13. Relativismo cultural e uso de álcool: contribuições a partir do campo da saúde indígena

13 – Relativismo cultural e uso

 

de álcool: contribuições a partir

 

do campo da saúde indígena1

 

Maximiliano Loiola Ponte de Souza, Luíza Garnelo

 

Da Amazônia indígena aos Serviços

 

de Saúde

 

A reversão do modelo hospitalocêntrico para um modelo de atenção à saúde de base comunitária configura-se num desafio teórico-conceitual e prático. Garnelo e Langdon (2005) destacam que equipes do Programa Saúde da Família (PSF), desenvolvendo ações básicas de saúde em domicílios e comunidades, deixam de contar com a moldura protetora dos serviços que circunscrevem e modelam as relações terapêuticas e passam a trabalhar em territórios regidos por lógicas próprias, desconhecidas para os profissionais, que raramente dispõem de um arsenal teórico para lidar com essas questões. Nessas circunstâncias, tendem a guiar suas ações segundo suas habilidades pessoais, experiências prévias e o senso comum. Por sua vez, os recursos pessoais mobilizados pelos sujeitos são fortemente influenciados pela formação profissional, que, “fundada no biologismo e no individualismo, não os habilita a distinguir uma idiossincrasia individual de um padrão grupal de comportamento, forjado a partir de produções culturais específicas” (Garnelo & Langdon, 2005: 141).

Se tal fato configura um importante obstáculo a ser enfrentado pelos profissionais que atuam na atenção básica, o desafio ainda maior será para as equipes que atuarão (ou já atuam) em saúde mental, em serviços de base comunitária, desenvolvendo atividades de tratamento, recuperação, prevenção e promoção da saúde na área do uso de álcool. Nesse campo de atuação, é fundamental tanto reconhecer e incorporar às práticas sanitárias a variabilidade dos modos de beber, em diferentes contextos socioculturais e históricos, quanto compreender que a identificação de padrões anormais de consumo de álcool deveria passar pelo entendimento do que seria, em determinada situação social, o modo considerado adequado de beber (Menendez, 1982; Edwards, 1999). Trata-se, em suma, de reconhecer a diversidade sociocultural que cerca o uso de álcool, cujo caráter – aceitável ou reprovável – varia em função da história e da organização de cada sociedade.

Aqui, busca-se contribuir para a expansão do repertório teórico de profissionais da saúde que atuam com a temática do uso de álcool, mediante a apresentação, discussão e problematização dos conceitos de ‘dependência ao álcool’, ‘problemas relacionados ao uso do álcool’ e ‘alcoolização’, que vêm sendo incorporados, diferenciados e articulados pelos autores em suas pesquisas com populações indígenas do Alto Rio Negro, no noroeste da Amazônia brasileira.

Estruturar uma discussão conceitual a partir de dados de pesquisa sobre o uso de álcool por populações indígenas é o propósito central deste texto, que tem por objetivo demonstrar a importância do contexto sociocultural – não apenas como um elemento externo, mas também como uma categoria estruturante do cuidado – quando se analisam os modos de beber. Tomar uma realidade específica – reconhecida e explicitada como diferente da nossa – como ponto de condução da argumentação permite evidenciar, com clareza, a relatividade e a especificidade de diversos conceitos utilizados rotineiramente no campo da saúde mental, que serão problematizados ao longo do texto.

Colocadas as questões iniciais, convidaremos o leitor a

“estranhar” 2 tanto as práticas sanitárias da atenção ao uso de álcool desenvolvidas em comunidades, e não nos hospitais ou nos serviços especializados, quanto os comunitários-potencialmente-usuários, que aqui passarão a ser considerados ‘nativos’.

Para alcançar os objetivos propostos, inicialmente abordaremos o conceito de cultura, tendo em vista que se trata de um elemento teórico essencial à discussão aqui proposta e que não deve ser tomado apenas com base nas ideias do senso comum. A seguir, apresentaremos o caso clínico de um paciente indígena, do município de São Gabriel da Cachoeira (SGC), no Alto Rio Negro, residente em área urbana, que buscou um serviço especializado de saúde mental em virtude de problemas relacionados a seu modo de beber (Souza, 2005). Na sequência, serão correlacionadas as características do beber desse paciente com dados obtidos com base em pesquisas socioantropológicas sobre o uso de álcool, realizadas junto a populações indígenas aldeadas, em terras indígenas da região do Alto Rio Negro (Souza, 2004; Souza & Garnelo, 2006, 2007; Souza, Schweickardt & Garnelo, 2007). Tal comparação pretende evidenciar a importância do contexto sociocultural quando se avaliam os modos de beber.

Ao final, realizaremos um exercício de “generalização conceitual” (Deslandes & Assis, 2002: 205), que seria aquela que, partindo de análises concebidas com base em pesquisas qualitativas conduzidas em contextos específicos, busca transpor, no campo teórico, esses achados para cenários empíricos diversos. No caso específico deste capítulo, apresentaremos possíveis contribuições dos aspectos teórico-conceituais, discutidos a partir de pesquisas realizadas com populações indígenas rionegrinas, para que sejam repensadas as práticas sanitárias e os cuidados ofertados ao usuário de álcool e drogas nos serviços de saúde mental. Pretendemos, assim, fomentar a integração de diferentes saberes, reconhecendo as especificidades socioculturais dos contextos em que se inserem usuários e prestadores de serviços e os grupos sociais com os quais interagem.

 

Cultura e diversidade

 

Estima-se que, no Brasil, habitem entre 350 e 700 mil indígenas, pertencentes a 215 etnias e falantes de 180 línguas diferentes, correspondendo a, aproximadamente, 0,5% da população nacional (Funai, 2008; Pagliaro, Azevedo & Santos, 2005). Mesmo pequeno, esse contingente populacional abriga uma ampla diversidade social e cultural, cuja variabilidade nem sempre é compreendida pela sociedade brasileira.

Além das nuances determinadas pela tradição de cada grupo indígena, o cenário torna-se ainda mais complexo em virtude dos diversos modos e momentos assumidos pelo processo colonizatório.

Autores como Lima e Pozzobon (2005) 3 oferecem um vislumbre da complexidade socioambiental amazônica, na qual se destacam os grupos indígenas, distinguindo nove formas de ocupação humana na região. Nesse contexto, é importante ressaltar a presença de grupos com pouco ou nenhum contato com a sociedade envolvente ao lado de outros que vivem em relativa autonomia em terras indígenas, ou de outros que residem em condições precárias em acampamentos à beira das estradas, ou dos que se instalaram no ambiente urbano (Garnelo, Macedo & Brandão, 2003; Gomes, 2002; Coimbra & Santos, 2000). Mais recentemente, observa-se, particularmente no nordeste brasileiro, um amplo movimento de reetnização de grupos que, após séculos de uma pretensa assimilação às camadas mais excluídas da população rural do país, passaram a reivindicar sua identidade indígena (Oliveira, 1998).

Um cenário com tal variedade demanda muita cautela ante qualquer tentativa de generalizar achados ou pontos de vista sobre a população indígena no Brasil. Mais especificamente, o tratamento da questão do uso de bebidas alcoólicas exige, ainda, maior atenção para a diversidade cultural e histórica dos grupos indígenas, pois como ressalva Langdon,

 

a maneira de beber, como beber e quanto beber nas culturas indígenas tem

sido definida pela etnia específica, e (...) o consumo de bebidas fermentadas

é uma manifestação das atividades constitutivas para o grupo social,

expressando sensações e valores particulares. Porém, para muitos desses

grupos, as tradições de beber mudaram, (...) influenciadas pela introdução

das bebidas destiladas, o processo de pacificação e a inserção na sociedade

nacional. (Langdon, 2001: 86)

 

A autora nos incita a atentar para o caráter dinâmico da cultura, que se transforma, incorpora e ressignifica valores, conceitos e práticas. Assim, o conceito de cultura não pode se limitar a um conjunto de traços, comportamentos ou instituições imutáveis que caracterizariam determinado grupo. Este último conceito além de ser teoricamente anacrônico fornece as bases de sustentação para categorias analíticas como a ‘aculturação’, que traz implícita a ideia de perda cultural, incongruente com a concepção dinâmica de cultura aqui adotada.

Uma das mais conhecidas definições de cultura foi formulada por Geertz (1989), que a descreve como uma teia de significados tecida pelo próprio homem. Isso implica a reafirmação do caráter mutável e heterogêneo da cultura que, em constante construção, forneceria uma diversidade de opções possíveis àqueles que a partilham. Tal forma de compreensão da cultura a representa como um fluxo de contínua reelaboração e reinvenção frente aos acontecimentos e ao andar da história.

Para a temática do uso de álcool, em particular por populações indígenas, esse conceito mostra-se relevante, pois permite reconhecer o uso de bebidas alcoólicas como parte integrante da cultura dos indígenas e, simultaneamente, conceber que a relação com o álcool pode estar sendo reelaborada em face das novas demandas trazidas pelo contato interétnico, conforme propôs Langdon (2001).

 

Da aldeia para a cidade: estudo de

 

caso

 

Paciente do sexo masculino, 58 anos, casado, da família

linguística tukano oriental, membro de um 4 sib de alto status, residente há trinta anos na cidade de São Gabriel da Cachoeira (SGC); veio para avaliação da capacidade laborativa, após seis meses de licença médica em virtude de faltas ao trabalho decorrentes do uso de álcool.

Iniciou o uso de caxiri5 fraco aos 4 anos. Aos 11, foi estudar em

um internato, não passando pelo ritual de iniciação masculina.6 Após a quinta série, iniciou um curso de carpintaria que durou três anos. Posteriormente, foi para Manaus, onde permaneceu por dois anos estudando num seminário religioso. Não concluiu a formação sacerdotal. Durante o período em que esteve nos internatos, não fazia uso de álcool. Após a morte do pai e a ida dos irmãos mais velhos para os seringais na Colômbia, retornou à sua comunidade para assumir o provento da família. Em seguida, foi trabalhar em um centro missionário como instrutor de carpintaria e lá se casou. Nesse local, aos 22 anos, tomou cachaça pela primeira vez, oferecida por um comerciante como pagamento pela ajuda na travessia de um barco nas cachoeiras próximas. Esse comerciante passou a navegar regularmente pela região, sempre pagando os serviços dos indígenas com cachaça.

Dois anos depois, os irmãos voltaram da Colômbia e o paciente retornou para sua comunidade, assumindo o posto de catequista. Nesse cargo, desentendeu-se com seu irmão, que havia assumido a chefia da comunidade; ativista religioso, o paciente repreendeu o irmão por não comparecer às cerimônias religiosas. Numa festa, após o consumo de caxiri, seu irmão tentou matá-lo, o que ocasionou sua fuga da comunidade. No início da década de 1970, migrou, sem a família, para SGC, em busca de trabalho nas empresas que começavam a se instalar ali.

Morando na zona urbana, passou a beber cachaça aos sábados e domingos com outros trabalhadores. Nessas ocasiões, consumia, em média, dois litros da bebida. Nega que, nessa época, tivesse algum tipo de problema relacionado ao álcool. Após trazer sua família para a cidade, a empresa em que trabalhava deixou o lugar. Depois disso, passou a trabalhar num órgão público, no qual permanece há 22 anos. Desde essa época passou a fazer uso diário de cachaça após o trabalho. A filha do paciente refere que, após algum tempo, o pai começou a ficar violento e agressivo com os filhos e a esposa.

Nos últimos dois anos antes do atendimento, o paciente passou a faltar ao trabalho em virtude do consumo de álcool. Esbanjava muito dinheiro com bebida, chegando a gastar todo o seu salário em um único dia. Quando interrompia o consumo, apresentava sintomas de abstinência como tremores, ansiedade e alucinações visuais. Não conseguia ajudar sua esposa nos trabalhos da roça, pois no caminho encontrava amigos e já começava a beber. Constantemente alcoolizado, o paciente apresentava discurso delirante, referindo que suas filhas tinham sido estupradas e que estava sendo perseguido por militares e garimpeiros. Por conta das faltas ao trabalho, foi afastado de suas atividades por seis meses. Após esse período, veio para avaliação psiquiátrica de sua capacidade laboral, com vistas ao retorno ao trabalho.

 

Dependência ao álcool: um conceito

 

biomédico

 

De acordo com décima edição do Código Internacional de Doenças (CID-10), a síndrome de dependência seria definida como

 

um conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, no

qual o uso de uma substância (...) alcança uma prioridade muito maior para

um determinado indivíduo do que outros comportamentos que tinham maior

valor. Uma característica descritiva central da síndrome de dependência é o

desejo (frequentemente forte, algumas vezes irresistível) de consumir drogas

psicoativas (...), álcool ou tabaco. (OMS, 1993: 74)

 

A acepção desse conceito está claramente assentada no campo biomédico. Sua ampla aceitação acadêmica relaciona-se, por um lado, à robusta contribuição científica de Griffith Edwards (Edwards et al., 1999), que influencia os atuais códigos de classificação de doenças, bem como relaciona-se às já clássicas evidências que sugerem uma etiologia biológica para a dependência ao álcool (Messas & Vallada Filho, 2004). Por outro lado, a popularização do conceito de alcoolismo-doença está relacionada à atuação dos grupos Alcoólicos Anônimos (A.A.), que explicitamente o adotam.

No caso descrito, guiando-nos pelo CID-10 (OMS, 1993) ou pela quarta edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (APA, 2002), não teríamos maiores dificuldades em afirmar que o paciente teria um diagnóstico de dependência ao álcool. É evidente o preenchimento de diferentes critérios diagnósticos, tais como: indícios de dependência química (desenvolvimento de síndrome de abstinência com a diminuição ou interrupção do uso da substância); descontrole em relação ao uso da substância (gasta mais dinheiro do que gostaria, não resiste ao convite dos colegas para beber); problemas de ordem física, psíquica e/ou social decorrentes do uso da mesma (problemas de falta ao trabalho, violência doméstica). Porém, é preciso atentar para o fato de que o paciente indígena do caso relatado reside em área urbana há mais de 30 anos, e que veio à consulta devido a problemas laborativos ligados ao uso de álcool. Teríamos a mesma facilidade caso avaliássemos indígenas que vivem nas aldeias?

Há pelo menos uma década, evidências internacionais apontam que critérios diagnósticos utilizados para a identificação de dependência ao álcool em populações não indígenas não são amplamente aplicáveis entre indígenas (Kunitz & Levy, 1994; Oyacer & Ñanco, 1998).

A fragilidade desses critérios foi reafirmada quando avaliamos a validade teórica do Cage, um instrumento habitualmente utilizado para a triagem de dependência ao álcool entre os indígenas aldeados do Alto Rio Negro (Souza, Schweickardt & Garnelo, 2007).

Esse instrumento é composto por quatro perguntas.7 Quando duas ou mais dessas perguntas são respondidas positivamente, considera-se que o sujeito está em risco de ter dependência ao álcool.

Em nossa pesquisa, além de fazermos tais perguntas, buscávamos compreender o motivo pelo qual o entrevistado respondia sim ou não às diferentes indagações. Nosso propósito era analisar a correspondência entre a motivação do entrevistado em responder afirmativamente ou negativamente e o critério diagnóstico que o instrumento se propunha a investigar com cada pergunta. Nessa investigação, as respostas obtidas para a primeira e a terceira perguntas foram idênticas. Os motivos apontados para desejar diminuir ou parar de beber foram os mesmos que faziam as pessoas se sentirem incomodadas pela forma como bebiam.

As semelhanças entre as respostas dadas à primeira e à terceira pergunta indicam que, embora o instrumento vise a investigar dois aspectos diferentes da dependência ao álcool, a população entrevistada entendia que ambas as perguntas referiam-se a um único fenômeno. Sendo o Cage um instrumento composto por quatro itens, e sendo o teste considerado positivo quando duas respostas são afirmativas, concluímos que a junção das duas questões, expressa nas respostas idênticas dos entrevistados, tenderia a incrementar o número de casos falso-positivos.

Já as respostas à segunda pergunta do questionário foram de difícil avaliação. A maioria dos entrevistados respondeu negativamente a essa questão. Quando a conversação foi aprofundada para se apreender os motivos da resposta, o que não está previsto na aplicação clássica desse instrumento, percebeu-se que muitos dos entrevistados eram, rotineiramente, aconselhados ou criticados por seus corresidentes, em decorrência de seu modo de beber, mas que não se aborreciam com isso. Alguns entrevistados até consideravam positivos os conselhos e as críticas que recebiam, julgando-os, de fato, uma obrigação de seus parentes próximos. Nota-se, portanto, que a ideia de que a crítica ou o aconselhamento seria percebido como uma afronta à liberdade individual está implícita no Cage. Trata-se de um pressuposto

etnocêntrico,8 ligado à construção da individualidade nas sociedades contemporâneas urbanas.

As sociedades indígenas rionegrinas, tal como outras etnias que vivem em território brasileiro, não estão centradas na dicotomia individual/coletivo (Segger, DaMatta & Viveiros de Castro, 1987). Assim sendo, a individualidade nessas sociedades não tem a mesma importância que assume nos contextos urbanos, nos quais o Cage originalmente foi formulado. Em tais circunstâncias, o que a pesquisa evidenciou foi um desencontro entre as premissas que orientam a construção do instrumento e as especificidades da realidade cultural em que ele foi aplicado, inviabilizando uma aferição precisa das respostas às questões supracitadas naquelas sociedades indígenas.

A última pergunta do Cage tem como objetivo investigar indícios de sinais e sintomas de abstinência. Ela parte do pressuposto que haveria bebida para ser consumida após um episódio de uso de álcool e que a motivação para beber no dia seguinte estivesse ligada à presença de abstinência. Entretanto, no Rio Negro, como em outras sociedades indígenas, adota-se um padrão de consumo de álcool que é caracterizado por uma ingestão prolongada, só interrompida quando toda a bebida disponível é consumida, não se praticando a estocagem. Havendo um episódio coletivo de libação alcoólica, e a bebida não sendo esgotada no mesmo dia, o rito festivo prosseguirá durante os dias subsequentes, mantendo-se a ingestão de bebida até o seu término.

Em um cenário aldeão, quando a bebida acaba, a festa também costuma se encerrar. Caso se deseje prosseguir o consumo, será necessário reiniciar o trabalhoso preparo das bebidas fermentadas tradicionais ou esperar pela chegada clandestina de bebida industrializada, cuja oferta irregular depende do fluxo de barcos que circulam na região. Ou seja, de acordo com os costumes, as festas – e o uso de bebida – podem durar vários dias, após os quais os limites de acesso ao álcool instituem uma pausa obrigatória no consumo.

Em tal cenário, as respostas dadas a essa pergunta do Cage não permitiam distinguir os sujeitos que bebiam no dia seguinte porque a festa continuava, por ter ‘sobrado’ ainda bebida, daqueles que bebiam no dia seguinte para combater os sinais de abstinência. Foi igualmente impossível caracterizar se os que não bebiam no dia seguinte não o haviam feito pela indisponibilidade de bebida, ou por não sentirem os sintomas de abstinência.

As conclusões dessa pesquisa não negam a possibilidade da existência de quadros de dependência ao álcool na população indígena estudada. Porém, evidenciam, por meio da análise dos limites de um instrumento de uso corrente como o Cage, as fragilidades de critérios diagnósticos concebidos para serem universais, cujo uso mostrou-se questionável em um contexto culturalmente específico. Situações como essa deveriam ser levadas em consideração quando se analisam resultados de pesquisas que apontam para uma maior prevalência de dependência ao álcool entre populações indígenas quando comparados à população não indígena.

 

Problemas relacionados ao uso de

 

álcool: um conceito polimorfo...

A ideia de ‘problemas relacionados ao uso do álcool’ refere-se aos efeitos adversos associados ao uso de bebida alcoólica, independentemente de o padrão de ingesta do sujeito configurar

uma situação de dependência. 9 Dada sua própria natureza, esse conceito é aberto e polimorfo, visto que a fronteira que separa um beber normal de um problemático está estreitamente relacionada às dimensões socioculturais e históricas do beber (Edwards et al., 1999). Comparado ao conceito de dependência ao álcool, constitui-se em um conceito mais amplo, associando-se tanto às ciências sociais quanto à biomedicina. Abrange não apenas os problemas de saúde, mas permite contextualizar o beber no espaço social, cultural e histórico que cerca o usuário de álcool.

Oyacer e Ñanco, que trabalharam com os indígenas Mapuche, do Chile, sintetizam a relação entre problemas relacionados ao uso de álcool e à cultura, ao afirmarem que

 

o beber é uma conduta e como tal não pode ser definida fora de seu contexto

sociocultural, [e que] as patologias relacionadas com condutas e que

implicam definições de normal e anormal podem variar de uma cultura para

outra. (Oyacer & Ñanco, 1998: 36)

 

No caso clínico descrito, um dos aspectos que levava a filha do paciente a identificar a forma de beber do pai como problemática era o fato de que ele estava em vias de perder seu emprego, em virtude de suas faltas ao trabalho ou do comparecimento alcoolizado. Embora o paciente fosse indígena, seu problema relacionado ao uso do álcool estava mais ligado a um modo de vida urbano-ocidental – no qual existem regras específicas, implícitas ou explícitas, de frequência e sobriedade no trabalho – do que a um padrão de consumo característico da vida em aldeia.

Como identificamos em pesquisa realizada em comunidades indígeno-rurais do Alto Rio Negro (Souza & Garnelo, 2007), uma das situações tidas como adequadas para se consumir bebidas alcoólicas eram os momentos nos quais se realizavam trabalhos coletivos para a instalação de novas roças, ou atividades similares. Nessas situações, as pessoas consumiam bebidas alcoólicas antes, durante e após a atividade.

Dados os padrões culturais vigentes, nos quais os momentos de conjugação coletiva de esforços promovem a reafirmação dos vínculos sociais e costumam ser pontuados pelo uso coletivo de álcool, a recusa da bebida, nesse contexto, é que poderia ser considerada como um comportamento problemático. Além do mais, se desconsiderássemos ou desconhecêssemos o contexto cultural vigente, poderíamos avaliar equivocadamente o padrão de consumo de um indígena aldeado, considerando-o problemático, caso tivéssemos apenas a informação (descontextualizada) que ele trabalhava sob efeito de álcool.

Retomando o caso do paciente supracitado, outro aspecto apontado por sua filha para caracterizar o beber do pai como problemático foi o fato de ele se tornar agressivo, quando alcoolizado. Num primeiro olhar, beber e ficar violento parece ser um indício inegável de um beber problemático, nos mais variados contextos socioculturais, principalmente se analisarmos esses fatos através do prisma da biomedicina, para a qual a violência é essencialmente vista como um agravo à saúde (Minayo, 2003). Então, se ao avaliarmos um paciente obtivéssemos a informação de que ele é uma pessoa calma, cordial e educada, mas que, quando bebe, costuma ficar violento, tenderíamos a enquadrá-lo numa situação de ‘beber problema’. Porém, quando se trata de populações indígenas, sobretudo as não urbanizadas, os termos da situação podem se tornar mais complexos. Em tukano, uma das línguas indígenas faladas em extensas áreas do Alto Rio Negro, ke’ág é a palavra utilizada para se referir à pessoa do sexo masculino que está alcoolizada. Ke’á pode ser utilizada como verbo intransitivo, significando ‘estar embriagado’, ou como verbo transitivo, significando ‘espreitar’, ou ‘ficar de tocaia’ (Ramirez, 1997). Observa-se, portanto, a fusão, em uma mesma palavra, das ideias de bêbado e de alguém com um potencial beligerante.

Além disso, em diferentes mitos rionegrinos, as situações de uso de álcool aparecem como o momento para a resolução de conflitos

latentes, através da violência; 10 trata-se de uma situação social que favorece a organização de tocaias e a morte dos inimigos (Souza, 2004). Nas observações de campo, raramente pôde-se ver, ou ouvir falar, de embates corporais perpetrados por pessoas sóbrias, ao passo que as tensões e os conflitos contidos no cotidiano surgiram como algo relativamente circunscrito aos momentos de consumo de bebidas alcoólicas, quando costumam eclodir abertamente.

Ter acesso a esse tipo de informação não nos autoriza, no caso do paciente analisado, a desconsiderar a violência interpessoal ou as idas alcoolizadas ao trabalho como indício de um ‘beber problema’, alegando que esses comportamentos seriam ‘normais’ no caso de um indígena. Em ambas as situações, estaríamos desconsiderando o contexto no qual o consumo de álcool foi feito, contrariando a proposta de Oyacer e Ñanco (1998), anteriormente citada, e a capacidade de mudança dos sujeitos e suas culturas, em resposta às condições de vida encontradas.

 

Alcoolização: um conceito oriundo

 

das ciências sociais

 

O conceito de alcoolização trabalhado nesta seção é mais amplo que os anteriores, e está ligado, de forma mais clara, ao domínio das ciências sociais, visto que se associa ao significado que o beber assume em uma dada cultura, independentemente de ser problemático ou não. Menendez define alcoolização como

 

o conjunto de funções e consequências positivas e negativas que cumpre a

ingesta de álcool para conjuntos sociais estratificados, e não apenas o estudo

dos alcoólicos dependentes, nem os excessivos, nem os moderados, nem os

abstêmios, mas sim o processo que inclui a todos e que evita considerar o

problema em termos de saúde e/ou enfermidade mental. (Menendez, 1982:

36)

 

Esse conceito traz, de forma clara, a necessidade de contextualizar o uso de álcool na cultura e na história, e não apenas o uso problemático. Busca, em última análise, o significado que tem o beber para um dado grupo, em um determinado momento e contexto. A aplicação desse conceito permite-nos, por um lado, avaliar de forma menos etnocêntrica quando o beber se torna um problema, tal como discutido na seção anterior. Por outro lado, ela propicia um aprofundamento da compreensão das transformações nos modos de beber, em face das mudanças vivenciadas por grupos ou indivíduos, assim como das possíveis vulnerabilidades advindas desse processo.

Retornando ao relato do caso-clínico, poderíamos ser tentados a admitir, como indício de que algo problemático estaria ocorrendo na vida do paciente, o fato de ele ter iniciado o consumo de bebidas alcoólicas ainda na infância. Nesse caso, estaríamos emitindo um juízo sobre eventos oriundos de uma realidade cultural específica e diferenciada, utilizando parâmetros adequados para a emissão de juízos sobre a nossa própria sociedade, ou seja, estaríamos sendo etnocêntricos. Então, para proceder de modo culturalmente sensível, deveríamos, pelo contrário, buscar avaliar os problemas com o uso de álcool a partir das regras próprias dos contextos sociais que os produzem, o que se torna possível ao adotarmos o conceito de alcoolização.

Com base nesse conceito, em outra pesquisa realizada entre populações indígenas do Alto Rio Negro, buscamos investigar os modos atuais de consumo de bebidas alcoólicas, ou seja, o que se bebe, como se bebe e quando se bebe, e também apreender as modificações e ressignificações associadas ao beber, segundo o ponto de vista nativo (Souza & Garnelo, 2007).

No contexto investigado, observamos que o chamado ‘caxiri fraco’ não é considerado uma bebida, e sim um alimento, sendo introduzido na dieta das crianças entre os 3 ou 4 anos de idade. Ademais, a literatura demonstra que essa não é uma prática exclusiva dos índios rionegrinos, sendo compartilhada pelos Kaxináwa, Yamináwa, Kulína e Kaingáng (Oliveira, 2003). O caxiri forte, este sim, era considerado uma bebida e passava a ser consumido após o ritual de iniciação masculino, por volta dos 13 ou 14 anos de idade.

Vimos, também, que, atualmente, mesmo nas terras indígenas, a cachaça vem fazendo parte do repertório de bebidas alcoólicas consumidas, e que o hábito de beber tudo o que estiver disponível mantém-se, mesmo se o que se consome for cachaça. Existem, porém, diversos fatores distintivos que regulam esse consumo. Dentre eles, destacamos o alto preço que essa bebida adquire nas comunidades, a irregularidade da sua oferta (em virtude das grandes distâncias entre as aldeias e a sede municipal onde a cachaça é adquirida) e as regras de etiqueta que impelem os que possuem dinheiro a comprá-la e a dividi-la com outras pessoas, demonstrando generosidade e garantindo prestígio. Todos esses são fatores que limitam o uso individual e indiscriminado de cachaça.

Tradicionalmente, as situações tidas como adequadas para se consumir bebidas eram os ritos festivos e, como visto antes, as situações de trabalhos coletivos, denominadas ajuri. Porém, ao longo da história de contato entre as sociedades indígenas e a sociedade brasileira, houve um incremento significativo das situações festivas. Esse incremento deu-se, em grande medida, pela incorporação das datas comemorativas do calendário cívico e religioso brasileiro às situações em que a bebida é considerada aceitável entre os indígenas. Mesmo nesse contexto de mudanças, o padrão de consumo é essencialmente coletivo, sendo raro, e considerado inadequado, o consumo individual ou microgrupal.

Se fizermos uma análise do caso clínico de consumo problemático anteriormente relatado utilizando o conceito de alcoolização, devemos considerar as mudanças ocorridas na vida do paciente a partir do processo de cristianização e do afastamento das formas tradicionais de vida. Tais mudanças propiciaram, dentre outras alterações de comportamento e valores, a adoção de uma moral católica, que contribuiu para indispor o paciente com seu irmão. O contato interétnico também propiciou ao paciente uma nova profissão e criou a necessidade de adquirir bens, tornando o trabalho remunerado uma necessidade. Esse conjunto de eventos motivou sua migração para a cidade.

No espaço urbano, o paciente de origem indígena em questão passou a exercer ocupações precárias, sendo destituído do status do qual gozava antes. A socialização com os colegas de trabalho era feita nos encontros em bares, onde se dava a ingestão de álcool. O acesso constante à bebida, propiciado pelo salário, sem as limitações do consumo tradicional, e potencializado pela oferta irrestrita, característica da vida da cidade, associado ao consumo pautado por uma lógica urbana (o trago após o trabalho), contribuíram para a rotinização do uso da cachaça e para a instalação de um quadro de dependência ao álcool (Souza, 2005).

 

Considerações finais: a

 

‘generalização conceitual’

 

Ao longo do texto, fez-se um contraponto entre o caso clínico de um paciente indígena urbanizado e os modos de beber nas comunidades indígenas. A comparação entre o ‘beber problema’ em meio urbano e os modos de beber nas comunidades será o foco de atenção nesta seção final. Por meio dela, buscar-se-á promover o diálogo entre os aspectos teórico-conceituais aqui apresentados e as propostas para ação nos serviços de saúde mental, na área de álcool e drogas.

A base da prática diagnóstica e terapêutica da psiquiatria funda-se, na sua atuação histórica, nos hospitais e manicômios. Constitui-se num saber que parte do pressuposto de que há um sujeito (tido como) gravemente doente, que busca – ou é levado a – um serviço que o aparta do seu meio sociocultural e que ignora e silencia sua subjetividade e singularidade (Goffman, 1974). O exercício diagnóstico constitui-se em identificar, por meio de sinais e sintomas predefinidos nos manuais de psiquiatria, o que há em comum entre histórias de vida distintas.

Na prática hospitalar, os próprios pacientes, ou pessoas próximas a ele, identificaram algo de disruptivo no seu modo de beber. Quando demandam os serviços de saúde, via de regra, já esgotaram os recursos familiares e comunitários de atenção-cura-cuidados acionados para lidar com a situação problemática. Em tais circunstâncias, ocorre uma espécie de pré-diagnóstico: ‘algo diferente (e ruim) está ocorrendo; fizemos tudo que podíamos, mas não conseguimos resolver’.

Entretanto, a busca por um modelo assistencial interessado em trabalhar não apenas com o indivíduo, mas também preocupado com intervenções abrangentes, voltadas para a família e para a comunidade, teria que buscar ferramentas para integrar, ao invés de apartar, as variáveis socioculturais; acolher, escutar e dar a voz, ao invés de ignorar e silenciar, as singularidades que emergem em cada caso.

Numa prática comunitária de alta capilaridade, é possível que pessoas sejam identificadas no seu meio social e pela própria equipe de saúde como merecedoras de atenção especializada em virtude de seu modo de beber. Se, por um lado, é possível identificar precocemente casos que poderiam evoluir para quadros mais graves; por outro, corre-se o risco de ‘patologizar’ um comportamento considerado normal em um contexto específico.

Os critérios que embasam o diagnóstico biomédico de dependência ao álcool não pairam em um campo de plena certeza para que possam ancorar uma atuação de tipo comunitário. Como foi visto anteriormente, por meio da problematização da validade teórica do Cage, os critérios diagnósticos podem se mostrar falhos quando utilizados contextos socioculturais diferenciados. Tal fato se agrava quando lembramos que a população indígena rionegrina é apenas uma das inúmeras e variadas formações sociais existentes no país.

Critérios diagnósticos são pensados para serem universais, porém a realidade é multifacetada. Ademais, ainda que se supusesse haver uma validade ampla e geral dos critérios, esta pouco auxiliaria nas ações de cuidado sejam individuais ou coletivas. O que de fato um diagnóstico de dependência ao álcool auxiliaria em um planejamento plano terapêutico individual ou coletivo? A realização desse diagnóstico não nos informa, como terapeutas ou como pacientes, que a interrupção do uso de bebidas alcoólicas seria a meta a ser perseguida (Ramos & Woitowitz, 2004) e, muito menos, que seria suficiente, por si só, para convencer um sujeito, ou um grupo de pessoas, que seu modo de beber merece ser repensado.

Em abordagens sociocomunitárias, a categoria ‘problemas relacionados ao uso do álcool’ surge como um possível ponto de ancoragem, não por sua objetividade, mas justamente pela sua maleabilidade e possibilidade de adaptação aos diversos settings passíveis de existência. A utilidade potencial dessa categoria está em buscar identificar, do ponto de vista do sujeito, da família, do grupo social ou da comunidade, quando uma forma de beber deve ser repensada. Ao utilizá-la seria possível minimizar o olhar etnocêntrico sobre o modo de beber de grupos socioculturais diversos e limitar o risco de ‘patologizar’ o comportamento considerado ‘normal’ naquele contexto.

Nas abordagens individuais e, sobretudo, nas coletivas, seria possível customizar uma categoria que nortearia caminhos de intervenção, passíveis de negociação a cada situação social. Ao se buscar, por exemplo, traçar estratégias preventivas para diferentes grupos existentes em um determinado território, sejam escolares, minorias étnicas ou moradores de rua, identificar o que seria, para eles, uma forma problemática de beber constitui um importante ponto de partida. Nas abordagens individuais, identificar, juntamente com o paciente e, se for o caso, com sua família aspectos de seu beber que são problemáticos, pode auxiliar na produção de estratégias de redução de danos passíveis de adesão pelos sujeitos. Ademais, seja no contexto coletivo ou individual, a reflexão dialógica a ser estabelecida permitirá que os profissionais da saúde questionem e sejam questionados sobre qual deveria ser a forma de uso não problemático de bebida, influenciando e sendo influenciados pelos sujeitos e grupos com os quais interagem.

Entretanto, para acessar e compreender, mesmo parcialmente, o que seria uma forma problemática de se beber, é necessário apreender os modos de beber tidos como adequados em cada contexto de atuação das equipes de saúde, o que pode ser propiciado pelo conceito de alcoolização, desde que haja sensibilidade para se entender, como nos recomenda Langdon (2001), quando, como, quanto e o que se bebe.

No contexto da ação de um serviço de saúde mental, essas informações podem ser obtidas de diferentes formas, seja pela participação em eventos comunitários, seja pela escuta e interação proativa com agentes comunitários da saúde, valorizando seus conhecimentos sobre a vida na comunidade. Além disso, nas avaliações individuais, outra estratégia seria ir além da coleta de histórias clínicas limitadas à enumeração de sinais e sintomas. Nesses casos, dever-se-ia buscar acessar, de forma empática e interessada, as histórias de vida dos bebedores e traçar, sob o olhar do paciente, semelhanças e diferenças entre o seu modo particular de beber e o das pessoas que o cercam.

O exercício aqui proposto foi o de pensar o geral a partir do particular, e não o inverso, como ensinado pela tradição clínica. Quando conceitos generalizantes como os diagnósticos são levados para contextos específicos, sobretudo aqueles relacionados ao uso de álcool, corre-se o risco de se perder seu poder heurístico e de sua utilidade tornar-se questionável. Por isso, aponta-se, aqui, a fragilidade do conceito de dependência ao álcool e valoriza-se a potencialidade de conceitos como o de problemas relacionados ao uso de álcool e alcoolização. Esses conceitos mostram-se úteis não apenas quando se investiga o uso de álcool em populações indígenas, residentes em remotas áreas da Amazônia, mas também quando se traçam estratégias para atuação de serviços de saúde mental de base comunitária numa grande ou pequena cidade.

 

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