3 - (Pré)culpa, responsabilidade individual e regulação moral

3 - (Pré)culpa, responsabilidade

individual e regulação moral

 

Um estudo de Dodds publicado na revista Health em 2002 aborda as mensagens de responsabilidade que aparecem na produção de textos informativos da promoção em saúde inglesa acerca de HIV/Aids. A investigação mostra como coexistem tanto enfoques simplistas patologizantes das vítimas (segundo os quais quem é sadio é responsável e quem é irresponsável adoece), como os que enunciam responsabilidades sociais e organizacionais relativas à prevenção da Aids. O autor afirma que mensagens isoladas culpabilizantes não estimulam quem as lê a enfocar a situação mais ampla da epidemia, trazendo sérias implicações para os esforços de prevenção do HIV (Dodds, 2002).

Nosso propósito, agora, é adentrar no movediço campo das definições de culpa. Sabe-se que a idéia de culpa envolve, antes de tudo, um julgamento e a desaprovação de alguém em função de alguma falha, transgressão (como falta, pecado, delito, ofensa etc.) em relação à moral ou às leis vigentes em um determinado contexto. Inevitavelmente, está ligada à noção de responsabilidade, ou seja, a capacidade de responder socialmente pelos próprios atos.

Em termos gerais, a culpabilização é um poderoso fator de ordem social que normatiza e procura viabilizar o convívio humano. A ameaça de culpabilização pode ser constrangedora para a maioria das pessoas, apesar de alguns não se mostrarem afetáveis por esta condição – e, por isto, serem encarados como inaptos para a vida em comum. A atribuição de culpa geralmente estigmatiza os indivíduos e embute um juízo social depreciativo ao culpável.

No entanto, em casos extremos de êxito financeiro sem que o indivíduo caia nos dispositivos de controle, é possível que se infiltre uma ponta de admiração pela ousadia transgressiva – como o sentimento que pode ser despertado pelas obras de ficção em que grandes roubos ou falcatruas são bem-sucedidos.

Mas, para aqueles indivíduos tementes aos aparelhos repressivos e suscetíveis a ameaças culpabilizantes, o sentimento de culpa pode ser algo muito desagradável. Afinal, também diz respeito a uma excruciante manifestação emocional, em que o indivíduo se sente desvalido, merecedor de punições. Há uma atmosfera opressiva diante de modos de pensar em que se reitera obsessivamente que se 'deveria ter', 'precisava ter', 'poderia ter' realizado ou não realizado uma enunciação ou ato que estava em nosso universo de possibilidades. Quando se percebe que houve falha, há um deslocamento de nossa idéia de competência e, por associação, de valor pessoal, uma discrepância subjetiva em relação a nós mesmos (Soffer, 2005).

No terreno da saúde, a idéia de 'culpabilização da vítima' não é recente. Há um debate nos anos 1977/78 entre Knowles (1977) e Crawford (1977) sobre a responsabilização do indivíduo por seu adoecimento. Originalmente, a culpabilização do doente por sua doença foi desenvolvida por Ryan (1976) em seu livro justamente denominado Blaming the Victim, indicando que se trata de localizar as causas de problemas sociais nos indivíduos que sofrem seus efeitos, ao invés de buscar razões de ordem social. Um exemplo trivial nos inseguros dias de hoje é responsabilizar pessoas que eventualmente sofrem assaltos e agressões físicas pelo fato de elas se permitirem transitar em determinados locais em horas consideradas indevidas. Como se fosse possível determinar ambos com precisão. Ou ao fato de se exporem a estilos de vida não-saudáveis que podem levá-las a correspondentes adoecimentos, supostamente por esta razão.

Talvez se possa afirmar que a atual ênfase dos discursos moralistas em direção à culpa esteja diretamente relacionada ao aparente enfraquecimento ético da idéia de responsabilidade como elemento ordenador das relações entre pessoas. Mas esta interpretação pode ser precipitada. É preciso nos deter um pouco mais na noção de responsabilidade pessoal e de culpa no âmbito da saúde.

Apesar do aparente truísmo, importa indicar que os discursos acerca da responsabilidade pessoal em saúde são situados contextualmente. Ou seja, estão vinculados a determinados contextos sociais e culturais e a seus correspondentes valores e normas. Portanto, o que é considerado 'irresponsabilidade' sempre se relaciona com a definição das obrigações sociais e da regulação dos modos de agir. E também em função das noções de 'risco' postas em operação. Seja no sentido de estratégias de evitação, seja no de formas de exposição (Guttman & Ressler, 2001).

Uma das possibilidades de aprofundar esta discussão sobre a imputação de culpabilidade foi proposta por Guttman e Ressler (2001), ao descreverem as facetas da responsabilidade pessoal (RP) em campanhas de saúde:

ᐅ Suposições de causação e atribuição de culpa: o

chamamento à RP sempre assume nexos causais entre as

ações das pessoas e eventos de saúde, mesmo que não haja

certeza destas conexões. Como decorrência, fica implícita a

culpa no caso de ocorrerem efeitos adversos quando não foram

tomadas as medidas de proteção. Neste sentido, a partir dos

pressupostos causais, surgem importante aspectos éticos:

ᐅ Uma pessoa deve ser responsabilizada legalmente por efeitos adversos de ações danosas apenas quando está sob o domínio de sua total volição (entendamos como intencionalidade – algo bastante próximo à idéia jurídica de dolo). Há aqui a dificuldade de se estabelecer o que de fato seria a vontade humana e a respectiva possibilidade de controlá-la. Como saber quão conscientes são as ações supostamente danosas à saúde?

ᐅ Além da dimensão volitiva, teria que se definir se é para o próprio prazer pessoal ou para o benefício de outros.

Surgem os problemas de estabelecer o que serve ao benefício público, decidir se o prazer pessoal pode ser encarado como um objetivo da sociedade.

ᐅ Há limitações para demarcar a participação de outros fatores não comportamentais na gênese causal de agravos à saúde. É sumamente discutível assumir as mensurações epidemiológicas agregadas de risco como suficientes para estabelecer a RP nos processos de causação. E, também atribuir o comportamento individual a 'elementos internos' de difícil definição como personalidade, caráter, força de vontade, não levando em conta as determinantes contextuais nas ações das pessoas.

ᐅ Apelos à RP podem potencializar pessoas a agirem em busca de benefícios à sua saúde, mas também podem propiciar a atribuição de culpa e inevitabilidade aos mais vulneráveis.

Em síntese, todas estas dimensões estão inarredavelmente submetidas a difíceis escolhas conceituais e carreiam ao mesmo tempo sutis e graves implicações jurídicas, morais, políticas e sociais conforme as definições escolhidas.

ᐅ Além disto, a RP em relação à saúde apresenta outra faceta:

diz respeito à idéia de 'dever/obrigação'. Estas podem se

apresentar em termos de cuidar da sua saúde, por seu próprio

bem ou pelo bem de seus entes queridos e pelo bem da

sociedade onde se vive.

É inegável qua a idéia de dever/obrigação contém alto teor moral, fortemente reforçado por determinados discursos religiosos quanto à obrigação/dever de agir de modo virtuoso e ajudar aos próximos. Mas se somos chamados a auxiliar desvalidos, ao mesmo tempo podese discutir o quanto somos responsáveis por indivíduos supostamente dotados de volição para fazerem suas escolhas de vida. Este seria um ponto cego nestas formulações. Em termos das relações mais próximas, entre familiares, parece haver, conforme os casos, justificativas suficientes para intervir no sentido de proteger o outro. Mas quando estes outros entes vão se constituindo como estranhos, este sentimento vai se desvanecendo, podendo até mesmo chegar à indiferença. Este último aspecto pode se manifestar em sociedades competitivas nas quais se agudiza o conflito entre o cidadão – que procura se dedicar ao bem comum e o indivíduo – que disputa vantagens com rivais em ambientes competitivos.

ᐅ Ainda, há que se levar em conta o discurso da 'capacidade

de agência' nas campanhas de saúde. Este fator trata das

condições de consciência e posse dos meios necessários

(conhecimento, habilidades, recursos e ambiente favorável)

para saber decidir os melhores cursos de ação e ter liberdade

para evitar situações ameaçadoras à saúde. A capacidade de

agência costuma ser apresentada como um item central em

vários discursos de organismos responsáveis pela saúde.

Como vimos, aparece tanto como uma das habilidades de vida

(life skills) da OMS como nos argumentos do documento para

discussão do governo inglês para incentivar a responsabilidade

pessoal em mudanças de comportamento.

Porém, os elementos que consideram tal capacidade, além de trazerem à tona a delimitação aparentemente contraditória do que seria a autonomia individualista humana, não costumam ser acessíveis a grande parte da população do planeta. Sustentar que o indivíduo é responsável por sua saúde é sumamente discutível no caso de pobreza. Nestas circunstâncias, não colocar os determinantes socioeconômicos culturais e ambientais em perspectiva costuma criar o cenário para a culpabilização das vítimas.

A discussão da responsabilidade não permite adotar uma perspectiva destituída de discordâncias em que os interlocutores cheguem a um consenso sem tensões. Ao contrário, este parece ser um campo controverso (Cruz, 2005). Martin (2001) faz uma provocativa discussão destes temas do ponto de vista ético-filosófico. Considera que as afirmações sobre a responsabilização e a culpabilização de vítimas em um contexto é relevante, mas não define o que é enunciado em outros contextos. Por exemplo: na prevenção de doenças, na atribuição de responsabilidade legal indenizatória por danos (liability) em termos de despesas de saúde, na busca por significado do sofrimento humano, na interação com profissionais de saúde. A responsabilização assumiria especial importância, especialmente se levarmos em conta a elevação dos custos médicos, a redução do financiamento público para atenção à saúde, a ampliação da informação médica e de sua grande disponibilização ao público.

Diante das distintas maneiras de encarar responsabilidade e culpa, é preciso definir com mais cuidado suas respectivas circunstâncias e tipos. Por exemplo, Dworkin (1981) sugere uma discutível tipologia com três tipos de responsabilidade.

ᐅ De papel (role): a atuação em termos biológicos, onde o

corpo de cada um pertence a si-próprio – premissa muito afim

com afirmações individualistas, e, ao mesmo tempo, limitada,

pois muitas sociedades consideram consideram crime a

tentativa de suicídio;

ᐅ Causal: as condições de saúde de cada um são, em grande

parte, determinadas por escolhas pessoais comportamentais –

visão conservadora da pessoa com plenos domínios volitivos

em suas eleições e sem considerar as contingências

econômicas e socioculturais contextuais que interferem em sua

saúde;

ᐅ Indenizatória: relativa a custos e outras conseqüências

indesejáveis decorrentes do adoecimento de cada um – ênfase

na racionalidade econométrica que se impõe cada vez mais

diante do aumento dos custos da atenção à saúde. Não se

explicita aqui, a idéia de culpa que subjaz a estes dois últimos

tópicos.

Outra abordagem é proposta pelo mesmo Martin (2001), que postula quatro instâncias de culpa (que podem, evidentemente, se misturar):

ᐅ Por julgamento – atribuição de falha a pessoas moralmente

responsáveis;

ᐅ Por obrigação indenizatória – responsabilização por

ressarcimentos, custos, punições por conseqüências

consideradas danosas;

ᐅ Por censura – expressão pública de repreensão, seja verbal,

seja física;

ᐅ Por repercussão subjetiva – sensação de emoções

desagradáveis e manifestação de atitudes negativas em relação

aos outros (raiva, ódio, ressentimento, mágoa, desprezo) ou a

si próprio (vergonha, depressão, remorso).

Ainda que clarificadores para demarcar diferentes instâncias da responsabilidade, estes enfoques ainda demandam maiores desdobramentos. Em uma coletânea de autores de língua hispânica sobre a obra de Bauman, Cristiano (2005) afirma que a sociologia é um campo vinculado com as questões do agir humano e, assim sendo, deve lançar seus instrumentos conceituais para a discussão acerca da 'responsabilidade' e suas vicissitudes. Assim, é preciso compreender que haveria dois planos com racionalidades distintas quando se faz referência a esta questão, seja em termos individuais ou coletivos: o primeiro seria o nível pretérito – relativo à obrigação de assumir a vinculação, em termos de haver sido encarregado para isto e pressupor-se uma aceitação, de uma situação que já ocorreu, que demanda algum tipo de correção ou ação indenizatória – terreno da justiça. O segundo, o nível futuro – referente à obrigação de antecipar efeitos de uma cadeia de eventos de modo a evitar acontecimentos indesejáveis – terreno da prevenção.

A partir desta delimitação sucinta, abrem-se três perspectivas de incidência para os discursos e saberes sociológicos:

ᐅ Aspectos sociais da responsabilidade – dimensões

institucionais referidas à criação e circulação social de normas e

critérios individuais e coletivos para definir a distribuição tanto

de obrigações de indenização e compensações como de

prevenção de conseqüências;

ᐅ Aspectos relativos à atribuição de responsabilidade –

delimitação em termos empíricos da relação entre ações (não

obrigatoriamente como causas) e respectivas decorrências;

ᐅ Aspectos relativos à previsão subjetiva – prevenção dos

efeitos diretos ou indiretos (intencionais ou não) do ato

'responsável' ou realizado por um agente dotado de

responsabilidade (isto é, aquele que assume os efeitos de suas

ações, antes de que sejam levadas a cabo).

Para Cristiano (2005), os resultados das elaborações e produções sociológicas nestes âmbitos são precários. De qualquer forma, há estudiosos sobre o tema provenientes da própria medicina, da psicanálise e das disciplinas sócio-antropológicas que adotam uma postura altamente crítica diante das inclinações moralistas dos enfoques correntes acerca de responsabilidade individual. E também de suas propostas de controle social das nossas existências, legitimadas cientificamente pelas disciplinas biomédicas e epidemiológicas para, a partir da perspectiva da 'saúde totalitária', vigiar e julgar tiranicamente os comportamentos humanos e seus efeitos de normalização sobre a saúde (Fitzpatrick, 2001; Gori & del Volgo, 2005).

Há estudos de antropologia da saúde que mostram como, ao veicular juízos morais, podem-se gerar danos emocionais a pacientes. Há situações de comunicação a pacientes masculinos suecos quanto a seus níveis elevados de colesterol sangüíneo que trazem mensagens morais implícitas sobre relações sociais, conflitos e modos de lidar com o estresse na vida cotidiana (Sachs, 1996).

Vários aspectos se apresentam como especialmente complexos para permitir a procedência dos julgamentos referentes ao estilo de vida por parte dos médicos e de outros profissionais da saúde. Há que se considerar os problemas para se estabelecer com nitidez os nexos causais entre ações das pessoas e os adoecimentos, em meio a determinações também intrincadas de caráter genético e

ambiental9 (Van de Vathorst & Alvarez-Dardet, 2000). Mas, sobretudo, é preciso assumir as mencionadas dificuldades de entender o que move o que se convencionou chamar 'vontade humana'.

Para Cruz (2005), a idéia de responsabilidade individual está sendo bastante explorada pelo atual neoconservadorismo, que mal disfarça seus intuitos de desmobilizar e esvaziar a noção de responsabilidade coletiva. Afinal, esta implicaria comprometimentos solidários com grupos sociais excluídos, com seus respectivos e indesejáveis custos.

No entanto, o filósofo espanhol considera indevida a aproximação que se faz entre responsabilidade e culpa. Para ele, a primeira se localiza em uma dimensão intersubjetiva, dialógica, enquanto a segunda, marcada por suas origens judaico-cristãs, se caracteriza pela intra-subjetividade.

Em certo nível, Cruz tem razão, mas parece não se deter nas distinções entre sentimento de culpa e outra instâncias de culpabilização instituídas de modo 'extraintersubjetivo' (voltaremos a este tópico adiante). Por outro lado, é importante a reelaboração que faz das perguntas essenciais na discussão de responsabilidade – além de 'quem' é responsável e de 'quê' somos responsáveis, é preciso ter claro 'ante quem'. No caso da responsabilização pessoal na saúde, o 'ante quem' se dirige para em vetor culpabilizante reforçar instâncias intrasubjetivas e se diluem os aspectos ideológicos extrasubjetivos conservadores instituintes desta ênfase.

Apesar de bem desenvolvida na literatura de promoção da saúde, a discussão acerca da responsabilidade individual neste âmbito recebeu uma importante elaboração de Ivan Illich (1990). Sem dúvida, o tom é contundente, como as produções deste autor, conhecido sobretudo pela crítica seminal nos anos 70 aos sistemas

de saúde10 (Illich, 1975). Em um texto baseado em uma palestra dada em Hannover, na Alemanha, Illich é enfático ao declarar, já no título: "Saúde como responsabilidade de cada um – não, obrigado!". Explicita que o 'não' se deve a cinco razões: por desacreditar em uma propalada incapacidade das pessoas leigas em tomarem decisões sobre sua própria saúde – paternalismo profissional; por não considerar que exista uma suposta escassez de recursos para a cura, mas por entender que muitos indivíduos hoje morrem, sobretudo, de fome – ideologia da escassez; por assumir que não haja controles satisfatórios sobre poluentes ou outros agentes e objetos nocivos à saúde de humanos e animais – pensamento sistêmico; por criticar a ética da responsabilidade pela saúde porque tanto a doença como a presença da morte podem ensejar formas de autoconhecimento e, também, porque encara como falta de respeito a aceitação das inevitáveis epidemias da era pós-industrial como um modo superior de saúde – psicologia liberadora; por terem sido destruídos os espaços culturais, técnicos e arquiteturais de muitas populações que, deste modo, se extraviaram de suas herdadas artes relativas ao sofrer e ao morrer – o clichê de não haver esperança de reversão para as conseqüências dos mecanismos

modernos de desenvolvimento.11

Além disto, para Illich, o conceito de saúde na modernidade européia representou uma quebra com a tradição galênica, na qual a saúde consistia em uma fusão harmônica, ordem estável e interação equilibrada dos elementos básicos. A partir do século XVII, as tentativas de controlar a natureza deslocaram o ideal de saúde como busca de harmonia com o cosmos para a progressiva aparência de algo passível de manipulação. Sob esta premissa, a saúde como 'algo que se possuía' adquiriu aceitação desde o último quarto do século XVIII. No século XIX e no início do século passado, tornou-se natural designar o corpo e a saúde como propriedades do indivíduo, utilizando, para isto, pronomes possessivos – como 'meu' corpo, 'tua' saúde.

Se, naquela época, havia sentido falar de saúde e responsabilidade como ideais dignos de crédito, agora estas noções normativas parecem defasadas e atuam bem mais como elementos desorientadores ou, tão-somente, como argumentos moralmente coercitivos. Seguindo Illich em sua proposta de 'ascese epistemológica', é preciso trilhar outros caminhos para renunciar às certezas indiscutíveis e indiscutidas nas quais se assentam aspectos equivocados da visão de mundo presente. Sobretudo, discursos que, no limite, estabelecem implicitamente a morte como uma adversária. E, sob esta perspectiva, não há vitória possível – quando muito, há a ilusão de que alguns teriam algum controle em termos da maior procrastinação possível diante do encontro fatídico.

Apesar do característico conteúdo provocador e categórico do discurso illichiano, é importante ter acesso a um pensador que procure desestabilizar conceitos consagrados. Isto serve para a busca da melhor compreensão possível das complexas configurações, pressupostos e insuficiências dos muitos modelos e teorias do mundo ocidental que prevalecem no campo sanitário.

9 A existência de um suficiente nível de conhecimento para estabelecer relações de causa-efeito seria também um pré-requisito para a responsabilidade. Não obstante, apesar da publicidade ideologizada sobre os 'avanços médicos', o prognóstico na atualidade da maioria das causas de morte que nos afligem, como as enfermidades cardíacas ou o câncer, ou das que causam maior quantidade de sofrimento humano, como as enfermidades reumáticas ou mentais, melhoraram somente marginalmente nos últimos 50 anos. Além disto, a mais comum das doenças, o resfriado, continua apresentando a mesma incidência, história natural e prognóstico há 100 anos, e faz 80, com pequenas variações, o mesmo tratamento básico: o ácido acetilsalicílico. Não esqueçamos que o jargão médico é o único que tem até três termos para disfarçar o desconhecimento: criptogenético, idiopático e essencial.

10 Seu artigo seminal "Nemesis médica" foi reimpresso em 2003 pelo Journal of Epidemiology and Community Health (Illich, 2003).

11 Esta destruição dos recursos e ativos sociais para a saúde é o que Illich considerava como iatrogenia social. Uma das conseqüências da medicalização dos futuros que estamos vivendo é a aparição de novas formas de iatrogenia e o surgimento de iatrogenias virtuais. Os médicos já não diagnosticam e tratam somente doenças, mas diagnosticam e tratam também riscos. Uma vez que os riscos nem sempre ocorrem, nos encontramos com uma nova situação, inédita na prática médica, em que há efeitos secundários adversos do diagnóstico e do tratamento preventivo de doenças que nunca ocorreriam.

O contrato implícito da relação médico-paciente se estabelecia na petição de ajuda demandada explicitamente por parte do paciente (autonomia) sob o primado dos princípios da beneficência e da não-maleficência. Uma grande parte da demanda sanitária é, na atualidade, induzida pela medicalização dos futuros – circunstância que afeta a autonomia. No que os médicos diagnosticam e tratam riscos, virtualiza-se a noção de beneficência. Se alguém, depois de ter sido tratado para redução de níveis de colesterol sangüíneo e hipertensão, não desenvolve infarto, pode-se atribuir este fato, com certeza, à ação médica neste caso concreto? Os médicos na atualidade obtêm créditos para prevenir doenças que não ocorreriam. O mesmo sucede com os limites do princípio de não-maleficência, são admissíveis efeitos secundários no diagnóstico e tratamento de enfermidades que não ocorrerão? O nível de dano físico, mental ou econômico deve ser o mesmo para diagnosticar e tratar riscos que para diagnosticar e tratar enfermidades?