Apêndice I

Reproduzido da British Review of Psychiatry

Robert Wenn MB Bch. MRCPsych & Antonio Camia MA, MB, DRCOG, MRCPsych

uma obsessão homoerótica com conotações

religiosas: uma variante clínica da síndrome de de

clérambault

Descreve-se aqui a incidência de uma forma pura (primária) da síndrome de De Clérambault num homem cujas convicções religiosas desempenham um papel central em suas fantasias. Periculosidade e tendências suicidas também estão presentes. O caso vem reforçar os estudos recentes que indicam ser tal síndrome uma entidade nosológica independente.

introdução

As “fantasias eróticas”, a “erotomania” e as patologias associadas ao amor geraram um rico e variado volume de estudos que descrevem, num extremo, comportamentos incomuns ou ocorrências aceitáveis sem implicações psicopatológicas e, no outro, variantes estranhas enquadradas na psicose esquizofrênica. Encontram-se as primeiras referências em Plutarco, Galeno e Cícero; como deixa claro uma resenha da literatura feita por Enoch & Trethowan (1979), o termo erotomania sempre se ressentiu da falta de uma definição precisa.

Em 1942, De Clérambault traçou cuidadosamente o paradigma que traz seu nome, uma síndrome que ele caracterizou como “les psychoses passionnelles” ou “erotomania pura” para distingui-la dos estados eróticos paranoides mais conhecidos. O “sujeito”, em geral uma mulher, crê intensamente que é amado por um homem, o “objeto”, com frequência pertencente a um estamento social mais alto. A paciente pode ter tido pouco ou nenhum contato com o objeto de sua fantasia. O fato de o objeto ser casado é visto como irrelevante. Suas declarações de indiferença ou até mesmo ódio são entendidas pela mulher como paradoxais ou contraditórias, não alterando sua convicção de que o homem “realmente” a ama. Outros temas derivados incluem a certeza de que, sem ela, o objeto jamais encontrará a felicidade completa e que o relacionamento é reconhecido e aprovado por todos. De Clérambault enfatizou que, na forma pura, a primeira manifestação da doença era precisa e repentina, até mesmo explosiva; esse é um importante fator de diferenciação porque, segundo ele, os estados eróticos paranoides se desenvolvem gradualmente — conclusão questionada por Enoch & Trethowan (1979).

O elemento central do paradigma de De Clérambault é o que ele chamou de “postulado fundamental”: o paciente está “convencido de ter uma comunicação amorosa com uma pessoa de nível social mais alto, a qual se apaixonou em primeiro lugar e fez os primeiros avanços”. Essa comunicação pode tomar a forma de sinais secretos, contatos diretos e o uso de “recursos fenomenais” para satisfazer as necessidades da paciente. Ela sente que está velando pelo objeto de sua fantasia e o protegendo.

Num de seus casos iniciais e mais famosos, De Clérambault descreveu uma francesa de 53 anos que acreditava ser amada pelo rei Jorge v. A partir de 1918, essa mulher o perseguiu de forma persistente, fazendo diversas visitas à Inglaterra.

Ela frequentemente esperava por ele do lado de fora do palácio de Buckingham. Certa vez, viu

uma cortina se mover numa das janelas do palácio e interpretou isso como um sinal do rei. Ela

afirmava que todos os habitantes de Londres sabiam do seu amor por ela, mas alegava que o

rei a havia impedido de se hospedar na cidade, fazendo-a perder suas reservas nos hotéis, além caso clínico

de ser responsável pelo extravio de bagagens que continham dinheiro e retratos dele [...] Ela

assim resumiu, de forma vívida, sua paixão por ele: “O rei pode me odiar, mas jamais me

esquecerá. Eu nunca poderia ser indiferente a ele, nem ele a mim [...] Ele me fere em vão [...]

Fui atraída por ele do mais fundo de meu coração [...]”.

Ao longo dos anos, com a descrição de outros casos, os critérios de definição foram alargados e refinados: a doença não afeta apenas as mulheres e não se limita à atração heterossexual. Pelo menos um paciente de De Clérambault era homem, e desde então foram identificados outros portadores da síndrome do sexo masculino. No levantamento que fizeram de pacientes majoritariamente do sexo masculino, Mullen e Pathe concluíram que os homens se revelam mais agressivos e perigosos. Casos de homossexualismo foram comentados por Mullen & Pathe (1994), Lovett Doust & Christie (1978), Enoch e seus colaboradores, Raskin & Sullivan (1974) e Wenn & Camia (1990).

Nessas condições, os seguintes critérios de diagnóstico da síndrome primária de De Clérambault, tal como sugeridos por Enoch & Trethowan, devem ser bem-aceitos pelos que endossam a tese da entidade clínica distinta: “a convicção fantasiosa de manter uma comunicação amorosa com alguém que pertence a um nível social bem mais elevado, que foi o primeiro a se apaixonar e a tomar a iniciativa de estabelecer contato; o início é brusco, o objeto da fantasia amorosa se mantém indiferente, o paciente desenvolve uma explicação para o comportamento paradoxal do objeto, a doença se torna crônica, não ocorrem alucinações ou defeitos cognitivos”.

Mullen e Pathe citam Perez (1993), segundo o qual a consciência do perigo representado pelos portadores da síndrome de De Clérambault vem provocando um “dilúvio” de medidas legais para proteger suas vítimas. Mullen e Pathe enfatizam a tragédia que atinge tanto os pacientes como suas vítimas: para os primeiros, o amor “se torna uma forma de vida autística e isoladora, na qual desaparece qualquer possibilidade de união com outra pessoa. A tragédia para aqueles que são objeto da atenção indesejada é que, na melhor das hipóteses, sofrem molestamentos e embaraços ou a desintegração de seus relacionamentos mais próximos; na pior hipótese, são vitimados por manifestações violentas de ressentimento, ciúme ou desejo sexual”.

Um homem solteiro de 28 anos, P., foi enviado para tratamento pela Justiça após ser acusado de tentativa de assassinato.

P. é o segundo filho de um pai idoso, que morreu quando ele tinha oito anos, e de uma mãe que nunca lhe deu atenção suficiente, tendo voltado a se casar quando ele tinha treze anos. Segundo sua própria descrição, P. foi uma criança intensa, solitária e sonhadora, que não fazia amigos com facilidade. Quando sua mãe casou de novo, foi mandado para um colégio interno onde obteve resultados acadêmicos acima da média, embora não excepcionais. Durante esse tempo, sua irmã mais velha se mudou para o exterior e ele nunca mais a viu. Não se lembra de ter sido objeto de ridículo ou violência por parte dos colegas, porém não criou nenhuma amizade íntima, achando que os demais meninos o encaravam com superioridade porque “ele não tinha um pai sobre o qual pudesse contar vantagens, como os outros faziam”. Entrou para a universidade, onde persistiu o padrão de isolamento. P. considerava que os estudantes eram frívolos. Vinculou-se ao Movimento Estudantil Cristão e, conquanto não permanecesse por longo tempo como membro, começou nessa época a dar mais importância à religião em sua vida. Diplomou-se em história na universidade, com resultados bastante modestos, e nos quatro anos seguintes ocupou diversos empregos de baixa qualificação. A essa altura, não tinha praticamente nenhum contato com a mãe, que havia se divorciado do segundo marido e herdara da irmã uma grande casa no norte de Londres, além de uma boa soma em dinheiro.

P. fez um curso preparatório para ensinar inglês a estrangeiros e trabalhou por um ano nessa nova ocupação. Com a morte da mãe, se tornou o beneficiário único de seus bens, pois não foi possível descobrir o paradeiro da irmã. Abandonando o emprego, ele se mudou para a casa, onde tanto seu isolamento como sua crença religiosa se intensificaram. O paciente meditava sobre a “glória divina” por longos períodos e fazia passeios no campo. Nessa época, ficou convencido de que Deus lhe preparava um desafio diante do qual não podia falhar.

Durante um desses passeios, P. presenciou um acidente com um balão de hélio. Trocou um olhar com R., outra pessoa que passava pelo local e ajudava a conter o balão. Segundo P., R. se apaixonou por ele naquele instante. Já tarde, na noite do acidente, P. deu o primeiro de muitos telefonemas para R. a fim de fazê-lo saber que o amor era mútuo. P. percebeu que a tarefa imposta por Deus consistia em retribuir o amor de R. e “conduzi-lo a Deus”. Essa certeza cresceu quando ele descobriu que R. era um renomado autor cujos livros e artigos sobre assuntos científicos partiam de um ponto de vista ateísta. Em suas variadas percepções da vontade de Deus, P. nunca teve nenhuma alucinação.

Começou então uma longa série de cartas, confrontos e vigílias nas ruas, comportamentos muito comuns na triste literatura sobre essa doença. Num eco interessante do famoso caso de De Clérambault, P. entendeu receber mensagens de R. mediante mudanças na disposição das cortinas de seu apartamento. P. também recebeu informações ao tocar as folhas de uma cerca de alfeneiros e pela leitura dos artigos publicados por R. bem antes do primeiro encontro entre os dois. R. vivia feliz com sua companheira, M., mas em poucos dias o relacionamento foi afetado pela investida incansável de P. Mais tarde, o casal se separou. P. em geral revelava um estado de euforia, seguro de que, malgrado a hostilidade aparente de R., ele aceitaria seu destino e iria morar com P. na grande casa. Acreditava que R. estava “brincando com ele” e testando sua determinação.

Em breve, a euforia se transformou em ressentimento. Tendo roubado a agenda de compromissos de M. em seu local de trabalho, P. soube que R. estaria em determinado restaurante e contratou pistoleiros para matá-lo. Na tentativa de assassinato, um cliente numa mesa próxima foi atingido no ombro. P. foi tomado pelo remorso e decidiu cortar a garganta na frente de R. Quando esse plano também fracassou, P. foi detido e acusado tanto pelo tiroteio no restaurante como por haver mantido M. imobilizada sob a ameaça de uma faca. O tribunal solicitou uma avaliação psiquiátrica completa.

Ao ser entrevistado, o paciente se apresentou bem, com as reações normais de alguém que estava detido num presídio com excesso de lotação. Havendo sido diagnosticado como esquizofrênico num exame inicial feito a pedido de seu advogado, P. foi submetido a testes cognitivos, físicos e de laboratório com resultados normais, o mesmo ocorrendo com o eeg. Não se verificaram alucinações ou distúrbios na formulação dos pensamentos. Não houve indícios de outros sintomas schneiderianos primários de esquizofrenia (Schneider, 1959). P. demonstrou capacidade visuoespacial, abstração e concentração acima da média. Seus índices wais foram os seguintes: verbal 130, processamento 110, total 120. No teste Benton, ele não revelou nenhuma perda cognitiva. Na Escala de Memória de Wechsler, sua memória de curto prazo se mostrou intacta para materiais simples e complexos.

P. afirmou saber que R. ainda o amava, o que fora comprovado pelo fato de R. haver impedido que ele se suicidasse. Além disso, numa audiência perante o juiz sobre matéria de procedimento, P. havia recebido uma “mensagem de amor” de R. P. lamentava ter atentado contra a vida de R. e entendia que tudo que teria de enfrentar não passaria de um teste de sua fé em Deus e do seu amor por R. O paciente se mostra articulado e coerente ao fazer essas afirmações. Deixa a impressão de possuir um sistema de fantasias bem encapsulado. Foi recomendada a quimioterapia (5 mg diários de pimozida) e uma terapia ligeiramente desafiadora e dirigida ao insight, porém, no final de seis meses, não se verificou nenhum progresso. Posteriormente, o tribunal decidiu que ele deveria ser mantido por tempo indeterminado num hospital psiquiátrico dotado de segurança. P. foi examinado seis meses após a internação e, malgrado uma modificação no tratamento quimioterápico, suas fantasias persistiam, com declarações tão confiantes quanto no passado de que o amor de R. por ele não havia diminuído e que, graças ao seu sofrimento, terminaria por levar R. a Deus. P. escreve diariamente a R., do hospital. Suas cartas são recolhidas pelo corpo de enfermeiros, mas não são enviadas a fim de evitar maiores aflições para R. O paciente continuará a ser acompanhado.

discussão

Ellis e Mellsop (1985) chegaram à conclusão de que a síndrome de De Clérambault é uma doença etiologicamente heterogênea. As hipóteses de etiologia incluíram o alcoolismo, o aborto, a depressão pós-anfetamina, a epilepsia, os traumatismos cranianos e problemas neurológicos. Nenhuma dessas causas é relevante para o caso em tela. Repassando as diversas descrições sobre a personalidade pré-mórbida nos casos puros, Mullen & Pathe indicam a existência de “um indivíduo socialmente inepto e isolado dos outros por sua sensibilidade, suspicácia ou presumida superioridade. Esses indivíduos tendem a levar uma vida socialmente vazia [...] o desejo por relacionamentos é contrabalançado pelo medo da rejeição ou medo da intimidade, tanto sexual como emocional”.

Quando o paciente recebeu por herança a casa da mãe, sua vida sofreu uma mudança decisiva. A incapacidade de estabelecer relações íntimas durante toda a vida culminou num novo arranjo pelo qual P., livre da necessidade de garantir seu sustento, pôde romper os contatos remanescentes com os colegas na escola de inglês e com sua senhoria, se fechando em si mesmo. Foi durante essa fase de maior solidão que tomou consciência de que enfrentaria uma provação. Num passeio campestre, participou de uma comunidade incidental de pessoas que lutavam para reter um balão atingido por fortes ventos. Tal transformação, de uma vida “socialmente vazia” para um intenso trabalho de equipe, pode ter sido o fator decisivo que precipitou a manifestação da síndrome, pois só quando o drama terminou é que ele “se deu conta” do amor de R.; o início da relação fantasiosa garantiu que P. não precisaria retornar ao seu isolamento anterior. Arieti & Meth (1959) sugeriram que a erotomania pode agir como uma defesa contra a depressão e a solidão ao criar um mundo intrapsíquico completo.

Ao traçarem o perfil do erotômano, se afigura também relevante para Mullen & Pathe o medo que ele tem da intimidade sexual. Indagado numa entrevista sobre suas aspirações eróticas com respeito a R., P. se mostrou evasivo e até ofendido. Embora muitos pacientes do sexo masculino abriguem propósitos sexuais específicos e agressivos com relação aos objetos de suas fantasias, outros, em especial muitos do sexo feminino, têm apenas uma vaga noção do que efetivamente desejam dos seus supostos amores, sem dúvida como uma forma de se autoprotegerem. Enoch & Trethowan citam Esquirol (1772-1840), segundo o qual “os erotômanos nunca ultrapassam os limites da decência, permanecendo castos”. Bucknell e Tuke, escrevendo em meados do século xix, associavam a “erotomania propriamente dita” a “devaneios sentimentais”.

O presente caso confirma as observações de alguns estudiosos (Trethowan, 1967; Seeman, 1978; Mullen & Pathe) acerca da importância de pais ausentes ou mortos. Não é possível ainda saber se R., com 47 anos, representou uma figura paterna para P. ou, sendo um indivíduo exitoso e socialmente bem integrado, um ideal a que P. aspirava.

Fortes associações entre a erotomania e a periculosidade foram demonstradas, sobretudo em estudos recentes (Gagne & Desparois, 1995; Harmon, Rosner & Owens, 1995; Menzies, Fedoroff, Green & Isaacson, 1995). A hospitalização pode ser necessária a fim de proteger o objeto da fantasia de um ataque pelo paciente (Enoch & Trethowan; Mullen & Pathe). Neste caso, em que se registraram acusações criminais, a questão da periculosidade, particularmente no tocante ao desenlace, foi fundamental. P. estava presente num restaurante para assistir ao assassinato de R. que ele próprio havia contratado. Quando o ataque falhou, P. tentou intervir. Mais tarde, demonstrou remorso e, na presença de R. e M., redirecionou a violência contra si mesmo. Enquanto a fantasia de P. permaneceu intacta, seu potencial de violência não se alterou e foi aconselhável interná-lo num hospital dotado de segurança.

Estudando oito casos, Lovett Doust & Christie sugeriram que se pode estabelecer “uma relação próxima entre alguns aspectos patológicos do amor e a atitude de alguns crentes perante os ensinamentos religiosos”. É razoável presumir que as inibições impostas por certas seitas à expressão sexual podem contribuir para determinadas patologias. Além disso, os sacerdotes celibatários, por não estarem disponíveis, tendem a se tornar alvos preferenciais de portadores da síndrome de De Clérambault. Outros membros da Igreja têm fantasias eróticas devido à posição que ocupam em suas congregações (Enoch & Trethowan). No entanto, P. não pertencia a nenhuma seita ou igreja organizada, e o objeto de sua fantasia era ateu. Embora anterior à sua psicopatologia, a crença religiosa de P. se intensificou após a mudança para a casa herdada da mãe e o isolamento total que se seguiu. Sua relação com Deus era pessoal, e servia de substituto para outras relações íntimas. A missão de “conduzir R. a Deus” pode ser vista como uma tentativa de realizar um mundo intrapsíquico integrado no qual, internalizados, o sentimento religioso e o amor imaginário se fundiriam. Nas entrevistas, P. insistia em que nunca tinha ouvido a voz de Deus ou visto alguma manifestação de sua presença. Ele havia tomado “consciência” da vontade ou do propósito de Deus na forma generalizada comum a muitas pessoas intensamente religiosas. Uma busca na literatura não revelou nenhum outro caso de erotomania pura em que o sentimento religioso, ou o amor a Deus, haja desempenhado papel tão importante.

conclusão

A doença de P. só não satisfaz um dos critérios de diagnóstico para a forma primária da síndrome de De Clérambault tal como sugeridos por Enoch & Trethowan e mencionados acima: P. tem a convicção fantasiosa de estar em contato amoroso com outra pessoa, R., que se apaixonou em primeiro lugar e tomou a iniciativa. A manifestação da doença foi repentina. O objeto da fantasia de P. não se modifica. P. é capaz de racionalizar o comportamento paradoxal de R. e seu comportamento adquire um caráter crônico. P. não sofre alucinações ou problemas cognitivos. No entanto, embora se possa dizer que R. pertence a um estrato social mais alto, P. não sabia disso quando eles se conheceram. Esse alto grau de concordância no diagnóstico, além do fato de que P. compartilha com outros doentes diversas características pré-mórbidas, fortalece a opinião de que a síndrome constitui uma entidade nosológica distinta.

No que concerne ao prognóstico, a maioria dos estudiosos tende ao pessimismo. De Clérambault descreveu casos de erotomania pura que duraram, sem alterações significativas, de sete a 37 anos. Uma visão retrospectiva da literatura posterior sugere se tratar realmente de uma forma de amor muito duradoura, que frequentemente só termina com a morte do paciente.

As vítimas dos portadores da síndrome sofrem molestamento, tensão, ataques físicos e sexuais, podendo até ser mortas. Neste caso, R. e M. se reconciliaram e depois adotaram uma criança, mas outras vítimas se divorciaram ou se mudaram para o exterior, quando não necessitaram de tratamento psiquiátrico devido às perturbações causadas pelos pacientes. Por tal razão, é importante que se continue a aprimorar os critérios de diagnóstico, divulgando-os a todos os profissionais desta área. Não se pode esperar que os pacientes com distúrbios desse tipo busquem ajuda, uma vez que não se consideram enfermos. Seus amigos e familiares também podem se mostrar relutantes em vê-los nesses termos, porque, como Mullen e Pathe observam, “as extensões patológicas do amor se misturam e sobrepõem às vivências normais, não sendo fácil aceitar que uma de nossas mais valiosas experiências possa degenerar num comportamento psicopatológico”.

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