9. Garantia de Qualidade e Controle de Qualidade, Debra Deibel

Garantia de Qualidade e 9

 

Controle de Qualidade

 

Debra Deibel

 

INTRODUÇÃO

A mamografia digital ainda está evoluindo. O controle de qualidade (CQ) desses sistemas ainda está sendo elaborado e é específico de cada vendedor. Aconselhamos o leitor a seguir os métodos recomendados pelo vendedor até que medidas gerais de CQ sejam estabelecidas. Também é provável que a tomossíntese mamária digital substitua a mamografia digital convencional, e isso significará uma situação inteiramente nova em termos de desafios no CQ. Este capítulo aborda o CQ de sistemas de filme/écran convencionais e não foi modificado desde a segunda edição de Diagnóstico por Imagem da Mama.

 

CONTROLE E GARANTIA DE QUALIDADE PARA MAMOGRAFIA COM FILME/ÉCRAN

A mamografia figura entre os procedimentos radiológicos tecnicamente mais exigentes. A detecção precoce de câncer de mama baseia-se na capacidade do radiologista de perceber alterações sutis que são perceptíveis apenas em imagens de alta qualidade. Equipamento adequadamente projetado e ajustado, posicionamento apropriado para maximizar a visualização tecidual, exposição adequada e processamento ideal do filme são as chaves para se obter mamografias de alta qualidade. Se o exame não contiver as informações, interpretação precisa é obviamente impossível.

A boa técnica requer atenção constante aos detalhes. Ela começa com a seleção do equipamento a ser utilizado. Embora a triagem deva ser de baixo custo para tornar seus benefícios disponíveis a todos os segmentos da população, isto não significa baixa qualidade. Mamografia de triagem pode a ser única oportunidade de interromper o curso da doença, e portanto o exame de triagem deve ser da mais alta qualidade. À medida que o número de mulheres examinadas aumenta, a economia na compra de um equipamento inferior torna-se insignificante, ao passo que o uso desse equipamento pode comprometer a detecção de lesões incipientes. Com a sanção da lei Mammography Quality Standards Act (MQSA) pelo Congresso dos Estados Unidos e sua implementação pelo Food and Drug Administration (FDA), medidas básicas de garantia de qualidade (GQ) e CQ são atualmente uma obrigação legal.

A qualidade deve ser monitorada e mantida ao longo de toda a seqüência do exame. O sistema de raios X deve ser monitorado rotineiramente quanto ao débito do tubo e à qualidade do feixe, com atenção à resolução e ao contraste além da dose para a paciente. O controle automático de exposição deve ter uma resposta linear e, com raras exceções, ser utilizado em todos os exames para reduzir o número de exames sub- e superpenetrados. O écran nas combinações filme/écran deve ser rotineiramente inspecionado e limpo para evitar artefatos que possam prejudicar a imagem.

 

GARANTIA DE QUALIDADE

O objetivo da mamografia é visualizar todo o tecido mamário com alto contraste e alta resolução utilizando-se a menor dose com o mínimo de ruído possível para permitir a detecção e o diagnóstico de câncer de mama no menor tamanho e no estágio mais precoce possíveis. Para que a triagem esteja disponível para todos, o exame deve ter custo razoável. A GQ especifica o programa administrativo geral, o que inclui normas e procedimentos destinados a otimizar o controle do desempenho do serviço e seu equipamento. O médico é responsável pela implementação do programa de GQ. A GQ exige todo um sistema de monitoração para garantir não apenas que as imagens sejam obtidas e processadas de maneira apropriada como também que sua análise e interpretação sejam organizadas e monitoradas e que as informações extraídas sejam transmitidas com exatidão e eficácia à paciente e ao seu médico.

É vantajoso utilizar sistemas de geração de laudos que ofereçam uma estrutura organizada no laudo e linguagem padronizada, como o Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) do American College of Radiology (ACR). Sistemas computadorizados são fortemente recomendados para facilitar o rastreamento das pacientes, sobretudo aquelas que necessitam de acompanhamento, a fim de assegurar que as medidas sugeridas foram adotadas quando necessário e que o “circuito” foi fechado. Por meio de coleta de informações estatísticas detalhadas como o número de biopsias recomendadas e o número de cânceres diagnosticados, o programa de detecção de câncer pode ser monitorado, ajustado e aperfeiçoado.

 

CONTROLE DE QUALIDADE

CQ é o segmento do programa geral de GQ que especifica e implementa as medições do procedimento mamográfico para detectar quaisquer variações

do ideal de modo que medidas corretivas sejam tomadas prontamente (1). Manutenção da qualidade mediante monitoração por CQ da produção da imagem é a base de um programa de detecção precoce. A seqüência de elementos que devem funcionar adequadamente para produzir uma mamografia de alta qualidade pode ser considerada uma cadeia de diagnóstico por imagem. Um elo fraco ou ruptura na cadeia em qualquer ponto compromete a eficácia da detecção precoce. Todos os componentes devem ser otimizados e, então, monitorados para garantir que a otimização seja preservada.

 

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TESTE DE ACEITAÇÃO DO EQUIPAMENTO

Um dos requisitos do programa de GQ eficaz é estabelecer que todos os componentes do sistema de diagnóstico por imagem são compatíveis e funcionam bem em conjunto. No coração do sistema está o mamógrafo. Todo serviço deve ter um físico médico que execute uma série de testes no novo equipamento para garantir que ele satisfaz as especificações do fabricante, as expectativas do usuário final e quaisquer exigências legais. Ademais, esses testes de aceitação qualificam o sistema e constituem uma base inicial de comparação para monitoração subseqüente do CQ.

Os testes de CQ verificam apenas que a qualidade da imagem é consistente com imagens prévias sem necessariamente indicar qualidade geral da imagem. Assim, o estabelecimento de uma base inicial otimizada é a primeira etapa no programa de CQ. Os diversos componentes e parâmetros do programa de CQ costumam variar ao longo do tempo à medida que a tecnologia evolui. O ACR publica instruções acerca desses

procedimentos (2).

 

ESTABELECIMENTO DOS COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE QUALIDADE: BASE DE COMPARAÇÃO OTIMIZADA

Testes de aceitação pelo físico médico, sob orientação do radiologista, devem garantir os elementos de qualidade da imagem, dose para a paciente e segurança da radiação. O físico deve verificar o seguinte: ■ Avaliação da montagem do mamógrafo (p. ex., detentores, travas,

indicadores)

■ Colimação: o campo luminoso de centralização coincide com o campo

de radiação?

■ Medições do tamanho do ponto focal (pontos focais grandes e pequenos) ■ Exatidão e reprodutibilidade das estações de quilovolts (pico) e

cronômetro

Avaliação da qualidade do feixe (camada de meio-valor) realizado no

■

pico de quilovolts utilizado clinicamente

■ Controle automático de exposição: reprodutibilidade, compensação do

pico de quilovolts, tempo de resposta mínimo, verificação do

cronômetro reserva

■ Uniformidade dos écrans de intensificação ■ Exposição de entrada na mama e dose glandular média ■ Pressões e mecânica da compressão ■ Vazamento no tubo

■ Base de comparação da imagem do modelo (phantom) mamográfico ■ Avaliação de artefatos da grade ■ Base de comparação da fita sensitométrica do processador

Tais testes são documentados no Manual for Mammography Physicists do ACR e no Medicine Report No. 29 da American Association of Physicists. Quaisquer problemas devem desencadear uma chamada ao engenheiro de manutenção, que implementará ações corretivas.

 

MAMÓGRAFO

 

Detector

Devem-se escolher combinações filme/écran que sejam especificamente desenhadas e ajustadas de acordo com a mamografia. Atualmente, a combinação inclui um único écran de intensificação, usado como tela de fundo, com resolução espacial suficiente para detectar microcalcificações de 2 a 300 mm, e adequadamente acoplado a um filme de emulsão única sensível ao espectro de emissão (a cor de luz emitida) do écran intensificador. O chassi que contém o écran e o filme deve ter atenuação muito baixa dos raios X e alta durabilidade e propiciar contato íntimo entre o filme e o écran. Ademais, o chassi deve ser desenhado de modo que as bordas do filme e do écran sejam estreitamente posicionadas contra a borda da parede torácica do chassi para reduzir ao mínimo a quantidade de tecido mamário que não é visualizada.

 

Contato do Écran/Filme

Uma causa de borramento da imagem consiste em contato deficiente entre o écran e o filme. Devem-se testar os chassis obtendo imagem de um écran de cobre malha 40 para garantir bom contato écran/filme. Áreas de contato precário do écran/filme aparecem como manchas negras na imagem resultante. Cada écran deve ser marcado com um número de identificação próximo à borda esquerda ou direita, longe da parede torácica. Isto é realizado afixando-se pequenos números aderentes que não comprometam o contato do filme com o écran mas impedem que a luz do écran atinja o filme, de modo que os números do écran aparecem na cor branca em cada filme. O mesmo número deve ser colocado na parte externa do chassi. Essa numeração permite a identificação do chassi e do seu écran caso surja algum problema, de modo que artefatos relacionados ao chassi e seu écran sejam rapidamente resolvidos. Como poeira causa artefatos nas imagens e pode prejudicar o contato do écran/filme, os écrans devem ser limpos no mínimo uma vez por semana (se necessário, com maior freqüência).

 

Grade

A grade deve ser móvel. Deve funcionar adequadamente e ser capaz de continuar a funcionar mesmo quando há pressão do filme contra ela durante compressão mamária. Uma causa comum de artefato derivado da grade é conexão elétrica precária (Fig. 9.1).

Fig. 9.1 As linhas da grade não são imediatamente evidentes nesta incidência mediolateral oblíqua (A), mas sobressaem em inspeção estreita (B). Elas podem prejudicar a análise dos detalhes finos. Deve-se repetir o exame.

 

Processamento

Processamento do filme geralmente é o elo mais fraco na cadeia de diagnóstico por imagem. Ele consiste em uma interação controlada e razoavelmente sensível entre o filme, os produtos químicos e o processador. Demonstrou-se que em geral é melhor seguir as instruções do fabricante do filme e utilizar combinações de filme, produtos químicos, tempo de ciclo do processador e temperaturas do revelador que foram previamente considerados mais eficazes. Isto não significa que cada serviço não possa descobrir combinações melhores, mas os parâmetros do processamento recomendados em geral foram cuidadosamente testados pelos fabricantes. O melhor é considerar esses componentes em conjunto como um sistema completo para obter a qualidade apropriada das imagens, especialmente em termos de contraste e velocidade do filme.

 

Processador

Idealmente, o processador é totalmente dedicado à mamografia. Se tiver de ser utilizado para processar outros tipos de filme, deve ser otimizado para o filme mamográfico. Se for necessário compartilhar o processador, é benéfico se todos os filmes de emulsão única forem direcionados para o processador de mamografia, com um processador distinto para filmes de emulsão dupla, porque as taxas de reposição dos produtos químicos são determinadas pela quantidade de emulsão processada.

A manutenção diária do processador inclui sensitometria, monitoração da temperatura do revelador e limpeza dos cilindros de rolamento de modo que acúmulo de matéria particulada ou outro material não arranhe nem danifique o filme de outro modo. Limpeza escrupulosa deve ser realizada no mínimo uma vez por mês, e a inspeção do processador deve verificar se há cilindros de superfície irregular, velocidade de transporte não-uniforme, engrenagens rotas e taxas inadequadas de reposição dos produtos químicos.

 

Controle de Artefatos no Processamento por Manutenção Adequada

Se o processador for compartilhado, recomenda-se limpeza bimestral. Um filme especialmente fabricado para limpeza de cilindros de rolamento, usado diariamente, ajuda a evitar artefatos do processamento. Poeira e limo presentes nos cilindros de rolamento aderem ao filme de limpeza, ajudando a mantê-los livres de poeira nos períodos entre limpezas rotineiras. Como se observou que as maiores flutuações na qualidade da imagem estão associadas a processamento e ao processador, deve-se ter atenção estreita diariamente.

 

Processador e Produtos Químicos do Processamento

Para manter qualidade constante, o processador do filme deve ser otimizado para o tipo de filme mamográfico utilizado. Se possível, o processador deve ser empregado apenas com esses filmes, pois outros filmes (p. ex., tamanhos maiores, emulsão dupla) podem interferir nas características do processamento. A escolha e a concentração de produtos químicos do processamento são partes cruciais do sistema. Diversos produtos químicos raramente são permutáveis. A velocidade do filme, seu contraste e a base mais véu são afetados pelos vários tipos e quantidades de produtos químicos utilizados (Fig. 9.2).

 

Fig. 9.2 (A) Imagem craniocaudal de alto contraste revelada adequadamente utilizando-se produtos químicos e condições de processamento recomendados. (B) Resultado do uso de produtos químicos reveladores que não são recomendados. A única diferença entre A e B é o produto químico revelador; todos os outros fatores permaneceram idênticos. A imagem é de baixo contraste e o filme foi sub-revelado. (C) Em outra paciente, contaminação dos produtos químicos e conseqüente sub-revelação produziram uma imagem craniocaudal de baixo contraste. (D) Uma revelação apropriada, gerando contraste bem maior, é evidenciada nesta imagem processada com produtos químicos adequados.

 

Deve-se ter cautela no aproveitamento de produtos químicos recondicionados, porque há tendência a estes serem menos concentrados do

que os produtos originais fornecidos pelo fabricante (3). As reações químicas complexas no processamento do filme fogem ao escopo deste capítulo (ver Cap. 8). Contudo, várias classes de produtos químicos estão implicadas. A concentração de hidroquinona afeta o contraste do filme e ajuda a determinar o escurecimento final do filme. Fenidona afeta a velocidade do filme e os tons cinza da imagem. A atividade da hidroquinona e da fenidona é afetada pelo pH da solução reveladora. Sulfetos controlam oxidação e a concentração da hidroquinona, de modo que esta não seja consumida com rapidez excessiva. Pode-se obter uma medida aproximada da concentração desses produtos químicos medindo-se a densidade das soluções, mas apenas análise química direta garante confirmação absoluta da concentração de cada componente.

 

Taxas de Reposição dos Produtos Químicos

Quando filmes são revelados, brometo é produzido. O brometo é necessário para controlar o processo de revelação, mas uma quantidade excessiva torna a revelação mais lenta. Os parâmetros de processamento dependem de um equilíbrio entre a lavagem de brometo do filme e a revelação lenta enquanto novos produtos químicos são acrescentados de acordo com a taxa de reposição apropriada para manter as concentrações desejadas ou uma solução química ponderada. À medida que o filme é processado, os produtos químicos envolvidos são consumidos e devem ser repostos. A taxa adequada de reposição dos produtos químicos é essencial para manter atividade estável do revelador e do fixador. A taxa exata de reposição depende da área de superfície da emulsão que está sendo processada. Como o processador não pode determinar quando um filme de emulsão dupla está sendo processado, esse tipo de filme deve ser processado separadamente dos filmes mamográficos de emulsão única, para manter taxas adequadas de reposição de produtos químicos. Alguns processadores monitoram essa taxa diretamente. Em geral, as taxas de reposição são calculadas de maneira mais rudimentar a partir do número e do tamanho dos filmes processados (isto é, o volume total de filmes revelados por dia). É importante consultar o fabricante do processador a fim de ajustá-lo e instalá-lo corretamente para definir as taxas de reposição apropriadas. Isto garantirá os resultados desejados e sua consistência.

De maneira algo paradoxal, um volume alto de filmes por dia requer taxas de reposição menores por filme. É difícil estabilizar um volume de filmes muito baixo (30 a 60 filmes por dia), e recomenda-se reposição por fluxo. A reposição por fluxo exige o uso de uma solução starter nos tanques de reposição.

Após a otimização inicial do processamento do filme, a reposição apropriada é monitorada e estabelecida por resultados sensitométricos estáveis (velocidade do filme, contraste do filme e base mais véu). As concentrações adequadas desses produtos químicos ajudam a controlar artefatos e a garantir que as imagens não se deteriorarão com o tempo.

 

Tempo e Temperatura de Processamento

O momento mais importante no ciclo de processamento do filme é aquele em que o filme é imerso na solução química reveladora. Essa etapa e o tempo total no processador devem ser definidos de modo a otimizar o desempenho sensitométrico do filme para satisfazer as necessidades diagnósticas do radiologista. Filmes mamográficos diferentes possuem características de processamento distintas; assim, não existe um único tempo ou temperatura de processamento que sejam apropriados para todos os filmes mamográficos.

Tempo de processamento refere-se ao período de tempo em que o filme é imerso na solução reveladora. Considera-se que um tempo de processamento no ciclo padrão seja de aproximadamente 21 a 32 segundos, enquanto no ciclo estendido é de 42 a 53 segundos, de acordo com a marca

e o modelo do processador (4). A espessura da emulsão e o formato da granularidade do filme determinam o período de tempo necessário para sua revelação completa. A temperatura do revelador é uma função do tipo de filme e do tempo do ciclo de processamento, e de novo é melhor seguir as recomendações do fabricante do filme. A temperatura do revelador afeta a velocidade do filme, o contraste do filme e a base mais véu. Não há uma temperatura única apropriada para todos os filmes. Os fabricantes recomendam tempos de imersão e temperaturas para seus diversos produtos, e o melhor é não desviar-se desses padrões. Assim como o tempo de imersão, uma temperatura mais alta, até certo ponto, produz maior contraste. Se a temperatura for alta demais, o véu do filme degradará a imagem.

Maior contraste do filme pode ampliar a percepção de detalhes na mamografia, porém a velocidade mais alta do filme que geralmente acompanha aumento de contraste também intensifica o ruído na imagem porque menor quantidade de raios X é suficiente para obter uma dada densidade óptica. Maior contraste do filme torna o ruído mais visível. O processamento adicional aumenta base mais véu, e a imagem é degradada. O objetivo deve ser contraste alto com o menor ruído aceitável e prevenção de problemas decorrentes de processamento excessivo.

 

Agitação dos Produtos Químicos

Um dos fatores que são infreqüentemente reconhecidos no ciclo de processamento é a agitação dos produtos químicos. A agitação é propiciada por contato com cilindros de rolamento e bombas de recirculação da

solução química (5). Se o filme seguir com pouca turbulência nos produtos químicos, as substâncias que entram em contato com a emulsão podem ser menos potentes, pois estão desgastadas. Agitação deficiente dos vários produtos químicos pode ser um problema significativo na obtenção do processamento desejado, e isto deve ser levado em conta durante a seleção de um processador.

 

Ciclo de Lavagem

Lavagem do filme após revelação é importante para a estabilidade prolongada da imagem. A remoção dos produtos químicos reveladores e fixadores aumenta a sobrevida das imagens arquivadas. A água de enxágüe sempre deve ser filtrada para remover possíveis contaminantes, e a temperatura da água deve ser ajustada de acordo com a recomendação do fabricante do processador.

 

Secagem do Filme

O secador é outro elemento-chave do ciclo de processamento que às vezes é menosprezado. Sua temperatura deve ser ajustada para o menor nível que permita a saída de um filme seco do processador. Filmes excessivamente secos ou aqueles que são secados a uma temperatura alta demais podem ter artefatos que interferem na capacidade do radiologista de interpretá-los.

 

Etapas de Otimização do Processador e Estabelecimento de uma Base de Comparação

O procedimento para definir os parâmetros de processamento baseia-se na otimização lógica etapa-a-etapa. Ele deve começar pela inspeção minuciosa do processador por um engenheiro de manutenção, que executará as seguintes tarefas:

■ Drenar os tanques no processador e limpar e lavar cuidadosamente com

água tanques, bandejas e tubos até os tanques de reposição.

■ Drenar e lavar os tanques de reposição e reabastecê-los com solução

química nova misturada na concentração apropriada.

■ Verificar a densidade com hidrômetro para obter uma medida

aproximada da concentração dos produtos químicos processadores. O

resultado deve ser coerente com a medida desejada fornecida pelo

fabricante do revelador e do fixador.

■ Verificar os valores do pH para determinar se as soluções foram

misturadas corretamente.

■ Encher o tanque de fixador com a solução fixadora. ■ Encher o tanque de enxágüe com água filtrada. ■ Lavar de novo o tanque do revelador para eliminar qualquer

possibilidade de que contaminantes como o fixador o tenham

comprometido. Verificar o filtro do tanque do revelador.

■ Encher o tanque do revelador pela metade e acrescentar a quantidade

específica de solução starter do revelador para começar a ponderação da

solução. Acrescentar um volume adicional do revelador para completar

o tanque. Para manter o pH e o brometo de potássio dentro de limites

aceitáveis, acrescenta-se, ao revelador novo, starter (do mesmo

fabricante dos produtos químicos utilizados) de um pH levemente mais

alto.

■ Ajustar o controle de temperatura do revelador à temperatura

especificada pelo fabricante do filme de acordo com o tempo de

processamento adotado.

■ Definir as taxas de reposição segundo o volume do tanque e o tamanho

dos filmes que serão usados e o número estimado de filmes que serão

processados por dia.

■ Esperar o processador aquecer e estabilizar. Verificar a temperatura com

termômetro digital que tenha exatidão mínima de 6 0,3 °C. (Não utilizar

termômetros contendo mercúrio ou álcool: eles podem contaminar o

processador caso se rompam.)

■ Selecionar uma caixa nova de filmes para teste da otimização que seja

do mesmo tipo de filme usado na mamografia. Observar o número da

emulsão e registrá-lo.

■ Utilizando um sensitômetro que seja adequado à cor da luz que será

emitida pelos écrans e que produza uma escala de 21 graus no filme-

controle, expor e processar uma fita sensitométrica. Esta deve ser

processada com a extremidade menos exposta introduzida primeiro no

processador, no mesmo lado da bandeja de alimentação do processador

de cada vez e na mesma orientação em relação à emulsão. É importante

executar corretamente esses detalhes do teste.

■ Repetir o teste com a fita sensitométrica diariamente no mesmo horário

aproximado, por 5 dias consecutivos. O teste sempre deve ser realizado

antes que quaisquer imagens clínicas sejam processadas.

■ Utilizando um densitômetro, medir no centro de cada grau da fita

sensitométrica e registrar as densidades, incluindo uma área do filme

processado que não tenha sido exposta.

■ Determinar a média das densidades de cada grau, a partir das densidades

daquele grau nas cinco fitas.

■ Definir qual grau tem densidade mais próxima de 2,20 e qual grau está

mais próximo porém não inferior a 0,45. A diferença nas densidades

entre esses dois graus denomina-se diferença de densidade (DD) (muitas

vezes chamada de pontos de contraste).

■ Calcular a média das densidades medidas do grau 1 ou da área não

exposta das cinco fitas. Isto fornece o nível de base mais véu (B 1 V).

Os valores numéricos da densidade média (DM), DD e B 1 V são os

padrões que devem ser utilizados na comparação com futuros testes no

seu processador utilizando a caixa-controle de filmes.

■ Registrar esses valores em um mapa de controle e adotá-los como

padrões no CQ diário do processador. Os limites de controle de DM e

DD devem estar dentro de 6 0,10 dos padrões otimizados e B 1 V dentro

de 6 0,03 do padrão.

Uma vez que as condições de processamento (produtos químicos misturados nas concentrações corretas medidas pela densidade), tempo, temperatura e agitação foram otimizados segundo as recomendações do fabricante do filme, deve-se atestar que o contraste desejado do filme é obtido. Cada filme tem um valor de gradiente médio (contraste do filme), e é importante conhecer esse valor e obtê-lo e mantê-lo constantemente no ambiente de processamento.

O gradiente médio descreve o contraste médio do filme e é definido pela inclinação de uma linha reta entre dois pontos das densidades especificadas. Estas são as densidades úteis mínima e máxima do filme ao longo do segmento reto da curva de Hunter e Driffield, onde ocorre maior contraste do filme. A Fig. 9.3 ilustra a diferença nas curvas típicas de filmes com contraste alto e baixo. A fita sensitométrica e o registro da densidade de todos os graus são usados para determinar o gradiente médio ilustrado na

Fig. 9.4 (5,6).

Fig. 9.3 Estas curvas de densidade do filme versus o logaritmo da exposição relativa demonstram as diferenças entre um filme de contraste mais alto (A) e outro (B), que possui escala de cinza mais ampla.

 

Câmara Escura

O ambiente da câmara escura pode ser uma grande fonte de problemas. Um bom projeto e limpeza ajudam a controlar os artefatos de poeira e garantir a qualidade das imagens. A câmara escura não deve ser utilizada como local de armazenamento. Somente os materiais essenciais ao processamento devem permanecer na câmara escura. Outros objetos acrescentam poeira e sujeira indesejáveis.

 

Fig. 9.4 O gradiente médio é calculado definindo-se a inclinação da curva de Hunter e Driffield entre o ponto A, que é a densidade 0,25 acima da base mais véu (a base mais véu geralmente é de 0,17 a 0,20) e o ponto na curva que está 2,0 acima da base mais véu. A fórmula é 1,75/(E2 2 E1). Neste caso, E2 5 1,67 e E1 5 1,09, de modo que o gradiente médio é 5 1,75/(1,67 2 1,09) 5 3,022.

Uma fonte de ar adequada deve ser garantida, e a umidade relativa deve ser mantida entre 40 e 60%. As saídas de ventilação, que são acumuladores de poeira, não devem estar situadas acima dos balcões utilizados para manuseio dos chassis. Um dos maiores criadores de poeira e artefatos na câmara escura pode ser o material do teto. Os ladrilhos de teto acústicos, feitos de material comprimido e acondicionados em trilhas de metal, acumulam poeira e sujeira, que caem quando a pressão do ar muda com a abertura e o fechamento da porta da câmara escura. Luz também pode penetrar a câmara escura através desses ladrilhos. Recomenda-se fortemente um teto de construção sólida. As fontes de poeira e sujeita e de luz devem ser controladas. Não se deve permitir a entrada de comida na câmara escura; migalhas nos écrans podem ser tão nocivas quanto a poeira.

Devem-se tomar providências para prevenir vazamentos de luz em volta de portas, caixas de passagem ou processadores. Vazamentos de luz acarretam véu e perda de contraste na imagem final. Luzes de segurança apropriadas, escolhidas para evitar a sensibilidade espectral do filme que está sendo processado, e lâmpadas de potência correta devem ser usadas. A luz de segurança deve ser posicionada a 1,2 m da área de trabalho ou da bandeja de alimentação. Deve-se realizar um teste de CQ da luz de segurança. O filme na câmara escura deve ser mantido dentro de um recipiente limpo e à prova de luz.

 

Condições de Visualização e Negatoscópios

Os sistemas de exibição para revisão e interpretação dos filmes muitas vezes são menosprezados. Os negatoscópios e as condições de visualização devem ser idênticos para a tecnóloga que está avaliando sua técnica e para o radiologista que está interpretando o exame. Idealmente, os negatoscópios usados em todo o serviço de diagnóstico por imagem da mama devem oferecer condições de iluminação idênticas de modo que a tecnóloga esteja vendo imagens exatamente iguais às que o radiologista examinará.

A luminância do negatoscópio mamográfico deve ser de um nível mais alto que os negatoscópios convencionais. Os negatoscópios típicos possuem níveis de luminância na ordem de 1.500 nit. Em razão das técnicas de alto contraste adotadas, em geral acredita-se que os níveis de luminância dos negatoscópios mamográficos devem ser de no mínimo 3.500 nit, para que as partes mais escuras dos filmes sejam visualizadas. Deve haver pouca ou nenhuma luz ambiente, porque a claridade compromete a capacidade de ver contraste no filme. Deve-se dispor de meios para bloquear a incidência de luz externa sobre a face da superfície de visualização e ao redor do filme, pois essa luz reduz intensamente a capacidade do olho de perceber estruturas de baixo contraste. Todo o filme mamográfico não coberto pela mama deve ser exposto e escuro para evitar clarão da luz ao redor da imagem. A tecnóloga e o radiologista devem ter uma lente de aumento de alta qualidade (2 3 a 5 3) para auxiliar na investigação de detalhes finos, em particular percepção e análise de microcalcificações.

 

EQUIPE DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA MAMA

A mamografia de alta qualidade exige atenção constante a detalhes. O radiologista, a tecnóloga e o físico devem trabalhar em colaboração estreita para manter a qualidade da imagem e a prestação de serviços de qualidade. Isto requer que cada membro da equipe reconheça sua importância, bem como a importância dos demais membros.

Radiologistas que atuam na mamografia devem ter uma compreensão sólida da tecnologia e da técnica. O radiologista responsável deve ter interesse firme no programa de GQ e supervisioná-lo. Os requisitos incluem a obtenção de título de especialista e participação em cursos de educação continuada sobre mamografia. O radiologista tem a responsabilidade de construir toda a cadeia de diagnóstico por imagem e supervisionar todas as atividades para garantir a produção de imagens consistentes e de alta qualidade. Motivação e liderança sobre a equipe e direção na solução de problemas à medida que ocorrerem são uma responsabilidade importante do radiologista.

A tecnóloga em radiologia deve ser certificada pelo American Registry of Radiologic Technologists (ARRT) ou ter registro estadual e estar familiarizado com a operação correta do equipamento mamográfico. É interessante que a tecnóloga possua certificação de nível avançado em mamografia pelo ARRT.

A tecnóloga deve ser treinada, usar um posicionamento adequado da paciente para incluir o máximo possível do tecido mamário em cada incidência e conhecer as técnicas radiográficas e de compressão apropriadas (ver Cap. 10). Requisitos adicionais envolvem participação em cursos de educação continuada sobre mamografia.

O físico médico deve ser certificado em física radiológica e receber educação continuada sobre física da mamografia.

A equipe deve cultivar um senso de união. Uma vez que os componentes do sistema de diagnóstico por imagem estiverem compatíveis e otimizados, o serviço está pronto para começar a GQ.

 

PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE

Todos os serviços devem atribuir a uma pessoa a responsabilidade pelo desenvolvimento e pela documentação do programa de GQ. O indivíduo escolhido deve ter a autoridade e a responsabilidade de concluir implementação e administração do programa. É obrigação do serviço apoiar totalmente o programa para que seja bem-sucedido. O indivíduo deve formar um comitê de GQ/CQ composto pelo radiologista, pela tecnóloga, pelo agente de segurança de radiação e pelo físico médico. Qualquer pessoa que possa contribuir para o processo total de GQ deve fazer parte do comitê. O comitê de GQ deve estabelecer especificações, diretrizes e procedimentos de avaliação para satisfazer as exigências dos programas de adesão às normas. A próxima etapa é criar um manual para reunir a documentação necessária. O manual de GQ contém: ■ Uma visão geral do departamento de mamografia: radiologista

responsável, tecnóloga e físico médico; técnicos de manutenção e

números de contato; licença do serviço, cópias dos certificados de

acreditação e cópia do certificado do FDA

■ Qualificações dos radiologistas, tecnólogos em radiologia e físicos

médicos, incluindo credenciais e licenças, responsabilidades ou

descrições dos cargos, curriculum vitae e educação médica continuada

■ Lista do pessoal não-técnico e suas responsabilidades ou descrições dos

cargos

■ Programa de orientação de novos funcionários ■ Normas de segurança de radiação ■ Relatórios de dosimetria

■ Normas de conservação dos filmes ■ Normas e procedimentos para mamografia de triagem, mamografia

diagnóstica, posicionamento, incidências especiais, procedimentos

especiais, cópias de formulários de consentimento

■ Cópia do formulário de anamnese das pacientes ■ Cópias de folhetos de informações às pacientes ■ Laudo da paciente e mecanismos de acompanhamento ■ Relatórios de auditoria do serviço, com dados dos resultados ■ Localização de livros e materiais de referência ■ Manuais de instalação e registros de manutenção do equipamento ■ Testes de aceitação de todos os elementos e testes iniciais de

comparação

■ Lista de testes e freqüências do CQ ■ Lista dos indivíduos que executam testes de CQ ■ Lista dos limites de controle aceitáveis para cada teste ■ Descrição dos métodos dos testes de CQ

■ Lista do equipamento de CQ usado nos testes e dos testes de controle

desse equipamento (é importante que o equipamento dos testes seja

monitorado)

■ Cópias de mapas utilizados nos testes de CQ ■ Protocolo estabelecido para corrigir quaisquer problemas detectados nos

testes de CQ

■ Atas das reuniões do comitê e relatório anual do físico médico ■ Página de assinaturas de aprovação do programa ■ Mecanismo de encaminhamento de queixas de pacientes

 

TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE

O Quadro 9.1 cita as freqüências mínimas dos testes de CQ para a tecnóloga e o físico médico atuantes na mamografia. O cronograma baseia-se nas freqüências mínimas recomendadas pelo ACR em seu programa de

acreditação (2). Contudo, essas freqüências são o mínimo, e os testes de CQ devem ser realizados com maior freqüência no início para ganhar-se proficiência na execução dos testes e ter-se a capacidade de depender da estabilidade do equipamento radiológico. Documentação da execução, formulários de dados e mapas de controle devem ser completados para cada teste do manual de GQ. O radiologista, o físico médico e a tecnóloga de CQ devem rever formulários de dados, mapas de controle e imagens. A revisão pela tecnóloga de CQ é contínua, a revisão do radiologista é trimestral e a revisão do físico médico, pelo menos anual. No Massachusetts General Hospital, a qualidade é revista constantemente e imagem-por-imagem. Mamografia de alta qualidade exige uma equipe dedicada, pois demanda esforço constante. As etapas dos procedimentos, o equipamento necessário, precauções, armadilhas, critérios de desempenho sugeridos e ações corretivas estão contidos nos manuais de controle de qualidade do

Committee on Quality Assurance in Mammography do ACR (2).

 

Objetivos dos Testes de Controle de Qualidade Limpeza da Câmara Escura

A limpeza da câmara escura deve ser realizada no início do período de trabalho, antes que quaisquer filmes clínicos sejam manuseados ou processados a fim de minorar artefatos nas imagens. Deve-se dar tempo suficiente para executar essa tarefa no início do dia de trabalho. O uso de processadores para mamografia à luz diurna praticamente eliminou a câmara escura, à exceção do carregamento dos recipientes ou magazines de filmes, que ainda devem ser mantidos limpos em uma área limpa.

 

Controle de Qualidade do Processador

Após a limpeza da câmara escura, antes que imagens clínicas sejam processadas e quando a temperatura do revelador estiver no nível designado, devem-se realizar procedimentos de CQ do processador para confirmar e verificar que o processador e o sistema químico estão funcionando de acordo com os parâmetros otimizados preestabelecidos. Se os valores da densidade (DM, DD, B 1 V) estiverem além dos limites de controle definidos, deve-se repetir o teste para garantir que não foi um erro de procedimento. Se os resultados permanecerem fora dos limites de controle, deve-se determinar e corrigir a fonte do problema antes de processar ima]gens clínicas.

 

QUADRO 9.1

FREQÜÊNCIAS MÍNIMAS PARA TESTES DE CQ

Teste Freqüência Realizado por Controle de qualidade do Diária antes que imagens clínicas sejam processadas e sempre Tecnóloga

processamento (sensitometria e que o processador sofrer manutenção

temperatura)

Limpeza da câmara escura Diária Tecnóloga Limpeza dos écrans Pelo menos semanal ou quando surgirem artefatos Tecnóloga Negatoscópios e condições de Semanal Tecnóloga

visualização

Imagens do modelo Pelo menos mensal Tecnóloga, com revisão

por radiologista e

tecnóloga

Lista de veri cação visual Mensal Tecnóloga Retenção do xador Trimestral Tecnóloga Véu da câmara escura Semestral Tecnóloga Contato écran/ lme Semestral Tecnóloga Compressão Semestral Tecnóloga Avaliação da montagem do Anual Físico médico

mamógrafo

Avaliação da colimação Anual Físico médico Medição do tamanho do ponto focal Anual Físico médico Avaliação da qualidade do Anual Físico médico

feixe/camada de meio-valor

Sistema de controle automático de Anual Físico médico

exposição

Uniformidade da velocidade do écran Anual Físico médico Exposição de entrada na mama e dose Anual Físico médico

glandular média

Avaliação de artefatos Anual Físico médico Inspeção do negatoscópio Anual Físico médico

 

Limpeza dos Écrans

A limpeza é realizada pelo menos uma vez por semana ou sempre que forem detectados nas imagens artefatos por poeira ou sujeira que possam degradar a qualidade da imagem ou simular microcalcificações. A gordura de um dedo sobre o filme pode prejudicar sua revelação, e o resultado pode simular calcificações em uma mamografia (Fig. 9.5).

 

Limpeza dos Negatoscópios

Os painéis dos negatoscópios devem ser limpos e inspecionados visualmente uma vez por semana visando à uniformidade da luminância, e todo o equipamento de bloqueio luminoso dos negatoscópios deve ter sua função verificada.

 

Imagens do Modelo (Phantom)

Realiza-se uma radiografia para estabelecer uma base de comparação otimizada a fim de garantir a qualidade das imagens de toda a cadeia de diagnóstico por imagem. Primeiro, todos os outros componentes devem ser otimizados (isto é, equipamento e processamento da mamografia). Subseqüentemente, obtém-se uma radiografia do modelo uma vez por semana. Deve-se obter uma imagem do modelo após manutenção do mamógrafo ou sempre que surgirem suspeitas de problemas na qualidade da imagem. Com mamógrafos móveis, deve-se obter uma imagem do modelo toda vez que a unidade for deslocada.

A imagem do modelo é avaliada quanto a densidade de fundo, contraste (diferença de densidade), uniformidade e número de objetos visualizados. O modelo mamográfico aproxima-se de uma mama comprimida de 4,0 a 4,5 cm com seis fibras de náilon de tamanhos diferentes que simulam estruturas fibrosas, cinco grupos de microcalcificações simuladas e cinco massas semelhantes a tumores de tamanhos variáveis (Figs. 9.6 e 9.7). Os tamanhos dos objetos-testes dentro do modelo variam desde aqueles que devem ser visíveis em qualquer sistema a objetos que são difíceis de visualizar até mesmo nos melhores sistemas mamográficos.

Os critérios do ACR exigem um escore mínimo que inclui visibilidade das quatro maiores fibrilas, os três maiores grupos de microcalcificações simuladas e as três maiores massas tumorais. A tecnóloga de CQ deve avaliar a imagem do modelo e registrar o número de objetos detectados por meio de uma lente de aumento e nas mesmas condições de visualização de cada vez. O radiologista também pode avaliar as imagens do modelo. As imagens do modelo devem ser comparadas com as imagens iniciais e imagens prévias examinadas quanto a artefatos e áreas não-uniformes. Caso se observem problemas, deve-se determinar a fonte e tomar medidas corretivas. O físico médico pode auxiliar na identificação de cada problema.

 

Lista de Verificação Visual A lista de inspeção visual para cada mamógrafo e serviço de mamografia deve basear-se no modelo e no fabricante do equipamento e nas normas definidas.

 

Fig. 9.5 (A) A presença de gordura no filme pode simular calcificações por bloquear a revelação. (B) O que parece ser calcificações nesta mamografia lateral é obviamente uma impressão digital em inspeção estreita.

Fig. 9.6 O modelo (phantom) da Radiation Measurements Inc. contém 16 objetos-testes vistos neste esquema. Os objetos incluem seis fibras de náilon de espessura variável (1 5 1,56 mm, 2 5 1,12 mm, 3 5 0,89 mm, 4 5 0,75 mm, 5 5 0,54 mm e 6 5 0,40 mm) simulando espículas, cinco grupos de pontos de tamanhos variáveis (7 5 0,54 mm, 8 5 0,40 mm, 9 5 0,32 mm, 10 5 0,24 mm e 11 5 0,16 mm) simulando calcificações e discos finos de diâmetro (12 5 10 mm, 13 5 7,5 mm, 14 5 6,0 mm, 15 5 5,0 mm e 16 5 3,0 mm) e espessura (12 5 2,0 mm, 13 5 1,0 mm, 14 5 0,75 mm, 15 5 0,5 mm e 16 5 0,25 mm) variáveis, simulando massas. O kit inclui um disco plano para ser colocado sobre o modelo de modo que a densidade do filme embaixo do disco possa ser comparada com aquela imediatamente adjacente ao disco a fim de medir a amplitude de contraste da cadeia de diagnóstico por imagem. (De Radiation Measurements, Inc., Middleton, WI, com permissão.)

 

Fig. 9.7 Imagem do modelo do ACR, mostrando os diversos objetos-testes visíveis por meio da técnica com écran/filme. Pelo menos quatro das fibras, três dos grupos de calcificações simuladas e três das massas simuladas devem ser visíveis.

 

Análise dos Exames Repetidos

Deve-se acompanhar o número de mamografias repetidas (exposição adicional da paciente). Existem falhas inevitáveis, movimento da paciente (Fig. 9.8) e outros problemas que prejudicam as imagens. Os dados resultantes estabelecem o número e a causa dos filmes que foram descartados para identificar a fonte. A análise ajuda a identificar meios de aumentar a eficiência, reduzir os custos e diminuir exposição das pacientes.

 

Retenção do Fixador Retenção do fixador é testada para determinar a quantidade de fixador residual no filme processado como um indicador da maneira pela qual imagens serão preservadas ao longo do tempo. A presença de fixador residual indica lavagem insuficiente e degrada a estabilidade da imagem.

 

Véu da Câmara Escura

O véu da câmara escura é avaliado para prevenir qualquer densidade indesejada no filme decorrente de véu por vazamentos de luz na câmara escura, mau estado dos filtros da luz de segurança ou armazenamento dos filmes.

 

Contato Écran/Filme

Deve-se verificar o écran/filme para garantir contato estreito, o que evita borramento da imagem. Todos os chassis devem ser testados durante o teste de aceitação e, depois, pelo menos semestralmente ou quando houver suspeita de borramento. A deterioração da espuma ou da base sobre a qual os écrans são montados ou limpeza precária pode prejudicar contato do écran/filme ou a qualidade da imagem. Isto também pode advir de material particulado entre o écran e o filme (Fig. 9.9).

 

Compressão

Testa-se a força de compressão para garantir nível adequado porém não excessivo nos modos manual e elétrico. Os testes anuais do físico médico visam a detectar problemas que interfiram na qualidade da imagem ou aumentem a dose de radiação recebida pela paciente. O radiologista deve receber um relatório escrito dos resultados dos testes para revisão e arquivamento no manual de GQ. O físico médico também deve rever os dados e mapas de CQ da tecnóloga em uma visita anual e estar disponível para a tecnóloga de CQ e o radiologista.

Um roteiro do procedimento de mamografia utilizando as técnicas manual e phototiming deve ser preparado e afixado no serviço de mamografia. Uma cópia também deve ser acrescentada ao manual de GQ. Esses roteiros devem ser revistos periodicamente pela tecnóloga, pelo físico médico e pelo radiologista. Pode ser necessário adotar técnicas manuais para obter densidade apropriada do filme durante o exame de mamas com implantes, e alguns phototimers não produzem densidades aceitáveis para todos os picos de quilovolts ou todas as espessuras de mamas.

 

PROGRAMAS DE ADESÃO À GARANTIA DE QUALIDADE

O ACR National Mammography Accreditation Program (Programa Nacional de Acreditação do ACR) foi criado em 1987 como um programa voluntário. “O ímpeto para o programa surgiu das preocupações de radiologistas, outras organizações médicas nacionais, do governo e do público para que profissionais qualificados realizem e interpretem mamografias e que equipamentos exclusivos de mamografia sejam utilizados para garantir que mulheres recebam mamografias em condições

ideais com o mínimo risco possível” (2).

Em 1992, o Congresso norte-americano aprovou a lei MQSA. A lei exigiu que todo serviço de mamografia nos Estados Unidos fosse credenciado por meio de um programa nacional de acreditação sem fins lucrativos, como o Mammography Accreditation Program do ACR, a partir de 1.º de outubro de 1994. O FDA recebeu a tarefa de monitorar todos os serviços de mamografia. O regulamento final do FDA foi aprovado em 1997.

Muitos estados também possuem regulamentos a respeito de mamografia. Cada serviço deve consultar o Conselho Regional de Medicina para garantir adesão às exigências estaduais e federais.

 

ACREDITAÇÃO PELO AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY

Os requisitos da acreditação pelo ACR provavelmente mudarão com o tempo. Para obter credenciamento por período de 3 anos do ACR, é necessário certificar cada um dos mamógrafos no serviço. As seguintes etapas devem ser cumpridas:

 

Fig. 9.8 Borramento por movimento pode ser sutil. É mais bem detectado procurando-se por calcificações. (A) As calcificações benignas parecem borradas. (B) Com eliminação do movimento, as calcificações são definidas nitidamente. (C) Neste segundo caso, as calcificações do carcinoma ductal in situ mal eram visíveis devido a borramento por movimento na imagem ampliada. (D) Elas são bem mais nítidas no exame repetido sem movimento.

Fig. 9.9 Um pequeno fragmento de lã entre o filme e o écran bloqueia a luz do écran de modo que o filme subjacente é branco. As estruturas mamárias na área são borradas em razão de contato deficiente écran/filme.

 

■ Deve-se enviar um questionário de proposta ao ACR, incluindo as

qualificações do radiologista, do físico médico e dos tecnólogos em

radiologia.

■ Deve-se enviar documentação de um programa estabelecido de GQ/CQ. ■ Para cada serviço de raios X, deve-se enviar a imagem de um modelo

aprovado para avaliação da qualidade da imagem. Um dosímetro

termoluminescente deve ser incluído no campo de visão no momento da

exposição para determinar a dose de radiação.

■ Devem-se enviar dois grupos de imagens clínicas, que serão revistas por

um painel de radiologistas. Os casos devem apresentar duas mamas

adiposas e duas mamas densas.

■ O serviço deve enviar 30 dias de documentação de CQ da sensitometria

e do processador.

 

RESUMO

A GQ e o CQ dependem de pré-planejamento minucioso das atividades e da execução correta do plano. Cada profissional envolvido na assistência das pacientes e na cadeia de diagnóstico por imagem tem a responsabilidade de garantir que o resultado seja de alta qualidade.

 

REFERÊNCIAS

1. Gray JE, Winkler NT, Stears J, et al. Quality control in diagnostic imaging. Rockville, MD:

Aspen, 1982.

2. Committee on Quality Assurance in Mammography. Quality control manuals. Reston, VA:

American College of Radiology, 1994.

3. Kimme-Smith C, Sun H, Bassett LW, et al. Effect of poor control of film processors on

mammographie image quality. Radiographics 1992,12:1137-1146.

4. Haus AG. Recent advances in screen-film mammography. Radiol Clin North Am 1987;25:913-

928.

5. McKinney WE. Radiographic processing and quality control. Philadelphia: Lippincott, 1988.

6. Methods for the sensitometry of medical and dental x-ray films. Washington, DC: American

National Standards Institute. ANSI PH 2.9-1974.

OceanofPDF.com