11. Drogas de desempenho: a Ritalina e o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)

11 – Drogas de desempenho: a

 

Ritalina e o transtorno do

 

déficit de

 

atenção/hiperatividade (TDAH)

 

Luciana Caliman

 

O TDAH na “Década do Cérebro”

 

Em um artigo de 1999, publicado pela Heritage Foundation, Mary Eberstadt (1999) descrevia o “cenário TDAH” na década de 1990. De acordo com a autora, desde o final da década de 1980 e durante os anos 90, o mundo presenciou uma explosão publicitária sobre o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e a Ritalina, o medicamento mais conhecido e utilizado no tratamento do transtorno naquela época. Livros sobre o assunto, como Tendência à Distração, de Hallowell e Ratey, publicado em 1994, alcançaram a categoria de bestsellers. Entre livros e artigos, a lista crescia, e o adulto TDAH tornava-se parte do público interessado. O TDAH, até então considerado um diagnóstico infantil, passava a ser visto como uma desordem do desenvolvimento que continuava na vida adulta, constituindo, portanto, um quadro crônico incurável.

Em 1994, foi publicado o quarto volume do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais] (APA, 1994), e o TDAH foi definitivamente reconhecido como tal. Especialmente nos Estados Unidos, a compreensão e o tratamento do TDAH tornaram-se necessidades vinculadas à gestão social e econômica da nação. Em 2004, o TDAH foi oficialmente reconhecido, por meio da resolução n. 370, como um dos problemas mais graves e importantes da saúde pública americana. De acordo com as estimativas publicadas nessa resolução, o TDAH abrangia de 3 a 7% das crianças e adolescentes americanos em idade escolar (dois milhões) e 4% dos adultos (oito milhões). Em virtude da assinatura dessa resolução, o dia 7 de setembro foi proclamado o “Dia da Consciência Nacional sobre o TDAH”, marcando, assim, a entrada do transtorno para as datas oficiais do país.

As estatísticas americanas sobre o TDAH são também econômicas e baseiam-se na estimativa dos custos médicos e sociais do transtorno. Ao fazerem uma revisão bibliográfica sobre o assunto, Matza, Paramone e Prasada (2005) constataram que um número crescente de pesquisas tem se ocupado da análise das ‘possíveis’ perdas econômicas aparentemente relacionadas ao TDAH. Além dos gastos com seguro saúde, medicamentos, consultas e tratamentos, as autoras analisam o impacto econômico da criminalidade entre indivíduos com TDAH, os custos vinculados ao desemprego ou à constante mudança de empregos, e as despesas relacionadas aos frequentes acidentes automobilísticos envolvendo esses indivíduos. Embora baseadas em análises que são, sobretudo, especulativas, essas pesquisas enfatizam que o TDAH deve ser visto e tratado como um fator de risco, como uma ameaça para os ideais de segurança e de produtividade individual e social do país.

Foi também durante as décadas de 1980 e 1990 que a interpretação neurobiológica do transtorno tornou-se amplamente aceita. Não é por acaso que, analisando o cenário científico americano, Lakoff (2000) descreve a década de 1990 como a “década do cérebro”, o auge dos estudos neurológicos sobre o déficit de atenção, financeiramente marcado por um investimento maciço do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH). Para Barkley (1997a, 1997b, 1998), a autoridade mais conhecida no debate internacional sobre o TDAH, o transtorno era uma disfunção neuropsiquiátrica que afetava o desenvolvimento das funções executivas cerebrais, da capacidade de autocontrole, de planejamento e de execução de ações orientadas por objetivos futuros.

Mais do que nunca, os estudos sobre a desordem da atenção e do controle do comportamento e a pesquisa cerebral estavam conectados. A existência do transtorno e a validade do diagnóstico dependiam da descoberta de suas bases biológicas e cerebrais e dos cálculos de seu potencial de risco. No discurso da legitimidade do transtorno, além da comprovação dos males causados pelo TDAH e de seu potencial de risco, e, em certo sentido, mais importante do que eles, encontra-se o argumento sobre suas causas físicas. Trata-se não apenas de demonstrar que o transtorno ‘causa’ danos ao sujeito, mas que ele, o transtorno, é ‘causado’ por aspectos biológicos, genéticos e cerebrais. Tais suscetibilidades biológicas não são os únicos fatores que influenciam o desenvolvimento da patologia, mas são, sem dúvida, os mais importantes.

Os dados que fundamentam o discurso da legitimação médica e biológica do TDAH vêm das pesquisas neurológicas e das funções cerebrais, dos estudos feitos com as tecnologias de imagem cerebral e da pesquisa molecular e genética. Por meio deles, o discurso neuropsiquiátrico dominante indica ser possível demonstrar que o transtorno é real porque, finalmente, seus fatores biológicos foram descobertos e, parte deles, tornou-se passível de visualização, observação, universalização e comunicação científica. O argumento pode ser assim resumido: o diagnóstico do TDAH é real porque, em certa medida, é visível e biológico e descreve uma condição maligna.

Porém, apesar de ser aclamado como um dos diagnósticos psiquiátricos mais estudados no campo neuropsiquiátrico, o diagnóstico do TDAH também é considerado um dos mais controversos de nossos tempos. O diagnóstico tem sido descrito como uma ‘polêmica’ de interesse internacional, que desconhece barreiras culturais e sociais. Os paradoxos em torno do transtorno invadem a mídia mundial, que tem divulgado o TDAH como diagnosis du jour, boutique disorder, psychofad, e a Ritalina como a ‘pílula da obediência’. Além disso, suas controvérsias são discutidas pelos profissionais mais importantes do campo da neuroética e das ciências humanas e sociais.

Nos tópicos seguintes, abordaremos alguns dos pontos controversos em torno do diagnóstico do TDAH, com o objetivo de estimular o fortalecimento do debate sobre o transtorno nas áreas psicológica, médica e educacional. Não colocamos em questão a realidade, a existência ou a legitimidade do diagnóstico do TDAH. Ao analisarmos alguns de seus pontos críticos, buscamos contribuir para que, no âmbito das práticas e das políticas de saúde, o TDAH possa ser melhor analisado e seus desafios devidamente considerados.

 

A ‘Polêmica TDAH’: entre as funções

 

e as disfunções da atenção e sua

 

otimização

 

Em 2005, em nove países da União Europeia, várias conferências intituladas Meetings of Minds (2005) foram organizadas com o objetivo de debater questões relevantes sobre a pesquisa cerebral. Representantes das instâncias públicas, legais, científicas, acadêmicas, empresariais e do público em geral reuniram-se com o intuito de formular propostas para a pesquisa cerebral farmacológica, médica, neurológica e ética.

A conferência alemã (Europäische Bürgerkonferenz zur Hirnforschung) teve lugar na cidade de Dresden, nos dias 25, 26 e 27 de novembro de 2005. Dentre todos os temas debatidos nessa conferência, as polêmicas em torno do TDAH dominaram a cena. Um dos conferencistas chegou a comentar que era preciso lembrar que a pesquisa cerebral não se resumia à pesquisa sobre o TDAH. No material de propaganda da conferência, a única patologia citada foi o TDAH. Mas, afinal, quais são as questões que alimentam a polêmica em torno desse transtorno?

Muitos são os aspectos que fazem com que o diagnóstico do TDAH seja descrito como uma ‘polêmica internacional’. O aumento do número de casos identificados em crianças, adolescentes e adultos, a disseminação das prescrições de estimulantes e a proliferação dos processos legais que, com base na evidência do diagnóstico, pleiteavam o direito à educação especial e privilégios no ambiente de trabalho, têm contribuído para a disseminação de um clima de suspeita.

Assim como no discurso da legitimação do TDAH, são também números e estatísticas que alimentam suas controvérsias. Para citar apenas algumas cifras alarmantes a respeito da Ritalina, a revista The New York Times, de janeiro de 1999, informava que a produção do medicamento havia aumentado em torno de 700%, desde o início da década, por causa do número de crianças americanas sob medicação. Em 1999, os Estados Unidos fizeram uso de 85% da produção mundial de metilfenidato para propósitos médicos, e é preciso lembrar que esse medicamento não é comumente usado no tratamento de outras patologias (com exceção da narcolepsia). O número de consumidores crescia e era especialmente formado pelo público infantil e adolescente.

Um dos dados mais alarmantes foi divulgado por Degrandpre (2000), que, ao comentar a análise de alguns especialistas, relatou que 7% da população mundial já havia sido diagnosticada como portadora do transtorno. Em uma análise mais recente, Singh (2005) revelou que estimativas de 2001 indicavam que aproximadamente 3% das crianças americanas em idade escolar estavam tomando algum tipo de medicamento estimulante contra o TDAH. Em relação aos processos legais que, baseados no diagnóstico do TDAH, solicitavam o direito à educação especial, as estatísticas de 2000, analisadas por Gordon e Keiser (1998), revelavam que nos últimos cinco anos esse número, surpreendentemente, havia dobrado e começava a preocupar as organizações públicas.

Na Alemanha, em 2004, um volume inteiro da revista Gehirn & Geist [Cérebro & Mente], intitulado “Generation ADHS” [“Geração TDAH”], foi especialmente dedicado à discussão do transtorno. De acordo com Könneker (2004), os números alemães indicavam que cerca de 500 mil crianças e adolescentes já haviam sido diagnosticados. No Brasil, não são poucos os dados sobre o diagnóstico do TDAH e a Ritalina que alimentam a polêmica. Periódicos de abrangência nacional, como as revistas Veja e Época e o jornal Folha de S. Paulo, têm abordado o tema continuamente. Em uma reportagem da Época, de dezembro de 2006, intitulada “Remédios demais? Os riscos enfrentados por crianças e adolescentes que tomam medicamentos psiquiátricos para tudo – de falta de atenção a mau comportamento”, Segatto, Padilla e Frutuoso (2006) revelavam que, nos últimos cinco anos, ou seja, de 2002 a 2006, no Brasil, as vendas da Ritalina haviam triplicado.

Esses dados fazem parte da polêmica ética, moral, econômica e política criada em torno do TDAH. A discussão de cada um desses aspectos demandaria a escrita de outros artigos. Mas o panorama traçado oferece um pano de fundo que contextualiza esta discussão. Uma das preocupações do debate bio e neuroético atual em torno do TDAH diz respeito à separação entre o tratamento das patologias da atenção e a otimização das habilidades atentivas, requeridas principalmente pelo espaço ocupacional e escolar. Até onde estamos tratando de uma patologia? Quando estamos, buscamos a melhora do desempenho atentivo? Essas questões estão situadas no centro do debate sobre o diagnóstico do TDAH e de seu tratamento.

A diferença entre tratamento e otimização foi originalmente proposta no contexto da terapia genética por Sabin e Daniels (1994). O objetivo inicial era separar as intervenções que buscavam corrigir as deficiências do funcionamento genético normal e típico da espécie daquelas destinadas à sua otimização e maximização. Extrapolando a pesquisa genética, o termo enhancement

technologies 1 tem sido usado para descrever os tratamentos que visam a melhorar o desempenho, a aparência e o comportamento humano quando essa maximização não é considerada necessária em termos médicos.

A difícil distinção entre tratamento e otimização ganhou, sobretudo nos Estados Unidos, um caráter extremamente econômico, relacionado à decisão sobre o que deve ser ou não coberto pelos seguros de saúde. Ao discutirem algumas das responsabilidades neuroéticas atuais, Racine e Illes (2006) comentam que, pelo menos desde a explosão do uso do Prozac nos Estados Unidos, ouvimos falar da proliferação das drogas cosméticas, legitimadas por uma neurologia também cosmética. Ambas estão situadas nos espaços imprecisos estabelecidos entre as estratégias de tratamento e a otimização do desempenho e das (dis)funções cognitivas. Nos tópicos seguintes, analisaremos as fronteiras indefinidas que o diagnóstico do TDAH estabelece com as funções e disfunções da atenção e sua otimização.

 

Um diagnóstico controverso

 

Para Gordon e Keiser (1998), as controvérsias em torno do diagnóstico do TDAH nascem primeiramente de sua face interna. Os sintomas que definem o transtorno (desatenção, impulsividade e hiperatividade) são, em menor grau, traços comuns da natureza humana. Todo indivíduo é, em certa medida, um pouco desatento, impulsivo, desorganizado e nem sempre finaliza as tarefas almejadas, especialmente quando o sujeito em questão é uma criança de 6 ou 7 anos de idade.

Para os teóricos do TDAH do campo neuropsiquiátrico, o que diferencia a patologia da atenção e do autocontrole da normalidade e da ‘superação positiva’ do normal não é uma mudança qualitativa, mas uma mudança temporal e de intensidade. Esse é um aspecto extremamente controverso na definição do TDAH. Para que o diagnóstico seja definido, os sintomas devem ser quantitativamente anormais, e o que os tornam signos da patologia são suas intensidades.

Desde o início da década de 1980, sobretudo com a publicação da terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 1980), a psiquiatria tem priorizado a análise quantitativa em detrimento da qualitativa na definição dos transtornos mentais. Mas, ao assim fazê-lo, obscurece a distinção entre o que define por normal, anormal e melhor que normal. Essa mesma psiquiatria considera que o indivíduo com TDAH não se diferencia completamente do sujeito normal, ele apenas está um passo atrás no desenvolvimento de suas capacidades.

De acordo com Barkley (1997a), a criança ou o adulto com TDAH será sempre ‘imaturo’ no desenvolvimento da capacidade de persistência da atenção e do controle da ação quando comparado aos indivíduos de sua faixa de desenvolvimento. Mas, a decisão sobre o que é ser um indivíduo maduro ou imaturo, na mestria da atenção e do autocontrole, extrapola o campo científico, passando a ser, sobretudo, uma questão social e moral. Assim, essa decisão será sempre local e circunstancial, não sendo possível traçar linhas divisórias gerais e aplicáveis para todo e qualquer tipo de sociedade.

As dificuldades em traçar as distinções entre o desatento/hiperativo normal e o anormal são ainda maiores quando a lista de sintomas do TDAH é considerada. Em um dos mais preciosos estudos sociológicos sobre o TDAH, Rafalovich (2002) define o transtorno como uma pletora de sintomas diferenciados desde suas primeiras descrições. Partindo dessa definição e de outras que dela se aproximam, os principais críticos do TDAH repetem continuamente que um dos aspectos mais polêmicos desse distúrbio refere-se ao seu perfil pletora de sintomas. Sua classificação inclui tudo, e, portanto, o TDAH é um transtorno ‘guarda-chuva’ que não pode ser realmente visto a partir de uma descrição médica clara e unificada.

A descrição dos sintomas é extensa. O indivíduo com TDAH não é capaz de esperar. Quando envolvido em uma conversa, quebrando todos os códigos de etiqueta, ele, repetidamente, interrompe a fala do outro ou, então, não ouve o que este tem a dizer. O indivíduo TDAH é incapaz de integrar-se socialmente, e portanto sua vida social está sempre por um fio. Nele, a prudência e a reflexão necessárias à direção das ações mais importantes da vida são prejudicadas, por isso trata-se de um sujeito naturalmente propenso ao risco, que se direciona pela lógica do tudo ou nada, que não mede as consequências de suas ações. Para o discurso psiquiátrico dominante, essa tendência para o imediato não pensado e não refletido faz com que o produto do trabalho seja, na maior parte das vezes, insatisfatório. O comportamento hiperativo também se divide em diferentes signos, desde a manifestação de movimentos corporais excessivos e a incapacidade de permanecer sentado à agitação interior ou ansiedade constante.

Além disso, o problema da definição do diagnóstico agrava-se quando outros quadros patológicos, descritos na quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 1994), são considerados. Grande parte das patologias incluídas no manual psiquiátrico americano manifesta um problema de desatenção, de concentração e de impulsividade e um defeito de inibição.

O discurso psiquiátrico afirma que para diferenciar um indivíduo sem o transtorno do indivíduo com TDAH são feitas comparações. O desempenho produtivo, a adaptação social às exigências do seu entorno e a capacidade de autocontrole são confrontadas. Mas como definir cientificamente essa comparação? A suspeita em torno do diagnóstico do TDAH é também marcada pelo dilema metodológico da objetividade científica. Embora as imagens cerebrais tentem mostrar o contrário, a linha que separa o indivíduo com TDAH do sujeito normal é tão frágil e tênue que, na clínica e na esfera da vida prática, longe do ambiente laboratorial, não pode ser traçada e muito menos visualizada. Apesar dos avanços dos métodos de visualização cerebral, no dia a dia da prática diagnóstica, eles não revelam muita coisa. Até o momento, nenhum teste ou exame específico e preciso para a ‘identificação’ do TDAH foi definido. Seu diagnóstico continua sendo feito mediante um processo misto, que inclui testes psicológicos, história clínica, análise do desempenho escolar e entrevistas com pais e professores.

Quando se trata do adulto, a definição do diagnóstico do TDAH depende da avaliação subjetiva do sujeito afetado, que deve refletir a respeito de sua história de vida, desde os tempos mais remotos, e nela encontrar traços do TDAH. Além do paciente, outros informantes como pais, irmãos, cônjuges, colegas de trabalho, advogados e, em certos casos, até mesmo profissionais do trânsito, participam do processo de construção diagnóstica e da reconstrução da narrativa de vida individual. Mediante o preenchimento de questionários sobre o comportamento da pessoa diagnosticada ou de entrevistas com o médico, a opinião de tais informantes torna-se parte integrante da avaliação do paciente.

Na prática, a construção do diagnóstico do TDAH é mais bem descrita como um processo de negociação no qual opiniões diversas devem ser consideradas. Nem sempre essas negociações são pacíficas. Em muitos casos, as opiniões e os interesses das partes implicadas são divergentes: os informantes não estão de acordo entre si ou discordam da autoanálise do paciente; o médico não concorda com a avaliação do paciente e dos informantes e vice-versa. As pessoas podem estar convencidas de que têm a desordem antes de receberem o diagnóstico oficial ou, contrariamente, podem ser previamente resistentes a ele. Em todo caso, elas também participam ativamente da construção diagnóstica e sofrem profunda interferência desse processo.

Como afirma Berrios (1996), os diagnósticos psicopatológicos são constructos cujas fronteiras e limites dependem, em grande parte, da intenção de seus criadores e das pessoas neles enquadradas. Entretanto, entre os primeiros e os segundos nem sempre há acordos. Para os que lidam cotidianamente com o problema do TDAH, os indivíduos diagnosticados, suas famílias ou os profissionais de sua clínica, a pergunta sobre a existência real do transtorno é um prisma composto de muitas partes e sentidos, nem simples, nem autoevidente. Muitos elementos entram em jogo na decisão sobre o que é real, o que não é real, o que é patológico, o que é normal, e se o TDAH se inclui em um ou outro desses domínios.

A distinção entre o sujeito desatento e hiperativo normal, o indivíduo com TDAH e aqueles que buscam a superação das suas capacidades cognitivas surge do envolvimento dos sujeitos implicados na avaliação diagnóstica, bem como das partes interessadas na pesquisa da atenção. Como demonstra Singh (2003, 2004), essa distinção resulta da mistura das expectativas pessoais, sociais, morais e econômicas presentes no processo de constituição do diagnóstico do TDAH. E, para que uma clínica diagnóstica do TDAH seja possível, todas essas expectativas devem ser analisadas, consideradas e problematizadas.

 

Para além da clínica médica

 

Na distância que separa e aproxima os indivíduos com TDAH dos sujeitos que buscam a otimização do desempenho atentivo, um espaço polêmico é constituído. Nele, alojam-se, também, as partes que, de dentro ou de fora do discurso médico, se interessam pelo controle e gestão da atenção e do comportamento. Dentre elas estão o mercado farmacológico; as forças armadas; o universo empresarial e sua demanda pelo aumento de produtividade e sucesso; o mercado esportivo; o espaço educacional; as partes diretamente implicadas no processo diagnóstico; e, de forma particular, o próprio indivíduo com TDAH, com suas demandas e seus dilemas existenciais e sociais.

Assim, foi também durante a década de 1990 que o debate sobre os direitos da criança com TDAH à reivindicação de serviços especiais conquistava novos espaços na legislação americana por intermédio da formulação do Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA) e do The Individuals with Disabilities Education Act of 1997 (IDEA) (Gordon & Keiser, 1998). Aclamado pelas associações americanas de pais e indivíduos com TDAH como um passo fundamental na conquista de seus direitos civis, o IDEA visava a garantir assistência financeira federal e local à educação especial de crianças com problemas de aprendizagem. Ser reconhecido como um ‘indivíduo TDAH’ tornava-se um direito civil vinculado à decisão judiciária.

O diagnóstico do TDAH foi legitimado pelo campo educacional e legal mediante a formulação e a aplicação dos direitos anteriormente descritos. Porém, ao mesmo tempo, o uso abusivo de tais ferramentas também alimenta o clima de suspeita em torno do diagnóstico, tornando ainda mais frágeis as linhas que separam a condição mórbida do desempenho normal da atenção e das tentativas de superação de seus limites. Vale lembrar que, no Brasil, já encontramos casos judiciários de pais que reivindicam condições especiais de ensino para os filhos com TDAH. Muitas vezes, tais condições também são válidas para crianças não diagnosticadas com TDAH, mas com desempenho educacional ‘abaixo da média’ ou ainda para aquelas que não exploraram plenamente seu potencial.

Os avanços psicofarmacológicos também participam da construção do lugar polêmico ocupado pelo diagnóstico do TDAH. A farmacologia desse transtorno confunde-se e por vezes identifica-se com as drogas cosméticas que buscam melhorar o desempenho cerebral. Os estimulantes são drogas que prometem aumentar a capacidade de concentração, de memória e de atenção, necessárias ao desenvolvimento do desempenho de produção. Em muitos casos, essas drogas são efetivas tanto em pessoas acometidas pelo TDAH quanto em indivíduos normais, insatisfeitos com seu baixo rendimento profissional e acadêmico. Como Elliot (1999), Singh (2005) e Racine e Illes (2006) comentam, pesquisas atuais têm demonstrado que o uso recreativo de metilfenidato, especialmente da Ritalina, na otimização do desempenho acadêmico e profissional tem crescido surpreendentemente.

Em setembro de 2004, a revista The Economist publicava que ao menos 40 novas drogas cosméticas estavam sendo desenvolvidas e já estavam sendo anunciadas no mercado. Na lista, incluíam-se medicamentos que prometiam ser mais efetivos que a Ritalina e de menor potencial aditivo, como o Provigil e o Alertec, que, nos Estados Unidos, em 2003, alcançaram o número de US$ 290 milhões em vendas. Essas drogas situam-se na fronteira da distinção já comentada, ora pensadas como tecnologias de otimização, ora incluídas na lista das descobertas milagrosas contra patologias específicas como o TDAH (Supercharging, 2004).

Na linha tênue que separa o TDAH das tecnologias de otimização da atenção, situamos também a relação histórica entre a pesquisa da atenção e os interesses das Forças Armadas. Taylor (1995) mostra como o retorno do interesse pelo estudo da atenção, na segunda metade do século XX, resultou de uma demanda social e militar do pós-guerra. O estudo dos mecanismos atentivos tornava-se uma necessidade prática. Na National Aeronautics and Space Administration (Nasa), os eletroencefalogramas eram utilizados pelos cientistas na avaliação da capacidade de focalização e vigilância de seus astronautas.

Desde a Segunda Guerra Mundial, o uso de anfetaminas pelos pilotos da Força Aérea americana tem sido uma prática comum, e, há décadas, o US Air Force Fatigue Countermeasures Branch, equipe de pesquisadores americanos responsável por desenvolver estudos e pesquisas para combater os riscos da fatiga para a segurança aérea, tem estudado os efeitos da privação do sono na diminuição dos estados atentivos. Um número cada vez maior de programas de pesquisa destinados ao estudo das farmacologias da atenção tem sido financiado pelas forças militares. Recentemente, o governo francês sugeriu que a Legião Estrangeira fizesse uso de uma forma de Modafinil durante algumas de suas operações. Essa mesma droga, também indicada para o tratamento do TDAH, vem sendo investigada pelas forças militares americanas. Uma grande polêmica em torno do Modafinil foi criada quando, dez dias antes do início das Olimpíadas de 2004, a World Anti-Doping Agency adicionou o medicamento à lista das substâncias proibidas. Não são poucas as controvérsias a respeito de drogas que podem ser comparadas tanto à ilícita cocaína como a uma inofensiva taça de café ou a um elixir milagroso, e cuja recomendação é feita para uma lista de indivíduos que inclui os soldados americanos e franceses, os diretores executivos das maiores empresas do mundo e os indivíduos com TDAH. Se, em muitos casos, tais controvérsias são excessivamente panfletárias e mal fundamentadas, também contribuem para a constituição de uma postura mais responsável diante da clínica diagnóstica do TDAH e de sua terapêutica. Além disso, também ajudam a problematizar as atuais tecnologias de otimização da atenção, as premissas que as sustentam e suas consequências para a vida humana.

 

Desafios neuroéticos

 

Novos diagnósticos médicos e psiquiátricos raramente emergem e se legitimam apenas como resultados de descobertas científicas; eles são um produto de circunstâncias históricas e sociais complexas, internas e externas ao campo médico. O diagnóstico do TDAH, como comentam Rose (2000, 2003) e Novas e Rose (2000), emergiu em um momento histórico no qual as linhas divisórias entre o normal e o patológico foram dissolvidas e transformadas em um contínuo somático, ou seja, o que difere o normal do anormal não são mais traços qualitativos. Em certo sentido, eles compartilham a mesma soma, o mesmo ‘bios’, mas que podem ser são mais ou menos maduros, mais ou menos atrasados ou desenvolvidos. É nesse sentido que o indivíduo com TDAH é imaturo em seu desenvolvimento cerebral quando comparado a um indivíduo ‘normal’.

Nesse contínuo somático, o indivíduo TDAH ocupa um espaço ambíguo. Ele pode ser encontrado em polos tão diversos como o das celebridades executivas ou do marginal criminoso. Um dos resultados da configuração fronteiriça que define o TDAH é um traço comum, biológico, cerebral e epidemiológico, mas também moral, social e existencial, criado, por um lado, entre a criança com TDAH, o criminoso, o dependente químico, o deprimido, o motorista imprudente, e o indivíduo patologicamente instável, e, por outro lado, o indivíduo bem- sucedido, tenaz em suas decisões, o acadêmico produtivo e as pessoas que se orientam pelas regras da vida saudável. Vinculando-os está a maior ou menor capacidade de autocontrole e gestão da atenção.

O diagnóstico do TDAH constituiu-se no cerne de uma sociedade na qual o indivíduo bem-sucedido, produtivo e feliz é o autogestor atento, consciente, racional e prudente. Nessa sociedade, não há limites para as exigências de atenção, e, na busca pela maximização da atenção, todo indivíduo acabará sendo um pouco desatento. Ao mesmo tempo, a psicofarmacologia atual afirma que logo não haverá limites para a intensificação da atenção. A lógica das individualidades somáticas, corrigíveis e manipuláveis nos diz que tudo é possível. O transtorno da atenção e do autocontrole legitimou-se, nesse contexto, quando as limitações corporais e cerebrais da atenção foram parcialmente eliminadas. Porém, é a análise neuroética desse mesmo transtorno que nos impõe o questionamento sobre os limites médicos e éticos das tecnologias de otimização e tratamento da (des)atenção.

Ao analisarem os desafios neuroéticos trazidos pelo desenvolvimento das novas tecnologias de otimização da memória e da atenção, Racine e Illes (2006) identificam ao menos quatro atitudes éticas que, a nosso ver, deveriam ser consideradas pelos profissionais que lidam com o TDAH e incorporadas em sua clínica. São elas:

 

a. o esclarecimento aos pacientes e familiares sobre os limites e

as consequências biológicas, psicológicas e sociais do uso das

drogas situadas nas fronteiras entre as estratégias de otimização e o tratamento da (des)atenção;

b. no caso da Ritalina, em particular, a análise da vulnerabilidade

das crianças e adolescentes diagnosticados, especialmente no que diz respeito à pressão social, familiar e escolar;

c. a identificação das causas e expectativas individuais e sociais

que sustentam a suspeita (ou mesmo o desejo) da existência do diagnóstico;

d. o esclarecimento sobre os usos eticamente ‘aceitáveis’ do

tratamento-otimização indicado, com o intuito de prevenir possíveis abusos.

 

A prática diagnóstica e terapêutica do TDAH não é simples, nem tampouco óbvia. Defender a existência biológica do transtorno e privilegiar a terapêutica medicamentosa não exime o médico, o psicólogo, o profissional da saúde ou da educação de considerarem todos os aspectos, individuais, econômicos, morais e sociais envolvidos em sua clínica. Este é o desafio que o diagnóstico do TDAH impõe aos profissionais da saúde, que devem alimentar a discussão neuroética, levantando dilemas, no dia a dia da clínica do TDAH, que podem construir um debate mais empírico, comprometido com a realidade dos envolvidos direta e indiretamente no lidar com o transtorno. O problema das distinções entre as funções e disfunções da atenção e sua otimização está situado no centro do diagnóstico do TDAH. Ele se refere à complicada distinção médica, ética e moral entre o funcionamento normal e patológico da atenção e do autocontrole, mas também tangencia as estratégias neurocientíficas atuais para superar o estado normal da atenção, otimizá-lo e ir além de seus limites. O diagnóstico do TDAH constituiu-se no interior desse campo híbrido, alimenta-se dele ao mesmo tempo que é por ele fragilizado. Em todo caso, a análise do TDAH como um diagnóstico limítrofe é o desafio neuroético colocado à sua clínica diagnóstica e terapêutica.

 

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