10 - Estilos de vida: individual e coletivo

10 - Estilos de vida: individual e

coletivo

 

Na atualidade, podemos supor a existência de juízos de valor favoráveis às rotinas de vida padronizadas nas atividades cotidianas. Isto produziria a 'regularidade' no estilo de vida no interior das práticas de promoção de saúde. Além disto, mostra-se como o sedentarismo e o estilo de vida irregular (ou vida desregrada) podem ser quantificados e associados a riscos mais elevados de doenças. Aqui, estudos epidemiológicos, ao mesmo tempo que se preocupam em estudar riscos à saúde, tendem a reforçar, como já vimos anteriormente, dois aspectos imbricados. O primeiro seria a moralização dos 'estilos arriscados de vida' que envolvem elevações de risco – correr riscos em função de comportamentos de pessoas e grupos e dos correspondentes estilos de vida desregrados pode veicular conotações ligadas aos terrenos do 'pecado' ou da 'fraqueza de caráter'. O discurso do risco enfatiza a perspectiva racionalizante, como expressão do puritanismo (comedimento, autocontrole, temperança, prudência). O segundo seria a responsabilização individual: o foco voltado para o controle comportamental individual não enfatiza a busca de transformações de aspectos macrossociais que estimulam condutas chamadas de risco.

Importa comentar, ainda que brevemente, as origens da categoria estilo de vida. Está registrada nas teorias sociológicas clássicas como componente da estratificação social ao enfatizar a importância do conceito na evolução e manutenção de status dos grupos (Backett & Davison, 1995). Destaca-se a visão de Max Weber no livro Economy and Society: an outline of interpretative sociology, de 1922. Para ele, o estilo de vida era mais do que uma função da classe social determinada economicamente. Tratava-se de uma concepção totalizante que incluía renda, ocupação, educação, status. Weber não encarava as vicissitudes na vida como resultantes apenas de acasos, mas em função das oportunidades que o indivíduo tinha a partir de sua situação social. As oportunidades e as escolhas na vida de cada um seriam socialmente determinadas (Cockerham, Rutten & Abel, 1997).

Recentemente, a noção tem sido debatida e polemizada por vários autores. Giddens (1991), por exemplo, considera-a como um dos aspectos fundamentais da cultura tardomoderna. Proporcionaria elementos para um senso de unidade e segurança existencial em um mundo incerto e ameaçador. Não apenas seguiríamos estilos de vida, mas somos obrigados a fazê-lo – não há escolha senão escolher – qualquer coisa que seja. Não há como viver atualmente sem estar constantemente escolhendo diante das várias opções sucessivas que se nos apresentam ao longo do dia. Vive-se em um mundo de múltiplas escolhas – para aqueles que podem atuar como agentes de consumo.

Um estilo de vida pode ser entendido como um conjunto relativamente integrado de práticas individuais que estão voltadas para necessidades utilitárias e que conformam narrativas identitárias próprias. Além do 'como agir', refere-se a 'quem ser'. Tais práticas consistem em ações aparentemente automáticas relativas a hábitos de comer, vestir-se, formas de morar, modo de deslocar-se espacialmente, lugares a freqüentar etc. Em uma perspectiva elitizada, pode incluir padrões relativos a idéias de um 'bom-gosto'. Mas o estilo de vida não costuma estar acessível a não-consumidores: depende das possibilidades de acesso e de aquisição à variedade de opções disponíveis (Giddens, 1991).

Para Sousa Santos (2000), há duas tensões nas múltiplas linhas de construção da identidade (subjetividade). A primeira tensão está entre a subjetividade individual e subjetividade coletiva (há hegemonia da primeira); a segunda tensão, entre uma concepção concreta contextual da subjetividade e uma concepção abstrata genérica, a primazia é dada à segunda. Não parece despropositado considerar que as idéias carreadas pela noção estilo de via (entre outras no campo da saúde promocional) parecem se afinar bem mais com ambas perspectivas hegemônicas apontadas pelo sociólogo luso.

A partir da ótica individualista, interessam, no interior do dito estilo de vida de cada um, aquelas 'escolhas' e comportamentos com repercussões nos respectivos padrões de adoecimento das pessoas. No campo da cultura de consumo contemporânea, os aspectos perniciosos decorrentes de elementos que conotam "individualidade, auto-expressão e uma consciência de si estilizada. O corpo, as roupas, os entretenimentos de lazer, as preferências de comida e bebida, a casa, o carro, a opção de férias etc. (...)" (Featherstone, 1995: 119).

No entanto, tais opções não devem ser vistas como fruto de disposições intencionais, racionais, voluntárias. Cada um de nós é a resultante singularizada de complexas configurações bioquímicas, psicológicas, socioculturais, em que o estabelecimento e as tentativas de reordenação da idéia de si mesmo são frágeis e dependem de contribuições genéticas, aspectos epigenéticos, biografia pessoal, estrutura psicológica inconsciente, elementos culturais, acasos.

Portanto, os 'estilos de risco', são, a rigor, aspectos que, muitas vezes, participam e constituem os modos possíveis com que se lida com o mundo da vida tal como se faz presente a cada um de nós. Claro que determinados 'estilos' são perigosos, seja para o próprio indivíduo, seja também para os que o cercam. Assim, demandam intervenções apropriadas. Mas é essencial não perder de vista a perspectiva descrita, sob o risco de serem adotadas premissas que conduzam a ações insensíveis, culpabilizantes, limitadas e, conforme o caso, de efetividade restrita (Castiel, 1999).

Para Featherstone (1995), a noção estilo de vida está na moda. Ele pretende desenvolver uma abordagem que vai além da perspectiva de estilo de vida equivaler basicamente a padrão de consumo, manipulado pela chamada cultura de consumo de massa. Ou, então, que consista em uma categoria bem demarcada, com um domínio autônomo, além dos mencionados efeitos manipulativos. Neste caso, o conceito de habitus de Bourdieu (1989) permitiria melhor entendimento. Featherstone descreve as disposições determinantes dos gostos que definem cada grupo social. Inclui elementos inconscientes, padrões classificatórios, predileções (explícitas ou não) relativas à idéia que o indivíduo faz de seus gostos e escolhas estéticas – arte, comida, bebida, indumentária, entretenimento etc., e de sua validade e valorização social. Mais ainda: está 'encarnado' na própria apresentação corporal de si mesmo – forma e relação com o próprio corpo, fisionomia, postura, linguajar, padrões discursivos, modos de gesticular, andar, sentar, comer, beber etc. Cada grupo, classe e fração possui um habitus/estilo de vida próprio (Featherstone, 1995).

Em determinados segmentos sociais, mais favorecidos em termos socioeconômicos, o estilo de vida se dirige ao corpo como um bem, cuja aparência de vigor físico e juventude deve ser mantida. A idéia de boas condições de saúde se funde à de atratividade sexual. Esta conjugação gera uma grande estrutura industrial e comercial voltada ao mercado de cosméticos, vestuário, esporte, lazer, alimentação etc.

Mais uma abordagem que representa a perspectiva culpabilizante foi desenvolvida por Beaufort (1996), que define, em termos genéricos, o estilo de vida como sendo "o produto de escolhas sistemáticas, valores, metas e prioridades muitas vezes orientadas por princípios subjacentes ou objetivos que unificam escolhas particulares sobre o modo como levar a vida" (Beaufort, 1996: 47).

Para esta autora, um estilo de vida consiste em algo 'mais ou menos' (p. 47) escolhido livremente: 'mais livremente' – no caso de pessoas, que se auto-examinam sistematicamente e avaliam suas ações e comportamentos, deliberadamente e com cuidado (em termos implícitos, indivíduos responsáveis), seja referente à carreira profissional, matrimônio, momento conveniente de gerar filhos, incluindo o fato de conscientemente escolherem adotar o tabagismo ou não; 'menos livremente' – no caso de pessoas que 'vão na onda'. Conforme seu meio social, as decisões são casuais, pois suas vontades e respectivas decisões em relação, por exemplo, à carreira, matrimônio e época de procriar não partiriam de auto-análise e juízos criteriosos.

Mas ainda existem casos em que, por motivos de privação econômica e exclusão social, não há possibilidade de escolha. Nestas situações, não faz sentido considerar as pessoas responsáveis por seus estilos de vida. Mesmo assim, há perceptíveis conotações moralistas neste enfoque. Se não há carências em termos extremos de autonomia, pairam juízos de valor em que o padrão mais aceitável é o do agente racional que avalia, pesa e decide suas ações em termos teoricamente objetiváveis sob a égide de cálculos de custo-benefício.

Ainda: o estilo de vida seria uma mescla própria a cada indivíduo, constituindo-se em dois aspectos: 'orientações centrais (core)' e 'atividades periféricas'. Determinadas escolhas de estilo de vida seriam função da personalidade individual, ao passo que outras, menos importantes, não seriam. Apesar das dificuldades de definir estas categorias com nitidez, referem-se a valores sociais e a características econômicas e institucionais próprias às ditas democracias ocidentais avançadas no que se refere à relação com o emprego, com o lazer e com a vida familiar.

No entanto, do mesmo modo que tal padrão de referência normativa contorna estados de precariedade social, também encara determinados hábitos sob um ponto de vista disfuncional que ultrapassa os dois aspectos referidos anteriormente: é o caso das adicções. Mesmo levando em conta que certas substâncias podem participar da produção de dependências farmacológicas, as possibilidades adictivas da nossa época transcendem qualquer propriedade química de certas drogas. Nestas circunstâncias, o fato de algo adquirir caráter adictivo para algumas pessoas e para outras não pertenceria ao campo das variações individuais. Visivelmente, aqui não se discutem as fortes pressões obsedantes da cultura de consumo vigente, mas sim a ênfase no processo de decisão responsável quanto ao hábito de fumar ou à necessidade do uso de preservativos.

É importante considerar estudos em que se descreve como os discursos de estilo de vida e risco aparecem nas crenças de atribuição de causas ao adoecimento por parte de indivíduos que passaram por experiências de ameaça à sua saúde. Estabelecer tais 'razões' é uma das tarefas essenciais que indivíduos utilizam nas tentativas de reordenação subjetiva após eventos traumáticos graves desta ordem.

Um estudo realizado na Inglaterra pretende explicitamente superar as limitações de propostas quantitativas reducionistas na investigação das crenças de atribuições de causas ao infarto de miocárdio. Sua crítica se dirige às perdas de informação de tais propostas de pesquisa em termos da amplitude narrativa das explicações causais dadas pelas pessoas.

As pesquisas quantitativas, ao reduzi-las a categorias simples, fazem com que se perca o raciocínio subjacente que sustenta as justificativas das crenças. Ao desconsiderar tais argumentos e, também, o contexto em que estes ocorrem, quaisquer 'inferências' podem se mostrar insatisfatórias (French, Maissi & Marteau, 2005). Uma revisão sobre estas pesquisas mostrou que, em 47 artigos e informes sobre crenças de atribuição causal sobre doença coronariana (French et al., 2001), as prevalências mais freqüentes no conjunto estudado eram estresse crônico (quase 41%) e fatores de estilo de vida (quase 30%).

No estudo qualitativo em foco, usando entrevistas semi-estruturadas, abordou-se o primeiro infarto de miocárdio ocorrido recentemente. Os resultados apontaram para os seguintes tópicos: muitos entrevistados estavam buscando ativamente 'razões' causais para seu recente infarto de miocárdio; as atribuições mais freqüentes eram feitas ao estresse, à hereditariedade e a comportamentos não-sadios relativos a tabagismo, dieta e exercício físicos; causação necessária ao infarto de miocárdio como sendo de fonte única, ao invés de múltipla; supostas causas como fatores desencadeantes, ao invés de disposições subjacentes; evitação da culpabilização, seja de si mesmo ou de outros, pelo evento, ao mesmo tempo em que se procura assumir controle das situações de risco para evitar um possível futuro infarto de miocárdio.

Neste estudo, há inegáveis boas intenções em superar o 'reducionismo quantitativo'. Os autores discutem, no método qualitativo empregado, possíveis vieses e a pequena amostragem (12 indivíduos que foram entrevistados por seu primeiro infarto de miocárdio de um total de 22 que foram internados) em um hospital de fevereiro a novembro de 1998. Ainda assim, do texto emana um maldisfarçado afã de legitimação do estudo, ao enunciar garantias de qualidade em termos de produção de evidências para se fazer 'inferências'. Além do fato de esta pretensão parecer despropositada em um estudo com tais características, há afirmações bastante discutíveis, como a que se inclina para um aparente movimento de 'culpabilização dos culpabilizadores':

a prevalência de tentativas de evitar a culpa e assumir o

controle (...) sugere que as atribuições feitas parecem ser

adaptativas para as pessoas que as fazem. Pessoas que fazem

atribuições de culpa e experimentam falta de controle tendem a

ter pior ajustamento emocional depois de eventos adversos

inesperados'. (French et al., 2001: 1420)

Vale ainda salientar outra tentativa de ordem teórica e conceitual que procura ir além das proposições conservadoras de demarcação do estilo de vida ao estabelecer uma referência básica na noção de 'modo de vida'. Tal proposta tenta ultrapassar o foco no comportamento dos indivíduos, a partir da ênfase na história das classes sociais marcada pelas relações sociais mais abrangentes, tendo um cenário marcado por sistemas de poder, organizados em termos de modos de produção e de definição de propriedade, incorporando elementos simbólicos e socioculturais da vida cotidiana (Almeida-Filho, 2000).

Sem dúvidas, uma crítica comum ao conceito de estilo de vida (e também à noção de 'autonomia') é referente a seu emprego em contextos de miséria e aplicado a grupos sociais em que as margens de escolha praticamente inexistem. Muitas pessoas não escolhem o estilo da vida que levam. Na verdade, não há opções disponíveis, apenas estratégias possíveis de sobrevivência.

Não é objetivo deste texto desenvolver a complexa temática relativa à discussão do estilo de vida como expressão de autonomia. O tópico 'autonomia', caro aos terrenos bioéticos principialistas, mas que se estende por âmbitos políticos e sociais, tem um significado mais abrangente que diz respeito à capacidade humana de produzir as leis para a autogestão e, também, de compartilhá-las com os demais humanos. Inclusive, há diversas tradições filosóficas abordando o problema.

Agora, cabe ainda mencionar a polissemia que 'autonomia' sofre. Refere-se a conceitos que expressam idéias que englobam privacidade, vontade, auto-suficiência, autocontrole, liberdade de escolha, autogoverno (com responsabilidade pela escolha). É preciso distinguir a 'autonomia' em termos de pessoa/ações, graus e condições de autonomia (intencionalidade, compreensão, ausência de controles externos).

Sentidos relacionados à autonomia dependem do entendimento vigente sobre a pessoa – em termos absolutos ou relativos. Importa enfatizar que a noção de autonomia está vinculada à idéia que se tem de ser humano/sujeito, de forma a delimitar: 'quanto' se é determinado biologicamente/geneticamente ('natureza humana'), 'quanto' se é construído nas relações sociais, em termos situados historicamente ('condição humana'). Geralmente, as concepções da promoção em relação ao comportamento humano não se definem com a clareza necessária diante do dilema 'livre-arbítrio versus determinismo'.

As propostas hegemônicas da saúde promocional se orientam por uma ciência epidemiológica que costuma reduzir a realidade da saúde ao individual e a visão ontológica da doença ao universo dos fenômenos empiricamente observáveis e ao registro unidimensional de uma ordem mecanicamente articulada por leis determinísticas (Breilh, 2003). Para ultrapassar tais leituras, vale destacar os estudos desenvolvidos por Frohlich et al. (2001, 2002), que procuram considerar, de modo ampliado, as relações entre contexto e padrões de adoecimento. Desenvolvem o promissor conceito de "estilos de vida coletivos", a partir da teoria da ação social, de Pierre Bourdieu; da teoria da estruturação, de Anthony Giddens; e da teoria das capacidades, de Amartya Sen.

Os estilos de vida coletivos emergiriam a partir de uma concepção recursiva da relação entre estrutura social e práticas sociais dos agentes que produzem e reproduzem gostos, valores e comportamentos. Seria a expressão de um modo compartilhado de se relacionar e atuar em dado ambiente – uma forma de metaestilo de vida (Frohlich, Corin & Potvin, 2001). Os estilos de vida coletivos refletiriam os contextos em que vivem as pessoas através das suas relações com elementos do local, levando em conta que as ações do indivíduo guardam semelhanças com as dos que lhe estão próximos em termos de suas práticas sociais.

Ao mesmo tempo, os estilos de vida coletivos não apenas incluiriam comportamentos de saúde, mas também tentam reconhecer que tais condutas podem ocorrer em contingências sociais que diferem entre indivíduos. A ênfase se dirige às formas complexas de interação entre comportamento individual, comportamento coletivo e conjuntos de recursos existentes nas comunidades.

Os autores utilizaram este enfoque para desenvolver estudos sobre tabagismo em préadolescentes em quatro comunidades de Quebec, no Canadá. Os estilos de vida coletivos procuram integrar a situação socioeconômica, os recursos das comunidades em relação ao tabagismo e as práticas sociais das pessoas diante do hábito de fumar. Entre outras observações, consideram a necessidade de os programas educativos integrarem os significados locais do tabagismo às estratégias para reduzi-lo (Frohlich et al., 2002).

No campo da saúde, 'estilo de vida' é uma categoria onipresente nos terrenos da promoção, prevenção e da pesquisa das relações entre aspectos socioculturais e a saúde. Entendimentos descontextualizados do estilo de vida em seu formato individualista são insuficientes para representar satisfatoriamente as determinações e intermediações envolvidas nas questões que se relacionam com 'comportamentos de risco', no nível individual, e medidas de promoção e prevenção em termos populacionais.

É importante ter em conta que, para compreender o contexto sociocultural, a epidemiologia lança mão de técnicas de investigação utilizadas na saúde pública, denominadas análise multinível (Diez-Roux, 2002).

Tais técnicas procuram abordar dados que envolvem unidades em um nível de organização mais baixo (por exemplo: indivíduos) incluídas em um nível mais elevado (como bairros, vizinhanças, escolas). Este tipo de análise permite a abordagem conjunta dos efeitos das variáveis no nível do grupo e no nível do indivíduo, ao mesmo tempo que leva em conta a não-independência das observações entre os grupos. Isto pode ocorrer quando variáveis dependentes relacionadas a observações em nível mais baixo estão correlacionadas, mesmo depois que características mensuradas foram devidamente levadas em conta – por exemplo: adolescentes com hábitos de fumar equivalentes por pertencerem à mesma vizinhança em comparação com jovens de vizinhanças diferentes. Além disso, análise multinível permite estudar a variabilidade entre os grupos e no interior dos grupos e como a variabilidade em indivíduos e grupos se relaciona (Diez-Roux, 2002).

Em termos abreviados, sob esta perspectiva, podem-se realizar análises contextuais para dimensionar os efeitos de componentes do nível coletivo ou grupal em desenlaces no nível dos indivíduos. Este enfoque faculta a análise conjunta das variáveis grupais e individuais que estão relacionadas aos desfechos em indivíduos. Os resultados encontrados podem indicar 'efeitos' 'contextuais' ou 'composicionais' (Diez-Roux, 2002).

Esses últimos são aqueles atribuíveis a diferenças na composição dos grupos. Por exemplo, as taxas de tabagismo em um bairro podem ser atribuídas a características dos indivíduos que constituem os grupos. Nas circunstâncias de efeitos contextuais, tais efeitos das variáveis especificadas em um nível mais elevado (grupal) atuam sobre desfechos localizados em nível mais baixo (individual), depois do controle de fatores de confundimento (confounding). Por exemplo, facilidades de acesso a maços de cigarro em bares e quiosques de um bairro e tabagismo em adolescentes nessa área.

É sabido que existem efeitos do contexto de vizinhança/bairro que podem ser importantes no estado de saúde das pessoas que aí vivem. Tais efeitos, em países desenvolvidos, podem se manifestar através do grau de disponibilidade e acesso a recursos assistenciais, privação de dispositivos de infra-estrutura, prevalência de determinados comportamentos de saúde, estresse e falta de suporte social (Pickett & Pearl, 2001). No caso de países do terceiro mundo, as condições precárias de vida, per se, já são suficientes para explicar as grandes insuficiências em saúde.

Na detalhada revisão crítica sobre análises multinível entre o contexto socioeconômico de vizinhanças ou bairros e desfechos em saúde, Pickett e Pearl enfocaram 25 pesquisas sobre vários desfechos em termos de mortalidade, morbidade e comportamentos de saúde. Dos sete estudos deste último tipo, cinco tratavam de tabagismo como desfecho primário. Destes cinco, quatro, que avaliavam os efeitos dos fatores sociais no hábito de fumar, identificaram riscos relativos de fumar entre 1,2 e 1,7 em áreas com baixo nível socioeconômico (sendo possível haver influência de aspectos de gênero e raça como se observou em um dos estudos).

Dos 25 estudos, em 23, os pesquisadores descreveram associações estatisticamente significativas em, pelo menos, uma medida de condição socioeconômica e saúde – efeito contextual, controlando as condições socioeconômicas individuais – efeito composicional. Eles assinalam que os efeitos contextuais foram, em geral, pequenos, menores que os efeitos composicionais. Em síntese, a atribuição de diferenças na saúde devidas ao contexto social da vizinhança/bairro demanda a discriminação da influência socioeconômica no nível individual. Em poucos casos, a definição operacional de 'vizinhança' (em países desenvolvidos) obedeceu a delimitações 'naturais'. Os achados sinalizam que os contextos das vizinhanças podem afetar diferentemente a saúde das pessoas, mesmo que se apresentem em equivalentes baixas condições

socioeconômicas.23

Um esclarecedor exemplo que apresenta de forma sinóptica e irônica os extremos das propostas de promoção de estilos de vida saudável em relação ao contexto dos países economicamente avançados foi elaborado por Edwards (2005). Consistem em 'dicas' comparativas para a boa saúde – a partir de uma perspectiva de estilo de vida e do ponto de vista dos determinantes sociais da saúde. Vale a pena conhecer algumas:

Estilo de vida:

ᐅ Não fume. Se puder, pare. Se não puder, reduza.

ᐅ Siga uma dieta equilibrada e suficiente em frutas e vegetais.

ᐅ Mantenha-se fisicamente ativo.

ᐅ Administre o estresse, por exemplo, conversando sobre o

que lhe aflige (talking things through) e buscando tempo para

relaxar.

ᐅ Se ingerir álcool, faça-o com moderação.

ᐅ Proteja-se e às crianças das queimaduras do sol.

ᐅ Pratique sexo seguro.

Determinantes sociais de saúde:

ᐅ Não seja pobre. Se puder, pare. Se não puder, tente não ficar

pobre por muito tempo.

ᐅ Não tenha pais pobres.

ᐅ Seja proprietário de veículo.

ᐅ Não trabalhe em atividades estressantes e mal pagas.

ᐅ Não resida em moradias úmidas, de baixa qualidade.

ᐅ Tenha condições econômicas para sair de férias e tomar

banhos de sol.

ᐅ Pratique não perder seu emprego e ficar desempregado.

Sob o ponto de vista sociológico, Giddens (1979) formulou uma hipótese digna de atenção para pensar certas características compulsivas do estilo de vida próprio às sociedades do capitalismo avançado (mas também com repercussões nas nações ocidentais economicamente menos privilegiadas). O sociólogo inglês analisa o papel repetitivo dos costumes, rituais e cerimoniais coletivos (em geral, de cunho religioso) nas sociedades ditas tradicionais ou fundamentalistas para a constituição de identidades culturais estáveis dos seus indivíduos.

Tais tradições heterônomas devem prosseguir na medida em que continuarem sendo sustentadas e legitimadas em sua capacidade de produção de subjetividades em modalidades de laços sociais e de modos de ordenação social. Nas sociedades cosmopolitas ocidentais, há um significativo recuo no papel das tradições e enfraquecimento de rituais coletivos. Predominam formas consideradas mais autônomas, dinâmicas e individualistas de construir identidades plásticas e, portanto, cambiáveis ao longo das trajetórias em aberto da vida.

Ora, para este formato identitário de caráter instável, a idéia de 'escolher' estilos de vida dentro do 'menu' sociocultural dominante se constitui um convite arrebatador. Atua como eixo na constante busca de auto-ordenação disponibilizada pelos ambientes vigentes, onde há proliferação de bens e mercadorias no âmbito da produção, alta circulação no setor de distribuição e inevitáveis frenesis no pólo do consumo.

O efeito adverso desta configuração localizar-se-ia no que Giddens chama "autonomia congelada": geração de múltiplos e incessantes rituais individuais que se manifestam como dependências. Há uma epidemia de excessos: estados obsessivo-compulsivos, variados tipos de dependência e de adicções, dificuldades em estabelecer limites e aderir a regras. Se nas sociedades heterônomas, tradicionais, o passado estrutura o presente através de crenças e rituais compartilhados, nas sociedades autônomas, diferentemente do que sugere Giddens (1979: 57), o dependente não estaria escravizado ao passado "por não escapar do que originalmente eram hábitos de EV livremente escolhidos", mas por estar prisioneiro de um presente que não cessa de se reconfigurar em forma de uma espiral onde prevalece a obrigação de usufruir da liberdade de escolher um frágil vetor identitário constituído pelos estilos de vida, tomando, à medida do possível, muito cuidado para não fazer escolhas insalubres.

Infelizmente, a saúde promocional, em suas formulações científicas hegemônicas, não costuma dedicar a necessária atenção em relação a dimensões socioculturais cruciais e a questões relativas a seus fundamentos filosóficos. Como conseqüência, sofre de graves tensões teóricas que a fragilizam grandemente. Seus conteúdos acabam afetados por afirmações cujo significado ou é ilimitado, ou é destituído de sentido, ou, quando há algum sentido, este é bastante restrito (Seedhouse, 1997).

23 Para um maior aprofundamento nos estudos multinível, ver: Diez-Roux (2002). Trata-se de uma introdução ao significado de termos úteis de análise multinível, a partir de uma perspectiva de investigação em epidemiologia social.