Problemas que se ligan al estúdio de la lepra

Problemas que se ligan al estúdio de

la lepra *

Por el Dr. Adolpho Lutz

El número de problemas que se ligan al estudio de la lepra en sus diferentes aspectos, es tan grande que el tiempo apenas permite tocar rápidamente tan sólo una parte de ellos. Mi intención es, tan sólo, reproducir ideas conocidas, pero controladas por observaciones propias, hechas durante un largo período y en condiciones muy favorables.

Estudié tanto la sintomatología, como la histología y bacteriología de la lepra y puedo decir que acompañé los progresos de nuestros conocimientos sobre las condiciones etiológicas de las enfermedades infecciosas por un período bastante superior a cuarenta años. También hice por largos años un estudio especial de los insectos chupadores de sangre y transmisores de enfermedades. Así, si mis opiniones son subjetivas, están por lo menos basadas en el conocimiento íntimo del asunto y acompañadas de los progresos de la ciencia, que de vez en cuando proyectan nueva luz sobre cuestiones anteriormente oscuras.

Mucha gente – y no pocos médicos – piensan que estos problemas pueden ser decididos apelando a la opinión de la mayoría, suponiendo que la mayoría siempre hace un minucioso contralor a las ideas innovadoras, y que no hay verdad nueva que no sea objeto de un análisis prolijo. Parajustificar ese instinto conservador, cítanse argumentos que no resisten a la menor crítica. Asimismo, los mejores autores formarán sujuicio dentro de los límites determinados por la influencia de las nociones de su época. Admitiendo que las opiniones deben ser ponderadas y no contadas, es claro que las opiniones de mayor autoridad pierden en valor cuando nuestros conocimientos experimentan modificaciones importantes. Esto ocurre precisamente en el estudio de la lepra y vale la pena analizar las mudanzas de opiniones sobre este asunto.

Cuando comencé mis estudios clínicos, la lepra en Europa era esta enfermedad generalmente considerada como un mal exótico, cuyo estudio carecía de importancia práctica. Entretanto, entonces como hoy, apenas unos pocos de los países más civilizados estaban libres de estas enfermedad. Otros contaban con focos antiguos en el mismo territorio o en las colonias, o eran limítrofes con regiones gravemente infectadas. Ignorábase también el gran número de nacionales de países indemnes que volvían a su patria, después de ser infectados en regiones exóticas y cuya enfermedad no era siempre diagnosticada. Si esto no trajo necesariamente consecuencias funestas, no dejaba de ser lamentable. Los manuales más usados en las facultades europeas poco se ocupaban de esta enfermedad y la literatura no pequeña que ya entonces existía, la consideraba desde los puntos de vista histórico y geográfico o era poco accesible. Con todo, algunos libros de dermatología se referían a la lepra, pero de un modo incompleto y existían algunos “moulages" interesantes.

En cuanto al bacilo de la lepra, fué descubierto, por así decirlo, antes que la bacteriología y por falta de caracteres bien apreciables despertó poco interés. Los autores continuaban en el debate de las teorías más desencontradas. La suposición de que la lepra era debida al uso o abuso de la carne de cerdo (que parece datar de los tiempos mosaicos), era generalmente aceptada y tendía a desaparecer; pero surge la teoría que atribuía a los peces la causa de la enfermedad, no obstante la gran distancia entre éstos y el hombre en la escala zoológica.

Los peces representan, ciertamente, uno de los alimentos más usados, principalmente cuando se recurre a los peces conservados como el bacalao, pera aun así se acumulaba la evidencia que muchos leprosos nunca habían comido peces. Pero la mayoría de los autores eran incapaces de observar y razonar independientemente y preferían seguir los errores de las supuestas autoridades. Hutchinson, que debido a otros trabajos, era muy considerado en Inglaterra y en el extranjero, defendió la idea de la incriminación etiológica a los peces, con argumentos muy débiles y basados aún en informaciones erróneas, mientras sus colegas no tuvieron el coraje de contradecirlo durante toda su vida. Hutchinson no era bacteriólogo y no daba ninguna importancia a los nuevos descubrimientos sobre enfermedades infecciosas que debía conocer.

La falta de conocimientos sólidos de historia natural explica por qué tantos médicos son incapaces de clasificar las enfermedades ya conocidas y de reconocer aquellas que son nuevas. El hecho que toda infección específica debe ser ocasionada por un agente específico si no puede ser explicada por condiciones banales y ubicuitarias, parece evidente, pero merece ser revisado. Así existían ideas muy confusas respecto a las relaciones entre la lepra y la sífilis. Aproximábanse estas dos enfermedades, debidas a microbios tan distintos, ignorándose las relaciones entre la tuberculosis y la lepra, cuyos gérmenes tanto se asemejan. Una opinión bastante popular consideraba la lepra como cuarto período de la sífilis, ignorando que una sífilis reciente puede complicar una lepra vieja, hecho que puedo autenticar por propia observación. Otros autores, aunque en menor número, insistían en que el modo corriente de adquisición era el mismo en las dos enfermedades y acusaban a los infelices leprosos de haberse causado la enfermedad por excesos sexuales. Esta teoría acusable por varias razones de leprofobia, apoyaba también la transmisión hereditaria de la enfermedad. Otra consecuencia deljuicio ligero era la doctrina que la lepra había sido muchas veces transmitida por la vacuna de brazo a brazo.

Todas estas analogías estaban muy mal fundadas. La lepra no es una enfermedad venérea; no es más común en las prostitutas que en otras personas y la infección entre casados, a pesar de ser comparativamente rara, se explica de otra manera. Ninguno vió las primeras lesiones de la lepra localizadas en el lugar de las vacunas y la localización inicial en los órganos sexuales externos no ha sido mencionada en ninguna literatura que conozca. En fin, la enfermedad es relativamente frecuente en individuos que, ciertamente, nunca han tenido relaciones sexuales y que estuvieron en contacto con leprosos dentro o fuero de la familia.

Tampoco la lepra no puede ser debida a la pobreza e insuficiencia de la alimentación. Si la enfermedad por varias razones, es más común en personas pobres, no falta en personas acomodadas, como bien lo saben muchos charlatanes que explotan a las víctimas de la lepra.

Antes de tocar la bacteriología de la lepra, debo tratar rápidamente un problema juzgado en otro tiempo de importancia capital, a saber: si la lepra es una enfermedad hereditaria o contagiosa. En aquellos tiempos poca gente comprendía que no se trataba de una antítesis, sino de dos cuestiones separadas y que las respuestas dependen en gran parte de una definición más exacta de las palabras herencia y contagio.

La idea de que la lepra se mantenía únicamente por herencia no podía prevalecer en un país sin inmigración apreciable. Se ignoraba sistemáticamente las observaciones hechas en otros países, que registran la aparición de centenas de casos en personas, inmigrada de países indemnes de lepra. Cuando mucho, una parte de los casos podía explicarse así, en vista del hecho de que en algunas familias el número de leprosos excede al índice general de morbilidades. Falta aún la prueba de que se trata de un proceso de transmisión hereditaria, donde los ascendientes estén atacados antes que los descendientes. Vemos muchas veces lo contrario, hijos afectados antes que los padres; y personas que entraran en la familia por casamiento, adolecer del mismo modo que los miembros de ella. Esta acumulación de casos en una familia prueba una transmisión más fácil en el seno del hogar. En general, la prole de los leprosos, por varias razones, es poco numerosa y cuando es separada de los padres, nada se observa en ella que sea análogo a la sífilis hereditaria tardía. Casos de lepra manifiesta en los primeros años son extremadamente raros; personalmente conocí un caso de lepra maculosa cuya lesión inicial se manifestó en un niño de menos de dos años. Teóricamente, una transmisión germinativa o aun intrauterina es admisible; en la práctica me parece no existir, pero cualquier hipótesis no puede explicar la permanencia o la expansión de la lepra en ciertas regiones.

La realidad de esta doctrina de la herencia se basaba sobre la idea que la lepra no podía ser adquirida sin una cierta disposición, suposición que hizo para muchas otras enfermedades. En este caso sería necesario suponer que la disposición familiar existe precisamente en los países donde la lepra se extinguió, lo que parece un absurdo. Vemos, con todo, que los inmigrados muestran la misma morbilidad que las clases indígenas que viven en condiciones análogas.

Destruídas todas las hipótesis expuestas, el campo parece estar libre para la teoría del contagio. Desde los descubrimientos del bacilo de Koch y de su coloración electiva por el método de Ehrlich-Neisser, se demostró que el bacilo de la lepra podía ser observado por los mismos métodos colorantes. Con los procedimientos de la bacteriología despertóse el interés general por la microbiología, histología y sintomatología de esta enfermedad cuyo conocimiento hizo en pocos años progresos gigantescos, como lo evidencia la revisión de la bibliografía.

El papel etiológico del bacilo de la lepra fué generalmente admitido como el de bacilo de Koch en la tuberculosis, pero esto era debido a la coloración específica y al número enorme en que se presentaba la mayor parte de las lesiones leprosas faltando en el resto la mayoría de las pruebas que se acostumbra a exigir. El microbio no se dejaba cultivar, ni inocular en animales; al menos los resultados eran muy inciertos. Los bacilos de los tuberculosos y de las úlceras no se multiplicaban claramente en gota pendiente, mostraban señales de degeneración acusada y no se distinguían de los ciertamente muertos.

Además faltaban generalmente en las manchas que representaban la lesión inicial en los casos de Lepra maculosa pura, puesto que más tarde podía aparecer en los ganglios linfáticos o en nervios que corresponden a estas lesiones. Esto mostraba que los bacilos ácidorresistentes no representaban únicamente el virus en su forma más activa. Conviene, además analizar que los cultivos recientes de tuberculosis muestran gran proporción de bacilos no ácidorresistentes.

Lo más agravante era que la literatura de la lepra mostraba que muchas inoculaciones hechas antiguamente en el hombre con material que debía contar con gran número de bacilos ácidorresistentes habían dado un resultado enteramente negativo. Los leprosos que en Europa vivían en hospitales y establecimientos balnearios no contaminaban, también a las personas del ambiente, cuando en otras regiones los extranjeros se infectaban sin haber estado en contacto con leprosos. Ciertamente estas observaciones (que podía reforzarse con muchas otras) no permiten clasificar entre las enfermedades directamente contagiosas. Las publicaciones apasionadas que pretenden probar la contagiosidad de la lepra no consiguen probar que la lepra es una enfermedad transmisible, hecho que nadie seriamente contesta. Esta transmisión, aún, no se observa en todos los países y por eso la enfermedad parece extinta en las grandes ciudades, no obstante el gran número de casos importados. En otras regiones bastan pocos casos para originar una endemia que se arrastra lentamente, pero de un modo continuo y amenazador.

Estos hechos son de verificación fácil y no son contestados por observadores serios. Debían impresionar a aquellos menos inteligentes. Desgraciadamente, cerebros que se ocupan en investigaciones científicas, en muchas personas están atrofiados, por falta de uso, en otros por hipertrofia no hay lugar para criterio. Dejando de lado estos refractarios, resumo el problema para los colegas que no son impenetrables a la evidencia de los hechos.

Tenemos una enfermedad que numerosas experiencias de inoculaciones no conseguirán transmitir a los animales o a otros hombres, cuyas víctimas se misturan a centenares con otros dolientes y con los empleados de los hospitales europeos sin producir la infección que en otras zonas se puede adquirir sin contacto verificado con un doliente, en un plazo corto.

¿Cuál es, entonces, la conclusión que se impone?

Para quien sabe clasificar, me parece sólo puede ser una: Trátase de una enfermedad que se transmite indirectamente por medio de un agente transmisor. Lo que se da en la fiebre amarilla y en la malaria, también se da en la lepra, con la diferencia que ésta es una enfermedad esencialmente crónica que es indudablemente lo primero que se levantó en favor de la nueva orientación en la fiebre amarilla, encontró luego una oposición furiosa. No por eso está hoy triunfante. Esperaré calurosamente que lo mismo acontezca en el caso de la lepra.

Admitiendo que se trate de un transmisor animado, todo indica que sea uno de los artrópodos que pican a los hombres para chuparles la sangre, mas resta saber cuál es la especie. Evidentemente, su producción no depende solamente del clima porque vemos la enfermedad transmitirse tanto en los países tropicales, donde el calor reina todo el año, como en Noruega, y en Islandia donde los veranos son cortos y menos calientes. No se puede tratar de “percevejos,” piojos y pulgas que abundan en las ciudades europeas; debe existir un representante en el archipiélago de Hawai, foco de los más intensos, donde hay abundantísimos dípteros chupadores de sangre.

Así los otros dípteros hematófagos, si no pueden ser excluidos, no tienen la importancia capital de los culicídeos.

La idea de la transmisión de microrganismos por mosquitos y otros insectos hematófagos podía antiguamente parecer un tanto fantástica. Todavía ahora la serie de observaciones de este orden aumenta continuamente y ya es tan grande, que no tiene nada de extraño. Lo que más bien sería motivo de admiración es que una enfermedad transmisible por los mosquitos no se generalice más, pues en los focos más intensos la morbilidad no pasa de un pequeño porcentaje y generalmente se cuenta, por lo contrario, en milésimos. En respuesta a eso, podíamos citar el ejemplo de la filariosis, donde todavía la transmisión debía ser facilísima y donde, no obstante, pude faltar o ser rara, allí mismo donde hay muchos mosquitos.

La observación directa en esos casos es mucho más difícil. Mis estudios anteriores me mostraron que en la forma tuberosa la picadura de los mosquitos, por regla general, no conduce a la absorción de bacilos ácidorresistentes de los tubérculos puesto que eso ya fuese verificado como hecho excepcional.

En estos mismos casos no se ha notado una proliferación de los bacilos y la regurgitación de los mismos debe ser excepcional. También los bacilos han sido buscados sin resultados muchas veces en la sangre de la circulación y hay todas las probabilidades de que allí existen aún en períodos apenas febriles o en el momento de la expansión de la enfermedad.

La suposición de que ciertos enfermos sean peligrosos y capaces de dar origen a otros casos nuevos, está de acuerdo con observaciones de la clínica. Puede explicarse por qué la enfermedad aumenta, a veces, de un modo alarmante en regiones limitadas.

No quiero repetir todo lo que ya expuse sobre este asunto. En el Congreso de Montevideo invité a los colegas a familiarizarse con la idea de la transmisión de la lepra por los mosquitos para sacar las consecuencias en el congreso de hoy. Me parece que ya ha llegado el momento de incluir la guerra a los mosquitos entre las medidas preventivas, y esto tanto más cuanto esta medida puede ser de utilidad, aun no siendo de necesidad urgente. Si las medidas anticulicideanas no fuesen aceptadas, no haremos más que repetir las viejas medidas que hasta hoy se mostraban completamente insuficientes, como cualquier estudio atento del asunto no puede dejar de mostrar.

Con la intención de inaugurar una nueva era en la profilaxis de esta enfermedad, redacté una serie de propuestas que serán sometidas a este Congreso en una ocasión posterior.

* Publicado en la Revista del “Círculo Médico Argentino y Centro de Estudiantes de Medicina,” Federación Universitaria de Buenos Aires, año xxii, noviembre de 1922, n.255, p. 2142-8. En el original consta, en nota, la observación: “Consideraciones hechas en el Congreso de la Lepra en Rio de Janeiro”. El editor de la revista se refiere, ciertamente, a la Conferencia Americana de Lepra realizada en Rio de Janeiro en octubre de ese año. Los originales dactilografiados en portugués se encuentran en BR. MN. Fundo Adolpho Lutz, pasta 252, maço 6. En la parte superior de una de las páginas dactilografiadas se lee: “Congreso de 1921,” una alusión, sin duda, al 2° Congreso Sud-americano de Dermatología y Sifilografía realizado en octubre de 1921, en Montevideo. Suponemos que el mismo trabajo se llevó a los dos eventos. [N.E.]