Mulheres e homens são igualmente

afetados? Que as mulheres têm um sistema imunológico mais forte não deve ser

nenhuma surpresa. Mas infelizmente, nessa epidemia de problemas crônicos de

saúde mediados pelas células imunes, a superioridade imunológica feminina

revela-se uma desvantagem. Enquanto os homens parecem sucumbir à gripe

mais leve, as mulheres combatem demônios que só o sistema imunológico delas

consegue ver.

As doenças autoimunes mostram a maior divergência, pois em geral afetam

mais mulheres do que homens – embora diversas atinjam ambos os sexos

igualmente e algumas mostrem uma preferência por homens. As alergias,

embora mais comuns em meninos do que em meninas, afetam mais mulheres

que homens após a puberdade. Distúrbios intestinais também afetam mais

mulheres do que homens – ligeiramente no caso de doença inflamatória

intestinal, mas duas vezes mais se for síndrome do intestino irritável.

A obesidade também parece afligir mais mulheres do que homens, sobretudo

nos países em desenvolvimento. Mas, quando o índice de massa corporal é

deixado de lado e outros indicadores são usados, como circunferência

abdominal, homens e mulheres aparentam ter igualmente níveis perigosos de

excesso de peso. Da mesma forma, embora pareça que certos distúrbios mentais,

como depressão, ansiedade e transtorno obsessivo-compulsivo, afetam mais

mulheres do que homens, parte dessa diferença talvez se deva à relutância dos

homens em admitir que estão tristes. No autismo, os mais prejudicados são os

homens, com cinco vezes mais meninos afetados que meninas. Talvez nessa

última – assim como nas alergias, que tendem a atacar os jovens, e aquelas

doenças autoimunes que começam na infância –, o início pré-puberdade faça

toda a diferença. Sem a influência dos hormônios sexuais adultos, essas doenças

não estão sujeitas ao mesmo viés feminino.

O forte sistema imunológico feminino parece estar por trás da

preponderância de diversas doenças do século XXI entre as mulheres. Para

distúrbios que envolvem reações exageradas das células imunes, como alergias e

autoimunidade, um ponto de partida mais forte tende a uma reação muito mais

intensa. Os hormônios sexuais, a genética e diferenças no estilo de vida poderiam

desempenhar algum papel também – ainda não se sabe ao certo por que as

mulheres são mais afetadas. Qualquer que seja o motivo, o viés feminino nessas

pestes modernas enfatiza o papel subjacente do sistema imunológico em seu desenvolvimento. As doenças do século XXI não estão ligadas à velhice nem são

doenças geneticamente herdadas. São doenças dos jovens, dos privilegiados e

daqueles com maior força imunológica, sobretudo mulheres.

Chegamos à pergunta final de nosso mistério epidemiológico: Quando?

Certamente, essa é a pergunta mais importante. Venho me referindo à epidemia

moderna das “doenças do século XXI”. No entanto, suas raízes não estão neste

jovem século, mas no anterior. O século XX trouxe algumas das maiores

inovações e descobertas da História. Mas, no decorrer de seus cem anos, após a

quase eliminação de doenças infecciosas graves no mundo desenvolvido, surgiu

um novo grupo de doenças que, antes muito raras, tornaram-se notadamente

comuns. Entre os vários acontecimentos do século passado está a mudança – ou

o conjunto de mudanças – que causou esse aumento. Apontar o momento exato

em que esse aumento começou pode nos oferecer a pista mais valiosa quanto à

sua origem.

Você já deve ter uma ideia... Nos Estados Unidos, um forte aumento nos

casos de diabetes tipo 1 começou em meados do século. Análises de dados de

recrutas na Dinamarca e na Suíça situam-no no início da década de 1950; nos

Países Baixos, no final da década de 1950; e na ligeiramente menos desenvolvida

Sardenha, na década de 1960. Aumento na prevalência de asma e irritações de

pele começaram no fim dos anos 1940 e início dos 1950, e aumentos da doença

de Crohn e esclerose múltipla ocorreram nos anos 1950. A tendência à obesidade

comecou a ser registrada em larga escala na década de 1960, tornando difícil

apontar o início da epidemia como a vemos hoje. No entanto, alguns

especialistas apontam o fim da Segunda Guerra Mundial em 1945 como um

ponto de virada provável. Um forte aumento nos casos de obesidade ocorreu na

década de 1980, mas sua origem certamente foi antes. De forma semelhante, o

número de crianças diagnosticadas com autismo a cada ano não era registrado

até o final da década de 1990, mas o distúrbio foi descrito pela primeira vez em

meados da década de 1940.

Alguma mudança ocorreu na metade do século passado. Talvez mais de uma.

E pode ser que esse processo tenha continuado nas décadas subsequentes. Desde

então, espalhou-se pelo mundo, envolvendo cada vez mais países conforme os

anos foram passando. Para encontrar a causa de nossas doenças do século XXI,

precisamos examinar as mudanças que aconteceram em uma década

extraordinária: a de 1940.

Ao perguntar O quê?, Onde?, Quem? e Quando?, constatamos quatro fatos.

Primeiro: as doenças do século XXI costumam surgir no intestino e estão associadas ao sistema imunológico. Segundo: elas atacam os jovens, com

frequência crianças, adolescentes e jovens adultos; muitas afetam mais mulheres

do que homens. Terceiro: essas doenças ocorrem no Ocidente, mas estão

aumentando nos países em desenvolvimento à medida que se modernizam.

Quarto: a ascensão começou nos países ricos na década de 1940 – os países em

desenvolvimento vieram em seguida.

 

Assim estamos de volta à grande pergunta: Por que as doenças do século XXI se

disseminaram? O que em nossa vida abundante, ocidental e moderna está nos

deixando cronicamente doentes?

Tanto como indivíduos quanto na sociedade como um todo, passamos do

frugal ao exagero; do tradicional ao progressivo; da escassez ao excesso de luxo;

da assistência médica precária aos serviços médicos de excelência; de uma

incipiente a uma próspera indústria farmacêutica; da vida ativa à sedentária; do

provinciano ao globalizado; do fazer-e-consertar para o reformar-e-substituir; do

decoro à desinibição.

Em meio a essas mudanças – e para responder ao nosso mistério –,100

trilhões de evidências minúsculas nos aguardam.