7. Rastreamento e abordagem terapêutica de doentes com problemas relacionados ao álcool

7 – Rastreamento e abordagem

 

terapêutica de doentes com

 

problemas relacionados ao

 

álcool

 

Fátima Guedes

 

O consumo regular de bebidas alcoólicas integra os hábitos e a cultura de fração substancial da população dos países ocidentais, e os problemas relacionados com esse consumo têm ocupado espaço de relevo na esfera da saúde, ao longo da história da humanidade, constituindo-se em causa importante de várias patologias orgânicas, dentre as quais a doença hepática alcoólica ganha destaque, já que o fígado representa o principal local de metabolização do álcool e, portanto, é alvo principal da toxicidade alcoólica.

Os mecanismos de agressão hepática englobam aqueles que resultam dos próprios efeitos metabólicos, múltiplas alterações, tanto da imunidade humoral, como da imunidade mediada por células, sobretudo mediante a agressão por linfócitos T, com importante participação de citoquinas como mediadores da agressão hepatocitária. Assim, o espectro clínico dessa agressão envolve a esteatose hepática, hepatite alcoólica, fibrose hepática e cirrose hepática, com potencial evolutivo para o desenvolvimento do

carcinoma hepatocelular (Liskow et al., 1995).

A metabolização hepática do álcool ocorre em três vertentes: a álcool-desidrogenase no citosol, o sistema microssomal no retículo endoplasmático liso e a catalase nos peroxissomas. A participação dessas vias metabólicas se dá em função da quantidade de consumo, verificando-se, ainda, uma proporcionalidade entre os efeitos tóxicos e a dose consumida (Lieber, 1995; Liskow et al., 1995).

Padrões de consumo de álcool:

 

consumo excessivo e dependência

 

alcoólica

 

Tendo-se em conta que na categoria de referência, os abstêmios, são pessoas que não consomem álcool, os padrões de consumo alcoólico são definidos para distinguir os níveis que caracterizam o ‘beber moderado’ ou de ‘baixo risco’ e o ‘uso prejudicial’ ou de ‘alto risco’, tomando por base os riscos para a saúde (O’Malley et al., 1995).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o consumo de baixo risco corresponde até uma dose por dia, para a mulher e para o indivíduo com idade superior a 65 anos, e até duas doses por dia para o homem, considerando-se 180 ml de vinho, 360 ml de cerveja ou 45 ml de bebidas destiladas como uma dose padrão contendo cerca de 12 gramas de álcool. O consumo prejudicial ou de alto risco corresponde, no homem, a mais de 14 doses por semana ou mais de quatro doses por ocasião, e, na mulher, a mais de sete doses por semana ou mais de três doses por ocasião (O’Malley et al., 1995).

A ocorrência de diversas isoenzimas, sobretudo a álcool-desidrogenase, pode conferir um certo determinismo genético na susceptibilidade individual para o desenvolvimento da doença alcoólica e suas complicações orgânicas. Isso pode explicar o fato de que, por um lado, o consumo de álcool, mesmo em doses excessivas, não determina, necessariamente, o comprometimento orgânico, havendo um número de bebedores sem qualquer manifestação orgânica de significado patológico; e, por outro lado, a maioria de consumidores que apresentam sérios problemas relacionados ao álcool, quer decorrentes de consumo excessivo ocasional, quer resultantes de consumo prolongado, podem ou não atender aos critérios diagnósticos de dependência alcoólica, mas que determinam graves consequências clínicas, sociais e econômicas que impõem a necessidade de abordagem terapêutica adequada (Lieber, 1995; Liskow et al., 1995).

Os critérios diagnósticos definidos, e mais comumente aceitos, para a síndrome de dependência alcoólica envolvem a presença, no paciente – considerando-se um período de 12 meses –, de três ou mais das seguintes alterações: tolerância; recidivismo; ingestão de maiores quantidades ou persistência da ingestão por mais tempo que o desejado; desejo permanente de beber ou esforços sem sucesso de reduzir ou controlar a ingestão; abandono de importantes atividades profissionais ou sociais em virtude do consumo de álcool; e, ainda, a continuidade no consumo de bebidas alcoólicas apesar de ter conhecimento de que tem um problema persistente ou recorrente, de natureza física ou psicológica, em virtude do uso (Kristenson & Trell, 1982; O’Malley et al., 1995; Wilson & Vulcano, 1985).

 

Diagnóstico dos problemas ligados

 

ao álcool

 

A despeito da alta prevalência de problemas relacionados ao álcool, somente um percentual de 24 a 30% dos doentes afetados por essas complicações são identificados (sendo essa proporção ainda menor entre as mulheres), e muitos apenas quando apresentam complicações orgânicas graves. Com isso, o subdiagnóstico e o tratamento inadequado são bastante comuns (Babor & Grant, 1992; Bien, Miller & Tonigan, 1993; Edwards, Orford & Egert, 1977; Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996).

Levando-se em consideração a elevada prevalência, a gravidade dos problemas e o elevado custo médico-social da doença alcoólica, era de se esperar que essa condição patológica constituísse uma prioridade na educação formal dos profissionais da saúde, e, portanto, o tratamento dirigido aos problemas relacionados com o álcool se mostrasse prioritário, o que não tem sido verificado (Deitz et al., 1994). O que se tem observado são índices diagnósticos baixos, que podem representar uma certa negligência quanto à detecção desses transtornos e uma hesitação quanto à intervenção terapêutica, quer por falta de conhecimentos, quer por estigmatização ou preconceito, quer por pessimismo quanto à probabilidade de sucesso na recuperação do doente alcoólico.

Nesse contexto, tem sido crescente, no âmbito da educação médica, a preocupação de que seja recomendado, pelo menos para algumas especialidades básicas – como clínica geral e medicina geral e familiar, medicina interna, pediatria e ginecologia e obstetrícia –, treinamento especial com o objetivo de desenvolver as habilidades necessárias para rastrear e diagnosticar, implementar intervenções terapêuticas iniciais e encaminhar os doentes às voltas com problemas com o álcool para serviços especializados, buscando, desse modo, capacitar os profissionais a intervirem precoce e eficazmente e, assim, darem resposta efetiva aos problemas relacionados ao consumo de álcool e outras drogas. Dessa forma, é importante reafirmar a importância da triagem rotineira e da intervenção terapêutica no âmbito dos programas de atenção à saúde, tanto ao nível de atenção primária como secundária e terciária.

Há dados consistentes na literatura quanto à eficácia do tratamento que indicam a redução da demanda dos serviços de assistência à saúde e do custo médico-social relacionados a problemas que envolvem o consumo de álcool. Para isso, é necessário que os profissionais da saúde, nomeadamente os médicos, procedam a triagem de todos os doentes com problemas relacionados ao consumo de álcool, avaliem os problemas a ele associados e sintomas de abstinência, adotem estratégias terapêuticas adequadas, encaminhem, quando necessário, os pacientes para programas especializados ou para grupos de ajuda mútua, proporcionem assistência aos familiares envolvidos, identificando a codependência, o que proporcionará, portanto, uma compreensão mais clara sobre a dinâmica da sua interação com o doente (Anton & Becker, 1995; Bien, Miller & Tonigan, 1993; Edwards, Orford & Egert, 1977).

 

Triagem dos indivíduos com

 

problemas associados ao álcool

É importante considerar que a maioria dos doentes procuram assistência médica por conta das alterações orgânicas decorrentes do uso continuado e excessivo, o que favorece a não detecção desse consumo. Muito embora a fonte mais valiosa de informação concernente ao uso de álcool seja a história do paciente, que envolve igualmente a história familiar e o padrão de consumo (que subsidiaria a distinção entre o consumo de baixo e alto risco), a informação do paciente a respeito da quantidade consumida não constitui critério principal para diagnosticar o abuso do álcool, visto que o consumo referido pode não ser confiável, e existe ainda a suscetibilidade individual. Assim, um mesmo padrão de consumo pode produzir efeitos variáveis em diferentes indivíduos, com consequências diversas. Do mesmo modo, os problemas observados podem não ter relação direta com o consumo de álcool.

 

Estratégias de triagem

 

A triagem (screening) dos problemas associados ao álcool pode ser facilitada pelo uso de instrumentos específicos, como os vários questionários utilizados para esse propósito, avaliados quanto à sensibilidade e especificidade que apresentam. Contudo, nenhum questionário é mais eficaz do que o outro, seja no âmbito da população em geral, ou em grupos específicos (adolescentes, minorias étnicas e raciais, idosos e grávidas), bem como a maioria falha por não diferenciar os distúrbios atuais dos pregressos (Babor & Grant, 1992; Bohn, Babor & Kranzler, 1995; Chan et al., 1993; Cleary et al., 1988; Deitz et al., 1994; Ewing, 1984; Fleming & Barry, 1991; Lundwall & Baekeland, 1971).

 

Questionários

 

Numa avaliação pormenorizada, consideramos os questionários Audit, Cage e o Cage modificado (Tweak) como aqueles de melhor confiabilidade e consistência (Bohn, Babor & Kranzler, 1995; Cleary et al., 1988; Ewing, 1984; Fleming & Barry, 1991). Marcadores sorológicos: testes laboratoriais

O Alcohol Use Disorders Identification Test (Audit) avalia o consumo, o comportamento alcoólico e as complicações decorrentes do uso de álcool ao longo dos últimos 12 meses, com ênfase nos distúrbios atuais. Consta de dez perguntas, com valores de 0 a 4, apresentando escores totais que variam de 0 a 40. Um escore superior a 8 é sugerido como limite para a avaliação subsequente. Apresenta uma sensibilidade bastante variável (38-63%) e uma especificidade razoavelmente elevada (95-96%) (Bohn, Babor & Kranzler, 1995).

O Cut, Annoyed, Guilty, Eye-openned (Cage) contém apenas quatro perguntas, e duas ou mais respostas afirmativas sugerem positividade. Apresenta uma sensibilidade que varia de 43 a 100% e uma especificidade de 68 a 96%, ressaltando-se que variações sutis na forma como é aplicado podem alterar significativamente os índices de resposta. Além disso, não é tempo-sensível, portanto, não diferencia problemas atuais de pregressos. A despeito dessas restrições, é um teste amplamente utilizado em virtude de sua facilidade de aplicação (Ewing, 1984).

Recentemente, houve uma modificação do Cage com o intuito de melhorar seu desempenho. Essa modificação resultou no teste Tweak, que inclui duas questões do Cage e acrescenta três outras questões que avaliam a tolerância, a culpa com relação ao passado e alterações cognitivas no tocante à memória (Ewing, 1984; Fleming & Barry, 1991).

A escolha de um teste deve ter por base sua aceitação pelos doentes e pelos próprios profissionais da saúde, a facilidade de aplicação e o grau de confiabilidade dos seus resultados.

Assim, o Cage, de fácil aplicação e com desempenho relativamente satisfatório, associado a itens relativos à quantidade-frequência de uso, tem sido recomendado pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), dos Estados Unidos, na perspectiva da sua utilização rotineira e por detectar, provavelmente, a maioria dos indivíduos com problemas relacionados ao álcool atendidos na prática clínica, fornecendo, ainda, subsídios antes de se prescreverem medicamentos que interagem com o álcool (O’Malley, 1995).

 

Vários testes laboratoriais têm sido estudados como marcadores biológicos do consumo excessivo de álcool. A dosagem sérica da gama glutamil transferase (GGT) e da aspartato amino transferase (AST), antes denominada transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), e a avaliação do volume globular médio (VGM) constituem os marcadores biológicos mais estudados. Considerando-se a sensibilidade e a especificidade, tem-se verificado que a GGT apresenta 60-90% e 55-100%, respectivamente. A mesma avaliação para a AST revela uma sensibilidade de 35-50% e uma especificidade maior que 90%, enquanto o VGM mostra sensibilidade de 40-50% com 64-100% de especificidade (Kristenson & Trell, 1982; Lieber, 1995).

A transferrina deficiente em carboidratos, isoformas da transferrina deficientes em ácido siálico (CDT), tem sido amplamente estudada, e seus níveis séricos têm sido associados à detecção e monitorização do consumo crônico de álcool, com razoável sensibilidade (70 a 80%) e elevada especificidade (90 a 95%). A despeito de estudos que questionam sua eficácia diagnóstica, é considerada, por muitos autores, como o marcador biológico acessível mais apropriado na discriminação do consumo persistente de álcool (Lieber, 1980).

Cabe enfatizar que, de um modo geral, nenhum teste laboratorial é tão sensível ou específico quanto os questionários, ressaltando-se que esses testes são mais acurados quanto à detecção da dependência alcoólica. Assim, o uso rotineiro dos marcadores serológicos só é recomendável para os indivíduos sintomáticos e para questionários positivos.

A Figura 1 apresenta o que desenvolvemos para a abordagem na triagem dos indivíduos com problemas associados ao álcool.

Figura 1 – Algoritmo de abordagem de rastreamento dos

indivíduos com problemas relacionados ao álcool

 

Abordagem terapêutica

 

Na perspectiva de busca da abordagem terapêutica adequada, faz-se necessário o conhecimento detalhado da história natural da doença alcoólica. É sabido que, além da heterogeneidade do comportamento alcoólico, a evolução da doença alcoólica é extremamente variável e depende de uma série de fatores que compreendem o determinismo genético e a suscetibilidade individual, além dos fatores relativos ao meio, de natureza social ou familiar (Wilson & Vulcano, 1985).

Estudos multicêntricos internacionais têm revelado que o início do consumo de álcool tem sido cada vez mais precoce já na adolescência; entretanto, em alguns países esse consumo se dá em uma faixa etária mais alta, entre os 20 e 30 anos de idade. A não ser em formas bastante particulares em que o agravamento se dá de maneira muito acelerada, a evolução é quase sempre insidiosa. Nessa evolução, lenta e progressiva, observa-se o fenômeno da tolerância, caracterizado pela diminuição de resposta à dose consumida que ocorre com o uso continuado do álcool, visto tratar-se de um efeito da ação de um indutor enzimático que determina o aumento da taxa de metabolização e, com isso, sua eliminação mais rápida (Lieber, 1995; Wilson & Vulcano, 1985).

Com a manutenção do consumo nesses moldes, a dependência

alcoólica pode vir a instalar-se entre os 30 e 40 anos (Figura 2). É importante referir que, com a exposição cada vez maior e prolongada aos efeitos tóxicos do álcool, os danos orgânicos são inevitáveis, nomeadamente o dano hepático, com prejuízo da metabolização, o que leva ao desenvolvimento da denominada tolerância reversa, também denominada sensibilização, traduzida pela hipersusceptibilidade do organismo na qual a resposta ao álcool é aumentada com o uso repetido, observando-se efeitos maiores com doses menores (Wilson & Vulcano, 1985).

 

Figura 2 – Curva de tolerância e tolerância reversa (sensibilização) na evolução da doença alcoólica

 

Embora seja considerada, via de regra, inevitável e desfavorável, a evolução natural pode, ao contrário, mostrar remissão espontânea, ou seja, cessação do consumo excessivo de álcool sem qualquer ajuda terapêutica ou mesmo de grupos de ajuda mútua.

A evolução, desde o início do consumo até o desenvolvimento da dependência alcoólica, se dá, habitualmente, dentro de um período mais ou menos longo, em média, de 10 a 20 anos, ao longo do qual o paciente apresenta um consumo excessivo, sem contudo estar dependente do álcool (Wilson & Vulcano, 1985).

A precocidade ou não do aparecimento do consumo excessivo, bem como a velocidade com que se instala a dependência, a sua evolução e o prognóstico, dependem de predisposições biológicas e patologias associadas, que caracterizam as formas clínicas da doença alcoólica.

 

Abordagem terapêutica adequada

 

Dentre os pressupostos de uma abordagem terapêutica adequada devem estar incluídos o estabelecimento e a manutenção de uma aliança terapêutica; a monitorização clínica do estado do doente; o diagnóstico e o tratamento das comorbidades eventuais; o tratamento da intoxicação alcoólica e da síndrome de abstinência; o desenvolvimento e a facilitação da aderência ao plano terapêutico; a prevenção de recaídas; a redução da morbidade, das complicações e das mortalidades e, com isso, a redução do elevado custo médico-social da doença alcoólica (O’Malley et al., 1995).

Assim, uma abordagem terapêutica adequada deve envolver tanto o tratamento farmacológico dos problemas associados ao álcool como um processo terapêutico que desencadeie a modificação comportamental necessária para a recuperação do paciente.

 

Tratamento farmacológico dos problemas

 

relacionados ao álcool

 

No tratamento farmacológico dos problemas relacionados ao álcool, devem estar inseridos alguns objetivos fundamentais, que compreendem o tratamento da dependência e a reversão dos efeitos metabólicos do álcool, o tratamento e a prevenção das manifestações clínicas e complicações da síndrome de abstinência alcoólica, a manutenção da abstinência e a prevenção de recaídas e o tratamento das manifestações orgânicas associadas, bem como distúrbios decorrentes de comorbidade psiquiátrica que possam interferir no processo de recuperação.

Tratamento farmacológico da dependência

 

alcoólica

 

O tratamento farmacológico da doença alcoólica, ao longo de várias décadas, restringia-se à intervenção na síndrome de abstinência, sendo os medicamentos de sensibilização ao álcool a única opção para diminuir a dependência. Nesses últimos vinte anos, outros medicamentos surgiram no cenário da farmacoterapia da doença alcoólica, ressaltando-se, entre outros, os antagonistas opioides, nomeadamente a naltrexona, o acamprosato e, mais recentemente, o topiramato (Anton & Becker, 1995; Besson, 1997; Wilson & Vulcano, 1985). Esses medicamentos destinam-se, por um lado, à prevenção ou redução das manifestações da síndrome de abstinência alcoólica e, por outro, à redução da fissura (craving) provocada pelo álcool, auxiliando, com isso, a prevenção de recaídas.

Dentre os medicamentos disponíveis assinalados, ressaltam-se os aversivos ou sensibilizantes ao álcool, os antagonistas opioides, o acamprosato e o topiramato.

Os medicamentos aversivos ou sensibilizantes ao álcool são administrados com o objetivo de ajudar o paciente a manter a abstinência. Nesse grupo de medicamentos estão incluídos o dissulfiram e a carbimida de cálcio (esse último disponível apenas no Canadá). São medicamentos cujo mecanismo de ação, na presença do álcool, consiste na inibição irreversível e inespecífica da enzima acetaldeído-desidrogenase (ALDH), com consequente acúmulo de acetaldeído no organismo, levando à reação etanol-dissulfiram. Se houver ingestão de álcool, ocorrerá um aumento dos níveis de acetaldeído, determinando uma reação de aversão caracterizada por rubor facial, cefaleia pulsátil, náuseas e vômitos, dor torácica, taquicardia, palpitações, fraqueza, sonolência, visão turva, confusão mental e hipotensão, que, em indivíduos suscetíveis, podem desencadear reações graves, com arritmia cardíaca, depressão respiratória, convulsões e morte.

Esses medicamentos possuem um leque amplo de contraindicações, ocorrendo ainda importantes interações medicamentosas, sobretudo com warfarina, fenitoína, isoniazida, rifampicina, diazepam, clordiazepóxido, imipramina e desipramina, causadas pela interferência na biotransformação dos mesmos, resultando em níveis tóxicos. Sob tratamento com esses medicamentos, os doentes devem ser alertados sobre os riscos de toda e qualquer ingestão ou utilização de álcool, inclusive soluções de higiene oral e vinagre. Essa classe de medicamentos parece atuar sobretudo a partir do reconhecimento psicológico da interacção potencial com o álcool, não tendo nenhum efeito primário sobre o craving ou a urgência de beber (Anton & Becker, 1995; Besson, 1997; Miller & Rollnick, 1991).

Os antagonistas opioides são medicamentos cujo mecanismo de ação consiste na inibição da liberação de dopamina nas fendas sinápticas do núcleo acumbens, o que tem como consequência a diminuição dos efeitos prazerosos e sedativos do álcool. Esses efeitos prazerosos resultam, por um lado, da atividade excitatória dos peptídeos endógenos (encefalinas e b-endorfinas), mediada pela liberação da dopamina. Por outro lado, parece haver uma ação inibitória dos peptídeos endógenos sobre os interneurônios gabaérgicos, localizados na área tegmental ventral, que exercem efeitos inibitórios sobre os neurônios dopaminérgicos.

A administração de antagonistas opioides reduz o consumo de álcool mediante o bloqueio pós-sináptico dos receptores opioides. Assim, a naltrexona, medicamento característico da classe dos antagonistas opioides, atua como um antagonista competitivo nos receptores opioides e, com isso, parece atenuar os efeitos reforçadores do consumo de álcool e reduzir o desejo compulsivo de beber, ainda que apresentando alguns efeitos colaterais importantes, sobretudo como potencial hepatotoxina dose-dependente e interação medicamentosa com a tioridazina (Anton &

Becker, 1995; Besson, 1997; Miller & Rollnick, 1991).

O acamprosato (honotaurinato de cálcio) possui efeitos que envolvem a inibição da atividade excitatória glutamatérgica, agindo, provavelmente, em uma subclasse dos receptores de glutamato (NMDA), em especial, quando há hiperatividade desses receptores. Por sua vez, esses receptores parecem modular a atividade dopaminérgica no núcleo acumbens, reduzindo o reforço positivo associado ao consumo de etanol. Estudos revelam que o acamprosato, além de auxiliar na imediata interrupção do consumo de álcool, contribui para a manutenção da abstinência. Dentre os seus efeitos colaterais, ressaltam-se a diarreia e a cefaleia, devendo-se, ainda, ter bastante precaução quanto à sua indicação em doentes com insuficiência renal, visto que sua eliminação é feita pelos rins (Anton & Becker, 1995; Besson, 1997).

O topiramato é um antagonista de uma subclasse de receptores do glutamato (Ampa), cujos efeitos parecem residir na redução do reforço positivo associado ao consumo de álcool. Estudos têm demonstrado a eficácia terapêutica desse medicamento, representada pela redução do craving, dos níveis séricos de gamaglutamil transferase, e pelo aumento das taxas de abstinência (Anton & Becker, 1995; Besson, 1977).

Esses medicamentos (dissulfiram, naltrexone, acamprosato e topiramato) são considerados de grande valia terapêutica, visto que auxiliam a obtenção da abstinência e a prevenção das recaídas, devendo, no entanto, ser utilizados como parte de um programa global que inclua intervenção terapêutica de orientação para a mudança comportamental.

Cabe ressaltar que, no contexto do tratamento da doença alcoólica, faz-se mister a abordagem terapêutica medicamentosa da síndrome de abstinência alcoólica (SAA), que acomete cerca de 13 a 71% dos doentes alcoólicos, com manifestações mais ou menos graves. Os objetivos do tratamento devem ser direcionados com o intuito de minimizar os distúrbios fisiológicos, inibir o surgimento de sinais e sintomas mais graves, tais como crises convulsivas e delirium tremens, bem como estimular o início da reabilitação da doença alcoólica (Anton & Becker, 1995; Besson, 1977; Chu, 1979; Kaim, Klett & Rothfeld, 1969; Vaillant, 1983).

Um amplo leque de psicofármacos tem sido utilizado no tratamento da SAA. Os benzodiazepínicos (BDZ) ainda ocupam espaço de relevo, porém, apesar da eficácia dos mesmos, existem inúmeras referências que indicam o potencial abuso dos BDZ por ocasião da detoxificação alcoólica, bem como ressaltam os importantes e graves efeitos colaterais (Anton & Becker, 1995; Besson, 1977; Vaillant, 1983).

Dentre outros medicamentos, a tiaprida tem sido utilizada. Trata-se de um medicamento cujo mecanismo de ação reside no fato de ser um neuroléptico que bloqueia os efeitos estimulantes do etanol e interfere no efeito reforçador do álcool, sendo bem tolerado por ter uma atividade depressora pequena e por não interagir com os efeitos depressores do etanol, cuja eficácia reside em prevenir o desenvolvimento de formas graves da SAA (Anton & Becker, 1995; Besson, 1977).

Os anticonvulsivantes, especialmente a carbamazepina e a oxicarbamazepina, têm larga utilização na prevenção e tratamento das possíveis crises convulsivas que integram o elenco de sintomas da SAA (Anton & Becker, 1995; Besson, 1977; Chu, 1979; Vaillant, 1983).

Além destes, a administração de tiamina é quase consensual para prevenir complicações da SAA, sobretudo a encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff. Do mesmo modo, a reposição de magnésio mostra-se importante, visto que a hipomagnesemia é bastante comum em doentes alcoólicos que interrompem o consumo, apresentando sinais e sintomas que, embora inespecíficos, incluem, via de regra, reflexos hiperativos, tremores, fraqueza, hipoparatireoidismo com hipocalcemia e hipopotassemia refratária, podendo, também, evoluir para arritmias cardíacas.( Anton & Becker, 1995; Besson, 1977; Liskow et al., 1995; Vaillant, 1983).

A despeito de a farmacoterapia da doença alcoólica desempenhar um papel importante e muitas vezes primordial no auxílio aos doentes, buscando interromper, com segurança, o consumo do álcool, é importante considerar que o tratamento farmacológico é apenas um elemento da abordagem terapêutica dos doentes. Um elemento importante, sem dúvida, visto que contribui para o desenvolvimento de um ambiente calmo, produz uma confiança renovada e permite uma reavaliação contínua e a correção de distúrbios associados, mas que deve se fazer acompanhar de outras intervenções terapêuticas que favoreçam a prevenção de recaídas e que atuem junto aos fatores psicossociais que integram a etiopatogenia da doença alcoólica. Portanto, várias metodologias têm sido utilizadas. Nessas três últimas décadas, inúmeros estudos indicam a eficácia das intervenções breves, realizadas tanto por profissionais médicos como por outros profissionais da saúde, sobretudo naqueles pacientes que apresentem complicações mais graves, com relatos de taxas de abstinência superiores a 80%, considerando um período de cinco anos (Bien, Miller & Tonigan, 1993; Edwards, Orford & Egert, 1977; Miller & Sovreign, 1989; NIAAA, 1995; O’Malley et al., 1995; Turner et al., 1989).

Considerando-se que o sucesso terapêutico da doença alcoólica, como de qualquer outra forma de dependência e mesmo de outras patologias crônicas, depende em grande parte da modificação comportamental, e que o processo de modificação de qualquer comportamento exige um tempo razoavelmente longo, as intervenções breves podem funcionar como um catalisador da mudança comportamental necessária.

De acordo com estudos da OMS, as intervenções breves, além de eficazes, podem ser aplicadas às diversas condições culturais e situações de atenção à saúde (Turner et al., 1989).

 

Intervenções breves no tratamento de

 

doentes alcoólicos

 

As intervenções breves eficazes não consistem apenas em dizer as palavras certas ao paciente, mas sobretudo em criar um ambiente seguro e acolhedor, no entendimento de que cabe ao doente, e não ao profissional da saúde, a responsabilidade última pela modificação comportamental desejada e necessária, e que o papel do profissional é, antes de tudo, aumentar a motivação do doente e funcionar como uma ‘ferramenta’, um recurso, para a necessária mudança do comportamento.

Uma condição fundamental para o sucesso da intervenção breve é avaliar se o paciente está pronto para a mudança, visto que se essa avaliação não for feita, o resultado clínico pode ser insatisfatório.

No processo de mudança comportamental, é importante avaliar os estágios necessários à aquisição e à manutenção das modificações do comportamento, conforme evidenciado nos estudos de Prochaska e DiClemente (1983), bem como a intervenção terapêutica adequada em cada estágio, como ilustrado a seguir

(Figura 3):

 

Figura 3 – Estágios da mudança comportamental

 

Fonte: adaptado de Prochaska e DiClemente, 1983.

 

Na fase de pré-contemplação, a sensação prazerosa é preponderante, e o paciente não sente necessidade da mudança. A intervenção terapêutica é difícil, a não ser que o indivíduo esteja motivado, intrínseca ou extrinsecamente, por algum fato que possa suscitar dúvidas a respeito da continuação do nível atual do consumo de álcool.

A contemplação é a fase em que o paciente começa a tomar consciência dos problemas causados pelo álcool, ou seja, dos prós e contras do seu consumo alcoólico. É, portanto, a fase da ambivalência. É o momento em que o profissional pode desenvolver e capitalizar essa ambivalência e ajudar o paciente a refletir sobre os prós e contras de não interromper o consumo, esclarecer os conflitos e evoluir para o planejamento de uma modificação comportamental.

O estágio de determinação é aquele no qual ocorre a decisão a respeito da modificação do comportamento, que inclui a preparação mental, assim como o planejamento concreto do tratamento efetivo. É quando o doente está a meio caminho no processo de modificação. O papel do profissional é discutir as opções terapêuticas disponíveis, ajudar o doente a revisar os recursos de apoio familiar e social para a mudança, bem como desenvolver um plano de ação e estabelecer metas para a abstinência.

Ao passar para a fase de ação, o doente compromete-se a desenvolver alterações comportamentais específicas, iniciando um estágio de aprendizado para não consumir álcool, portanto, colocando em prática a abstinência. A intervenção do profissional deve fundamentar-se em ajudar o paciente a executar a modificação comportamental pretendida.

A fase de manutenção é a fase de continuidade da ação, em que evitar a recidiva do comportamento pregresso é uma tarefa crucial, visto que os novos comportamentos podem causar embaraço e desconforto. É uma fase em que o papel do profissional é extremamente importante, sobretudo para dar o apoio e orientação necessários para manter o comportamento adotado.

Na última fase, de conclusão ou recidiva, é possível que a mudança comportamental esteja tão incorporada que a recidiva seja uma possibilidade remota. Entretanto, a recidiva é um estágio possível, visto que, em média, os doentes fazem de três a quatro tentativas de interrupção do consumo antes de conseguirem a abstinência permanente. Se a recidiva vier a ocorrer, o paciente pode voltar a qualquer um dos estágios precedentes e progredir novamente pelas fases da mudança comportamental.

Em todo o processo, o objetivo do profissional deve ser o de ajudar o paciente a passar ao estágio seguinte da modificação e estabelecer metas alcansáveis que, por fim, resultarão na interrupção do consumo excessivo de álcool e, consequentemente, na abstinência permanente. Assim, os profissionais podem lançar mão de dois instrumentos primordiais: a estimulação motivacional e a escuta reflexiva.

A estimulação motivacional tem por base os conceitos de autonomia, ambivalência e motivação intrínseca do paciente, e sua tarefa fundamental é ajudar o doente a lidar com a ambivalência provocada pela modificação comportamental necessária (Bien, Miller & Tonigan, 1993; Miller & Sovreign, 1989; O’Malley et al., 1995), cujos aspectos mais importantes a considerar são representados pelos objetivos, pela motivação e pelas opções do paciente, tendo-se em conta que a motivação intrínseca, desencadeada pelos próprios desejos, objetivos e necessidades pessoais, é mais importante para a realização de uma mudança do que a motivação extrínseca – pressões familiares, confrontação do profissional, pressão judicial etc. (Miller & Sovreign, 1989).

Na estimulação motivacional, o profissional deve ter como objetivo ajudar o paciente a articular internamente as modificações que conduzirão à abstinência e a adquirir a crença de que a mudança é importante, e que, com isso, ele terá uma chance maior de obter sucesso.

Já a escuta reflexiva tem por objetivos compreender o significado subjacente às afirmações verbais e aos comportamentos não verbais e repassar esse significado ao doente. É importante ressaltar que, por meio dela, o profissional pode aumentar a motivação do paciente para a mudança do comportamento (Miller & Sovreign, 1989).

Considerando-se que os doentes são ambivalentes no que diz respeito à mudança comportamental, o seu grau de resistência é determinado pela postura do profissional: se empática, de pouca resistência e, contrariamente, de grande resistência diante de postura confrontadora. Assim, ao abordar um paciente com problemas associados ao álcool, a aplicação das técnicas de estimulação motivacional é, sem dúvida, mais eficaz que uma abordagem de confronto.

Desse modo, as intervenções breves incluem o fornecimento de feedback ao paciente a respeito do comportamento alcoólico, recomendação clara de uma modificação comportamental, apresentação de opções de como atingi-la, análise e resposta às reações do paciente e garantia de acompanhamento, podendo dessa forma, ajudar a desenvolver os sensos de motivação e autoeficácia do doente, necessários à modificação comportamental (Bien, Miller & Tonigan, 1993; Miller & Sovreign, 1989; NIAAA, 1995; O’Malley et al., 1995), cujo sucesso, segundo as postulações de Miller e Rollnick (1991), depende de aspectos fundamentais, como

apresentado nos pressupostos do Dares (Quadro 1) e de elementos que compõe uma intervenção breve bem-sucedida, segundo o

modelo Frames (Quadro 2).

 

Quadro 1 – Dares – Pontos fundamentais da estimulação

motivacional

 

Fonte: adaptado de Miller e Rollnick, 1991.

Quadro 2 – Frames – Componentes da intervenção breve bem-

sucedida

 

Fonte: adaptado de Miller e Rollnick, 1991.

 

Um aspecto extremamente relevante a ser ressaltado no contexto da intervenção breve centrada no Frames e no Dares é a imposição de uma prática profissional pautada nos princípios de ordem ética e humanista, capazes de funcionar nos dois sentidos, compreendendo ambos os polos do binômio profissional da saúde-paciente.

Em nossa experiência, acumulada ao longo de quase duas décadas, desenvolvemos a intervenção breve, com intervenção motivacional e escuta reflexiva, fundamentada nos paradigmas do Dares e do Frames, no seguimento dos doentes alcoólicos com complicações gastroenterológicas.

Nesse contexto, a abordagem terapêutica consiste em consultas de grupo de periodicidade semanal, com uma hora de duração, por um período mínimo de seis meses, e, a partir daí, follow-up com consultas periódicas, inicialmente mensais e posteriormente de três em três meses. Os resultados têm apontado para uma taxa de abstinência em torno de 87,5%, considerando um tempo mínimo de observação de cinco anos. Esses resultados, provenientes da avaliação de 685 doentes, traduzem, entre outros, uma redução dos episódios de descompensação clínica, diminuição do número de atendimentos em serviços de urgência e internações, uma melhor qualidade de vida dos doentes mensuradas pelo SF-36 e, sem dúvida nenhuma, uma redução do custo médico-social da doença alcoólica (dados a serem publicados).

 

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