Profilaxia da lepra

Na sessão realizada no dia 3 do corrente, da Comissão de Profilaxia da Lepra, continuou a discussão encetada pelo Dr. Adolpho Lutz sobre a transmissibilidade pelo mosquito. Esse cientista apresentou ao seu trabalho um aditivo, reforçando as argumentações para a conclusão a que chegou. O Dr. Belmiro Valverde leu também extenso estudo, visando contrariar as idéias do Dr. Lutz.

Seguem-se as exposições lidas por ambos, perante a Comissão:

A discussão que se seguiu à minha última comunicação e esta mesma foram tão apressadas que deixei de insistir sobre alguns pontos, que, aliás, considerei conhecidos. Nessa ocasião e depois, vi que a idéia da transmissão da lepra pelos mosquitos era ainda, para muitos colegas, completamente nova, posto quejá tenha sido considerada por cerca de 30 anos. Nunca tive a pretensão de ter indicado um caminho novo, nem de ter sido o primeiro a formar esta idéia, posto que também já há uns 25 anos me lembrei desta possibilidade na observação dos fatos.

Não podendo apresentar provas positivas, nada publiquei a respeito; apenas mencionei ocasionalmente a lepra entre as moléstias provavelmente propagadas por mosquitos e encarreguei, na ocasião de um congresso, o professor Unna de chamar, de minha parte, a atenção dos leprólogos sobre este assunto. Naquele tempo, infelizmente, a questão era completamente descuidada pelas pessoas que estavam nas condições mais favoráveis para o seu estudo e, em certos lugares, essa situação ainda continua. Os primeiros volumes de “Lepra,” além de estudos históricos, geográficos e estatísticos, interessantes, mas não contendo informações importantes, trazem apenas casuística sem grande valor.

Cada observador principiante dá a sua opinião sobre questões que requerem anos de observação, e, muitas vezes, os autores concluem imediatamente a grande contagiosidade da lepra, porque encontraram dois casos na mesma família ou no mesmo lugar, sem querer dar um pensamento ao grande número de fatos bem conhecidos que falam contra o contágio direto. Foi somente nos últimos anos que apareceram trabalhos experimentais sobre esse assunto, e os seus autores, geralmente, desanimaram logo que encontraram as primeiras dificuldades em relação ao papel dos mosquitos, sem compreender que eram os únicos insetos que podiam explicar a transmissão em todos os lugares. Por isso caíram no erro de acusar de preferência as moscas e os percevejos, sem contemplar que estes nunca poderiam explicar o modo caprichoso da propagação. As dificuldades mencionadasjá haviam sido encontradas por Arning e depois por mim, mas, pouco a pouco, achei explicações de bastante probabilidade. Essa parte da argumentação era minha, e, por isso, minha comunicação tinha um caráter subjetivo. Não quis repetir apenas fatos e argumentos que já eram do domínio público. Não é possível conhecer bem a lepra e diagnosticar os casos incipientes apenas com as informações contidas nas literaturas francesa, inglesa, alemã e portuguesa, posto que hoje a bibliografia seja muito mais rica que no tempo em que comecei os meus estudos. Quem teve ocasião de observar os primeiros sintomas da moléstia e as circunstâncias em que se manifestam muitas vezes não pode estar de acordo com as opiniões geralmente aceitas e repetidas. Observei e, em parte, publiquei sintomas que não encontrei na literatura e, por isso, dispenso as lições de pessoas quejá sejulgam entendidas porque leram alguns artigos sobre o assunto. Não é com citações de fatos não verificados e muitas vezes alterados, e tampouco com as opiniões de um ou outro autor, que não se conhece nem se fiscalizou, que se pode argumentar. As objeções, apresentadas às vistas, expostas por mim, quase todas se resolvem facilmente.

Assim, foi citado o exemplo da Ilha Maré como não tendo mosquitos, mas muitos leprosos. Ora, Leboeuf apenas se refere à ausência de simuliídeos, que também faltam no Havaí, quando diz: "L'exemple de l'Tle Mare du groupe des Loyalty suffit à la démontrer amplement; c'est en effet un bloc de corail mort oü iln ‘existe aucun rivière, aucun ruisseau, pas la moindre trace d'eau courante. Les simulles y sont inconnus. Orla proportion des lépreux y oscillait en 1912 entre 4 e 5%".

Aqui não há nada que exclua os culicídeos, que se podem criar em grande número num poço ou numa caixa d'água. Mais tarde o autor admite a sua existência, dizendo: "Moustiques extrèmement rares". Ora, mosquitos domésticos e os outros que são excluídos dificilmente podem conservar-se raros durante anos, sem desaparecer. Tratando-se, porém, de espécie noturna, os habitantes das casas geralmente declaram que faltam ou são raros, mesmo quando se encontraram com a maior facilidade exemplares cheios de sangue nos quartos de dormir. Mas, posto que fossem 20 vezes mais raros do que na média do Rio de Janeiro, encontrariam cem vezes mais casos de lepra. Uma picada por 20 ou 25 tocaria a um sujeito leproso. Aliás, se conhece logo que o autor pouco entende de mosquitos, porque cita como prova contra o papel deles "aucun marécage n'existe dansleurs voisinage". Não me consta que a filariose, transmitida pelo mesmo mosquito, precise de pântanos. Essa moléstia, que aliás falta completamente no Havaí, nem sequer foi excluída da llha Maré.

O professor Terra também fez a objeção de que não constavam aqui casos de infecção leprosa na zona do Hospital dos Lázaros. Posso assegurar que o Dr. Azevedo Lima várias vezes me afirmou o contrário, vendo nisso até uma indicação para mudar o hospital. Também não faltam mosquitos naquela região, posto que não haja pântanos.

Que em certas ocasiões há bacilos que circulam no sangue dos leprosos, está provado por várias observações; também já foram encontrados bacilos acidorresistentes nos mosquitos. Ambos os fatos não são muito comuns. Nem todos esses bacilos devem ser vivos, porque vemos a maior parte das embolias bacterianas limitar-se ou regressar. A multiplicação no mosquito não tem sido demonstrada. Assim, a transmissão pela picada de mosquito contaminado não pode ser freqüente. Isto, todavia, é precisamente uma das condições necessárias, porque, se não fosse assim, teríamos epidemias agudas. Num lugar onde a lepra atinge a freqüência mínima de 2% de casos e onde há muitos mosquitos, como era o caso no Havaí, pode-se calcular que, de cem mosquitos que picam, certamente umjá terá picado um leproso. Ora, um indivíduo que não usa mosquiteiro é facilmente picado por 15 mosquitos por noite, ou cinco mil vezes por ano. Receberia assim, anualmente, 50 picadas suspeitas e bastaria que dessas uma fosse infecciosa para obter uma propagação muito rápida da moléstia. Ainda com uma picada infecciosa por 500 suspeitas a moléstia deveria aumentar em número. Seria, então, preciso examinar muitos milheiros de mosquitos para encontrar o exemplar com poder infectante.

Há muitos leprólogos que admitem o mosquito como um dos transmissores da moléstia,junto com outros insetos hematófagos, contágio direto etc.; mas isso não pode explicar por que, em tantos lugares, a moléstia não se propaga, posto que haja pulgas, percevejos e ocasião para contágio direto. Se as mucosidades nasais e a secreção das úlceras fossem infecciosas, deveriam as lavadeiras adoecer em proporção muito maior.

Quem observou o desenvolvimento da lepra ou casos completamente incipientes sabe que entre nós a moléstia geralmente principia com uma mancha hiperêmica, mais ou menos infiltrada, e o mesmo se dá em outros lugares, como verifiquei no Havaí. É difícil deixar de considerar essa mancha senão como uma lesão inicial da moléstia. Tenho visto um número regular desses casos, que, para a maior parte dos médicos, são completamente desconhecidos. Ora, esses casos, na maioria, mostram a mancha no dorso do pé ou da mão ou no rosto, de preferência na testa, sendo esta localização bastante freqüente. Nestes casos, a mucosa nasal não costuma ainda ser afetada, nem se encontra nenhuma outra localização nas mucosas, como deveria ser o caso se a moléstia se propagasse como a sífilis. Porém, essas localizações combinam absolutamente com o que se devia esperar em caso de transmissão pelos mosquitos, fato que sempre me impressionou desde o princípio dos meus estudos sobre o assunto.

Antigamente havia sempre a objeção de que as moléstias transmitidas por mosquitos e outros sugadores de sangue não eram devidas a bactérias, mas, depois dos últimos estudos sobre a peste, esse argumento perdeu seu valor. Pelo contrário, ficou provado que uma moléstia bacilar pode ser transmitida praticamente apenas por um sugador de sangue, e não por todos da mesma forma. Condições semelhantes observam-se nas espiriloses e no tifo exantemático. Muitos observadores, não tendo obtido resultados favoráveis para a transmissão da peste pelas pulgas, opuseram-se a essa doutrina; todavia, persistindo, achou-se a explicação dos resultados negativos, e hoje a questão está completamente resolvida. Quando se pensa quantas vidas podem ser sacrificadas em conseqüência da oposição, sempre feita a qualquer nova orientação, seja por ignorância, seja por teimosia, é difícil imaginar um fato mais trágico e desanimador.

Não há nenhuma objeção ao incluir os outros dípteros hematófagos entre os transmissores facultativos da lepra, mas há uma indicação formal para os mosquitos. Não contesto que o isolamento dos leprosos, como foi feito até agora, possa dificultar a disseminação da moléstia, principalmente quando os asilos estão longe de outras habitações e em condições menos favoráveis para os mosquitos, por exemplo em ilhas varridas por ventos constantes. O que contesto é que, pelo isolamento, como foi feito até hoje e sem a concorrência de outros fatos, se tenha obtido o desideratum de obstar o desenvolvimento de novos casos, de modo que a moléstia acabe com a morte ou a cura dos doentes, que na média pode demorar dez ou vinte anos. Os fatos mostram, ao contrário, que muitos séculos de isolamento não conseguiram acabar com a lepra na China. No Havaí, trinta ou mais anos de regime de isolamento dos leprosos não conseguiram alterar de um modo apreciável a porcentagem dos doentes. Na Noruega, sessenta anos do mesmo regime viram o número oficial de casos cair de 2.598 a 243. Essa diminuição, que, em parte, é atribuível a outras influências, parece um grande triunfo, mas não o é, porque, continuando assim, depois de outros sessenta anos haveria ainda 24 leprosos e precisar-se-ia de perto de duzentos anos para ver a moléstia desaparecer completamente. É lícito perguntar se o mesmo regime, aplicado à tuberculose, não daria resultados muito melhores; entretanto, ninguém se lembra de aplicá-lo a essa moléstia ou outras em que a transmissão se faz com a maior probabilidade pelos processos, erroneamente acusados, da transmissão da lepra.

Entre nós, em geral, isola-se uma parte dos casos mais adiantados de lepra, principalmente tratando-se de gente pobre. Os ricos, às vezes, procuram isolar-se em casa própria. Esse isolamento parcial nem sequer deu o resultado parcial que se podia esperar. Não conheço lugar no Brasil onde se tenha conseguido fazer desaparecer a moléstia. Ocorre mesmo nas cidades e na própria Capital Federal.

Se a transmissão da lepra se faz por sugadores de sangue, será este provavelmente, como já expliquei, o único modo normal. Dois mosquitos, muito parecidos, provavelmente cobrem todo o território; são eles os Culex, conhecidos pelos nomes fatiganse pipiens. Não se pode, todavia, excluir os outros culicídeos, como a Stegomyia e as demais espécies domésticas. Quanto aos simuliídeos, flebótomos, mosquitos-pólvora etc., só se pode dizer que não podem ser os únicos transmissores. Até hoje só se citam lugares nos Alpes marítimos como focos ativos de lepra e livres de culicídeos. Esse fato carece muito de verificação, como os que conhecem a história do papel do mosquito na malária devem saber. Finalmente, estamos muito mal informados sobre a freqüência dos diversos sugadores de sangue na Noruega e na Irlanda. Se em um ou mais desses lugares faltassem completamente os culicídeos, poderíamos então pensar, em primeiro lugar, nos simuliídeos, muito comuns em regiões montanhosas, mas desconhecidos na maior parte das cidades grandes; estes, porém, como os outros sugadores de sangue entre os dípteros, só podem ter uma importância local. Essas e outras questões precisam de mais investigações. O essencial é que até hoje não há outra explicação para o fato de a lepra se propagar facilmente num lugar e nunca ou raríssimas vezes num outro. Até que se ache outra melhor, a idéia da transmissão por dípteros hematófagos tem todo o direito de ser considerada. Não se trata de uma fantasia, mas de uma idéia completamente racional,já aceita como tal por bons observadores, e a cada dia mais apoiada por fatos análogos. Não é possível subtrair-se a obrigação de juntar a profilaxia contra os mosquitos a toda tentativa de isolamento, porque não se deve sacrificar a liberdade dos indivíduos, sem dar o máximo de garantia para um resultado prático desse sacrifício. É sentindo essa responsabilidade que tomei a palavra, e não com a esperança de convencer a todo mundo. Deixo a satisfação duvidosa de combater a nova orientação à classe daqueles que procuraram conservar a febre amarela entre nós combatendo a profilaxia contra os mosquitos, e que quererão repetir essa oposição em outra questão não menos importante.

* Conferência proferida na Comissão de Profilaxia da Lepra, em 3 de dezembro de 1915, e publicada no Jornal do Commercio, em 6.12.1915. Reimpressa no Diário Official do Estado da Bahia, Salvador, v.1, n.36, 15.12.1915, p.901-2; e em Heráclides Cesar de Souza Araújo, História da lepra no Brasil: período republicano (1890-1952). Rio de Janeiro: Departamento de Imprensa Nacional, v. III, p.129-31, 1956. Em BR. MN. Fundo Adolpho Lutz, encontra-se recorte original do periódico, colado em papel com o timbre “Centro Internacional de Leprologia — Fundado sob os auspícios da Sociedade das Nações — Sede: Instituto Oswaldo Cruz” (pasta 252, maço 2). [N.E.]