A transmissão da lepra e suas indicações profiláticas

A transmissão da lepra e suas

indicações profiláticas *

pelo Prof. Dr. Adolpho Lutz

O presente artigo é o resumo de outro, mais extenso, publicado em língua alemã nos Annaes da Academia Brasileira de Sciencias, o qual inclui uma bibliografia e um sumário das pesquisas mais recentes sobre as questões referentes à lepra aqui estudadas.

As idéias que advogojá foram apresentadas várias vezes a um público mais restrito, mas, pelo que vejo, ainda terão que ser reiteradas, a fim de vencer os velhos preconceitos e tradições.

Não reclamo prioridade de idéias, embora considere, contudo, que são novos alguns de meus argumentos e observações. A minha experiência é longa, datando de mais de meio século. Durante esse tempo a nosologia progrediu a passos largos, tanto assim que os métodos profiláticos antigos envelheceram, sendo necessário modificá-los radicalmente.

I. Transmissão

A transmissão da lepra por hereditariedadejá foi uma doutrina geralmente aceita, graças à influência dos autores noruegueses, os quais alegavam que na Noruega (por muito tempo considerada o maior foco de morféia) essa doença se propagava apenas por herança. Argumentavam com o número dos casos surgidos nas mesmas famílias através de várias gerações. Os defensores dessa doutrina não se preocupavam com a transmissão da lepra em outros países. Se tivessem procedido a esse estudo comparativo, teriam verificado desde logo o quanto era falha a sua argumentação. Teriam encontrado infecções numerosas em indivíduos solteiros, de nacionalidades diversas, sem ligações com famílias leprosas. Aliás, Dehiojá demonstrou que os casos encontrados nas mesmas moradias não dependiam de parentesco.

O melhor argumento contra a hereditariedade da morféia foi fornecido por Armauer Hansen, que examinou descendentes de numerosos morféticos noruegueses imigrados para Minnesota, nos Estados Unidos, sem encontrar um só leproso.

No Havaí e nas ilhas Filipinas foi amplamente demonstrada a possibilidade de evitar a contaminação dos filhos de leprosos pela sua separação imediata dos pais. Esses argumentos são hoje geralmente aceitos, podendo-se considerar a doutrina da hereditariedade da lepra definitivamente afastada.

O mesmo se aplica à teoria que quis atribuir a morféia à alimentação com peixe fresco ou mal conservado.

A descoberta e demonstração, na maioria das manifestações leprosas, de um germe semelhante ao da tuberculose e corado pelos mesmos processos, conduziram ao entendimento da lepra como doença contagiosa. Indubitavelmente, é infecciosa, podendo ser transmitida de doentes a pessoas sãs, mas não por um processo de simples contágio. Nos hospitais das grandes capitais européias como Londres, Viena e Paris, têm sido tratados por dermatologistas conhecidos centenas de leprosos, sem contaminar ninguém. Este fato é importante e não deve ser esquecido ao falar-se na contagiosidade da lepra.

Bem sei que tal contágio é defendido por numerosas publicações, nas quais é citado grande número de casos que parecem militar em favor dessa hipótese. Na realidade, esses casos provam apenas o fato, inconteste, de que a morféia pode ser transmitida a pessoas vizinhas de morféticos, nos países em que a lepra é autóctone.

Em outros países, que, em séculos passados, foram focos conhecidos de lepra, não há contaminação, conforme demonstram os antigos leprosários, hoje abandonados.

Devemos, pois, distinguir duas sortes de países: aqueles onde a lepra existe e aqueles onde não existe.

É outro fato, também muito importante, que só pode ser explicado pela falta de um elemento transmissor nos países não leprosos. Desse argumento não se pode escapar.

O germe considerado como causador da lepra é geralmente denominado bacilo da lepra ou bacilo de Hansen. De fato, não é um bacilo verdadeiro. Já em 1886, propus para ele e o germe da tuberculose o nome genérico de Coccothrix, o qual tem prioridade sobre o nome Mycobacterium, cujo uso é geral.

Após coloração intensa por cores de anilina, o Coccothrix se apresenta sob a forma de pequenos bastonetes acidorresistentes, homogêneos ou granulosos. Pelo emprego de outros métodos, toma o aspecto de corpúsculos cocóides, ligados uns aos outros por filamentos mais claros. Após descoloração intensa esses filamentos podem desaparecer ou serem coloridos por outro tom contrastante. Todos os bacilos acidorresistentes possuem a mesma estrutura, sendo também filtráveis através de velas de porcelana, conforme demonstrou Fontes pela primeira vez, em 1910, para o bacilo da tuberculose.

Depois da descoberta do germe passou-se, naturalmente, à tentativa de cultivá-lo. Encontrou-se, porém, dificuldade de tal ordem que a maioria dos autores não quer admitir sequer a existência de culturas genuínas.

Não obstante, podem ser consideradas como tais algumas dessas culturas, embora não sigam rigorosamente as normas das de tuberculose.

Como era de esperar, tentou-se igualmente inocular os germes encontrados nessas culturas e nos tecidos leprosos em animais de experiência.

Os primeiros resultados foram duvidosos: as lesões produzidas em macacos e roedores não se mostraram permanentes e não puderam ser reinoculadas em série, excetuando apenas aquelas obtidas em ratos brancos, primeiro por Marchoux e a seguir por Catacuzène e Longhin. As culturas de Marchoux foram obtidas por inoculação proveniente de um caso um tanto atípico de lepra, e as dos outros dois autores, por inoculação de material leproso em ratos cujo omento fora bloqueado pelo método de Van Deinse. Esses resultados ainda são relativamente recentes e aguardam confirmação mais extensa.

Já anteriormente à descoberta do germe, foram feitas muitas experiências de transmissão da lepra em seres humanos, geralmente por inoculação cutânea ou subcutânea, de sangue, linfa, ou fragmentos de nódulos leprosos em pessoas sãs. Todas falharam, salvo um ou outro caso, um tanto duvidoso. Tais resultados contradizem por completo a idéia de que a emissão de germes pelos doentes, por descamação, secreção ou excreção, possa infectar outros indivíduos. Concordam, porém, com a observação anteriormente feita de que os morféticos não são infecciosos nas grandes capitais européias. Os advogados do contágio direto ignoram constantemente fatos importantes como estes que acabamos de referir.

Agora perguntamos: Qual será o elemento que é encontrado nos países leprosos e que desapareceu, atualmente, das regiões européias, onde a lepra reinava outrora, conforme demonstram os antigos leprosários ali existentes? Uma única resposta a essa pergunta se impõe: deve ser um agente vivo, que, depois de sugar o sangue ou a linfa de doentes leprosos, em condições apropriadas, pode infectar pessoas sãs. A infecção não se produzirá necessariamente desde logo, mas após um período de transformação e multiplicação do germe.

Já são conhecidas mais de trinta doenças parasitárias do homem e dos animais domésticos (algumas muito importantes e bem estudadas) que são propagadas unicamente por artrópodes sugadores de sangue ou de linfa, isto é, insetos ou aracnóides. Em muitas delas, o sangue do doente contém os germes da doença em abundância, podendo reproduzi-la quando injetado em outros indivíduos.

Em condições naturais, o transmissor não se torna imediatamente infeccioso, mas só após um período de incubação, que pode durar perto de duas semanas, como na febre amarela e na dengue, por exemplo.

Embora muitos leprólogos não reconheçam a importância decisiva desses argumentos, desprezando, pois, os ensinamentos da nosologia moderna, muitos outros pesquisadores realizaram experiências sobre o papel dos artrópodes transmissores. A maioria deles não tomou em consideração o fato de que os sugadores de sangue ubiqüitários, tais como as pulgas, piolhos, percevejos, o Acarus scabiiei e o Demodex folliculorum devem ser afastados das cogitações porque são encontrados tanto nos países livres da lepra como nos países infestados pela morféia.

Os únicos sugadores de sangue que podem ser tomados em consideração são os dípteros, principalmente os mosquitos. São abundantíssimos na maioria dos países infectados e não existem nas grandes capitais européias, citadas acima como livres de casos autóctones. Os mosquitos devem ter sido mais comuns nos países europeus nos tempos passados, quando a malária e a miliária epidêmica neles reinavam extensamente. Ninguém mais contesta a transmissão da malária pelos mosquitos. Quanto à miliária, eu mesmo observei uma pequena epidemia que me levou à conclusão de que possui todos os caracteres essenciais às doenças do sangue veiculadas pelo mosquito.

Cada noção nova de patologia que surge encontra resistência tenaz por parte dos que se satisfaziam com as explicações falhas anteriores. Nos casos da malária, febre amarela e dengue, essa oposição cessou diante da evidência experimental.

Também a transmissão da lepra pelo mosquito não é mais estranhável. A prova experimental pode ser dispensada em face das provas circunstanciais.

Conforme ficou dito acima, falharam umas cinqüenta tentativas de inoculação de tecidos leprosos enquanto centenas de casos em tratamento nas capitais européias também não conduziram a novas infecções.

Mesmo assim, muitos autores acreditam que a vida em comum, tal como ela se verifica no seio da família, principalmente entre as mães e os filhos pequenos, bem como o uso da mesma roupa e cama que os leprosos, podem conduzir à infecção, embora não aleguem razões convincentes.

Mas, mesmo supondo que isso seja possível, como explicar o fato de que mocinhas de boas famílias européias, vindas de países não leprosos, não tendo o menor contato com morféticos, tenham sido infectadas? Essas mocinhas não freqüentavam sequer escolas públicas nem andavam de pé no chão fora de suas casas. Apresentavam as primeiras localizações no rosto e nas mãos. Tais casos foram vistos por mim no Rio e em São Paulo, onde a lepra não estava em via de expansão rápida, mas onde existiam doentes imperfeitamente isolados em leprosários e casas particulares. Devem ser muito mais freqüentes nos países mais intensamente infeccionados pela morféia.

Entre as pessoas mais idosas, que adquirem a doença em países leprosos, sem terem conhecido morféticos, também se verificaram, repetidamente, as mesmas localizações iniciais.

Esses casos são fáceis de explicar pela transmissão por mosquitos. Não vejo outra explicação plausível.

No Havaí, onde estive em 1889 e 1890, tanto os mosquitos como a lepra foram introduzidos muitos anos após a descoberta do arquipélago. Eram tão estranhos ao meio que a língua indígena nem sequer dispunha de termos próprios para designá-los, embora toda planta autóctone possua seu nome vulgar.

Uma vez introduzidos, os mosquitos se multiplicaram com grande rapidez, graças às culturas aquáticas que predominam na lavoura do Havaí. Daí resultou tornarem-se as ilhas do Havaí um dos mais importantes focos de morféia, apesar de se reduzirem os dípteros sugadores de sangue ali encontrados a duas espécies: a Stegomyia fasciata e o Culex fatigans, que ultimamente passaram a se chamar Aedes aegypti e Culex quinquefasciatus.

Foram feitas numerosas experiências com ambos, mas não foram conduzidas com acerto. Não importa encontrar ou não os bastonetes acidorresistentes no tubo digestivo do mosquito após sucção de morféticos,já que não podemos esperar que a infecção se propague imediatamente. Nem será veiculada tampouco pelos excrementos do mosquito, que contêm o germe apenas sob a forma não infecciosa, empregada nas tentativas infrutíferas de transmissão de um ser humano a outro. Que eu saiba, ainda não foi pesquisado o desenvolvimento ulterior do germe da lepra no mosquito.

É preciso não olvidar que o vírus também existe sob uma forma granulosa, talvez nem sempre acidorresistente, que pode ser mais infecciosa.

Não é aconselhável fazer experiências com o germe da lepra, mas existem outras espécies do gênero Coccothrix que podem substituí-la. Algumas são saprófitas, enquanto outras parasitam animais diversos. Certas possuem afinidades com o bacilo da tuberculose humana e produzem a tuberculose bovina e aviária, ou outra forma nos animais de sangue frio. Outras espécies de Coccothrix se assemelham à da lepra humana e aparecem em grande abundância, sem produzirem as lesões características da tuberculose. Uma dessas formas produz uma infecção intestinal do gado denominada doença de Johne; outra é encontrada em passarinhos, enquanto uma terceira foi descoberta por Stikcer nos peixes vendidos nos mercados de Bergen.

O mais importante desses germes foi observado em primeiro lugar por Stefansky nos ratos de Odessa, e, depois disso, em outros lugares, alguns deles livres da lepra humana, como Paris e Berlim. Esse germe é conhecido pelo nome de bacilo de Stefansky, ou bacilo da lepra dos ratos.

Algumas culturas consideradas como do bacilo de Stefansky não são geralmente aceitas como genuínas. É inegável, entretanto, que algumas dessas culturas contêm bastonetes acidorresistentes típicos que não podem ser facilmente atribuídos a contaminações banais.

Marchoux infectou ratos brancos com a lepra dos ratos, por fricção da pele abdominal raspada ou por inoculações no saco conjuntival. Declara que produziu igualmente uma doença semelhante em ratos-brancos pela inoculação de material proveniente de um caso atípico de lepra humana. Marchoux tende a considerar o bacilo de Stefansky como uma forma do bacilo de Hansen.

Até agora não existe outra indicação de que o bacilo de Stefansky possa produzir no homem a lepra humana.

II. Profilaxia

É muito antiga a idéia da transmissão da lepra por contágio direto, embora tenha sido abandonada, de vez em quando, durante períodos longos. Essa idéia conduz, naturalmente, à tentativa de isolamento dos leprosos, que também é muito antiga. Na China, por exemplo, consta que se pratica o isolamento sob forma muito severa há mais de quatro mil anos. Evidentemente não produziu o resultado almejado,já que a China continua a ser um dos focos mais intensos da morféia.

Com a descoberta do germe voltou a ser posto em prática, na Europa e em outras regiões do globo, o isolamento dos morféticos, quejá existira na Idade Média.

O isolamento obrigatório de todos os pacientes é uma medida bastante áspera e, por conseguinte, não só desagrada, mas também dá ensejo à oposição e ao ocultamento dos casos. Assim sendo, é bem provável que nunca tenha sido realizado o isolamento completo; acrescento ainda que os casos leves ou incipientes são difíceis de diagnosticar. O único meio de descobrir a totalidade dos doentes seria sujeitar a população inteira a exames periódicos completos, por todos os meios disponíveis, o que seria difícil de obter.

Em todo caso, deve ser proporcionado aos doentes isolados um ambiente tão agradável quanto possível, a fim de que eles e suas famílias se submetam voluntariamente.

Na realidade, permite-se freqüentemente aos doentes de boa posição tratarem-se em casa, às vezes sob condição de observarem uns tantos preceitos de higiene, que não raro deixam de seguir. A não-observância dessas regras não traz riscos para o público quando os doentes se acham localizados em países livres da lepra. Quanto aos países infectados, também são insuficientes essas medidas porque se baseiam apenas na idéia errônea do contágio direto.

Atualmente, não temos indicações bastante precisas para distinguir quais são os casos infecciosos. É licito, contudo, supor que aqueles que se acham em franco progresso, com febre e erupções recentes, devem oferecer mais perigo, porque, sob uma forma ou outra, o germe deve circular na corrente sangüínea, embora em número reduzido. Os casos estacionários podem ser inofensivos, mas também não o podemos afirmar com certeza.

Qualquer observador imparcial se convenceria de que o isolamento, nas condições em que tem sido praticado até agora, não dá resultado satisfatório. Não há dúvida de que a lepra desapareceu de numerosos países, mas foi por um processo muito lento e certamente não devido ao isolamento imperfeito empregado. Já verificamos, por diversas vezes, que esses países não só se libertaram da lepra como também que os doentes neles introduzidos não dão origem a novas infecções.

Embora a lepra não seja limitada às classes pobres, estas fornecem, incontestavelmente, maior número de vítimas. Daí resulta que grande número de morféticos se tornam mendigos e levam uma vida nômade nos países desprovidos de legislação restritiva ou execução prática da lei. É altamente desejável evitar semelhantes condições e impedir que os leprosos exibam suas lesões, muitas vezes repugnantes, para despertar a compaixão. Não basta, porém, impedir que circulem entre os habitantes sadios: torna-se necessário protegê-los contra as picadas de mosquitos por todos os meios ao nosso alcance, como se faz nos casos de febre amarela.

Em alguns países existe a tendência de localizar os seus leprosários em ilhas desertas. Não há dúvida de que dessa praxe decorre maior garantia para o público, mas, em compensação, verifica-se, não raro, que as pessoas sadias que convivem no leprosário com os morféticos contraem a lepra. Essa contaminação provém da presença de mosquitos, que costumam pulular nesses lugares, bem como outros parasitas animais.

A regra primeira de todo leprosário deve ser a de mantê-lo inteiramente livre de todo e qualquer veiculador possível de doenças. Bastaria a aplicação rigorosa dessa regra para tornar o isolamento verdadeiramente eficaz, embora ela não venha a transformar-se nunca em medida de agrado popular. Aliás, o isolamento em lugares distantes seria desnecessário se a profilaxia contra o mosquito fosse perfeita, mas infelizmente esta é uma aspiração difícil de realizar.

III. Profilaxia anticulicidiana

É desnecessário descrever, pormenorizadamente, todas as medidas que devem ser empregadas contra os mosquitos,já que a profilaxia da malária e da febre amarela se encarregou da divulgação dessas medidas. Em resumo, consistem no extermínio dos mosquitos adultos nas casas, principalmente nos dormitórios, no impedimento de nova penetração bem como na extinção dos criadouros com a destruição das larvas neles existentes. É uma tarefa exeqüível desde que se disponha de turmas bastante numerosas de trabalhadores treinados para esse fim.

Todas asjanelas devem ser revestidas de tela de arame, sendo também aconselhável o uso de mosquiteiro nas camas. É verdade que as noites quentes dos países tropicais tornam-nos quase insuportáveis, mas o uso de ventiladores, que também afastam os mosquitos, permite melhorar essa condição.

Os hospitais e colônias de leprosos devem ser colocados sempre em lugares bastante distantes das outras habitações humanas para que os mosquitos não possam estabelecer contato. Devem ser conservados limpos e secos, sem criadouros de larvas, não só os prédios como os terrenos. As caixas e depósitos de água devem ser eficientemente protegidos contra os mosquitos.

Os leitos dos doentes febris devem ser seguramente isolados, e esses pacientes, cuidados com muita atenção.

Também nos leprosários devem ser revestidas de tela todas as aberturas para o exterior. É deveras absurdo cerrar as portas do leprosário sobre os doentes, enquanto asjanelas permanecem abertas para que os mosquitos possam entrar e sair.

Considerando que o número de leprosos é avaliado em perto de dois milhões, o que corresponde a cerca de mil casos novos por ano, não é permissível descuidar das medidas capazes de impedir o aparecimento de uma grande proporção desses novos casos.

Estão respondidas as objeções teóricas. A extinção dos mosquitos representa um benefício em si. A natureza da lepra torna quase impraticáveis as experiências de transmissão, mas a analogia com outras doenças é clara e evidente. Todas as medidas de profilaxia que vêm sendo empregadas há longos anos têm se mostrado insuficientes. Urge empregar métodos novos.

* Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, tomo 31, fascículo 2, p.373-81, maio de 1936; publicado no mesmo periódico também em inglês, com o título “Transmission of Leprosy and Prophylactic Indications,” às p.383-90. Consta aí a informação de que o artigo foi recebido para publicação em 13 de abril de 1936, e de que é uma versão resumida de “Entstehung, Ausbreitung und Bekämpfung der Lepra,” Annaes da Academia Brasileira de Sciencias, v.8, n.2, p.87-125, 1936. Na presente edição das obras de Lutz, publicamos este último texto em alemão e na versão em português, sob o título “Surgimento, propagação e combate à lepra”. [N.E.]