Introdução - Campo da saúde do trabalhador: trajetória, configuração e transformações

Introdução - Campo da saúde do

 

trabalhador: trajetória, configuração e

transformações

 

Carlos Minayo Gomez

Apresento aqui sucinta reflexão sobre o marco conceitual e de práticas que configuram o denominado campo de saúde do trabalhador à luz das transformações do mundo do trabalho que vêm ocorrendo nas últimas décadas. Tenho como objetivo oferecer subsídios para estimular um debate que leve em consideração a trajetória dessa construção social em sua abrangência, com o intuito de extrair algumas questões que possam ser aprofundadas. Realizo uma síntese dos pontos convergentes entre os vários autores que caracterizam o campo, antecipando que, do meu ponto de vista, não existem divergências substantivas entre eles, mas diferenças de ênfases nos aspectos observados. A tarefa hoje é pensar os desdobramentos dessas formulações.

Considerei as terminologias que os vários atores (estudiosos, gestores e profissionais de saúde, assessores e membros de organizações de trabalhadores) adotam em suas respectivas abordagens – como é o caso das expressões ‘saúde do trabalhador’ e ‘paradigma de saúde do trabalhador’ – com certo grau de similaridade à de ‘campo de saúde do trabalhador’. Conforme as perspectivas aqui assinaladas, discutem-se a seguir os seguintes aspectos:

• o processo histórico que orientou a formulação teórica e

prática do campo de saúde do trabalhador;

• as principais características identificadoras do campo;

• os limites e impasses desse ‘objeto histórico’ que se

desenvolve no campo da saúde coletiva e em referência ao

mundo do trabalho; e

• a constituição da saúde do trabalhador como campo de

estudo.

 

Trajetória

O campo da saúde do trabalhador tem sua origem em uma conjuntura política de organização e de lutas pela redemocratização do país – sobretudo a partir da década de 1980 – em que vários atores, situados em espaços e lugares sociais diferentes, confluem no questionamento das concepções e das políticas públicas de saúde até então vigentes. Entre os antecedentes suficientemente reconhecidos que exerceram significativa influência na gênese social desse campo, encontram-se:

• o avanço da produção acadêmica em setores da medicina

preventiva e social e da saúde pública, que, apoiada na

medicina social latino-americana, ampliou o quadro

interpretativo do processo saúde-doença, incluindo-se aí a

dimensão de ‘classe’ e a categoria ‘trabalho’ entre os

determinantes sociais;

• o movimento pela Reforma Sanitária brasileira, inspirado em

várias iniciativas mundiais voltadas para a universalização e a

promoção da saúde, dentre as quais a experiência italiana, que

contribuiu significativamente para a institucionalização da área

de saúde do trabalhador;

• o fortalecimento do movimento dos trabalhadores pela

conquista de direitos elementares de cidadania e pela

consolidação do direito à livre organização, movimento esse

que promoveu uma ampliação das reivindicações trabalhistas,

introduzindo nelas questões relacionadas à saúde e, mais

ainda, demandando serviços de atenção à saúde na rede

pública – cabendo aí destacar o importante papel exercido pelo

Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Saúde e

dos Ambientes de Trabalho (Diesat);

• a realização da I Conferência Nacional de Saúde dos

Trabalhadores, cujas resoluções contribuíram para o

entendimento e a definição das competências do Sistema Único

de Saúde (SUS) em relação à saúde do trabalhador, na Lei

Orgânica de Saúde;

• a criação dos Programas de Saúde do Trabalhador (Pimenta

& Capistrano, 1988; Costa et al., 1989; Dias, 1994) e Centros

de Referência em Saúde do Trabalhador, com graus diversos

de participação de representantes dos trabalhadores na

formulação e no desenvolvimento das ações, seguindo o curso

mundial de constituir, de forma participativa, serviços de saúde

no trabalho como política pública, em consonância com a

posição da Organização Internacional do Trabalho (Lacaz,

2007).

 

Configuração do campo

O discurso da saúde do trabalhador emerge, do ponto de vista acadêmico, político e institucional na saúde coletiva, em contraposição à base conceitual e prática das concepções hegemônicas sobre a relação trabalho-saúde da medicina do trabalho (MT) e da saúde ocupacional (SO). Como parte integrante do campo da saúde coletiva, propõe-se a ultrapassar as articulações simplificadas e reducionistas entre causa e efeito de ambas as concepções que são sustentadas por uma visão monocausal, entre a doença e um agente específico; ou multicausal, entre a doença e um grupo de fatores de risco (físicos, químicos, biológicos, mecânicos), presentes no ambiente de trabalho (Mendes & Dias, 1991; Lacaz, 1996).

Em princípio, a identidade do campo de saúde do trabalhador tem como referência a abordagem da saúde ocupacional, ao mesmo tempo que busca superá-la, na medida em que esta última – fundada na história natural da doença – orienta-se apenas por práticas e conhecimentos da clínica, da medicina preventiva e da epidemiologia clássica. Do ponto de vista disciplinar e profissional, a saúde ocupacional abrange fundamentalmente as áreas de medicina e de engenharia de segurança, restringindo-se à dimensão contratual das empresas (Lacaz, 2007). A saúde do trabalhador agrega, além dessas, um amplo espectro de disciplinas. Como campo de saber próprio da saúde coletiva, está composta pelo tripé epidemiologia, administração e planejamento em saúde e ciências sociais em saúde, ao que se somam disciplinas auxiliares como demografia, estatística, ecologia, geografia, antropologia, economia, sociologia, história e ciências políticas, toxicologia, engenharia de produção e ergonomia, entre outras.

Ao superar a visão da saúde ocupacional, a saúde do trabalhador se situa na perspectiva da ‘saúde como direito’, conforme a tendência internacional e a que foi plasmada no SUS, de universalização dos direitos fundamentais (Vasconcellos, 2007). Essa perspectiva transcende o marco do direito previdenciário-trabalhista. De forma bem abrangente, pode-se dizer que o objeto da saúde do trabalhador é o processo de saúde e doença dos grupos humanos, em sua relação com o trabalho (Mendes & Dias, 1991). E em uma perspectiva muito pouco contemplada, essa abordagem busca, em última instância, colocar em destaque o lado humano do trabalho e sua capacidade protetora contra agravos à saúde dos trabalhadores (Lacaz, 2007).

No âmbito da ‘produção de conhecimentos’, o campo da saúde do trabalhador tem, como marco definidor, a compreensão dos vários níveis de complexidade das relações entre o trabalho e a saúde e, como conceito nucleador, o processo de trabalho (Laurell & Noriega, 1989; Mendes & Dias, 1991; Lacaz, 1996; Minayo-Gomez & Thedim-Costa, 1997). Esse conceito, extraído da economia política (Marx, 1978), na sua acepção marxista – entendido como o cenário primário da exploração e da confrontação de classe –, quando adotado em toda a sua extensão teórica tem um elevado poder explicativo da gênese dos agravos à saúde em coletivos diferenciados de trabalhadores.

As potencialidades da análise dos processos de trabalho, no entanto, vêm condicionadas à adoção do tratamento interdisciplinar requerido para estabelecer e articular dois planos. O primeiro contempla o contorno social, econômico, político e cultural, definidor das relações travadas nos espaços de trabalho e das condições de reprodução dos trabalhadores; e o segundo se refere a determinadas características dos processos de trabalho com potencial de repercussão na saúde, inclusive a subjetividade dos trabalhadores (Minayo-Gomez & Thedim-Costa, 1997). Para detectar essas características, temos algumas noções e conceitos mediadores, como ‘risco’, ‘carga de trabalho’, ‘exigências’ ou ‘requerimentos’, que dizem respeito às condições materiais ou a componentes mais qualitativos derivados da organização do trabalho. A aplicação desse conjunto de conceitos e noções mediadoras possibilita diversas formas de tratamento para identificar situações geradoras de efeitos potenciais ou reais sobre a saúde de grupos/categorias/ setores, configurando perfis epidemiológicos diferenciados. A conformação desses agrupamentos, em suas homogeneidades e diferenciações internas, vem condicionada à adoção de estratégias que devem combinar abordagens quantitativas e qualitativas.

É preciso ressaltar, entretanto, que o conceito de processo de trabalho foi elaborado originalmente para interpretar o modo de acumulação de capital no trabalho produtivo industrial-fabril. Surge associado à conformação do operariado industrial urbano, e esse viés transparece tanto na concepção e prática do campo saúde do trabalhador como na medicina do trabalho e na saúde ocupacional. Atualmente, embora o setor secundário seja regido pela mesma racionalidade técnica e organizacional e pelo mesmo processo de valorização econômica, esse modelo tornou-se muito mais complexo. Vem também sofrendo profundas transformações decorrentes da nova lógica produtiva que redundam em mudanças na composição da força de trabalho, como é o caso da introdução de novos padrões de terceirização, subcontratação e precarização do trabalho.

Para a compreensão dos problemas de saúde e da especificidade das principais ações de vigilância em outros setores econômicos, esse instrumental analítico requer adequações para se ajustar às mais variadas situações vividas por enormes contingentes de trabalhadores. A grande heterogeneidade da área de serviços, por exemplo, desafia nossa capacidade explicativa. Podem-se constatar nessa área algumas características análogas às existentes no processo de trabalho industrial. Porém, existem atributos de alta significância muito próprios do setor em torno da interação entre trabalhadores e clientes/usuários/destinatários/consumidores. Adequações semelhantes cabem também no estudo de outros segmentos que não implicam formalmente o tipo de trabalho assalariado (Minayo-Gomez & Lacaz, 2005).

Contrariamente aos marcos da saúde ocupacional, em que os trabalhadores são vistos como pacientes ou como objetos da intervenção profissional, na visão da saúde do trabalhador eles constituem-se em sujeitos políticos coletivos, depositários de um saber emanado da experiência e agentes essenciais de ações transformadoras. A incorporação desse saber é decisiva, tanto no âmbito da produção de conhecimentos como no desenvolvimento das práticas de atenção à saúde.

Como campo de intervenção e de práticas na esfera da saúde pública, a saúde do trabalhador tem por base os princípios do SUS que propugnam acesso universal, integralidade da atenção, com ênfase em ações de prevenção e de promoção, descentralização e participação social. É de acordo com essas premissas que a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) tem a responsabilidade pela inserção de ações de saúde do trabalhador na atenção básica e pela implementação de ações de vigilância e promoção em saúde do trabalhador, bem como pela instituição de serviços de saúde do trabalhador de retaguarda, de média e alta complexidades.

Em síntese, o campo da saúde do trabalhador compreende um corpo de práticas teóricas interdisciplinares – técnicas, sociais, políticas, humanas –, multiprofissionais e interinstitucionais no âmbito da saúde coletiva. Diversos atores, situados em lugares sociais distintos e informados por uma perspectiva comum de produção de saúde, desenvolvem ações com vistas à promoção da saúde, sempre no âmbito de atuação das políticas públicas de saúde.

Atualmente, temos de chamar a atenção em nossa área para a relevância da discussão ambiental e incorporá-la de forma integrada na formulação do campo de saúde do trabalhador. Essa necessidade vem sendo sentida e apontada em todas as áreas de conhecimento e intervenção, pois a questão ambiental, desde o final dos anos 70, progressivamente passou a ser tratada de forma transversal em todas as áreas científicas, técnicas e de práticas sociais. Em países como o Canadá, o tema vem sendo pensado teoricamente e traduzido em ações concretas, fazendo parte do próprio conceito ampliado de saúde. Tratado com base em abordagens ecossistêmicas, o conceito ampliado de saúde, que sempre englobou questões biológicas e biomédicas, passou a incluir definitivamente a questão social e o ambiente desde o chamado modelo Lalonde (1996).

A perspectiva ecossistêmica que vem se universalizando tem como princípios: 1) compreender os problemas em seu contexto e complexidade, mas atuar localmente; 2) envolver na solução dos problemas todos os atores sociais (população, governantes, gestores, empresários, profissionais, trabalhadores e técnicos); 3) usar a ciência e a tecnologia como estratégia de mudanças; 4) trabalhar com o conceito de participação social e ‘fortalecimento’ dos sujeitos; 5) contemplar os papéis diferenciados de homens, mulheres, crianças e idosos na construção social da mudança; 6) adotar uma perspectiva inter e transdisciplinar, em que ‘fragmentos disciplinares’ são acionados e postos em cooperação visando à qualidade de vida e ao ambiente saudável. Ora, todos esses princípios não só condizem com a filosofia da área de saúde do trabalhador como a enriquecem.

Considerando o propósito deste texto, de fornecer subsídios para um debate a fim de aprofundar as premissas básicas que definem o campo de saúde do trabalhador, apresento, a seguir, alguns questionamentos suscitados pelas contradições entre a fundamentação político-ideológica e sua tradução na prática de atuação no mundo do trabalho – o que ocorre no terreno da produção científica e na formulação das políticas públicas em seu escopo, metas e objetivos e nas propostas de ação, bem como no caráter da mobilização, da organização e das propostas do chamado ‘controle social’.

 

A saúde do trabalhador é um campo?

As premissas que, do ponto de vista teórico, deveriam pautar a produção científica no campo de saúde do trabalhador já estão definidas e, em grande parte, foram sintetizadas anteriormente. Da mesma forma, é consensual considerar que esse tema se insere no amplo espectro de teorias e práticas do campo da saúde coletiva e nos marcos institucionais do SUS, dando-se particular ênfase à participação dos trabalhadores como sujeitos coletivos.

No entanto, em que sentido podemos afirmar que uma área tem consistência prático-teórica e de atuação dos agentes implicados para conformar um campo? Na concepção clássica de Bourdieu (1996: 50), campo é

um conjunto de forças cujas necessidades se impõem aos

agentes que nesse campo se encontram envolvidos; e como

uma arena de lutas, no interior da qual os agentes se

enfrentam, com meios e fins diferenciados conforme sua

posição na estrutura de forças, contribuindo assim para a

conservação ou transformação da estrutura.

Portanto, talvez seja indicado, na atual conjuntura, nos referirmos a ‘campo de relações saúde-trabalho’ e entendermos que dentro dele estaria a saúde do trabalhador como proposta da saúde coletiva. Esse campo seria composto por um coletivo desigual, estruturalmente determinado por conflitos e embates de concepções e práticas condicionadas pelos recursos que agentes e instituições possuem (Bourdieu, 1996). Nele estariam também a medicina do trabalho e todas as abordagens que, em sentido amplo, contemplam a saúde ocupacional, e a abordagem de saúde do trabalhador faria a superação dialética das duas outras formas de pensamento e de práticas, algumas vezes rompendo com os modelos anteriores, e outras vezes contendo-os e ultrapassando-os. Expressão dos embates desse campo mais amplo seriam as tensões dos agentes da área de saúde do trabalhador com as corporações profissionais da medicina do trabalho e da engenharia de segurança, assim como seus conflitos com setores do trabalho e da previdência social. Esses embates, na prática, ocorrem principalmente nas ações de vigilância a partir do SUS.

Continuando a pensar dentro dos marcos concebidos por Bourdieu, campo se configura como uma construção coletiva e cria habitus. Esses ‘hábitos’, construídos como um conjunto socializado de práticas e de práticas teóricas, se transformam em um corpo estruturante e estruturado, composto por disposições adquiridas, individual e coletivamente. Sua internalização ocorre por meio de esquemas mentais e corporais que influenciam as percepções, a compreensão das coisas e as ações.

Nesse sentido, cabe perguntar até que ponto conseguimos criar um habitus, ou seja, um grau de coesão teórica e de práxis em saúde do trabalhador na formulação e implementação de políticas, nas ações de vigilância, na produção de conhecimentos, na visão teórica, nas demandas da prática, nas propostas de transformação e de luta e no controle social exercido por coletivos de trabalhadores. Poderíamos, por exemplo, afirmar hoje que profissionais, pesquisadores e trabalhadores que atuam na chamada área de saúde do trabalhador compartilham um mesmo paradigma – definido pelo próprio Kuhn (1978) como os princípios teóricos e conceituais com que os membros de uma mesma área estão de acordo – a ponto de formar uma comunidade de pessoas com um mesmo estilo de trabalho? Será que todos aderimos a um estilo de trabalho consensualizado e mais eficiente de praticar ciência em nossa área e de resolver problemas concretos? Será que, quando verbalizamos que o nosso é um campo ‘em construção’, não queremos dizer que estamos pouco institucionalizados, com limitado acordo entre os pares (pesquisadores, gestores e profissionais de saúde e trabalhadores) sobre conceitos e categorias estruturantes, com peculiares fragilidades metodológicas e pouca repercussão em relação às demandas relevantes da saúde dos trabalhadores?

Proponho que reflitamos sobre algumas conquistas que hoje podemos celebrar, mas também sobre as sérias limitações que dificultam nossa comunicação como cientistas e com o nosso espaço de práticas:

1) Do ponto de vista acadêmico, existe uma vasta e crescente

produção científica sobre temas próprios da relação trabalho-

saúde desenvolvida por pesquisadores de diversas áreas do

conhecimento e de variadas instituições universitárias, mas que

também inclui profissionais que atuam nos serviços. Essa

pluralidade de estudos e investigações tem um indiscutível

valor, pois trouxe e traz conhecimentos importantes que podem

ser apropriados para a atuação nas práticas de prevenção, de

promoção e de atendimento nos serviços. No entanto, nesse

mesmo assunto, algumas lacunas precisam ser assinaladas:

• em muitas produções científicas, existe uma falta de precisão

conceitual sobre o caráter da associação entre o trabalho e o

processo saúde-doença;

• em grande parte delas, são abordadas questões pontuais e

unidisciplinares, ou os objetos de estudo são fundados em

premissas que apenas tangenciam a concepção de saúde do

trabalhador;

• boa parte dos estudos tem caráter fundamentalmente

descritivo e trata os trabalhadores apenas como objetos de

pesquisa ou se restringem a análises fenomenológicas ou

tecnicistas;

• muitos trabalhos acadêmicos estão comprometidos pela

repetição de discursos de conotação ideológica que encobrem

contradições e conflitos conceituais e metodológicos e

apresentam sínteses simplificadoras, perdendo a riqueza de

aportes que a articulação entre a teoria e a prática poderia

trazer.

2) Do ângulo da saúde pública, a área de saúde do trabalhador

no espaço institucional do SUS vem apresentando um contínuo

crescimento nos últimos anos, particularmente no nível

assistencial, chegando com grande capilaridade a todos os

estados, embora com diferenças regionais. As grandes

diretrizes da política nacional e marcos regulatórios de suas

atribuições foram estabelecidos. Porém, inexiste um diagnóstico

de base sobre a situação de saúde dos trabalhadores

brasileiros que possa fundamentar planos de ação viáveis e de

acordo com o quadro real de necessidades. Certamente, dada

a complexidade da atual conjuntura, qualquer análise dos

agravos à saúde dos trabalhadores será parcial e incompleta.

Mas seria preciso enfatizar o imenso contingente socialmente

desprotegido, no qual trabalhadores do setor terciário da

economia assumem lugar qualitativa e quantitativamente

preponderante.

3) Falta-nos construir políticas integradas, intersetoriais e

capazes de orientar linhas de ação e formas de implementação.

4) Existem poucas avaliações efetivas e adequadas das ações,

tendo em vista as necessidades reais da saúde dos

trabalhadores.

5) Sempre houve um entrosamento bastante razoável entre

formuladores de políticas, gestores, profissionais de saúde,

representantes dos trabalhadores e pesquisadores na área de

saúde do trabalhador. Porém, faltam rumos e demanda

qualificada por parte dos responsáveis pelas políticas e

gestores. Desses últimos, seria importante exigir a efetivação

de um processo de indução que incite as universidades e,

principalmente, suas pós-graduações a darem uma contribuição

mais articulada e efetiva e a trabalharem em rede ou de forma

interinstitucional, em uma perspectiva propositiva e eficaz para

os trabalhadores.

6) Continua faltando, também no plano governamental, uma

consciência clara da situação da classe trabalhadora que

redunde em decisão conjunta por parte dos ministérios da

Saúde, do Trabalho e da Previdência Social, com a parceria do

Ministério de Ciência e Tecnologia, por meio de suas agências

de fomento, de abertura de editais visando a impulsionar

censos específicos, pesquisas contextualizadas e

interdisciplinares e estudos de problemas cruciais ainda pouco

abordados. Frequentemente são apontadas as necessidades, e

nesse sentido procede afirmar que a incapacidade da saúde

pública de resolver muitos problemas não é fruto da

incapacidade de revelá-los, e sim da pouca vontade política de

escrutiná-los e tratá-los (Vasconcellos & Pignati, 2006).

Por todos os pontos aqui relacionados, considero que, em nossa área, a produção dos saberes e práticas ainda está bastante fragmentada, carente de fundamentos consensualizados e articulados com a realidade dos trabalhadores. Frequentemente, os marcos teóricos dos estudos flutuam entre os princípios da saúde coletiva e as práticas da medicina do trabalho e da saúde ocupacional. Não há uma verdadeira comunidade teórico-prática, com conceitos, categorias e planos de ação acordados, trabalhando com um único paradigma.

É claro que os problemas da área não se limitam apenas ao campo acadêmico ou de gestão. Esses dois aspectos são apenas parte de uma grande fragilidade política dos atores que deveriam ser os pilares das demandas e das proposições: os trabalhadores organizados como sujeitos coletivos impulsionadores das políticas nos seus diversos níveis. Os motivos para essa situação são muitos, mas destacamos que a nova configuração do mundo do trabalho não facilita a participação.

No sentido de fragilização do movimento dos trabalhadores, é importante assinalar que o chamado ‘controle social’ passou a ocorrer muito mais nas ações institucionais, tanto do Estado como das empresas, do que no protagonismo de ação e na definição de frentes de atuação. No caso do setor saúde, o controle sobre ações institucionais vem tomando o tempo e as energias do movimento dos trabalhadores que, no início da construção do SUS, era proativo e propositivo. Portanto, ao mesmo tempo que constatamos a presença legitimada da representação dos trabalhadores nos conselhos de saúde, nas comissões interinstitucionais de saúde do trabalhador e nos conselhos gestores, avaliamos que sua participação fica bastante diluída. O peso que essas instâncias conferem às negociações tripartites acaba por valorizar mais a forma do que a importância dos processos que estão em jogo, e assim o papel dos trabalhadores fica subsumido às funções dos técnicos de saúde. Eu diria, para provocar, que há um excesso de ‘tripartitismo’, reduzida participação e excesso de ‘participacionismo’.

Assim, com base nos tópicos abordados aqui, ainda continuo pensando que a saúde do trabalhador “é uma meta, um horizonte, uma vontade que entrelaça trabalhadores, profissionais de serviços, técnicos e pesquisadores sob premissas nem sempre explicitadas e consensualizadas” (Minayo-Gomez & Thedim-Costa, 1997: 24).

No caso da participação da área acadêmica nas transformações em favor da saúde do trabalhador, faltam propósitos implícitos ou explícitos para que os produtos do conhecimento científico produzam consequências benéficas e constituam subsídios para a elaboração de políticas públicas. Se saúde do trabalhador é um campo aberto e em construção – e eu creio que assim seja –, precisamos investir o melhor de nós mesmos no aprofundamento teórico, no encontro de todos os atores e em planos de ação que promovam maior consenso – o que permitirá que nossa construção avance e seja sólida.

 

Referências

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