Transmissibilidade da lepra

pelo Dr. Adolpho Lutz

Foi muito importante a sessão de anteontem da Comissão de Profilaxia da Lepra. A essa sessão compareceu pessoalmente o senhor ministro da Justiça e Negócios Interiores, Dr. Carlos Maximiliano.

Estiveram presentes os seguintes membros da Comissão: Drs. Carlos Seidl, Adolpho Lutz, Emilio Gomes, Werneck Machado, Juliano Moreira, Fernando Terra, Henrique B. Aragão, Oscar D'Utra e Silva, Silva Araújo Filho, Belmiro Valverde, Sampaio Vianna e Paulo Silva Araújo.

Perante numerosa assistência de médicos e estudantes de Medicina, o Sr. Dr. Carlos Seidl abre a sessão.

Congratulando-se com os membros da comissão pela presença do Sr. Ministro, que a vem assim prestigiar oficialmente, cede a ele a presidência dos trabalhos, propondo, o que é aceito, que seja o referido titular da pasta dos Negócios do Interior considerado presidente honorário da Comissão.

Atendendo à assistência que acorreu a ouvir a palavra autorizada do Dr. Adolpho Lutz, resolve dispensar os trabalhos preliminares e a leitura da ata da sessão passada, dando a este imediatamente a palavra para a leitura de sua anunciada conferência sobre “Transmissibilidade da lepra”.

O Dr. Adolpho Lutz procede, em seguida, à leitura do seu notável trabalho, bordado de longas e criteriosas observações e considerandos, concluindo por estabelecer que, por exclusão dos outros insetos sugadores do sangue como veículos possíveis da lepra, deve ser indigitado como causa única da transmissão dessa moléstia o mosquito (seja o Culex fatigans ou o Stegomyia fasciata), quando aspiram, e tão-somente neste caso, o sangue dos leprosos nos períodos febris de bacilemia.

Abrimos espaço, em seguida, para a publicação do notável trabalho do Dr. Lutz.

"As discussões que tiveram lugar nas nossas últimas sessões mostram não somente que não há unanimidade sobre as questões de transmissão e hereditariedade como também que fatos conhecidos e perfeitamente apurados têm sido esquecidos outra vez.

Ora, como podemos avisar o governo sobre as medidas mais necessárias, se não há nenhuma clareza sobre este assunto? Por isso achei conveniente resumir brevemente os ensinos, que para mim resultam não só da literatura que acompanhei durante estes últimos 30 anos como também da observação da moléstia no Brasil e em outros países. Não tenho vontade de reviver as intermináveis discussões sobre esse assunto, devidas, principalmente, a idéias preconcebidas e a um conhecimento imperfeito da literatura e da própria moléstia, que, na classe médica de todos os países, formam a regra e não a exceção.

Quem quiser formar uma opinião sobre esse assunto precisa ocupar-se em primeiro lugar com a extensa literatura, que não data absolutamente dos últimos decênios, masjá foi muito vasta há 30 anos, como se pode conhecer consultando o Handbuch der Historisch-GeographischenPathologie, de Hirsch.

Esse livro, escrito com verdadeira paciência alemã, e que deveria ser uma verdadeira bíblia para a classe médica dos países quentes, infelizmente continua a ser totalmente desconhecido entre nós.

A literatura destes últimos 35 anos poderá ser encontrada nas Dermatologische Monatshefte e outrosjornais de dermatologia, como também nas monografias sobre o assunto. Posto que não haja livro que dê completamente a sintomatologia e a evolução clínica da moléstia, todavia há número suficiente de trabalhos que podem habilitar o médico a observar por seus próprios olhos.

É preciso dizer logo que quase toda a literatura sobre lepra mostra uma falta mais ou menos completa de critério. Como prova, damos o fato das discussões sobre se a lepra se propaga por hereditariedade ou por contágio, assim como também as teorias que atribuem a gênese dessa moléstia ao uso de carne de peixe ou porco, de pinhões etc. A causa da propagação da lepra deve ser encontrada em todo país onde a moléstia se propaga, da mesma forma que hereditariedade e contágio não se excluem, antes o contrário.

Essas questões de hereditariedade e contágio têm sido mal compreendidas. Do fato indubitável de que a lepra é mais comum em certas famílias, não segue absolutamente que seja transmitida por hereditariedade, porque neste caso os descendentes não poderiam adoecer antes dos ascendentes, o que é caso comuníssimo. Também não explica a multiplicidade de casos em famílias em que os ascendentes nunca tiveram ocasião de contaminar-se, seja por ter imigrado de terra indene, seja por não ter ainda existido a moléstia no mesmo lugar no tempo dos pais. Não se compreende, também, a raridade dos casos em crianças antes do segundo ano, concedida por quase todos os observadores, com exceção de Zambaco, que parece ter confundido outras moléstias com a lepra.

A contagiosidade da lepra era geralmente admitida na Europa, num tempo em que a moléstia era freqüente e, muitas vezes, expansiva. Por isso se estabeleceram leprosários em toda parte. Seria, todavia, um grande erro pensar que, em qualquer lugar ou tempo, todos os doentes de um foco considerável tenham sido isolados. A lepra, com a sua evolução lenta e localizações muitas vezes pouco evidentes e características, não se presta absolutamente à apuração de todos os casos, tanto mais que, geralmente, os doentes e as suas famílias têm todo interesse em esconder a moléstia. Por isso, não se podem atribuir a diminuição e o desaparecimento exclusivamente ao isolamento dos doentes. Também esse resultado nunca foi obtido em pouco tempo, por exemplo, em 20 anos, depois da introdução de medidas de isolamento.

Quando a moléstia era mais rara e se achava em diminuição numérica, e em todos os países onde havia só casos introduzidos, a não-contagiosidade se impunha com mais ou menos certeza. Assim, a hereditariedade se apresentava como alternativa para explicar os casos que então se limitavam a poucas famílias. Mas só nessas circunstâncias alguém poderia lembrar que a moléstia se mantinha só por via hereditária. Em outros países, onde a moléstia é freqüente, havendo ao mesmo tempo muita imigração de países indenes, essa afirmação é completamente incompreensível. Tenho visto com certeza mais de cem indivíduos de lugares indenes ejá adultos que apanharam a moléstia no Brasil ou em outro foco endêmico, e isto prova também que a nacionalidade não dá uma predisposição, porque os representantes de povos indenes adoecem em grande proporção. Assim, está absolutamente fora de dúvida a transmissibilidade e propagação da moléstia em certas condições, entre as quais a preexistência de casos de lepra é a mais importante, mas isso não prova de modo algum o contágio direto. Ao contrário, muitos desses indivíduos nunca conviveram com leprosos, e alguns nem sequer ouviram falar da moléstia. Há casos em que a incubação foi muito curta e outros em que parece ter sido muito demorada.

Os europeus, que voltaram com lepra adquirida no estrangeiro ou desenvolveram sintomas depois de sua volta, são extraordinariamente numerosos. Existem provavelmente alguns centos de indivíduos nessas condições, distribuídos em países que se podem considerar livres de lepra, e muitos deles nas capitais, não raras vezes nos hospitais públicos, metidos entre outros doentes de moléstia de pele. Até hoje não conseguiram estabelecer focos da moléstia, e o mais que se conhece de casos de transmissão se reduz a dois ou três fatos autênticos em pessoas de família ou da amizade dos doentes; cita-se um fato da Irlanda e outros da Inglaterra. Pessoalmente, sei de um caso observado em Hamburgo, onde uma moça que não saiu da Europa, mas tratava da mãe infectada em São Paulo, desenvolveu a moléstia. Isso indica que em certos lugares a condição da transmissão existe, sem que haja focos endêmicos. Todavia, não se conhece a propagação dos numerosos casos, diagnosticados nos hospitais de Paris, Viena e outras grandes cidades, nem houve casos entre os médicos, irmãs de caridade e enfermeiras dos hospitais europeus, ao contrário do que se observa entre nós, onde adoeceram várias irmãs de caridade francesas e italianas.

Vejamos agora o que se passou no Havaí, onde os primeiros europeus, uns náufragos espanhóis, chegaram em 1749. Misturaram-se com os indígenas e deixaram prole, mas o descobrimento oficial só foi feito por Cook em 1778. Nesses 40 anos não consta que houvesse qualquer moléstia de infecção. Os marinheiros de Cook introduziram sífilis e gonorréia, mas, até 50 anos depois, a lepra era desconhecida. Depois de 1840, apareceram casos que, em 50 anos, aumentaram de tal modo que, em 1889, perto de 5% da população indígena era acometida, sendo 2,5% isolados.

Os estrangeiros adoeceram na proporção de, talvez, cinco por mil. O número dos casos introduzidos antes era certamente muito pequeno e talvez a origem da endemia fosse um caso só.

Antes da descoberta do bacilo da lepra havia poucos contagionistas, mas depois dos estudos de Hansen e Neisser esse número aumentou. Todavia, tentativas de transmissão feitas no homem e em animais continuavam a dar resultados negativos; tampouco se conseguiram obter culturas, tudo isso ao contrário do que se observa na tuberculose. Há apenas um caso na literatura, em que um criminoso condenado à morte preferiu submeter-se às experiências de inoculação, que acabaram com a implantação de um tubérculo leproso. Os resultados imediatos foram negativos, mas anos depois o inoculado tinha tubérculos leprosos. Mesmo contando esse resultado como positivo, o modo de inoculação não se deixa comparar com as condições que prevalecem na vida ordinária.

Em vista de tantos resultados negativos de inoculação e de cultura, aos quais se pode opor apenas pequeno número de resultados mais ou menos duvidosos, não é para admirar que muitos autores sejam de opinião que os bacilos eliminados em número tão grande das mucosas e da pele ulcerada tenham perdido a sua vitalidade. Se fossem todos vivos e capazes de infectar diretamente, os casos de contágio deveriam ser muito abundantes, o que não se dá. Deveriam também ser observados em toda parte. Sem entrar na distinção entre bacilos mortos e vivos, só quero constatar que estamos na alternativa que os bacilos eliminados sejam, todos ou pela maior parte, mortos ou pelo menos não infecciosos por contaminação direta. Mesmo em condições favoráveis, parece haver casos que se prestam mais para a propagação da moléstia que outros. Isto se explica pelo fato de que, nos períodos febris seguidos de novas erupções, evidentemente há circulação de bacilos vivos e virulentos no sangue, o que não se pode afirmar nos casos tórpidos.

Procurando analogias com outros processos infecciosos, agudos ou crônicos, impõe-se logo para nós a febre amarela.

Os que conhecem essa moléstia por observações em vários focos afirmam que não é diretamente contagiosa. Em certos lugares pode-se introduzir muitos doentes sem o menor perigo; em outros, um caso introduzido dá origem a uma pandemia. O próprio tifo exantemático, do qual se observaram vários casos em São Paulo, não deu origem a epidemias. A malária, na Idade Média, observava-se em lugares onde agora é desconhecida e onde hoje casos da moléstia não dão origem a outros; há doentes perigosos e não perigosos e, destes últimos, mas só em condições favoráveis, basta um para provocar uma endemia. A própria ancilostomíase tem muitas analogias, posto que aqui se trate de uma moléstia verminosa. Em todos esses casos pode-se contrair a moléstia sem ter estado em contato direto com outro doente. Mas nem por isso um caso sempre depende de outro anterior.

Na ancilostomíase, os vermes têm um estado intermediário de vida livre, favorecido por uma temperatura bastante elevada. Por isso a moléstia falta em países frios. As outras moléstias são transmitidas por insetos sugadores de sangue; dependem de certa temperatura do ambiente, como a febre amarela e a malária, ou são independentes desta e podem ser observadas também em países frios, como acontece no tifo exantemático, na peste e também na lepra. A possibilidade de cultivar o germe da lepra no ambiente indica que a transmissão é feita por um sugador de sangue. Aquijá podemos excluir todas as espécies ubiqüitárias, como as pulgas e os percevejos; também os acarídeos da sarna e outros, pela mesma razão, não podem ser considerados. Para isso, basta a consideração da freqüência desses insetos nas cidades grandes. Assim, estamos reduzidos a dípteros hematófagos, e aqui encontramos umas condições especiais nas ilhas Havaí, onde existem somente duas espécies, ambas introduzidas depois da descoberta. Em 1823 não havia ainda mosquitos no Havaí; o Culex fatigans foi introduzido em 1828, ou mais cedo, por um navio encalhado na praia. O outro mosquito, Stegomyia fasciata, provavelmente veio depois. Ambos tornaram-se abundantíssimos graças, em parte, às extensas culturas de taro (inhame) e arroz feitas debaixo d'água. Nenhum branco se deixa dormir sem mosquiteiro, e mesmo de dia faz-se um uso extenso de pó de píretro. Assim, na minha experiência, coincide o maior número de mosquitos com a mais intensa endemia. Os indígenas, que dispensam os mosquiteiros, são muito mais atacados que os estrangeiros. Porém, os canacas gostam muito da água e não se pode acusar a falta de limpeza, sempre invocada para escurecer os problemas da transmissão das moléstias.

Por muitas razões os Culex, encontrados também nos países frios em espécie muito semelhante aos fatigans, são principalmente suspeitos, ficando mais incerto o papel da Stegomyia. Quanto aos flebótomos, maruim, mosquitos-pólvora e mutucas, faltam completamente no Havaí e, quando muito, só podem ter um papel secundário na transmissão da lepra. Falta agora a verificação direta dessa questão. Já tive ocasião de verificar em tempos anteriores que, como regra geral, os mosquitos, picando em tubérculos leprosos, não ingerem bacilos, mas não podem deixar de fazê-lo quando picam indivíduos em período febril com bacilos no sangue. Os casos prestáveis são bastante raros, e a experiência com o Culex fatigans, que só pica na liberdade, é difícil. Provavelmente, só uma pequena proporção de mosquitos se infecta e, destes, talvez só uma fração pequena chegue a transmitir bacilos. Não fosse assim, a infecção deveria ser muito mais comum, e a demonstração, mais fácil. Assim, não foi feita ainda, mas é provável que, com o trabalho necessário e em condições favoráveis, a questão possa ser praticamente resolvida.

Em todos os casos considero que uma isolação sem profilaxia contra a transmissão por mosquitos é uma medida imperfeita e que não promete resultado onde existem mosquitos em abundância. Onde faltam, como nas cidades européias, a necessidade de isolamento nunca foi demonstrada. Buscando um lugar para hospital de leprosos convém escolher, nos limites da possibilidade, uma localidade isenta de mosquitos e ainda por cima excluir os mosquitos por tela de arame ou mosquiteiros, principalmente onde haja doentes em período febril. Para os doentes particulares essa profilaxia é especialmente necessária, porque oferecem um perigo para a vizinhança. Conheço observações que indicam o perigo dessa transmissão, tanto de hospitais como de casas com doentes particulares.

Posto que, para muitos, essa doutrina pareça mera hipótese, convém salientar que não conheço outra capaz de explicar o modo aparentemente errático que se nota na propagação dessa moléstia.”

* Conferência proferida na Comissão de Profilaxia da Lepra, em 5 de novembro de 1915, e publicada com o título “A lepra" no Jornal do Commercio, Rio de Janeiro, em 7.11.1915. Reimpressa no Diário Official do Estado da Bahia, Bahia, v.1, n.36, 15.12.1915, p.902-6; também em Heráclides Cesar de Souza Araújo, História da lepra no Brasil: período republicano (1890-1952). Rio de Janeiro: Departamento de Imprensa Nacional, v. III, p.124-8, 1956. Em BR. MN. Fundo Adolpho Lutz, encontra-se recorte original do periódico, colado em papel com o timbre “Centro Internacional de Leprologia — Fundado sob os auspícios da Sociedade das Nações — Sede: Instituto Oswaldo Cruz” (pasta 252, maço 1). [N.E.]