12. Manejo do paciente usuário de drogas vivendo com HIV/Aids

12 – Manejo do paciente

 

usuário de drogas vivendo com

 

HIV/Aids

 

Mônica Malta, Francisco Inácio Bastos, Maristela Monteiro

 

Desde o início da epidemia de HIV/Aids, o uso de substâncias ilícitas tem estado estreitamente associado à disseminação do HIV, o vírus transmissor da Aids, além de outros agentes infecciosos de transmissão sanguínea e sexual, como os vírus das hepatites B e C. O cenário das drogas na América Latina tem como principal substância psicoativa ilícita consumida a cocaína, em suas diferentes modalidades, como a cocaína em pó e a cocaína fumada, sob a forma de crack e similares. Em virtude dos padrões específicos do consumo dessas substâncias – uso constante e repetitivo em um único dia – e dos custos elevados associados ao consumo habitual, seus usuários muitas vezes se envolvem em comportamentos de risco para manter e financiar seu consumo (Inciardi & Surratt, 2001; Latkin, Knowlton & Sherman, 2001). Muitos desses usuários envolvem-se em sexo comercial (‘trocado’ por dinheiro, drogas ou outros bens e favores), tráfico e furtos, não têm moradia fixa ou vivem em abrigos. E muitos sobrevivem – parcial ou totalmente – da venda ou repasse dessas drogas e outros atos ilícitos (Surratt, 2000).

Tais comportamentos de risco encontram-se presentes no estilo de vida de usuários de cocaína em geral (cocaína inalada, crack e cocaína injetável). Os usuários de cocaína injetável, entretanto, geralmente apresentam riscos adicionais diante do HIV e da AIDS e demais infecções transmissíveis sexualmente ou através do sangue. Esses usuários também apresentam um padrão de uso de droga bastante frequente, injetando-se de forma constante e repetitiva em um único dia. Tal padrão de uso (binge, em inglês, sem tradução para a nossa língua) favorece a adoção de hábitos de maior risco, como o compartilhamento e/ou a reutilização de seringas e agulhas usadas e o uso de água suja, eventualmente contaminada, para diluir a cocaína.

A interação entre esses padrões de uso de cocaína e comportamentos sexuais de risco (sexo desprotegido, múltiplos parceiros e envolvimento em sexo comercial) coloca essa população sob risco acrescido diante do HIV/Aids, demais infecções sexualmente transmissíveis e doenças transmissíveis através do sangue.

Usuários de drogas vivendo com HIV/Aids possuem um risco maior de apresentar complicações ao longo do seu processo de tratamento. Esses pacientes, por exemplo, precisam ter acesso a exames laboratoriais mais sofisticados (como a genotipagem do HIV) e a regimes terapêuticos mais modernos e complexos (como as ‘terapias de resgate’, adequadas para pacientes com cepas virais multiresistentes ou falha terapêutica), em função da falência de alternativas de tratamentos mais simples e baratos. Precisam, também, com frequência, de serviços de apoio social (alojamentos, encaminhamento para auxílios governamentais etc.), suporte psicológico (grupos de apoio e terapia individual) e tratamento para diferentes comorbidades psiquiátricas.

Contraditoriamente, esses pacientes, que costumam demandar cuidados complexos e serviços de suporte diversos, veem-se às voltas com dificuldades substanciais ao buscarem tratamento na área da saúde. Os aconselhamentos pré-teste e pós-teste são, muitas vezes, inadequados, e o suporte psicossocial encontra-se aquém do desejado e necessário. Não raro, esses pacientes recebem um acompanhamento clínico inadequado às suas necessidades específicas e têm sua indicação para início da terapia antirretroviral de alta potência (HAART) postergada – adiamento este que pode comprometer uma melhor resposta do paciente ao tratamento e, portanto, influenciar, negativamente, sua qualidade de vida.

Os usuários de drogas vivendo com HIV/Aids necessitam de uma assistência que inclua atenção básica em saúde, atenção especializada para HIV/Aids, tratamento para dependência química e serviços de apoio psicossocial. Por essas razões, os serviços que os assistem devem propor e implementar estratégias que sejam integrais, inovadoras e adequadamente coordenadas – meta ideal, porém muitas vezes difícil no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), o qual costuma ser caracterizado pela escassez de profissionais qualificados e de serviços adequados para atender a essa população e às demais populações com necessidades especiais.

Caso estratégias inclusivas e adequadas não sejam prontamente desenvolvidas e disponibilizadas, a redução na morbimortalidade, que tem sido observada em outras populações de pessoas vivendo com HIV/Aids, provavelmente não será alcançada entre os usuários de drogas que vivem com HIV/Aids.

Apesar das evidências epidemiológicas que fundamentam a associação entre o uso de substâncias psicoativas e a infecção pelo HIV (Unaids/WHO, 2011; Pechansky et al., 2006; Stvilia et al., 2006; Santibanez et al., 2006) e dos dados que indicam que os usuários de drogas tendem a ter um acesso, aquém do necessário, ao tratamento anti-HIV e AIDS (Vlahov & Celentano, 2006; Broadhead et al., 2002; Kalichman et al., 2002), tem havido até o momento poucos esforços para integrar o atendimento médico para o HIV/Aids ao atendimento para a dependência química.

Diversos estudos evidenciaram que os usuários de drogas vivendo com HIV/Aids que recebem uma assistência integrada – incluindo tratamento para dependência química, suporte em saúde mental, assistência social e tratamento para a infecção pelo HIV – apresentam, de um modo geral, bons padrões de aderência à HAART, com uma consequente melhora de seu estado de saúde e de sua qualidade de vida como um todo (Clarke et al., 2002; Broadhead et al., 2002; Agins et al., 2001; Martin et al., 2001; Knowlton et al., 2001).

Apresentamos aqui, de forma bastante resumida, os princípios básicos que embasaram a elaboração de um manual publicado pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), o qual objetiva nortear o manejo de usuários de drogas vivendo com HIV/Aids (Opas/OMS, 2006). A elaboração de manuais e demais publicações que contribuam para elevar os padrões de assistência para essa população objetiva melhorar não só a prática cotidiana dos profissionais da saúde, mas, sobretudo, a qualidade de vida dos usuários de drogas, de seus familiares e das pessoas que lhes são próximas.

A elaboração de intervenções voltadas para usuários de drogas vivendo com HIV/Aids deve ser norteada por três princípios-chave:

 

Tanto a dependência química quanto a infecção pelo HIV podem ser prevenidos e devidamente tratados; Todos os usuários de drogas vivendo com HIV/Aids devem receber uma assistência abrangente e de qualidade; assim como quaisquer outros indivíduos que busquem tratamento para o HIV/Aids e/ou para o uso problemático de drogas ou álcool;

Os serviços devem ser oferecidos de uma maneira amigável, que encoraje o engajamento e a retenção do paciente no tratamento.

 

Com base nesses princípios-chave, algumas orientações básicas podem facilitar a elaboração e uma melhor adequação dos serviços de saúde disponíveis para essa população.

Primeiramente, é fundamental que os serviços de saúde sejam integrados. Os usuários de drogas vivendo com HIV/Aids têm uma ampla gama de necessidades, que costumam ser atendidas por serviços de saúde distintos. Para estimular a permanência do paciente nesses diferentes serviços e abordar de forma eficaz suas múltiplas necessidades, serviços de atendimento a portadores de HIV/Aids e de tratamento para dependência química, saúde mental e suporte social devem agir de forma integrada e coordenada. Em um contexto ideal, os diferentes serviços deveriam estar disponíveis em um único local. Entretanto, esse modelo é difícil de ser alcançado em face dos escassos recursos financeiros e humanos. Para superar essa dificuldade, é importante que os diferentes serviços estabeleçam canais de comunicação ágeis entre si e protocolos de cooperação claros e plenamente operacionais, a fim de permitir que os pacientes encaminhados realmente recebam o atendimento necessário, em tempo hábil.

A contínua avaliação do estado de saúde – tanto de usuários já infectados pelo HIV como de pessoas que usam drogas e tenham comportamentos de risco frente ao vírus – constitui um aspecto fundamental de qualquer programa voltado para essa população. A avaliação sistemática desses pacientes permite intervenções mais ágeis quando da emergência de algum problema, além de facilitar a educação e o aconselhamento contínuo. Essa avaliação periódica é importante, pois pessoas que usam drogas podem vir a contrair o HIV ou outros vírus/infecções transmitidas pelo sangue ou sexo, necessitando, por isso, de tratamentos concomitantes para diferentes problemas de saúde. Além disso, é possível que pessoas vivendo com HIV/Aids comecem a usar substâncias psicoativas, podendo necessitar de um atendimento para a dependência química em paralelo ao seu tratamento anti-HIV/Aids.

Outro aspecto a ser salientado é a necessidade do contínuo treinamento e da supervisão da equipe de saúde, aliados a uma constante avaliação da qualidade dos serviços prestados, que ampliam e agilizam o acesso aos pacientes e a aderência destes ao tratamento, contribuindo, consequentemente, para melhorar tanto a qualidade de vida do paciente quanto a satisfação profissional da equipe envolvida.

Também é importante observar que a qualidade dos serviços prestados deve ser monitorada. Os protocolos para tratamento de usuários de drogas vivendo com HIV/Aids devem ser revisados e atualizados, e por isso é importante que os serviços organizem, regularmente, rodadas de treinamento e oficinas que permitam a atualização dos conhecimentos e a discussão e eventual revisão das práticas dos profissionais da saúde.

A organização de reuniões de equipe regulares é vista, em muitos trabalhos, como uma estratégia fundamental para integrar a equipe e para melhorar a assistência fornecida ao paciente.

A educação dos pacientes constitui uma ferramenta importante para elucidar e discutir mitos e crenças errôneas sobre o HIV e a Aids e sobre a dependência química e para fornecer aos pacientes informações adequadas a respeito da redução ou eliminação de comportamentos de maior risco para a saúde, prevenção e mudanças comportamentais. As práticas educativas devem ter um caráter interativo, e não meramente informativo, e se inscrevem no marco mais amplo da promoção da saúde.

A confidencialidade é uma orientação básica de extrema relevância. Diversos estudos apontam que o estigma – tanto relacionado ao status HIV-positivo quanto ao consumo de drogas – pode representar uma importante barreira para a identificação e o tratamento dessa população. O estabelecimento de normas claras de conduta a respeito do sigilo e da privacidade pode minorar a hesitação e a angústia do paciente em procurar atendimento e revelar seu status relacionado ao HIV ou à dependência química.

O envolvimento ativo dos pacientes é fator primordial para o estabelecimento de uma assistência de qualidade. Priorizar as necessidades e especificidades da população atendida e estimular o envolvimento de pacientes na implantação e no efetivo desenvolvimento de serviços mais adequados constituem aspectos importantes, uma vez que permitem um diálogo mais aberto e franco entre o serviço e a população atendida, auxiliando tanto profissionais como pacientes a estabelecerem uma relação produtiva e colaborativa. Pacientes são muito mais propensos a aderirem a serviços nos quais suas preferências e necessidades são ouvidas e levadas em conta.

 

Aderência

 

Tendo em vista a importância de se estimular o acesso de usuários de drogas vivendo com HIV/Aids a uma ampla gama de serviços, é necessário que se elaborem estratégias voltadas para ampliar esse acesso e para integrar as diferentes iniciativas. No entanto, uma discussão mais aprofundada sobre as diferentes estratégias recomendadas para o manejo desses pacientes foge ao escopo do presente texto. Priorizamos, portanto, a discussão sobre os aspectos-chave relacionados à aderência ao tratamento, por considerarmos a baixa aderência um problema sério, tanto no manejo da dependência química como no manejo da infecção pelo HIV entre dependentes químicos.

A terapia antirretroviral de alta potência (cuja sigla, em inglês, HAART, é universalmente adotada) engloba o uso de diversos medicamentos e tornou-se o tratamento padrão para alcançar a máxima supressão viral entre indivíduos vivendo com HIV/Aids. Além de proporcionar uma vida mais longa à pessoa vivendo com HIV/Aids, a HAART proporciona também um aumento na sua qualidade de vida, relacionada diretamente a uma melhor condição física e emocional (Cunningham et al., 2005). Porém, embora os regimes medicamentosos atuais sejam principalmente compostos de poucas pílulas e doses, esquemas terapêuticos direcionados a pacientes em falha terapêutica ou infectados com cepas virais multirresistentes tendem a ser mais complexos. Os medicamentos antirretrovirais não podem ser esquecidos ou usados de forma irregular. O período de tempo durante o qual os medicamentos permanecem ativos na corrente sanguínea e a interação desses medicamentos com alimentos e outros medicamentos fazem com que a constância, a observação dos horários de doses e a regularidade sejam fatores essenciais para a eficácia do tratamento. O fato de pular apenas algumas poucas doses pode levar a um aumento na replicação do HIV. Como são muito frequentes as mutações desse vírus, o aumento na sua replicação pode, rapidamente, levar a uma resistência ao medicamento utilizado e à consequente falha terapêutica, ou seja, à incapacidade de o medicamento específico combater, de fato, o vírus.

Do ponto de vista do indivíduo, uma eventual falha terapêutica pode significar a perda da oportunidade de utilização de um regime medicamentoso extremamente eficaz, capaz até de tornar a carga viral do HIV tão baixa a ponto de ser indetectável nos exames laboratoriais atualmente disponíveis.

A consequência mais ampla da falha terapêutica, do ponto de vista da saúde pública, é a possível disseminação, na comunidade, de cepas (variantes) virais multirresistentes, ou seja, resistentes a diversos medicamentos. Por isso, é importante, tanto para o indivíduo quanto para a comunidade, ter a certeza de que estejam disponíveis os serviços de apoio necessários para aumentar a aderência ao tratamento.

Portanto, a aderência do paciente ao tratamento antirretroviral é parte fundamental do manejo clínico da infecção pelo HIV/Aids, uma vez que a não aderência à HAART está diretamente relacionada ao desenvolvimento da resistência viral, da consequente falha terapêutica e do surgimento de cepas virais multirresistentes. Para alertar sobre um possível aumento dos níveis de não aderência nos países pobres, teoricamente menos capazes de garantir o acesso a medicamentos tão caros, a complexidade dos esquemas antirretrovirais tem sido garantida por prescrições e orientações adequadas, por parte dos serviços de saúde, e pelo cumprimento também adequado, por parte dos pacientes, das regras acertadas em comum acordo com os profissionais da saúde (Jaffar et al., 2005).

Um dos fatores-chave para que o desenvolvimento de estratégias voltadas para a aderência à HAART seja bem-sucedido é que exista uma cooperação constante entre as ‘pessoas que tomam os medicamentos e as que prescrevem os medicamentos’. Uma colaboração singular, em que cada uma das pessoas envolvidas no processo respeite a dignidade e a integridade da outra, mesmo que os conhecimentos, estilos de vida ou escolhas pessoais de cada um sejam diferentes.

É necessário ressaltar ainda que alguns pacientes podem não responder à HAART apesar de seguirem à risca as prescrições e terem uma aderência excelente ao tratamento. Este é, particularmente, o caso de pacientes que já passaram por múltiplos regimes terapêuticos, ou dos que possuem problemas de má-absorção (dos medicamentos ou dos alimentos de uma forma geral), ou, ainda, dos que estão infectados com cepas virais multirresistentes do HIV.

 

Quem precisa de ajuda para aderir à HAART?

 

Médicos, enfermeiros, assistentes sociais e outros profissionais da saúde não dispõem de elementos para identificar de forma clara e precisa qual será a aderência de um paciente à HAART ao longo do seu tratamento. Por isso, ‘previsões’ e ‘suposições’ sobre a possível não aderência de determinado paciente não devem ser utilizadas como critério de exclusão de qualquer indivíduo que tenha indicação para começar a HAART. Isso se sobretudo tais suposições não se baseiam em dados científicos, mas sim na intuição e em ideias preconcebidas. Como se sabe, ideias que temos de antemão muitas vezes estão próximas de preconceitos e lugares-comuns.

Geralmente, o esquema antirretroviral inclui três medicamentos diferentes, tomados em doses que variam entre duas e três vezes ao dia. Muitos medicamentos precisam ser tomados com alimentos, outros sem alimentos; alguns medicamentos não podem ser tomados junto com outros, e alguns exigem a ingestão de uma grande quantidade diária de líquidos. Mesmo quando esquemas terapêuticos com doses únicas estiverem disponíveis, quase todos os pacientes enfrentarão, em alguma medida, dificuldades em aderir aos esquemas prescritos e precisarão de algum tipo de apoio para uma terapia que se estenderá para o resto da vida.

É importante ressaltar que a não aderência (em algum grau) constitui um fenômeno universal. Diversos estudos mostram que algum grau de não aderência ocorre tanto em países ricos como em países pobres e nos mais diversos grupos populacionais. A não aderência está presente no tratamento de diversas doenças crônicas, inclusive no tratamento de problemas de saúde que possam determinar riscos de vida, como é o caso do diabetes ou da hipertensão arterial grave, além da infecção pelo HIV (Orrell, 2005; Moatti, Spire & Kazalchkine, 2004; Remien et al., 2003; Bamberger et al., 2000).

Portanto, algumas questões são importantes para a avaliação e o acompanhamento da aderência de cada paciente ao longo de seu tratamento antirretroviral. Destacamos a seguir alguns dos princípios básicos que devem nortear o cuidado de pessoas vivendo com HIV/Aids.

 

A aderência ao tratamento deve ser reavaliada a cada consulta, de forma a ser possível identificar qualquer problema e/ou dificuldade no decorrer do tratamento antirretroviral, permitindo

a formulação e discussão de estratégias necessárias para melhorar a aderência.

O esquema terapêutico adotado deve ser explicado em linguagem acessível e adequada ao universo educacional e cultural do paciente. Em cada etapa do diálogo com o paciente, o profissional de saúde deve verificar se ele compreendeu, de fato, as informações dadas, evitando com isso que o paciente tenha compreensões errôneas sobre como/quando tomar cada medicamento ou que ele apenas diga que compreendeu para ser agradável ou parecer bem-educado.

A utilização de folhetos com fotos dos remédios ou desenhos colados nas embalagens dos medicamentos indicando o horário em que devem ser tomados constitui uma boa estratégia para evitar/reduzir o esquecimento. Outra dica é colar desenhos de alimentos/água para lembrar se o remédio deve ser tomado junto com a alimentação ou com uma boa quantidade de líquidos. Essas e outras estratégias facilitam a compreensão do esquema terapêutico e ajudam a fixar e identificar as especificidades de cada medicamento e suas modalidades de uso.

Antes de iniciar o tratamento antirretroviral, é necessário avaliar em conjunto com o paciente sua motivação em tomar os medicamentos de forma apropriada, além de identificar se o esquema prescrito está adequado ao seu estilo de vida. Algumas vezes é útil fazer uma experiência inicial para verificar no dia a dia como o paciente tomará os medicamentos, utilizando, para isso, balas/jujubas como se fossem medicamentos. Após essa primeira etapa, uma nova consulta deverá avaliar como foi a experiência de tomar os “medicamentos-balas”, analisando os impasses encontrados e elaborando estratégias para superar as dificuldades relatadas. Os possíveis efeitos colaterais do esquema terapêutico escolhido devem ser discutidos com cada paciente antes do início da HAART. Isso evitará que o doente se assuste com problemas que surjam inesperadamente e interrompa seu tratamento ao se deparar com efeitos colaterais desconhecidos. Além de minimizar esse elemento surpresa, essa tática

possibilita a formulação de estratégias de esclarecimento e enfrentamento, caso os efeitos colaterais sejam identificados pelo paciente e/ou por seu médico.

Alguns medicamentos podem causar náuseas e/ou ânsia de vômitos. O paciente que estiver ciente disso poderá ter em casa algum medicamento eficaz para combater esse efeito colateral (que não apresente nenhuma interação medicamentosa com o esquema HAART).

Alguns medicamentos podem causar lipodistrofia (distribuição desigual de gordura no corpo), por isso pacientes em tratamento com esse tipo de medicamento devem iniciar um esquema de exercícios físicos que ajudem a prevenir esse efeito colateral.

 

A aderência ao tratamento é fundamental para o sucesso da terapia antirretroviral. Uma aderência aquém da necessária pode levar ao desenvolvimento de cepas virais multirresistentes, falha terapêutica e uma consequente piora imunológica e clínica do indivíduo. A aderência do paciente é geralmente maior com relação a esquemas terapêuticos simplificados, bem tolerados pelo organismo e que envolvam o menor número possível de pílulas por dia.

Os pacientes devem receber um aconselhamento adequado antes de começarem seu tratamento HAART, e esse aconselhamento deve abordar os seguintes assuntos: os benefícios esperados do tratamento; os possíveis efeitos colaterais; as possíveis interações medicamentosas (com pílulas anticoncepcionais, medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose entre outros); a importância do diálogo franco entre paciente e equipe de saúde; a possibilidade de o paciente se comprometer a iniciar um tratamento que, possivelmente, vá durar por toda a sua vida; e a importância da aderência ao tratamento e os riscos da falha terapêutica. A utilização de materiais visuais (folhetos, fotos, livretos com linguagem acessível e revistas sobre o tema) costuma ser muito útil nessa etapa de preparação para o início do tratamento antirretroviral. A participação em grupos de aderência e o diálogo com outros pacientes que já estejam em terapia HAART costumam ser outra opção esclarecedora e fundamental para os pacientes que desejam iniciar o tratamento.

 

Avaliação da aderência à HAART

 

A avaliação da aderência à HAART é difícil, pois nenhum dos métodos disponíveis se utilizados isoladamente é capaz de fornecê-la com exatidão. Algumas das medidas utilizadas são o relato do próprio paciente, a contagem de pílulas, a medição da concentração de medicamento na corrente sanguínea, o monitoramento por aparelhos eletrônicos e as estimativas do médico.

É fundamental que qualquer avaliação médica não se baseie exclusivamente em impressões subjetivas, mas conte sempre com dados clínicos objetivos e uma avaliação do impacto do tratamento sobre os marcadores biológicos, medidos por meio de exames laboratoriais. Na infecção pelo HIV, os principais marcadores biológicos são a contagem de células CD4+ e a carga viral. A princípio, um tratamento bem-sucedido deve determinar uma elevação das células de defesa do organismo (sobretudo as CD4+) e uma redução e controle da replicação (reprodução) do vírus, com a consequente redução da carga viral.

Em contextos nos quais esses exames laboratoriais não estão disponíveis, é possível fazer uma estimativa da melhora ou piora do estado imunológico do paciente por meio da contagem total de linfócitos (células sanguíneas de defesa) realizada periodicamente.

Todos os métodos de avaliação da aderência possuem vantagens e desvantagens, e, uma vez que nenhum método foi identificado, até o momento, como sendo o melhor, é muito importante que se utilizem simultaneamente e de forma integrada diferentes métodos, de modo que se obtenha a melhor avaliação possível da aderência à HAART. Seguem alguns dos métodos mais eficazes para comprovação da aderência ao tratamento:

AUTORRELATO: o relato do próprio paciente sobre sua aderência ao tratamento geralmente superestima a aderência. Porém, pode representar um retrato bastante fiel da tomada de medicamentos, uma vez que tenha sido estabelecida uma relação franca e honesta entre o paciente e seu médico. A avaliação da aderência pode se basear na lembrança que o paciente tem do número de vezes que tomou os medicamentos nos últimos três dias, na última semana, no último mês ou da última dose de medicamentos que ele tenha pulado. É importante ressaltar que alguns indivíduos podem não se sentir à vontade para contar ao seu próprio médico que pularam uma ou mais doses dos medicamentos. Muitos pacientes tendem a dizer aquilo que acham que os médicos querem ouvir e não o que realmente está acontecendo. Um serviço de saúde ideal é aquele no qual o doente se sinta seguro e à vontade para relatar que deixou de tomar algumas doses de seus medicamentos. Caso haja constrangimento do paciente em relação ao seu médico ou a outros profissionais da saúde, deve ser identificado um membro da equipe de saúde que seja mais acessível e com o qual o paciente se sinta mais à vontade para relatar suas dificuldades em aderir ao tratamento. Esse membro da equipe pode ser uma enfermeira, assistente social ou psicóloga, caso não seja possível estabelecer uma relação mais aberta entre o paciente e seu médico, o que seria o desejável.

DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS: os dispositivos de monitoramento eletrônico, como o Medication Event Monitoring System (MEMS Cap), constituem uma ferramenta importante. O MEMS Cap é uma tampa de medicamento que possui um chip de computador capaz de gravar a data e o horário em que o paciente abre o vidro (frasco) que contém os medicamentos, podendo gravar até 1.800 datas e horários diferentes. O sistema é bastante útil para alguns medicamentos, mas, no contexto da HAART, apresenta alguns problemas. Muitos pacientes preferem utilizar uma caixinha de remédios com subdivisões, por exemplo, para os dias da semana, não levando consigo o frasco inteiro do medicamento (que está com a tampinha do MEMS Cap). Esse dispositivo também não é muito confiável para medir a aderência de pessoas que retiram mais de uma dose de remédio de dentro do frasco de cada vez, além de não funcionar quando o paciente esquece o frasco sem tampa, perde a tampa ou guarda mais de um tipo de remédio dentro do mesmo frasco. Além desses inconvenientes, o dispositivo é caro e pesado.

CONTAGEM DE PÍLULAS: a contagem de pílulas pode ser feita por membros da equipe durante a consulta de rotina do paciente. O processo consiste em, simplesmente, contar as pílulas existentes em cada um dos frascos de medicamentos antirretrovirais que o paciente trouxer para a consulta. As contagens não agendadas são mais confiáveis, uma vez que o paciente não pode predizê-las e com isso retirar pílulas que estejam em excesso no frasco. A utilização desse método só é possível se o paciente levar seus frascos de medicamentos para as consultas. Se um paciente estiver dividindo seus medicamentos com outro, a contagem estará errada. Mas o principal ponto negativo desse método é que a contagem de pílulas pode criar uma relação negativa entre paciente e médico, uma vez que o médico pode ser visto como alguém que está desconfiado, controlando a tomada de medicamentos do paciente, e não como alguém que está do seu lado para ajudá-lo.

MONITORAMENTO FARMACÊUTICO: a equipe responsável pela liberação de medicamentos antirretrovirais das farmácias pode ser uma importante fonte de informações sobre a aderência dos pacientes em acompanhamento. Em serviços nos quais existe um controle adequado da dispensação (fornecimento) de medicamentos, é bastante fácil avaliar quais os pacientes que estão retirando, mensalmente, seus medicamentos antirretrovirais e quais não os estão retirando com a frequência necessária. O monitoramento farmacêutico é mais confiável quando o paciente retira seus medicamentos em uma única farmácia. Apesar disso, é importante ressaltar que dados de farmácia não podem ser utilizados isoladamente como método para avaliar a aderência à HAART, pois o fato de retirar medicamentos da farmácia não equivale, necessariamente, a tomá-los de forma adequada. Os pacientes podem retirar os medicamentos em mais de uma farmácia (caso o sistema de controle permita isso), podem dividi-los com outras pessoas, podem pegá-los na farmácia, mas não utilizá-los (ou utilizá-los de modo distinto do que está prescrito), ou podem até mesmo jogá-los fora.

MARCADORES BIOLÓGICOS: uma vez que o objetivo da HAART é reduzir a quantidade de vírus encontrada no sangue do paciente (medida através do exame denominado carga viral), o monitoramento da carga viral pode indicar a eficácia da medicação. Porém, alguns pacientes mantêm uma carga viral alta mesmo sendo aderentes ao esquema terapêutico que lhes foi prescrito. Problemas relativos à má-absorção do medicamento e à resistência terapêutica podem levar a uma resposta ao tratamento aquém do esperado.

Embora não exista uma relação simples entre melhora clínica e aumento do número e proporção de células de defesa (CD4+), é bastante comum que a medicação contribua para uma reconstituição do sistema imunológico do paciente, com aumento do nível de células CD4+ no sangue.

Outro marcador biológico que pode ser utilizado é a quantificação do nível de medicação existente no sangue do paciente. Porém, essa medição tem como parâmetro apenas a última dose de medicamento tomada, o que pode levar a conclusões precipitadas, que não reflitam o histórico do paciente. Além disso, as técnicas atualmente disponíveis para a medição da concentração de medicamento no sangue são caras e possuem uma utilidade limitada como medida para avaliação da aderência

ESTIMATIVA DO MÉDICO: de todas as medidas já descritas, a estimativa do profissional que atende o paciente, se não estiver apoiada em exames clínico-laboratoriais, é a que apresenta a pior correlação com a real aderência ao tratamento HAART.

 

Organizando um programa de aderência

 

Programas voltados para a aderência têm sido implementados nos mais diferentes serviços, desde organizações não governamentais (ONGs) e organizações comunitárias até grandes complexos hospitalares. Não existe um serviço ou local que possa ser considerado ‘melhor’ para organizar um programa voltado para a aderência aos medicamentos antirretrovirais, e o sucesso dos diferentes programas é bastante variado. Porém, alguns aspectos são bastante importantes para aumentar a aderência do paciente, independente do serviço no qual o programa de aderência esteja inserido. Dentre eles estão a privacidade, a localização do serviço, a utilização do tempo livre, a informalidade, o cuidado de crianças e a avaliação.

Os pacientes precisam sentir que podem falar sobre suas preocupações em um local seguro e com privacidade. Serviços nos quais os espaços são muito pequenos e/ou não oferecem a privacidade necessária (como, por exemplo, salas de atendimento separadas por biombos ou vazadas) podem tornar a falta de privacidade do paciente um problema. A privacidade do paciente constitui um aspecto fundamental para abordar a aderência ao tratamento, sendo mais facilmente alcançada em salas privativas e não compartilhadas com outros pacientes e/ou outros profissionais da saúde.

Em serviços de saúde nos quais a equipe trabalha de forma integrada e num espaço comum, dispõe-se de mais tempo e oportunidades para discutir sobre pacientes específicos ou questões mais gerais relacionadas à aderência. Profissionais já conhecidos dos pacientes e nos quais estes confiam podem introduzir com mais facilidade novos serviços de saúde e apresentar outros profissionais em uma atmosfera de maior confiança. A localização de diferentes serviços em um mesmo espaço físico (por exemplo, o atendimento para HIV/Aids, saúde mental e dependência química) facilita bastante o manejo de pacientes com necessidades múltiplas e constitui um importante fator para que se alcance uma melhor aderência do paciente ao esquema terapêutico.

A frequente frustração e/ou impaciência que muitos pacientes apresentam ao terem de esperar pelo atendimento pode ser bastante reduzida se esse tempo de espera for transformado em um momento construtivo para eles. Estratégias criativas como minipalestras organizadas na sala de espera e apresentação de vídeos, agendamentos coordenados (o paciente se consulta, no mesmo dia, com o infectologista, com o psicólogo e com o assistente social) e organização de grupos de apoio e/ou terapia ocupacional devem ser propostas e implementadas. Alguns serviços disponibilizam esses espaços, nas salas de espera, para ONGs e/ou organizações comunitárias, pois muitas vezes a equipe de saúde não dispõe do tempo necessário para organizar essas atividades adicionais.

Muitos pacientes não se sentem totalmente confortáveis no espaço do serviço de saúde, seja por não compreenderem as informações recebidas, seja em virtude da autoridade que os profissionais da saúde representam. A diminuição dos sinais de autoridade e a percepção de uma atmosfera receptiva e amigável podem ajudar a pessoa a se sentir mais à vontade nesse espaço. Por exemplo, alguns profissionais da saúde preferem não usar roupas totalmente brancas, certos serviços disponibilizam um local onde os pacientes interajam entre si e possam manter conversas informais entre pacientes e com profissionais da saúde, abordando questões relativas ao HIV/Aids, a medicamentos e a qualquer outro assunto que queiram abordar.

Por não ter com quem deixar os filhos, alguns pacientes podem encontrar dificuldades para comparecerem aos agendamentos. Alguns serviços possuem espaços onde as crianças possam ficar enquanto seus responsáveis são atendidos. Outros serviços estabelecem cooperações com ONGs para que esse cuidado de crianças não sobrecarregue as tarefas rotineiras dos profissionais do serviço. Nos casos em que a criança também é portadora do HIV/Aids, o cuidado dela pode ser feito em conjunto com atividades educativas e serviços de apoio para a aderência ao tratamento de toda a família (por exemplo, brinquedotecas, jogos educativos etc.).

É fundamental que os serviços de aderência sejam constantemente avaliados pela equipe de saúde, pelos pacientes e pela comunidade atendida. Essa avaliação constante permite identificar aspectos que precisam ser melhorados e áreas que precisam ser abordadas por novas ações. A avaliação geralmente fomenta a elaboração de soluções criativas para muitos serviços nos quais existe escassez de recursos e de profissionais e pouco espaço. Avaliações feitas no formato de questionário, fóruns, ou elaboradas por conselhos consultivos constituem ferramentas importantes para assegurar que as ações implementadas pelo serviço de saúde estão de acordo com as necessidades da clientela atendida.

Importantes estratégias para a equipe

 

de saúde

 

O HIV/Aids é uma infecção/síndrome complexa que afeta diversos aspectos da vida e da saúde das pessoas que vivem com ela. Um serviço de saúde que ofereça uma atenção integrada e multidisciplinar facilita a identificação de questões que podem influenciar a capacidade do paciente de aderir ao esquema terapêutico. Dependendo dos recursos humanos disponíveis, a equipe pode ser multidisciplinar ou não. Algumas vezes inclui apenas médicos e enfermeiras; em outros locais, pode compreender também assistentes sociais, psicólogos, agentes da saúde, nutricionistas, profissionais da área de dependência química etc.

Uma equipe de saúde diversificada pode disponibilizar um atendimento mais adequado às diversas enfermidades cujo surgimento é comum quando se trata de pacientes que são usuários de drogas vivendo com HIV/Aids, tais como comorbidades psiquiátricas, coinfecções (hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis – ISTs), necessidade de suporte social etc. Serviços que não dispõem de equipes diversificadas podem estabelecer redes de referência e contrarreferência, encaminhando pacientes para serviços mais especializados e/ou recebendo doentes encaminhados por outros serviços. O ponto principal em ambas as formas de atendimento – multidisciplinares ou não – é a comunicação entre os diferentes profissionais.

Reuniões regulares de equipe (no caso de serviços multidisciplinares) ou o ágil contato entre profissionais de diferentes serviços responsáveis por pacientes em comum são fundamentais. Um canal de comunicação eficiente facilita o manejo de casos em conjunto e o entrosamento da equipe como um todo. Também é importante certificar-se de que o paciente não se sinta incomodado quanto ao compartilhamento de suas informações pessoais entre vários profissionais da saúde.

Problemas relacionados à quebra de sigilo e confidencialidade podem ser evitados/minimizados através de uma conversa franca com o paciente, para que ele saiba e concorde que os profissionais da saúde discutam seu caso em uma reunião de equipe, ou que profissionais de diferentes serviços façam o mesmo. As reuniões de equipe são muito importantes para a coordenação do tratamento dos pacientes e constituem uma excelente oportunidade para o compartilhamento de informações, possibilitando à equipe a utilização de uma abordagem comum diante de casos mais complexos, como o de pessoas que usam drogas vivendo com HIV/Aids.

 

Quadro 1 – Princípios que devem guiar a equipe de saúde

 

Inclusão dos diferentes profissionais envolvidos no caso a ser discutido

 

Organização de reuniões regulares para

coordenar o tratamento oferecido

 

Estabelecimento de canais de comunicação diretos entre os diferentes profissionais da equipe e entre os diferentes serviços de referência (ex: serviços para tratamento de dependência química, saúde mental, tratamento do HIV/Aids etc.)

 

Relacionamento entre pacientes e profissionais

 

da saúde

 

Um importante fator de estímulo à aderência ao regime terapêutico, especialmente para doenças crônicas, é o relacionamento entre o paciente e seu médico. No caso específico de pacientes que usam (ou usaram) substâncias ilícitas, essa questão é de suma importância para facilitar sua aderência ao tratamento. Muitas vezes, pessoas que usam drogas não se sentem à vontade ou acolhidas de forma adequada nos serviços de saúde, o que pode determinar uma baixa aderência ou mesmo o abandono do tratamento por parte de uma importante parcela dessa população. O paciente pode se sentir mais à vontade com alguns profissionais da equipe do que com outros, mas deve sentir que pode confiar na equipe do serviço como um grupo integrado, falar abertamente sobre seus problemas e participar de forma ativa na resolução de problemas que possam surgir ao longo do seu tratamento.

Apresentamos a seguir algumas sugestões para melhorar a interação entre os profissionais e o paciente.

Fazer perguntas diretas, em tom amigável, a respeito da ingestão de medicamentos estimula uma conversa mais franca sobre questões que podem afetar a aderência ao tratamento. Uma abordagem direta permite que o paciente converse mais francamente sobre as razões que podem estar influenciando sua não aderência. O paciente e seu médico podem, então, planejar maneiras de melhorar a aderência e superar os problemas enfrentados. Atitudes de confrontação entre médico e paciente geralmente são ineficazes e podem ter um efeito contrário, levando o paciente a não se sentir à vontade para conversar abertamente sobre futuros problemas. Se o paciente perceber uma posição acusatória por parte de algum membro da equipe, com relação às suas dificuldades em aderir ao tratamento, pode parar de conversar com os profissionais da saúde ou até mesmo desistir do tratamento. Esses problemas costumam ser bastante frequentes entre pessoas que usam drogas vivendo com HIV/Aids.

Deve-se disponibilizar oportunidades para que os pacientes discutam sobre a aderência com diferentes profissionais da equipe de saúde. Os pacientes podem se sentir mais à vontade para conversarem sobre questões ligadas à aderência com mais de um membro da equipe, e alguns pacientes podem relatar, para dois profissionais diferentes, informações conflitantes. Essa abordagem pode ajudar a equipe a compreender de forma mais fidedigna e abrangente o que realmente está acontecendo com o paciente em questão.

Estimular o paciente a dar retorno (feedback) constitui uma estratégia fundamental para buscar uma maior adequação aos seus problemas, sugerindo mudanças comportamentais ou adotando estratégias de comunicação adequadas aos problemas relatados. Ao escutar, de forma atenta, as dificuldades e dúvidas de cada paciente, a equipe tem a oportunidade de elaborar estratégias mais adequadas às diferentes populações atendidas.

 

Intervenções ligadas à informação e educação

 

As intervenções educativas constituem ferramentas fundamentais para a promoção e manutenção da aderência ao tratamento. Algumas estratégias educativas serão vistas a seguir.

As informações escritas sobre HIV, HAART, uso de substâncias psicoativas/álcool e saúde em geral (folhetos, revistas etc.) devem estar disponíveis nas salas de espera e devem ser distribuídas pela equipe de saúde.

A assinatura de revistas ou jornais que apresentem histórias pessoais e que incluam dicas e sugestões de como lidar com os efeitos colaterais e aderência também pode ser considerada uma ação educativa. A publicação de artigos escritos por pacientes pode funcionar como uma válvula de escape, aliviando o sentimento de isolamento de muitos pacientes. Essas dicas são ainda mais eficazes quando elaboradas por pacientes e educadores por pares, ao invés de sugestões elaboradas exclusivamente pela equipe de saúde.

Outra boa intervenção educativa é a frequente distribuição de kits educativos individuais que podem ser gerados por computador, especificamente elaborados para um determinado paciente, ou organizados a partir de materiais educativos diferentes, que abordem os problemas que esse paciente específico está enfrentando. A entrega de um kit educativo pode representar uma ferramenta auxiliar importante, pois o paciente passará a dispor de materiais para rever e consultar em casa, e mesmo para que seus familiares ou responsáveis possam estar mais informados sobre a doença e as formas de lidar com possíveis problemas.

A existência de aparelhos de vídeo disponíveis na sala de espera e em grupos de discussão ou de materiais audiovisuais que os pacientes possam levar para casa constitui outra forma de educação e multiplicação de informações importantes. Alguns serviços optam por oferecer sessões de vídeos em ONGs ou em organizações comunitárias, realizando em seguida um debate com representantes da comunidade e dos serviços de saúde.

Embora não pareça, outra intervenção educativa de bastante importância refere-se à disponibilidade frequente de agentes de saúde ou de outros profissionais da equipe para atenderem as perguntas e darem informações tanto sobre questões mais gerais relativas à saúde quanto sobre questões especificamente relacionadas ao HIV/Aids e à HAART.

Uma estratégia importante é reforçar, a cada consulta, a importância de não ficar sem remédios e agendar com antecedência a data para que o paciente venha buscar seus medicamentos. Ações educativas expressas em linguagem acessível e adequada, que abordem a importância de não interromper a terapia, devem ser implementadas. Deve ser elaborado um esquema de controle do estoque de farmácia, para que os médicos responsáveis possam acompanhar quais os pacientes que estão retornando à farmácia com a frequência necessária e em relação a quais pacientes é imprescindível oferecer informações mais detalhadas sobre essa questão.

Outra ferramenta educativa é a existência ou a formação de grupos de pacientes, cuidadores (pessoas responsáveis pelos pacientes, como companheiros/as, pais etc.) e profissionais da saúde. Esses grupos podem tratar de assuntos específicos, escolhidos pelos pacientes, organizar palestras, debates com mais de um profissional da saúde enfocando um mesmo tema (por exemplo, abordar a importância da adesão ao tratamento, do ponto de vista de um infectologista, de um psicólogo e de um farmacêutico) etc.

Uma medida instrutiva que também pode ter efeito surpreendente é a organização de sessões educativas sobre como tirar o máximo proveito das consultas médicas, incluindo dicas para melhorar a comunicação entre paciente e médico e atividades práticas de simulação de consultas. Muitos pacientes podem ter pouca experiência com serviços de saúde, ou achá-los confusos, intimidantes e/ou pouco amigáveis, por isso é importante apresentar os diferentes serviços de saúde disponíveis, a forma como esses atendimentos funcionam, como o paciente deve agendar suas consultas, a quem pode procurar em caso de emergências, dúvidas etc. Apresentações dessa natureza podem facilitar a aderência do paciente ao tratamento, melhorar sua comunicação com a equipe de saúde e facilitar seu acesso aos diferentes níveis e modalidades de atendimentos disponíveis. Essas informações podem ser disponibilizadas em uma reunião mensal com novos pacientes e/ou podem estar disponíveis em um pequeno folheto, que contenha dias e horários dos diferentes atendimentos, serviços de referência, telefones úteis etc.

Sempre que possível, a equipe de saúde deve ter acesso a publicações atualizadas sobre HIV/Aids e áreas afins e a treinamentos periódicos relacionados às suas áreas de concentração. Uma equipe bem treinada e atualizada oferece melhor atendimento e mostra-se apta a lidar com problemas que costumam influenciar a aderência a antirretrovirais.

Ao se elaborar intervenções educativas, é necessário levar em conta as características da população atendida no serviço, sobretudo com relação ao nível de escolaridade, grau de analfabetismo/analfabetismo funcional dos pacientes atendidos. Os materiais educativos devem ser elaborados com linguagem adequada à população atendida. Serviços que atendam uma população muito diversa em termos de escolaridade podem optar por disponibilizar materiais diferenciados e adequados aos diversos níveis de compreensão e escolaridade dos pacientes atendidos. Para pacientes com dificuldades de leitura, é indispensável a elaboração de materiais educativos com figuras e ilustrações.

 

Prevenindo faltas em consultas agendadas

 

Faltas a consultas pré-agendadas podem constituir uma grande barreira à aderência, tanto para o tratamento para a dependência química quanto para a infecção pelo HIV. Faltar a uma consulta agendada pode ser um sinal de redução na motivação do paciente em aderir ao tratamento, de uma recaída no consumo abusivo de álcool/drogas ou de problemas pessoais os mais diversos (não ter com quem deixar os filhos, não ter dinheiro para transporte etc.).

Qualquer que seja o motivo para faltar à consulta, essa ausência também pode representar a necessidade de estimular ou reforçar um diálogo franco entre paciente e médico sobre a importância da aderência aos tratamentos e da abordagem dos problemas que a pessoa possa estar enfrentando para alcançar a aderência necessária. É importante que a equipe elabore estratégias para minimizar o número de faltas a consultas pré-agendadas. Além disso, é necessário que o paciente saiba que é sempre bem-vindo ao serviço e que sua presença é extremamente importante, mesmo que para isso seja preciso encaixar sua consulta sem marcação prévia.

Existem algumas estratégias utilizadas para minimizar as ausências às consultas. O one-stop shopping (agendamento integrado) é uma estratégia que facilita bastante a aderência do paciente. Trata-se de organizar agendamentos integrados, ou seja, em uma única ida ao serviço de saúde, o paciente se consulta com os diferentes profissionais envolvidos em seu atendimento (por exemplo: após a consulta com o infectologista, o paciente conversa com a enfermeira, recebe materiais educativos e preservativos, recebe seus medicamentos e depois participa do atendimento individual para manejo de sua dependência química ou do grupo de aderência ao tratamento com a equipe de saúde mental). A chance de que o paciente esteja presente ao longo de um único dia para todos os atendimentos é substancialmente maior do que a chance de ele comparecer em dias sucessivos, cada dia para um atendimento diferente. Uma única viagem ao serviço de saúde reduz o tempo de espera dos pacientes, facilita seus agendamentos, evita que percam vários dias de trabalho, gastem mais dinheiro com passagem e/ou enfrentem barreiras relativas ao cuidado de seus filhos.

A flexibilidade nos horários de atendimento também é uma estratégia importante. Alguns pacientes podem encontrar maior dificuldade para aderir a agendamentos em determinados horários ou dias específicos da semana (por exemplo, pessoas que usam drogas ou profissionais do sexo geralmente encontram maior dificuldade em comparecer a agendamentos pela manhã; pacientes que trabalham em horário integral podem se beneficiar de agendamentos no final do dia). Sempre que possível, é importante oferecer uma variedade de agendamentos, inclusive à tarde e nos fins de semana. A disponibilização de consultas não agendadas também aumenta a acessibilidade dos pacientes ao serviço, o que é particularmente importante quando estes precisam esclarecer dúvidas ou relatar preocupações imediatas (por exemplo, o que fazer diante de determinado efeito colateral, qual o alimento a ser tomado junto com o medicamento etc.).

Alguns serviços buscam formas de lembrar ao paciente acerca de sua consulta (por meio de telefonemas, telegramas etc.), estratégias especialmente relevantes quando se trata de pacientes com histórico de baixa frequência aos agendamentos. Porém, é preciso ter sempre em mente a questão da confidencialidade ao entrar em contato com um paciente vivendo com HIV/Aids. É importante conversar com ele e identificar qual a melhor forma de contactá-lo entre as consultas.

Os calendários individualizados podem ser utilizados como lembretes tanto das consultas como dos medicamentos (horários, formas de tomar etc.) e a existência de uma equipe responsável pelo agendamento é essencial, principalmente se ela for devidamente treinada para evitar agendamentos em datas ou horários inadequados para os pacientes. Perguntas claras e em tom amigável devem ser elaboradas pela equipe de saúde para evitar esses problemas.

A identificação das razões pelas quais um paciente está faltando a seus agendamentos, sobretudo se esse fato tem-se tornado uma constante, evidencia, muitas vezes, barreiras que podem vir a ser superadas. Existem muitas barreiras para as quais o serviço pode oferecer assistência (por exemplo, se o paciente não tem dinheiro para o transporte, pode ser encaminhado para a triagem do serviço social e pode ser indicado para auxílio governamental). É importante dispor de mais de uma forma para contatar pacientes faltosos (telefone, endereço residencial, vizinhos etc.).

O apoio de serviços externos pode facilitar a aderência a consultas agendadas. Esse tipo de serviço pode contar com a participação de agentes de saúde (PSF), representantes de ONGs, organizações comunitárias locais e projetos/estratégias como a educação entre pares (como outros pacientes e amigos às voltas com dificuldades similares).

No manejo de usuários de drogas vivendo com HIV/Aids, é fundamental que a equipe de saúde seja flexível e esteja aberta a debater as questões que se apresentam, pois ao longo do tratamento o paciente pode se deparar com efeitos colaterais dos medicamentos, infecções oportunistas, problemas emocionais, pessoais, recaídas no consumo de álcool e drogas etc. Esses problemas podem ocorrer entre consultas previamente agendadas e influenciar a capacidade do paciente em aderir adequadamente ao tratamento prescrito. No âmbito dos portadores de HIV/Aids, o abandono do tratamento ou a decisão de tirar ‘férias’ dos medicamentos durante um período podem resultar em problemas sérios, como o desenvolvimento de cepas virais multirresistentes e a consequente falha terapêutica. O acesso facilitado à equipe de saúde pode evitar que dúvidas ou dificuldades cotidianas possam vir a comprometer a qualidade de vida desse paciente.

 

Conclusão

 

O presente trabalho se insere em um esforço global que objetiva aumentar o acesso de populações em situação de vulnerabilidade acrescida à HAART. Essa estratégia global foi lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), no ano de 2003, inicialmente através da iniciativa “3 by 5”. Atualmente existe a estratégia “Treatment 2.0”, que engloba um conjunto de ações amplas que objetivam simplificar os esquemas terapêuticos disponíveis, ampliar o acesso ao tratamento para HIV/Aids, aproximar a oferta de tratamentos para HIV/Aids, saúde sexual e reprodutiva, além de propor diversas formas de treinamento de profissionais de saúde.

De acordo com os relatórios anuais da Unaids/WHO sobre a epidemia de HIV/Aids, existem aproximadamente 5,2 milhões de pessoas vivendo com HIV/Aids recebendo tratamento no momento de elaboração desse texto (setembro de 2011). No entanto, mais de 10 milhões de pessoas que precisam receber tratamento para HIV/Aids ainda não têm acesso ao tratamento necessário

(Unaids/WHO, 2011). 1

Embora o acesso ao tratamento tenha se ampliado consideravelmente nos últimos anos – em 2004, apenas 400.000 pessoas recebiam o tratamento –, o acesso à HAART ainda permanece bastante desigual para a maioria das pessoas que usam drogas ilícitas ao redor do mundo. Em muitos países, os usuários de drogas são inelegíveis para receber tratamento, a não ser que estejam engajados em algum tratamento para abstinência durante determinado período de tempo. Com isso, a mortalidade e a morbidade entre usuários de drogas que vivem com HIV/Aids atingem patamares ainda bastante elevados em diversas partes do mundo (Unaids/WHO, 2011).

Além dessa clara situação de iniquidade, o acesso a antirretrovirais envolve muito mais do que apenas a simples distribuição de medicamentos, sobretudo para populações especialmente vulneráveis e que necessitam de intervenções complexas, como usuários de drogas vivendo com HIV/Aids. Uma grande dificuldade enfrentada por essa população é a escassez ou mesmo a inexistência de serviços com infraestrutura e equipes suficientes e adequadamente treinadas para atender às suas necessidades específicas.

Na América Latina, em geral, a integração atualmente existente entre serviços para o tratamento de HIV/Aids, dependência química e saúde mental está longe do ideal e precisa ser substancialmente reforçada. Para melhorar essa dificuldade de integração, têm sido formuladas diversas estratégias, organizadas, sobretudo, por meio de parcerias entre organizações internacionais, como a Opas e a OMS, e governos locais. Essas parcerias são fundamentais para a organização de agendas e ações prioritárias e para a disponibilização de recursos que objetivem melhorar a capacitação de profissionais e a qualidade dos serviços hoje disponíveis para usuários de drogas vivendo com HIV/Aids.

O estabelecimento de colaborações internacionais entre os diversos países da América Latina é extremamente importante, pois possibilita a divulgação e a multiplicação de melhores práticas na área da saúde. Parcerias internacionais, estabelecidas com base em uma agenda acordada em comum, facilitam o compartilhamento de experiências, conhecimentos e tecnologias na busca de uma melhor qualidade de serviços e ações em saúde pública.

O presente texto se insere no âmbito dessas parcerias, pois objetiva disponibilizar informações úteis para os diversos serviços que atendem usuários de drogas vivendo com HIV/Aids, além de contribuir para o embasamento de iniciativas locais de treinamento e capacitação para diferentes profissionais que atendem essa população. Outro objetivo importante é servir como uma ferramenta para que diferentes profissionais da saúde, serviços de saúde diversos e organizações comunitárias possam trabalhar em conjunto. Pretende-se, com isso, estimular que diferentes atores possam unir esforços para possibilitar aos usuários de drogas vivendo com HIV/Aids uma forma mais eficaz de acesso e engajamento nos serviços de assistência e tratamento.

A epidemia de HIV e Aids não conhece fronteiras geográficas ou de qualquer natureza, nem tampouco pode ser enfrentada eficazmente de forma isolada. Portanto, os esforços cooperativos representam uma importante estratégia para elaborar planos de ações e definir agendas em comum, fortalecer estratégias nacionais e internacionais e multiplicar melhores práticas entre países vizinhos.

Como demonstra a ampla literatura internacional, epidemias locais de HIV e Aids só podem ser enfrentadas mediante o trabalho conjunto desenvolvido por formuladores de políticas, serviços de saúde, organismos governamentais e não governamentais, organizações comunitárias e representantes das populações afetadas. É, portanto, fundamental o estabelecimento de parcerias para o enfrentamento mais eficaz dessa epidemia.

O desafio de aumentar o acesso à HAART e a qualidade dos serviços disponíveis para usuários de drogas vivendo com HIV/Aids não poderá ser superado por um único serviço. É necessário, para tal, o estabelecimento e a manutenção de uma ampla gama de parcerias, além de ser importante a coordenação dos esforços e das ações desenvolvidas para preencher lacunas, sem duplicar esforços desnecessariamente.

Ao longo de quase três décadas do surgimento da epidemia de HIV no Brasil, muito foi alcançado através do trabalho conjunto de profissionais, ativistas, formuladores de políticas, representantes da sociedade civil e redes de agências nacionais e internacionais. Porém, muito ainda está por ser feito, sobretudo por se tratar de um país com dimensões continentais, no qual as desigualdades sociais e econômicas, o estigma e o preconceito dirigido às comunidades mais vulneráveis e minorias diversas ainda atingem níveis inaceitáveis. Tais problemas muitas vezes acabam influenciando o acesso de populações vulneráveis a ações preventivas e assistenciais, como é o caso dos usuários de drogas e profissionais do sexo.

Como parte de iniciativas mais globais, voltadas tanto para a prevenção quanto para a assistência a portadores do HIV/Aids em populações vulneráveis – particularmente usuários de drogas –, é necessário estimular a elaboração de intervenções culturalmente adequadas e que tenham continuidade ao longo do tempo. Para isso, é indispensável a elaboração de estratégias que permitam uma interlocução mais próxima entre formuladores de políticas, agências financiadoras, serviços de saúde e de apoio social, organizações não governamentais e usuários de drogas. Apenas mediante essa parceria e a constante avaliação e reavaliação das ações disponíveis será possível estruturar respostas mais adequadas e sustentáveis ao longo do tempo.

À medida que o país aprimore suas estratégias voltadas para a redução da vulnerabilidade de usuários de drogas frente ao HIV e à Aids e às demais ISTs, estaremos no caminho de uma maior inclusão social, possibilitando uma melhor qualidade de vida a uma população que, historicamente, tem estado à margem das intervenções em saúde. Esse movimento de inclusão vai ao encontro de uma premissa básica em saúde pública, que é a prevenção de danos à saúde, e atende aos direitos assegurados pela Constituição brasileira de cidadania e demais diretrizes do SUS relativas à universalidade, equidade e integralidade.

 

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