3. Saúde do trabalhador no SUS: contexto, estratégias e desafios

3. Saúde do trabalhador no SUS:

contexto, estratégias e desafios

 

Ana Paula Lopes dos Santos; Francisco Antonio de Castro Lacaz

 

Contexto histórico: os programas de saúde do

trabalhador

No espaço da saúde pública, com a posse dos governadores eleitos diretamente em 1982, aumentaram os esforços para a condução de um movimento político-ideológico de criação dos Programas de Saúde dos Trabalhadores – PST (Lacaz, 1997), principalmente em São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Bahia e Rio Grande do Sul (Dias, 1994).

Os PST são uma tendência mundial, influenciada por organismos internacionais, como a Organização Internacional do Trabalho (OIT), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), que preconizavam ações de saúde ocupacional na rede de serviços de saúde pública desde a década de 1970, “quando a crise socioeconômica do sistema capitalista começava a atingir níveis alarmantes” (Freitas et al., 1986: 4).

Em São Paulo, a partir de 1984, são criados PST no município de São Paulo, nas regiões do litoral/Baixada Santista, Bauru, Vale do

Ribeira, Campinas, Santos e no ABCD.1 Esses PST tinham em comum sua inclusão na programação de adultos; ênfase na história profissional; uso de instrumentos da vigilância epidemiológica e sanitária, para, confirmada a existência de casos de doenças, intervir sobre seu processo gerador, nos locais de trabalho; articulação interinstitucional e interlocução constante com o movimento sindical (Lacaz, 1996).

Frise-se que eram organizados todos eles na perspectiva de acoplar ações de assistência à saúde às ações de vigilância dos ambientes de trabalho, com ênfase na interlocução com o movimento social de trabalhadores e na atividade interinstitucional e multiprofissional, procurando sempre uma aproximação com a universidade. Tais experiências desenvolvem-se de maneira a avançar sobre o conhecimento das realidades de saúde e doença das populações trabalhadoras, constituindo-se em importante elemento de denúncia da morbi-mortalidade dessas populações. Esta abordagem preconizada pelos pressupostos da medicina social latino-americana e da saúde coletiva, com peso particularmente importante da determinação social do processo saúde-doença, assume que as relações entre trabalho e saúde são as mais privilegiadas para o estudo e a demonstração/comprovação dessa determinação (Lacaz, 1996).

Um dos indicadores da efetividade dos PST sobre o diagnóstico das doenças profissionais foi o desvelamento das doenças ocultas, evidenciando verdadeiras ‘epidemias’ delas, com o aumento, em termos tanto relativos como absolutos, do número de doenças profissionais registradas pelas estatísticas da previdência social, no período de 1985 a 1987 (Lacaz, 1992).

Contemporânea ao movimento da Reforma Sanitária, a estratégia de inserção da atenção à saúde dos trabalhadores na saúde pública obtém maior repercussão com a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que propõe a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Em dezembro desse mesmo ano acontece a I Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador, na qual se ratifica tal proposição.

A prática acumulada nos PST, embasada na participação dos trabalhadores – em alguns casos na própria gestão, controle e avaliação, integralidade das ações de assistência e vigilância, e universalidade de acesso –, orienta a atenção à saúde dos trabalhadores como atribuição do SUS (Lacaz, 1992, 1996).

A consolidação, no âmbito legal, da atenção no SUS é garantida com sua inscrição na Constituição Federal de 1988 e na Lei Orgânica de Saúde – lei n. 8.080/90 (Brasil, 2005a). O Ministério da Saúde assume, desde então, o compromisso de reestruturar o modelo de atenção no Brasil partindo de um referencial de saúde como direito de cidadania, pressupondo a organização de serviços cada vez mais resolutivos, integrais e humanizados (Souza & Carvalho, 2003).

A partir de 1998, com a publicação da Norma Operacional de Saúde do Trabalhador – portaria n. 3.908, de 30/10/98 (Brasil, 2005d) –, são estabelecidos os procedimentos para orientar e instrumentalizar as ações e os serviços no SUS. Esse aparato legal institucionaliza o direito à informação sobre a saúde, o controle social, a regionalização e a hierarquização das ações, bem como a utilização do critério epidemiológico e de avaliação de riscos no planejamento e avaliação das ações, visando ao estabelecimento de prioridades para a alocação de recursos e para o desenvolvimento de um conjunto de ações de vigilância e de assistência à saúde dos trabalhadores (Santos, 2001).

Os pressupostos básicos que norteiam essas ações são: a universalidade, a equidade e a integralidade das ações, contemplando seu planejamento e execução, na perspectiva de um movimento constante em direção à mudança do modelo assistencial para a atenção integral, articulando ações individuais e coletivas de vigilância da saúde (Portaria MS n. 3.908, de 30/10/1998).

 

Os centros de referência em saúde do

trabalhador

No final da década de 1980, iniciam-se debates acerca das concepções de organização dos serviços de saúde no SUS (Minayo-Gomez & Lacaz, 2005). Por um lado, defendia-se a criação de centros regionais de saúde do trabalhador, que seriam referência para a rede; por outro, acreditava-se que essa conformação contribuiria para a concentração das ações de saúde dos trabalhadores apenas nesses centros (Maeno & Carmo, 2005).

A organização do processo de municipalização influencia esse debate, e “como alternativa para potencializar os escassos recursos disponíveis, facilitar o diálogo com o movimento social e capacitar profissionais para desenvolver as ações propostas” (Dias & Hoefel, 2005: 819), são criados os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST). São serviços específicos e especializados, de nível secundário, e que buscam incorporar maior densidade tecnológica em seu quadro de profissionais, de apoio diagnóstico e de vigilância (Lacaz, 1996). Esses serviços foram constituindo-se em importantes municípios do país, como São Paulo, Campinas, Santos, Porto Alegre, Belo Horizonte e Volta Redonda (Lacaz, Machado & Porto, 2002; Minayo-Gomez & Lacaz, 2005). No município de São Paulo, por exemplo, os CRSTs são caracterizados como “unidades especializadas, de modo a servir de retaguarda e constituíremse como centros articuladores das práticas de Saúde do Trabalhador na rede básica de saúde” (Spedo, 1998: 83, grifos nossos).

A estratégia de implantação dos CRSTs permitiu avanços setoriais, acúmulo de experiências e conhecimentos técnicos, mas tem contribuído para manter a área à margem das políticas de saúde do SUS, uma vez que esses centros têm sido excluídos do sistema como um todo (Hoefel et al., 2005), expressando a grande dificuldade de articulação intrassetorial, nos níveis básicos de atenção à saúde, nos níveis especializados e também nas instâncias de vigilância. Do ponto de vista da atuação intersetorial, essas ações podem se constituir em espaços de lutas corporativas, limitadas a avaliações pontuais e de baixa eficácia na implantação de mudanças nas condições e nos processos de trabalho (Machado, 1997).

Muitos problemas para a atenção à saúde dos trabalhadores na rede pública de saúde estão apontados, tais como: a persistência do modelo assistencial centrado na consulta médica individual em detrimento das ações coletivas; a insuficiência ou inexistência quantitativa e qualitativa das ações de promoção e proteção da saúde; a indefinição e/ou duplicidade de atribuições, no SUS e entre as instituições governamentais; a carência e o despreparo dos recursos humanos para a abordagem das questões de saúde dos trabalhadores; informações insuficientes, inacessíveis ou pouco ágeis; e as dificuldades para a implementação de uma real e efetiva participação dos trabalhadores (Dias, 1994).

Mesmo considerados como experiências válidas no momento de implantação, os CRSTs são hoje objeto de reavaliação, visto que a rede do SUS ainda permanece alheia à discussão da relação entre trabalho e saúde, de modo a adequar os procedimentos de assistência e demais ações decorrentes de uma doença ou acidente de trabalho, apresentando um impacto pequeno na intervenção sobre os ambientes e processos de trabalho (Lacaz, Machado & Porto, 2002).

Paradoxalmente, apesar do aparato legal, já referido, inexiste uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador, com um quadro referencial de princípios norteadores, diretrizes, estratégias, metas e um corpo profissional técnicopolítico preparado, integrado e estável para garantir ações de promoção à saúde, prevenção e atenção aos problemas de saúde decorrentes do trabalho (Minayo-Gomez & Lacaz, 2005).

Mesmo incorporada no organograma e nas práticas do Ministério da Saúde, dos estados e dos municípios, ao longo de sua história a saúde do trabalhador tem sido colocada ora no âmbito da estrutura da vigilância, ora na assistência ou em outras instâncias administrativas do SUS, dependendo do formato institucional vigente (Dias & Hoefel, 2005).

 

A rede nacional de atenção à saúde do

trabalhador: estado da arte

O Ministério da Saúde, a partir da Secretaria de Assistência à Saúde, publicou a portaria n. 1.679, de 19 de setembro de 2002 (Brasil, 2005c), criando a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast), apontada como a principal estratégia do SUS para a promoção da atenção integral à saúde dos trabalhadores. Conceitualmente, “a Renast é uma rede nacional de informação e práticas de saúde, organizada com o propósito de implementar ações assistenciais, de vigilância e de promoção da saúde no SUS, na perspectiva de saúde do trabalhador” (Dias & Hoefel, 2005: 822).

A criação e a expansão da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, agora conhecidos pela sigla Cerests, foram as principais medidas estabelecidas por essa portaria. Por meio da organização das ações e serviços voltados para a atenção da saúde dos trabalhadores, pretende sua incorporação na rede de serviços de saúde pública (São Paulo/Cerest, 2005). Esses centros devem ser compreendidos como polos irradiadores, no âmbito de um determinado território, da relação do processo de trabalho com a saúde e devem assumir a função de suporte técnico e científico em saúde do trabalhador (Braga Jr., 2005).

Dentre as atribuições e ações a serem desenvolvidas pelos Cerests, vale apontar as tarefas de:

prover suporte técnico adequado às ações de assistência e

vigilância em saúde do trabalhador; recolher, sistematizar e

difundir informações de modo a viabilizar as ações de vigilância,

facilitar os processos de capacitação e educação permanente

para os profissionais e técnicos da rede SUS e o Controle

Social. (Dias & Hoefel, 2005: 822)

Além disso, a portaria sinalizava a implantação de 130 Cerests, sendo 27 estaduais e 103 regionais, no período de 2002 a 2004, assim como criava parâmetros mínimos para a composição da equipe desses centros e os valores dos recursos financeiros a serem repassados para os centros habilitados pela Renast.

Ao se referirem à Renast, Maeno e Carmo (2005) lembram que a portaria que a criou padece de um pecado de origem. Por ter sido gerada pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), trata somente da assistência, sem dispor sobre a vigilância nos ambientes de trabalho, pilar fundamental para a prevenção de danos relacionados ao trabalho.

Três anos depois de sua criação, foi publicada a portaria n. 2.437, dispondo sobre a ampliação e o fortalecimento da Renast (Brasil, 2005f). Destaque-se que em 2009 foi publicada a portaria n. 2.728, de 11/11/2009, dispondo sobre a implementação da Renast, mediante: 1) estruturação da rede de Cerests; 2) inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica, por meio da definição de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade; 3) implementação das ações de promoção e vigilância em saúde do trabalhador; 4) instituição e indicação de serviços de saúde do trabalhador de retaguarda, de média e alta complexidades já instalados, aqui chamados de Rede de Serviços-Sentinela em Saúde do Trabalhador; e 5) caracterização de municípios-sentinela em saúde

do trabalhador. 2

Os Cerests continuam sendo entendidos como unidades especializadas de retaguarda para as ações de saúde do trabalhador no SUS, envolvendo “ações de prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais, independentemente do vínculo empregatício e do tipo de inserção no mercado de trabalho” (Brasil, 2009).

Vale destacar também que o controle social dos serviços que compõem a Renast se dá mediante a participação de organizações de trabalhadores e empregadores, das Conferências de Saúde, dos Conselhos de Saúde e das Comissões Intersetoriais de Saúde do Trabalhador (Cist). Já no âmbito dos Cerests, o controle social previsto deve ser executado com a criação e a implementação dos conselhos gestores desses serviços (Silveira et al., 2005).

Atualmente, todos os estados do Brasil e o Distrito Federal possuem Cerests estaduais habilitados pela Renast. O estado de São Paulo tem o maior número deles, totalizando 42 centros habilitados. O

Quadro 1 dá uma dimensão do processo de ampliação das estratégias dos Cerests em todo o país (Brasil, 2009).

Quadro 1 – Distribuição dos Cerests habilitados e a serem

habilitados

 

Regiões/Estados População Cerests Cerests a Total

habilitados serem até habilitados março/2009

 

Norte 13.504.612 15 4 19

 

Rondônia 1.431.776 2 - 2

 

Acre 586.945 1 1 2

 

Amazonas 2.961.804 3 - 3

 

Roraima 346.866 1 1 2

 

Amapá 516.514 1 1 2

 

Pará 6.453.699 4 1 5

 

Tocantins 1.207.008 3 - 3

 

Nordeste 48.845.219 54 2 56

 

Maranhão 5.803.283 4 1 5

Piauí 2.898.191 4 - 4

 

Ceará 7.654.540 8 - 8

 

Rio Grande do 2.852.800 4 - 4 Norte

 

Paraíba 3.494.965 4 - 4

 

Pernambuco 8.084.722 9 - 9

 

Alagoas 2.887.526 3 1 4

 

Sergipe 1.846.042 3 - 3

 

Bahia 13.323.150 15 - 15

 

sudeste 74.447.443 72 10 82

 

Espírito Santo 3.201.712 3 2 5

 

Minas Gerais 18.343.518 17 2 19

 

Rio de Janeiro 14.724.479 10 6 16

 

São Paulo 38.177.734 42 - 42

sul 25.734.111 23 6 29

 

Paraná 9.797.965 6 4 10

 

Santa Catarina 5.527.718 7 - 7

 

Rio Grande do 10.408.428 10 2 12 Sul

 

CeNtro-oeste 13.238.067 14 - 14

 

Mato Grosso 2.000.000 3 - 3

 

Mato Grosso do 2.140.620 3 - 3 Sul

 

Goiás 7.000.000 5 - 5

 

distrito Federal 2.097.447 3 - 3

 

Total 174.632.932 178 22 200

 

Fonte: Portaria n. 2.728, Anexo IV (Brasil, 2009).

No estado de São Paulo, foi criado o Grupo Estadual de Implantação e Acompanhamento da Renast (Geiar), vinculado à Comissão Intergestora Bipartite (CIB), com representação da Secretaria de Estado da Saúde e do Conselho de Secretários Municipais, tendo como convidados representantes do Conselho Estadual de Saúde (Maeno & Carmo, 2005).

Na primeira fase de implantação, os Cerests (estadual e regionais) de São Paulo foram habilitados obedecendo aos seguintes critérios da Comissão Intergestora Regional (CIR): 1) sede de Diretoria Regional de Saúde (DIR) como critério de base geográfica, levando-se em conta a conveniência administrativa e buscando-se a pactuação geral por intermédio das CIR; 2) serviços já instalados; 3) demanda social; 4) interesse do gestor municipal em desempenhar o papel de referência regional; 5) articulação interinstitucional; e 6) acessibilidade (São Paulo, 2005).

Em 2009, a Renast contava com 178 Cerests habilitados e cerca de 400 unidades-sentinela. Os centros regionais receberam repasse de 30 mil reais mensais, enquanto os estaduais, 40 mil – o que totalizou cerca de 54 milhões por ano de investimento do Ministério da Saúde, distribuído entre os Cerests já consolidados, alguns com mais de vinte anos de existência, e também novos serviços criados pela Renast.

No que tange ao modelo de atenção, Dias e Hoefel (2005) afirmam que ao estar inserida no SUS, a Renast deve obedecer a seus princípios e qualificar essa atenção. Apesar da ponderação, foi proposto um modelo de atenção à saúde dos trabalhadores para a Renast (Brasil, 2006a), no qual a rede de cuidados assistenciais (atenção básica, urgência e emergência, média e alta complexidades) notificam os agravos à saúde relacionados ao trabalho, que são processados pelo sistema de informação. Na outra ponta da atenção, as ações de vigilância (sanitária, epidemiológica e ambiental) também podem gerar e alimentar o sistema de informação, assim como encaminhar os casos para notificação na rede de assistência. No sistema de informações, os casos notificados são processados e ganham a dimensão de um fenômeno coletivizado que desencadeará as diversas ações de saúde do trabalhador. Dessa forma, seria somente com a constatação do nexo causal do agravo ou doença com o trabalho e sua notificação no sistema de informação que os procedimentos de vigilância seriam desencadeados.

Nesse modelo, o primeiro passo para a articulação da atenção à saúde dos trabalhadores, na rede do SUS, é sua caracterização como agravos à saúde relacionados ao trabalho. A propósito da notificação desses agravos, existem alguns instrumentos em vigor. Entre eles, a lista das doenças (agravos) relacionadas ao trabalho, portaria n. 1.339, de 18/11/1999 (Brasil, 1999), publicada em cumprimento à determinação contida na Lei Orgânica de Saúde, e o livro Doenças Relacionadas ao Trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde (Brasil, 2001). Essas publicações contêm cerca de duzentas entidades nosológicas reconhecidas como relacionadas ao trabalho –, entre elas, os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho, caracterizados no Grupo V segundo a Classificação Internacional das Doenças (CID 10).

Outro instrumento pautado diz respeito à notificação compulsória – portaria GM/MS n. 777, de 28/4/2004 (Brasil, 2004) – que dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação dos agravos à saúde dos trabalhadores em rede de serviços-sentinela específica, no SUS. A notificação desses eventos é objeto dos protocolos de

notificação. Até hoje, dez protocolos foram publicados. 3

A priorização do investimento nos Cerests apresenta-se como a estratégia política atual do Ministério da Saúde, no âmbito da saúde do trabalhador, desenvolvida com a institucionalização da Renast. O contexto contemporâneo em que essa estratégia é implantada demanda uma reflexão teórica e metodológica sobre as bases da atuação em saúde do trabalhador no SUS, inclusive sobre os pressupostos formulados por esse campo.

 

Desafios e perspectivas

Diante desse quadro, destacamos algumas questões pertinentes quanto às possibilidades e dificuldades para a consolidação das ações de saúde dos trabalhadores na rede do SUS, já apresentadas em pesquisas anteriores (Lacaz, Machado & Porto, 2002).

Intrassetorialidade

Um primeiro aspecto que merece destaque diz respeito à intrassetorialidade. Muitos Cerests já consolidados se tornaram porta de entrada dos trabalhadores com doenças ocupacionais ou acidentes do trabalho (Santos, 2001), isto é, não se constituem como unidade de referência em saúde do trabalhador, de retaguarda técnica, para o manejo de problemas mais complexos e/ou especializados, mas sim um espaço que acolhe os trabalhadores que sofreram acidentes ou doenças ocupacionais. O enfoque sobre a assistência à saúde dos trabalhadores ainda constitui o foco das ações dos Cerests. Por isso, apesar das novas orientações, muitos continuam a se estruturar para promover o atendimento a esses trabalhadores, com equipamentos de fisioterapia e terapia ocupacional adquiridos com recursos da própria Renast. No entanto, esse modelo apresenta um impacto pequeno na intervenção sobre os ambientes e processos de trabalho nocivos à saúde (Lacaz, Machado & Porto, 2002).

A construção da intrassetorialidade nas instâncias da atenção básica – Programa de Saúde da Família (PSF), urgência e emergência –, média e alta complexidades, assim como a articulação das instâncias de vigilância em saúde do trabalhador – epidemiológica, sanitária e ambiental – constitui questão muito importante para superação do modelo assistencial dos Cerests. A própria portaria de 2009 prevê essa adequação pela inclusão das ações de saúde dos trabalhadores na rede básica e pela implementação das ações de vigilância e promoção em saúde. Romper a lógica assistencial ainda é um grande desafio para a própria estruturação da Renast e da atenção à saúde dos trabalhadores no SUS. As ações coletivas, no âmbito da vigilância, da promoção e proteção da saúde, mesmo que mais efetivas, estão em segundo plano, em decorrência de um modelo centrado na consulta médica e na abordagem individual do trabalhador.

Seria de suma importância que a Renast caminhasse para a superação da dicotomia entre assistência e vigilância e estimulasse a construção de estratégias de prevenção dos agravos e promoção da saúde (Minayo-Gomez & Lacaz, 2005). Em 2007, a Coordenação de Saúde do Trabalhador (Cosat), do Ministério da Saúde, foi deslocada da Secretaria de Atenção à Saúde para a de Vigilância Sanitária (Brasil, 2007). Essa mudança na estrutura organizacional do Ministério da Saúde poderia representar um passo à frente na superação dessa lógica? De que forma?

A Vigilância em Saúde do Trabalhador

São muitas as concepções sobre a Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat). A mais limitada e mais frequentemente utilizada é a concepção de que ela se restringe às inspeções pontuais nos locais de trabalho, que seguiriam a lógica cartorial do Ministério do Trabalho e Emprego, mas apresentam baixa eficácia na implantação de efetivas mudanças nas condições de trabalho. Mesmo nessa perspectiva, “a entrada nas empresas para realização de investigações nos locais de trabalho é cercada de entraves e explicações relacionadas ao jogo de legitimação social do SUS como órgão fiscalizador dos locais de trabalho” (Machado, 1997: 36).

No entanto, quando a equipe de vigilância entra nesses locais, eles são apresentados pelas empresas com características menos danosas à saúde: máquinas perigosas são desligadas, o ritmo de trabalho é diminuído etc. (Sato et al., 2004). Em certos casos, a necessidade de interdição, observada pelas equipes de vigilância, gera contradições para os próprios trabalhadores, visto que a luta pela manutenção do emprego (Dias & Hoefel, 2005) condiz com a submissão consciente a tais condições, o que parece indicar um fator adicional de sofrimento psíquico (Sato & Bernardo, 2005).

Na instrução normativa de Visat, esta é conceituada como uma

atuação contínua e sistemática ao longo do tempo, no sentido

de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores

determinantes e condicionantes dos agravos à saúde

relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus

aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico,

com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções

sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los.

(Brasil, 1998)

Entretanto, a Visat vem sendo construída por meio de uma gama de experiências distintas, desenvolvidas por grupos institucionais localizados em vários pontos do Brasil, com diferentes graus de organização, competências, atribuições, recursos e práticas de atuação. Interferir na forma como o trabalho está organizado em favor da saúde dos trabalhadores – como redução do ritmo de trabalho, aumento do número de trabalhadores, modificação do conteúdo das tarefas, mudança na dinâmica das relações interpessoais e da estrutura hierárquica – traz consequências para os interesses do capital (Sato et al., 2004) e demanda uma ação contínua e sistemática dos atores sociais envolvidos com a saúde do trabalhador. Por isso, mais do que nunca, a atuação intrassetorial, suas interfaces com as vigilâncias sanitária, epidemiológica e ambiental, e a articulação intersetorial dos Cerests com as instituições locais do trabalho e da previdência social devem ser estimuladas. Para tanto, o estabelecimento de critérios de prioridades para investigação, em torno de casos relevantes em que redes de intervenção intersetoriais possam ser construídas, mostra-se como estratégia real para provocar mudanças na relação do processo de trabalho com a saúde.

No entanto, foi a realidade do trabalho urbano, regulamentado pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que de início assumiu o foco da Visat. Atualmente, a precarização das relações de trabalho e o crescimento do desemprego e do setor informal criam outras demandas em saúde do trabalhador e principalmente sobre as práticas de vigilância até então instituídas. Segundo essa lógica, mesmo que o termo ‘vigilância em saúde do trabalhador’ seja recorrente nas portarias e nos manuais de gerenciamento da Renast, sua concepção, suas formas de atuação e articulação não estão claramente delineadas para os Cerests. A construção e a publicação de protocolos de Visat auxiliariam na superação de algumas dificuldades nesse processo?

Controle social e participação dos trabalhadores

É importante destacar que, com o processo de desregulamentação das relações de trabalho, o SUS assume um papel diferenciado, como a única política pública de cobertura universal (Dias & Hoefel, 2005). Assim, a clientela dos Cerests, antes encaminhada por sindicatos ou pela previdência social, passou a ser de trabalhadores do setor informal/precário ou de desempregados. Nesse sentido, torna-se premente para os Cerests a construção de abordagens para a investigação e a intervenção que considerem a configuração contemporânea do mundo do trabalho e, ao mesmo tempo, deem conta da inclusão e da participação dos trabalhadores.

Os mecanismos de controle social, como os Conselhos de Saúde do Trabalhador, previstos pela Renast, devem ser compostos com a participação de organizações de trabalhadores e empregadores e têm o papel de elaborar os planos de saúde dos Cerests. Essa forma de controle social é apenas uma parte da discussão sobre participação dos trabalhadores nas ações de saúde do trabalhador, visto que, na década de 1980, os PST tinham como atores sociais mais significativos as organizações sindicais, inclusive na própria gestão dos programas. A garantia da efetividade das ações em saúde do trabalhador só é possível com a participação dos trabalhadores em todo o processo de atenção, tanto para investigar a situação real de trabalho quanto para assegurar a implementação das mudanças sugeridas com base nessas avaliações (Sato et al., 2004). No entanto, a participação dos trabalhadores e dos sindicatos está fragilizada nesse cenário de desemprego estrutural e globalização neoliberal. Diante desse paradoxo, é de suma relevância a discussão dos mecanismos de controle social institucionalizados com a Renast. A representação dos trabalhadores nesses conselhos corresponde à realidade dos trabalhadores da região de abrangência? Qual o papel da representação dos empregadores nessas instâncias de controle social? Elas são de fato representativas do mundo do trabalho contemporâneo?

Se entendemos que o conhecimento e a participação dos trabalhadores são essenciais para a construção das ações em saúde do trabalhador, qual deveria ser o grau de compromisso, mobilização e envolvimento desses atores com relação ao planejamento, acompanhamento e avaliação das ações dos Cerests e da própria Renast?

Mudança no perfil de morbidade dos trabalhadores

No cenário contemporâneo, os modos de adoecer e morrer dos trabalhadores vêm se transformando e ganhando maior complexidade. Essa complexidade se traduz no aumento da prevalência das lesões por esforços repetitivos (LER) e “em formas de adoecimento mal caracterizadas como estresse, a fadiga física e mental e outras expressões de sofrimento relacionadas ao trabalho” (Dias & Hoefel, 2005: 820). A evidência da problemática dessa relação, embora observada em algumas experiências dos Cerests como uma questão coletiva, ainda não passa necessariamente pelo diagnóstico e pela notificação. Na experiência do centro regional de Porto Alegre (RS), por exemplo,

a questão do adoecimento como expressão da exclusão, o

isolamento social, a ruptura de vínculos, o sentimento de

impotência individual e a culpabilidade pelo adoecimento, assim

como os sintomas depressivos, já não apareciam como

problemas intrapsíquicos isolados, mas como dramas coletivos.

(Barfknecht et al., 2004: 321)

Em Campinas (SP), os problemas de saúde mental relacionados ao trabalho também se apresentam como uma questão secundária para os trabalhadores que buscam o Cerest (Sato & Bernardo, 2005). As autoras observam uma baixa notificação desses problemas em relação ao total de atendimentos, em que a LER representa 70% dos casos notificados. O mesmo ocorre nos Cerests de Santo Amaro e Sé, onde, na prática, os distúrbios psíquicos têm representado uma parcela pequena do atendimento desses serviços, devido às dificuldades inerentes ao reconhecimento dessa relação por parte dos profissionais de saúde, dos sindicatos e dos próprios trabalhadores (Glina et al., 2001).

Apesar dessa situação, as estatísticas do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), mesmo que limitadas aos trabalhadores regidos pela CLT, colocam os transtornos mentais entre as principais causas de concessão de benefício previdenciário: auxílio-doença, afastamento superior a quinze dias e aposentadorias por invalidez (Brasil, 2001).

Os sindicatos de trabalhadores, mais atentos às questões de saúde no trabalho, relatam que os problemas de saúde mental e trabalho são cada vez mais observados, especialmente os fatores relacionados à organização do trabalho, como o ritmo acelerado, a pressão por produção, os constrangimentos cotidianos e a ameaça de desemprego (Sato & Bernardo, 2005). No entanto, a organização do trabalho não se apresenta como fenômeno sobre o qual seja possível definir medidas objetivas, como se faz, por exemplo, em relação a produtos químicos e agentes físicos (Sato et al., 2004). Dessa forma, o número pouco significativo de diagnósticos não indica necessariamente sua baixa frequência na população trabalhadora, mas parece

mostrar a persistência da dificuldade por parte de todos os

envolvidos – empresas, profissionais de saúde e peritos do

INSS – em reconhecer o trabalho como causador de problemas

de saúde mental, o que, conseqüentemente, reduz a busca de

ajuda em serviços de referência, como os CRSTs. (Sato &

Bernardo, 2005: 872)

A ‘invisibilidade’ dos casos, sua interface com a subjetividade e a saúde mental do trabalhador e a dinâmica complexa do processo de organização do trabalho demandam análises de causalidade mais elaboradas, assim como respostas mais complexas dos Cerests, para lidar com essa realidade e intervir sobre ela. No entanto, como o modelo de atenção delineado pressupõe o estabelecimento da relação causal entre o dano e/ou doença e o trabalho (Jacques, 2003), à medida que persiste a lacuna na notificação de agravos à

saúde mental, 4 estes não ganham visibilidade coletiva e consequentemente não desencadeiam ações preventivas e de vigilância. Como superar essa lógica e intervir positivamente sobre o perfil de morbidade dos trabalhadores brasileiros?

Abrangência regional e municipalização do SUS

A organização dos Cerests por regiões constitui uma outra questão a ser analisada. Atualmente existem cerca de 150 Cerests de abrangência regional habilitados pela Renast. Frise-se que este número é elevado, considerando-se a massa crítica de pessoal capacitado, conforme apontaram Lacaz, Machado e Porto (2002) quando, segundo pesquisa para avaliar a situação da Visat no Brasil, observaram a existência de cerca de oitenta instâncias no país com capacidade para atuar em referência na área, o que dá origem aos ‘Cerests de papel’. Alguns desses centros chegam a ter trinta municípios na sua área de abrangência, o que contradiz a organização municipalizada preconizada para o SUS. Além disso, é evidente a dificuldade de articulação dos serviços da rede do SUS com outras instâncias relacionadas à saúde do trabalhador, bem como com as organizações de trabalhadores em todos os municípios de abrangência dos Cerests. Por isso, apesar da organização regional, muitos têm limitado e priorizado sua atuação sobre o município sede, o que dificulta a inserção na rede do SUS e a cobertura do conjunto de trabalhadores da região. Os mecanismos de pactuação da gestão das ações em saúde do trabalhador constituem um elemento-chave para a construção de uma rede regionalizada e integrada. As diferenças regionais, as diversas concepções sobre a saúde do trabalhador, os diferentes interesses políticos influenciam fortemente a pactuação municipal da gestão regional dos Cerests. A Renast, como instância do Ministério da Saúde, poderia contribuir para os processos de pactuação dos procedimentos de assistência, vigilância e informação entre os municípios de abrangência desses centros de referência? Como? Pessoal envolvido em ações de saúde do trabalhador

Outra questão importante refere-se à composição da equipe, à formação e à capacitação dos recursos humanos dos próprios Cerests. Até 2005, a Renast não cobria recursos para pagamento de pessoal, o que representava um grande entrave para a estruturação das equipes. Tal situação foi modificada com a portaria de ampliação da rede, cujo custeio do Ministério da Saúde passou a incluir o pagamento de pessoal.

No entanto, a falta de tradição, familiaridade e conhecimento dos profissionais de saúde sobre a determinação social do adoecimento e sobre a importância do conhecimento e participação dos trabalhadores leva à crônica incapacidade técnica para a intervenção sobre os processos de trabalho adoecedores. Superar essa lógica significa também dar visibilidade aos referenciais teóricos e às concepções do próprio campo, sem o qual o termo saúde do trabalhador é utilizado, mas se mantém o discurso hegemônico da medicina do trabalho e da saúde ocupacional.

Por isso, vale repensar a constituição das equipes mínimas de trabalho, na qual o médico do trabalho se torna figura central na articulação da rede, mantendo a perspectiva médico-assistencial-individual, da relação causal direta, em detrimento das ações de caráter coletivo. Para o estabelecimento da relação do trabalho e saúde, em toda a rede SUS, é de suma importância discutir a formação dos outros profissionais de saúde da rede. De que forma a articulação mais estreita da Renast com instituições de pesquisa e universidades poderia fornecer respostas e subsídios técnico-científicos para o enfrentamento dos problemas de formação de profissionais em saúde do trabalhador?

Informação em saúde do trabalhador

A partir da Renast, foram criados os serviços-sentinela, responsáveis pela notificação e por informações-base das ações de prevenção, vigilância e de intervenção articuladas pelos Cerests. A notificação compulsória dos acidentes e doenças relacionados ao trabalho no Sistema de Informação de Agravos de Notificação do SUS (Sinan NET) auxilia a organização dessas informações. No entanto, dadas as características próprias desse sistema, os dados gerados são processados internamente para o próprio SUS, mas não são objetos de divulgação externa.

O Observatório da Saúde do Trabalhador, produzido pelo Ministério da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (Opas/OMS) no Brasil, deveria propiciar o acesso a informações e análises dos dados da saúde dos trabalhadores. Hoje instalado no site da própria Opas, o observatório está desatualizado, sem informações precisas ou estatísticas recentes dos diagnósticos e medidas de intervenção decorrentes. Do mesmo modo, os dados sobre os Cerests no Brasil e da própria Renast ainda não constituem objeto desse portal ou mesmo do portal do próprio Ministério da Saúde. Na medida em que as informações processadas pelo SUS não ganham visibilidade social, as estatísticas da previdência social, mesmo que limitadas aos trabalhadores regidos pela CLT, ainda constituem a principal fonte de informações disponíveis ao público externo do SUS. Que mecanismos a Renast poderia fornecer para informar e discutir com os profissionais de saúde, trabalhadores em geral e universidades as questões atuais da saúde dos trabalhadores?

Obviamente, outras questões não abordadas neste capítulo, como a criação de indicadores de impacto das ações, de instrumentos e procedimentos de avaliação da qualidade da intervenção, aspectos relacionados ao financiamento, entre outras, atravessam a construção das práticas da saúde dos trabalhadores no SUS.

Fica, para nós, o desafio de analisar as estratégias adotadas e avaliar se o modelo proposto avança em direção a um modelo integrado, participativo e intersetorial. Nesse cenário adverso, o espraiamento de Cerests, a partir da Renast, poderia representar um importante papel na consolidação da atenção integral à saúde dos trabalhadores no SUS?

Referências

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1 ABCD se refere à Região Metropolitana de São Paulo que envolve os municípios de Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul e Diadema.

2 Os municípios-sentinela são definidos com base em dados epidemiológicos, previdenciários e econômicos, que indiquem fatores de riscos significativos à saúde do trabalhador, oriundos de processos de trabalho em seus territórios (Portaria MS n. 2.728/2009).

3 Os protocolos publicados são: 1) anamnese ocupacional; 2) acidentes do trabalho fatais, graves e com crianças e adolescentes; 3) LER/Dort; 4) exposição ao chumbo metálico; 5) perda auditiva induzida por ruído; 6) pneumoconiose; 7) risco químico: benzeno; 8) câncer relacionado ao trabalho; 9) dermatoses ocupacionais; 10) materiais biológicos (Brasil, 2006b).

4 O protocolo de diagnóstico, acompanhamento e vigilância dos agravos à saúde mental relacionados ao trabalho, previsto na portaria n. 777, de 28/4/2004 (Brasil, 2004), ainda não foi publicado.