Unpublished manuscripts: draft of a treatise on Leprosy (1891-92)

Sehr haeufig ist an Stelle eines homogenen Fleckes nur ein rother Saum von 1/2 bis einigen Centimetern Breite vorhanden, wodurch, um bei dem Bilde einer Landkarte zu bleiben, eine entschiedene Aehnlichkeit mit der Form mancher Koralleninseln, der sogenannten Atolle, entsteht. Die eingeschlossene Hautflaeche ist entweder normal oder etwas atrophisch, wie eine alte oberflaechliche Narbe, etwa einer Impfnarbe aussehend. In Folge dessen sieht die Affection nicht selten einem Lupus erythematodes ziemlich aehnlich. Sollte derselbe, wie neuerdings vielfach behauptet wird, eine zur Tuberculose zu rechnende Erkrankung darstellen, so bildet er wahrscheinlich ein sonst fehlendes, analoges Stadium dieser Krankheit.

Diese durch eine geroethete und erhabene Zone umschriebenen Bezirke koennen ebenfalls sehr grosse Dimensionen erreichen; in solchen Faellen ist der Saum nicht ueberall gleich deutlich; es koennen auch, namentlich an den Extremitaetenenden grosse Stuecke fehlen, wobei man dann nur schmale, roth festonnierte Baender findet. Dieselben sind eine fuer Lepra aeusserst characteristische Erscheinung, besonders wenn sie im Gesicht vorkommen, wo sie haeufig ueber die Mund- oder Augenspalte weggehen.

Die hyperaemischen Flecke und Papeln haben einen verschieden langen Bestand; in seltenen Faellen, namentlich zu Anfang der Krankheit, koennen sie schon nach wenigen Tagen wieder verschwinden, so dass eine Verwechselung mit Erythema multiforme, Arzneieruptionen und dergleichen naheliegt. In der Regel ist dagegen der langsame Verlauf, ein Bestand von Monaten und selbst Jahren das Characteristische; ganz besonders ist dieses bei den ammiltaeren Formen der Fall.

Die locale Hyperaemie und Papelbildung besteht selten laengere Zeit, ohne zu einer Vermehrung des Pigmentes zu fuehren, wobei dann die Faerbung eine mehr braunrothe, bei Verdraengung des Blutes schmutzig braeunliche wird. Diese Pigmentierung erfolgt gewoehnlich almaehlich, doch kann sie auch sehr rasch auftreten; so habe ich selbst in wenigen Tagen aus frischen Papeln von reinem Roth unter Schwund der Hyperaemie dunkle Flecke von der Faerbung eines Chloasmas und selbst Pigmentnaevus entstehen sehen.

Leloir und Neisser geben an, dass auch eine primaere Pigmentierung vorkoemmt; ich habe indessen niemals sichere Beweise fuer die Existenz einer solchen finden koennen und glaube, dass derselben immer eine Bildung hyperaemischer Flecke vorangegangen ist, welche allerdings, namentlich bei kurzem Bestande, leicht uebersehen werden. So sieht man auch in der Conjunctiva sclerae haeufig braune Flecke auftreten, welche von einzelnen Autoren als eines der ersten Leprasymptome bezeichnet werden. Ich habe indessen sichere Beobachtungen, welche beweisen, dass eine, an Conjunctivitis phlyctaenularis erinnernde Injection einzelner Conjunctivalgefaesse der Pigmentbildung, noch weit voraus geht und monate-ja selbst jahrelang, das einzige Symptom bilden kann.

In einzelnen seltenen Faellen ist das Verhaeltnis umgekehrt, wie gewoehnlich, indem ein hyperaemisches Feld von einem anaemischen Saume umgeben ist; hier bilden sich nachtraeglich braune Flecke mit heller Randzone heraus und diese auffallende Erscheinung ist oft von sehr langem Bestande, waehrend die vorausgehende Veraenderung der Vascularisation nur kurze Zeit dauerte.

Ich muss hier eine kurze Bemerkung einschalten, welche sich auf das Verhalten der beschriebenen Erscheinungen bei den verschiedenen Rassen bezieht.

Bei farbigen Rassen wird das Colorid der Haut durch Hyperaemie dunkler, waehrend eine eigentliche Roethung bei den dunkelfarbigen Voelkern fuer gewoehnlich nicht beobachtet wird. Doch ist die Injection der Lepraflecke eine so starke, dass sie selbst bei den ziemlich braunen Hawaiiern noch deutlich roth erscheint. Noch mehr tritt sie bei den Mongolen hervor. Anaemie laesst die Haut der dunkelfarbigen Rassen heller erscheinen, und ist daher, ebenso, wie wirklicher Pigmentschwund, bei diesen leicht wahrzunehmen, waehrend sie bei heller Haut weniger in die Augen springt; dafuer sind hier wiederum die leichtesten Grade von Pigmentierung ohne Muehe zu erkennen. Starke Pigmentation tritt auch bei ziemlich dunklen Rassen noch deutlich hervor. Eine maessig pigmentierte Haut, wie sie bei den Mischlingen von Hawaiiern und Weissen gefunden wird, laesst alle Veraenderungen ohne Muehe erkennen und gibt sehr characteristiche Bilder. Jedenfalls bekoemmt man aber erst dann einen richtigen Begriff von der Mannigfaltigkeit der leproesen Erscheinungen an der Haut, wenn man dieselben an mehreren Rassen beobachtet hat.

Die Entstehung der ringfoermigen Lepraflecke habe ich nie selbst verfolgen koennen; die unter meinen Augen entstandenen Erytheme waren immer homogen. Ich neige daher zu der Ansicht, dass das Centrum der Ringe, auch wenn es scheinbar ganz normal ist, frueher befallen war und nachtraeglich abgeheilt ist. Oft kann dieser Process nur ein ganz oberflaechlicher gewesen sein; in anderen Faellen ging er indessen tiefer und hinterliess deutliche Veraenderungen.

In den hyperaemischen Flecken ist die Sensibilitaet durchaus nicht immer in deutlich nachweisbarer Weise herabgesetzt; namentlich zeigen dieselben an ihrer Peripherie oft sehr feine Empfindung. Manchmal, besonders im Beginn der Affection scheint selbst Hyperaesthesie vorzukommen. Wo die Schmerzempfindung herabgesetzt ist, was auch ohne Verlust des Gefuehles vorkoemmt, ist dieser Fund von groesster diagnostischer Bedeutung.

Ausser den hyperaemischen und hyperpigmentierten Flecken kommen, wie bereits erwaehnt, auch pigmentarme hypochromatische Flecke vor. Dieselben entwicklen sich, soweit ich gesehen habe, nie primaer, sondern gehen aus den ersten hervor, indem die Roethung verblasst und die Infiltration durch Resorption oder narbige Schrumpfung schwindet. Ob eine ausgesprochene Pigmentierung denselben immer voran geht, weiss ich nicht, aber sicher ist, dass sie es oefters thut.

Die weissen oder wenigstens helleren Flecke sind niemals erhaben. Ihre Form ist eine rundliche, indem sie theils die Ausdehnung frueherer homogener Erytheme, theils das Centrum der oben beschriebenen Ringformen einnehmen. In seltenen Faellen sind sie selbst ringfoermig und umschliessen ein geroethetes oder pigmentiertes Feld. Eine verringerte Sensibilitaet ist an denselben fast immer zu constatieren und auch andere atrophische Erscheinungen kommen zur Beobachtung.

Ich sehe in diesen abgeblassten Flecken nicht mehr eine Aeusserung der bestehenden Krankheit, sondern ein Stadium eines mehr oder weniger vollkommenen Heilungsvorganges. Wo keine hyperaemische Randzone mehr vorkoemmt, wird ein Wachsthum derselben Flecke nicht beobachtet; sie koennen dagegen nach laengerem Bestande wieder verschwinden, wobei sich auch die Sensibilitaet wieder herstellt. Dieses geschieht indessen sehr allmaehlich und mehr auf der ganzen Flaeche als von den Raendern her; doch laesst sich dieser Heilungsprocess durch Reizmittel entschieden beschleunigen.

Die Blaesse dieser Flecke ist nicht nur auf einer Subpigmentation, sondern auch auf einer deutlich vorhandenen Anaemie beruhend. Ich habe auf denselben das morbilloese Exanthem sehr verspaetet und abgeschwaecht erscheinen sehen. Die blassen Flecke sind nie rein weiss und ebenso wenig sind die Haare auf denselben verfaerbt. Das Pigment ist, wie die mikroscopische Untersuchung zeigt, nicht voellig geschwunden.

Die Lepra maculosa beginnt in der Regel mit wenigen nicht selten mit einem einzigen Flecke. Derselbe wurde von mir am haeufigsten im Gesichte (Stirn- oder Wangengegend), nicht selten an Fussruecken oder in der Handwurzelgegend gefunden; einmal sah ich die erste Localisation an der Vorderseite des Thorax. Hat der erste Fleck groessere Dimensionen erreicht, so gelingt es gewoehnlich, andere weniger auffallende zu entdecken, wenn eine genaue Untersuchung vorgenommen wird. Die weitere Entwicklung der Lepra maculosa findet langsam statt, kann aber zu dem Resultate fuehren, dass der groesste Theil der Hautdecke veraenderte Vascularisations- und Pigmentierungsverhaeltnisse zeigt, so dass man erst durch naeheres Studium die normalen Partien herausfinden kann. Die dabei entstehenden Zeichnungen sind manchmal sehr auffallend und durchaus nicht unschoen.

Die Entstehung und Form der leproesen Flecke ist sowohl mit der Ausbreitung der Hautnerven als auch mit derjenigen der Hautgefaesse in Beziehung gebracht worden. Wie so manche allgemein acceptierte Annahme entbehrt auch die, dass die Fleckenbildung sich durch Erkrankung einzelner Nervenstaemmchen erklaeren lasse, des thatsaechlichen Beweises und dasselbe liesse sich von der Hypothese einer primaeren Erkrankung des Gefaessystemes sagen. Wohl spielen Gefaesse und Neven bei der Fleckenbildung eine Rolle, aber nach den vorliegenden Thatsachen werden nur deren Endverzweigungen sucessive durch einen in der Haut fortschreitenden pathologischen Process in Mitleidenschaft gezogen. Da doch sowohl das peripherische Nerven- als auch das Blutgefaessystem bilateral symmetrisch angelegt sind, muessten davon abhaengige Affectionen auf eine Seite des Koerpers beschraenkt bleiben oder wenigstens die Mittellinie nur unbedeutend ueberschreiten. Dieses ist aber bei den Lepraflecken durchaus nicht nothwendig der Fall; ich habe auf diese Verhaeltnisse genau geachtet und eine ganze Reihe von Faellen gefunden, in welchen nicht nur der Fleck die Mittellinie um ein Bedeutendes ueberschritt, sondern sogar mehr oder weniger gleichmaessig auf beide Seite vertheilt war. Dieses Verhalten habe ich auf der Stirn, am Kinn, am Ruecken und in der Lendengegend beobachtet, an letzterem Orte in einer Reihe von Faellen. Nur durch den Nachweis unpaarer Nerven-oder Gefaesstaemme an den erwaehnten Stellen wuerden sich die bezueglichen Theorien retten lassen. Noch eher koennte in den Nervencentren localisierte Affection solche Erscheinungen begruenden; doch waere auch gegen eine solche Annahme vieles einzuwenden. Die Vertheilung der leproesen Affectionen ist allerdings nicht selten eine symmetrische; doch ist sie dies nur in groben Zuegen, nicht genau, waehrend sehr haeufig jede Symmetrie fehlt. Die Thatsachen erklaeren sich am einfachsten durch die Annahme, dass die Materia peccans das Gefaessystem als Vehical benutzt, um in die Haut zu gelangen, dort angekommen aber sich unabhaengig centrifugal weiter verbreitet, wie dies bei Dermatomycosen, das Erysipel und der Lupus erythematodes in aehnlicher Weise thun.

Die Flecke werden am haeufigsten im Gesicht an den Streckseiten der Extremitaeten, Ruecken und Gesaess gefunden, doch werden sie gelegentlich beinah ueberall beobachtet, selbst an Handtellern und Fingern. Haeufiger werden siejedoch am Ende der Extremitaeten undeutlich und verwischt.

In einzelnen Faellen lassen sich in der Naehe der Flecke Verdickungen oberflaechlicher Nerven nachweisen.

Ich glaube hiermit die Erscheinungen der Fleckenlepra an der Haut so ziemlich erschoepft zu haben und wende mich nun zu einer kurzen Betrachtung der anatomischen Befunde dieser Form. Leider ist das untersuchte Material ein mangelhaftes und stuetzt sich meist auf den Lebenden entnommenen und deshalb kleine und haeufig oberflaechliche Hautstueckchen. So lange diese Form ausschliesslich besteht, fuehrt die Lepra nicht einmal zu schweren Erscheinungen, geschweige denn zum Tode; haben sich aber erst andere Symptome hinzugesellt, so ist die Untersuchung fuer die wichtigsten Fragen nicht mehr beweisend. Wir koennen daher nur Folgendes sagen:

An den geroetheten Stellen findet sich eine zellige Infiltration der Haut und des Unterhautzellgewebes, welche dem makroscopischen Befunde entspricht; dieselbe reicht bis an die Epithelgrenze hinauf; auch sollen, wie ichjedoch bezweifeln muss, manchmal echte Riesenzellen vorkommen. Bacillen sind sowohl von andern, wie von mir vergeblich gesucht. Wo sie gefunden wurden, scheint es sich stets um complicierte Faelle gehandelt zu haben und die Anordnung derselben war eine solche, wie man sie bei der Lepra tuberosa ausserhalb der Knoten oder bei der ersten Entwicklung derselben findet. An den abgeblassten Stellen ist auch die Infiltration verschwunden; in einem von mir untersuchten Falle war trotz der Weisse der Haut noch ein deutliches Pigmentlager nachzuweisen. Dabei findet man haeufig eine Entarteritis obliterans der kleineren Hautarterien, welche wahrscheinlich die Anemie genuegend erklaert.

Durch die Schwierigkeit des Bacillennachweises schliesst sich die Lepra maculosa dem Lupus vulgaris an. Ob die negativen Resultate darauf beruhen, dass die Bacillen fehlen oder sehr spaerlich oder in groesserer Tiefe gelegen oder endlich nicht in derselben Weise faerbbar sind, ist eine noch offene Frage, deren Loesung auch fuer andere Krankheiten interessante Aufschluesse verspricht.

In einem Falle, wo ausser der beschriebenen Augenaffection das ganze Gesicht frei war, habe ich in den maxillaren Lymphdruesen reichliche Bacillen nachweisen koennen.

Ich wende mich nun zu den Hauterscheinungen der tuberoesen Lepra. Dieselben werden in drei verschiedenen Formen beobachtet, als Hautembolie oder leproeses Erythema nodosum, als Knotenbildung und als flaechenhafte Hautinfiltration.

Das leproese Erythema nodosum besteht in sehr rasch entstandenen geroetheten, nicht scharf umschriebenen Infiltraten, welche in die Haut eingelagert sind und dieselben nur wenig ueberragen. Ihr Ausbruch ist oft von hohem Fieber begleitet und nicht selten geht dasselbe einem solchen mehrere Tage lang voraus. Gewoehnlich nicht ueber die Groesse eines Zweimarkstueckes, koennen sie doch in einzelnen Faellen bis zu handgross werden. Sie unterscheiden sich vom gewoehnlichen Erythema nodosum dadurch, dass eine secundaere haemorrhagische Verfaerbung, sowohl wie eine Abschuppung stets fehlen und dass sie haeufiger an den verschiedensten Koerperstellen localisiert sind und ganz besonders dadurch, dass ein, wiewohl kleiner, Theil derselben sich spaeter in Lepraknoten verwandelt. In diessem Falle verkleinert sich das Infiltrat zuerst, indem das reichlich vorhandene Oedem resorbiert wird, und dann waechst das Centrum langsam zu einem mehr oder weniger prominierenden Knoten heran.

Das leproese Erythema nodosum ist meines Wissens zuerst von mir untersucht worden. Ich fand Oedem und gallertige Quellung des Bindegewebes, in welchem das Mikroscop cylindrische und spindelfoermige Anhaeufungen von Granulationszellen zeigte. Dieselben umgaben offenbar die kleineren Arterien und deren Lymphscheiden. In der Achse dieser Zellhaufen, nicht selten bis an den Rand derselben reichend und, wo man das Gefaesslumen noch erkennen konnte, im Inneren desselben, lagen dichte Zuege von Leprabacillen; ausserdem fanden sich auch kockenartige Koerner, welche dieselbe Reaction gaben, und einige in Reihen angeordnete, mehrkernige weisse Blutkoerperchen mit stark gefaerbten Kernen. An einigen mikroscopischen Stellen fand sich die Struktur des fertigen Lepraknotens.

Auch der anatomische Befund beweist also, dass wir es hier wirklich mit einer Anfangsform der Lepra tuberosa zu thun haben. Eine Verwechselung mit den Eruptionen der eigentlichen Lepra maculosa ist bei einiger Erfahrung kaum moeglich. Trotzdem ist man sicher nicht berechtigt von einem fleckigen Vorstadium der Lepra tuberosa zu sprechen, wodurch einige Autoren eine grosse Confusion herbeigefuehrt haben. Ebensowenig darf man sagen, dass das Erythema nodosum haeufig ein Vorlaeufer der Lepra sei. Wir haben vielmehr in diesem die Knotenform schon vor uns; allerdings abortiert der groesste Theil dieser Keime von Lepratuberceln oder provisorischen Knoten, ohne markroscopische Veraenderungen zu hinterlassen; aber selbst wo dieses mit Allen geschieht, muessen wir uns darueber klar sein, dass die Lepra aufgehoert hat, ein bloss locales Leiden zu sein. Wir haben es hier wohl sicher mit einer Bacillenembolie zu thun und manche Angaben aus der Litteratur machen es wahrscheinlich, dass aehnliche Zustaende auch bei Tuberculose und Syphilis vorkommen.

Die Lepraknoten der Haut koennen auch allmaehlich entstehen und erscheinen dann als kleine, meist in der Tiefe der Haut gelegene Schwellungen, gewoehnlich etwa von Erbsen- bis Bohnengroesse, und flacher oder halbkugeliger Form. Die sie bedeckende Haut kann von normaler Beschaffenheit sein und bleibt auch in seltenen Faellen so, wenn sich die Knoten nicht weiter entwickeln. Man kann zuweilen Patienten sehen, bei welchen auf dem Stamm, namentlich am Ruecken eine Unzahl kleiner hautfarbigen Knoten von geringer Prominenz und Begrenzung bestehen, ohne dass ein einziger eine weitere Entwicklung zeigte. In der Regel – und dieses gilt namentlich fuer die Knoten des Gesichtes – ist die Lagerung eine mehr oberflaechliche; die Haut ist bei den helleren Rassen deutlich geroethet; mit einem durch beginnende Pigmentbildung bedingten Stiche ins Gelbe oder Braune. Der kleine Tumor, der zuerst etwa einer Lichenpapel gleicht, woelbt sich immer deutlicher hervor, wird mehr kugelig und in manchen Faellen sogar deutlich gestielt, wie ein Fibroma molluscum pendulum; dabei kann er ausnahmsweise selbst Wallnussgroesse erreichen. Kleine Exemplare sind zuweilen beinahe durchscheinend und wachsartig glaenzend, namentlich koemmt dies an den Nasenfluegeln vor. Wo mehrere Lepratubercel nahe beisammen stehen, koennen sie sich auch gegenseitig abplatten. Nach laengerem oftjahrelangem Bestehen koennen die Knoten allmaehlich verschwinden, doch wird ihr Sitz noch lange durch die verduennte und gefaeltete Haut verrathen. In anderen Faellen verlieren die Knoten in Folge aeusserer Einwirkungen ihre Epidermisdecke, fangen dann an zu eitern und verwandeln sich in Geschwuere mit geringer Heilungstendenz, wobei es zuweilen zur Wucherung von Granulationen koemmt. In seltenen Faellen trifft man ringfoermig angeordnete Knoten oder es nimmt ein groesser Tubercel durch Einsinken des Centrums eine annulaere Form an. Eine sclerotische Vernarbung kommtjedenfalls nur selten vor.

Die Infiltrate der tuberoesen Lepra kann man als flache, polsterfoermige Tubercel bezeichnen, welche in Form und Resistenz mit einer syphilitischen Initialsclerose vergleichen lassen. Ihre Dimensionen variieren sehr. Waehrend sie gewoehlich etwa einigen zusammen geflossenen Tuberceln maessiger Groesse entsprechen, habe ich sie selbst den Umfang eines halben Handtellers erreichen sehen.

Tubercel und Infiltrate gehen nicht nur ineinander ueber, sondern combinieren sich auch in der Weise, dass den infiltrierten Partien secundaere Knoten aufsitzen.

Der haeufigste Sitz der Knoten ist das Gesicht und hier sind es namentlich die folgenden Partien: Augenbrauenbogen, Stirnhaut, Wangengegend, Nasenfluegel und ganz besonders die Ohrlaeppchen und der freie Rand der Ohrmuscheln. Selten werden sie auf dem Nasenruecken, den Lippen und dem Kinn gesehen, waehrend sie auf der behaarten Kopfhaut niemals beobachtet worden sind.

Am Stamme fehlen die Tubercel oft ganz, selbst in ausgesprochenen Faellen; sonst sind sie in relativ spaerlicher Anzahl ueber Brust, Bauch und Ruecken zerstreut. Die Inguinalgegenden scheinen immer frei zu bleiben. Dagegen werden sie ab und zu am Penis, namentlich am Praeputium beobachtet.

Die Extremitaeten zeigen in der Regel auch nur spaerliche Knoten; am meisten werden sie wohl am Vorderarme gefunden. Die Patellargegend bleibt gewoehnlich frei; doch habe ich merkwuerdigerweise einmal gerade an dieser Stelle eine Anhaeufung von Knoten gesehen. Eigentliche rundliche Tuberceln sind an Finger und Zehen aeusserst selten; dagegen ist das Dorsum der ersten Phalangen sehr haeufig von einem polsterfoermigen Infiltrate eingenommen.

Dass ein Knoten auf einem noch bestehenden Erythem auftrat, habe ich nur einmal gesehen; es handelte sich dabei um einen Fleck am Gesaess.

Die diffusen und polsterfoermigen Infiltrate sind am haeufigsten im Gesichte, wo oft die Ohren, namentlich die Laeppchen gleichmaessig hypertrophiert erscheinen; ferner an Augenbrauengegend, Stirne und Wangen. Der knorpelige Theil der Nase ist oft diffus elephantiasisartig verdickt. Manchmal ist die Consistenz der Infiltrate im Gesicht eine schlaffe und weichere, so dass sie mehr an lipome oder Cutis pendula erinnern.

Ausser dem bereits angefuehrten ist noch eine Erscheinung als fuer Lepra tuberosa characteristisch zu erwaehnen, naehmlich eine chronische Cyanose und Stauung im Bereiche der Extremitaeten, welche namentlich an Haenden und Vorderarmen deutlich zu sehen ist und ohne eigentliches Oedem zu einer Volumenzunahme der betreffenden Theile fuehrt. Die Ursache dieser auffallenden Erscheinung ist noch nicht genuegend studiert.

Was die Vertheilung der tuberoesen Manifestationen anbetrifft, so ist es selten, dass man nur einen einzigen Knoten findet. Ich beobachtete solche: einmal am Nasenfluegel, einmal am Gesaess, einmal auf der Mitte der Tibia und zweimal am Kinn, davon einer in der Mittellinie. Haeufiger sieht man nur die beiden Ohrlaeppchen, die Tragusraender oder Augenbrauenbogen befallen. In der Regel sind die Affectionen multipel und mit einer gewissen Symmetrie an den Praedilectionsstellen angeordnet; als grosse Seltenheit erwaehne ich, dass ich einmal ausgesprochene Lepra tuberosa auf Hand und Vorderam einer Seite beschraenkt sah.

Ausser den bereits beschriebenen Veraenderungen trifft man auf der Haut von Leprakranken noch andere, welche wahrscheinlich von leproesen Nervenlaesionen abhaengig sind, ohne deswegen selbst ein spezifisches Gepraege zu tragen. Es sind dieses Zustaende von Pityriasis, Ichthyosis, Glossy skin, ferner Anomalien der Schweissekretion: Hyperhidrosis und Anidrosis. Auch Oedem und elephantiastische Verdickung wird an den Extremitaeten nicht selten beobachtet. Des ferneren ist hier der Pemphigus leprosus zu erwaehnen: Derselbe tritt nur selten nach Art eines echten Pemphigus mit multiplen, deutlichen Blasen von laengerem Bestande auf und auch in diesen Faellen scheint die Ausbreitung auf gewisse erkrankte Nervengebiete beschraenkt zu sein. Gewoehnlich finden sich die Blasen mehr vereinzelt und nur an den Extremitaetenenden; die Epidermisdecke geht fruehzeitig verloren und man sieht dann nur oberflaechliche geroethete und feuchte Hautlaesionen. Dieselben koennen ohne Narben heilen, unterstehen aber wegen ihrer Lage und der Abwesenheit von Schmerzempfindung leicht allerlei Misshandlungen und Infectionen, so dass sie dann laengere Zeit bestehen, eitern und mit Narbe heilen. Es ist auch zweifellos, dass viele dieser Blasen durch Waerme und Druckwirkung hervorgerufen werden, wobei indessen oft schon geringe Einwirkungen genuegen, welche unter normalen Verhaeltnissen kein solches Resultat hervorbringen wuerden.

Auf aehnlichen Verhaeltnissen beruhen gewisse Schwielen- und Geschwuerbildungen. Am bekanntesten sind die Ulcera perforantia der Fussohlen. Dieselben finden sich namentlich an den Fersen, ferner ueber den Koepfen der Metatarsalknochen und an der Vola der letzten Phalanx der grossen Zehe, gelegentlich auch an anderen Stellen. Es sind trichterfoermig vertiefte, wenig secernierende Decubitalgeschwuere, welche ihre Entstehung zweifellos dem Drucke auf eine gefuehllose und wohl auch schlechter ernaehrte Hautflaeche verdanken; indessen laesst es sich nicht selten nachweisen, dass eine vorausgegangene Schwielenbildung eine wichtige Rolle in dem Processe spielt. Der Verdickung der umliegenden Hornschicht verdanken dieselben auch zum Theile den eigenthuemlichen ueblen Geruch und die langsame Heilung. Bei mangelnder Pflege tritt diese ueberhaupt kaum ein, vielmehr nehmen die Ulcera gewoehnlich an Groesse und Tiefe zu. Sie stellen aber schon in ihren ersten Anfaengen ein sehr characteristisches und haeufiges Symptom dar.

Diese Laesionen sind aber nicht auf die Fussohlen beschraenkt, sondern finden sich auch anderswo, besorders an der Handflaeche, obwohl weniger intensiv und haeufig. Besonders characteristisch und durchaus nicht selten, obwohl meines Wissens noch nicht beschrieben, ist die Bildung grosser Schwielen ueber dem Olecranon, vom Aufstuetzen der Arme herruehrend.

Bei der tuberoesen Lepra ergiebt die mikroscopische Untersuchung als Grundlage des pathologischen Processes ebenfalls eine der Cutis eingelagerte Anhaeufung von Zellen, welche meist den Character von Epithelioidzellen tragen, obgleich auch Mastzellen und weisse Blutkoerperchen dazwischen gefunden werden. Dieselben sind auf der Hoehe der Knoten dicht gedraengt, so dass alles faserige Bindegewebe an diesen Stellen verschwunden scheint; von da dringen zahlreiche Auslaeufer – in schmalen Zuegen – besonders entlang den Gefaessen zwischen die Bindegewebsbuendel der scheinbar normalen Haut und in das Unterhautzellgewebe. Dagegen bleibt die Epithelschicht von deutlich erkennbaren Veraenderungen frei.

Waehrend es nun bei den leproesen Erythemen an Bacillen zu fehlen scheint, erschienen dieselben hier, soweit die cellulaere Infiltration reicht, ueberall in Unmasse vorhanden. Sie bilden daselbst theils lange Zuege, theils kleinere und groessere dicht gedraengte Haufen und wachsen auf der Hoehe der Knoten zu riesigen Klumpen heran, welche alle cellulaeren Elemente des menschlichen Koerpers an Groesse weit uebertreffen. Die Zahl der Bacillen scheint wesentlich von dem Alter der betreffenden Knoten abzuhaengen. Werden sie gefaerbt, so ist nicht bloss ihre Faerbung meist schon makroscopisch leicht zu erkennen, sondern es kann auch dazu kommen, dass bei gleichstarker Kern- und Bacillentinction die letztere entschieden ueberwiegt. Ein wichtiges Verhaeltnis ist, dass auch in der scheinbar normalen Haut ueberall feinere und selbst groebere Bacillenzuege gefunden werden, auch an Stellen, wo niemals echte Knoten gefunden werden. Deswegen sind auch Befunde von Bacillen in leproesen Erythemen nur dann von Bedeutung, wenn mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, dass bereits Anfaenge von tuberoeser Lepra existieren.

Im subcutanen Fettgewebe begleiten die Bacillen die zellige Infiltration, welche wiederum an die zwischen die Fettzellen eindringenden Bindegewebsbuendel gebunden ist.

In der Hornschicht und im Rete Malpighii werden die Bacillen immer vermisst, wenn man von solchen absieht, welche erst durch das schneidende Messer dahingeschleppt wurden, was bei dem ungeheuren Bacillenreichthum besonders dann leicht stattfindet, wenn nicht von der Oberflaeche nach der Tiefe zu geschnitten wurde. Dagegen finden sich die Bacillen zwischen oder in den Zellen des Haarbalges und mehr ausnahmsweise und spaerlich in den Waenden der Knaeueldruesen. Im Lumen der letzteren werden sie dagegen vermisst, dafuer findet man zuweilen in den Ausfuehrungsgaengen grobe unregelmaesssige Koerner, deren weit betraechtlichere Dimensionen es indessen zweifelhaft erscheinen lassen, ob sie von den Bacillen abgeleitet werden koennen. Auch in den Blutgefaessen werden Bacillen gefunden. Und zwar kann man dieselben oft besonders schoen innerhalb der Endothelschicht kleinerer Hautarterien erkennen. Auch auf die Hautnerven greift die Bacilleninfiltration ueber.

Die diffusen Knoten ergeben im Ganzen dasselbe Bild, wie die mehr umschriebenen Knoten, nur dass die Infiltration weninger deutlich abgegrenzt ist. Bei groesseren Knoten und Infiltraten finden sich zwischen den rundlichen Zellen noch bindegewebige Septen und Uebergangsformen von Spindelform.

Echte Verkaesung wird stets vermisst.

Bei Ulceration der Knoten lassen sich regelmaessig andere Organismen, besonders Staphylo- und Streptococcen nachweisen.

Auf die Veraenderungen der Haut, welche mit Laesionen des Bewegungsapparates verknuepft sind, welche wiederum von Nervenlaesionen abhaengen, kann an dieser Stelle nicht eingegangen werden, wohl haben wir noch einige Worte ueber die Schleimhautlepra zu sagen:

A priori duerfte man das Vorkommen einer den bacillenfreien Hauterythemen analogen Schleimhautaffection erwarten; indessen ist von einer solchen wenig oder nichts bekannt. Die untersuchten Laesionen in der Mucosa haben sich immer bacillenhaltig erwiesen, selbst wenn, was haeufiger der Fall ist, auf der aeusseren Haut keine Knoten existieren. Man kann auch hier zwischen einer mehr flaechenhaften Infiltration und einer wirklichen Knotenbildung unterscheiden; beide trifft man vorwiegend da, wo Pflasterepithel vorhanden ist oder die Schleimhaut nur eine leichte Modification der aeusseren Haut darstellt. Knoten und Infiltrationen findet man besonders an der Nasenscheidewand, den unteren Muscheln, Kehldeckel und Kehlkopfeingang. Von nicht sichtbaren Schleimhaeuten sollen auch Tracheal-, Bronchial- und Darmschleimhaut befallen werden. Nach Babes erkrankt auch die Mucosa des weiblichen Genitaltracts und der Urethra.

Eine Eigenthuemlichkeit aller Schleimhautaffectionen ist, dass sehr leicht und fruehzeitig Ulceration eintritt, was wohl auf die Mitwirkung anderer an den betreffenden Stellen reichlich vorhandener Mikroorganismen zurueckzufuehren ist. Namentlich sind die Knoten und Infiltrationen des Septums, wo auch mechanische Laesionen mithelfen, oft selbst in wenig fortgeschrittenen Faellen stark ulceriert und Perforationen der Nasenscheidewand sind ein sehr haeufiger Befund. Die Verdickung der Nasenschleimhaut fuehrt zu einem ebenfalls sehr gewoehnlichen Symptom, naemlich zu einem geraeuschvollen nasalen Athmen, welches sich in Folge transitorischer Schwellungszustaende und nach Anstrengungen bedeutend verstaerkt. Ausgedehnte Ulcerationen der Nasenknorpel fuehren zur Bildung einer Sattelnase, welche oft fuer syphilitisch gehalten wird; es muss deshalb hier besonders hervorgehoben werden, dass die Bildung einer Sattelnase bei Lepra sehr haeufig ist und vielleicht in einem noch groesseren Procentsatze der Faelle vorkoemmt, als bei Syphilis. Die zu Grunde liegende Krankheit laesst sich durch den reichlichen Bacillenfund bei Lepra unterscheiden; auch scheint mir bei dieser der Foetor ein weniger ausgesprochenes Symptom. Die typische Form ist in beiden Faellen so ziemlich dieselbe. Die Kehlkopfaffection macht sich in vorgeschrittenen Faellen durch eine characteristische rauhe und heisere Stimme geltend, welche manchmal von erschwerter Athmung begleitet ist, auch koennen in aehnlicher Weise, wie bei Tuberculose und Syphilis durch Schwellung und Ulceration lebensgefaehrliche Zustaende entstehen.

Wo Schleimhautulcerationen bestehen, was nicht nur haeufig vorkoemmt, sondern auch sehr leicht uebersehen wird, da werden dem Secrete in der Regel grosse Mengen von Bacillen beigemischt. Obgleich dieselben wahrscheinlich eine sehr kurze Lebensdauer haben, so werden doch auch lebende Bacillen auf diese Weise weggespuelt und bleiben in den koerperwarmen Secreten unter guenstigen physikalischen und chemischen Verhaeltnissen. Auf diese Weise werden wohl die fuer Uebertragung guenstigsten Bedingungen herbeigefuehrt, namentlich wenn die Secrete, wie dies unter gewissen Verhaeltnissen leicht moeglich ist, wiederum auf eine Schleimhaut gelangen. Waehrend eine Uebertragung von cutanen Laesionen und deren Secreten auf eine intacte oder verletzte Haut nach allen Experimenten und klinischen Erfahrungen ausgeschlossen erscheint, sind die letzteren mit einer Uebertragung von Schleimhaut zu Schleimhaut am besten in Einklang zu bringen, waehrend die Erfolglosigkeit einer solchen durch keine Experimente nachgewiesen ist. Ich halte daher persoenlich an der Annahme dieser Uebertragungsweise solange fest, als wir keine Gruende gegen diese oder fuer eine andere haben. Die vielen Thatsachen, welche zu Gunsten dieser Theorie sprechen, werde ich bei einer anderen Gelegenheit auffuehren.

Der Vollstaendigkeit halber moechte ich hier noch einige Worte ueber die Versuche Lepra auf Thiere zu uebertragen, anknuepfen. Ich schicke voraus, dass ich daran festhalten muss, dass ein Analogon zu menschlicher Lepra bei Thieren niemals spotan vorkoemmt. Die diesbezueglichen positiven Angaben sind alle ganz unzuverlaessig. Zum Theile stammen sie aus einer Zeit, wo das Verstaendnis der Aetiologie der Infectionskrankheiten noch so gering war, und ein so kleines Material von Thatsachen vorlag, dass wir manche heutzutage hoechst naiv erscheinende Anschauung entschuldigen koennen; zum anderen Theile aber lassen sie sich in keiner Weise rechtfertigen, da sie von voellig incompetenten Autoren herstammen undjeder thatsaechlichen Begruendung entbehren. Leider duerfen wir dieselben nicht ganz mit Stillschweigen uebergehen, da sie einmal publiziert nicht selten ein glaeubiges Ohr finden. In der Thierpathologie, wie sie von wissenschaftlichen Maennern gelehrt wird, ist von Lepra nichts bekannt, obgleich eine solche Krankheit nicht leicht uebersehen bleiben koennte. Wenn eine Krankheit bei Thieren nicht spontan vorkoemmt, obgleich sie bei Menschen sehr haeufig gefunden wird, so duerfen wir von vorneherein annehmen, dass dieselbe auf Hausthiere wenigstens in typischer Form nicht uebertragbar ist. In der That sind auch zahlreiche theils publizierte, theils nicht bekannt gewordene Experimente der Uebertragung der Lepra auf Thiere, davon einige auf Affen, vollstaendig resultatlos geblieben. Im Gegensatz dazu wurde in einigen Experimenten an Kaninchen von Damsch und Vossius, sowie von Melcher und Ortmann bei dem nach einigen Monaten erfolgten Tode des Thieres ein Befund erhoben, welcher als leproese Erkrankung der Augen, der Lungen, des Darmkanals und der Lymphdruesen aufgefasst wurde. (Ich habe nur ein mikroscopisches, von Melcher und Ortmann herruehrendes Praeparat gesehen, welches allerdings einem Leprapraeparate taeuschend aehnlich sieht; dagegen hat mir die Beschreibung des makroscopischen Befundes nie recht gafallen wollen. Besonders ist es die Verkaesung mit Abnahme der Bacillen, das Auftreten von echten Riesenzellen in den Knoten (dieses wurde zwar im ersten Falle geleugnet, spaeter aber besonders betont. Riesenzellen mit 10 bis 90 wandstaendigen und polar angeordneten Kernen), sowie das vollstaendige Freibleiben der Haut, welches nicht in das Bild der Lepra hineinpassen will. Wesener, welcher neben einigen erfolglosen Experimenten einen analogen Sectionsfund sah, bezweifelte zuerst die leproese Natur solcher Faelle, welche durch die Autoritaet vom Baumgarten gestuetzt und auch weiter vertheidigt wurde. Heute ist die ganze Controverse schon beinahe vergessen, aber ich glaube doch nicht fehlzugehen, wenn ich annehme, dass die Mehrzahl der Lepraforscher an die Moeglichkeit einer echten leproesen Erkrankung des Kaninchens zu glauben sich weigern wird.

Selbst die Uebertragungsversuche auf den Menschen haben, vielleicht mit einer Ausnahme, bisjetzt nur negative Resultate ergeben. Obgleich es schwer zu verstehen ist, ist es doch eine Thatsache, dass eine Reihe von Inoculationsversuchen am Menschen unternommen wurde und resultatlos geblieben ist. Nur bei dem durch Arning geimpften Hawaiier Keanu, bei welchem ausser Inoculation auch Implantation versucht wurde, besteht gegenwaertig eine ausgesprochene Lepra tuberosa, wie ich mich selbst ueberzeugt habe; leider ist die Beobachtung aus verschiedenen Gruenden keine ganz reine, auch ist der Fall nach Arnings Abreise nicht sorgfaeltig weiter verfolgt worden, so dass das Resultat dieses zwar an einem Verbrecher unternommen [+] immerhin etwas barbarischen Experimentes von geringen [+] wir an, dass die Lepra experimentell hervorgerufen

[+] doch um eine Implantation, d.h. um einen Infectionsmodus, welcher auf natuerlichem Wege nicht vorkoemmt und uns ueber die natuerliche Infection ebensowenig belehrt wie die erfolgreiche Im-oder Transplantation eines Krebsstueckes und die Genese des Carcinomes erklaeren wuerde.

Was man nach solchen negativen Resultaten von Impfungen mit dem stets bacillenreichen Knotensafte von den angeblich durch Vaccination erfolgten Uebertragungen zu halten hat, kann sichjeder selbst deducieren. Wenn es auch schwer ist, die Moeglichkeit eines solchen Vorkommens in Abrede zu stellen, so fehlt es doch andererseits vollkommen an wirklichen Beweisen dafuer und die angefuehrten Beispiele leiden theilweise an in die Augen springender Unwahrscheinlichkeit. Dass die rasche Zunahme der Lepra auf Hawaii nicht eine Folge der Impfung von Arm zu Arm ist, folgt schon daraus, dass sie seit der Einfuehrung der animalen Vaccine durchaus nicht abgenommen hat. In Brasilien, wo Lepra seit langem zu Hause ist und wegen der schlechten Haltbarkeit der animalen Lymphe und der grossen Pockengefahr immer von Arm zu Arm geimpft wird, ist bisjetzt nicht einmal der Verdacht eines solchen Vorkommens vorhanden. Allerdings sind in der Schutzpockenlymphe Bacillen nachgewiesen worden, aber nur in Faellen, wo ausgebreitete Lepra tuberosa bestand, d. h. in Faellen, welche auch wohl schon frueher niemand zur Impfung herangezogen haette; ueberdies scheint es kaum wahrscheinlich, dass diese immerhin bacillenarme Lymphe gefaehrlicher sein soll als der Saft von Knoten.

 

Fragmento 3

Ao empreender, a pedido de alguns colegas, uma exposição sobre a lepra e sobre as questões mais importantes relacionadas a essa enfermidade, baseado em minha experiência na América do Sul e nas Ilhas Sandwich, devo pedir desculpas se recorro amiúde a fatosjá divulgados. Estou particularmente empenhado em tratar do assunto em suas conexões, tanto quanto possível, dando minhas opiniões pessoais apenas como contribuição a resoluções futuras de problemas ainda em aberto ou de condições não esclarecidas.

Como sabem, a lepra não só é uma das mais antigas doenças de que se tem notícia como também é uma das doenças cujos traços se pode acompanhar por todas as épocas, ainda que pareça ter tido, em sua freqüência, grandes oscilações. Apesar de não ter sido satisfatoriamente cumprida, mesmo de maneira aproximada, a difícil tarefa de reconhecer as várias formas entre si relacionadas, e separá-las de diferentes manifestações patológicas parecidas mas etiologicamente distantes, parece lícito supor que a maioria dos casos atribuídos à morféia tenha sido mesmo de leprajá que alguns sintomas são de natureza tão evidente que dificilmente deixariam de ser reconhecidos mesmo por um leigo inexperiente. (O acúmulo de tais conhecimentos ainda é favorecido pela longa duração da doença e sua ocorrência em grupos.)

Admite-se amiúde que a doença tenha sofrido acentuadas modificações em sua natureza no decorrer dos tempos; mas isso não foi, como creio, de modo algum comprovado. Recentemente também lhe foi atribuída malignidade variável, conforme a suscetibilidade da raça acometida e outros motivos, mas os fatos apontados podem ser explicados, após estudos mais aprofundados, sem esta hipótese. Pessoalmente, tive a impressão de que estamos diante de uma espécie de enfermidade muito constante, restrita ao gênero Homo, sem apresentar diferenças entre seus diversos representantes.

Do mesmo modo, a opinião muitas vezes externada, recentemente, de que a lepra tenha se tornado muito mais freqüente apenas em épocas mais próximas tampouco me parece suficientemente comprovada. Um aumento ou decréscimo da freqüência que fosse claramente reconhecível no decorrer de alguns anos deve ser, como mostra a experiência, uma rara exceção, explicável por condições locais particulares. Aliás, a intensificação do tráfego internacional nos últimos decênios fez surgir novos focos, descobertos apenas mais tarde, enquanto, por outro lado, alguns focos antigos se extinguiram ou reduziram de maneira acentuada. Mas o que salta particularmente aos olhos é ter-se a atenção do público em geral, e do estamento médico em particular, voltada recentemente a este assunto. Casos esporádicos são agora diagnosticados com mais freqüência e, não raro, explorados pela imprensa diária, que, com fins sensacionalistas, exagera ao máximo os perigos dela decorrentes para a região atingida.

Ainda que a lepra não constitua, em nossa opinião, de maneira alguma, um alto risco para a comunidade, como algumas outras doenças para as quais em lugar nenhum se exige o isolamento, é importante, contudo, que cada caso seja reconhecido tempestivamente. No continuado aumento do tráfego internacional, o estamento médico deveria habituar-se a considerar a lepra não como uma singularidade histórica e exótica, sobre a qual grassa uma santa ignorância, mas, pelo contrário, como uma doença com a qual poderá se deparar em qualquer momento e que sempre deve ser levada em consideração nos diagnósticos diferenciais. Infelizmente, até o presente a regra tem sido não identificar os casos de lepra em seu estágio inicial, e submetê-los freqüentemente a tratamentos inúteis, quando não nocivos; e isto não apenas nos países onde a lepra é desconhecida. Como desculpa pode-se, sem dúvida, dizer que, mesmo onde o material está disponível, este raramente é utilizado para fins didáticos e que a enfermidade, principalmente em seus primeiros estágios, está mal descrita e mal ilustrada nos livros-texto. Para possibilitar o diagnóstico de casos iniciais, os sintomas menos conhecidos e característicos que costumam introduzir a doença precisam ser estudados em uma série de casos avançados e inequívocos.

Para suspeitar tempestivamente da lepra em enfermos que viveram no exterior (pois suspeito é, sem exceção, cada um que tenha vivido num país atingido pela lepra), o médico deveria, pelo menos, ter uma noção da distribuição geográfica da doença. Estudando-se essa questão mais a fundo chega-se, entretanto, logo à conclusão de que é mais fácil indicar os poucos países absolutamente suspeitos e, também, enumerar os focos em que a lepra ocorre com especial intensidade. Entre ambos há um grande número de localidades nas quais não é possível excluir a possibilidade de infecção, sobre as quais não há dados suficientemente confiáveis e facilmente acessíveis que possibilitem umjuízo sobre a freqüência e a distribuição da doença.

No momento não se pode declarar inteiramente isento de lepra nem mesmo o último continente a ser descoberto, a Austrália. Mais intensamente acometida é, em todo caso, a Ásia. A seguir vêm a África e a América, entre os quais não me arrisco a estabelecer uma diferença, e, por fim, a obviamente muito menor Europa. Aqui haveria que se destacar como focos importantes a Suécia, a Noruega, Portugal, a Espanha, a Sicília, a Romênia, as províncias do Báltico, a Rússia meridional, a Península Balcânica, bem como as ilhas vizinhas, sobretudo Creta. Também em San Remo existiu um leprosário com alguns doentes. A Grã-Bretanha, a França, a Alemanha, a Áustria e a Suíça podem ser consideradas livres de casos autóctones,já que os que foram considerados como tais (excluindo-se um único da Irlanda) não resistem à análise. Entretanto, sempre há, nesses países, sobretudo naqueles que têm colônias ultramarinas, alguns casos importados. Na Europa, a freqüência relativa mais alta parece estar na Noruega e na Sicília.

A Ásia está, em todo caso, contaminada em ampla extensão. Embora nada saibamos informar sobre as possessões russas, a China e a Índia apresentam um número ainda maior. Na última, o número de leprosos é estimado em 135 mil, o que, tendo em vista o grande número da população, só poderia ser considerado um grau mediano de infecção, mesmo se, o que não é improvável, o número de casos fosse o dobro. Na África, o Egito, a Abissínia e a região do Cabo tornaram-se conhecidos como intensos focos de lepra; ela não falta, porém, nos outros países situados à margem do Mediterrâneo e está, alhures, também amplamente distribuída. É, porém, difícil obter informações precisas sobre as condições em outras partes. Em todo caso, procede-se de maneira mais segura quando se consideram todas as regiões colonizadas por brancos como suspeitas de lepra.

A América do Norte ficou, com exceção de alguns pequenos focos no Canadá, em Minnesota e na Louisiana, livre de casos autóctones, apenas em Nova York e em São Francisco encontraram-se alguns leprosos que nunca haviam deixado o país. Além disso, deve-se mencionar que, tanto na Califórnia como no Oregon, foram observados reiterados casos de lepra entre os chineses. (Eu mesmo vi, há pouco, aqui, em uma barca, um menino chinês que tinha, em ambas as bochechas, manchas eritematosas inequivocamente lepróticas.) Do mesmo modo, ocorreram casos, em Salt Lake City, em mórmons procedentes do Havaí. Finalmente, há que se assinalar ser a lepra muito comum no México; as regiões vizinhas devem, portanto, também ser consideradas como suspeitas.

A América Central e as Antilhas devem ser vistas como suspeitas ou seguramente infectadas. Cuba, Jamaica e, sobretudo, Trinidad devem ser considerados como focos intensos de lepra.

Na América do Sul a lepra é amplamente distribuída, tendo ficado livres dela os Estados da costa ocidental, se é que se pode dar crédito aos relatórios sobre o assunto.

Colômbia e Venezuela estão, de qualquer maneira, infectadas, mas não sei em que escala, sendo, por outro lado, certo que as três Guianas representam focos de lepra, em boa parte dos tipos mais intensos. No enorme Império brasileiro a doença não está uniformemente repartida, mas parece não faltar em nenhuma das províncias. Estimaria o número total dos leprosos em cerca de 10 mil, ou aproximadamente 1/1.000 da população. (Os Estados platinos constituem, igualmente, focos de lepra, mas sobre eles não foram divulgados dados mais precisos.)

Dos arquipélagos e ilhas maiores deve ser referida, além dosjá mencionados, toda uma série de focos de lepra como Islândia, Madeira, Açores e Ilhas de Cabo Verde, além de Santa Helena, Madagascar, Reunião, Maurício, muito gravemente assolada pela doença, as Seychelles e, finalmente, Ceilão, Japão, Filipinas, Molucas e Ilhas de Sunda. No Pacífico são conhecidos casos na Nova Zelândia, no Taiti e nas Ilhas Fji (segundo relatos mais recentes, 1% da população está acometida pela doença); ademais, como é de conhecimento geral, o arquipélago havaiano está, especialmente, acometido, 2,5% da população total padece de lepra, proporção que entre os mestiços e canacas alcança quase o dobro. Aliás, toda a Polinésia deve, hoje em dia, ser considerada como suspeita.

No Norte teriam ainda que ser mencionadas, como foco de lepra, as Aleutas.

Como vemos, a lepra é uma doença extraordinariamente espalhada; embora ocorra esparsamente, temos, contudo, numa projeção muito modesta, que estimar o número total dos doentes leprosos em um quarto de milhão. Podem-se considerar como levemente infectadas as regiões onde não se atinge a proporção de 1/1.000; como medianamente infectadas aquelas em que a proporção alcança 1/1.000; como muito infectadas aquelas onde o número de doentes em relação aos sadios importa em cinco, ou mais, por mil; as infecções mais pesadas, expressas em muitos pontos percentuais, não são observadas em populações brancas não miscigenadas. Onde não há obstáculos muito grandes, não se ultrapassa a proporção de 1 a 2/1.000; esta pode ser considerada a proporção que a doença atinge quando deixada à sua própria sorte, isto é, quando não é favorecida nem cerceada; em tais condições, essa proporção se mantém por longos intervalos de tempo. É, em todo caso, em comparação com a sífilis e a tuberculose, uma proporção muito favorável, e comprova que a lepra se dispersa, via de regra, muito mais lentamente que aquelas.

Quanto à sua natureza, a lepra, segundo a definição anatomopatológica, está incluída, juntamente com a tuberculose, a sífilis e o mormo – com as quais é indubitavelmente aparentada -, entre as doenças granulomatosas. A estas seriam acrescentadas ainda afecções menos semelhantes, como o rinoscleroma e a actinomicose, bem como uma doença estudada apenas em tempos mais recentes e que, ao menos em alguns casos, é extraordinariamente semelhante à lepra, a saber, a micose fúngica. Em quatro dessas doenças está comprovado que um microrganismo vegetal é a causa do processo patológico; nas duas outras – na sífilis e na micose fúngica – a existência de um microrganismo é bastante provável. Isto faz que essas doenças se pareçam, o que, ademais, éjustificado pelas condições anatômicas. Gostaria, porém, de ressaltar, com ênfase, que sem a comprovação do momento etiológico, todos os estudos anatômicos têm valor reduzido e apenas provisório; só após o esclarecimento do primeiro podemos reconhecer a real expansão do processo e seus estágios iniciais. Daí não podermos tirar muito proveito dos antigos estudos anatômicos sobre a lepra; após termos encontrado métodos seguros para a comprovação dos bacilos, tornou-se necessário refazer todo o trabalho desde o começo, e, apesar da literatura já bastante vasta, uma série de questões anatomopatológicas ainda aguarda solução. Até agora as investigações têm sido feitas justamente apenas em casos em que a morte ocorreu em conseqüência de processos muito avançados; nos casos nos quais foram pesquisados estágios iniciais, retiraram-se pequenos fragmentos de epiderme que não podiam fornecer esclarecimentos suficientes. Em virtude da compreensão insuficiente da importância das investigações anatomopatológicas que ainda predomina na maioria dos países acometidos de lepra, só se poderá esperar a conclusão dessas pesquisas tão extraordinariamente importantes para toda a patologia a longo prazo.

Ainda que a anatomia patológica da lepra seja insuficientemente conhecida, pode-se realmente atribuir o surgimento da doença a um bacilo específico. Esse fato dá apoio a toda a bacteriologia moderna. Não conhecemos exemplo de ocorrência, em tecidos de pessoas sadias, de aglomerações maciças nitidamente caracterizadas de bactérias, como acontece regularmente em casos adiantados de lepra, correspondendo, ademais, às modificações patológicas; esse fatojá bastaria para que os bacilos de proliferação tão peculiar sejam, com grande probabilidade, os causadores da doença, mesmo que não estejam, de resto, caracterizados. Sabe-se que os bacilos encontrados na lepra apresentam uma reação de coloração constante que não ocorre nas bactérias da putrefação e, entre os parasitos, só é encontrada na tuberculose humana e na chamada tuberculose das galinhas. Esses parasitos, no entanto, por meio de cultura e inoculação, podem ser comprovados como causadores dos respectivos processos patológicos. As diferenças várias vezes indicadas na forma e na coloração não bastam, acredito, para discernir bacilos da lepra dos de tuberculose. No entanto, o número e a distribuição destes nos tecidos humanos são tão diversos que a distinção nos humanos, na maioria das vezes, não apresenta nenhuma dificuldade séria. De antemão acrescenta-se a isso a impossibilidade de cultivar os bacilos da lepra pelos métodos que, com sucesso comprovado, foram empregados nos bacilos da tuberculose.

O bacilo da lepra é um bastonete cujo comprimento varia entre cerca de 3 e 8 micra, cuja espessura chega a meio mícron e que possui um invólucro gelatinoso fino, mas nitidamente evidente. Os bacilos, na maioria das vezes, se aglomeram em massas densas de brilho sedoso, as quais retêm água com muita tenacidade, mal permitindo reconhecer os bastonetes inclusos. Sobre a natureza e o posicionamento dessas massas que freqüentemente ultrapassam em muito o tamanho médio de uma célula epitelial e mais parecem um aglomerado destas, já houve muita controvérsia, nas quais as partes defenderam pontos de vista algo unilaterais. Após uma investigação longa e o mais objetiva possível das condições, parece-me que a natureza e o posicionamento dessas massas devem ser interpretados da seguinte maneira: um grande número de bacilos penetra nas células prematuramente num momento em que estas estão começando a se multiplicar. Em conseqüência, o núcleo de células sofre uma modificação, pela qual passa a não aceitar os corantes comuns, parecendo também inchar. O protoplasma das células é gradualmente substituído pelos bacilos em contínua proliferação e pela massa gelatinosa por eles produzida. Formam-se, finalmente, grandes grumos, livremente situados entre as outras células. Esses grumos contêm, regularmente, bacilos em seu interior e cavidades arredondadas livres de bacilos. Tais cavidades foram denominadas “vacúolos” pelos autores que viam células em todas as aglomerações de bacilos. Numa interpretação menos forçada, podem ser entendidas como lacunas que correspondem aos núcleos inchados e degenerados.

Nos granulomas lepróticos encontram-se grumos de bactérias em tal quantidade que seu volume chega a constituir uma fração considerável da massa total. O número de bacilos incluídos é tão grande que pode chegar a milhões num pequeno corte microscópico. Tingindo-se os bacilos de vermelho e os núcleos das células de azul, a coloração vermelha é sempre reconhecível macroscopicamente com nitidez em nodosidades antigas e, não raro, predominante sobre a azul.

As células que se situam entre as massas lepróticas têm o caráter das assim chamadas células epitelióides e descendem provavelmente de células fixas do tecido conjuntivo; já os leucócitos só são encontrados em número reduzido. Células gigantes multinucleadas com núcleos de posição marginal e que se destacam por tingimento não ocorrem em granulomas de lepra, e um tal achado deve sempre suscitar a suspeita de tuberculose.

Soluções de anilinas, tanto as simplesmente aquosas como aquelas com os aditivos conhe-cidos, óleo de anilina, carbol etc., tingem os bacilos quando foram fixados por aquecimento, álcool, sublimado e similares de maneira lenta, mas intensiva. (Segundo pesquisas de diferentes autores, a coloração se processa de maneira algo mais fácil que nos bacilos de tuberculose, mas eu não consideraria essa diferença suficiente para uma diagnose diferencial.) A coloração é retida tenazmente durante longo tempo, resistindo até aos ácidos e minerais, isoladamente ou em combinação com o álcool, um comportamento que, de resto, só é encontrado na tuberculose humana ou das galinhas, bem como em formação cornificada.

O metil violeta é a substância mais adequada para a coloração, por fixar-se com mais tenacidade e, quando guardado por longo período, não empalidecer tão rápido como a fucsina, na qual a mais bela coloração evanesce em pouco tempo;já o azul de metileno não se presta bem para a coloração. Os procedimentos de Lustgarten, Gram e Gottstein dão um resultado muito bom. Já na aplicação da coloração segundo Ehrlich, um bacilo raramente será tingido de maneira uniforme, apresentando, quase sempre, lacunas incolores irregulares. Fui o primeiro a descobrir um método pelo qual os grânulos, arredondados, regulares, de uma série no protoplasma se deixam tingir de maneira especialmente forte e também isoladamente. Mais tarde, Unna aperfeiçoou o método. O fato, que não se enquadrava nas teorias em voga na época, foi inicialmente descartado por Neisser com o comentário de que seriam produtos de artifícios de técnica nas preparações. Mais tarde, as mesmas relações voltaram a ser descobertas em outras bactérias e com outros métodos, desta vez por Ernst, Babes e Neisser, que as publicaram, naturalmente omitindo a minha primazia, e tiveram aceitação geral. Neisser reivindicou para os grânulos por mim descobertos o status de elementos reprodutores, querendo, assim, elevar a pedra antes rejeitada à condição de pedra fundamental. Não posso compartilhar de sua opinião e, com base em considerações bacteriológicas e clínicas, devo expressar a convicção de que a contração em alguns grânulos de protoplasma signifique o definhamento letal ou sua proximidade. Conseqüentemente, temos que admitir que as acumulações de bactérias em grandes quantidades, demonstráveis por nosso método, sejam constituídas em sua maior parte de indivíduos mortos; isso explicaria, por um lado, por que tantas experiências de inoculação deram resultados negativos e, por outro lado, por que os nódulos guardados a seco ou em meio aquoso ainda permitem reconhecer tão nitidamente os bacilos certamente mortos. A substância que é tão resistente à descoloração resiste, certamente, também à destruição no bacilo morto.

Na extremidade dos bacilos de lepra observam-se, às vezes, intumescências esféricas ou claviformes; tais formações, às vezes, são encontradas isoladas. Que se trate aqui de esporos é, por vários motivos, pouco provável; aliás, a ocorrência de esporos genuínos não foi comprovada com segurança em nenhum dos bacilos próximo-aparentados. Mas não me parece improvável que os maisjovens bacilos sejam descorados por Ehrlich e, como tal, não possam ser comprovados como material virulento.

No que concerne à ocorrência dos bacilos de lepra no corpo dos adoecidos, verificou-se, até agora, nos seguintes órgãos: na epiderme, no sistema nervoso periférico, nas glândulas linfáticas, nos testículos, nos ovários, no fígado e no baço. A ocorrência nos pulmões, nos rins, na mucosa intestinal, na medula óssea e no sistema nervoso central é contestada em parte, porque supostamente houve confusão com tuberculose; parecem existir, contudo, para esses casos menos freqüentes, uma ou outra observação fundamentada.

De um modo geral, o ponto de início da neoformação leprosa nos órgãos parece situar-se no tecido conjuntivo intersticial, especialmente nos vasos sangüíneos que o percorrem. As células epiteliais e glandulares são invadidas; os bacilos migram da conjuntiva para a córnea e das mucosas do nariz e da laringe para as cartilagens subjacentes. No sistema nervoso, acredito, apenas o tecido conjuntivo intersticial e a bainha nervosa são diretamente invadidos, mas os elementos situados de permeio sucumbem à atrofia, acontecendo, provavelmente, algo semelhante com a musculatura voluntária. Sobre estes últimos, bem como sobre o comportamento dos vasos sangüíneos maiores, as observações são ainda insuficientes. Vi uma vez o tumor leproso expandir-se do nervo para a bainha vascular secundária, e acredito que isso ocorra com freqüência.

Não arrisco decidir de antemão se a lepra atinge as serosas, embora alguns fatos clínicos possam ser assim interpretados.

Passando agora a considerar a parte clínica da lepra, discutirei os vários sintomas na seguinte ordem:

1) afecções lepróticas da pele e das mucosas visíveis;

2) lepra do sistema nervoso e do aparelho locomotor;

3) lepra das glândulas linfática e lepra visceral;

4) a seqüência e a combinação das diferentes afecções dos

órgãos.

Os sintomas da lepra que se desenvolvem sobre a pele e em seu interior são de natureza muito variada, como se depreenderá de descrição a seguir. Parece conveniente, e também clinicamentejustificável, distinguir, de saída, uma forma maculosa e uma forma tuberosa, principiando pela maculosa, comumente a primeira a surgir.

As manifestações da lepra maculosa podem ser divididas em progressivas e regressivas. A primeira categoria pertencem a hiperemia, a infiltração celular e a hipertrofia pigmentar; à segunda, anemia, atrofia pigmentar e enrugamento cicatricial.

A hiperemia primordial só se manifesta por ações externas; quando isso não ocorre, trata-se de uma hiperemia permanente. Ela leva à formação de um eritema difuso, ou a uma mancha nitidamente delimitada, observando-se na conjuntiva ou na pele da face a injeção mais pronunciada de diferentes fascículos vasculares. Em pouco tempo, as manchas elevam-se bem acima da superfície, assumindo, portanto, um caráter nitidamente papuloso, podendo a pele, em casos muito raros, esticar-se, ficando lisa e brilhante como na erisipela. A pele tem, mais freqüentemente, consistência normal, apresentando, às vezes, escamas finas ou grosseiras. Em casos mais raros, a superfície apresenta um aspecto verrugoso, condilomatoso pela excrescência das pápulas cutâneas, ou com pregas profundas e coberta de intumescências bulbosas. Tais alterações podem alcançar dimensões muito grandes, atingindo, por exemplo, mais que a metade do dorso ou quase uma perna inteira. Por vezes, a semelhança com nervos vesiculosos é extremamente grande, e, em tais casos, também a temperatura da parte afetada da pele é nitidamente mais elevada que a do entorno.