Melanoma cutâneo e sistema purinérgico

Melanoma cutâneo e sistema

 

purinérgico

 

Aline Mânica, Margarete Dulce Bagatini

 

Introdução

 

O melanoma cutâneo (MC) é a forma mais letal de câncer de pele, resultante da transformação maligna dos melanócitos – células produtoras do pigmento melanina (Milac, Negroiu, 2018). A cor da pele, dos olhos e dos cabelos depende da quantidade, qualidade e distribuição da melanina, a qual tem importante papel na proteção contra os efeitos nocivos da radiação ultravioleta (UVR) (Pillaiyar, Manickam, Jung, 2017).

A incidência de MC tem aumentado mundialmente. As regiões mais afetadas são as povoadas por indivíduos de descendência europeia. No geral, a incidência aumenta de acordo com a exposição cumulativa aos raios ultravioletas (UV) e de acordo com a idade. Dentre todos os continentes, as maiores taxas de MC são encontradas na Austrália (40 casos por 100.000 habitantes), seguida pela América do Norte e Europa (> 10 casos por 100.000 habitantes). Casos raros são observados na Ásia e na África (<0,5 casos por 100.000 habitantes) (Filipp et al., 2018).

Apesar de representar menos de 10% dos cânceres de pele, o MC é considerado o responsável pela maioria das mortes relacionadas com esse tipo de câncer (Pastushenko et al., 2014), pois desenvolve metástases em órgãos vitais, como cérebro, pulmões e fígado, em um curto período de tempo (Zheng, Traspas, Ortiz-Urda, 2018).

O diagnóstico precoce prediz maior sobrevida e melhor prognóstico. Sendo assim, um diagnóstico eficiente e rápido é uma prioridade entre a comunidade médica e científica. Para isso, a exploração contínua de biomarcadores precisos e eficazes, além de uma compreensão mais apurada da fisiopatologia do MC, é fundamental nas pesquisas sobre esse câncer.

Este capítulo tem como objetivo descrever as recentes descobertas sobre o MC e o sistema purinérgico. Inicialmente, exploraremos todas suas características para depois compreendermos os mecanismos fisiopatológicos em que o sistema purinérgico está envolvido no desenvolvimento de um MC.

 

Melanoma Cutâneo – a doença

 

Nas escrituras de Hipócrates, surgiu a primeira descrição que faz referência ao MC, durante o período 460 a 375 a.C. Porém, a partir dos anos de 1800, vários avanços foram documentados: Robert Carswell, em 1838, descreveu lesões malignas pigmentadas da pele; em 1858, Pemberton realizava a excisão ampla e profunda como tratamento da doença, além da ressecção em blocos, com margens amplas, segundo recomendado por Handley, em 1907. Após alguns anos, nas décadas de 50 e 60, vários pesquisadores – Allen, Spitz, Petersen e Bodenhan – já tentavam identificar os fatores prognósticos relacionados ao melanoma. Mas somente em 1969, Clark e colaboradores aprimoraram o sistema de microestadiamento, utilizando como critério os níveis de invasão da pele; em seguida, Breslow demonstrou a importância da espessura do melanoma primário. Finalmente, em 1992, Morton introduziu o rastreamento linfático pré-operatório e a linfadenectomia seletiva do(s) linfonodo(s) marcado(s) (Wainstein, Belfort, 2004).

O MC forma-se a partir da transformação maligna dos melanócitos (células produtoras de melanina) e envolve principalmente fatores ambientais e genéticos. Desenvolve-se a partir de melanócitos da epiderme, porém, tumores primários também podem ser encontrados revestindo a camada coroidal do olho ou as superfícies mucosas das vias respiratórias, superfícies geniturinárias e gastrointestinais (Valko-Rokytovská et al., 2018).

Os melanócitos são uniformemente localizados na interface da derme e epiderme. Quando encontrados em agrupamentos mais densos, são chamadas de nevo. O MC pode ser resultante da transformação maligna dos melanócitos em 75% dos casos e de nevos preexistentes em 25% dos casos (Eggermont, Spatz, Robert, 2014).

O pigmento melanina é sintetizado em organelas especiais dos melanócitos, denominadas melanossomas, em uma cascata enzimática envolvendo principalmente a tiroquinase e suas proteínas. Dois tipos de pigmentos são produzidos: o marrom/preto, que exibe características fotoprotetoras; e o laranja/amarelo, que tem fraca propriedade fotoprotetora. A melanina fornece uma eficiente proteção contra os efeitos prejudiciais da radiação ultravioleta, por reduzir o dano causado ao DNA e a instabilidade genômica causados pela radiação (Bandarchi et al., 2010).

A maioria das lesões de um MC possui mutações chamadas de condutoras (ou driver mutations), que levam ao desenvolvimento da doença. No geral, podem-se citar as seguintes driver mutations: mutação V600E no proto-oncogene B-Raf (BRAF); e a mutação na região promotora da enzima telomerase (TERT), responsável pela evolução de lesão intermediária benigna para melanoma in situ. Mutações no gene neuroblastoma RAS viral oncogene homolog (NRAS) também levam à evolução de lesões benignas para malignas (Cheng et al., 2018).

Existem alguns fatores de risco associados ao desenvolvimento do MC, além das alterações genéticas: exposição intermitente à radiação UV; número de nevos melanocíticos na pele (>100); cor da

pele/olhos/cabelo, de acordo com classificação de Fitzpatrick (Quadro

1); e histórico familiar de câncer e de queimaduras solares, principalmente na infância (Behrens et al., 2018). O uso de camas de bronzeamento também é um fator de risco importante para o seu desenvolvimento, bem como mutações nos genes Cyclin dependent kinase inhibitor 2A (CDKN2A), Cyclin-dependent kinase 4 (CDK4), BRAF e Receptor de melanocortina 1 (MC1R) (Shain et al., 2015; Callahan, Flaherty, Postow, 2016) .

Conforme a quantidade de melanina na pele, os pacientes são divididos em seis fototipos diferentes, segundo classificação de Fitzpatrick (Fitzpatrick, Mosher, 2000). Conforme o fototipo, terão mais

ou menos chances de desenvolver MC (Quadro 1).

 

Quadro 1: Fototipos de pele, segundo classificação de Fitzpatric

Fototipo Fototipo Fototipo Fototipo Fototipo Foto

I II III IV V

Fototipo (pele) Branca Branca Morena Morena Morena N

Clara Moderada escura

 

Fonte: Fitzpatrick, Mosher (2000) – adaptado.

Fototipo Fototipo Fototipo Fototipo Fototipo Foto

I II III IV V

Sensibilidade Muito Sensível Normal Normal Pouco Ins

ao sol sensível sensível

Características Queima Queima Queima e Queima Queima N

com com bronzeia pouco e raramente qu

facilidade facilidade moderada-bronzeia e

e nunca e mente com bronzeia tota

bronzeia bronzeia facilidade bastante pigm

pouco

Fonte: Fitzpatrick, Mosher (2000) – adaptado.

 

MC malignos típicos geralmente apresentam-se assimétricos, com irregularidades da borda, variação de cor e diâmetro superior a 6 mm3. No entanto, muitas exceções e variações podem ocorrer (Bandarchi et al., 2010). Algumas alterações, tais como novos sinais ou manchas, mudança de cor, tamanho e forma de lesões já existentes, são possíveis sinais ou sintomas importantes para diagnóstico de MC. Com base nessas alterações, foram criados os critérios ABCDE, que orientam algumas alterações possíveis de ser um melanoma (Valko-Rokytovská et al., 2018):

A. Assimetria;

B. Bordas (irregulares);

C. Cor (variação ou vários tons na mesma lesão);

D. Diâmetro (mais de 6 mm de diâmetro);

E. Evolução.

 

Classificação dos diferentes tipos de melanoma

 

A classificação do melanoma baseia-se nos padrões microscópicos de crescimento e está associada às características clínicas, tais como localização anatômica do tumor primário e idade do paciente (Clark et al., 1969).

Melanoma Extensivo Superficial (MES) é o subtipo mais frequente que tende a ocorrer na pele e se caracteriza por uma fase de crescimento radial. Fatores importantes da sua etiologia variam de exposição solar aguda na infância a exposição intermitente na vida adulta. Comumente observado nas pernas, em mulheres, e no tronco, em homens (Battisti et al., 2009; Eggermont, Spatz, Robert, 2014).

Melanoma Lentigo Maligno (MLM) é uma forma de melanoma que ocorre na pele de idosos em regiões cronicamente expostas ao sol, principalmente na face, cuja lesão está associada à atrofia epidérmica e elastose solar (Callahan, Flaherty, Postow, 2016).

Melanoma Lentiginoso Acral (MLA) é um subtipo de melanoma cutâneo com características histopatológicas bem distintas e acomete as palmas das mãos, plantas dos pés e regiões subungueais. Sua incidência é de até 80% na população negra, e 77% na população asiática (Callahan, Flaherty, Postow, 2016).

Além dessas formas clássicas de melanoma, há ainda formas mais raras, como o melanoma de mucosas, ocular, desmoplásicos, associados a nevos congênitos, infantil, nevóide, persistente e associado a nevo azul (Eggermont, Spatz, Robert, 2014; O’Sullivan, O’Connor, 2018).

Diferenciar os vários estágios do MC, bem como seus subtipos, tem um papel fundamental em termos de prognóstico e tratamento. A portaria nº 357, de 8 de abril de 2013 (Ministério da Saúde, 2013), estabelece suas diretrizes diagnósticas e terapêuticas. Avaliar a profundidade (invasão) de um MC pode ser determinado de duas maneiras: pelo índice de Breslow (que avalia a profundidade do tumor em milímetros) e pelo nível de Clark (que descreve a invasão neoplásica em cinco níveis em relação às camadas da pele):

Nível I: o tumor envolve somente a epiderme; Nível II: o tumor envolve a epiderme e parte da derme papilar; Nível III: o tumor preenche a derme papilar; Nível IV: o tumor envolve a derme reticular; Nível V: o tumor invade as camadas de gordura da pele – a hipoderme.

A determinação da espessura do tumor foi introduzida pela primeira vez por Breslow em 1970 (Garbe, Leiter, 2009) e logo foi utilizado como um ótimo recurso de prognóstico para MC. Pacientes com tumores mais finos do que 0,76 milímetros (mm) foram designados como pacientes de baixo risco, pois raramente vão gerar metástase.

Pacientes de risco intermediário apresentam espessura de 0,76 até 1,5 mm; de alto risco, de 1,5 até 4,0 mm. Para pacientes com tumores mais espessos que 4,0 mm, o risco de gerar metástase é altíssimo (Garbe et al., 2011).

Nas fases iniciais de um MC, o tratamento é cirúrgico, e o prognóstico é favorável, enquanto que, para estágios mais avançados, a literatura demonstra benefícios na sobrevida global em pacientes submetidos à ressecção completa, embora muitos pacientes não são elegíveis à cirurgia, quer pelo estado geral e/ou por comorbidades associadas (O’Sullivan, O’Connor, 2018).

O tratamento inicia-se pela ressecção com margens amplas do tumor, que pode ser curativa se a doença estiver localizada. Em lesões de maior espessura, há maiores chances de envolvimento ganglionar, sendo que a remoção de toda a cadeia linfática torna-se necessária para complementar o tratamento desses pacientes (Callahan, Flaherty, Postow, 2016).

A biópsia do linfonodo sentinela (BLS) é o procedimento cirúrgico no qual o linfonodo sentinela (o primeiro linfonodo drenado que pode ser afetado por metástase da doença) é removido e investigado quanto à presença de células cancerígenas. O BLS foi desenvolvido com o objetivo de identificar metástases precoces em linfonodos regionais e selecionar apenas pacientes com metástases nodais para realizar dissecção completa dos linfonodos e evitar isso em pacientes sem metástases nodais. O linfonodo sentinela (LS) é identificado por meio de linfocintilografia (Masoud et al., 2018; Falk Delgado, Zommorodi, Falk Delgado, 2019).

Pacientes nos primeiros estágios de invasão podem normalmente ser curados com a excisão cirúrgica. Sua taxa de sobrevida em 5 anos varia de 90% a 100%. No entanto, o prognóstico piora quanto mais profunda a lesão se estender, devido à maior propensão à metástase. Aproximadamente 3% dos pacientes desenvolverão um segundo MC em um período de três anos. O risco aumenta em pacientes com histórico familiar, chegando a 33% de incidência de um segundo tumor num período de até cinco anos (Enninga et al., 2017).

O MC desencadeia uma série de mudanças patofisiológicas, sendo que as células tumorais interagem com todos os componentes celulares. Nessa interação, células tumorais e células saudáveis têm sido associadas a passos-chave na progressão de cânceres (Bambace, Holmes, 2011) pela ativação de alguns mecanismos. Dentre tais mecanismos, pode-se citar a liberação extracelular de nucleotídeos de purina, como trifosfato de adenosina (ATP), difosfato de adenosina (ADP), monofosfato de adenosina (AMP) e o nucleosídeo adenosina. Tais moléculas fazem parte de um sistema de sinalização purinérgica e desempenham funções no controle da inflamação e da homeostase dos tecidos, através de seus receptores e enzimas (Stagg, Smyth, 2010; Burnstock, 2015, 2016b)

 

Sistema purinérgico e melanoma

 

Após a importante descoberta, em 1929, por Drury e Szent-Györgyi, as purinas extracelulares foram e estão sendo exaustivamente estudadas, em virtude de suas funções como mensageiros extracelulares, capazes de sinalizar uma série de efeitos biológicos e patológicos (Di Virgilio; Adinolfi, 2017).

Os nucleotídeos e o nucleosídeo de adenina interagem com receptores purinérgicos (P1 e P2) específicos, mediando eventos de resposta imune, inflamação, agregação plaquetária, dentre outros (Burnstock, 2016a).

Alguns subtipos de receptores P2 (P2Y1, P2Y2, P2Y11, P2X5 e o P2X7) têm sido implicados no envolvimento com o câncer: modulação da proliferação de células – receptores P2Y1 e P2Y2 – estimulação da diferenciação com a subsequente inibição da proliferação – receptores P2X5 e P2Y11 – ou indução da morte celular (apoptose) – receptores P2X7 (Burnstock, 2007; Stagg, Smyth, 2010).

Em queratinócitos epidérmicos humanos saudáveis, foram identificados muitos receptores, dentre eles, P2X5, P2X7, P2Y1 e P2Y2, envolvidos na proliferação, diferenciação e morte celular por apoptose (Burnstock, 2016c). Especificamente em melanomas, a função dos receptores P2Y é regular a proliferação celular. Já os receptores P2Y1 ativados causam uma diminuição no número de células, enquanto os receptores P2Y2 ativados causam um aumento no número de células nesse câncer. Receptores P2Y6 também estão presentes no MC, mas foi demonstrado não ter um efeito sobre o número de células, sugerindo-se, então, que eles podem estar desempenhando outro papel na regulação celular (Adinolfi et al., 2010; Di Virgilio, Adinolfi, 2017).

As moléculas que agem sobre esses receptores – ATP/ADP/AMP e adenosina – possuem diferentes funções na fisiopatologia do melanoma, o que será abordado na sequência.

 

Ectoenzimas

 

Os efeitos dos nucleotídeos e nucleosídeo extracelulares de adenosina são controlados pela sua rápida hidrólise. A ação catalítica das enzimas denominadas ectonucleotidases tem um importante papel no MC por regular os níveis de ATP (pró-inflamatório) e de adenosina (imunossupressora) (Umansky et al., 2014). Além de regular a concentração de ATP e adenosina, alguns estudos mostram que a alteração da atividade das ectonucleotidases e da Adenosina Desaminase (ADA) estão diretamente ligadas à capacidade de melanomas invadir e metastatizar (Antonioli et al., 2013; Manica et al., 2018).

As ectonucleotidases incluem Ecto-Nucleosídeo Trifosfato Difosfoidrolase (E-NTPDases), E-5’-Nucleotidase, Ecto-Nucleotídeo Pirofosfato/Fosfodiesterase (E-NPP) e a Fosfatase alcalina (FAL) (Zimmermann, 2001, 2016; Cardoso et al., 2015). A E-NPP hidrolisa o ATP a AMP diretamente; já a E-NTPDase hidrolisa ATP para ADP bem como ADP para AMP. A E-5’-Nucleotidase hidrolisa o AMP a adenosina (Zimmermann, 2001, 2016). O nucleosídeo adenosina é então convertido pela enzima ADA em inosina e hipoxantinas (Antonioli et al., 2012; Bach et al., 2013). Em conjunto, essas enzimas descritas anteriormente são capazes de regular a concentração extracelular dos nucleotídeos e nucleosídeos de adenina, sendo importante sinalizadores dos eventos pró-inflamatórios, anti-inflamatórios e tumorais.

 

Nucleotídeos extracelulares

 

Os nucleotídeos são os constituintes dos ácidos nucléicos. Além de representarem o armazenamento de energia da célula, estão envolvidos na sinalização intracelular e na comunicação célula a célula. O ATP extracelular está em concentração consideravelmente menor quando comparado aos seus níveis no citoplasma (cerca de 1000 vezes maior no citoplasma). O aumento da concentração de ATP no meio extracelular é associado com estresse ou dano tecidual, pois pode ser rapidamente liberado junto com outros componentes celulares após estresse mecânico, dano celular ou morte (Vitiello et al., 2012; Di Virgilio et al., 2018).

A liberação do ATP para o espaço extracelular também ocorre no câncer e está envolvida com a imunidade antitumoral. Sua acumulação no espaço extracelular terá efeito positivo ou negativo dependendo da sua concentração, taxa de degradação e a expressão dos receptores P2 pelas células cancerígenas e pelas células inflamatórias infiltrantes. Estudos recentes mostraram que o ATP extracelular é um importante modulador imunológico (Di Virgilio, Adinolfi, 2017; Manica et al., 2018).

O ATP liberado em um meio com células tumorais acumula-se em grandes concentrações extracelularmente e, além de atuar como sinal de perigo, também pode matar as células tumorais adjacentes via

ligação aos receptores P2X7 (Figura 1) (Stagg, Smyth, 2010; Jiang, Riquelme, Zhou, 2015; De Ita et al., 2016).

Figura 1. Efeitos do ATP extracelular no desenvolvimento e

evolução de um MC

Fonte: autores (2019).

* O aumento das concentrações de ATP extracelular

desencadeia uma série de efeitos no microambiente tumoral: ligação através de receptores P2X7 em células tumorais, macrófagos e linfócitos T, aumento da degradação da matriz extracelular, facilita e suporta a invasão de células tumorais, a migração através das paredes dos vasos e a entrada na circulação (intravasamento). No espaço extravascular, as células cancerígenas encontram um ambiente inflamatório adequado para a colonização – metástase.

 

Em cultura de células de melanoma, observaram-se diferentes efeitos do ATP. Quando se utilizou uma linhagem celular de melanoma geneticamente modificada, o ATP exibiu efeito antitumoral, que pode ser amplificado pela inibição da enzima E-NTPDase (CD39) (Yegutkin et al., 2011). Já a liberação do ATP extracelular pelas células tumorais de uma linhagem de melanoma (B16) contribuiu para o recrutamento e a estimulação de células T reguladoras, resultando em um ambiente imunossupressor (Ring, Enk, Mahnke, 2011).

A agregação plaquetária induzida por células tumorais é um passo indispensável para a metástase hematogênica. O principal metabólito do ATP – o ADP – está intimamente relacionado com essa interação plaqueta-tumor. A capacidade das células tumorais em induzirem a agregação plaquetária acontece por meio de vias que envolvem a geração principalmente de ADP. O receptor de uroquinase e a integrina vitronectina, ou αvβ3, induz a quimiotaxia e a reorganização do citoesqueleto celular por meio de diferentes vias de sinalização A ligação de ADP em receptores αvβ3, presentes em células de melanoma e em plaquetas, possibilita interações entre tais células e, consequentemente, crescimento tumoral e metástases. (Bambace, Holmes, 2011; Burnstock, 2015).

O ADP, além de ser importante na indução de agregação plaquetária e tumoral, também foi relatado ser produzido em maior quantidade por células de melanoma humano derivadas de biópsias de linfonodos do que em células removidas de melanomas primários (Bandarchi et al., 2010). Ao ser hidrolisado pela CD39, o ADP transforma-se em AMP. Alguns estudos sugerem que o AMP pode influenciar no ciclo celular de tumores (Antonioli et al., 2013; De Ita et al., 2016). Porém, em melanomas, seu principal efeito provém de seu metabólito adenosina.

 

Adenosina

 

Em um estado de homeostase, a adenosina exibe funções citoprotetoras: estimulação da angiogênese e inibição das reações inflamatórias locais. No ambiente tumoral, invertem-se as funções, e ela proporciona um ambiente favorável para o seu crescimento acelerado (Ghiringhelli et al., 2012).

A adenosina é um nucleosídeo purínico produzido via hidrólise enzimática do AMP pela E-5’Nucleotidase (CD73), localizada na superfície celular (Umansky et al., 2014). Sua atividade no crescimento celular, apoptose, proliferação celular, angiogênese e resposta imune em diferentes tipos de câncer, realiza-se pela interação com receptores específicos acoplados à proteína G – A1, A2A, A2B e A3 (Bahreyni et al., 2018). Suas concentrações, tanto intracelulares quanto extracelulares, são controladas pela atividade da enzima ADA (Galore-Haskel et al., 2015).

As células de MC possuem receptor para adenosina. O receptor A1 aumenta significativamente a quimiotaxia e motilidade de células de melanoma e a infiltração tumoral de macrófagos. Os receptores A2, por sua vez, estimulam a proliferação celular, a angiogênese e a metástase. O receptor A3 está superexpresso em células de melanoma e regula a melanomagênese, por estimular o crescimento tumoral. Devido a seus efeitos no MC, alguns antagonistas de receptor A3 estão sendo estudados como agentes para diminuir a produção de citocinas inflamatórias induzidas pela quimioterapia em pacientes com MC (Bahreyni et al., 2018).

Dentre os antagonistas de receptores A3, podem ser citados os derivados de flavonoides, derivados da 1,4-di-hidropiridina, da piridina e da pirimidina, derivados da triazoloquinazolina, derivados da isoquinolina e quinazolina e, derivados da pirazoloquinolina, triazoloquinoxalina e pirazolotriazolopirimidina (Falk Delgado, Zommorodi, 2019).

Sabendo-se que a adenosina tem efeitos deletérios no MC e que se visualiza um aumento de novos casos anualmente, destaca-se a necessidade de maiores estudos para revelar mecanismos da via da adenosina no MC. Esses estudos são essenciais para o diagnóstico e desenvolvimento de novos agentes agonistas ou antagonistas, avançando os procedimentos terapêuticos e obtendo maior significado clínico em termos de tratamento para complicações associadas ao câncer (Bahreyni et al., 2018).

 

Considerações finais

 

O MC é uma forma agressiva de câncer de pele e é uma das principais causas de mortes relacionadas ao câncer em todo o mundo. Dentre os mecanismos implicados na fisiopatologia do MC, podem ser citados os componentes da via de sinalização purinérgica, incluindo enzimas, receptores e seus agonistas/antagonistas, os quais são importantes na regulação da proliferação, no crescimento, na invasão e motilidade de células de melanoma. Em vista de tal envolvimento, constituintes do sistema purinérgico tornam-se um alvo terapêutico promissor para futuras opções de tratamento.

No Brasil, até o momento, não existem estudos clínicos cadastrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que envolvam moléculas do sistema purinérgico e melanomas, porém estão sendo desenvolvidos vários estudos pré-clínicos. Dentre eles, pode-se citar alguns mais recentes:

Adenosina produzida pelas ectonucleotidases contribuindo para a progressão do melanoma (Bahreyni et al., 2018; Young et al., 2018);

CD73 como alvo terapêutico promissor e biomarcador prognóstico desfavorável (Morello et al., 2017; Monteiro et al., 2018; Passarelli et al., 2019);

Potenciais estratégias terapêuticas baseadas no controle da sinalização de receptores de adenosina, CD39, CD73 e suas moléculas (Manica et al., 2018; Gilbert et al., 2019; Mânica et al., 2019).

 

Referências

 

ADINOLFI, E. et al. Trophic activity of a naturally occurring truncated isoform of the P2X7 receptor. The FASEB Journal, v. 24, n. 9, p. 3393-3404, set. 2010.

ANTONIOLI, L. et al. Adenosine Deaminase in the Modulation of Immune System and its Potential as a Novel Target for Treatment of Inflammatory Disorders. Current Drug Targets, v. 13, n. 6, p. 842-862, 2012.

ANTONIOLI, L. et al. CD39 and CD73 in immunity and inflammation. Trends in Molecular Medicine, v. 19, n. 6, p. 355-367, 2013.

BACH, B. C. et al. E-ADA activity in lymphocytes of an experimental model of pythiosis treated with immunotherapy. Cell Biochemistry and Function, v. 31, n. 6, p. 476-481, 2013.

BAHREYNI, A. et al. The potential role of adenosine signaling in the pathogenesis of melanoma. Biochemical Pharmacology, v. 156, p. 451-457, out. 2018.

BAMBACE, N. M.; HOLMES, C. E. The platelet contribution to cancer progression. Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 9, n. 2, p. 237-249, 2011.

BANDARCHI, B. et al. From Melanocyte to Metastatic Malignant Melanoma. Dermatology Research and Practice, v. 2010, n. 1, p. 1-8, 2010.

BATTISTI, R. et al. Avaliação do perfil epidemiológico e da mortalidade dos pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo primário no município de Florianópolis – SC, Brasil. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 84, n. 4, p. 335-342, ago. 2009.

BEHRENS, G. et al. Physical activity, cardiorespiratory fitness and risk of cutaneous malignant melanoma: Systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, v. 13, n. 10, p. e0206087, 31 out. 2018.

BURNSTOCK, G. Purine and pyrimidine receptors. Cellular and Molecular Life Sciences, v. 64, n. 12, p. 1471-1483, 2007.

BURNSTOCK, G. Blood cells: an historical account of the roles of purinergic signalling. Purinergic Signalling, v. 11, n. 4, p. 411-434, 2015.

BURNSTOCK, G. An introduction to the roles of purinergic signalling in neurodegeneration, neuroprotection and neuroregeneration. Neuropharmacology, v. 104, n. June, p. 4-17, 2016a.

BURNSTOCK, G. Short- and longterm (trophic) purinergic signalling. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, v. 371, n. 1700, p. 20150422, 5 ago. 2016b.

BURNSTOCK, G. Short- and longterm (trophic) purinergic signalling. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, v. 371, n. 1700, p. 20150422, 5 ago. 2016c.

CALLAHAN, M. K.; FLAHERTY, C. R.; POSTOW, M. A. Melanoma. Cham: Springer International Publishing, 2016. v. 167

CARDOSO, A. M. et al. Impact of ectonucleotidases in autonomic nervous functions. Autonomic Neuroscience, v. 191, p. 25-38, set. 2015.

CHENG, L. et al. Molecular testing for BRAF mutations to inform melanoma treatment decisions: a move toward precision medicine. Modern Pathology, v. 31, n. 1, p. 24-38, 17 jan. 2018.

CLARK, WALLACE H.; JR., LYNN FROM, EVELINA A. BERNARDINO, AND M. C. M. D. The Histogenesis and Biologic Behavior of Primary Human Malignant Melanomas of the Skin. CANCER RESEARCH, v. 29, n. 1, p. 705-726, 25 fev. 1969.

DE ITA, M. et al. ATP releases ATP or other nucleotides from human peripheral blood leukocytes through purinergic P2 receptors. Life Sciences, v. 145, p. 85-92, 2016.

DI VIRGILIO, F. et al. Extracellular ATP and P2 purinergic signalling in the tumour microenvironment. Nature Reviews Cancer, p. 1-18, 13 jul. 2018.

DI VIRGILIO, F.; ADINOLFI, E. Extracellular purines, purinergic receptors and tumor growth. Oncogene, v. 36, n. 3, p. 293-303, 2017.

EGGERMONT, A. M. M.; SPATZ, A.; ROBERT, C. Cutaneous melanoma. The Lancet, v. 383, n. 9919, p. 816-827, mar. 2014.

ENNINGA, E. A. L. et al. Survival of cutaneous melanoma based on sex, age, and stage in the United States, 1992-2011. Cancer Medicine, v. 6, n. 10, p. 2203-2212, out. 2017.

FALK DELGADO, A.; ZOMMORODI, S.; FALK DELGADO, A. Sentinel Lymph Node Biopsy and Complete Lymph Node Dissection for Melanoma. Current Oncology Reports, v. 21, n. 6, p. 54, 26 jun. 2019.

FILIPP, F. V. et al. Frontiers in pigment cell and melanoma research. Pigment Cell & Melanoma Research, v. 31, n. 6, p. 728-735, nov. 2018.

FITZPATRICK, T. B.; MOSHER, D. B. Pigmentação cutânea e distúrbiodo metabolismo da melanina. In: Medicina interna. [s.l: s.n.]. p. 276-284.

GALORE-HASKEL, G. et al. A novel immune resistance mechanism of melanoma cells controlled by the ADAR1 enzyme. Oncotarget, v. 6, n. 30, p. 28999-9015, 2015.

GARBE, C. et al. Systematic Review of Medical Treatment in Melanoma: Current Status and Future Prospects. The Oncologist, v. 16, n. 1, p. 5-24, 1 jan. 2011.

GARBE, C.; LEITER, U. Melanoma epidemiology and trends. Clinics in Dermatology, v. 27, n. 1, p. 3-9, jan. 2009.

GHIRINGHELLI, F. et al. Production of adenosine by ectonucleotidases: A key factor in tumor immunoescape. Journal of Biomedicine and Biotechnology, v. 2012, 2012.

GILBERT, S. et al. ATP in the tumour microenvironment drives expression of nfP2X 7, a key mediator of cancer cell survival. Oncogene, v. 38, n. 2, p. 194-208, 2019.

JIANG, J. X.; RIQUELME, M. A.; ZHOU, J. Z. ATP, a double-edged sword in cancer. Oncoscience, v. 2, n. 8, p. 673-674, 2015.

MANICA, A. et al. High levels of extracellular ATP lead to chronic inflammatory response in melanoma patients. Journal of Cellular Biochemistry, v. 119, n. 5, p. 3980-3988, 2018.

MÂNICA, A. et al. The signaling effects of ATP on melanoma-like skin cancer. Cellular Signalling, v. 59, n. January, p. 122-130, 2019.

MASOUD, S. J. et al. Sentinel Lymph Node Biopsy and Completion Lymph Node Dissection for Melanoma. Current Treatment Options in Oncology, v. 19, n. 11, 2018.

MILAC, A. L.; NEGROIU, G. The Multiple Roles of Tyrosinase-Related Protein-2/L- Dopachrome Tautomerase in Melanoma: Biomarker, Therapeutic Target, and Molecular Driver in Tumor Progression. In: Human Skin Cancers – Pathways, Mechanisms, Targets and Treatments. [s.l.] InTech, 2018.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA No 357, DE 8 DE ABRIL DE 2013. Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Maligno Cutâneo. Anais…2013. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0357_08_04_20

13.html

MONTEIRO, I. et al. CD73 expression and clinical significance in human metastatic melanoma. Oncotarget, v. 9, n. 42, p. 26659-26669, 2018.

MORELLO, S. et al. Soluble CD73 as biomarker in patients with metastatic melanoma patients treated with nivolumab. Journal of Translational Medicine, v. 15, n. 1, p. 244, 4 dez. 2017.

O’SULLIVAN, J.; O’CONNOR, D. The Modern Approach to Targeting Melanoma. In: Human Skin Cancers – Pathways, Mechanisms, Targets and Treatments. [s.l.] InTech, 2018.

PASSARELLI, A. et al. The metabolic milieu in melanoma: Role of immune suppression by CD73/adenosine. Tumor Biology, v. 41, n. 4, p. 101042831983713, 8 abr. 2019.

PASTUSHENKO, I. et al. Mechanisms of tumour vascularization in cutaneous malignant melanoma: clinical implications. The British journal of dermatology, v. 171, n. 2, p. 220-233, 2014.

PILLAIYAR, T.; MANICKAM, M.; JUNG, S.-H. Recent development of signaling pathways inhibitors of melanogenesis. Cellular Signalling, v. 40, p. 99-115, dez. 2017.

RING, S.; ENK, A. H.; MAHNKE, K. Regulatory T Cells from IL-10-Deficient Mice Fail to Suppress Contact Hypersensitivity Reactions Due to Lack of Adenosine Production. Journal of Investigative Dermatology, v. 131, n. 7, p. 1494-1502, jul. 2011.

SHAIN, A. H. et al. The Genetic Evolution of Melanoma from Precursor Lesions. New England Journal of Medicine, v. 373, n. 20, p. 1926-1936, 12 nov. 2015.

STAGG, J.; SMYTH, M. J. Extracellular adenosine triphosphate and adenosine in cancer. Oncogene, v. 29, n. 39, p. 5346-5358, 2010.

UMANSKY, V. et al. Extracellular adenosine metabolism in immune cells in melanoma. Cancer Immunology, Immunotherapy, v. 63, n. 10, p. 1073-1080, 23 out. 2014.

VALKO-ROKYTOVSKÁ, M. et al. Possibilities for the Therapy of Melanoma: Current Knowledge and Future Directions. In: Human Skin Cancers – Pathways, Mechanisms, Targets and Treatments. [s.l.] InTech, 2018.

VITIELLO, L. et al. Immunoregulation through extracellular nucleotides. Blood, v. 120, n. 3, p. 511-518, 19 jul. 2012.

WAINSTEIN, A. J. A.; BELFORT, F. A. Conduta para o melanoma cutâneo. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 31, n. 3, p. 204-214, jun. 2004.

YEGUTKIN, G. G. et al. Altered purinergic signaling in CD73-deficient mice inhibits tumor progression. European Journal of Immunology, v. 41, n. 5, p. 1231-1241, maio 2011.

YOUNG, A. et al. A2AR adenosine signaling suppresses natural killer cell maturation in the tumor microenvironment. Cancer Research, v. 78, n. 4, p. 1003-1016, 2018.

ZHENG, Y. J.; TRASPAS, R. M.; ORTIZ-URDA, S. LncRNAs as Biomarkers for Melanoma. Human Skin Cancers – Pathways, Mechanisms, Targets and Treatments, 2018.

ZIMMERMANN, H. Ectonucleotidases : Some Recent Developments and a Note on Nomenclature. Drug Development Research, v. 52, p. 44-56, 2001.

ZIMMERMANN, H. Extracellular ATP and other nucleotides-ubiquitous triggers of intercellular messenger release. Purinergic Signalling, v. 12, n. 1, p. 25-57, 2016.