8 - A promoção de estilos de vida saudável

8 - A promoção de estilos de vida

saudável

Para Lupton (1995), o termo 'promoção da saúde' é geralmente usado para descrever atividades específicas dirigidas a metas particulares, com uma forte ênfase na gestão racional da saúde das populações. A maior ênfase da retórica promocional da saúde está em estimular a 'saúde positiva', em prevenir doenças, mais do que em tratá-las, desenvolver indicadores de desempenho com base em objetivos específicos, o uso da mídia para colocar no mercado comportamentos e atitudes (estilos de vida) saudáveis, o foco no trabalho com comunidades para estimular a respectiva participação nas proposições com vistas a desenvolver ambientes saudáveis e também diminuir os crescentes gastos na assistência à saúde.

A epidemiologia costuma apresentar as relações entre os padrões de doença e os correspondentes riscos de adoecimento em termos de atributos, propriedades e características próprias aos agregados de indivíduos, sem incluir as interações recursivas com seus contextos socioculturais (Frohlich, Corin & Potvin, 2001). O respectivo controle dos riscos relacionados ao estilo de vida tende a seguir a mesma racionalidade, sendo, muitas vezes, apresentado pelos especialistas da promoção da saúde como algo ligado à esfera privada, da responsabilidade dos indivíduos, colocada em termos de escolhas comportamentais. As respectivas propostas educacionais em saúde visam a atingir mudanças nesta dimensão.

Um exemplo dessa descrição é o Sistema de Vigilância do Fator de Risco Comportamental (Behavioral Risk Factor Surveillance System – BRFSS) do Centro Nacional para a Prevenção de Doença Crônica e Promoção de Saúde (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion), do reconhecido Center for

Disease Control and Prevention (CDC)21 em Atlanta, Estados Unidos. Segundo informações contidas na publicação Health Risks in the United States: behavioral risk factor surveillance system 2003, há cerca de 20 anos o CDC faz, por telefone, inquéritos periódicos de prevalência (surveys) em adultos americanos, para colher informação atualizada sobre uma ampla gama de comportamentos que afetam sua saúde (Estados Unidos, CDC, 2005).

O foco primordial destes estudos tem sido os comportamentos associados a doenças crônicas que se constituem nas maiores causas de morte. Estes comportamentos de alto risco incluem:

Fumar e outras formas de uso de tabaco. Comer alimentos

gordurosos e com baixos teores de fibras. Não ter atividade

física suficiente. Abusar de álcool ou outras drogas. Não se

submeter a métodos médicos comprovados para cuidados

preventivos e diagnósticos precoces (por exemplo, vacinação

contra resfriados, exame de Papanicolaou do colo de útero,

mamografia, colonoscopias). Praticar comportamentos violentos

ou comportamentos que causem danos não intencionais (dirigir

embriagado).

(<www.cdc.gov/nccdphp/bb_brfss_yrbss/index.htm>)

Assim, "armados com dados de inquéritos científicos, o CDC e outros profissionais de saúde elaboram programas para combater os efeitos dos comportamentos de alto risco". Tais programas tem várias funções: "Informar ao público e aos profissionais de saúde sobre os perigos de certos comportamentos. Promover comportamento saudável. Ajudar as pessoas a pararem com seus comportamentos de risco"

(<www.cdc.gov/nccdphp/bb_brfss_yrbss/index.htm>).

Tais dados também servem para "ajudar o CDC e outras organizações de saúde pública a avaliarem programas de saúde pública e assegurarem que estão na trilha certa na direção da alcançar seus objetivos"

(<www.cdc.gov/nccdphp/bb_brfss_yrbss/index.htm>).

O argumento econômico é destacado para justificar o programa:

Os custos médicos para doenças crônicas (a maioria causada

por comportamentos de alto risco) atingem 60% do US$ 1

trilhão de custo em assistência médica. O custo anual com

obesidade é US$ 100 milhões, com doenças ligadas à

inatividade física, US$ 76 milhões (em 2000), e ao uso de

tabaco, US$ 50 milhões.

(<www.cdc.gov/nccdphp/bb_brfss_yrbss/index.htm>)

É importante considerar os benefícios destas abordagens. Há, sem dúvida, efeitos positivos na saúde das pessoas que eventualmente conseguem alterar seus padrões de exposição aos riscos através

das chamadas mudanças comportamentais. 22 Mas tais intentos não são tão eficazes na medida desejada pelas autoridades sanitárias. Há algo que resiste a corresponder aos objetivos dos programas de monitoramento de fatores de risco comportamental. Como veremos, as concepções de sociedade, de pessoa e de suas inter-relações adotadas predominantemente pelo campo da saúde promocional parece ser insuficiente para alcançar as metas almejadas.

Vale salientar que a promoção da saúde adota estratégias políticas que abrangem desde posturas conservadoras até perspectivas críticas ditas radicais ou libertárias. Sob a ótica mais conservadora, a promoção da saúde seria um meio de direcionar indivíduos a assumirem a responsabilidade por sua saúde e, ao assim fazerem, reduzirem o peso financeiro na assistência de saúde. Noutra via, reformista, a promoção da saúde atuaria como estratégia para criar mudanças na relação entre cidadãos e o Estado, através da ênfase em políticas públicas e ação intersetorial. Ou, ainda, pode constituir-se em uma perspectiva libertária que busca mudanças sociais mais profundas.

Em geral, as discussões conceituais sobre promoção da saúde tendem a ser inconclusivas, pois suas atividades transitam sobre terrenos teóricos de difícil compatibilização: paternalismo versus 'participacionismo'; individual versus coletivo e com os seguintes enfoques ao longo destes dois eixos: conservador (técnicas persuasivas em saúde), reformista (ação legislativa para a saúde), libertária (aconselhamento pessoal para a saúde) e radical pluralista (educação popular em saúde) (Beattie, 1991). Em outras palavras, cada tipo de promoção da saúde está centrado em uma determinada perspectiva acerca do que deve ser uma boa sociedade (Seedhouse, 1997) e do que seria a natureza/condição humana. Ora, 'boa sociedade' pode ser concebida de diferentes formas, conforme distintas vias filosóficas/sociopolíticas. Ser humano, da mesma forma, pode ser definido a partir de variadas óticas/saberes/disciplinas.

Para as propostas mais conservadoras, parece haver uma ambivalência crucial. Uma boa sociedade deveria ser, ao mesmo tempo, produtiva, competitiva e consumidora no mundo das economias globalizadas, com suas inevitáveis tensões e geração de compulsividades sobre a saúde das pessoas e, ao mesmo tempo, ser comedida em seus estilos de vida, procurando buscar suportes sociais para compensar a solidão e a carência do espírito de comunalidade que marcam as relações nas sociedades ocidentais contemporâneas. Além disto, é necessária alguma definição de condição/natureza humana que permita, conforme algumas proposições comportamentais e cognitivistas, alterar condutas (estilos de vida) não-saudáveis.

Para Lupton (1995), na promoção da saúde, mais especificamente na abordagem educacional dos comportamentos em saúde, empregam-se modelos instrumentais, 'operativos' que se tornam prescritivos, com vistas a intervenções. Mas parece haver uma falta de teoria unificada para a promoção da saúde. Tende-se a utilizar teorias para explicar vínculos entre atitudes e comportamentos, adotando um modelo causal mais do que tentando construir uma epistemologia da saúde pública.

Até agora, a construção de modelos parece ser a fonte primordial para um núcleo teórico. O termo 'modelo' costuma se fundir com 'teoria' na literatura da promoção da saúde. Os muitos modelos aparecem em uma profusão de figuras/esquemas com setas apontando para direção das mudanças ou mostrando alças de retroalimentação cibernética, em meio a 'normas', 'fases', 'estágios', 'forças', 'alvos', 'barreiras', 'recursos', 'necessidade de conhecimentos'. Aliás, como meta primordial para a mudança de comportamentos em direção à saúde veiculada pela promoção da saúde é essencial proporcionar 'informações/conhecimentos' (no sentido de 'evidência' científica) pela via da razão como eixo para atingir o desenvolvimento humano, o progresso e a sustentação da ordem social (Lupton, 1995).

Os modelos comportamentais de caráter conservador em que se postula o 'empoderamento psicológico' dos indivíduos (no sentido de capacitação pela exposição a informações de modo a proporcionar sensação de controle das situações) também se baseiam no 'conhecimento' como veículo central para levar os humanos – seres racionais – a fazerem escolhas conscientes. Esta perspectiva iluminista também está presente em modelos oficiais de participação comunitária.

21 É muito revelador que a instituição de saúde pública mais influente do mundo contenha a palavra 'controle' em sua denominação. E, também, que seja uma instituição ainda militarizada.

22. No entanto, ainda que assumamos os efeitos positivos através da promoção da saúde, poucas vezes se leva em conta o efeito iatrogênico que a própria promoção da saúde é capaz de provocar. A medicina e a cirurgia, em sua relação com os pacientes, aprenderam que sua atividade pode gerar danos e que é necessário um balanço judicioso entre o benefício que provavelmente se cause ao paciente e os danos que possam se manifestar no processo. Ainda não existe uma avaliação da iatrogenia que a promoção da saúde está produzindo. Em geral, prevalece a idéia de que dar informação não pode ser nocivo e os profissionais quase não se preocupam com os efeitos colaterais de suas campanhas. No entanto, a questão ética que aí subjaz é especialmente grave. Enquanto a medicina e a cirurgia estabelecem um contrato implícito com seus usuários, maximizando o bem e minimizando o mal baseadas na demanda explícita de assistência, na promoção da saúde, pelo contrário, não existe uma demanda pessoal explícita. A promoção da saúde invade muitos aspectos da vida de muitas pessoas. Alguns deles, especialmente íntimos. A grande cobertura, populacional e cultural, dos programas de promoção da saúde e a ausência de uma demanda explícita deveriam nos conduzir a uma aplicação muito mais estrita dos princípios de beneficência e não-maleficência na promoção da saúde. A ausência de demanda explícita tem uma única solução: mais participação comunitária.