7. Saúde, trabalho, ambiente e território: contribuições teóricas e propostas de operacionalização

7. Saúde, trabalho, ambiente e

território: contribuições teóricas e

propostas de operacionalização

 

Maurício Monken; Christovam Barcellos; Marcelo Firpo de Souza Porto

 

Território como categoria síntese de fenômenos

sociais, ambientais e sanitários

Vivemos em um mundo complexo, extremamente confuso e, em consequência, difícil de ser compreendido. No entanto, no plano teórico, abre-se a possibilidade de produção de um novo discurso que ganha relevância devido ao fato de que, pela primeira vez na história do homem, podemos evidenciar uma “universalidade empírica”, conforme expressão de Milton Santos (1999). As novas tecnologias de informação e comunicação (TICs) e as atuações em redes sociais conectam de diferentes formas a existência humana, e essa universalidade empírica deixa de ser apenas mera elaboração abstrata para resultar da experiência ordinária de cada ser humano, fazendo com que a explicação do acontecer possa ser feita com base em categorias de uma história concreta, permitindo-se conhecer as possibilidades existentes no lugar e escrever uma nova história. Este é um desafio central de nosso tempo.

Nos estudos sobre saúde pública, categorias de cunho geográfico como espaço, território e lugar vêm sendo progressivamente incorporadas, sem muita preocupação com a definição ‘original’ da ciência de procedência, e dessa forma são gerados conflitos lógicos entre as muitas acepções ou conteúdos teóricos que a eles subjazem. Nem por isso, pesquisadores provenientes de diferentes e antes distantes saberes deixam de incorporar com relativa naturalidade o repertório teórico e conceitual, os procedimentos e recursos tecnológicos, na investigação em território, trabalho, ambiente e saúde.

O campo da saúde pública tem usado cada vez mais esses conceitos originalmente geográficos. Porém, só recentemente tais conceitos vêm sendo discutidos em articulação com os temas da promoção e vigilância da saúde (Teixeira, Paim & Villasbôas, 1998; Costa & Teixeira, 1999; Czeresnia & Ribeiro, 2000; Monken & Barcellos, 2005), assim como da saúde ambiental em sua relação com o desenvolvimento (Freitas & Porto, 2006) e da ecologia política e justiça ambiental (Porto, 2007).

Esse interesse decorre do fato de que a promoção da saúde coletiva analisa, como uma de suas questões centrais, os condicionantes ou determinantes históricos e sociais dos fenômenos de saúde em populações e lugares concretos. Tais análises podem envolver diferentes escalas espaciais, desde o nível mais local – como o domicílio, o local de trabalho e o bairro – até o mais global, como o município, o estado, o país, o continente ou mesmo o planeta. Também as escalas temporais podem variar bastante, fornecendo os quadros evolutivos de um passado mais remoto ou recente até a situação presente, ou ainda a projeção de cenários futuros de curto, médio ou longo prazos, segundo as forças e tendências que conformam potencialidades e possibilidades de desenvolvimento. Mas, do ponto de vista da saúde pública e dos serviços de saúde, todas as escalas e análises devem realizar as mediações com populações e territórios singulares, com suas histórias, seu presente e possibilidades futuras, permitindo ações de prevenção e promoção no âmbito de abrangência desejado, seja o bairro, seja o município, o estado ou o país.

Por sua vez, a chamada intersetorialidade das ações de saúde, um tema central para a promoção da saúde, torna-se mais evidente quando discutimos as múltiplas territorialidades – e frequentemente as numerosas lacunas e contradições – definidas e abrangidas pelos vários níveis de governo. Isso se dá quando analisamos espacialmente os distintos limites administrativos, por exemplo, bairros, distritos, municípios, estados e nações; ou quando analisamos recortes espaciais dos vários setores de governo, como saúde, educação, meio ambiente, segurança pública ou transportes, dentre outros. A territorialização, nesse sentido, adquire o sentido de operacionalizar a integração de ações de governo, ou ao menos de permitir a visualização das diferentes ações sobre uma mesma base territorial.

Conforme veremos a seguir, discutir o território implica considerar as relações de poder e os projetos de desenvolvimento que os vários atores sociais e econômicos elaboram e materializam ao usarem os espaços para numerosos fins, e é por isso que o geógrafo Milton Santos (1994) se refere ao território como território usado. Por fim, espaço e território são categorias que facilitam o entendimento integrado de questões ambientais e sociais cada vez mais importantes em um mundo globalizado com enormes desafios em termos de (in)justiça social e (in)sustentabilidade ambiental.

 

Entendendo o território e as várias

territorialidades

A mais antiga e tradicional concepção de território o define como uma delimitação de poder, e por isso um recorte do espaço, usado para a dominação e a apropriação de recursos. O território é, portanto, “um espaço onde se projetou um trabalho, seja energia e informação, e que, por conseqüência, revela relações marcadas pelo poder” (Raffestin, 1993: 144). Para Sack (1986: 1), “a territorialidade em seres humanos é melhor compreendida como uma estratégia espacial para afetar, influenciar ou controlar recursos e pessoas, pelo controle de uma área; e, como territorialidade, pode ser ativada e desativada”.

Segundo essa abordagem, cada grupo social, classe ou instituição pode ‘territorializar-se’ por meio de processos de caráter mais funcional (econômicopolítico) ou mais simbólico (político-cultural) na relação que desenvolvem com os ‘seus’ espaços, dependendo da dinâmica de poder e das estratégias que estão em jogo (Sack, 1986). No mundo moderno, esse poder é exercido não só pelo Estado, mas também por atores sociais com interesses por vezes conflituosos. Por exemplo, uma fábrica pode ter por objetivo produzir com baixos custos, enquanto moradores e ambientalistas podem ter como objetivos centrais a defesa de sua saúde e dos ecossistemas afetados pela poluição fabril. Portanto, nesse território se expressam a produção, o consumo e a interação humana, daí sua conotação de identidade e subjetividade coletiva.

Os territórios, portanto, têm vida, expressa pelas histórias de pessoas e lugares, pela cultura, pelos movimentos sociais e ações políticas, mas também pelos ecossistemas, pelos rios e paisagens, muitas vezes degradadas, que dele fazem parte. Os eventos de saúde e os cuidados a eles associados são apenas uma das dinâmicas que compõem uma complexa rede de interações, interesses e projetos de uso que fazem parte do território.

Em diversos casos, como os distritos sanitários ou as áreas de abrangência de postos de saúde, os territórios são estabelecidos pela prática da saúde pública. O desenho desses territórios pode mudar de acordo com critérios técnicos, gerenciais e/ou políticos. Mesmo nesse caso, alguns critérios geográficos são seguidos para se estabelecerem os limites dos territórios. Em vários municípios, foram criadas subdivisões de territórios de saúde, como os distritos sanitários. Cada distrito contém diversas áreas de abrangência, e o município é coberto por territórios que são hierárquicos e complementares, embora as muitas territorialidades de que falamos antes frequentemente não dialoguem entre si. Além disso, cada área de abrangência possui (ou contém) apenas um centro de saúde. Isso quer dizer que qualquer evento de saúde importante para a vigilância dispõe, em princípio, de um centro de saúde correspondente. Esse desenho de territórios permite organizar o trabalho dentro do município, de modo que os gestores possam planejar ações e a população saiba quais recursos de saúde pode e deve usar.

As divisões territoriais normalmente adotadas correspondem a algumas escalas territoriais apropriadas pela população em geral, e relacionadas aos diferentes níveis de gestão governamental:

• Local – pequenas áreas como o município, área de

abrangência de um serviço de saúde, um distrito, com

características singulares, de gestão, administrativas e de

estilos de vida.

• Estadual – território com limites político-administrativos,

incluindo aspectos territoriais ampliados (econômicos,

ecológicos e culturais).

• Regional – o território de vários municípios, estados ou parte

deles, compondo regiões de saúde.

• Nacional (o Estado-nação) – o território é definido com base

no conceito de soberania relativa aos aspectos políticos,

econômicos, sociais, culturais e dos recursos naturais.

• Global – os interesses políticos e econômicos da ordem

internacional substituem o território da identidade, da

singularidade e da produção e reprodução da vida, criando

outros territórios com limites opacos e incertos. Processos

como a globalização e os riscos ecológicos globais,

intensificados nas últimas décadas, assim como a

internacionalização de redes sociais que articulam o local ao

global, vêm acelerando as discussões sobre o papel do nível

global.

As escalas apresentadas, na realidade, estão justapostas e imbricadas em uma teia de relações e inter-relações político-sociais e econômicas, que ora as aproxima, ora as distancia, criando e recriando, sistematicamente, novos territórios, novas escalas, novos lugares, mas também novos desafios para o setor saúde.

Segundo Milton Santos (1994), o espaço geográfico é formado por um sistema de objetos e ações. Esses objetos são pontos fixos no território, como as casas, as indústrias, as estradas e as florestas. Mas nesses objetos são realizadas atividades humanas de produção ou de moradia, lazer etc. Os objetos se inserem em um sistema mais amplo, o sistema de objetos, como um aeroporto, uma estação de estrada de ferro ou um shopping center. Cada objeto é, em si mesmo, um sistema. Um supermercado ou um shopping center seriam incapazes de existir se não fossem servidos por vias rápidas, estacionamentos adequados e acessíveis, sistemas de transporte públicos com horários regulares e se, no seu próprio interior, as atividades não tivessem uma coordenação. Esse é caso também dos grandes edifícios, tão comuns hoje nas grandes e médias cidades, dos armazéns, dos silos etc. Os portos, as redes rodoviária e ferroviária são exemplos de objetos complexos e sistêmicos nos quais circulam mercadorias e pessoas e que, portanto, são vitais para a vigilância e o controle de circulação de agentes patogênicos (vírus, bactérias, substâncias tóxicas etc.) responsáveis pela produção de diversas doenças.

Portanto, em resumo, podemos dizer que o território tem as seguintes características:

• sempre tem limites que podem ser político-administrativos;

• contém as relações entre seus habitantes;

• é uma construção social em permanente mudança;

• é relativamente homogêneo internamente, com uma

identidade que vai depender da história de sua construção;

• e o mais importante: ele é portador de poder. Nele se

constroem e se exercitam os poderes de atuação tanto do

governo como de seus habitantes.

Para gerir os territórios, os setores de governo e empresas costumam demarcá-los para fins administrativos, isto é, para organizar o seu trabalho. Esse é o caso da manutenção de telefones, da distribuição de energia ou de processos eleitorais. O setor saúde também tem suas divisões territoriais regionais ou locais. No Sistema Único de Saúde (SUS), a organização territorial corresponde aos diferentes níveis de governo: federal, estadual e municipal. Isto significa que, em geral, os limites da atuação dos profissionais de saúde são o próprio território do governo – por exemplo: os técnicos que trabalham em uma secretaria municipal de Saúde atuam nos limites do seu município. Para promover alguma ação que transcenda esses limites, é preciso se articular com os municípios vizinhos (secretarias municipais de Saúde) ou recorrer aos níveis estadual (secretaria estadual de Saúde) ou federal (Ministério da Saúde).

 

O território e a saúde pública

O aumento do interesse pelo território na saúde é um fenômeno recente e partiu principalmente dos gestores de saúde e estudiosos em administração dos serviços e dos próprios trabalhadores desses serviços. Os sistemas de saúde se organizam sobre uma base territorial, o que significa que a distribuição espacial dos serviços segue uma lógica de delimitação de áreas de abrangência, as quais devem ser coerentes com os três níveis de atenção: primário, secundário e terciário.

As diretrizes estratégicas do SUS (lei n. 8.080) têm uma forte relação com a definição do território. O município representa o nível inferior do sistema em que é exercido o poder de decisão sobre a política de saúde no processo de descentralização, porém revestido de grande importância por atuar diretamente com as populações e os territórios onde vivem, circulam e muitas vezes trabalham. Neste nível, as práticas de saúde avançam para a integração das ações curativas, promocionais e preventivas, de forma que as intervenções sobre os problemas sejam também sobre as condições de vida das populações. A organização desses serviços segue os princípios da regionalização e hierarquização, delimitando uma base territorial, ou seja, uma área de atuação das unidades de saúde, da equipe de saúde da família ou um distrito sanitário.

É nesse sentido que Mendes (1999) recupera o conceito de território no livro Distrito Sanitário: o processo social de mudanças das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde, reunindo artigos de diversos autores que reafirmam a importância da categoria território para a implementação de uma reforma democrática na saúde. A democracia e o controle social têm muito a ver com o nível local, pois nele as populações e as forças sociais interagem mais diretamente com os profissionais e gestores do sistema de saúde.

A organização da atenção à saúde é baseada em critérios como espaço territorial, área de abrangência de unidade de saúde, adscrição de clientela, referência e contrarreferência. Em um primeiro momento do processo de territorialização das ações de saúde, o objetivo é compreender a dinâmica da população, as relações sociais e econômicas, as condições ambientais – incluindo os ambientes de trabalho, moradia e circulação –, as relações de poder, os espaços políticos e culturais de expressão das forças sociais e comunitárias, o mapeamento de fontes e situações de risco e vulnerabilidades, bem como os processos de produção da saúde ou da doença das populações, como resultante da interação dessas diversas dimensões. Em um segundo momento, essas ações visam a criar as condições necessárias para vigiar, regular, controlar e organizar os problemas e necessidades de saúde que surgem no território, com sua população intervindo sobre eles.

Segundo Unglert, a base territorial é um dos princípios organizativoassistenciais mais importantes do sistema de saúde. Ela considera que o estabelecimento dessa base territorial é um passo básico para a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como o dimensionamento do impacto do sistema sobre os níveis de saúde dessa população e, também, para a criação de uma relação de responsabilidade entre os serviços de saúde e sua população adscrita (Unglert, 1999).

O território também constitui uma importante abordagem para análise de situação de saúde. Ele delimita uma população concreta que apresenta particularidades no seu modo de vida (e de trabalho) e seu perfil epidemiológico. O ‘lugar’, ao lado das ‘pessoas’ e do ‘tempo’, é uma das três principais dimensões de análise de fenômenos de saúde, em particular pela epidemiologia. Essa categorização é meramente didática, uma vez que pessoas, tempo e lugares interagem e se modificam ao longo de certa trajetória histórica dos territórios.

Diversos autores têm alertado para a crise da chamada ‘epidemiologia dos fatores de risco’, centrada nos indivíduos e seus distúrbios de saúde como unidades de observação, isolados de seu contexto histórico, social e territorial. Essa linha de trabalho frequentemente desconsidera as interações entre indivíduos, ambientes e as condições coletivas que emergem dessas relações (Castellanos, 1990). Tais relações são necessariamente coletivas e têm expressão espacial, embora muitas vezes de difícil apreensão (Barcellos & Machado, 1998). Portanto, a análise de situação de saúde deve procurar identificar condições de vida e situações de risco desse coletivo, mais do que listar problemas dos indivíduos que compõem essas populações.

Segundo Possas (1989), a população é a dimensão concreta em que se expressam os determinantes da distribuição dos riscos da morbi-mortalidade, sendo, portanto, o objeto de análise epidemiológica. Para tanto, é necessário definir princípios de recorte desse objeto, mediante critérios epidemiológicos obtidos com base nas condições concretas de vida e trabalho que determinam níveis diferenciados de exposição a riscos.

Bairros, cidades e países são territórios com organizações internas próprias e ao mesmo tempo interdependentes. Espaço e território podem ser considerados categorias síntese e de convergência cada vez mais importantes para entendermos melhor os problemas de saúde e na organização e atuação do SUS, em que se manifestam diversos processos envolvidos nas condições de vida das populações. O espaço geográfico é complexo, constituído por um sistema de objetos e ações com numerosas articulações verticais e horizontais (Santos, 1999). As verticais envolvem relações com os níveis mais globais em que um dado território se insere, enquanto as horizontais expressam as relações e inter-relações internas ao próprio território, com suas populações, forças sociais, características e paisagens ambientais, sendo, portanto, mais singulares. O território abriga uma grande diversidade de subpopulações, processos de trabalho, equipamentos técnicos públicos e privados (como moradias e vias de transporte), enfim, redes sociotécnicas ou sistemas sociotécnico-ambientais com composições, organizações, estruturas físicas, processos de trabalho e interesses diversificados.

Sistemas sociotécnico-ambientais (STAs) são unidades específicas de análise relevantes para entendermos a relação entre os riscos ambientais e a saúde das populações em territórios concretos, pois neles interagem pessoas, sistemas técnicos e ambientes (Porto, 2007). A definição do sistema sociotécnicoambiental a que estamos nos referindo dependerá do referencial adotado, do tipo de problema e da escala espacial e sempre envolverá a relação dos sistemas técnicos com as pessoas em dado território.

Podemos falar de STAs relacionados a setores produtivos, cadeias produtivas, processos de trabalho, tecnologias de fabricação, empresas ou locais de trabalho perigosos, ou ainda sistemas técnicos relacionados à infraestrutura urbana, como estruturas construtivas, redes de água e eletricidade, rodovias, dentre outros. Tais STAs existem e/ou interferem nos lugares, como residências, locais de trabalho, bairros, cidades ou regiões onde atuam riscos como a poluição química atmosférica (Porto, 2007).

Muitas vezes, diversos perigos localizam-se em um mesmo espaço, pois resultam da existência de vários STAs em dado território, com a presença de sinergias que podem tornar tais espaços ainda mais perigosos e os problemas de saúde relacionados ao ambiente mais complexos e incertos.

Portanto, ao mapearmos os problemas de saúde, trabalho e ambiente em dado território, existem várias possibilidades de analisar uma dada realidade. Podemos nos ocupar dos perigos gerados em um STA específico, como uma fábrica, uma residência, uma via de trânsito, um rio poluído ou que transborda causando enchentes, ou mapeando e inter-relacionando os vários perigos decorrentes dos vários STAs e situações de risco existentes em dado território. À medida que ampliamos as escalas espaciais (territórios mais amplos) e temporais (análises históricas retrospectivas mais longas, ou então cenários futuros prospectivos) nas análises territoriais, estas se tornam mais abrangentes, porém

mais complexas (Figura 1).

Figura 1 – Dos riscos localizados aos riscos globais

 

Fonte: Porto. (2007).

 

O território e as vigilâncias As diversas expressões da vigilância (epidemiológica, sanitária, ambiental e de saúde do trabalhador) são utilizadas não para vigiar pessoas e lugares, mas para controlar contextos e produzir saúde (Paim, 2003). Por isso mesmo, se utilizam da categoria território como um dos elementos estruturantes de suas ações e de sua materialidade junto aos serviços de saúde e à população.

Em se tratando da organização dos serviços de saúde para a vigilância da saúde do trabalhador, a escolha da população de referência determina de que forma a relação saúde e trabalho torna-se objeto de sua intervenção, em que podemos destacar duas vertentes (Machado, 2005):

1) Considerar apenas o trabalho da população residente na

região. Essa vertente abstrai a vigilância ao local de trabalho

como pertinente à práxis sanitária e leva em consideração

somente a história ocupacional referida pelo usuário da

Unidade de Saúde Local (USL);

2) Considerar o trabalho efetivamente exercido na região. A

população de referência, nesse caso, consiste na fração

residente que trabalha na região, acrescida dos trabalhadores

fixos e móveis da região.

Segundo Machado (2005), o foco central dessa discussão é se as ações de uma USL se referem a um espaço geográfico em que se leva em consideração a mobilidade populacional ou, no sentido restrito tradicional das USL, se considera apenas o espaço residencial como de intervenção sanitária.

Um dos primeiros problemas a serem enfrentados pela vigilância em saúde do trabalhador, segundo uma lógica territorial, é reconhecer esse território: os seus ‘limites’ e os ‘atores’ políticos atuantes. Mas, ao contrário dos animais, as relações de poder não são tão claras, e existem diversas pessoas e instituições participando e compartilhando esse poder, muitas vezes de forma conflituosa. Em um mesmo bairro, por exemplo, convivem os moradores, as associações, os setores da Prefeitura, as empresas, os partidos políticos. Cada um desses atores tem seus interesses e formas de representação política, e muitas vezes tais interesses entram em conflito.

Na prática de vigilância, diversos problemas dizem respeito ao território. Em primeiro lugar, como já foi comentado, esse território é a base da organização do trabalho do setor saúde. Essa é a sua área de atuação. Mas isso também quer dizer que todo o ‘conteúdo’ desse território é de interesse para a vigilância. Cabe aos profissionais de saúde pública levantar as principais atividades humanas aí existentes de interesse. Esse processo é chamado de “reconhecimento” do território (Monken & Barcellos, 2005), sendo resultante não somente da listagem das atividades, mas também do reconhecimento das relações entre a população, as atividades econômicas e o ambiente.

Territorializar as análises é fundamental para operacionalizarmos a junção entre a saúde do trabalhador, a saúde ambiental e a vigilância à saúde como um todo. Significa ampliar nossa visão clássica sobre os processos produtivos e os riscos que afetam a saúde dos trabalhadores, entendendo as cadeias de produção e os sistemas sociotécnicos que fazem parte do território ou o influenciam, bem como as várias formas de uso e redes que o compõem. Nessa perspectiva, é necessário ampliar a análise dos problemas de saúde pública que precisam ser investigados pela vigilância em saúde em um município.

Existem casos no nível local que integram todas as vigilâncias. Imaginemos, por exemplo, que em um pequeno município que fabrica queijo, as condições de trabalho, assim como a qualidade do produto e do ambiente sejam investigadas. É provável que toda a cadeia de produção esteja contida na área de atuação do agente local da vigilância, isto é, o seu território. Além disso, a pequena indústria é um lugar de convergência das diferentes matérias-primas, dos trabalhadores e de desenvolvimento de tecnologia. Em muitos casos, também o consumo desses produtos é local. Assim, se houver um problema de contaminação do produto no ambiente de trabalho, é muito mais fácil rastreá-lo e tomar providências, como

é possível observar na Figura 2.

Figura 2 – Redes locais de produção

 

No entanto, existem outros casos em que a cadeia de produção ultrapassa os limites da área de atuação do profissional de vigilância, como em uma indústria de medicamentos. Neste caso, o trabalho da vigilância torna-se bem mais complexo, já que as matérias-primas de medicamentos podem vir de várias partes do Brasil ou do mundo. Os trabalhadores em geral são locais, mas muitas vezes moram em áreas distantes do trabalho. O consumo pode ser feito tanto na região local como em lugares muito distantes do mundo, caso a fábrica exporte seus medicamentos. Além disso, a própria base tecnológica pode ser importada. Por isso, a indústria não é autônoma e depende de desenvolvimento e pesquisa que se fazem muito longe da indústria, em outros países e em universidades ou centros de pesquisa. Esse caso é bastante comum no trabalho de vigilância de regiões metropolitanas. Precisamos pensar em como seguir essa trilha que liga a base tecnológica, produção e consumo e que acontece em diferentes pontos do planeta. As articulações técnicas e políticas devem ser muito mais

intensas para se trabalhar com esse tipo de problema. A Figura 3 esquematiza essa situação.

Figura 3 – Redes ampliadas de produção

 

Todos esses lugares, de produção e de consumo, são pontos fixos, podendo ser colocados em um mapa para entender onde se encontram possíveis fontes de riscos ou perigos (como fábricas, postos de gasolina, vias de trânsito mais perigosas, lugares de enchentes, depósitos oficiais ou clandestinos de lixo etc.) e vulnerabilidades do sistema. A vulnerabilidade pode ser entendida como um conceito mais amplo do que risco, pois o contextualiza dentro de uma realidade socioambiental e nos permite compreender territórios e populações que se encontram especialmente mais fragilizados diante da exposição a certas situações de risco.

Para Blaikie e colaboradores (1996: 30), provenientes do campo de estudos sobre desastres, a vulnerabilidade pode ser definida como a redução da “capacidade de antecipar, sobreviver, resistir e recuperar-se dos impactos” decorrentes de certos eventos de risco, como os desastres tecnológicos (por exemplo: explosões, incêndios e contaminações em plantas nucleares e químicas) ou ‘naturais’ (como terremotos, ciclones, vulcões e inundações).

Para Porto (2007), a análise de vulnerabilidade busca articular, em um enfoque transdisciplinar, o entendimento das contribuições dos processos biológicos, geofísicos e tecnológicos aos processos socioeconômicos e políticos que estão por detrás do ciclo de geração-exposição-efeitos de certos grupos populacionais submetidos a situações e eventos de risco particulares, em escalas espaciais e temporais variáveis.

Em um território, cada um desses pontos está conectado com o outro, por isso eles formam um sistema ou uma cadeia de produção. Para Milton Santos (1994: 45), “o território é na verdade uma superposição de sistemas de engenharia [em que se incluem as redes técnicas] diferentemente datados, e usados, hoje, segundo tempos diversos”. Toda essa rede cria e viabiliza um fluxo de pessoas e de mercadorias, e a vigilância deve estar atenta principalmente para a circulação de produtos em seu território de atuação. Muitas vezes, nos territórios existem empresas (indústrias e serviços) que têm fluxos específicos de mercadorias, de trabalhadores e de consumidores que precisam ser controlados, como o transporte de produtos tóxicos.

Portanto, para a constituição de uma base organizativa dos processos de trabalho nos sistemas locais de saúde em direção a essa nova prática, é importante o reconhecimento dos territórios e seus contextos de uso, pois estes materializam diferentemente as interações humanas, os problemas de saúde e as ações sustentadas na intersetorialidade. Cabe à vigilância em saúde exercer o papel organizativo dos processos de trabalho em saúde mediante operações intersetoriais, articuladas por diferentes ações de intervenção (promoção, prevenção, recuperação) fincada em seus três pilares estratégicos: os problemas de saúde, o território e a prática intersetorial (Teixeira, Paim & Villasbôas, 1998). Com base nesse raciocínio, o conceito de espaço, do qual se origina a noção de território, pode exercer importante papel na organização das práticas de vigilância em saúde.

A identificação de problemas de saúde no território deve, portanto, suplantar a listagem de agravos prevalentes e evidenciáveis por meio de notificações, para abordar e contemplar a compreensão das vulnerabilidades e dos determinantes. O ponto de partida desse processo é a territorialização do sistema de saúde, isto é, o reconhecimento e o esquadrinhamento do território do município segundo a lógica de relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e serviços de saúde, o que implica um processo de coleta e sistematização de dados demográficos, socioeconômicos, político-culturais, epidemiológicos e sanitários.

A identificação e a localização dos objetos, seus usos pela população e sua importância para os fluxos das pessoas e de matérias são de grande relevância para o conhecimento da dinâmica social, seus hábitos e costumes. As vulnerabilidades de saúde são originadas das interações de grupos humanos em determinados espaços geográficos.

Segundo Machado (1997), o trabalho de vigilância da saúde do trabalhador deve superar a fragmentação das ações, procurando categorias integradoras e operacionais. Para este autor, as bases dessa integração são:

1) Territorial, em consonância com os pressupostos do distrito

sanitário, mas em articulação com a compreensão e o diálogo

com as diversas territorialidades existentes que nele interferem,

sejam setores de governo (educação, meio ambiente,

segurança pública etc.), sejam redes produtivas e sociais

presentes.

2) Ramo de atividade econômica, envolvendo tanto as cadeias

produtivas e processos de trabalho como a base de

organização dos trabalhadores e dos sindicatos atuantes.

3) Riscos existentes no território, partindo-se dos processos de

trabalho e dos problemas de saúde do trabalhador, ampliando

para os diversos riscos ambientais que, em razão de sua

exposição, podem gerar efeitos à saúde das populações que

habitam e circulam no território.

4) Agravos, entendendo-os como os principais problemas de

saúde das populações que demandam serviços de saúde.

Análises epidemiológicas descritivas e discussões com as

populações e trabalhadores do território geram importantes

bases de atuação em saúde ambiental e do trabalhador.

É necessário ressaltar que a maior parte dos dados de saúde, bem como de outros setores, reproduz uma organização territorial. Os territórios políticoadministrativos são, na maior parte das vezes, utilizados como estratégia para a coleta e a organização de dados sobre ambiente e saúde, mas deve-se manter claro que os processos sociais e ambientais transcendem esses limites. Por exemplo: podemos falar da qualidade do ar de um bairro, mas sabemos que o ar não é do bairro. Ele circula na atmosfera e tem fontes de contaminação espalhadas em diversas áreas das cidades e regiões. Porém, para atuar sobre o problema da qualidade do ar, devemos também pensar no bairro. Incorporar um dado do ambiente, contínuo, a um território, fragmentado, permite “pensar a implementação da política ambiental, que na verdade nada mais é que a internalização do vetor ambiental nas várias políticas territoriais” (Moraes, 1994: 25). Como o território é resultado da organização da sociedade, incorporar dados ambientais a esse território permite colocar sobre uma base comum fatores que são da natureza exterior e interior dessa sociedade. Além disso, pelo fato de o território ter um caráter de identidade e de organização da população, referir-se à qualidade ambiental de um determinado território promove uma politização da questão ambiental.

Voltamos, portanto, ao problema inicial da delimitação dos territórios e dos poderes instituídos dentro deles. A ideia de que esses territórios são fechados e autônomos é completamente artificial. Mas essa territorialização serve, antes de mais nada, para organizar as práticas de trabalho de vigilância. Precisamos atuar sobre esse território e, ao mesmo tempo, reconhecer que ele tem um conteúdo social, político e ambiental e que tem uma população que pode sofrer consequências, para a nossa saúde, dos processos de produção e consumo. Além disso, no entanto, precisamos lembrar que esses territórios estão ligados por redes em que pessoas, informações, energia e materiais circulam cada vez com mais intensidade e velocidade.

 

Território, conflitos e poder local

Como o território é ocupado por uma população heterogênea, formada por atores sociais e interesses muitas vezes antagônicos, espera-se que esse território seja um palco de conflitos entre projetos. Os conflitos socioambientais se materializam por meio de interesses e ações contrapostas que distintos atores sociais desenvolvem no território. Essas ações surgem porque entre esses atores existem diferentes percepções, projetos de desenvolvimento e usos do território. Para a ecologia política, os conflitos socioambientais decorrem de diferentes sentidos de desenvolvimento e de formas de poder que concentram e dividem os espaços em centros e periferias. São, portanto, conflitos que envolvem lógicas distributivas, pois muitas das riquezas geradas pelo trabalho e pelos recursos naturais do lugar são apropriadas por elites que frequentemente moram nos centros de poder distantes das periferias (Porto & Martinez-Alier, 2007). Por isso, esses conflitos podem ser locais ou alcançar maior magnitude, quando interesses pertinentes a outros atores são atingidos (Chavez, 2002). A relação local-global, a territorialização das análises de problemas de saúde e ambiente e a produção integrada e compartilhada de conhecimentos e ações por meio de redes sociotécnicas, dentre outros fatores, representam mais do que avanços técnicos decorrentes de um ‘natural’ progresso do conhecimento científico. Trata-se de uma necessidade simultaneamente epistemológica e política em face dos atuais desafios de um capitalismo crescentemente globalizado que desterritorializa e aliena o local e suas populações diante das alternativas de desenvolvimento.

Segundo Bertha Becker (1991), a modernização conservadora, em que o Estado negocia com os grupos dominantes o apoio ao seu projeto de modernização de ‘cima para baixo’ em troca da manutenção dos privilégios desses grupos, sustentada na política territorial, é marca específica da formação social brasileira. Esse modelo de desenvolvimento se caracteriza pela concentração de poder em determinados lugares, promovendo a desterritorialização, o desenraizamento social e a volatização dos lugares. Do conflito entre a malha programada e o espaço vivido, emergem novas territorialidades e problemas ambientais (Becker, 1991). Quando “a modernidade se instala em focos isolados”, ao mesmo tempo “emergem a oposição organizada e as novas territorialidades mais significativas, como o novo sindicalismo, os movimentos sociais e as ONGs, que representam projetos alternativos da sociedade em busca da justiça social” (Becker, 1995: 4).

Para Acselrad (2010), a atual mobilidade do capital tem sido peça-chave para entendermos as desigualdades regionais e injustiças socioambientais em um mundo cada vez mais globalizado. Ao introduzir o conceito de “chantagem locacional”, o autor chama a atenção do crescente poder de um capital que se globalizou enquanto seus movimentos sociais de resistência ainda permanecem restritos às fronteiras regionais.

Segundo Porto (2007), atualmente, se um país ou estado da federação, no exemplo da guerra fiscal existente no Brasil, tem um movimento social avançado que exige mais e melhores condições de produção, trabalho e controle da poluição, uma empresa pode ameaçar se transferir para outras regiões que oferecem ‘vantagens competitivas’ baseadas justamente na ausência dessas exigências.

O processo de desindustrialização, de desregulação e fragmentação do Estado se estende sobre as ações de saúde do trabalhador e afeta a capacidade de mobilização diante de projetos de desenvolvimento que se apropriam dos recursos existentes nos territórios e concentram renda e poder, ao mesmo tempo que atingem a saúde e a integridade dos trabalhadores, dos seus habitantes e dos ecossistemas. Unir as frações dessas populações, que são vítimas de um modelo de desenvolvimento marcado pela injustiça ambiental, é o maior desafio (Porto, 2005). Cabe repensar a inserção dos trabalhadores no mundo econômico e a própria organização das atividades de saúde do trabalhador. Como identificado por Gómez e Lacaz (2005), a formação dos técnicos em saúde do trabalhador e as estratégias de negociação carregam uma grande identidade com a indústria. Segundo os autores:

além da necessidade de se efetuarem ajustes e adaptações na

aplicação do conceito de “processo de trabalho” para o

entendimento de determinadas realidades nas novas situações

de produção, enfrentamos o desafio de construir novos

conceitos e categorias capazes de dar conta da compreensão

do amplo e majoritário universo de trabalhadores sem vínculos

formais e desempregados. (Gómez & Lacaz, 2005: 800)

Durante os anos 70 e 80, observou-se um avanço dos movimentos sociais urbanos, acompanhados no Brasil por uma retomada das organizações populares de bairros (Castells, 1979; Souza, 2006). Segundo autores marxistas, se o território é conformado pela estrutura de classes, precisa abarcar o ponto vulnerável e se concentrar nele: a produção do espaço, a estrutura territorial de exploração e dominação, a reprodução espacialmente controlada do sistema como um todo (Soja, 1993). A eficácia desses movimentos dependeria da sua capacidade em espacializar e territorializar as suas lutas. “Somente aqueles que têm capacidade de espacializar conscientemente as suas lutas podem ultrapassar essa crise-prova que se dá hoje em todas as escalas” (Martin, 1997: 14).

No início do século XXI, observa-se a regressão desses movimentos, vista por alguns autores como uma derrota ante a globalização e a fluidez do capital. Outros autores, ao contrário, argumentam que os movimentos sociais urbanos foram internalizados e pulverizados de tal forma que fazem parte do cotidiano das cidades. Segundo Souza (2006: 106),

a mudança social não deve ser confundida com o assalto ao

Palácio de Inverno (...). Autênticos movimentos sociais (...)

podem, de toda sorte, a longo prazo e por efeito cumulativo

complexo, provocar alterações dignas de nota, rupturas. Assim,

uma luta pontual e, em si, temática e socialmente limitada –

ativismo de bairro, o movimento regionalista (...) – pode

polinizar outras lutas e ajudar a instaurar uma sinergia

transformadora; ademais, ela pode permitir aos atores uma

ampliação de sua margem de manobra contra os efeitos mais

alienantes do processo de globalização hoje em curso – o que,

dialeticamente, pode vir a ser um fator sustentador de um

avanço da consciência crítica dos atores e do seu potencial de

combate.

Por sua vez, os movimentos socioterritoriais do campo indicam que a luta pela reforma agrária consiste nuclearmente em uma luta pela apropriação do território, pelo direito de seu uso – o que vem conduzindo os movimentos sociais, em especial o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST), a perceber as implicações entre as reivindicações locais e suas repercussões globais, levando inclusive o movimento a incorporar bandeiras de luta que estão diretamente associadas à questão ambiental e à biotecnologia, como os transgênicos e os agrotóxicos, dentre outras questões.

A saúde do trabalhador, estabelecida como estratégia de integração entre atenção e vigilância da saúde, pode se beneficiar da abordagem territorial, não só como forma de organização das suas atividades, mas principalmente como meio de superação da fragmentação do saber e do agir em saúde, contribuindo para a democratização da sociedade. Para isso, precisamos ampliar e articular nossas análises, entendendo problemas de saúde do trabalhador em relação a processos produtivos e populações em territórios concretos, cujos problemas mais amplos de saúde e ambiente nos remetem a diferentes usos e escalas. A crítica ao atual modelo de desenvolvimento e a construção de alternativas tornam-se, então, fundamentais para integrarmos nossas análises e definirmos possíveis alianças com movimentos sociais e setores de governos em torno de políticas públicas que apontem para sociedades ambientalmente sustentáveis e socialmente justas.

 

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