An Abstract of Lectures on Lepra, por J. L. Bidenkap

An Abstract of Lectures on Lepra, por

J. L. Bidenkap, London. Williams &

Norgate, 1886, 71 S in 8°*

O objetivo evidente desse trabalho é oferecer uma visão geral da lepra, breve porém minuciosa; sendo assim, reproduz também fatosjá conhecidos. Todavia, a presente descrição não é produto apenas de opiniões e experiências próprias colhidas de rico material, mas inclui o novo e o menos conhecido, de forma que o especialista também terá seu interesse despertado, e não apenas o

novato. Assim, o autor da presente resenha1 pôde verificar, com satisfação, que suas observações coincidem, na essência, com aquelas realizadas por B., apesar de terem sido colhidas de forma independente em regiões muito distintas. Do rico material apresentado, reproduzimos apenas o que parece ser de especial interesse.

Na introdução o autor discute o emprego do termo Lepra e os sinônimos empregados pelos povos antigos. Vale destacar que, segundo B., os gregosjá usavam o termo lepra para descrever o mesmo mal que conhecemos hoje, razão pela qual não parece sejustificar o complemento Arabum; naquela época, encontramos ainda a denominação Leuke , enquanto outros nomes são de

origem mais recente.

No capítulo “História” vale sublinhar que a leprajá existia há dois ou três milênios na Índia e na Palestina, provavelmente também no Egito, China e em outros pafses asiáticos, tornando-se conhecida na Grécia cerca de 2 mil anos atrás; na Itália começou a ocorrer com maior freqüência apenas no primeiro século da era cristã, não raramente trazida do Egito e da Ásia Menor. Desde essa época irrompeu também entre as populações nativas da Europa Central e do Norte, sendo citada constantemente no século VII; na Escandinávia, Inglaterra e Irlanda com certezajá existia há muito tempo. Sua freqüência aumentou significantemente durante as Cruzadas; aliás, na Idade Média desempenhou importante papel, ao determinar a promulgação de várias leis e a abertura de vários leprosários. Mais tarde, sua ocorrência restringiu-se aos locais de predileção ainda hoje existentes e conhecidos.

Do capítulo seguinte, “Descrição e tipos,” destaco que o autor reconhece a existência apenas de uma espécie tuberosa e outra nervosa; e contesta a existência de um tipo à parte que se caracterizaria pela presença de escamas e manchas, alegando que estes são sintomas comuns às duas espécies. (O resenhista crê que éjustificável a diferenciação de uma espécie maculosa; esta pode existir por si só durante anos, sendo uma forma bem característica, bastante próxima da lepra nervosa, mas bem distante da forma nodular.)

A ocorrência de uma reação primária no local de penetração do vírus é negada por todos de forma geral, mas aceita como possível em casos isolados.

Com referência à incubação e ao período prodrômico, o autor compartilha a opinião geral de que podem ser de duração bastante longa, mas também considera possível um transcurso rápido. Assim, num de seus casos, os sintomas evidentes foram percebidos poucas semanas após a mudança do paciente de uma área imune para uma área infectada. B. deixa transparecer que, a seujuízo, muitos dos chamados pródromos na verdade podem ser consideradosjá a própria doença. (Sem dúvida, toda anestesiajá é sintoma inquestionável dela; em minha opinião, na forma tuberosa, a hiperestesia, as dores lancinantes, as erupções passageiras de eritemas nodosos, manchas etc. não deveriam ser considerados pródromos; somente seriam incluídos nessa categoria o malestar generalizado, a sensação de fraqueza, a distimia e, eventualmente, a febre. Ref.)

A lepra nervosa pode ter início com ou sem manchas, e estas podem aparecer paulatinamente, sem aumento da temperatura, ou de modo súbito e acompanhadas de febre, apresentando, já desde o início, redução, ainda que ligeira, da sensibilidade, que se torna evidente mais tarde. A coloração vermelha desaparece primeiro no centro, que fica sem pigmentação, ao passo que as bordas podem apresentar coloração acentuadamente marrom. Entretanto, as primeiras manchas tendem a desaparecer, enquanto as bordas permanecem por mais tempo e seus limites continuam visíveis posteriormente, sobretudo quando se fricciona a pele, ou quando há mudanças bruscas de temperatura. Depois de algum tempo, as manchas voltam a aparecer no mesmo local, aumentadas e multiplicadas. No correr dos anos, isso se repete algumas vezes até surgirem as grandes alterações descritas em áreas maiores, como costas, extremidades e rosto. (Também na parte da frente do tronco podem aparecer grandes manchas. Ref.) Por vezes as manchas são mais infiltradas, salientes e escamosas, razão pela qual podem ser confundidas com as da psoríase. Nas manchas mais antigas, a sensibilidade da pele parece estar mais reduzida no centro do que nas bordas. Mas a redução da sensibilidade também pode ocorrer em áreas da pele que não apresentam alterações evidentes. Trata-se, em geral, de áreas isoladas, às vezes muito reduzidas, nas mãos, pés, antebraços e pernas, sobretudo aquelas servidas pelos ramos cutâneos dos nervos ulnar e peroneal, os primeiros a apresentarem tal sintoma. Muitas vezes, a hiperestesia e as dores lancinantes precedem esse quadro, enquanto o estado geral continua inalterado; a anestesia vai se propagando de forma lenta e quase imperceptível. Nem sempre é observada no tronco e no rosto, exceto em locais onde há ou houve manchas. (Todas estas informações condizem plenamente com as experiências do resenhista.)

A anestesia logo é acompanhada da formação de bolhas (Pemphigus leprosus), do tamanho de avelãs ou nozes, podendo chegar ao tamanho de uma mão espalmada. O autor tende a atribuir essas erupções a influências de temperatura, pressão etc, que no caso dos leprosos nem precisam ser muito vigorosas. Segundo B., inicialmente as bolhas são isoladas, surgindo a grandes intervalos, mas depois podem surgir em maior número, de forma aguda, em meio a outros sintomas gerais intensos. Sua localização geralmente é nas extremidades, deixando cicatrizes anestésicas ou tumorações que assumem, principalmente nas solas dos pés, o caráter do Mal perfurant. Apenas raramente as bolhas são encontradas sobre as manchas.

Esses sintomas são seguidos de atrofia dos músculos: começam em geral pelo tênar e hipotênar, passam depois para o resto da mão, antebraço e chegam às vezes ao braço. Formam-se contraturas que levam à deformidade conhecida como Main-en-griffe. Alterações análogas, em geral menos evidentes, encontram-se nos membros inferiores.

As paralisias motoras são mais raras e costumam ocorrer tardiamente, sendo mais difíceis de identificar quandojá existe atrofia muscular instalada; somente o nervo facial é afetado de forma bastante regular quando a doença alcança determinado estágio. A paralisia geralmente se manifesta primeiro nos nervos orbiculares, levando ao ectrópio da pálpebra inferior com epífora e, eventualmente, à Xerosis conjunctivae.

Os próprios nervos muitas vezes ficam espessados e inchados, perceptíveis à palpação.

Os ossos são afetados de duas maneiras: ou por crescimento direto dos tumores do pênfigo ou por processos flegmonosos com formação de seqüestro. Este pode ocorrer principalmente nas falanges, nos ossos da mão e do tarso. Também pode ser observada atrofia dos ossos, do tecido conjuntivo e da pele, que neste último caso pode chegar à formação de rágades. É surpreendente ver o quanto os pacientes ainda conseguem fazer trabalhos manuais apesar das deformidades e da falta parcial de sensibilidade ocasionados pela doença.

As vezes, há acumulação de amilóide nos órgãos internos, sobretudo nos rins; os pacientes podem também consumir-se em febres eruptivas ou doenças intercorrentes, vivendo penosamente por 18 ou 19 anos em média. É bem verdade que o momento exato do surgimento dos primeiros sintomas é difícil de precisar, e o curso da doença dependerá dos cuidados e das condições de vida do paciente.

Em alguns casos, ocorre uma interrupção, até mesmo uma remissão da doença. As manchas desaparecem depois de certo tempo, quase sem exceção e sem deixar resquícios. (Minhas experiências não me permitem confirmar esta informação. Ref.) Até mesmo a sensibilidade pode ser recuperada, o pênfigo desaparece, e o estado geral melhora substancialmente, de forma que se pode falar até em cura que, dependendo do momento em que ocorre, deixa defeitos de maior ou menor gravidade. As vezes, desenvolve-se a lepra tuberosa ao lado ou em vez da lepra nervosa, o que pode ser fatal para o transcurso da doença; já a passagem da forma tuberosa para a nervosa é vista como favorável.

No capítulo sobre lepra tuberosa, B. diferencia uma forma da doença com desenvolvimento rápido e febril de outra caracterizada por avanço lento e gradual. Também neste caso podem surgir, primeiro, as manchas pouco circunscritas e evidentes, lívidas ou que ficam marrons algum tempo depois, e que se tornam nodosas e infiltradas mais adiante; sua localização costuma ser nas faces ou acima das sobrancelhas. Além destas, podem surgir manchas sem pigmentação em outras partes do corpo. Ficam espessadas algumas áreas da pele, notadamente a região superciliar. A pele fica brilhosa, retesada, com tom marrom e, ao toque, parece oleosa. A esclera mostra uma coloração suja característica, e os vasos da conjuntiva e da esclera ficam mais injetados. O espessamento da pele e o aumento da pigmentação muitas vezes também se verificam no dorso e nas articulações de mãos e pés. As partes afetadas vão perdendo os pêlos de forma definitiva, mas a sensibilidade é pouco alterada. Aos poucos, quase todo o rosto é acometido desta forma, inclusive as orelhas, e isso ocorre também nas extremidades, mais raramente em partes do tronco. Os cabelos nunca são atingidos, mas o crescimento dos pêlos axilares e pubianos nem sempre é poupado.

No curso rápido e febril da doença, surgem manchas azuladas ou avermelhadas pouco circunscritas que lembram as do eritema nodoso ou da pseudoerisipela, sobretudo nas extremidades; essas manchas podem desaparecer ou transformar-se em infiltrados ou nodosidades. Nos pacientes caquéticos não é raro observar a formação de pequenos abscessos nesses locais. Algum tempo depois, surgem erupções semelhantes nas mucosas. Também no tecido conjuntivo do sarcolema e ao longo dos vasos sangüíneos é possível encontrar nódulos palpáveis, com certa freqüência.

Mais tarde, os nódulos são reabsorvidos, processo que ocorre em velocidade semelhante à da erupção, sabendo-se que a perda da epiderme pode levar à ulceração.

O surtos de febre eruptiva diferem quanto à duração e freqüência, e às vezes são de caráter remitente ou intermitente. No curso da doença, ocorrem a acumulação de amilóide e outras complicações, algumas de natureza específica, outras inespecíficas; junto com a febre, são a causa da crescente caquexia dos pacientes com história mais longa de doença. Na forma tuberosa, a tuberculose não é uma complicação rara. (Um caso destes é relatado em detalhes.)

A febre eruptiva pode ser causa de morte. Apenas em casos muito raros a doença estaciona depois de algum tempo, chegando à cura com seqüelas. Também pode ocorrer a mudança para a forma nervosa. A duração média da doença é de oito a nove anos, mas ela pode ter curso mais lento.

O capítulo seguinte, “Sintomas especiais,” é dedicado principalmente aos sinais neurológicos da forma anestésica, e inclui a descrição detalhada de um caso. Segue-se um parágrafo sobre os nódulos leprosos e infiltrados, do qual extraí a informação de que ocorre um aumento do impulso sexual nos primeiros estágios da forma tuberosa, o que não é o caso na forma nervosa. Nas duas formas, a capacidade reprodutiva de ambos os sexos pode ficar preservada durante muito tempo;já nos estágios avançados da lepra nodular, a função sexual decai precocemente, o que, nos homens, não se explica pela afecção leprosa dos testículos, em geral branda.

No próximo capítulo, intitulado “Sobre as afecções oculares da lepra,” menciono que o acometimento dos olhos, mais comum na forma tuberosa, manifesta-se através da turvação branco-acinzentada da córnea, que progride dos bordos (da parte superior) para o centro dos olhos, atraindo os vasos; o surgimento de verdadeiros nódulos, mais raro, dá-se, em geral, a partir das bordas, originando-se na própria córnea apenas em casos isolados. Não é raro observar-se a irite. Os nódulos acarretam a perda de sobrancelhas e cílios, e com freqüência levam ao ectrópio cicatricial.

As afecções oculares da lepra nervorum (ectrópio, epífora, xerose, ceratite) são conseqüência dos distúrbios na região do nervo facial, eventualmente também no trigêmeo; não são tão comuns quanto aquelas da forma tuberosa, em que a maioria dos pacientes apresenta afecções oculares.

O capítulo que vem a seguir, “Relação com outras doenças,” contém, entre outras, a informação de que lepra e sífilis podem ocorrer simultaneamente no mesmo indivíduo, mas devem ser vistas como doenças distintas, de modo algum relacionadas entre si.

No capítulo “Anatomia,” B. informa que o entendimento atual é de que as células granulares sejam originadas pelos leucócitos. Monastirsky e outros teriam demonstrado que essas células estão localizadas principalmente ao longo dos vasos sangüíneos, e que as células endoteliais destes participariam do processo. (A esse respeito, o resenhista deseja apenas concluir que as células causadoras da inflamação se disseminam a partir dos vasos sangüíneos, mas não crê que as células sejam leucócitos emigrados.) As células granulares diferenciam-se daquelas da sífilis e do lúpus por tenderem menos à desintegração (a diferença entre elas deve ser procurada mais nos agentes patogênicos. Ref.). Além das células redondas, o autor ainda encontra células alongadas e fusiformes, considerando-as um estágio posterior de desenvolvimento das primeiras. O último estágio é representado por células grandes, em parte degeneradas, e amareladas (? Ref).

Entre os aglomerados de células granulares encontram-se restos do tecido original, às vezes em quantidade apenas baixa, mas o leproma não apresenta margens nítidas nem formação de cápsula. O número de vasos sangüíneos não parece estar diminuído, o que, para Monastirsky, seria a razão para o leproma tender menos à degeneração do que a goma. Em nódulos mais antigos, costuma-se observar o início de degeneração gordurosa, podendo as células até desaparecer por completo, tal como os vasos, restando apenas detritos.

Não é comum encontrar nódulos no couro cabeludo e na palma das mãos; já em outros lugares, podem ser encontrados em grande quantidade. As mucosas visíveis das cavidades oral, nasal e faríngea, bem como dos olhos e da laringe, freqüentemente apresentam formações leprosas; segundo Danielssen e Boeck, são encontradas também na traquéia e nos brônquios, mas seria desejável obter confirmação desta informação. Mais incerta ainda, e até hoje não demonstrada, é a ocorrência de formações nos pulmões.

Entre os órgãos internos, é certo haver acometimento específico do baço e do fígado, e provável dos rins e do canal intestinal; aí, porém, ocorre degeneração amilóide, o que pode explicar a albuminúria e as diarréias.

As manifestações em gânglios linfáticos e testículosjá são conhecidas há muito tempo. Em relação às afecções do sistema nervoso, deve-se mencionar que, em consideração às informações de diversos autores, B. não pretende contestar a existência de alterações específicas na medula espinhal, mas sustenta que, de forma geral, a lepra nervosa deve ser entendida como afecção periférica, como uma perineurite específica.

No início, as manchas apresentam apenas uma hiperemia; B. não diz se posteriormente haverá aí células granulares. Os pêlos sobre as manchas ficam preservados, mesmo decorrido algum tempo.

As conseqüências diretas do acometimento neurológico são a formação de bolhas e afecções ósseas. Estas podem ser conseqüência também de uma periostite característica da lepra, sem causa externa (? Ref.), e que resulta em necrose.

O capítulo sobre os “Microrganismos da Lepra" não traz nenhuma novidade para os leitores dos Monatshefte. Apesar de B. mencionar o trabalho de Unna, ainda vê as massas de zoogléia como células brilhosas (shining) repletas de bacilos, idênticas às placas marrons (brown bodie$ que, às vezes, apresentam uma mancha clara no centro, onde pode aparecer nitidamente (? Ref.) um núcleo.

A faixa etária na qual se manifestam os primeiros sintomas em geral é posterior aos primeiros dez anos. Boeck e Danielssen asseguram quejá viram nódulos em crianças no seu primeiro ano de vida, e acreditam que sinais da doença já podem estar presentes no nascimento. Segundo B., trata-se de casos excepcionais. Em apenas duas ocasiões ele viu sintomas evidentes em crianças de 2 a 3 anos, descendentes de pais leprosos; considera que seu surgimento durante os primeiros cinco anos de vida é algo decididamente raro. Entre os 2 mil leprosos noruegueses, aproximadamente, que padecem de ambas as formas da doença, pouco mais de 1% tinham menos de dez anos de idade, e dois terços, entre 20 e 50 anos.

Em numerosas amostras foi encontrada prevalência ligeiramente maior em homens, mas a diferença de freqüência entre os dois sexos não é grande na Noruega.

Segundo B., as formas mais comuns da doença são a tuberosa e a mista. Na Noruega, a proporção da forma nervosa pura é inferior a um terço do total, e é mais comum nos estágios posteriores do que nos iniciais. B. acredita que essa proporcionalidade da freqüência também se aplica a outras regiões. (O resenhista contesta tal suposição, em acordo com Hirsch e outros autores, e considera a forma nervosa pura como a mais comum no Brasil, sobretudo na fase inicial da doença.)

Não vamos nos deter no tema da distribuição geográfica; apenas mencionaremos que, segundo B., a lepra quase não aparece em cidades maiores, mesmo que seja comum em seus arredores. (Isso tampouco tem validade no Brasil. Ref.)

Atualmente, na Noruega, a lepra predomina nas classes mais pobres. Esse dado quase não tem validade para outras regiões ou épocas. A prevalência baseada apenas em critérios de raça não pode ser comprovada.

No capítulo seguinte, “Etiologia,” B. analisa os dois fatores que são considerados, atualmente, como de maior importância, sem serem mutuamente excludentes. Trata-se da hereditariedade e da infecção. Com base num caso, de uma pessoa originária de região e família infectadas (da Noruega) que apresentou os primeiros sintomas da lepra somente 27 anos após deixar a região e emigrar para zona imune dos EUA, B. acredita que seja possível haver transmissão hereditária, manifestando-se os sintomas longo tempo após o nascimento e raramente apenas na idade adulta. Seria quase impossível conceber período tão longo de incubação de uma infecção. (O resenhista não considera tal conclusão convincente. Não haverá então infecção por via hereditária, e não há relatos, também, de casos com períodos de incubação de muitos anos, em que a hereditariedade pode ser totalmente afastada? Mas será que se pode garantir que, nesses casos raros, nunca houve sintomas leprosos anteriores, ou que não tenha havido nova oportunidade de aquisição da doença?) Pode-se pensar até mesmo numa infecção intra-uterina, em alguns casos; mas ela deverá ser considerada rara caso não queiramos defender uma incubação longa.

De forma geral, e contradizendo Danielssen e Boeck, B. é de opinião que a hereditariedade pode explicar apenas um pequeno número de casos, e por esta razão, na maioria das vezes, devemos recorrer à infecção para explicar a causa. (Ele mesmo concorda que as árvores genealógicas que lhe foram apresentadas, de famílias com vários membros acometidos pela lepra, não comprovam a hereditariedade, ainda que possam ser aproveitadas para este fim.) Porém, uma observação atenta e continuada torna difícil explicar a disseminação da doença pelo contágio direto, de pessoa a pessoa. Até mesmo B. conhece diversos exemplos, tanto da lepra nodular quanto da nervosa, em que, apesar de anos de contato íntimo entre cônjuges e membros da mesma família, não houve qualquer transmissão, de forma que não parece justificado o exagerado temor de contágio reinante em certos lugares. (O argumento da importância de influências climáticas tem pouca validade em razão da ocorrência endêmica bastante uniforme nas mais variadas zonas.) Se não quisermos nos refugiar na hipótese improvável da existência de uma predisposição especial de alguns indivíduos isolados, devemos aceitar que a questão da transmissão ainda não está esclarecida. Talvez seja necessária uma fase de amadurecimento dos germes fora do organismo humano, antes de estarem aptos a transmitir a infecção. (Baseado em suas próprias observações, o resenhista concorda integralmente com as afirmações do último parágrafo.)

No capítulo concernente ao “Diagnóstico Diferencial,” B. cita as doenças que podem ser confundidas com a lepra: eritema multiforme, psoríase, pênfigo vulgar, paralisias saturninas e contraturas, afecções localizadas do cérebro e da medula espinhal, artrite reumatóide. Os principais sinais de diferenciação estão contidos nos capítulos anteriores, ou se evidenciam a partir do entendimento dos processos mencionados, de forma que não nos deteremos nesta parte.

O “Prognóstico" é visto, de forma geral, como desfavorável por B.; a maioria dos casos, cedo ou tarde, irão a óbito. Entretanto, muito embora seja raro, em qualquer estágio a doença pode estacionar, de forma definitiva, ou pode haver remissão parcial dos sintomas.

O curso da lepra nervosa é mais favorável que o da nodular.

Quanto à “Profilaxia,” observa o resenhista que o isolamento tem sido experimentado há muito tempo, por exemplo na Europa, desde a Idade Média, tendo ele contribuído para a rápida regressão da doença nos séculos XV e XVI.

Na Noruega, o isolamento total dos doentes nunca foi praticado, embora existam asilos e hospitais há muitos anos. Apesar disso, desde 1856 até o último censo dos doentes, seu número caiu de 2.500 para 1.600, sabendo-se que cerca de dois terços encontram-se em instituições públicas. Nas Ilhas Faroe a lepra desapareceu, e na Islândia, regrediu de forma significativa, sem que o isolamento dos doentes tenha sido experimentado por lá. A melhoria das condições sociais parece contribuir para a redução de casos, mesmo que o fator determinante não seja conhecido com clareza.

Com relação ao “Tratamento,” têm-se mostrado ineficazes os seguintes medicamentos: mercúrio, iodo, bromo, antimônio e preparados de arsênico, e também salsaparrilha, Hydrocotyle asiatica, Asclepias gigantea, Gymnocardia odorata (óleo de chalmugra), Huva brasiliensis, Calabar, Secale cornutum, Digitalis, creosoto, ácido carbólico. Com o ácido salicílico, B. verificou mais prejuízo do que benefícios, se comparado com outras substâncias. Também o óleo de Gurjun e o Hoang Han foram ineficientes. Com Ammonium sulfoichthyolicum, em doses diárias de 0,4 a 1,0, parece ter obtido resultados favoráveis em um caso, em outros, efeito algum.

Por isso, B. restringe-se a um tratamento racional e sintomático que, em alguns casos, é bem-sucedido. A melhoria das condições de vida, banhos quentes, ferro e quinina para pacientes debilitados, e, durante a fase eruptiva, antipiréticos e doses bem elevadas de quinina, foi isso o que lhe pareceu surtir efeito. Já os banhos frios pareceram-lhe muitas vezes prejudiciais. Admitem-se os efeitos benéficos de um bom clima, mas os benefícios da mudança do paciente para uma região livre de lepra foram decididamente exagerados.

O autor obteve os melhores resultados com aplicações locais de crisarobina, ou pó-de-Goa para a eliminação de manchas ou nódulos. Com freqüência, a massagem teria efeito benéfico sobre nódulos e espessamento de nervos. Também há relatos de bons resultados com a neurectasia. Muitas vezes está indicado um tratamento cirúrgico.

Como é possível a recuperação espontânea, é difícil afirmar quantas curas deveram-se a um tratamento ativo. Nos últimos 25 anos, faleceram 4.891 leprosos noruegueses, dos quais 2.352 estavam internados em hospitais. Dos 107 curados, 75 eram pacientes internados e, entre estes, 61 foram tratados por Danielssen no Hospital de Langegaard.

No final do livro, há um índice bibliográfico, com 27 itens, que enumera sobretudo publicações concernentes à lepra na Noruega. Há ainda quatro figuras coloridas ilustrando diversas formas da doença e preparados microscópicos.

São Paulo.

Lutz.

* Resenha publicada em Monatshefte für Praktische Dermatologie, 1887, v.6, p.653-61, Hamburgo. Trabalho realizado em São Paulo. [N.E.]

1 No original, a abreviatura “Ref.”, de Referent, ‘relator’, é usada para caracterizar as opiniões pessoais de Lutz com relação ao livro que lhe coube resumir ou relatar na seção Referate do periódico. Optamos, na maioria das vezes, por traduzir a abreviatura por “R.”, simplesmente, para designar resenhista. [N.E.]