18. A Mama Alterada: Gravidez, Lactação, Abscesso, Alterações Pós-biopsia, Mastectomia, Radiação e Implantes

Mama Alterada: 18

 

Gravidez, Lactação,

 

Abscesso, Alterações

 

Pós-biopsia,

 

Mastectomia, Radiação

 

e Implantes

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA MAMA DURANTE GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

A mama sofre alterações significativas durante a gestação e a lactação. Nas primeiras semanas de gravidez, há proliferação de ductos e lóbulos e aumento de secreções, bem como ingurgitamento vascular e aumento da mama. À medida que a gestação avança, os ácinos lobulares crescem e se tornam cheios de colostro. Vários dias após o parto e a cessação da produção placentária e lútea de hormônios, a glândula hipófise começa a secretar prolactina, que estimula as células acinares lobulares da mama a começar a produzir leite verdadeiro. Sob estímulo da amamentação, uma alça neurológica mantém a secreção de prolactina. A via neurológica também causa a liberação de ocitocina pela hipófise, que por sua vez estimula as células mioepiteliais hipertróficas da mama, cuja contração ajuda a propelir o leite ao longo dos ductos.

 

Mamografia Durante a Gravidez Em geral, tentamos evitar mamografia durante a gravidez. Não há uma contra-indicação absoluta, mas deve haver uma razão “convincente” para obter radiografias da mama durante a gestação. Felizmente, o feto recebe pouca ou nenhuma radiação se mamografia for necessária.

 

Exposição Fetal a Radiação Durante Mamografia É Inofensiva

Levantaram-se preocupações acerca da possível difusão da radiação para o feto durante mamografia. Felizmente, quando se utiliza um mamógrafo exclusivo, os cálculos da exposição a radiação para o útero sugerem que praticamente nenhuma radiação alcança o feto. Isto foi determinado da seguinte maneira. Na incidência craniocaudal (CC), o feixe primário que atravessa o filme e o écran é atenuado pelo suporte e pela placa do cassete no outro lado da mama. Estes permitem que aproximadamente 0,002% da radiação incidente prossiga (cerca de 0,2 mR). Pressupondo-se que o feto esteja a uma profundidade de 10 cm dentro do corpo, embaixo do suporte e da placa do filme, e como os tecidos atenuam a radiação por um fator de 2 (ou mais) por centímetro, a dose para o útero seria de aproximadamente 0,001% da dose de entrada na incidência CC. Assim, uma mamografia realizada na incidência CC resultaria em 0,0002 mR para o útero.

A radiação difusa pode aumentar essa dose. A difusão foi medida a uma distância de 30 cm da superfície mamária e chega a 1 mR por filme. Pressupondo-se que não haja atenuação pelos tecidos e que a distância até o útero seja de 20 cm, a dose por difusão seria de aproximadamente 2,25 mR. A atenuação de 20 cm de tecido é 1 milhão (isto é, 20 camadas de meio-valor). Portanto, a difusão que alcança o útero é de cerca de 0,000002 mR.

Como o feixe primário é dirigido para longe do útero na incidência lateral, a difusão seria a principal fonte de exposição ao útero. Assim, a dose para o útero no exame em duas incidências de cada mama é de aproximadamente 0,0002 mR (0,0004 mR para as duas mamas). A radiação de fundo natural expõe o feto acerca de 2 mR por semana. Portanto, a exposição em potencial a radiação de um feto durante mamografia é 5.000 vezes menor que a exposição semanal a radiação de fundo normal (essencialmente zero) (Webster E, comunicação pessoal, 1995).

 

Fig. 18.1 Se necessário, pode-se realizar mamografia durante a gravidez. Esta paciente estava grávida há 28 semanas e desenvolveu um nódulo que não era visível ao ultra-som. Obtiveram-se mamografias oblíquas em uma única incidência para limitar exposição e pesquisar uma massa, calcificações ou distorção da arquitetura. A mamografia é negativa. Ao contrário da lactação, a gravidez parece exercer pouco efeito sobre o aspecto mamográfico da mama.

 

Embora praticamente nenhuma radiação (difusa ou direta) alcance o feto durante mamografia, se a criança nascesse com problemas genéticos ou hematológicos, a questão do papel da mamografia provavelmente seria levantada, independentemente das evidências científicas. Porém, se a mamografia puder fornecer informações importantes à assistência da paciente, obtemos primeiro a incidência mediolateral oblíqua (MLO) (a fim de tentar limitar a exposição) e depois acrescentamos a incidência CC se uma questão significativa for gerada pela MLO.

Ao contrário dos achados durante a lactação, observamos que a mama não sofre aumento expressivo de sua densidade durante a gravidez (Fig. 18.1), mas nenhum estudo científico rigoroso foi realizado para avaliar essa questão.

Acreditamos que triagem não esteja indicada durante esse período. A maioria das mulheres grávidas está abaixo da idade para triagem rotineira. Mulheres de alto risco devem ser manejadas caso a caso. Se uma mulher apresentar descarga de ducto solitário com líquido claro ou sanguinolento durante a gestação, consideraríamos uma mamografia para pesquisar calcificações que pudessem estar associadas a carcinoma ductal in situ (CDIS). Existem poucas indicações adicionais que nos levariam a realizar uma mamografia em mulheres grávidas.

Em geral, quando pacientes são encaminhadas para diagnóstico por imagem da mama durante a gravidez, o motivo é uma massa solitária, e pode-se avaliá-la por meio de ultra-som (Fig. 18.2). Caso a lesão seja sólida, geralmente se realiza uma biopsia de fragmento orientada por ultra-som. A menos que um câncer seja descoberto e seja importante delimitar sua extensão, mamografia não é indicada. A maneira mais simples de analisar a necessidade de mamografia durante a gravidez é lembrar que a mamografia é na verdade um exame de triagem para pesquisar doença insuspeita (câncer); seu valor como exame de diagnóstico é desprezível. A consideração desse ponto importante facilita a determinação da ocasião em que a mamografia é apropriada.

 

Fig. 18.2 Massas que aparecem durante a lactação geralmente são avaliadas com ultra-som. Esta massa desenvolveu-se durante a lactação. A aspiração com agulha fina foi orientada clinicamente e resultou em citologia benigna.

 

Radiação para a Mama Decorrente de Mamografia Durante Lactação

Embora não existam dados diretos que contra-indiquem o uso de mamografia durante a lactação no que diz respeito a irradiação mamária, surgiram preocupações acerca dos possíveis efeitos carcinogênicos da radiação sobre o epitélio mamário mais ativo em proliferação. Em geral, evitamos triagem rotineira durante gravidez e lactação. Porém, se mamografia for indicada durante esse período, o risco teórico, que não é quantificável, se é que existe, deve ser ponderado contra o benefício em potencial. Pode-se argumentar que a mamografia não oferece grande benefício nessa época porque é basicamente uma técnica de triagem; se uma paciente tiver uma anormalidade clínica significativa, o problema teria de ser resolvido independentemente dos resultados da mamografia. Contudo, a presença de calcificações suscitaria uma intervenção antecipada.

 

Mamografia Durante Lactação

Durante a gestação, os lóbulos multiplicam-se e aumentam em preparação para a lactação. Enquanto a mama se prepara para a lactação, gotículas de gordura se acumulam no citoplasma epitelial. Os elementos do estroma intralobular diminuem e são sobrepujados e substituídos pelos lóbulos crescentes, que se expandem até encostar uns nos outros. Com o início da lactação, as secreções dentro dos ácinos se tornam profusas. A multiplicação e a expansão dos lóbulos intensificam a atenuação dos raios X pelos tecidos mamários. Swinford et al. encontraram poucas alterações na mamografia durante a gravidez em comparação com mamografias antes

da gravidez (1), mas eles extraíram suas conclusões com base no aspecto das mamas entre mulheres diferentes durante gravidez porém antes da lactação (seis mulheres), durante lactação (sete mulheres) e em cinco mulheres que haviam interrompido a lactação 1 semana a 5 meses antes. Com base nesse trabalho (que tem números reconhecidamente pequenos), parece que a densidade radiográfica da mama não aumenta particularmente durante a gravidez. Todas as mulheres nutrizes apresentavam mamas densas, porém quatro delas tinham tecido mamário denso antes da gravidez. Dentre as seis mulheres lactantes que tiveram mamografias prévias, quatro não mostraram nenhuma alteração em relação ao exame pré-gravidez, enquanto duas exibiram aumento da densidade. As cinco mulheres que haviam interrompido a lactação pareceram ter retornado ao seu padrão pré-gravidez.

Em nossa experiência, a densidade mamográfica da mama pode aumentar sobremodo durante a lactação. Isto é mais evidente na mama que era predominantemente adiposa antes da lactação (Fig. 18.3). O aumento dos lóbulos produz numerosas densidades lobuladas e coalescentes na mamografia (Fig. 18.4). Embora jamais tenha sido estudado de maneira específica, esse aumento de densidades heterogêneas provavelmente reduz a sensibilidade da mamografia para detectar câncer de mama.

 

Fig. 18.3 O efeito da lactação sobre a mamografia pode ser marcante. A lactação pode aumentar sobremodo a densidade mamária. Nesta mulher, a densidade mamária aumentou muito durante a lactação (A) e retornou a um padrão com predomínio de gordura 1 ano após a interrupção da lactação (B).

Fig. 18.4 A mama lactante freqüentemente contém numerosas densidades lobuladas.

 

A mama lactante produz problemas especiais no diagnóstico por imagem da mama em decorrência das alterações hipertróficas que estão presentes. Provavelmente convém evitar triagem rotineira durante a amamentação. A sensibilidade da mamografia para detectar câncer precoce quase certamente é reduzida, e alguns observadores sugeriram que talvez a mama esteja mais sensível a radiação. Se diagnóstico por imagem for necessário para avaliar uma anormalidade palpável, usa-se ultra-sonografia para determinar se a anormalidade é cística ou sólida. Se mamografia for indicada, é preferível que a paciente amamente imediatamente antes do exame a fim de descomprimir a mama e permitir melhor compressão. Embora tentemos que a paciente amamente seu filho logo antes da mamografia, às vezes isto é impossível, quando não raro observamos lóbulos densos e obviamente aumentados repletos de leite (Fig. 18.5).

Em um relato de caso, Stucker et al. (2) descreveram o caso de uma mulher que apresentava calcificações intraductais difusas na mamografia 5 semanas após a cessação da lactação; na biopsia, elas se originavam de “alteração relacionada com a lactação”.

Fig. 18.5 A lactação muitas vezes causa aumento acentuado da densidade radiográfica. Embora os tecidos mamários já sejam densos desde o início nesta paciente em uma mamografia MLO antes da gravidez (A), com a hipertrofia dos lóbulos a densidade mamária aumenta intensamente na mesma paciente durante a lactação (B).

 

Se não houver razão convincente para realizar um exame de triagem mais cedo, recomendamos esperar 3 meses após a interrupção da lactação antes de reiniciar a triagem, mas isto se baseia em evidências empíricas, e não em ciência.

 

Valor do Diagnóstico por Imagem da Mama na Paciente Grávida ou Lactante

A mamografia pode demonstrar anormalidades em mulheres grávidas. O que jamais foi demonstrado é a maneira como os resultados da mamografia influenciam a assistência da paciente. Liberman et al. relataram 21 mulheres (idade de 24 a 41 anos) que se submeteram a mamografias

durante gestação (3). Todas as mulheres apresentavam anormalidades clinicamente evidentes. Em 21 de 23 cânceres (91%), havia um nódulo palpável; uma paciente tinha descarga mamilar ; e uma apresentava aumento difuso de uma mama com espessamento cutâneo. Uma mulher foi diagnosticada com cânceres bilaterais, e uma teve duas lesões sincrônicas na mesma mama. A mamografia detectou alguma anormalidade em 18 (78%) das mulheres.

Em outro estudo, Ahn et al. (4) observaram que a mamografia demonstrou anormalidades em 13 de 15 (86,7%) pacientes com câncer de mama a despeito do fato de que elas tinham mamas densas. As mamografias revelaram os seguintes achados:

■ Cinco pacientes com apenas uma massa. ■ Duas pacientes com massas e calcificações. ■ Duas pacientes com calcificações e adenopatia axilar. ■ Uma paciente com uma massa e adenopatia axilar. ■ Uma paciente com apenas calcificações. ■ Uma paciente com densidade assimétrica. ■ Uma paciente com espessamento cutâneo e trabecular difuso.

 

Ultra-sonografia no Manejo da Paciente Grávida ou Lactante Sintomática

No estudo de Ahn et al. (4), o ultra-som evidenciou massas em todas as 19 mulheres examinadas. Os exames mostraram o seguinte: ■ 15 cânceres tinham formatos irregulares. ■ 16 cânceres tinham margens irregulares. ■ 11 cânceres exibiam “orientação paralela”. ■ 14 cânceres tinham padrões complexos de ecos internos, incluindo

“componentes císticos [anecóicos] acentuados” em 4.

■ 12 cânceres demonstravam reforço acústico posterior.

Eles concluíram que, “embora uma massa não fosse discernível pela mamografia em virtude de radiodensidade aumentada durante gravidez ou lactação, a presença de calcificações, densidade assimétrica, linfadenopatia axilar e espessamento cutâneo e trabecular foi útil no diagnóstico de câncer de mama associado a gravidez. Os achados ultra-sonográficos de uma massa sólida com reforço acústico posterior e componente cístico acentuado foram algo distintos do aspecto do câncer de mama em mulheres não-grávidas, possivelmente devido às alterações fisiológicas da gravidez e da lactação”.

Como não há nenhuma evidência de algum efeito nocivo do ultra-som, seu uso durante gravidez e lactação é atraente. A exemplo de qualquer problema mamário, o ultra-som ajuda a diferenciar entre massas císticas e sólidas. Não existem bons dados prospectivos de que ele seja capaz de distinguir entre massas sólidas benignas e malignas, e essa distinção não deve ser baseada no ultra-som. A pergunta não respondida é se alguma avaliação por imagem da mama de fato influencia a assistência dessas pacientes. Decerto, como na mulher não-grávida, a radiografia e o ultra-som podem ser utilizados para orientar procedimentos com agulha.

 

Efeito da Gravidez sobre Câncer de Mama

Os dados sugerem que uma primeira gravidez a termo em idade precoce reduz o risco de uma mulher vir a desenvolver câncer de mama. Uma mulher que teve seu primeiro filho até 18 anos de idade corre um terço a metade do risco de desenvolver câncer de mama de uma mulher cuja primeira gravidez a termo ocorreu após 30 anos. Mulheres nulíparas também estão em risco aumentado. Os dados sugerem que há células-tronco que estão implicadas no desenvolvimento e na diferenciação do lóbulo imaturo. Como essas células são “pluripotenciais”, elas provavelmente são mais suscetíveis a transformação maligna por exposição a carcinógenos. Após a diferenciação dos lóbulos, existem menos células-tronco, e o risco da exposição a carcinógenos provavelmente diminui. Uma gestação a termo causa diferenciação lobular em preparação para a lactação. Em conseqüência, gravidez a termo em idade precoce, ao promover diferenciação lobular, pode reduzir a janela de oportunidade durante a qual um carcinógeno poderia exercer um efeito sobre o epitélio. A diferenciação dá-se durante um período de tempo mais longo caso uma gestação não acelere o processo. Embora uma gravidez a termo precoce não elimine o risco de câncer de mama, a conclusão rápida do desenvolvimento lobular provavelmente estreita a janela de oportunidade durante a qual as células proliferativas do ducto terminal são mais suscetíveis a lesão por carcinógeno.

Parece haver menos consenso sobre o efeito da gravidez no câncer em crescimento. Alguns dados sugerem que o prognóstico não é influenciado

pela gestação (5,6). Outros estudos sugerem que uma gravidez concomitante de fato agrava o prognóstico. Mulheres que são diagnosticadas com câncer de mama durante a gravidez tendem a apresentar-se com doença mais avançada. Na revisão de Swinford et al. do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova York, 65% das mulheres que foram diagnosticadas com câncer de mama durante a gravidez ou até 1

ano após tinham linfonodos positivos por ocasião do diagnóstico (7). Essa percentagem é mais alta do que na população média.

Guinee et al. avaliaram, a partir de dados do International Cancer Patient Data Exchange System, 407 mulheres de 20 a 29 anos de idade e concluíram que, para aquelas cujo câncer foi diagnosticado durante a gestação, o risco de morte por câncer de mama foi 3,26 vezes mais alto que

o da mulher nulípara (8). Eles também observaram que o risco diminuiu em 15% a cada ano entre a gravidez e o desenvolvimento do câncer. Contudo, uma revisão de Kroman e Mouridsen sugeriu que a gravidez per se não é

uma variável independente do prognóstico (9). Em um estudo de mulheres suecas, Baldstrom et al. relataram que mulheres que desenvolveram câncer

de mama durante a gravidez tiveram prognóstico particularmente pior (10).

Retardo no diagnóstico foi sugerido como uma explicação para o pior prognóstico associado a gravidez. Como a mama pode tornar-se “mais nodulosa” durante a gestação, lesões podem passar despercebidas ou ser menosprezadas e a intervenção adiada, de modo que as pacientes acabam por ser diagnosticadas com doença mais avançada. Porém a importância desse retardo é incerta. Mann et al. observaram que 58% das mulheres que tinham câncer palpável (não associado a gravidez), cujo diagnóstico fora retardado por 2 meses ou mais após o início dos sintomas, apresentavam nodos positivos, enquanto apenas 18% tinham nodos positivos quando o

diagnóstico foi definido dentro de 2 meses após o início dos sintomas (11). Entretanto, o grupo no Sloan-Kettering não encontrou essa associação na sua série de cânceres associados a gravidez, e Guinee et al. descreveram que o prognóstico mais reservado era apenas levemente afetado pelo tamanho e estágio do tumor, sugerindo que esta não era a única explicação.

Uma explicação simples pode ser que, se houver um espectro de cânceres de mama que começam a cada ano em mulheres que estão na adolescência ou no início da terceira década (alguns lentamente progressivos, outros com taxas de crescimento intermediárias e ainda outros com rápido crescimento) com base apenas nas taxas de crescimento, os cânceres que crescem mais rapidamente serão os primeiros a se tornar detectáveis, e isto poderia explicar a preponderância desses cânceres entre

as mulheres mais jovens (12). Suspeito que os cânceres já estão crescendo, mas o ambiente hormonal da lactação acelera o crescimento.

 

Infecção Mamária e Abscesso

Infecções mamárias são razoavelmente comuns, sobretudo durante ou logo após a lactação. O mamilo e a aréola podem tornar-se secos e rachados, e a sucção pode causar fendas na pele através das quais bactérias se infiltram. Em um estudo na Austrália, 1.193 mulheres foram inquiridas sobre mastite e abscesso durante a lactação. Nesse grupo, 207 mulheres tiveram mastite (17%) e 5 desenvolveram um abscesso mamário (0,4%). Por razões ainda inexplicadas, temos visto recentemente abscessos mamários em mulheres não lactantes. Eles em geral começam como uma área quente e dolorida na mama, geralmente mas nem sempre próximo ao complexo mamilo-areolar.

Suspeito que muitas dessas infecções recebem tratamento clínico bem-sucedido, de modo que não necessitam de diagnóstico por imagem da mama. Se o processo infeccioso não se resolver com antibioticoterapia, a paciente freqüentemente nos é encaminhada para avaliarmos se há um abscesso drenável que esteja impedindo o sucesso da antibioticoterapia. Mamografia não é muito proveitosa nessas mulheres e raramente ou nunca é realizada. A compressão da mama que abriga uma infecção piogênica é extremamente dolorosa. Até mesmo a pressão do transdutor ultra-sonográfico é muito dolorosa. O ultra-som é o exame de imagem de escolha para avaliar uma paciente com suspeita de abscesso mamário. Se um abscesso for identificado e drenado, a infecção costuma resolver-se.

Em geral, o diagnóstico de abscesso é evidente a partir da apresentação clínica. A pele da mama está muito quente, eritematosa e espessa. O aspecto da pele assemelha-se ao que pode ser visto no carcinoma inflamatório, porém o câncer jamais se aproxima da intensidade da dor de uma infecção mamária. Descreveu-se (mas é muito rara) a ocorrência de uma infecção espontânea juntamente com um câncer de mama. Em conseqüência, quando a avaliação ultra-sonográfica mostra uma estrutura hipoecóica no contexto clínico de abscesso mamário, a estrutura provavelmente não é uma massa, mas sim o abscesso. Na nossa experiência, praticamente todos os abscessos mamários são acompanhados por espessamento cutâneo acentuado no ultra-som (Fig. 18.6). A pele está espessada, e há coleções de líquido entre a pele e o tecido subcutâneo. Acreditamos que tais coleções provavelmente representam vasos linfáticos repletos de líquido, o que é compatível com edema. O problema do abscesso mamário é que, se os tecidos hipoecóicos não estiverem claramente cheios de líquido, a introdução de uma agulha ou cateter na suposta coleção pode drenar líquido ou apenas tecido destruído que formava um fleimão.

Fig. 18.6 Espessamento da pele associado a uma infecção mamária. Embora não haja um abscesso evidente, a infecção na mama desta paciente causou espessamento cutâneo intenso. Ademais, há líquido embaixo da pele, que acredito decorrer de vasos linfáticos subcutâneos dilatados. A infecção difusa também parece aumentar a ecogenicidade do tecido fibroglandular.

 

 

A única maneira de determinar se há um abscesso drenável é inserindo uma agulha e tentando remover líquido. Faz-se uma tentativa de ministrar anestesia local, mas isto já tende a causar muita dor. Eu emprego uma agulha calibre 18 ou maior para penetrar a suposta cavidade enquanto um assistente aspira com a seringa conectada à agulha através de um tubo coletor. A agulha é reposicionada para tentar remover todo o líquido, se possível. Se não houver líquido para ser removido, interrompe-se o procedimento e a paciente mantém o tratamento clínico. Em raras ocasiões, uma paciente retorna vários dias depois para uma segunda tentativa na esperança de que o fleimão tenha liquefeito e possa ser aspirado. Raras vezes, instalamos um cateter com orifícios laterais dentro de um abscesso volumoso que se mantinha refratário ao tratamento, e a intervenção acompanhou-se de sucesso, porém nunca é esclarecido se foi a drenagem inicial ou a remoção constante de líquido através do cateter que garantiu o sucesso do tratamento.

Desconheço algum estudo que tenha comparado mulheres alocadas aleatoriamente para receber avaliação e drenagem do abscesso orientadas por exame de imagem versus drenagem orientada clinicamente. Os estudos que foram publicados apóiam o uso da avaliação radiológica e da drenagem do abscesso guiada por exame de imagem, mas não está claro se essa conduta oferece algum benefício significativo sobre avaliação e drenagem clínicas.

Em um grande estudo, Ulitzsch et al. reviram 108 mulheres com suspeitas de abscesso mamário. A ultra-sonografia sugeriu 56 abscessos. Dentre esses, 23 abscessos que foram considerados menores que 3 cm foram tratados com apenas aspiração por agulha, enquanto 33 maiores que 3 cm tiveram um cateter instalado sob orientação ultra-sonográfica. Todos os abscessos tratados com drenagem por cateter resolveram-se. Uma mulher cujo abscesso fora apenas aspirado foi submetida a incisão e drenagem cirúrgicas. Este é o mais otimista dos relatos sobre tratamento de abscesso mamário com orientação radiológica. Outros obtiveram sucesso variável com drenagem percutânea de abscessos guiada por exame de imagem

(13,14). Os dados disponíveis sugerem que o tratamento bem-sucedido de um abscesso exige sua drenagem tão completa quanto possível. Os casos que precisaram de tratamento cirúrgico muitas vezes haviam recebido drenagem incompleta.

 

BIOPSIA DE MAMA E SEU EFEITO SOBRE A MAMA

Quando é impossível definir se uma lesão é benigna ou maligna, com freqüência indica-se uma biopsia. Todo procedimento intervencionista na mama traz a chance de interferir nos achados dos exames de imagem por causar ruptura tecidual, hematoma ou coleção líquida. “Biopsia de mama” é um termo genérico que pode ser aplicado a vários procedimentos, desde a introdução de uma agulha calibre 25 até uma ressecção segmentar extensa. Lesões mamárias podem ser biopsiadas de múltiplas maneiras.

 

Biopsia com Agulha Biopsia com agulha é o menos invasivo dos métodos de intervenção usados para determinar a natureza de uma anormalidade. As agulhas são posicionadas sob orientação clínica (quando a lesão é palpável) ou radiológica. Podem-se realizar biopsias com agulha por intermédio de

mamografia (15), mamografia estereotáxica (16), ultra-som (17),

tomografia computadorizada (TC) (18), ressonância magnética (RM) (19) e cintilografia com radionuclídeo para orientar a correta introdução da agulha.

 

Punção Aspirativa com Agulha Fina

O método menos traumático de biopsia com agulha envolve a aspiração de células para análise citológica através de agulhas cujo calibre varia de 25 a 20 (denominadas “agulhas finas”). O material removido consiste em células que foram separadas dos seus tecidos circundantes; elas são analisadas quanto a suas características citológicas. Em mãos bem treinadas, a punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é extremamente precisa para o diagnóstico de câncer. Como citopatologistas tendem a ser extremamente conservadores, as taxas relatadas de falso-positivos da PAAF são baixíssimas. Como uma conseqüência, porém, as taxas de falso-negativos (se os resultados indeterminados forem incluídos) são razoavelmente altas, exigindo biopsia aberta. Ademais, muitas séries possuem um número significativo de procedimentos em que o material coletado foi insuficiente para análise. Para a maioria dos profissionais, é impossível diferenciar entre cânceres in situ e invasivos por meio de PAAF.

 

Biopsia de Fragmento

A biopsia de fragmento tornou-se o método preferido, à exceção de uma biopsia aberta, para definir um diagnóstico preciso. As agulhas são bem mais calibrosas do que as usadas na PAAF (18 a 11 ou maiores). Elas permitem a remoção de lascas intactas de tecido ou até mesmo amostras maiores (o método en bloc) que são analisadas com os métodos histológicos padrões. Como a arquitetura tecidual é preservada, a técnica de biopsia de fragmento possibilita distinguir entre câncer invasivo e in situ (pressupondo-se que áreas apropriadas do tumor foram coletadas). Hematomas são razoavelmente comuns após biopsia de fragmento. Costumam ser pequenos e sua resolução rápida, mas já observamos grandes hematomas cuja reabsorção levou meses. Cicatriz permanente visível na mamografia após biopsia de fragmento é rara. Clipes são freqüentemente colocados para marcar áreas de biopsia de fragmento prévia e são fáceis de identificar na mamografia.

 

Biopsia de Mama Cirúrgica

A forma mais comum de biopsia diagnóstica, e provavelmente a mais precisa se realizada com técnica correta, é uma biopsia aberta executada por cirurgião. Envolve uma incisão através da pele e dissecção para remover um volume de tecido que contenha a anormalidade. Se toda a área suspeita for removida, o procedimento denomina-se biopsia “excisional”. Se apenas parte do volume tecidual for removida e a lesão for secionada, o procedimento é uma biopsia “incisional”. O termo “nodulectomia” deve ser reservado para a excisão de um processo maligno. Consiste na remoção do tumor com uma quantidade de tecido circundante normal. O objetivo é excisar um segmento suficiente de tecido normal contíguo de modo que não haja câncer nas margens do tecido excisado. Se houver tumor na margem do tecido excisado, então provavelmente ainda há tumor na mama (o outro lado na margem). Margens livres reduzem (mas não eliminam) a probabilidade de que exista tumor residual na mama, e portanto a radioterapia terá maior chance de erradicar quaisquer células residuais na mama. Mesmo quando um tumor parece ter sido totalmente removido, ainda pode haver câncer residual na mama. Nem mesmo o patologista, ao analisar o tecido excisado, terá certeza de que não há tumor residual. Estudo realizado na Harvard Medical School no qual cânceres de mama invasivos pequenos (até 1 cm) foram excisados com margens livres por revisão patológica, na tentativa de evitar irradiação, teve de ser interrompido precocemente porque a taxa de recorrência foi alta demais. Cânceres de mama recorrem após nodulectomia porque o tumor se estendeu além das margens de excisão e não foi reconhecido pelo cirurgião ou pelo patologista em virtude de erro de amostragem inerente à avaliação do tecido excisado. Alguns cirurgiões excisam o câncer com uma margem do que eles acreditam ser tecido normal e, então, excisam tecido adicional das paredes da cavidade de biopsia. O último tecido é chamado “margem de segurança”. Se houver tumor na margem de segurança, isto indica que ele provavelmente é mais extenso do que pode ser delineado por quaisquer testes (incluindo observação cirúrgica direta), e, como não existe meio de definir sua extensão completa, a paciente provavelmente precisará de mastectomia.

 

Alterações Vistas pela Mamografia Após Biopsia de Mama

 

Alterações Vistas Após Biopsia com Agulha

Sickles mostrou que a introdução de uma agulha na mama, mesmo para simples aspiração, pode gerar alterações, secundárias a edema ou hematoma, que são evidentes se uma mamografia for realizada logo após o

procedimento (20). Com freqüência é melhor obter uma mamografia (se estiver indicada) antes de qualquer intervenção. Contudo, caso um procedimento com agulha tenha sido realizado, é prudente aguardar 2 semanas ou mais antes de obter a mamografia de modo que alterações teciduais espúrias se resolvam. Muitas biopsias de fragmento acarretam hematomas (Fig. 18.7), porém esses parecem resolver-se com razoável

rapidez, e observam-se poucos efeitos após 6 meses (21).

Fig. 18.7 A biopsia de fragmento freqüentemente produz um hematoma. Uma massa na região medial da mama esquerda foi biopsiada com uma agulha calibre 14. (A) Mamografia lateral pré-biopsia. (B) Após a biopsia, o hematoma é óbvio.

 

Alterações Vistas Após Biopsia Cirúrgica

Uma crença comumente repetida porém equivocada afirma que uma biopsia cirúrgica de mama que demonstra uma anormalidade benigna resulta em

cicatriz permanente da mama que confundiria mamografias futuras (22). Na verdade, essa crença não é fundamentada. A persistência de distorção da arquitetura, ou uma massa espiculada, vista na mamografia um ano ou mais após uma biopsia de mama com resultados benignos é rara e ainda mais raramente gera problemas. Embora a mama, em termos da avaliação mamográfica, seja um órgão de resolução razoavelmente lenta, em geral há pouca ou nenhuma evidência da biopsia na época da próxima mamografia de triagem anual após uma biopsia com resultados benignos, porém cicatriz pós-cirúrgica é mais evidente na TMD.

 

Alterações Iniciais Após Biopsia Cirúrgica de Mama A única razão para realizar uma mamografia nos primeiros dias ou semanas após cirurgia é se houver incerteza de que a lesão foi removida. Se uma radiografia da amostra confirmar que a anormalidade foi excisada e se a histologia for benigna, não há razão para obter uma mamografia logo após a cirurgia. A única situação em que uma mamografia pós-operatória precoce seria necessária é se houver alguma dúvida acerca da excisão da lesão-alvo. Houve casos em que mulheres apresentavam lesões muito suspeitas no exame clínico e na mamografia. A excisão orientada clinicamente revelou um processo benigno. Uma mamografia repetida precocemente (dentro de dias a 1 ou 2 semanas após a cirurgia) demonstrou que a lesão não fora

removida, e a reexcisão revelou câncer (23). Se o resultado da biopsia for concordante com o diagnóstico pré-operatório, não há razão para obter uma mamografia pós-operatória precoce. A menos que surja uma alteração no exame clínico que exija antecipação da avaliação, não há razão para indicar mais do que retorno para triagem anual após uma biopsia de mama benigna. É muito incomum que uma alteração pós-cirúrgica interfira no diagnóstico um ano ou mais após a cirurgia.

Contudo, se uma mamografia for realizada no período pós-operatório precoce (até 6 meses), pode haver alterações proeminentes. A mama pode evidenciar alterações mínimas (Fig. 18.8) ou até inexistentes, mas algumas mulheres terão um hematoma ou seroma formando uma massa e distorção da arquitetura. Isto não é raro e pode ser impressionante (Fig. 18.9). Seromas e hematomas geralmente são indistinguíveis. Ambos são radiodensos, porém é provável que um hematoma recente seja mais atenuante que um seroma em virtude do seu conteúdo de ferro (heme). As margens podem ser bem circunscritas ou indefinidas. A reação e a fibrose associadas a resolução podem até tornar a margem espiculada (Fig. 18.10).

Fig. 18.8 Em geral, a distorção da arquitetura é mínima no período pós-operatório inicial de uma biopsia excisional. A densidade mal definida (A) na parte superior da mama esquerda foi diagnosticada como benigna por ocasião da cirurgia. Um mês depois (B), há distorção mínima (cabeça de seta) que se resolverá.

 

Adiponecrose pode advir de cirurgia. É facilmente diagnosticada quando uma lesão encapsulada contendo gordura (Fig. 18.11) ou calcificações grandes surgem no leito da cirurgia (Fig. 18.12). A época de aparecimento de adiponecrose é variável, desde meses até anos.

Se houver alguma dúvida levantada pelos achados de uma mamografia obtida dentro de um ano após cirurgia de uma lesão benigna, deve-se rever a patologia do tecido excisado para garantir que de fato era uma lesão benigna inocente. A lógica deve prevalecer. Se a biopsia prévia de fato tiver removido a lesão e o tecido excisado era claramente benigno, é extremamente improvável que um câncer estivesse presente no leito cirúrgico e tenha passado despercebido pelo patologista e alguns meses depois se tenha transformado em câncer de mama visível. Portanto, quando uma mamografia é realizada no período pós-operatório precoce após uma biopsia com resultados benignos e uma lesão espiculada está presente, é praticamente certo que se trata apenas de alteração pós-operatória, e sugere-se somente acompanhamento a curtos intervalos para monitorar sua resolução (Fig. 18.13A–F).

 

Fig. 18.9 Alterações pós-cirúrgicas precoces podem ser marcantes, porém a maioria subseqüentemente se resolve com poucos resíduos. Esta mulher submeteu-se a uma biopsia com resultado benigno. As mamografias nas incidências MLO (A) e CC (B) foram obtidas quando uma massa surgiu vários dias após a biopsia. A densidade alta é compatível com um hematoma (os linfonodos axilares grandes são reativos), e 9 meses depois as incidências MLO (C) e CC (D) mostram resolução quase completa.

Fig. 18.10 Uma alteração pós-cirúrgica precoce pode ter aspecto espiculado. As incidências mediolateral (A) e craniocaudal exagerada lateralmente (XCCL) (B) foram obtidas 9 meses após cirurgia de uma lesão benigna. A área não é mais visível nas incidências MLO (C) e XCCL (D) obtidas 2,5 anos depois.

 

Fig. 18.11 Este cisto oleoso pós-traumático (seta), uma forma de adiponecrose, surgiu após biopsia mamária benigna.

Fig. 18.12 Adiponecrose pós-cirúrgica pode produzir calcificações grandes. A densidade mal definida (A) foi excisada e considerada benigna. Seis meses depois, há uma alteração pós-cirúrgica espiculada (B) que desenvolve uma grande calcificação benigna compatível com adiponecrose 12 meses após a cirurgia (C) (seta).

 

Consideramos a ultra-sonografia pouco útil na avaliação dessas pacientes. A interpretação do ultra-som no período pós-operatório é difícil (ver Fig. 18.13,G,H). Toda alteração pós-operatória deve permanecer estável, melhorar ou resolver-se. Caso seu aspecto piore no exame de imagem, pode-se indicar uma intervenção.

Fig. 18.13 Uma alteração pós-cirúrgica precoce (dentro de 1 ano) pode ter aspecto muito preocupante. Esta paciente tinha uma anormalidade palpável que foi removida e comprovada como benigna. Mamografia MLO (A) e CC (B) pré-operatória. Cinco meses após a cirurgia, havia uma massa palpável nas imagens MLO (C) e CC (D). (continua)

 

No período pós-biopsia imediato (dias a semanas), um hematoma não é incomum (Fig. 18.14). Alterações pós-cirúrgicas podem ser visíveis por até 1 ano ou mais após biopsia que teve resultados benignos. Na maioria dos casos, contudo, a mama se resolverá, com pouca ou nenhuma evidência residual visível na mamografia (Fig. 18.15). Como o local de uma biopsia prévia na mama costuma ser conhecido, qualquer distorção é facilmente explicada. Acompanhei dois casos em que um câncer, por coincidência, se desenvolveu muitos anos depois próximo a uma área de biopsia prévia. A cicatriz pós-biopsia dificultou a identificação do câncer em desenvolvimento. Felizmente, isto é raríssimo. Porém, se distorção espiculada da arquitetura não estava presente em uma mamografia após biopsia benigna, mas surge em exames subseqüentes em que não se observa distorção da arquitetura, deve-se avaliá-la cuidadosamente. Alterações pós-cirúrgicas devem ser evidentes imediatamente após cirurgia e, então, resolver-se com o tempo. É improvável que elas surjam anos após a biopsia.

 

Fig. 18.13 (continuação) Em razão da patologia benigna e do período de acompanhamento da massa, ela havia praticamente desaparecido 7 meses após a cirurgia, conforme visto nas incidências MLO (E) e CC (F). O ultra-som após uma biopsia de mama pode confundir. Esta massa palpável hipoecóica e heterogênea vista 3 meses após a excisão de um tumor filóide em mulher de 18 anos de idade foi considerada como uma recorrência (G). Com base na avaliação clínica, ela foi acompanhada e havia quase desaparecido 4 meses depois (H) e deixou de ser visível no exame após 7 meses.

 

Fig. 18.14 Esta massa grande e radiograficamente densa era apenas um hematoma pós-cirúrgico 1 mês após biopsia de mama benigna.

Fig. 18.15 A mama costuma ter resolução sem cicatriz evidente após uma biopsia com resultados benignos. Esta distorção da arquitetura (seta) era evidente 3 meses após a cirurgia (A) com resultado benigno. Exatamente 1 ano depois (B), a mama resolvera-se completamente sem nenhuma evidência radiográfica da cirurgia. Neste segundo caso (C), uma massa é evidente à direita em 1987. Foi removida cirurgicamente e considerada benigna. Não há evidências mamográficas da cirurgia na imagem de 1989 (invertida para comparação na imagem em espelho).

 

Em 1981, Sickles e Herzog (23) relataram que uma anormalidade espiculada persistente após uma biopsia com resultados benignos é raríssima. Em sua revisão de mulheres que tiveram biopsias de mama benignas, apenas 3% das mulheres apresentaram distorção persistente 2 a 3 anos após cirurgia. Esses resultados ocorreram a despeito do fato de que os dados foram acumulados em uma época na qual volumes maiores de tecido eram removidos rotineiramente. Mitnick et al. encontraram percentagem

semelhante (24). Provavelmente existe uma variação no grau de alteração persistente que depende da extensão da cirurgia e da evolução pós-operatória (formação de hematoma ou infecção), mas é raríssimo que uma alteração pós-operatória seja evidente ou gere confusão quando a biopsia foi benigna.

Realizamos dois estudos — uma avaliação prospectiva e uma análise retrospectiva das mamografias de mulheres que foram submetidas a uma biopsia de mama com resultados benignos — para determinar com que freqüência alterações pós-cirúrgicas dificultaram a interpretação mamográfica. Na revisão retrospectiva, identificamos 58.538 exames mamográficos de 31.025 pacientes assintomáticas que fizeram mamografias rotineiras de triagem entre 1993 e 1996. Havia 53.510 exames de pacientes que não tinham história de biopsia de mama, enquanto 5.028 (9%) exames foram de pacientes submetidas a uma biopsia de mama prévia por alterações benignas. Dentre os 53.510 exames realizados em pacientes sem biopsia prévia, 3.296 (6%) foram reconvocadas para exames de imagem adicionais. Dentre as mulheres que tiveram biopsia benigna prévia, 360 (7%) dos 5.028 exames resultaram em reconvocação para exames de imagem adicionais. Apenas oito das últimas reconvocações para exames adicionais (0,16%) dentre os 5.028 exames em mulheres com biopsia prévia para doença benigna estavam relacionadas com o local de biopsia.

Em nosso estudo prospectivo, radiologistas reviram as mamografias de 1.997 pacientes consecutivas que se apresentaram ao centro de triagem; 173 mulheres relataram biopsia de mama prévia para uma doença benigna. Os radiologistas determinaram com que freqüência havia evidências de um local de biopsia na mamografia e com que freqüência tais alterações exigiram exames de imagem adicionais. Eles concluíram que 24 (14%) das 173 mulheres que tiveram biopsia prévia para doença benigna apresentaram evidências mamográficas do local de biopsia. Nove (5%) das 173 mulheres previamente submetidas a biopsia para uma doença benigna e 86 (5%) das 1.824 pacientes sem biopsia prévia foram reconvocadas para exames de imagem adicionais. Nenhuma das mulheres foi reconvocada em razão da biopsia de mama prévia para uma doença benigna ter gerado confusão ou preocupação diagnóstica. Concluímos que alterações de biopsias excisionais prévias para problemas mamários benignos são bastante incomuns e raramente impõem um dilema diagnóstico na interpretação de

mamografias de triagem rotineira (25).

Como a resolução das alterações pós-cirúrgicas pode levar vários meses, preferimos evitar o termo “cicatriz” até que esteja claro que as alterações se tornaram fixas. Preferimos usar os termos “alterações pós-cirúrgicas” ou “pós-terapêuticas”.

 

Nova Mamografia de Referência Após uma Biopsia com Resultados Benignos

A menos que exista uma razão específica para obter uma mamografia após biopsia com resultados benignos, não há razão para fazê-lo rotineiramente. Se necessário, pode-se obter a mamografia pós-biopsia dentro de dias após a cirurgia, desde que a compressão seja cuidadosamente ajustada para evitar machucar a paciente e evitar deiscência da ferida. A única situação em que esse tipo de exame se justifica é quando há suspeita de que a lesão-alvo não foi removida. Isto pode ser óbvio após localização da agulha quando a amostra não contém a anormalidade, mas também pode acontecer quando

uma anormalidade palpável é biopsiada (26). Se uma lesão não tiver sido excisada claramente, indica-se um exame subseqüente precoce uma vez que pode ser necessário repetir a biopsia.

Contudo, alguns preconizam uma mamografia pós-cirúrgica precoce de acompanhamento mesmo quando os resultados da biopsia são benignos. O objetivo é avaliar a extensão de ruptura tecidual ou formação de hematoma devido à cirurgia, de modo que em mamografias subseqüentes sua progressão até a resolução será tranqüilizadora (em vez de detectar a alteração pela primeira vez um ano após a cirurgia). Não defendemos essa conduta, porque alterações pós-operatórias raramente são visíveis um ano após a cirurgia quando a paciente retorna ao seu programa de triagem e são problemáticas com freqüência ainda menor. A conduta pode ser criticada por resultar em número significativo de mamografias extras desnecessárias. Para as poucas mulheres que têm uma mamografia confusa na primeira triagem após uma biopsia benigna, acompanhamento após curto intervalo (6 meses) para monitorar resolução ou estabilidade da área limitará o número total de mulheres que se submeterão a exames adicionais e exposição a radiação.

 

Uma Cirurgia Extensa Pode Acarretar Alteração Persistente

Em raras ocasiões, a mama resolve-se com uma área persistente de distorção da arquitetura após a remoção de tecido normal ou benigno. Isto é especialmente verdade se a cirurgia tiver sido extensa, como uma mamoplastia redutora (Fig. 18.16). Em alguns casos, ocorre adiponecrose, mas o cisto oleoso pós-traumático de centro transparente que se forma é facilmente diagnosticado como um fenômeno benigno (Fig. 18.17). Calcificações grandes e de centros transparentes de adiponecrose (Fig. 18.18) ou distrofia raramente se confundem morfologicamente com aquelas produzidas por câncer de mama. Ainda menos comum é o desenvolvimento de um seroma, que provavelmente é um processo exsudativo. Em raros casos, essas coleções líquidas persistentes são difíceis ou impossíveis de eliminar (Fig. 18.19). São observadas todo ano por mamografia.